Renaud DEGEORGES Clinique Pasteur, Valence TRAITEMENT CHIRURGICAL DU SYNDROME DU CANAL CARPIEN

Renaud DEGEORGES

Clinique Pasteur, Valence

TRAITEMENT TRAITEMENT

CHIRURGICAL DU CHIRURGICAL DU

SYNDROME SYNDROME

DU CANAL CARPIENDU CANAL CARPIEN

INTRODUCTIONINTRODUCTION

• 1ère localisation de compression nerveuse

• Fréquent : • incidence : 0,1 à 0,3 %

• prévalence : 3 à 16 %

• 3 à 5 femmes / 1 homme

• Âge moyen 45-50 ans

• Bilatéral 1/3 cas

HISTOIREHISTOIRE

• J. PAGET (1854) : 2 cas post traumatiques

• J. PUTNAM (1880) : 37 cas idiopathiques, physiopathologie, description clinique

• F. SCHULTZ (1893) : « acroparesthésies »

• J.R. HUNT (1909) : déficit moteur lié à un SCC

• P. MARIE, Ch. FOIX (1913) : section RF proposée sur nécropsies

• H. GALLOWAY (1924) : 1ère section RF avec récidive à 5 mois

• J.R. LEARMONTH (1933) : 1er « mini-open »

• F.P. MOERSCH (1938) : « SCC » mais physiopathologie…

• B.W. CANNON et J.G. LOVE (1946) : 1ère neurolyse sur SCC idiopathique

• G.S. PHALEN (1950) : signe de Phalen et CAT moderne

ANATOMIEANATOMIE

• 1 = Retinaculum

des fléchisseurs

• 2 = N. MEDIAN

• 3 = FCR

• 4 = FP1

• 5 = FCS FCP

• 6 = N. ULNAIRE

VARIATIONS ANATOMIQUES VARIATIONS ANATOMIQUES RECONNUES RESPONSABLES DE SCCRECONNUES RESPONSABLES DE SCC

• Palmaris longus (Keese JHS B 2006)

• Lombricaux hypertrophiés

• Flexor digitorum superficialis long, digastrique, surnuméraire…

• Palmaris longus inversé

• Anastomose Long Fléchisseur du pouce / Fléchisseur commun profond de

l’index (Linburg,Comstock)

• Abductor digiti minimi accessorius

• Variantes du long Fléchisseur du pouce

• Anévrysme d’une artère médiane

• Pseudarthrose congénitale de l’hamulus

• ….

• TRAUMATIQUES– FEIR, Luxation carpe…– Microtraumatismes répétés

• « MECANIQUES » – Cannes anglaises– Synovites– Tumeurs, kystes– Malformations vasculaires (Fistules…)

• ENDOCRINIENNES – grossesse, ménopause– Diabète, hypothyroïdie, acromégalie…

• AUTRES– I. Rénale / Dialyse (fistule, névrite,

amylose)– Maladies de surcharge, Amylose, Goutte– Sarcoïdose, sclérodermie– Myélome, leucémie– Obésité– Intoxication (BB, Li, ergotamine…)– Carences vitaminiques (B6)

ETIOLOGIESETIOLOGIES

MALADIE PROFESSIONNELLE ?MALADIE PROFESSIONNELLE ?

• OUI pour– Tâches répétitives, prolongées, avec

flexion/extension du poignet, surtout si usage avec prise de force

• PAS pour clavier / PC (?)

Palmer KT, 2007 méta-analyse de 38 articles 1990-2005

POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?

Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ?

Coût (4x moins)

Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ?

Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal

Risques de la chirurgie

Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990)

En attente de la chirurgie ?

Le patient ne veut pas d’intervention…

Le chirurgien ne veut pas d’intervention…

POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?POURQUOI UN TRAITEMENT MEDICAL?

Évolution spontanée pour certaines formes vers la guérison ?

Coût (4x moins)

Efficacité sur les cas précoces, causes hormonales (grossesse, préménopause)… ?

