THERMOABLATIONETSUIVIMORPHOLOGIQUE

MarieCuinet

11/03/2017

Placedestraitementsablatifs

•  traitementsphysiques(RF)>traitementschimiques

-plusgrandereproductibilité

-idéalementmargedesécurité>ou=1cmseuleà

mêmedegarantirrégulièrementuneréponse

complètesurlelongterme

-SerorOandall.Histopathologiccomparisonofmonopolarversusno-touchmultipolarradiofrequency

ablationtotreathepatocellularcarcinomawithinMilancriteria.JVascIntervRadiol2014

-LivraghiTSustainedcompleteresponseandcomplicationsratesafterradiofrequencyablationofveryearly

hepatocellularcarcinomaincirrhosis:Isresectionstillthetreatmentofchoice?Hepatology2008

Indications

Pour un CHC : se reporter au critères de Barcelone

indicationsvalidées:retenirlechiffre3

<=3cmetmoinsde3lésions

l

CHC critères de Milan attente de greffe patients non opérables

METASTASES HEPATIQUES

hépatectomie (traitement

combiné)

Indicationsvalidées

ConsultationpréinterventionnelleConsultationanesthésie

OncologueChirurgienRadiologueHépatologueRadiothérapeute

Thermoablations

CENTRIFUGE•  Radiofréquencemonopolaire•  Micro-ondes•  Cryo-ablation

CENTRIPETE•  Radiofréquencemultipolaire•  Electroporationirreversible

Radiofréquencemonopolaire

•  Principeremonteàd’Arsonval(1891)•  Introduitdepuislesannées90•  Aiguilleplacéedanslatumeurparvoiepercutanée.•  Reliéeàungénérateurdecourantalternatif300et500kHz•  courantalternatifagitationioniquechaleur.•  température(60°)coagulationprotéique•  Nécrosestopdelaconduction

T>60°Cmortcellulaire

Sansinjection:hypodenserarementhyperdenseAvecinjection:pasderéhaussementmeilleuredétectionphaseportale

ARTERIELPORTAL

SANSINJECTION

Limitationtechniqueproximitédesvaisseaux

Risquedenepasdétruiredescellulestumoralesaucontactdesvaisseauxvaisseaux>4mm«heatsinkeffect»

Elias D. Ann Surg Oncol 2004

Tauxd‘échecsparrapportauxvaisseaux

Microondes

-  Décriten1986parTabuse(Japon),applicationsaufoie1990

•  900Mhzà2450Mhz

•  EnergiecinétiqueH2OEnergiethermique

•  plusieursavantagesthéoriques:

•  Plusgros(zoneablation)

•  Pluschaud160à180°

•  Plusviteenviron10mn

•  Heatsinkeffectplusmodéré

1X antenna: 40W/10 min1X antenna: 60W/10 min

2X antennas: 60W/10 min

5 cm

RFmultipolaire

1à6électrodesbipolairerefroidiesactiveesparpairesCoupled‘électrodesEnergiecentripèteAblationnotouch

•  zonespluslarges(5cm)enuneseuleséance

•  Pasdepénétrationintratumoraleapprochedessous-capsulairesplussécuritaire

SerorO,andallN.Histopathologiccomparisonofmonopolarversusno-touchmultipolarradiofrequencyablationtotreathepatocellularcarcinomawithinMilancriteria.2014;

RFmultipolaire• 6électrodes• 33’d’application

Electroporationirreversible•  Thomson2011•  Applicationdepulsesélectriquesdehautvoltage100à200

voltstrèsbrefs•  Altérationdelaperméabilitémembranaire•  Aptosecellulaire•  Anesthésiegénéraleetcurarisation•  Applicationdeplusieursaiguilles•  respectdesstructuresvasculairesetbiliaires

Pallierauxcontreindica/ons

Modedeguidage

• Sous anesthésie générale

• Conditions d’asepsie

• Hospitalisation brève

Localisationdifficile

Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-être de mémoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommagée. Redémarrez l'ordinateur, puis ouvrez à nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affiché, vous devrez peut-être supprimer l'image avant de la réinsérer.

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CHCtraitéparhépatectomiedroite,RFenoctobre2013RécidivedansleIV

Tempsartériel TempsartérielTempsportal

Modedeguidage

Voied’abord

FoiegaucherécidivedeCHCsurhémochromatose

DécalageenOADt

Prévoirtransthoracique

Limitationtechnique

CO2

Colon!

