REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

Ministère de l’Enseignement Supérieur et de le Recherche scientifique

Université d’Alger 1 – BENYOUCEF BENKHEDDA

DEPARTEMENT DE PHARMACIE

THESE

PRESENTÉE ET SOUTENUE

LE 08 OCTOBRE 2018

EN VUE DE L’OBTENTION DU DOCTORAT

EN SCIENCES MEDICALES

Par Dr Kahina AKSAS (Eps AMOKRANE)

Spécialité : BIOCHIMIE

Laboratoire Central de Biologie du CHU Mohamed Lamine Debaghine (ex Maillot)

Laboratoire de recherche de Biochimie génétique « LABIOGEN »

APPORT DU DOSAGE DES BIOMARQUEURS sFlt-1 ET PLGF

DANS LE DEPISTAGE DE LA PREECLAMPSIE

LORS DES DEUX PREMIERS TRIMESTRES DE GROSSESSE

DIRECTEUR DE THESE : Pr Akila ZENATI

Membres du jury

Pr CHEIKH EL GHANAMA Med Ziad Président

Pr BELLAHSENE Zina Examinateur

Pr BENZIANE Ali Examinateur

Pr GHEDADA Yasmina Examinateur

Remerciements

A ma Directrice de Thèse, Madame le Professeur Akila Zenati, Professeur en Biochimie, ex

chef de service du Laboratoire Centrale de Biologie du CHU Mohamed Lamine Debaghine

(ex Maillot), directrice fondatrice du laboratoire de recherche « LABIOGEN ».

Madame, vous avez accepté de me soutenir et de m’accompagner tout au long de ce travail

de thèse. Vous m’avez permis de réaliser cette thèse au sein de votre laboratoire et dans les

meilleures conditions possibles. Cela a été un plaisir et un privilège de travailler avec vous. Je

vous remercie vivement pour votre patience, votre disponibilité permanente et les

nombreux conseils que vous m’avez prodigués. Je tiens à vous exprimer toute mon

admiration car c’est à vos côtés que j’ai compris le sens réel des termes rigueur et précision.

A mon Président de Jury, Monsieur le Professeur Cheikh El Ghanama Mohamed Ziad, ex

chef de service de Gynécologie-Obstétrique de la clinique Gharafa (ex Durando).

Monsieur, vous me faites l’honneur de présider ce jury et de juger mon travail. De plus, vous

m’avez permis de travailler en collaboration avec les membres de votre service. Je vous

témoigne ma profonde et respectueuse reconnaissance.

A Madame Bellahsene Zina, professeur en Biochimie, ex chef de service du Laboratoire

Central de Biologie de l’EPH d’El Biar (ex Birtraria).

Madame, vous me faites l’honneur d’apporter votre expérience à la critique de ce travail en

siégeant dans mon jury de thèse. De plus, vos enseignements m’ont énormément aidée dans

ma formation. Je vous prie de bien vouloir accepter ma respectueuse considération et ma

profonde gratitude.

A Monsieur le Professeur Benziane Ali, chef de service de Néphrologie du CHU Mohamed

Lamine Debaghine (ex Maillot).

Monsieur, je vous remercie d’avoir accepté de juger mon travail. Je vous suis reconnaissante

de l'intérêt que vous avez porté au thème de ma thèse et du temps que vous m'avez offert

pour en discuter ensemble. Veuillez croire en l’expression de ma respectueuse

considération.

A Madame Ghedada Yasmina, professeur en Biochimie et responsable du Laboratoire

d’urgence à l’hôpital Mohamed Seghir Ennakache (HCA).

Madame, c’est un honneur et un plaisir de vous compter parmi les membres de mon jury de

thèse. Je vous remercie pour vos encouragements et vos conseils qui m’ont été d’une grande

utilité. Recevez ici toute ma reconnaissance.

A Monsieur le Professeur Makrelouf Mohamed, chef de service du Laboratoire Centrale de

Biologie du CHU Mohamed Lamine Debaghine (ex Maillot) et actuel directeur du laboratoire

de recherche « LABIOGEN »

Monsieur, je tiens à vous exprimer ma profonde reconnaissance pour votre aide précieuse à

travers vos conseils avisés et vos encouragements au quotidien. Vous m’avez été d’un grand

soutient en me permettant d’accomplir ma thèse en toute sérénité au sein de votre

laboratoire. Aussi, Je vous prie de bien vouloir accepter ma respectueuse considération et

ma profonde gratitude.

Je ne peux oublier d’adresser mes remerciements à tous les chefs de service de gynécologie-

obstétrique pour leur étroite collaboration, leur accueil enthousiaste et le vif intérêt pour mon

sujet. Je tiens à citer en particulier Messieurs les Professeurs T. Djenaoui (EPH de Belfort), A.

Amieur (EPH de Zéralda) et M. Medjtouh (CHU Nafissa Hamoudi ex Parnet).

J’adresse, également, mes remerciements à l’ensemble des confrères gynécologues-

obstétriciens ainsi qu’aux sages-femmes des établissements publics et privés qui m’ont

apporté une aide précieuse tout au long de ce travail et, particulièrement le Docteur Baghdad

M.

Je remercie le personnel des cliniques privées d’Alger et de Boumerdès pour leur précieuse

collaboration.

Un grand merci à toutes les femmes gestantes qui ont accepté de participer à ce travail.

Enfin, ma gratitude et toute ma sympathie sont adressées à l’équipe de Biochimie du

Laboratoire Central de Biologie du CHU Mohamed Lamine Debaghine (ex Maillot) de Bab

El Oued.

Dédicace

A mes parents

A qui j’exprime toute mon affection, mon profond respect et mon admiration.

A toi mon Papa, particulièrement, qui a apporté un plus à la rédaction de cette thèse.

A ma très chère et dévouée maman.

A mes trois filles : Sabrina, Thania et Yasmine

Vous êtes ce que j’ai de plus précieux au monde.

A mes deux sœurs Meriem et Amina ainsi qu’à mes neveux et nièce

Pour qui j’exprime toute ma tendresse et mon affection.

A mon mari Thani

Pour ta patience, tes encouragements et ton amour au quotidien.

A mes beaux parents, mes beaux frères et mes belles sœurs.

A la mémoire de mes grands parents qui m’ont imprégnée de toute leur affection

durant mon enfance.

Table des matières

LISTE DES TABLEAUX

LISTE DES FIGURES

LISTE DES ANNEXES

LISTE DES ABREVIATIONS

INTRODUCTION 1

PARTIE 1 : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

Chapitre 1 : La Prééclampsie

I. DEFINITION ET CLASSIFICATION DE LA PREECLAMPSIE 7

II. EPIDEMIOLOGIE 8

III. FACTEURS DE RISQUE DE LA PREECLAMPSIE 9

1. Facteurs physiologiques 9

1.1.Âge maternel 9

1.2. Origine ethnique 9

1.3.Terme et poids de naissance de la mère 10

2. Contexte obstétrical 10

3. Facteurs génétiques 10

4. Facteurs immunologiques 10

5. Facteurs environnementaux 11

6. Facteurs liés à des pathologies maternelles 12

IV. COMPLICATIONS 13

V. PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE NORMALE 15

1. La vascularisation utéro-placentaire 15

2. La vasculogenèse et l’angiogénèse 16

2.1. La vasculogenèse 16

2.2. L’angiogenèse 17

3. Les étapes du remodelage utérin 17

3.1.Remodelage indépendant de l’invasion trophoblastique 17

3.2.Remodelage vasculaire induit par des facteurs diffusibles issus du trophoblaste

extravilleux interstitiel 18

3.3.Remodelage induit par une interaction directe entre le trophoblaste extravilleux et les

