Cours Thorax 1

8/3/2019 Cours Thorax 1

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Imagerie dun thorax normal etdùn thorax pathologiquechez làdult

Prof EM Sithara

Chef dùnit d`chographieService de radiologie et imagerie mdicale

Hpital Calmette


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Objectifs du module thoracique

Il faut bien connatre

L`anatomie radiologique, scanographique et IRM Les grands principes radiologiques

La technique de ralisation Les critres de normalit La technique de lecture La smiologie et les syndromes pulmonaires Les certaines radio-cliniques


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Planning

- Anatomie radiologique du thorax ( segmentationbronchique et anatomie en coupe du mdiastin )

- Utilise les rayons X ( Rx )

- Nomenclaturevocabulaire

- Les grandes signes radiologiques

- Les lignes mdiastinales

- Le critre de qualit de la radiographie thoracique

- Le mthode de lecture de la radiologie du standard- Les syndromes thoraciques

- Les radio-cliniques


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Mthode d`enseignement

par

PowerPoint


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Rsum

-La connaissance de la radio-anatomie normale et la variantede la normale du thorax est indispensable.

- Ainsi que la technique de ralisation et mthode de lecture doivent tre

aussi correctes.

- Malgr le diagnostic de certitude de la pathologie thoracique parla radiologie standard est difficile, mais on doit rechercher des signes

des syndromes thoraciques et par suite on peut rapprocher ses tiologies.

Aujourd`hui, grace au dveloppement des imageries mdicales,

notamment le scanner , lÌRM etcses causes sont prcises exactement

ou en cas de doute , on peut faire la biopsie de la lsion par le scanner

pour lànatomie pathologique.

- Noter bien quùn malade peut atteindre un syndrome ou plus.

En particuler , pour un nodule pulmonaire, son diagnostic prcis

est làna-path.


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Mthode d`valuation

par

QCM et QROC


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Matriel d`enseignement

par

LCD Projector , White Board


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Un lobule pulmonaire secondairepossde3 5 acinus. lintrieur du lobule pulmonaire secondaire contientlartre et la bronche . Et la priphrie de ce lobuleentour parle septa( veine , lymphe et interstitium )

CLASSIFICATION DES BRONCHES

Bronche lobulaire(lobule pulmonaire secondaire): unit anatomique

Bronchioles terminales(acinus):unit fonctionnelle du poumon

Bronchioles respiratoires ( change gazeux )

Canal alvolaire ( change gazeux ) :( lobule primaire )

Sac alvolaire ( change gazeux )

Alvole

30 50 lobules primaires = un lobule secondaire

Base du lobule secondaire = 1 2,5 cm


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Interstitium =Axes

pribroncho-vasculairesEspaces sous

pleurauxSeptalobulaireMur alvolaire

Schma de Weibel

Lobule secondaire de Miller


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Cage thoracique Sternum

ManubriumCorpsAppendicexiphode

Ctes 12 x 2arcs ant,moy, ant etcartilagescostauxVoir leursinsertions2x2 flottantes

Clavicule x 2 Scapula x 2Rachis dorsale

VertbresThoraciquesT1 T12


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ANATOMIE THORACIQUE

Segmentations bronchiques ( 1 )Anatomie mdiastinale ( 2 )Vaisseaux pulmonairesDivision du thorax


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VPGS et I

APG


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Angio IRM


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Moyens d`explorations :

1- La Radiographie standard:: Opacit et clart.2- La TDM ( tomodensitomtrie ) ou le scanner: hypodense,

hyperdense, isodense.3- Limagerie par rsonance magntique ( IRM ou MRI ):

hyposignal, hypersignal, asignal.4- La scintigraphie: hyperfixation ( rpartition pulmo ).5- Langiographie ( embolie pulmonaire ).6- Les autres techniques:

- Les tomographies- Lchographie: anchogne, hypochogne,

hyperchogne,- La bronchographie ( bilan pr opratoire des

bronchectasie ).


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CONDITIONS TECHNIQUES DE REALISATION

Pour poumon : Haute tension ( 120 kv ) et intensit ( 2-3 mAs pour Rx de face ) Haute tension ( 120 kv ) et intensit ( 5-6 mAs pour Rx de profil gauche) :

- trop mou ( faible Kv = clich ple )- trop dur ( forte Kv = clich noir )

Pour os :

. Basse tension ( 80 kv )

Position du malade soit PA soit AP ( en cas d`urgence ou petit enfant )face et Profil

DFF: 1,80 m ( debout ) ; DFF : 1 m ( dcubitus dorsal ).


