Analyses comment&es 321

totale, d’un scanner hepatique et dune radiographie pul- monaire n’apportait pas de benefice evident, en terme de survie a 5 ans, par rapport a la surveillance clinique asso- cite a quelques examens biologiques simples.

Commentaires

Cette etude a le merite d’btre prospective et contr%e. Le choix du critere de jugement, la survie a 5 ans est judicieux, car le seul reellement interessant en cancerologie. En re- vanche, le choix des examens biologiques reali& est plus critiquable : le bilan hepatique et la recherche d’un saigne- ment occulte dans les selles ont une faible sensibilite dans le diagnostic de metastase hepatique ou de recidive locale ; l’interet de l’hemogramme est anecdotique ; l’interet pra- tique du dosage de l’antigene carcino-embryonnaire est t&s discud. Une surveillance purement clinique dans le groupe temoin aurait saris doute &C plus logique dans cette etude sous-tendue par des enjeux tconomiques. L’absence de difference significative de la survie a 5 ans entre deux groupes de malades soumis a des programmes de sur- veillance N standard ,> et <( intensive N a CtC rapportte dans trois autres etudes prospectives contrblees [3-51. Ces Ctu- des ne permettent saris doute pas de conclure definitive- ment a l’inutilite des examens complementaires chez les malades asymptomatiques. Elles remettent, cependant, SC- rieusement en cause l’utilite des programmes de sur- veillance intensive et ambnent a reflechir sur le reel intbret de chaque examen complementaire.

L’inutilite d’une coloscopie totale annuelle est mainte- nant quasi-unanimement admise. La prevention secondaire du cancer colorectal par I’exerbse des adtnomes au fur et a mesure de leur apparition peut Ctre atteintepardes examens moins frequents (3 ans) [6]. Les recidives anastomotiques sont, pour la plupart, observtes chez des malades op&es de cancers proches de la chamiere rectosigmoi’dienne et a un stade avance [7,8] ; on peut done se limiter, chez ces ma- lades a risque, a une rectosigmoi’doscopie.

Concernant la radiographie pulmonaire et le scanner (ou l’tchographie) hepatique, il n’est pas possible de definir une attitude aussi nette. Cette etude suggbre leur faible in- ter&t lorsque ces examens sont realises annuellement chez tous les malades. Cependant, il est indeniable que certains malades peuvent b&&icier du diagnostic precoce d’une me- tastase ; cela a d’ailleurs Cte le cas pour deux malades dans la presente strie. Le risque de survenue de m&stases &ant lie a I’extension parittale du cancer initial et B I’existence d’un envahissement ganglionnaire [9], il paraitrait logique d’adapt- er la surveillance a ce risque : pas de surveillance dans les stades A, surveillance annuelle dans les stades I3 et semes- trielle dans les stades C, cela devant &tre naturellement Cvald par des etudes prospectives randomistes. De plus, on potnrait proposer de limiter cette surveillance aux 3 premieres an- rites, les metastases &ant plus rares aprbs [9].

La surveillance optimale des malades op&& a v&e cura- tive d’un cancer colorectal est loin d’&tre parfaitement definie. 11 est vraisemblable qu’elle n’est pas la meme chez tous les malades. L’objectif actuel ne devrait plus &tre d’evaluer des protocoles de surveillance extensifs et coDteux, mais d’identifier les sous-groupes de malades pouvant bent- ficier de quelques examens judicieusement choisis, avec une periodicitt qui, elle aussi, devrait probablement de- pendre de I’extension initiale du cancer.

Rbfkences

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A Barrier, HGpital Cochin, Paris

R&insertion de la voie biliaire principale dans la cavitk de bisection au tours

de la r&section ckphalique du pancrkas avec ptiservation du duodknum

pour pancrbatite chronique

Izbicki JR, Blogchle C, Broering DC, Broelsch CE. Reinsertion of the distal common bile duct into the

resection cavity during duodedum preserving resection of the head of the pancreas for chronic pancreatitis.