composants de la paroi artérielle 18

4. L’invasion trophoblastique 19

a. Les cellules du bouton embryonnaire 20

b. Le bouton extra-embryonnaire 20

4.1. Différenciation trophoblastique 20

4.2. Trophoblaste villeux (Syncytiotrophoblaste) 21

4.3. Trophoblaste extravilleux (CTEV) 22

4.4. Les mécanismes moléculaires de la migration trophoblastique 26

4.4.1. Rôle du système immunitaire 26

4.4.2. Rôle des protéinases (La PAPP-A) 24

4.4.3. Rôle des molécules d’adhésion 28

4.4.4. Rôle du système rénine –angiotensine (SRA) de la caduque 29

4.4.5. Rôle des Hormones (L’HCG) 29

4.4.6. Rôle des facteurs de croissance 30

VI. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PREECLAMPSIE 31

1. Origines du déficit de l’invasion trophoblastique au cours de la prééclampsie 33

1.1. Altération du profil des protéinases plasmatiques et placentaires 33

1.2. Anomalie dans l’expression des molécules d’adhésion à la surface du trophoblaste 34

1.3. Tension en oxygène environnant 34

1.4. Origine immunitaire 35

1.5. Rôle des facteurs de croissance 36

2. Conséquences pathologiques du déficit d’invasion trophoblastique placentaire 36

2.1. Dysfonctionnement placentaire 38

2.1.1. Stress oxydant 38

a. Le facteur de transcription HIF-1 38

b. Les marqueurs de stress oxydatif 39

2.1.2. Syndrome inflammatoire : Implication des cytokines inflammatoires 40

2.1.3. Modifications du SRA et autoanticorps agonistes du récepteur de l’angiotensine II

(AA AT-1R) 40

2.2. Dysfonctionnement endothélial 41

Chapitre 2 : Les biomarqueurs angiogéniques de la PE : PLGF et sFlt-1

VII. IMPLICATION DES FACTEURS ANGIOGENIQUES DANS LA PHYSIOPATHOLOGIE

DE LA PE : LE PLGF ET LE sFlt-1 43

1. Le PLGF (Placental growth factor) 43

1.1. Définition et Structure 43

1.2. Rôle du PLGF 46

1.3. Mécanisme d’action : Les Récepteurs VEGF-R 47

1.3.1. VEGFR1 (Flt1) 48

1.3.2. VEGFR2 (FLK1) 49

1.3.3. NRPs (neuropilines) 49

2. Le sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1) 50

3. Intérêt du dosage du sFlt-1 et du PLGF dans l’exploration de la prééclampsie 51

VIII. DEPISTAGE DE LA PREECLAMPSIE 53

IX. INTERET DU DEPISTAGE DE LA PREECLAMPSIE 55

X. ASPECT ANALYTIQUE DU DOSAGE DES MARQUEURS ANGIOGENIQUES 56

PARTIE 2 : PARTIE EXPERIMENTALE

PROBLEMATIQUE 57

OBJECTIFS DE L’ETUDE 61

Chapitre 3 : Méthodologie

XI. MATERIEL ET METHODES 62

1. MATERIEL

1.1.Population d’étude 62

a. Critères d’inclusion 62

b. Critères de non inclusion 62

c. Critères d’exclusion 62

1.1.1. Groupe témoin 62

1.1.2. Groupe PE 62

1.2.Matériel biologique 63

1.3. Matériel non biologique (Équipements de laboratoire) 63

2. METHODES 63

2.1. Type et lieu d’étude 63

2.2. Période d’étude 63

2.3. Terrain de recrutement 63

2.4. Calcul de la taille d’échantillon 63

2.5. Recueil des données 64

2.6. Méthodes de prélèvements 64

2.7. Paramètres biologiques dosés 64

2.8. Protocole de travail 65

2.9. Méthodes de dosage des paramètres biologiques 65

2.9.1. Substrats et enzymes 65

2.9.2. Marqueurs de la PE 66

2.9.2.1. PAPP-A et free-ΒHCG 66

2.9.2.2. PLGF, sFlt1 et AFP 66

2.10. Calcul des différents indices 67

2.10.1. Le Ratio sFlt-1/ PLGF 67

2.10.2. L’IMC 67

2.10.3. Le LDLc 67

2.11. Analyses statistiques 67

Chapitre 4 : Résultats et Discussion

XII. RESULTATS 69

1. Description de la population étudiée 69

1.1. Age 69

1.2. IMC pré-gravide (IMCpg) 69

1.3. Intervalle intergénésique (IIG) 70

1.4. Parité 70

1.5. Antécédents médicaux 71

1.6. Antécédents obstétricaux 71

2. Analyse des variations des marqueurs biochimiques de la PE en fonction des critères

clinico-biologiques au sein de la cohorte initiale 72

2.1. Age, parité, IMCpg et intervalle intergénésique 72

2.2. Les antécédents médicaux : HTAc, Diabète, SAAPL, Néphropathie, Dysthyroidie 73

2.3. Les antécédents obstétricaux : THG, Diabète gestationnel, Avortement 73

2.4. Analyse de la relation entre les marqueurs de la PE et les paramètres du bilanbiologique

dosés à T1 74

2.5. Analyse de la relation entre les différents marqueurs de la PE 74

3. Etude de la survenue de la PE 75

3.1. Prévalence de la PE et des autres formes de THG 75

3.1.1. Répartition des gestantes témoins en fonction de la présence ou non d’HTAg 75

3.1.2. Répartition des gestantes entre témoins sans THG, HTAc, HTAg et PE 76

3.1.3. Répartition des gestantes PE en fonction du terme d’apparition de la PE 76

3.1.4. Répartition des gestantes PE en fonction de la gravité de la PE 77

3.2. Analyse et comparaison des facteurs de risque clinique de la prééclampsie entre le

groupe témoin non PE et le groupe PE 77

3.2.1. Age, IMCpg, IIG et Parité 77

3.2.2. Antécédents médicaux : HTA, Diabète, SAAPL, Néphropathie, Dysthyroidie 78

3.2.2.1. Comparaison des antécédents médicaux entre le groupe témoin (Non PE) et le

groupe PE 78

3.2.2.2. Comparaison des antécédents médicaux en fonction de la gravité et de la précocité de

la PE 78

3.2.3. Antécédents obstétricaux de THG, de diabète gestationnel et de Fausse-couche 79

3.2.3.1. Comparaison des antécédents obstétricaux entre le groupe témoin non PE et le

groupe PE 79

3.2.3.2. Comparaison des antécédents obstétricaux en fonction de la gravité et du terme

d’apparition de la PE 79

3.3. Evaluation de l’apport prédictif des facteurs de risque clinique dans la survenue de la PE 80

3.3.1. Antécédents personnels 80

3.3.1.1. HTA chronique (HTAc) 80

3.3.1.2. Diabète, Dysthyroidie, néphropathie et SAAPL 80

3.3.2. Antécédents obstétricaux 82

3.4. Comparaison du profil biologique au premier trimestre entre le groupe PE et le groupe

témoin Non PE 83

3.5. Comparaison des marqueurs biologiques de gravité de la PE au troisième trimestre (T3)

entre le groupe PE et le groupe témoin Non PE 83

3.6. Comparaison des complications materno-fœtales entre les gestantes PE et les témoins

non PE 84

3.7. Modalités de terminaison de l’accouchement au sein du groupe PE 84

3.8. Analyse et comparaison des marqueurs biologiques de la prééclampsie 85

3.8.1. Analyse des marqueurs angiogéniques sFlt-1 et PLGF au premier trimestre (T1) 85

3.8.1.1. En fonction de la survenue ou non de la PE 85

3.8.1.2. En fonction de la précocité et de la gravité de la PE 86

3.8.2. Analyse des marqueurs angiogéniques sFlt-1 et PLGF au deuxième trimestre (T2) 87

3.8.2.1. En fonction de la survenue ou non de la PE 87

3.8.2.2. En fonction de la précocité et de la gravité de la PE 88

3.8.3. Cinétique des marqueurs entre le 1er

et le 2eme

trimestre 89

3.8.4. Analyse du PAPP-A, de l’AFP et de la free-βHCG au premier trimestre (T1) 90

3.9. Analyse de la corrélation entre les biomarqueurs de la PE 92

3.9.1. Dans le groupe témoin non PE 92

3.9.2. Dans le groupe PE 93

4. Etude des performances prédictives des marqueurs de la prééclampsie 93

4.1. Analyse univariée 93

4.1.1. PLGF à T1 93

4.1.2. PLGF à T2 94

4.1.3. sFlt-1 à T1 94

4.1.4. sFlt-1 à T2 95

4.1.5. Le ratio sFlt-1/PLGF à T1 95

4.1.6. Le ratio sFlt-1/PLGF à T2 96

4.1.7. PAPP-A à T1 96

4.1.8. free-βHCG à T1 97

4.1.9. AFP à T1 97

4.2. Estimation de risque associé à la survenue de la PE pour chaque marqueur de la PE en

fonction des seuils obtenus par la courbe ROC 98

4.3. Analyse multivariée 99

5. Analyse de la relation entre les taux des biomarqueurs de la PE et les marqueurs

biologiques de gravité de la PE 100

XIII. DISCUSSION

1. EPIDEMIOLOGIE DE LA PREECLAMPSIE 101

2. FACTEURS DE RISQUE CLINIQUES DE LA PE 103

2.1. L’antécédent personnel de THG 103

2.2. L’âge 104

2.3. La parité 105

2.4. Les antécédents médicaux 107

2.4.1. Le surpoids et l’obésité 107

2.4.2. Le diabète 108

2.4.3. Antécédent d’HTA chronique (HTAc) 109

3. SEMIOLOGIE DES MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE LA PREECLAMPSIE 110

3.1. Sémiologie des marqueurs angiogéniques PLGF et le sFlt-1 110

3.2. Sémiologie de la PAPP-A, de l’AFP et de la f-ΒHCG 115

4. ETUDE DE L’INTERET PREDICTIF DES MARQUEURS DE LA PE 117

4.1. Analyse univariée 117

4.1.1. Intérêt pronostique des marqueurs angiogéniques PLGF et sFlt-1 117

4.1.2. Intérêt pronostique de la PAPP-A, de la free β-HCG et de l’AFP 120

4.2. Analyse multivariée 122

5. LIEN ENTRE LE DESEQUILIBRE ANGIOGENIQUE ET LES COMPLICATIONS DE

LA PE 122

6. EVALUATION DE L’ETUDE 126

CONCLUSION 128

PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS 130

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 131

ANNEXES 153

RESUME

SUMMARY

LISTE DES TABLEAUX

Tableau I Facteurs de risque de la PE 12

Tableau II Principales complications de la prééclampsie 13

Tableau III Méthodes de dosage des paramètres biochimiques 66

Tableau IV Variations des taux des marqueurs angiogéniques en fonction de l’âge, l’IMCpg,

la parité et l’intervalle intergénésique (IIG) 72

Tableau V Variations des taux de la PAPP-A en fonction de la parité 72

Tableau VI Variations des taux des marqueurs angiogéniques en fonction des antécédents

médicaux 73

Tableau VII Variations des taux des marqueurs angiogéniques en fonction des antécédents

obstétricaux 73

Tableau VIII Corrélation de Spearman entre les marqueurs de la PE et les paramètres

biologiques 74

Tableau IX Corrélation de Spearman entre les différents marqueurs de la PE 74

Tableau X Comparaison de certains facteurs de risque clinique de PE 77

Tableau XI Comparaison des antécédents médicaux entre témoin Non PE et gestantes PE 78

Tableau XII Comparaison des antécédents médicaux en fonction de la gravité de la PE 78

Tableau XIII Comparaison des antécédents médicaux en fonction de la précocité de la PE 78

Tableau XIV Comparaison des antécédents obstétricaux entre témoin Non PE et

gestantes PE 79

Tableau XV Comparaison des antécédents obstétricaux en fonction de la gravité de la PE 79

Tableau XVI Comparaison des antécédents obstétricaux en fonction de la précocité

de la PE 79

Tableau XVII Comparaison des paramètres biochimiques entre gestantes PE et non PE au

premier trimestre (T1) 83

Tableau XVIII Comparaison des marqueurs biologiques de gravité de la PE au troisième

trimestre entre le groupe PE et le groupe témoin Non PE 84

Tableau XIX Comparaison des complications materno-fœtales entre gestantes PE

et non PE 84

Tableau XX Modalités de terminaison de l’accouchement au sein du groupe PE 84

Tableau XXI Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques entre témoins non