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DENSITES DES ORGANES DU THORAX

Air - 100 UHOs compact > + 100 UH+ 60 UH Graisse> - 100 UH+ 100 UH >Hmatome> + 50 UH+ 30 UH >Structures liquides> - 10 UH+ 70 UH >Structures charnues> + 20 UH- 850 UH


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Radiographie du Thorax

Source de RX (S) - Collimation (C) - Filtre (F) Trajectoire en ligne droite Interposition du thorax du sujet (T)Absorption variable selon les tissus Rcepteur (E) analogique (cran /film) ou

numrique Image (I)

Utilise les Rayons X (RX)

S

C/F

I

ET

Grille


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4 densits radiologiques

Trsopaque

Opaque

Peu opaque

Clair

OSSEUSE

HYDRIQUE

GRAISSEUSE

AERIQUE

Noir : absorption quasi nulle

BLANC : absorption importante


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Lois radiologiques gnrales

Le bord d une image nest bienvisible que si le rayon est tangentiel

ce bord.

Une image fine n est visible que sielle est dans le plan de tangence durayon

Loi de la Tangence

Mamelon ou bord infrieur du sein

Cas des scissures


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CREATION DUNE IMAGE DE BORDSUR UNE RADIOGRAPHIE

H

A

H

A

Diffrence brutale de densit

et

rayon tangentiel au bord infrieur du sein

Diffrence brutale de densitet

absence de rayon tangentiel au sein

= bord identifiable sur la radio = pas de bord identifiable sur la radio

En fonction du galbe du sein


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Bords des masses thoraciques

Informations sur le caractre

Parenchymateux

Parital ou

pleural de la masse


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Nomenclature - VocabulaireDensit

OpacitClart Forme

Arrondie,triangulaire,linaire

Ligne Opacit linaire fine

entre deux clarts : Bande

Plus pais Bord

Interface matire / air

Scissure

Bande para-trachale

Bord du mdiastin


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- Micro-nodule pulmonaire : d < 5mm- Nodule pulmonaire :5mm < d < 20mm- Masse pulmonaire :d > 20mm- Masse pleurale :d > 10mm- Bulle d`emphysme :d > 10mm- Ligne septale : l < 10mm 15mm- Ligne non septale :l > 20mm

Bande pulmonaire :longueur 2 5cmet largeur < 1cm


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- Verre dpolie du poumon :inspiration, ne pas effacerles contours des bronches et des vaisseaux ( Sd alvolaire ,Sd interstitiel , et Sd vasculaire )

- Rayon de miel ou nid d`abeille :cavits en rseau( Fibrose pulmonaire )

- Kyste pulmonaire :possder ses parois- Emphysme :sans paroi , confluentes

- Cavit pulmonaire :d > 20mm avec sa paroi paisse( > 2mm )

- Condensation pulmonaire :effacer les contours desbronches et des vaisseaux

- Distorsion pulmonaire :dplacement et irrgularit desscissures , des bronches , des vaisseaux avec kystes , DDB

- Pigeage expiratoire :non diminution de volume et nonaugmentation de densit

- Atlectasie :un signe indirect du Sd bronchique


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Atlectasie par enroulement


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DDB monoliformes DDB Kystiques


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Masse pleurale


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Masse pleurale

Opacit triangulaire


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sommet hilaire et limite

infrieure nette =

grande scissure

Attraction du mdiastin :

-de la trache-du hile

-de la silhouette cardiaque

Diminution du volume

pulmonaire gauche

Hyperclart

paraaortique lie une

hernie du poumon droit

Hyperaration

compensatrice du poumongauche restant

Atlectasie du LSG


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dme pulmonaire

paississement des septainterlobulaires


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Apparence des hyperdensits

dmepulmonaire


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emphysme

hyperclarts

R di hi d Th


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DeboutInspiration force

Haute tension : 115 130 KvIncidence postro-antrieureRayon entrant par le dos,Partie antrieure du thorax sur la plaque

De Face

Pourquoi ?

Le cur est plus prs de la plaque=> moins dagrandissement.Donc : cache moins dlmentsSeins moins irradis

R di hi d Th


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Debout *Inspiration force *

Haute tension *

De Profil *idem la face

Un seul profil (superposition des 2 poumons)

Le gauche +++ => ct gauchecontre la plaqueLe cur est plus prs de la plaque=> moins dagrandissement.Donc : cache moins dlments

Incidencelatrale

Lequel ?

R di hi d Th


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De Profil


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Grosses ctes Petites ctes

Facteurdagrandissement

Les petites ctessont du cot durcepteur

d l l


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Dterminerle profil ralis ?

Profil gauche

!!?!!

Clich Thoracique de Face


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Clich Thoracique de FaceLECTURE : Critres de qualit

De Face :Distance bordinterne des claviculesaux pineusesidentiques

Debout :Niveau hydro-arique dans la poche air gastrique

Exposition correcte(ou noircissement) :Rachis et vaisseauxvisibles derrire le curVaisseaux vus jusqu 1,5

cm de la paroi

En Inspiration :Sommet de la coupoledroite au niveau ousous la partie antrieuredu 6me arc costal

Pas de face, lger OAD, debout, inspiration et exposition +/- correcte



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Clich Thoracique de FaceLECTURE : Critres de qualit

RT pas assez pntr : sous exposRT trop pntre, ou surexpos



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Clich Thoracique de FaceLECTURE : Systmatique circulaire