BrJSurg 1997 ; 84: 791-2

322 Analyses commentkes

La pancreatite chronique avec atteinte ctphalique prkdo- minante entraine souvent une stenose du chol6doque distal. Plusieurs pro&d& ont btC proposts pour pallier ce r&e- cissement. Les interventions de r&section de la tete du pan- crtas avec prkservation du duodenum ont montrk qu’elles constituaient une option sore et efficace dans le traitement de la pancrtatite chronique en m&me temps qu’elles procu- raient une decompression du choltdoque r&ro-pancrCati- que. Mais lorsque la paroi de la voie biliaire principale (VBP) est tr& alt&e par le processus inflammatoire, la continuitC de la voie biliaire ne peut &tre p&servCe et il est nCcessaire de rCaliser une anastomose biliodigestive de fa- qon g court-circuiter la voie biliaire r&tro-pancrdatique. Afin d’tviter cette anastomose bilio-intestinale sl.1~~16 men&tire, les auteurs proposent, au tours des interventions de Beger ou de Frey, de rtinsCrer la voie biliaire distale dans la cavitC de r&section de la t&e pancreatique. La tech- nique proposte est la suivante : en dCbut d’intervention, afin d’appricier correctement la VBP et Cviter sa blessure, une canule mCtallique est introduite par choledocotomie jusqu’au travers de la papille. Un rCtrt?cissement du cholt- doque r&ropancrkatique peut faire craindre sa blessure lors de l’intervention de dCcompression. Le segment distal de la VBP est alors rtdqu& en laissant toutefois un court seg- ment proximal rttropancrCatique qui est r&n&C dans la cavitC de r&section de la t&e pancrkatique par une anasto- mose au plan r&ro-duodkno-pancrkatique. La bile peut s’tcouler dans ladite cavitC, se mClange avec la &c&ion pancreatique et I’ensemble sera Cvacu& par l’anastomose pancrkato-jkjunale. Un drain de Kehr est placC dans la cho- Edocotomie durant 10 jours. Sur 105 patients consCcutifs qui subirent une intervention de &section c&phalique avec conservation duodCnale, 52 prksentaient une stCnose de la VBP distale et chez 13 d’entre eux la continuitC biliaire ne pouvait &tre pr6ervCe. Jusqu’en 1993, les auteurs rkalisb- rent six fois une anastomose biliodigestive au-dessus du pancrLas. Depuis cette date, la VBP fut r&nsCrke sept fois comme d&tit ci-dessus (dont trois fois dans une opCration de Beger et quatre fois dans une op&ation de Frey). Au tours d’une mCdiane de suivi de 2 ans, aucun opt%6 ne pr&enta de reprise douloureuse ni de signes d’obstruction biliaire ou d’angiocholite. Les auteurs concluent qu’en cas de discontinuitC du cholCdoque r&tropancrCatique, sa rtin- sertion dans la cavitC de rCsection reprksente une technique sQre, rapide et efficace pour restaurer le drainage biliaire et, qu’en consCquence, une anastomose sCparCe entre la VBP et l’anse jbjunale interposCe n’est pas nCcessaire.

Commentaires

L’association d’une derivation biliaire aux anastomoses wirsungo-jejunales pour pancreatite chronique ttait recom- mandCe depuis longtemps. L’avknement des op&ations de r&section cCphalique avec conservation du duodknum [ 1,

21 a pu faire renoncer B un tel geste systimatique. Telle a CtC l’attitude adoptCe dans nos quatre premibres oNrations de Beger dont trois ont &B suivies de complications biliai- res secondaires [3]. 11 est done judicieux, comme le propo- sent les auteurs, de pratiquer une dCrivation biliaire dbs qu’il existe un rttr&issement du cholCdoque rttropancrka- tique. L’appr&iation de ce r&r&issement par une sonde mCtallique introduite par cholkdocotomie parait assez gros- s&e. 11 est probable que l’utilisation de I’Ccholaparoscopie qui permet la mesure des diffkrents segments de la VBP fournira g l’avenir des renseignements plus p&is.

La technique d&rite est aisCment comprkhensible dans I’opCration de Frey (la seule schtmatisCe dans l’article) au tours de laquelle il doit Ctre aist de rkaliser l’anastomose de la VBP 2 la face posttrieure d’une cavid au travers de I’Cvidement antkrieur de la t&te, mais on conqoit moins bien sa r&lisation dans l’op&ation de Beger dans laquelle l’espace compris entre les deux tranches de section pancrkatique d- phalique et corpo&le est entit?rement occu@ par I’anse grele qui doit Ctre anastomo& B ces deux tranches. 11 est vraisem- blable que le bout proximal de la VBP est alors solidarist par son bord droit g la lbvre post&ieure de la tranche cCphalique et participe ainsi au plan post&eur de l’anastomose entre l’anse jijunale mont& et ladite tranche &phalique.

Rbfkrences

Beger HG, Krautzberger W, Giigler H. Resection de la t&e du pancr&s avec conservation du duodenum dans les pancrkatites chroniques, les tumeurs de la t&e du pancr&s et les compressions du bas cholCdoque. Chirurgie 198 I ; 107 : 597-604 Frey CH, Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with pancreatico-jejunostomy in the management of pa- tients with chronic pancreatitis. Ann Surg 1994 ; 4 : 492-507 Boutelier P, Catheline JM. R&sultats ?I long terme de I’op&ation de Beger dans les pancr6atites chroniques g pr6dominance ckphalique. Chirurgie 1997 ; 122 : 55-8

P Boutelier Paris

Comparaison de la surrhalectomie laparoscopique (SL) et de la

surrhalectomie par abord postkieur de Young-Mayor (SVP) : une Ctude

cas-contr6le portant sur 100 patients

Thompson GB, Grant CS, Van Heerden JA, Schlinkert RT, Young Jr WF, Farley DR et al.

Laparoscopic versus open posterior adrenalectomy: a case-control study of 100 patients.

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