PE et gestantes PE à T1 85

Tableau XXII Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T1 en fonction

de la précocité de la PE 86

Tableau XXIII Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T1 en

fonction de la gravité de la PE 86

Tableau XXIV Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques entre témoins

non PE et gestantes PE à T2 87

Tableau XXV Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T2 en fonction

de la précocité de la PE 88

Tableau XXVI Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T2 en

fonction de la gravité de la PE 88

Tableau XXVII Comparaison des variations des marqueurs angiogéniques (ΔPLGF et

ΔsFlt-1) entre le premier et le deuxième trimestre 89

Tableau XXVIII Comparaison des taux médians de la PAPP-A, de la free-βHCG et de l’AFP

entre témoins non PE et gestantes PE à T2 90

Tableau XXIX Corrélations de Spearman entre les biomarqueurs de la PE au sein du groupe

témoin 92

Tableau XXX Corrélations de Spearman entre les biomarqueurs de la PE au sein du groupe

PE 93

Tableau XXXI Estimation du risque (OR) de survenue de la PE en fonction des seuils des

biomarqueurs déterminés à l’aide de la courbe de ROC 98

Tableau XXXII Paramètres du modèle prédictif final 99

Tableau XXXIII Risque ajusté associé à la survenue de la PE 99

Tableau XXXIV Corrélation de Spearman entre les biomarqueurs de la PE et les marqueurs

biologiques de gravité de cette pathologie 100

Tableau XXXV Points forts et points faibles de l’étude 126

LISTE DES FIGURES

Figure 1 Schéma de la vascularisation artérielle de l’utérus humain non gravide 15

Figure 2 La vasculogenèse 16

Figure 3 L’angiogénèse 17

Figure 4 Différentes étapes du développement du placenta humain 19

Figure 5 Voies de différentiation du cytotrophoblaste humain 21

Figure 6 Villosité choriale ancrée à l’interface fœto-maternelle 23

Figure 7 Principales étapes du développement placentaire 24

Figure 8 Coupe sagittale d’un placenta à terme 25

Figure 9 Structure hétérotétramérique de la PAPP-A 27

Figure 10 Schéma classique de la physiopathologie de la prééclampsie 32

Figure 11 Défaut d’invasion trophoblastique et prééclampsie 33

Figure 12 Étapes de la physiopathologie de la prééclampsie 37

Figure 13 Le déséquilibre angiogénique 43

Figure 14 Les differentes isoformes du VEGF-A produites par épissage alternatif 44

Figure 15 La molécule de PLGF 45

Figure 16 Représentation schématique des 4 variants résultants de l’épissage alternatif du

gène PLGF 45

Figure 17 Les facteurs de croissance de la famille du VEGF et leurs récepteurs 47

Figure 18 Structure de Flt-1 et de sFlt-1 50

Figure 19 (A) Comparaison des Cinétiques d’évolution du PLGF au cours d’une grossesse

normale et d’une grossesse compliquée de PE 53

Figure 19 (B) Comparaison des Cinétiques d’évolution du sFlt-1 au cours d’une grossesse

normale et d’une grossesse compliquée de PE 54

Figure 20 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction de l’âge 69

Figure 21 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction de l’IMCpg 69

Figure 22 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction de l’intervalle

intergénésique 70

Figure 23 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction de la parité 70

Figure 24 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction des antécédents médicaux

71

Figure 25 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction des antécédents

obstétricaux 71

Figure 26 Prévalence de la prééclampsie au sein de la cohorte d’étude 75

Figure 27 Prévalence de l’HTAg au sein du groupe témoin sans PE 75

Figure 28 Prévalence des différents troubles hypertensifs gestationnels 76

Figure 29 Répartition des cas de PE en fonction du terme d’apparition 76

Figure 30 Répartition des cas de PE en fonction de sa gravité 77

Figure 31 Prévalence de l’HTAc chez les gestantes PE et non PE 80

Figure 32 Test Khi-deux de Pearson appliqué à l’antécédent d’HTAc 80

Figure 33 Prévalence du diabète chez les gestantes PE et non PE 81

Figure 34 Test Khi-deux de Pearson appliqué à l’antécédent de diabète 81

Figure 35 Test Khi-deux de Pearson appliqué à : (A) l’antécédent de néphropathie (B)

l’antécédent de dysthyroidie (C) l’antécédent de SAAPL 82

Figure 36 Test Khi-deux de Pearson appliqué à l’antécédent de THG 82

Figure 37 Variation des concentrations de PLGF T1 en fonction de la présence ou de

l’absence de PE 85

Figure 38 Variation du ratio T1 en fonction de la présence ou de l’absence de PE 86

Figure 39 Variation des concentrations de PLGF T2 en fonction de la présence ou de

l’absence de PE 87

Figure 40 Variation du ratio T2 en fonction de la présence ou de l’absence de PE 88

Figure 41 Cinétique d’évolution du PLGF (pg/ml) entre le premier (T1) et le deuxième

trimestre (T2) 89

Figure 42 Cinétique d’évolution du sFlt1 (pg/ml) entre le premier (T1) et le deuxième trimestre

(T2) 90

Figure 43 Variation de la PAPP-A en fonction de la présence ou de l’absence de PE 91

Figure 44 Variation de la free-βHCG en fonction de la présence ou de l’absence de PE 91

Figure 45 Variation de l’AFP en fonction de la présence ou de l’absence de PE 92

Figure 46 Courbe ROC du PLGF T1 93

Figure 47 Courbe ROC du PLGF T2 94

Figure 48 Courbe ROC du sFlt-1 à T1 94

Figure 49 Courbe ROC du sFlt-1 à T2 95

Figure 50 Courbe ROC du ratio à T1 95

Figure 51 Courbe ROC du ratio à T2 96

Figure 52 Courbe ROC du PAPP-A à T1 96

Figure 53 Courbe ROC de la free-βHCG à T1 97

Figure 54 Courbe ROC de l’AFP à T1 97

LISTE DES ANNEXES

ANNEXE I Protocole de travail 153

ANNEXE II Fiche de renseignement 154

ANNEXE III Principe du dosage de la free-βHCG et de la PAPP-A 156

ANNEXE IV Principe du dosage du sFlt-1, du PLGF et de l’AFP 157

LISTE DES ABREVIATIONS

AII: Angiotensine II

AA AT-1R: Autoanticorps agonistes du récepteur 1 de l’angiotensine II

ACOG: American College of Obstretrics and Gynecology

ADAM 12: Désintégrine et métalloprotéase 12

ADN: Acide désoxy-ribonucleique

AFP: Alpha Foeto-Protéine

AKI: Acute Kidney injury

Akt : Tyrosine kinase A

AMPc : Adénosine monophosphate cyclique

ANOVA: Analysis of variance

ARN: Acide ribonucleique

ASPRE: Aspirine for Evidence-Based Preeclampsia

ASC: Aire sous la courbe

AT-1R : Récepteur 1 de l’angiotensine II

ATCD : Antécédent

AUC : Aréa under curve

AVC : Accident vasculaire cérébrale

Bcl-2 : Facteur anti-apoptotique B-cell lymphoma

BREC : Bovine Retinal Endothelial Cell

CAM : Cell adhesion molecule

CCP : Complement control protein

CIVD : Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée

CMEK: mitogen-activated extracellular signal regulated kinase C

CNGOF : Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français

COMT : Catéchol O-méthyl transférase

CPA : Cellule présentatrice d’antigène

CRH : Cortisol releasing hormon

CRP : protéine c réactive

CTEV : Cytotrophoblaste extra-villeux

CTV : Cytotrophoblaste villeux

DAU : Doppler des Artères Utérines

DDG : Délai avec la dernière grossesse

DG : Diabète gestationnel

DGKCH : La Société Allemande de Chimie Clinique DOR : odds ratio diagnostic

ECLIA: Electrochimiluminescence immuno assay

EDHF: Endothelium-derived hyperpolarizing factor EDTA : Acide éthylènediaminetétra-acétique

eNOS : Oxyde nitrique synthase endothéliale

ET-1 : Endothéline 1

FAK : Focal Adhesion Kinase

Fas : CD95

FasL :CD95 ligand

FC : Fausse-couche

FG: Femme gestante

FGF: Fibroblast Growth Factor

Flk-1: fetal liver kinase 1 (receptor tyrosine kinase-1)

Flt1: fms-like tyrosine kinase 1

FNS: formule numération sanguine

Free-βHCG (f- βHCG) : Fraction libre de la sous-unité β de la Gonadotrophine Chorionique

Humaine

FSH: Follicular Stimulating Hormone

GMPc: Guanosine monophosphate cyclique

GnRH: Gonadotrophine releasing hormone

γGT: gamma glutamyl transférase

HCG: Gonadotrophine Chorionique Humaine

hCT: Human chorionic thyrotropin

βHCG: Sous-unité β de la Gonadotrophine Chorionique Humaine

HELLP syndrome: associates hemolysis, elevated liver enzymes and a low platelet count

HGF: Hepatocyte growth factor

HIF-1: hypoxia induced factor 1

HIF-1a: hypoxia inductible factor 1a

HIF-2a: hypoxia inductible factor 2a

HLA : Complexe majeur d’histocompatibilité humain

HPL : Hormone placentaire lactogène

HRP : Hématome Rétro-Placentaire

HS : Heparan sulfate

HTA : Hypertension Artérielle

HTAc : Hypertension Artérielle

HTAg : Hypertension Artérielle gestationnelle

IC: Intervalle de confiance

IGF: Insulin-like Growth Factor

IGFBP: Insulin-like Growth Factor Binding Protein

IIG: Intervalle intergénésique

IL 6 (1 ;4 ;12) :Interleukine 6 (1 ;4 ;12)

IMCpg : Indice de masse corporelle pré-gravide

INSP : institut national de santé public

IP : Index de Pulsatilité

IQ : Interquartile range

IQR : Interquartile range

IR : Index de Résistance

Iso PGF : 8-iso Prostaglandin F2α

ISSHP: International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy

IVG: Interruption volontaire de grossesse

KDR: Kinase insert domain receptor

KIR: récepteurs killers

LDLc : Low Density lipoprotein cholesterol

LFT: liver function test

LH : Hormone lutéotrope

LR : Rapport de vraisemblance positif (likelihood ratio)

MAP Kinase : mitogen-activated protein kinases

MCV : Maladie cardio-vasculaire

MFIU: Mort fetal in utéro

mi-RNA : micro- Acide ribonucleique

MMP : Matrix métalloprotéinases

MoM : Multiple de la Médiane

NHBPEP: National High Blood Pressure Education Program Working on High Blood

Pressure in Pregnancy

NO: oxyde nitrique

NOS : Oxyde nitrique synthase

NRP-1(-2) : Neuropilines 1 (2)

