Formulaire de demandede remboursementFaculté des sciences de la santé Faculté des sciences sociales

cnfs.ca

Renseignements de l’étudiant

• Nomdel’étudiant:_______________________________________________________________________________

• Nod’étudiant:___________________________________________________________________________________

• Adressecourriel: ________________________________________________________________________________

• Adressepermanente(provinced’origine):____________________________________________________________

• Téléphone: _____________________________________________________________________________________

• Programmeuniversitaire: _________________________________________________________________________

• Annéeduprogramme:____________________________________________________________________________

• Êtes-vousunétudiantadmissousl’égideduCNFS?ouinon

• Signaturedel’étudiant:___________________________________________________________________________

Renseignements sur le superviseur et le milieu de stage

• Endroitdestage(nomcompletdel’établissement):____________________________________________________

• Adressecomplètedulieudestage: _________________________________________________________________

• Nomdusuperviseur:_____________________________________________________________________________

• Adressecourrieldusuperviseurdestage: ____________________________________________________________

• Datesdustage: _________________________________________________________________________________

Renseignements et autorisation du coordonnateur de stage(réservé au responsable de la formation clinique/pratique)

• Est-ceunnouveaumilieudestage?ouinon

• Est-ceunnouveausuperviseur?ouinon

• Est-ceunmodèledesupervision:traditionnel?enco-supervision?entriade?degroupe?àdistance? (2 stagiaires pour un superviseur)

Précisers’ilyalieu:_______________________________________________________________________________

• Est-cequelesuperviseurest:francophone?anglophone?bilingue?

• Approbationduresponsabledelaformationclinique:__________________________________________________

Réservé à l’administration du CNFS

• Remboursementalloué:__________________________________________________________________________

• Approuvépar:___________________________________________________________________________________

• Date:__________________________________________________________________________________________

Énoncéd’engagementRapportdestageAvril 2018

CetteinitiativeestrenduepossiblegrâceaufinancementdeSantéCanada.