L

É

R

Q

LnAld

nR

vp

llR

clslLt

1d

e Praticien en anesthésie réanimation (2009) 13, 318—320

VALUEZ VOS CONNAISSANCES

éponses

lOpdt

CGo

rR

stspémCddldcamt

CM 4 2009

’hygiène lors de la réalisation des blocserveux périphériques sous échoguidage.l Nasser B. Recommandations concernant l’hygiène lors de

a réalisation des blocs nerveux périphériques sous échogui-age.

Question.— Avant de mettre en place un cathéter péri-erveux il faut :éponses a, b, c, e

Commentaire.— Les mesures à prendre pour éviter la sur-enue de complications septiques au décours de la mise enlace d’un cathéter nerveux périphérique sont :

• le retrait de tout accessoire tel que montres, bijoux,bracelets, vernis et ongles artificielles ;

• la désinfection hygiénique des mains : elle vise àéliminer les souillures, la flore transitoire ou de conta-mination. Elle fait appel à un savon antiseptique ouà une solution hydro-alcoolique. Toutes les surfacesdoivent être en contact avec l’agent désinfectant etle temps de contact ne peut pas être inférieur à10—20 secondes ;

• l’utilisation de gants stériles, d’un masque chirurgi-cal et d’un calot. Il n’existe pas, à l’heure actuelle,des données suffisantes pour recommander le port decasaque.

Question.— Les mesures préconisées pour assurer’absence de contamination des sondes d’échographie uti-isées pour la réalisation des blocs périphériques sont :éponses b, c, e

Commentaire.— Les méthodes simples d’essuyage, auhiffon sec ou pré imprégné restent aussi efficace que

es méthodes plus complexes. Seules les gaines souplestériles étanches, à usage unique adaptées aux DM réuti-isables, doivent être employées pour protéger les sondes.es champs adhésifs plastiques de chirurgie sont à évi-er, car ils ne diminuent pas le risque infectieux voir, ils

iR

q

279-7960/$ — see front matter © 2009 Publie par Elsevier Masson SAS.oi:10.1016/j.pratan.2009.07.010

’augmentent par leur porosité. Les pansements de typepsite® ne protègent que l’extrémité de la sonde et de pluseuvent abîmer les cristaux piézoélectriques. L’utilisationu gel stérile en sachet individuel s’impose dans les condi-ions suivantes :

• l’existence d’une cicatrice opératoire récente ;• une plaie cutanée ;• une échographie peropératoire ;• une ponction percutanée.

omplication au bloc opératoirerandin W. Quelle démarche après une complication au blocpératoire ?

Question.— En cas d’accident grave survenu en peropé-atoire, il faut :éponses c, e

Commentaire.— La poursuite de l’intervention doit’intégrer dans une analyse bénéfice—risque, en concerta-ion avec le chirurgien. La fermeture du bloc opératoireemble utile si l’analyse primitive de l’accident ne permetas d’en comprendre la raison. Si la raison est clairementtablie et si les mesures correctrices sont immédiate-ent prises, la fermeture ne paraît pas indispensable.ompte tenu du traumatisme psychologique que peut engen-rer un événement critique au bloc opératoire, la relèvee l’équipe soignante est indispensable. L’information dea famille ne doit pas se faire par téléphone, mais lors’un d’entretien nécessitant impérativement la présenceonjointe de l’anesthésiste et du chirurgien responsables,insi que du cadre de santé. Cette information ne doit pasettre en avant des hypothèses diagnostiques, mais doit se

enir à des faits.Question.— À l’occasion d’un accident d’anesthésie il

mporte :éponses a, b, c, d

Commentaire.— Une concertation est indispensable afinue les informations données soient concordantes. Un

R

rpepeuvluusqip

sR

dlqgtsherdlUrclulrm1

DDo

cR

a

ou

Réponses

désaccord percu par la famille est générateur de perte deconfiance vis à vis de l’équipe soignante. Tous les inter-venants doivent être réunis pour un « débriefing » qui estl’occasion de verbaliser le stress ressenti, de refaire lachronologie des évènements ayant conduit à l’accident etlors de son évolution ultérieure. La modification du dos-sier est bien entendu fortement déconseillée, car elle peutpasser pour une tentative de falsification. Si des infor-mations inexactes doivent être changées, cela doit êtreclairement indiqué pour qu’aucune suspicion ne puisseémerger.

Prise en charge des hépatites fulminantesIchai P. Prise en charge des hépatites fulminantes.

Question.— Au cours des hépatites fulminantes, le déve-loppement d’un œdème cérébral est dû à :Réponses c, e

Commentaire.— Deux mécanismes expliquentl’apparition d’un œdème cérébral au cours des hépatitesfulminantes :

• l’accumulation de glutamine dans les astocytessitués dans le cortex cérébral. La détoxification del’ammoniaque produit de la glutamine qui a un rôleosmotique et qui est responsable du gonflement astro-cytaire ;

• l’existence d’un haut débit sanguin cérébral et unemauvaise autorégulation du débit sanguin cérébral àla réponse aux modifications de la pression artériellesanguine.