OAP: œdème aigu pulmonaire

OMS : Organisation Mondiale de Santé

OR (OD) : Odds ratio

ORa : Odds ratio ajusté

PA : Pression Artérielle

PAD : Pression Artérielle Diastolique

PAF : Platelet activating factor

PAI : Inhibiteur de l’activateur du plasminogène

PAL : Phosphatase alcaline

PAM : Pression artérielle moyenne

PAPP-A : Pregnancy-associated plasma protein-A

PAS : Pression Artérielle Systolique

PE: Prééclampsie

PECAM: Platelet endothelial cell adhesion molecule

pg : pré-gravide

PGH: Hormone de croissance placentaire

PGI2: Prostacycline 2

PI3-Kinase: Phosphatidyl inositol 3 kinase

PLGF (PIGF): Placental growth factor

ΔPLGF : Variation de la concentration du PLGF entre T1 et T2

Plq : Plaquette

pO2 : Pression en oxygène

PP-13 : Protéine Placentaire 13

PR : Probabilité pour que l’événement soit observé

PRES : Posterior reversible encéphalopathy syndrome

pro-MBP : Protéine basique majeure du polynucléaire éosinophile

PTB : Phosphotyrosine binding domain

RCIU : Retard de Croissance Intra-utérine

RFEF : Recommandations Formalisées d’Experts Françaises

RL : Radicaux libres

ROC : Receiver Operating Characteristic

ROS : Espèce réactive à l’oxygène

SA: Semaine d’aménorrhée

SAAPL : Syndrome des anticorps anti-phospholipides

sEng : Endogline soluble

SF : Souffrance fœtale

SFA : Souffrance fœtale aigue

SFAR : Société française d’anesthésie et de réanimation

SFBC : Société française de biologie clinique

SFHTA : Société Française d’Hypertension Artérielle

sFlt1: soluble fms-like tyrosine kinase 1

SH2 : src homology domain

SHU : syndrome hémolytique urémique

SOGC : Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada

SRA: Système rénine angiotensine

ST : Syncytiotrophoblaste

STBM: Membranes microvillositaires syncytiales

sVEGF-R1 : soluble Vascular Growth Factor Receptor 1

T1 : Premier trimestre (13SA)

T2 : Deuxième trimestre (18SA)

T3 : Troisième trimestre

TCD8 : Lymphocyte T cytotoxique porteur du cluster de différenciation 8

TG: Triglyceride

TGFβ : Transforming growth factor β

THG: Trouble hypertensif gestationnel

TIMP : Tissue inhibitors of métalloproteinases

TNF: Tumor necrosis factor

TPU: Taux de protide urinaire (Protéinurie)

TRH: Thyroid Releasing Hormon

TSH: Hormone stimulant la thyroïde

TXA2: Thromboxane A2

uNK: uterin Natural Killer

uPA: urokinase-type plasminogen activator

USAID: US Agency for International Development

VCAM : Vascular cell adhesion protein (molécule)

VEGF (A, C, E, F): Vascular Endothelial Growth Factor (A, C, E, F)

VPN : Valeur prédictive négative

VPP : Valeur prédictive positive

INTRODUCTION

La prééclampsie (PE) est un véritable problème de santé publique dans tous les pays du

monde. Elle se distingue par une phase de latence entre le début de la grossesse et l’apparition

de la maladie. De ce fait, son dépistage semble répondre à certains des critères établis par

l’organisation mondiale de la santé (OMS).

En effet, l’OMS a été la première à établir les principes généraux du dépistage en 1970 en se

basant sur les critères « de Wilson et Jungner » (Wilson J. 1968).

Le dépistage a connu une évolution en 2008 après révision de ses critères. Cette évolution a

été rendue possible grâce à l’avènement des nouvelles techniques de génétique et de

génomique, et des performances analytiques, dont ont bénéficié les techniques de dosage, via

l’automatisation (Andermann A. 2008).

Selon ces deux études qui ont fait référence en leur temps, le dépistage doit être évalué sur

plusieurs critères, notamment :

- la capacité du test utilisé à identifier correctement les sujets malades et les sujets sains ;

- l’efficacité des mesures visant à modifier le cours naturel de la maladie ;

- les aspects économiques du dépistage par rapport au coût du traitement de la maladie.

L’efficacité d’un test de dépistage repose essentiellement sur :

- sa sensibilité ou capacité à identifier tous les sujets malades (ce qui nécessite d’avoir le

moins possible de faux négatifs) ;

- sa spécificité ou capacité à n’identifier que les sujets malades (ce qui nécessite d’avoir le

moins possible de faux positifs) ;

- sa valeur prédictive positive (VPP), ou probabilité que le sujet soit malade, lorsque le test

est positif ;

- sa valeur prédictive négative (VPN), ou probabilité que le sujet soit indemne, lorsque le

test est négatif.

De nombreux tests sont quantitatifs, reposant sur des dosages biologiques pour lesquels une

valeur seuil définissant la pathologie doit être déterminée (Nendaz M.R. 2004).

La détermination de la valeur seuil peut être basée sur des critères plus ou moins subjectifs

tels que la gravité de la maladie, qui incite à privilégier la sensibilité, au risque de majorer le

nombre de faux positifs (et donc de diminuer la spécificité).

Les évolutions de la biologie, de la génétique et de la génomique ont abouti à la construction

de modèles prédictifs incluant des critères cliniques, biologiques et/ou échographiques. Deux

paramètres vont alors évaluer la performance de ces modèles :

- la discrimination : capacité que présente le modèle à distinguer les sujets qui seront

malades de ceux qui ne le seront pas (la sensibilité et la spécificité, évaluées par l’aire

sous une courbe ROC) ;

- la calibration : degré de correspondance entre le taux de la maladie observé et celui prédit

par le modèle mathématique. Elle s’exprime par une courbe avec en abscisse les taux

calculés et en ordonnée les taux observés.

Actuellement, dans la base de données Pubmed, le nombre de citations décrivant un test

unique ou des tests combinés pour prédire la prééclampsie (recherche [pre-eclampsia] et

[predicting]) dépasse 800, dont plus de 70 méta-analyses.

Cette abondante littérature reflète à la fois l’intérêt de la question mais aussi la difficulté à

obtenir un modèle efficace, ainsi que l’hétérogénéité des tests et celle des populations

étudiées.

Les problématiques inhérentes à la PE sont d’une part, son expression clinique tardive, alors

que biologiquement, elle est précoce et, d’autre part, les répercussions à la fois sur

l’organisme maternel et l’organisme fœtal.

La compréhension de la physiopathologie de la PE est donc fondamentale, pour mieux

dépister et prévenir ces grossesses à haut risque.

En 2011, l’Organisation Mondiale de la Santé souligne l’insuffisance des connaissances sur la

physiopathologie de la PE et exige qu’elle devienne un sujet de recherche fondamentale.

Cependant, la prééclampsie n’est pas un phénomène nouveau. Pour illustration, il serait

intéressant de faire un survol de l’historique de l’évolution des connaissances de cette

véritable énigme qui touche un événement mystérieux et sacré : l'enfantement.

De tout temps, on a toujours su qu'elle pouvait tuer et la mère et l'enfant. Dans les temps

anciens, on n'en connaissait que la manifestation ultime, les convulsions qui, elles aussi,

touchaient au sacré, voire au diabolique.

Hippocrate en son temps (460 av. JC) avait observé la prise de poids, les maux de tête et les

convulsions durant la grossesse. Il y voyait, selon les conceptions de l’époque, la conséquence

d’un déséquilibre des humeurs (Chesley LC. 1980).

Divers auteurs, jusqu'à la fin du Moyen Age, reviennent seulement sur le fait que les

convulsions et le coma annoncent un travail difficile et la mort du fœtus.

En effet, c'est à Mauriceau (Mauriceau F. 1694), à la fin du XVIIème siècle, dans son « Traité

des maladies des femmes grosses et de celles qui sont accouchées », qu'est décrit

cliniquement, pour la première fois, l'éclampsie, et sa spécificité par rapport à l'épilepsie.

Mauriceau établit également que cette pathologie est fondamentalement liée à la première

grossesse.

D’après Corny (Corny Ph. 1985), la circulation du sang a été définitivement démontrée en

1629, par Harvey, reste que, la relation avec l’éclampsie n'avait, à ce moment là, pas encore

été établie. Le mécanisme des œdèmes reste une "pléthore" mal définie. Quant à la pression

du sang, bien que déjà suggérée dans le « de motu cordis et sanguinis » de Harvey, elle ne

sera mesurée que plus tard, en 1718, par le Révérend Stephen Hales (Corny Ph. 1985).

L’éclampsie n'a été séparée de l'épilepsie qu'au XVIIIème

siècle. Le terme d'éclampsie lui-

même est du à De Sauvages (1739) qui précise les différences entre l'épilepsie et d'autres

convulsions dues à des causes "aiguës". Deux variantes en sont étrangement proposées,

Eclampsia parturientum (la maladie décrite par Mauriceau) et convulsio gravidarum qui serait

une entité complètement différente.

Les premières vraies descriptions n'en sont apparues qu'à la fin du XIXème

. Ceci a alors donné

lieu à une floraison d'hypothèses, et les obstétriciens se plaisent encore à la qualifier de

"maladie des hypothèses".

En 1818, Chaussier décrit les signes prémonitoires de l'éclampsie : les céphalées et, surtout,

la douleur en barre qui a gardé son nom.

En 1843, Lever, peut-être inspiré par l'illustre Richard Bright, établit que l'éclampsie est

associée à une protéinurie. Il note également que celle-ci régresse rapidement après

l'accouchement, ce qui aurait dû différencier l'éclampsie des néphrites étudiées par Bright.

Pourtant l'amalgame fut rapidement fait, et de manière durable, même si Blot montre, en

1849, que cette protéinurie peut ne s'accompagner d'aucune lésion rénale, ce qui n'est pas le

cas des néphrites.

Spiegelberg, en 1878, écrit donc que "l'éclampsie vraie est due à un poison urémique,

conséquence d'une excrétion rénale déficiente".

Le sphygmomanomètre de Marey permettant de mesurer la pression artérielle, fait son

apparition dans les années 1860.