Contre-indications•  propresàlaponctionhépatiquecoagulopathiessévères,ascite,..•  propresàlaRFlimitesproximité<1cmdelaconvergenceoudelavoiebiliaireprincipale•  relatives:Pace-makers(CImonopolaire)•  précautions:anastomosebiliodigestiveRisque50%abcèssphinctérotomieendoscopique

RésultatsTauxablationcomplètedelaRF:de58 % à 98%

(StangA.EurJCancer2009;45:1748-56)

2.5-3 cm

= 80/90 % = 60/70 % ≤ 50 %

4/5 cm

DebaereT.Radiology2008

RésultatsOS1anChirurgie=RFOS3-5ansChirurgie>RF11meta-analysis

RFversusresectionforearlystageHCCMilancriteriametaanalysisDuanWJSurgOncol2013

RadiofrequencyablationversusresectionforBarcelonacliniclivercancerveryearly/earlystagehepatocellularcarcinoma:asystematicreview2016Zhen-XinHe

Réponsecomplète>90%OSà5ansRésection=RFCHC<2cmDSF5ansRésection>RF

Résultats

Résultats

Size of the colorectal mets ≤ 3cm 3-5 cm > 5cm 237 mets in 100 patients n=135/143 n=62/77 n=10/17

Complete treatment at 29 months 94.4% 80.5% 58.8% Van Tilborg. Br J Radiol 2010.

TAILLEFACTEURPREDICTIF

Gravante J Gastrointest Surg 2011

RFA Hepatic resection

OS 5 years 31.5% 51.3% p < 0.001

DFS 5 years 35.9% 68.5% p < 0.001

MétastasesColorectales

Radiofréquencevs.Resection?

RFpercutanée:4.6%vsChirurgie:17-37%(morbidité)

RFpercutanée:0-0.5%vsChirurgie:0-6.6%(mortalité)

FlandersVl,JVIR2010

RFmoinsinvasive

•  Préservationparenchymateuse

•  Possibilitédetraitementsrépétés

•  Meilleuremorbiditéetmortalitéparrapportàrésection

RFmoinsinvasive

DuréedeséjourRF<Résection

CHCde2cmnodulessatellitessur10mmautourdelatumeur(10%)envahissementvasculairemicroscopiquedesvxportes(25%)(Kojiro.LiverTranspl2004)

Facteursderisquettincomplet

(Brace,Radiology2009)

2.45-GHz

Volumeofnecrosis:MWA vs. RFA

Augmenterlatailledel’ablation

OSRF=MW

Microondes

Microondes8min/80W/63x58mm

10minutes/60W/53X57mm

30/28mm

33mm

•  RF+CEL

Traitelesmicronodulessatellites

•  CEL+RF

aidepourguidageetaugmentelataillededestruction

Augmenterlatailledel’ablation

KangJVIR2009

•  189 patients CHC < 7 cm •  TACE –RF( n 94) OS 1 an : 92,6%,OS 2 ans : 66,6% ,OS 3 ans : 61,8% •  RF seule ( n 95) OS 1 an : 85,3%,OS 2 ans : 59% ,OS 3 ans : 45,0% •  TACE –RF DFS 79.4%, 60.6%, 54.8% •  RF seule DFS 66.7%, 44.2%, 38.9%,

Zhen–WeiPengoncology2013

Comparisonofno-touchmulti-bipolarvs.monopolarradiofrequencyablationfor

smallHCC

Seror2017

Augmenterlatailledel’ablationpourobteniruntraitementcomplet

•  362patientsHCC<5cm1DCRFMPet7,2%complicationspour2groupes

•  Tauxéchecs1an,3ans,5ans:13.3%,31%36.7%MonoRFAvs0.02%,7.9%,9.2%

MultiRFA

•  5ansOS37.2%MonoRFA<46.4%multiRFA(p = 0.378)

72ansdiabèteIDCHCmoyennementdifférenciésurfoie

stéatosique

34x42mm25x26mm

Janvier201721août2015

Juin2015

33x37mm

15X27mm

24X37mm

40X51mm

10x22mm

Indications

Pour un CHC : se reporter au critères de Barcelone

RFMOIRE

TACE

RF+/TACERFmultipolaireMOIRE

RF+TACERFmultipolaireMO+TACETACE

RFMO

Seror2015

enpremièreintention

CHC<=3cm,<3lésions

l

Traitementspercutanés

CHC<=3cm,<3lésions<5cmAvantTHsidélaiattenteEntraitementdesauvetagesirécidive

Evaluationparimagerie

•  Imagerieencoupes+++(TDMouIRM+++avecinjectionmultiphasique)

•  intérêtmajeurdessériesensoustraction

-

SansinjectionhyposignalT2,hypersignalT1,dynamiqueszoneavasculaire

Artériel Portal tardif

T1 DiffusionT2

Evolutiondansletemps

M12

M12

M24

hépatitechroniqueàvirusBtraité depuis 2004 par antivlraux, avec absence de réplication virale segmentVIInodulede36x30mm

M1

M 3 M6

Conclusion

•  Diversitédesthermoablations:indicationsélargies

•  Améliorationdesmoyensdeguidage:précision

•  Priseenchargestructuréemultidisciplinaire

•  Faiblemorbidité,courtehospitalisation:coût-

•  Importancedel’imageriedesuivi

MerciDevotreattention

scanner

M9

M12 M18