Question.— Les facteurs qui altèrent le pronostic de latransplantation hépatique pour hépatite fulminante sont :Réponses a, b, d, e

Commentaire.— Dans le Registre européen de transplan-tation hépatique (ELTR), la survie actuarielle des patientsayant une transplantation auxiliaire à un an, trois ans etcinq ans est de 52 %, 49 % et 49 %, plus faible comparéeaux patients ayant eu une transplantation orthotopique foietotal (respectivement 69 %, 65 % et 63 %. La présence detroubles neurologiques graves au moment de la transplan-tation hépatique, d’une insuffisance rénale et la nécessitéd’une ventilation mécanique rendent comptes de moinsbons résultats de la transplantation pour hépatite fulmi-nate comparée à la transplantation pour maladie hépatiquechronique.

Le syndrome hépatorénalJacqmin S, Ghiglione S, Ozier Y. Le syndrome hépatorénal.

Question.— Les facteurs de risque de syndrome hépato-rénal (SHR) sont :Réponses a, c, d

Commentaire.— L’infection d’ascite est le principalmécanisme à l’origine des SHR de type 1, c’est-à-direrapidement évolutif. Environ 30 % des patients ayant uneinfection du liquide d’ascite développent un SHR de type1, en dépit de l’efficacité du traitement antibiotique. C’estle cas de 5 % environ des hémorragies digestive. Les évacua-

tions abondantes (≥ 5 l) de liquide d’ascite (paracentèses),non compensées par un apport d’albumine sont un facteurprécipitant bien identifié et les paracentèses totales sanscompensation sont suivies d’un SHR de type 1 dans 10 % descas.

dlnet

319

Question.— La physiopathologie du SHR fait intervenir :éponses b, c, d

Commentaire.— Au cours du SHR le systèmeénine—angiotensine-aldostérone est activé pour com-enser, de facon insuffisante, la vasodilatation systémiquet splanchnique. Ce système et l’activation du système sym-athique jouent un rôle important dans la rétention sodéet la formation d’ascite. Les cirrhotiques qui développentn SHR ont une PA moyenne, un débit cardiaque et unolume d’éjection systolique significativement plus bas quees autres. Après le développement du SHR, les patients ontne activité hormonale vasoconstrictrice encore accrue,ne réduction du débit cardiaque, du volume d’éjectionystolique, de la pression artérielle, alors que la fré-uence cardiaque et les pressions de remplissage restentnchangées. Tout facteur de diminution du débit cardiaquerécipite la survenue d’un SHR.

Question.— Les mesures qui permettent de prévenir laurvenue d’un SHR sont :éponses a, d

Commentaire.— En cas d’altération, même minime,e la fonction rénale chez un patient cirrhotique, touses médicaments néphrotoxiques doivent être proscrits,u’ils agissent par effet direct sur le néphron (amino-lycosides, glycopeptides) ou par effet osmotique sur leubule rénal (produits de contraste iodés). La perfusion deérum salé à 0,9 %, susceptible d’entretenir la rétentionydrosodée majeure responsable du syndrome oedémateuxt d’augmenter l’abondance de l’ascite, ne saurait êtreecommandée. Les AINS qui induisent une vasodilatatione l’artériole efférente et diminuent la filtration gloméru-aire doivent également être évités chez les cirrhotiques.ne expansion volémique au décours de la ponction d’asciteéduit l’incidence de la dysfonction circulatoire postpara-entèse et l’évolution vers un SHR. Dans cette indication,’albumine, à raison de 6 à 8 g par litre d’ascite évacuée, ane meilleure efficacité que les autres colloïdes. L’emploi dea spironolactone requiert des précautions particulières enaison d’un risque d’hyperkaliémie. Certains auteurs recom-andent son arrêt systématique en cas de SHR de type

.

répanocytose et anesthésie obstétricaleucloy-Bouthors AS, Wibaut B. Drépanocytose et anesthésiebstétricale.

Question.— Chez les parturientes souffrant de drépano-ytose homozygote :éponses a, b, d, e

Commentaire.— Les risques fœtaux de la drépanocytoseu cours de la grossesse sont :

• la prématurité ;• le retard de croissance ;• les fausses couches précoces ou tardives ;• la mort fœtale.Insuffisance placentaire. Le nombre de crises vaso-

cclusives augmente au cours de la grossesse pour atteindren pic au cours du troisième trimestre. L’analgésie péri-

urale est indiquée pour calmer la douleur qui favorisea survenue de crises vaso-occlusives. La mortalité mater-elle varie selon les séries de 0,5 à 5 %. La transfusiont la technique de transfusion sont indiquées en fonc-ion du taux d’hémoglobine S et de la survenue de

3

cn4

LB

nR

utl

20

omplications. La transfusion, quelle qu’en soit la tech-ique, a pour objectif d’obtenir un taux d’HbS inférieur à0—50 %.

e syndrome sérotoninergiqueédry R, Sudre E. Le syndrome sérotoninergique.

Question.— Les signes cliniques du syndrome sérotoni-ergique sont :éponses a, c, d, e

pdnLf

Évaluez vos connaissances

Commentaire.— Les signes tels qu’une agitation,n tremblement, une rigidité musculaire ou une aka-hisie sont attribués à un syndrome sérotoninergiqueorsqu’ils surviennent dans un contexte évocateur derise d’un médicament sérotoninergique, modificatione posologie, rajout d’un médicament pouvant entraî-

er une interaction médicamenteuse, intoxication.’hyperthermie et l’hypertonie se retrouvent dans lesormes graves.

Disponible sur Internet le 8 aout 2009