Ce n’est qu’au milieu XIXème siècle que l’analogie entre la jeune femme éclamptique bouffie

d’œdèmes souffrant du mal de Bright (glomérulonéphrite aiguë) a poussé les médecins de

l'époque à rechercher la présence d’une protéinurie chez les femmes éclamptiques, à l’instar

de la maladie de Bright.

Après l’ère des descriptions, succéda l’ère de la compréhension du processus

physiopathologique. Le premier a en avoir émis les hypothèses fut Stéphane Tarnier en

1894. C’est lui qui mit en exergue la triade dont est caractérisée l’éclampsie, à savoir :

l’hypertension, la protéinurie et les convulsions (Malinas Y. 1991).

C'est à peu près à la même époque que l'hypertension artérielle essentielle est décrite et

séparée de celle des néphropathies. Peu après, la mesure de la pression artérielle fait son

entrée dans l'examen clinique de routine (Riva Rocci. 1896) et elle est codifiée par Korotkoff

(1905).

Herrick, en 1936, rattache les hypertensions de la grossesse à l'hypertension essentielle

(chronique) plutôt qu'aux néphropathies. Celles-ci n'expliquent, à son avis, qu'une "faible

proportion" des hypertensions gravidiques. Cette idée fut très populaire dans les années 40, où

nombre d'auteurs admirent qu'elles n'étaient que la manifestation d'une hypertension

essentielle sous-jacente, simplement révélée par la grossesse.

L'albuminurie restait cependant mal expliquée dans un tel schéma. Le terme d' « albuminurie

gravidique » fit son apparition (Vignes J.L. 1940).

En 1937, Chesley (Chesley LC. 1976) eut l'idée que seul un suivi longitudinal pouvait permettre

de trancher entre ces hypothèses. Il lança alors son travail obstiné, qui allait durer presque 50

ans, et qui est resté à cet égard unique : le suivi régulier de 270 femmes ayant survécu à une

éclampsie entre 1931 et 1951 à l'hôpital de Jersey City (NJ).

Il aboutit, dans les années 70-80, à la conclusion que le processus physiopathologique causant

la PE n’était pas le même s’agissant des primipares ou de multipares. Aussi, il conclut que les

femmes multipares ayant survécu à une éclampsie avaient une espérance de vie plus courte

que les primipares ayant aussi survécu à cette même pathologie.

C’est grâce à l'anatomo-pathologie que la caractérisation d’une lésion rénale propre à la PE a

pu voir le jour. En effet, en 1959, Spargo et coll. (Spargo B.H. 1959) décrivent une lésion qu'ils

nomment endothéliose glomérulaire, aujourd'hui encore considérée comme pathognomonique

de la prééclampsie. En 1963, Vassalli et coll. (Vassalli P. 1963) montrent la prédominance au

sein de ces lésions des dépôts de fibrine, contrastant avec l'absence habituelle de dépôts

d'immunoglobulines. Le problème de la différence entre la "néphropathie gravidique pure" et

la grossesse révélant une autre néphropathie semble, dès lors, pratiquement réglé puisque l'on

dispose dorénavant de critères d'une objectivité peu contestable. Plusieurs séries importantes

de biopsies rénales pratiquées au décours d'une prééclampsie verront leurs résultats publiées

dans les années 70 et 80.

L'anatomo-pathologie du placenta, elle, stagne. Hertig (1945) a décrit une artériopathie des

vaisseaux utérins de petit calibre que Zeek et Assali (1950) ont nommé "athérose aiguë" et

rapprochée de celle observée dans l'hypertension maligne.

Quant aux lésions placentaires, elles sont pour l'essentiel thrombotiques et nécrotiques. Que

ce soit dans le placenta ou dans le rein, c'est donc de la fibrine qui est déposée. Quelques

années plus tard, les mêmes observations ont été constatées concernant le cerveau et le foie.

Les accidents hémorragiques compliquant la prééclampsie sont bien connus, la thrombopénie

associée y est très précoce (Redman). L'ère de la "coagulopathie de consommation" s'ouvre.

La grossesse est assimilée à un état de coagulation intravasculaire disséminée (ClVD) (Mac

Kay DC. 1972) qui trouve sa pleine expression dans la prééclampsie grave. L'endothéliose

glomérulaire n'en est qu'une expression parmi d'autres.

Lorsque Weinstein (Weinstein L. 1982) décrira plus tard le HELLP syndrome (Hemolysis,

Elevated Liver enzymes, Low Platelets), expliquant les vieux prodromes de Chaussier, il n'y

aura plus que l'analogie à faire.

Si les années 60-70 sont marquées par la coagulopathie de consommation, les années 70-80

seront celles de l'immunologie sous une impulsion largement britannique (Feeney, Redman).

D'étranges observations sont rapportées : la prééclampsie est moins fréquente en cas de

transfusions antérieures ; une prééclampsie peut apparaître après plusieurs grossesses

normales s'il y a changement de procréateur.

Il s'agit dès lors d'une maladie du couple et non plus simplement de l'individu. Redman fut le

premier à montrer que l'homologie des conjoints dans le HLA B (un peu plus tard ce sera le

locus DR) est associée à des fausses-couches ou des prééclampsies. L'étude de la tolérance

immunitaire de la grossesse revêt alors une intensité considérable (Wegman, Voisin, Faulk,

Chaouat).

Dans les années 80, il est clairement établi que la prééclampsie comporte une activité

anormalement élevée du thromboxane et une stimulation insuffisante, voire absente de la

prostacycline (Walsh S.W. 1985).

C'est exactement l'inverse de ce qui est observé dans la grossesse normale. Ce déséquilibre

offre une explication raisonnable à la vasoconstriction aussi bien qu'à l'activation anormale de

l'hémostase et à la symptomatologie rénale. Il ouvrira la voie à de nouvelles pistes

thérapeutiques.

Dans les années 90, il était clair que toutes ces manifestations étaient l'expression d'une

souffrance endothéliale diffuse. Les marqueurs biochimiques de cette souffrance endothéliale

(fibronectine, antithrombine III...) sont présents dans le sérum. Reste que le lien précis entre le

trophoblaste endovasculaire et la souffrance endothéliale n'avait pas encore été très bien

établi. Est arrivée alors l'époque des cytokines, le stress oxydant puis celles des facteurs de

croissance.

Aujourd’hui, grâce au développement de la biologie, l’exploration de cette pathologie, aussi

bien au niveau sanguin qu’urinaire, a révélé l’existence d’un grand nombre de biomolécules

de natures très différentes impliquées directement dans sa physiopathologie.

Si, au départ, l’utilisation de ces biomarqueurs n’avait comme objectif que le diagnostic de la

prééclampsie, ils sont actuellement étudiés, afin d’en évaluer l’intérêt dans le dépistage

précoce de cette maladie.

Parmi ces biomarqueurs, la présente étude s’est fixée comme objectif, d’étudier l’apport des

marqueurs angiogéniques PLGF et sFlt-1 dans le dépistage de la PE lors des deux premiers

trimestres de grossesse.

Dans cette optique, la démarche entreprise pour l’élaboration de ce travail s’articulera autour

de deux grandes parties.

La partie 1, consacrée à un état de l’art du thème traité, sera composée des chapitres 1 et 2.

Le chapitre 1, consistera en un rappel sur la prééclampsie en passant en revue les différentes

définitions officielles de cette pathologie, sa classification, son épidémiologie, ses facteurs de

risque et complications ainsi que ses mécanismes physiopathologiques.

Le chapitre 2, abordera les marqueurs angiogéniques de la prééclampsie et leur implication

dans le schéma physiopathologique de cette pathologie. Il y sera décrit la nature biochimique

de ces marqueurs, leurs rôles dans l’organisme ainsi que l’intérêt de leur utilisation dans le

dépistage de la prééclampsie.

La partie 2, constituant la partie expérimentale traitera d’abords de la problématique de

l’étude. Elle sera ensuite subdivisée en deux chapitres à savoir le chapitre 3 et le chapitre 4.

Le chapitre 3, décrira la méthodologie suivie et le matériel utilisé pour l’exécution de l’étude.

Le chapitre 4, sera consacré à la présentation des résultats obtenus. Par ailleurs, ces résultats

feront l’objet d’une discussion en les comparants à ceux de plusieurs études menées à travers

le monde. Il y sera également exposé l’évaluation de l’étude en indiquant ses points forts, ses

points faibles et ses limites.

Enfin, la conclusion et les recommandations clôtureront la rédaction de ce travail.

Cette introduction ne pourrait être terminée sans la citation suivante, qui résume la dramatique

situation de la femme prééclamptique :

« La femme éclamptique a certainement éprouvé à travers les siècles l'ingéniosité des

médecins, pour avoir été successivement saignée, purgée, bandée, lavementée, irriguée,

ponctionnée, mise à jeun, calmée, anesthésiée, paralysée, tranquillisée, rendue hypotendue,

diurétiquée, mammectomisée, déshydratée, accouchée de force, puis négligée »

(Zuspan F. 1964).

PARTIE 1

REVUE BIBLIOGRAPHIQUE

Chapitre 1

La Prééclampsie

I. DEFINITION ET CLASSIFICATION DE LA PREECLAMPSIE

La prééclampsie (PE) est une maladie de l’endothélium maternel dont l’origine est

placentaire. Il s’agit d’une pathologie de la grossesse.

Plusieurs sociétés savantes américaines et canadiennes se sont penchées sur les critères

permettant de définir la prééclampsie et de classifier les différents types de désordres

hypertensifs de la grossesse.

Elle est définie selon les RFEF (Recommandations Formalisées d’Experts Françaises) (RFEF.

2009), l’USAID (US Agency for International Development) (USAID. 2011), la SFHTA

(Société Française d’Hypertension Artérielle) (SFHTA. 2015) et le CNGOF (Collège National

des Gynécologues et Obstétriciens Français) (CNGOF. 2015) par une hypertension artérielle

(PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg) associée à une protéinurie > 0,3 g/24 h, survenant

après 20 semaines de gestation.

D’autres sociétés savantes telles que, l’ACOG (American College of Obstretrics and

Gynecology) (ACOG. 2013), l’ISSHP (International Society for the Study of Hypertension in

Pregnancy) (ISSHP. 2014), la NHBPEP (National High Blood Pressure Education Program)

(NHBPEP. 2000), et la SOGC (Société des Obstétriciens et Gynécologues du Canada) (SOGC.