Efficacité prouvée si symptômes légers, EMG normal

Risques de la chirurgie

Valeur prédictive de la chirurgie ? (Kaplan 1990)

En attente de la chirurgie ?

Le patient ne veut pas d’intervention…

Le chirurgien ne veut pas d’intervention…

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

AINS

AIS per os / infiltration (effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries)(effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries)

Vitamine B6

Attelles nocturnes

Ergothérapie (++ gestes manuels)

Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…)

US, ionophorèse

Ostéopathie, acupuncture

TRAITEMENT MEDICALTRAITEMENT MEDICAL

AINS

AIS per os / infiltration (effet positif pour la première infiltration dans 25-92% des séries)(effet positif pour la première infiltration dans 4-40% des séries)

Vitamine B6

Attelles nocturnes

Ergothérapie (++ gestes manuels)

Exercices (glissement de nerf, tendon, yoga…)

US, ionophorèse

Ostéopathie, acupuncture

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

TECHNIQUES à CIEL OUVERTTECHNIQUES à CIEL OUVERT

- voie antébrachio-palmaire

- Mini-open

TECHNIQUES ENDOSCOPIQUESTECHNIQUES ENDOSCOPIQUES

- voie palmaire

- 1 voie d’abord

- 2 voies d’abord




- Mini-open


- voie palmaire

- 1 voie d’abord

- 2 voies d’abord

Indications rares

- Reprise chirurgicale avec exploration large du nerf médian

- Chirurgie tumorale

- Synovectomie extensive

Large incision à la face antérieure de la paume et du

poignet

- Gestes associées (plasties du RF ou d’opposition…)


voie antébrachio-palmaire




- Mini-open


- voie palmaire

- 1 voie d’abord

- 2 voies d’abord

- Possibilité de biopsie de synoviale

- exploration limitée

Gold standard


voie palmaire

Section du RF sur son versant cubital

1,5 à 2,5 cm de long

Écarteurs longs et étroit

- possibilité de plasties associées du RF ou d’opposition




- Mini-open


- voie palmaire

- 1 voie d’abord

- 2 voies d’abord

section antérograde

- exploration très limitée

Instrumentation dédiée avec canule large et ligamentotome


Mini-open

Lee 1996

- Avec ou sans transillumination (Lightknife) section mixte

section rétrograde




- Mini-open


- voie palmaire

- 1 voie d’abord

- 2 voies d’abord

- repères anatomiques

- courbe d’apprentissage

- toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très

serré)


Points communs




- Mini-open


- 1 voie d’abord

- 2 voies d’abord

- voie palmaire




- Mini-open


- voie palmaire

- 1 voie d’abord

- 2 voies d’abord

SUITES OPERATOIRESSUITES OPERATOIRES

Pas d’attelle (Finsen 1999, Bhatia 2000, Martins 2006)

Autorééducation voire rééducation à J21 ?

Pansement J3 ou J5 ou J8 ou J15

Syndrome du « talon » ou pillar pain Douleur de la paume pendant 2 semaines à 6 mois

RESULTATSRESULTATS

Appréciation selon des critères objectifs

Bons résultats 80-95% selon les séries

Récupération nerveuse (sensitive et motrice) - partielle selon l’âge, tabac, délai d’atteinte, neuropathie associée…- à attendre sur les 2 ans postopératoires

Questionnaires standardisés (Boston…)

Quick DASH (Beaton 2005)

Quelle est la valeur d’un EMG post-Quelle est la valeur d’un EMG post-opératoire pour prédire l’intérêt d’une opératoire pour prédire l’intérêt d’une reprise chirurgicale en cas de douleurs reprise chirurgicale en cas de douleurs

persistantes ?persistantes ?