1- Nom et Date2- Parties molles3- Rgion sous

diaphragmatique

et le diaphragme4- Squelette- Rachis- Clavicules- Omoplates (Rclines)

- Ctes *(doigt x 24)5- Plvre (+ culs de sac)6- Parenchyme7- Hiles

8- Mdiastin

DateNom

FoieE


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Cli h Th i d P fil


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Clich Thoracique de ProfilLECTURE : Critres de qualit

Profil strict (ou trs lger OPD) sternum de profil cotes jamais superposes

Inspirationprofonde culs de sacspostrieurs

clairs coupole droite

en avant sous

6me

cote

Clich Thoracique de Profil


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Clich Thoracique de ProfilLECTURE :Analyse systmatique

1- Nom et Date2- Squelette :- rachis- sternum, omoplates,- petites, grosses cotes,

3- Coupolesdiaphragmatiques D/G

4- Cur /Aorte /AP d - g5- Scissures6- Espaces clairs

rtrosternal rtro-trachal rtrocardiaque trous de conjugaison

7-Trache ligne postrieure BLSD (Ht et Av) BSG et BLSG (bas et

Ar)

Nom Date

Profil gauche

LE PARENCHYME


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LE PARENCHYMEPoumon = parenchyme pulmonaire= plage de densit+++ GAZEUSE

=> air des alvoles=> air des bronches(Hyper clair = noir)

+ Lacis acqueux

=> vaisseaux=> interstitium

Les SCISSURES et SEGMENTATION


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Les SCISSURES et SEGMENTATION

A droite :- grande scissure- petite scissure

Visible de Face

3 lobes : SUPMOYINF

A gauche :- 1 grande scissure

2 lobes : SUPINF

Les lobes sont forms deSEGMENTS

D G

Cot droit


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InutileRP de facede bonne qualitstrictement normale

Un hmithorax totalement opaquePneumonectomiepanchement pleural trs abondantAtlectasie de tout un poumonAgnsie pulmonaire

Indication du profil

d d f l


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Indispensable pourAffirmer le nodule pulmonaireDiagnostic diffrentiel / Paroi

Localisation / lobeNoduleMasse pulmonaire

Abcs Doute sur une image hilaireHile / Ventral ou dorsal du LS Droit ou gauche


d d f l


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Utile pourLocalisation / lobeD un syndrome alvolaire (si rcidive : mobile +/-)

Pneumopathie fixe : DDB ? Squestration ? Mobile : BOOP ; PHS ; Loeffler. D un syndrome bronchique (15% vu sur RP)

Confirmer une atlectasie (mouvement des scissures) une pneumonie obstructive

Localisation en Ranimation !!!!Des cathters centraux


I di ti d fil


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Utile pour Devant une image excave avec NHAMesure du NHA : Abcs versus empyme

Confirmer la localisation d une masse

mdiastinale (Signe de la silhouette) Disparition espaces clairs : rtro-sternal / rtro-cardiaque Obscurcissement des foramens intervertbraux (trous de

conjugaison)

Recherche de calcifications Sous cardiaque Diaphragmatique

Bord droit du cur non visible Sternum : pectus excavatus


TRACHEE et


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TRACHEE etBRONCHES SOUCHES Images ariques Visibles au sein desopacits acqueusesdu mdiastindes hiles

Non visibles dansle parenchyme(air/air)sauf grosses

bronches (paroipaisse)

vues en fuite auhile

Trachemdiane droite

Empreinte de la

crosse de laorte

en T4

Angle carinaire

normal en T545 70

CoupleBroncheet artre

pulmonaire

HILES t VAISSEAUX


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HILES et VAISSEAUX

HilesDroitGauche

VaisseauxGradient

ou Rapportapex/base= 0,5 /1

Les Bords du mdiastin

A gauche : 3


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Les Bords du mdiastin

Suprieur

TVBCVCS

SuprieurSub Clav. G

Bouton aortiquePartie postrieure

de la crosse aorte

MoyenTronc AP

Auricule gauche

InfrieurVG

Pointe du cur

A droite : 2

SuprieurInfrieur

A gauche : 3Suprieur

MoyenInfrieur

InfrieurAD

VCI

Description :Rectiligne / Courbe, petit ou grand rayonde courbure / convexe ou concave par rapport au poumon

Index cardio-thoracique Cc / Tt


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Index cardio-thoracique Cc / TtNormal : < 0,50

T t

C c

Cardiomgalie

C c

T t

Lignes mdiastinales : intrt


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Masse mdiastinale : Sa localisation de face Se base sur le Signe de

la silhouette Cette localisation

permet de lever deshypothses surltiologie de limage

Fonction de ceshypothses dautresexamens serontdemands (TDM, IRM,scintigraphie,chographie, biologie).

Lignes mdiastinales : intrt

Kyste bronchogniquepara-oesophagien

Affi di hi d


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Affirmer quune radiographie duthorax (RT) est normale

Avoir considr comme normaux :

la paroila plvrele parenchymeles voies ariennes

la vascularisationles hilesle mdiastin

Prend environ

30 secondes,

au del,

danger de

faux positif.

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