2014), définissent la prééclampsie par une hypertension artérielle (PA ≥ 140/90 mmHg ou

PAD ≥ 90 mmHg) survenant après 20 semaines de gestation associée à l’un des critères

suivants:

protéinurie ≥ 0,3 g/24 h ;

céphalée persistante ;

troubles visuels ;

douleur abdominale persistante ou de l’hypochondre droit ;

éclampsie ;

œdème pulmonaire ;

atteinte rénale ou hépatique ;

anomalie biologique : augmentation de la créatininémie, augmentation des

transaminases ou de la Lactate Déshydrogénase avec symptomatologie, plaquette <

100 000/mL, albuminémie < 20g/L ;

oligohydramnios ;

RCIU (Retard de croissance intra-utérin) ;

flot diastolique ombilical absent ou flot inversé ;

mort fœtale in utero.

Outre cela, l’ISSHP, l’ACOG et la SOGC reconnaissent la validité de la valeur du rapport

protéine (mg/dl) sur créatinine (mg/dl) sur échantillon urinaire. Ce rapport est considéré

positif s’il est ≥ 3.

Par ailleurs, chez les femmes hypertendues, le diagnostic de prééclampsie sera posé en cas

d’apparition d’une protéinurie (>0,3g/24h), alors que chez les femmes atteintes de

néphropathies, ceci se fera devant l’apparition d’une HTA. On parlera alors de prééclampsie

surajoutée à une HTA ou à une néphropathie préexistante (ACOG. 2013).

L’ACOG et la SOGC incluent aussi dans leur définition de la prééclampsie surajoutée les cas

ou l’HTA préexistante s’aggrave au cours de la grossesse. Ces formes cliniques se traduisent

par une élévation des chiffres tensionnels de plus de 30 mmHg de PAS (et/ou + 15 mmHg de

PAD) par rapport aux chiffres habituels de la patiente mais surtout par l’apparition d’une

protéinurie.

Les formes graves de PE sont appelées sévères, et se distinguent selon l’ACOG (ACOG. 2013)

et les RFEF (RFEF. 2009), par la présence chez les femmes prééclamptiques de l’un des critères

suivant :

une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg, mesurée à 2 reprises (à au moins 6

heures d’intervalle) ;

une protéinurie ≥ 5g/24 heures ;

une créatininémie > 135µmol/L (>14 mg/L);

une oligurie (<500 ml/24 heures) ;

une éclampsie ;

un œdème pulmonaire ;

une cécité corticale ;

une dysfonction hépatocellulaire ;

une thrombopénie (taux de plaquettes < 100000) ;

un HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count) ;

un HRP et un RCIU.

La PE peut aussi être classée en deux autres types en fonction du terme de son apparition : PE

précoce (avant 34 semaines (SOGC. 2008) ou 32 semaines (RFEF. 2009)), et PE tardive (après

34 (ou 32) semaines).

Il existe aussi des formes plus atypiques comme la PE avant 20 SA, la PE sans HTA, la PE

post-partum et la PE aproteinurique (Sibai BM. 2009) (ACOG. 3013) (ISSHP. 2014).

I. EPIDEMIOLOGIE

La prééclampsie est une complication obstétricale relativement fréquente. En effet, cette

pathologie affecte 3% à 10% des grossesses dans le monde (Sibai BM. 2005) (RFEF. 2009)

(Steegers EA. 2010) (Ananth CV. 2013) (Abalos E. 2014), et selon l'OMS, les maladies hypertensives

de la grossesse sont la cause de 18% de la mortalité maternelle mondiale et de 26% des décès

néonataux dans les pays en voie de développement (OMS. 2006) (OMS. 2011). Aux États-Unis,

La PE est responsable de près de 20 % de la mortalité maternelle liée à la grossesse, et en

Europe ce taux est de 15% (Espinoza J. 2007).

Elle est surtout la cause d’une morbidité fœtale importante par le biais de la prématurité

qu’elle induit et du retard de croissance intra-utérin étant donné que l’induction de

l’accouchement est le seul traitement curatif connu de cette pathologie (Sibai 2005).

Cependant la fréquence de la prééclampsie varie selon les auteurs, les populations étudiées et

la définition utilisée. En effet, son incidence varie de 2,5% à 6% chez les gestantes à risque

faible de PE et peut atteindre un taux de 25% chez les patientes à haut risque de PE (Golding

JTI. 1998) (Caritis S. 1998).

Aux États-Unis, l’incidence de cette maladie compte pour environ 3 à 7% des grossesses,

alors qu’en Europe, elle est très variable d’un pays à un autre et peut aller jusqu’à 10% dans

les pays de l’est (Tanaka M. 2007) (Wallis AB. 2008) (Ananth CV. 2013).

En utilisant une définition stricte qui était similaire dans chaque pays, l'OMS a montré que

l'incidence de la prééc1ampsie varie d'un facteur 5 à l'intérieur du sud-est asiatique (OMS.

1988).

En France l’incidence est de 1% à 3% pour les nullipares et entre 0,5% à 1,5 % pour les

multipares (2,1% selon l'Enquête Nationale Périnatale de 2010) (INSERM. 2013).

Les données norvégiennes ont affiché des taux croissants, passant de 3,7% entre 1988 et 1992

à 4,4% entre 1998 et 2002 (Dahlstrom B.L. 2006).

En Algérie, selon un rapport du ministère de la santé sur la périnatalité (programme 2006-

2009), l'hypertension artérielle liée à la grossesse touche 36.7% des gestantes en Algérie et

les complications qui en découlent (Eclampsie, HELLP) représentent la première cause de

décès maternel (33%).

Parmi les études réalisées en Algérie, certaines ont retrouvé que la fréquence des THG

(troubles hypertensifs gestationnels) varient de 9% à 17%, avec un taux de complication de

17% et la primiparité représente 60 à 70% des cas (Kaddous A. 1982, 1985).

L’étude multicentrique de Cheikh El Ghanama (Cheikh El Ghanama M.Z. 1999), réalisée dans

la région d’Alger centre de 1996 à 1999, a révélé quant à elle, une prévalence de 2.89% pour

la PE. Ce taux est bien inférieur à celui retrouvé en 2015 dans la région de Tizi-Ouzou, où la

prévalence était de 7,8% (Kichou B. 2015). La prééclampsie était définie par l’apparition après

20 SA d’une HTA de novo associée à une protéinurie.

Cette différence dans la prévalence de la PE est due à l’hétérogénéité des études aussi bien sur

le plan géographique que méthodologique

II. FACTEURS DE RISQUE

La PE est une pathologie multifactorielle avec de multiples voies physiopathologiques. De

nombreuses études ont mis en évidence un certains nombre de facteurs de risque liés à cette

maladie (Bartsch E. 2016) (cf Tableau I).

1. Facteurs physiologiques

1.1. Age maternel

Les âges maternels situés au delà de 35 ans ou au dessous de 18 ans ont été sont associés à une

plus grande incidence de la PE (Hansen JP. 1986) (Duckitt K. 2005) (Tanaka M. 2007) (Wallis AB.

2008).

1.2. Origine ethnique

Les résultats sont contradictoires concernant l’implication de l’origine ethnique dans le

développement de la PE. Cependant plusieurs études ont retrouvé une plus forte prévalence

chez les femmes d’origine afro-caribéenne comparée aux femmes d’origine caucasienne (Shen

JJ. 2005).

1.3. Terme et poids de naissance de la mère

Une gestante ayant eu elle-même un poids de naissance inférieur à 2500g ou née

prématurément a plus de risque de développer une PE (Goffinet F. 2010).

2. Contexte obstétrical

Un long intervalle intergénésique (délai entre les grossesses) semble constituer un risque de

PE. En effet, le risque de prééclampsie en cas de 2eme

ou de 3eme

grossesse semble directement

corrélé au temps qui s’est écoulé depuis l’accouchement précédent (Basso O. 2001) (Skjaerven R.

2002).

Autrement dit, plus le temps entre deux grossesses est long, plus le risque de PE sera élevé.

Par ailleurs, une grossesse multiple, une môle hydatiforme ou toute autre cause

d'augmentation de la masse placentaire constitue un véritable risque de PE (Duckitt K. 2005)

(Goffinet F. 2010).

Outre cela, et selon certaines études, le risque de PE peut être multiplié par 1.34 en cas de

malformation fœtale (Dumont A. 1999)(Roberts JM. 2001).

Il semble que le risque de PE soit augmenté en cas de trisomie 13 ou de triploïdie ainsi que

toute autre anomalie congénitale ou chromosomique fœtales (Villar J. 2006) (Goffinet F. 2010).

3. Facteurs génétiques

Depuis plusieurs années, il est reconnu que l’hérédité contribue à la PE. Des antécédents de

prééclampsie dans la famille font augmenter l'incidence d'un facteur 3 à 5 (Lie RT. 1998)

(Duckitt K. 2005).

De plus, les thrombophilies héréditaires (hyperhomocysteinémie, déficit en protéine C, déficit

en protéine S, déficit en antithrombine III, facteur V Leiden) seraient associées à un risque

augmenté de prééclampsie sévère (Dekker GA. 1995) (Rigo J. 2000).

Cette notion est encore discutée : ainsi dans une étude cas-témoin sur une population

montréalaise (113 cas de prééclampsie, 443 témoins sans PE), Khan et al, n’ont pas retrouvé

d’association significative entre thrombophilie et prééclampsie (Kahn SR. 2009). Toutefois, des

études récentes suggèrent qu’il y aurait aussi une contribution paternelle, via le fœtus, jouant

un rôle moindre que la contribution maternelle (Myers JE. 2007).

De très nombreuses études portant sur les causes d’origine génétique de la PE sont en cours

d’évaluation et plusieurs d’entre elles sont chaque année publiées.

La mutation des gènes de l’angiotensine comme le M235T semble être associée à la

diminution de la dilatation des artères spiralées maternelles (Zafarmand MH. 2008). Cependant,

tous les résultats des travaux sont en faveur d’une origine polygénique de la PE.

4. Facteurs immunologiques

La primiparité, la primipaternité, une brève période d'exposition préalable avec le sperme du père

ou encore l'insémination avec un donneur sont autant de facteurs de risque avérés (Lie RT.

1998) (Esplin MS. 2001) (Merviel P. 2008) (Chen XK. 2009).