Très faible…

Doute sur section de nerf … EMG à partir de J21 post opératoire

Examen clinique répété bien supérieur

IRM sinon pour cause intra-canalaire (tumeur, synovite)

EMG permet parfois d’attendre et de calmer un patient angoissé…

Réapparition des symptômes après un Réapparition des symptômes après un intervalle libreintervalle libre

EMG (même labo ou pas)

IRM

Section incomplète du LAAC

Diagnostic initial incorrect

Problème associé : NCB, TOS, PTS, polynévrite…

Synovite persistante ou

récidivante

Syndrome de « masse » intracanalaire ou problème osseux

Fibrose => lambeau ? (synovial, musculaire, fascial,

dermo-graisseux, matériel synthétique)

Travail manuel répétitif intensif ?

Plusieurs facteurs en fait ?

Quelle est la probabilité de reprendre un Quelle est la probabilité de reprendre un même poste de travail après traitement même poste de travail après traitement

d’un canal carpien d’origine d’un canal carpien d’origine professionnelle ?professionnelle ?











Existe-t-il hors les indications cliniques, Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de une indication purement « EMG » de

décompression chirurgicale ?décompression chirurgicale ?

Parfois

Avec un bon dossier clinique (souvent la clinique n’est pas si normale avec déficits sensitifs minimes ou début d’amyotrophie)

Existe-t-il hors les indications cliniques, Existe-t-il hors les indications cliniques, une indication purement « EMG » de une indication purement « EMG » de

décompression chirurgicale ?décompression chirurgicale ?

infiltrations tests corticoïde si clinique normale ?

JAMAIS d’intervention après un seul RDV ….

RDV à 2-3 mois si forme EMG grave

Être sûr du neurologue, voir les valeurs +++

RDV à 6 mois si forme EMG modérée

Est-il licite d’opérer un syndrome du Est-il licite d’opérer un syndrome du canal carpien à EMG normal ?canal carpien à EMG normal ?

Il peut être licite (phase oedémateuse très gênante chez un patient avec un manuel répétitif hors contexte AT et MP)…

Avec un bon dossier clinique…

Après une ou deux infiltrations tests (xylocaîne et corticoïde) …

JAMAIS après un seul RDV …

Combien d’interventions pour SCC sont Combien d’interventions pour SCC sont pratiquées chaque année en France ? Ce pratiquées chaque année en France ? Ce chiffre est-il en augmentation ? Si oui, chiffre est-il en augmentation ? Si oui,

pourquoi ?pourquoi ?

Ambulatoire 85% en 1993, 95% en 1999

120 000 interventions par an environ en 2003

Quand cartographie selon code PMSI ?

2003













CAT en post-opératoire pour assurer une CAT en post-opératoire pour assurer une cicatrisation harmonieuse ? cicatrisation harmonieuse ?

Pansement tardif > J3

Pas d’intérêt de l’attelle

Pas d’intérêt de la rééducation

Intérêt respectif des chirurgies à ciel Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopieouvert et par endoscopie

5 META-ANALYSES « endo » vs « ouvert »

BOECKSTYNS 1999 : 0,3% complications nerveuses en « endo » vs 0,2% à ciel « ouvert »

PALMER 1999 : 1,47 fois plus de complications nerveuses en « endo » vs ciel « ouvert »SCHOLTEN 2004: « endo » = ciel « ouvert » pour retour au Travail et activités quotidiennesTHOMA 2004: « endo » mieux que ciel « ouvert » pour les « douleurs cicaatricielles et force à 3M mais idem après Mais … 3x plus de complications nerveuses

Intérêt respectif des chirurgies à ciel Intérêt respectif des chirurgies à ciel ouvert et par endoscopieouvert et par endoscopie

CONTRE-INDICATIONS de l’endoscopiesynovite +++reprise chirurgicaletumeur troubles de l’hémostase canal carpien très serré (dilatateurs)polynévrite ?

courbe d’apprentissage +++

toujours prévenir d’une possible conversion (interposition, CC très

serré)

L’endoscopie est là pour nous permettre de voir ce que l’on

fait…

FINFIN

Documents

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