La nulliparité est un des principaux facteurs de risque (Luo ZC. 2007). La prévalence de la

prééclampsie est de l'ordre de 6 à 7% lors de la première grossesse, moins de 1 % lors de la

seconde grossesse (Duckitt K. 2005).

En effet, chez les nullipares en cours de la première grossesse, le risque de PE est trois fois

supérieur à la population générale des femmes enceintes (North RA. 2011).

En Europe, l’incidence de la PE est de 5 % chez les primipares et de 2 % chez les multipares

(Hernández-Díaz S. 2009).

Cependant, un premier début de remise en cause du dogme « maladie des primipares » est

survenu au décours des années 1970, lorsque différents auteurs ont décrit des cas isolés de

quelques femmes qui avaient présenté une prééclampsie sévère à une deuxième ou troisième

grossesse concomitamment avec un changement de partenaire masculin lors de la grossesse

en cause.

Après ces rapports isolés concernant des cas cliniques sur une patiente à la fois, une étude

épidémiologique est lancée au Nigéria par Ikedife qui a décrit sur une série de 46 éclampsies

survenues chez des multipares un changement de père dans trois quarts des cas (Ikedife D.

1980).

Depuis lors, de nombreuses études épidémiologiques ont confirmé la possible survenue de

prééclampsie chez des multigestes, associée à une nouvelle paternité (Dekker GA. 1999) (Li DK.

2000)(Dekker GA. 2007).

D’après une étude concernant environ 1,7 millions de naissances en Norvège (Lie RT. 1998),

une femme enceinte dont le partenaire a déjà un enfant avec une autre femme dont la

grossesse s’était compliquée de prééclampsie, a un risque de prééclampsie qui est presque le

double de celui d’une femme dont le partenaire n’a pas ce type d’antécédent.

De plus, un homme qui est lui-même né suite à une grossesse compliquée de prééclampsie, a

2 fois plus de risque d’avoir un enfant résultant d’une grossesse compliquée de prééclampsie

qu’un homme né suite à une grossesse normale (Esplin MS. 2001).

Cette situation nouvelle suggérait que les THG étaient bien une maladie de première

grossesse, au niveau du couple (concept de « primipaternité ») et non plus, comme allégué

jusque là, au niveau exclusivement maternel (primiparité). Bien entendu, ces nouvelles

évidences épidémiologiques, suggérant un processus interactif entre le père et la mère dans

l'étiologie de la prééclampsie, impliquent une plausibilité biologique où l'immunologie tient

une place prépondérante (Lie RT. 1998).

5. Facteurs environnementaux

Les chercheurs se sont intéressés au lien pouvant exister entre la PE et le stress. Certaines

études ont trouvé une association entre un travail stressant et la survenue d’une PE (Goffinet F.

2010). De même, une activité physique régulière et un temps important consacré aux loisirs ont

un effet protecteur sur le risque de PE (Haelterman E. 2007) (Wolf HT. 2014).

Concernant la vie en altitude, une étude menée dans le Colorado a mis en évidence un niveau

de risque de 2,9 au-delà de 1600m, 4,3 au-delà de 2410m.

Le risque de survenue de PE est de 12% au-delà de 3100m. Les auteurs s’appuient sur ces

observations pour conforter l’hypothèse de l’hypoxie placentaire dans la pathogénèse de la PE

(Moore LG. 1982).

6. Facteurs liés à des pathologies maternelles

L’obésité, le diabète, les collagénoses, certaines affections auto-immunes et l’HTA sont

depuis déjà longtemps reconnus comme d’importants facteurs de risque de la PE (Zhang J.

2001) (Goffinet F. 2010) (Bartsch E. 2016).

Durant les 20 dernières années, plusieurs études incluant des méta-analyses ont été menées

pour essayer de définir l’association entre thrombophilie constitutionnelle et PE. Au total, ces

études ont rapporté des résultats contradictoires car dépendant de la qualité méthodologique

des études, des populations recrutées et de l’origine géographique.

Les résultats en faveur d’association positive proviennent surtout d’anciennes études

rétrospectives, qui ont surtout évalué l’influence de la mutation du facteur V de Leiden sur

des cohortes de PE de faible taille. Cependant, il ya absence de lien de causalité dans les

études prospectives les plus récentes. Mello et al (Mello G. 2005) ont conclu que la

thrombophilie constitutionnelle n’était pas un facteur de risque de PE.

En revanche, elle majore le risque de PE sévère et précoce. Les résultats d’études prospectives

seront indispensables pour réévaluer les données actuellement disponibles et guider la prise en

charge de ces patientes.

Par ailleurs et même si le risque exact est difficile à estimer, le risque de PE surajoutée est

augmenté en cas de maladie rénale (Villar J. 2006). Des données récentes sur une large cohorte

et après analyse multivariée confirment ce type d’association (Bartsch E. 2016).

Mais le facteur de risque le plus déterminant reste la présence d'une prééclampsie au cours

d'une grossesse antérieure. En effet, une femme ayant déjà souffert de prééclampsie a un

risque 7 fois plus important de développer une PE, comparé à celui d’une femme sans

antécédent de cette maladie (Duckitt K. 2005) (Bartsch E. 2016).

Tableau I Facteurs de risque de la PE (d’après Bartsch et al. 2016)

Fait intéressant, la plupart de ces facteurs de risque rappellent ceux de l’athérosclérose, ce qui

a mené aux spéculations d’une voie physiopathologique commune et d’une relation entre la

PE et le risque de MCV à long terme (Roberts JM.2002) (Rodie VA. 2004) (Ness RB. 2005).

III. COMPLICATIONS

La prééclampsie est une maladie obstétricale très grave au vu des diverses complications

qu’elle engendre aussi bien chez la mère que chez le fœtus (McClure JH. 2011).

Lors de la prééclampsie, l’endothélium maternel, dont les fonctions sont de réguler le tonus

vasomoteur, l’hémostase et le trafic des leucocytes, devient la cible de molécules toxiques

(endothélio-toxiques) libérées par le placenta ischémique. Par conséquence, face à

l’incapacité de l’endothélium à assurer son rôle, l’organisme maternel sera le siège de micro-

angiopathies thrombotiques plus ou moins importantes et à localisation diverses, d’où

l’hétérogénéité des complications observées : Hématome rétro-placentaire (HRP), Accident

vasculaire cérébral (AVC), éclampsie, HELLP syndrome, SHU (syndrome hémolytique

urémique), insuffisance rénale aigue…etc (cf Tableau.II).

Ces complications, lorsqu’elles surviennent, sont souvent dramatiques. Elles se caractérisent

par une atteinte pluriviscérale rarement inaugurale (Sibai BM. 2005).

Tableau II Principales complications de la prééclampsie (Sibai BM. 2005).

HELLP syndrome : association d’une hémolyse, d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie

RCIU : Retard de croissance intra-utérine

Les conséquences de la PE sont également importantes sur le plan néonatal. D’une part à

cause du retard de croissance intra-utérin (RCIU) qui lui est associé dans plus d’un tiers des

cas, et d’autre part, en raison de la prématurité induite par la nécessité de prise en charge des

complications maternelles dont le seul traitement est bien souvent de mettre un terme à la

grossesse.

La mortalité et la morbidité périnatales sont 5 à 30 fois supérieures par rapport aux

enfants nés de mères non prééclamptiques et dont le poids de naissance est normal (compris

entre les 10e et 90

e percentiles).

Les résultats de l’enquête nationale menée par l’Institut National de Santé Publique (INSP) en

1999, sur la mortalité maternelle en Algérie, montrent que le taux de cette dernière est de

117,4/100000 naissances vivantes dont 18,4 % sont directement imputables à l’HTA de la

grossesse.

En outre, la naissance prématurée peut entrainer des problèmes de santé pour le bébé, plus

tard dans sa vie (Hanson MA. 2005) (Zandi-Nejad K. 2006).

En effet, il a été établi qu’un fœtus ayant présenté un RCIU majore ses risques de

développer, à l’âge adulte, des pathologies cardio-vasculaires et un diabète de type 2

(Haddad G. 2011).

Chez la mère, on croyait à la résolution de la maladie après l’accouchement; or il est

actuellement reconnu que des marqueurs de risque cardiovasculaire peuvent se manifester

cinq ans après une PE, et une atteinte cardiovasculaire quinze à vingt-cinq ans plus tard. En

effet, les données récentes de la littérature démontrent que la PE n’est plus considérée comme

une pathologie obstétricale se terminant lors de l’accouchement.

Elle serait plutôt un facteur pronostique de maladies cardiovasculaires et rénales survenant

ultérieurement chez la mère comme chez l'enfant (Bellamy L. 2007) (Manten GT. 2007) (McDonald

SD. 2008) (Vikse BE. 2008) (Gabriella M. 2009).

Deux revues systématiques ont analysé l'association entre la prééclampsie et le risque à long

terme de maladie cardiovasculaire telles que l’HTA, l’infarctus du myocarde et l’AVC ainsi

qu’avec l’insuffisance rénale. Les résultats de ces deux méta-analyses, ont montré que les

femmes avec antécédent de prééclampsie présentent un risque quatre fois plus important

d’HTA et deux fois plus important de maladie cardiaque ischémique et d’AVC, comparées

aux femmes sans antécédent de complications hypertensives pendant la grossesse (Bellamy L.

2007) (McDonald SD. 2008).

Il convient de souligner les évidences nous permettant de relier cette pathologie aux maladies

cardiovasculaires (MCV) à plus long terme. À cet effet, il faut rappeler qu’au point de vue

étiologique, le stress oxydatif (lié à la physiopathologie de la PE) est également associé au

développement de l’athérosclérose et des MCV via l’oxydation des lipoprotéines de faible

densité (LDL) en oxLDL (Chesley LC. 2000) (Smith GC. 2001).

IV. PHYSIOLOGIE DE LA GROSSESSE NORMALE

1. La vascularisation utéro-placentaire

D’après Lecarpentier et Fournier (Lecarpentier E. 2016), c’est le chirurgien britannique, John

Hunter, en 1754, qui mit en évidence pour la première fois, que les circulations, maternelle et

fœtale, ne communiquaient pas.

Il faudra ensuite attendre le début du vingtième siècle pour obtenir le schéma de

vascularisation utéroplacentaire connu actuellement (Tsatsaris V. 2006).

Les artères utérines se divisent pour donner des artères arquées, qui vont secondairement

donner les artères radiaires qui traversent le myomètre avant de se transformer en artères

spiralées au niveau de l’endomètre (Ramsey EM. 1963). Des artères radiaires naissent également

des artères basales qui vascularisent l’endomètre profond (cf. Figure 1) (Benirschke K. 2000).

Figure 1 Schéma de la vascularisation artérielle de l’utérus humain non gravide d’après Benirschke et

Kaufmann (Benirschke K. 2000).

1. Artère spiralée ; 2. Artère basale ; 3. Artère radiée ; 4. Artère arquée

Le sang maternel traverse le myomètre via les artères utéroplacentaires, remodelées par les

cellules trophoblastiques et entre dans la chambre intervilleuse sous forme d’un jet produit par

la pression artérielle maternelle. Le sang maternel circule ensuite autour des villosités

placentaires permettant les échanges entre la mère et le foetus.

Le drainage vers la circulation maternelle systémique se fait via des plexus veineux

myométriaux organisés en un système anastomotique.

Selon Benirschke (Benirschke K. 2012), la confirmation que les cellules envahissant les artères

spiralées sont bien d’origine trophoblastique, date des travaux de Kaufmann et Stark en 1971.

D’autres travaux menés par Brosens et al (Brosens IA. 1970), confirmaient le rôle du

trophoblaste extravilleux dans le remodelage de la vascularisation utéroplacentaire et

démontraient, qu’en cas de prééclampsie, ce remodelage vasculaire est déficient aussi bien

en étendue qu’en profondeur.

Durant le premier trimestre de la grossesse, la chambre intervilleuse est perfusée par un

ultrafiltrat plasmatique d’origine maternelle. En effet, la cellule trophoblastique se développe

en conditions d’hypoxie. D’après Jauniaux et Burton (Burton GJ. 1999), cette hypoxie est

nécessaire à la survie de la cellule trophoblastique, qui possède initialement peu de défenses

antioxydantes : catalase, gluthation peroxydase et superoxyde dismutase (Hustin J. 1987)

(Jauniaux E. 2000).

Cette hypoxie est rendue possible grâce aux bouchons trophoblastiques obstruant la lumière

de la partie terminale des artères spiralées. Ces bouchons disparaissent progressivement vers

les 9eme

-10eme

SA, ce qui permet une perfusion progressive de la chambre intervilleuse et une

augmentation progressive de la pression partielle en oxygène. Parallèlement, on observe une

augmentation progressive des défenses antioxydantes (Jauniaux E. 2001).

Jauniaux et Burton (Jauniaux E. 2001) ont également démontré qu’une entrée prématurée de

sang maternel dans la chambre intervilleuse pouvait être responsable d’une interruption de la

grossesse du fait de lésions oxydatives trophoblastiques. D’autres chercheurs ont souligné

aussi, l’importance d’un état hypoxique initial de la chambre intervilleuse, suivi quelques

semaines plus tard, d’une ogygénation progréssive (Greenwold N. 2003) (Hempstock J. 2003).

2. La vasculogenèse et l’angiogénèse

2.1. La vasculogenèse

Elle consiste en la formation de nouveaux vaisseaux sanguins à partir de précurseurs, les

hémangioblastes, qui vont se différencier en cellules sanguines et en cellules endothéliales

matures. Au stade embryonnaire, les vaisseaux précoces se développent par simple agrégation

des hémangioblastes.

Ce phénomène est à l’origine de la formation du plexus vasculaire primaire au cours du

développement (cf. Figure 2) (Flamme et al. 1997) (Carmeliet & Jain. 2011).

Figure 2 La vasculogenèse (Carmeliet & Jain. 2011)

2.2. L’angiogenèse

Consiste en la formation de vaisseaux sanguins à partir de vaisseaux préexistants

(néovascularisation) (cf. Figure 3) (Hantzo S. 2005). C’est une étape clé du développement

embryonnaire, qui se produit chez l’adulte en cas de cicatrisation et pendant la croissance

osseuse. Cette angiogènese a lieu plus spécifiquement chez la femme lors du cycle menstruel,

du développement de la glande mammaire et de celui du placenta.

Figure 3 L’angiogenèse (Hantzo S. 2005)

3. Les étapes du remodelage utérin

Le remodelage des vaisseaux utérins est un processus physiologique crucial pour le bon

développement et la bonne croissance du fœtus. À la lueur des travaux actuels (Kaufmann P.

2003) (Tsatsaris V. 2006) (Evain-Brion D. 2010) (Benirschke K. 2013), les modifications de la

vascularisation de l’utérus gravide peuvent être schématiquement divisées en trois étapes :

le remodelage vasculaire myométrial indépendant de l‟invasion trophoblastique ;

le remodelage vasculaire induit par des facteurs diffusibles issus du trophoblaste

extravilleux interstitiel ;

le remodelage induit par une interaction directe entre le trophoblaste extravilleux et les

composants de la paroi artérielle.

3.1. Remodelage indépendant de l’invasion trophoblastique

Il semblerait qu’une partie des modifications vasculaires des artères spiralées au cours de la

grossesse soit totalement indépendante des effets trophoblastiques. Les modifications initiales

des artères utéroplacentaires comportent une désorganisation généralisée de ces artères avec

une vacuolisation endothéliale, une désorganisation des cellules musculaires lisses et une

dilatation luminale (Craven CM. 1998) (Kaufmann P. 2003).

Ces modifications structurelles surviennent très précocement dès la 5eme

SA avant le

processus d’invasion trophoblastique et surviennent aussi bien dans la zone d’implantation

que dans la portion déciduale non concernée par la placentation (Pijnenborg R. 2006).

Par ailleurs, ces modifications sont également retrouvées en cas d’implantation extra-utérine.

Elles seraient dues à une activation du système rénine-angiotensine décidual ou à des facteurs

hormonaux circulants maternels.

3.2. Remodelage vasculaire induit par des facteurs diffusibles issus du trophoblaste

extravilleux interstitiel

La dilatation artérielle, déjà commencée chez la femme avant l’invasion des artères par les

trophoblastes, associe un amincissement de la média et des dépôts fibrinoïdes au sein de la

paroi artérielle (Kaufmann P. 2003). Ainsi, certaines études ont suggéré la synthèse et la

sécrétion de vasodilatateurs tels que l’oxyde nitrique (NO) et le monoxyde de carbone (CO)

par les cellules avoisinant les artères utérines.

Le cytotrophoblaste extravilleux sécrète des facteurs angiogéniques impliqués dans le

remodelage vasculaire. Le plus connu parmi eux est le vascular endothelial growth factor A

(VEGF-A) (Ferrara 1997)(Carmeliet 2000).

Le VEGF-A est sécrété par les cellules trophoblastiques de la villosité, ainsi que par les

cytotrophoblastes extravilleux tout au long de sa voie de différenciation dans l’utérus (Clark D

ES. 1998). Il est responsable de l’angiogenèse utéroplacentaire soit par un mode paracrine

(VEGF sécrété par le trophoblaste extravilleux), soit par un mode endocrine (VEGF sécrété

par les trophoblastes de la villosité).

La cellule trophoblastique sécrète également du placental growth factor (PLGF), du VEGF-

C, facteurs stimulant la survie endothéliale et le remodelage vasculaire (Clark D.E.

1998)(Zhou Y. 2003).

Outre cela, l’HCG produite par les cytotrophoblastes villeux et extravilleux possède des

propriétés angiogéniques similaires à celles du VEGF et le récepteur de l’HCG (récepteur

hCG/luteinizing hormone [LH]) est présent à la surface des cellules endothéliales des

vaisseaux utérins (Zygmunt M. 1998)(Zygmunt M. 2002)(Zhou Y. 2003).

Tous ces éléments suggèrent que des facteurs trophoblastiques sont directement impliqués

dans des processus d’angiogénèse utérine et de remodelage des vaisseaux utérins

indépendamment de l’invasion de la paroi des vaisseaux par les cellules trophoblastiques

(Tsatsaris V. 2006).

3.3. Remodelage induit par une interaction directe entre le trophoblaste extravilleux

et les composants de la paroi artérielle

Le remodelage vasculaire par le trophoblaste (d’origine endovasculaire ou interstitielle) induit

une interaction directe entre le cytotrophoblaste extravilleux et les composants de la paroi

artérielle (cellules musculaires lisses et cellules endothéliales) comme l’ont bien démontré de

nombreuses études histologiques (Brosens, Robertson et al. 1967)(Pijnenborg, Dixon et al.

1980)(Pijnenborg, Bland et al. 1983). Il en résulte une destruction de la paroi musculaire lisse de

ces vaisseaux qui est remplacée par une substance acellulaire éosinophile.

4. L’invasion trophoblastique

Le placenta est un organe transitoire indispensable au maintien de la grossesse et au

développement du fœtus. Il représente alors l’interface entre l’embryon et l’endomètre

décidual et assurera à la fois un rôle de barrière et d’échanges en gaz et en nutriments

nécessaires à la croissance fœtale.

Le placenta humain est caractérisé par une fonction endocrine intense, une invasion profonde

de la paroi utérine et un remodelage des vaisseaux utérins.

L’ovocyte fécondé se transforme rapidement en un blastocyste. Celui-ci comprend une

couche périphérique de blastomères : le trophoblaste, une lumière et une masse cellulaire

interne : l’embryoblaste (futur embryon) (cf. Figure 4).

Figure 4 Différentes étapes du développement du placenta humain (Benirschke K. 2013)

A et B : Stade prélacunaire. (EB : embryoblaste, CT : cytotrophoblaste, ST : Syncytiotrophoblaste, E: Épithélium

endométrial). C : stade lacunaire. D : Stade villeux et villosités primaires. (M : mésoderme, CP : plaque choriale, VP :

villosité primaire, VE : vaisseaux endométrial, D: Décidue). E : villosités secondaires. F : villosités tertiaires. (CTV :

CT villeux, CEV : CT extravilleux, EIV : éspace intravilleux, CG : cellules géantes, CD : cellule dédicuale, AS : artère

spiralée, m : mésenchyme).

Le blastocyste se différencie en :

Tissu embryonnaire : le bouton embryonnaire

Et extra-embryonnaire : le trophoblaste.

a. Les cellules du bouton embryonnaire

Elles prennent la forme d’un disque dès la deuxième semaine. Au bout de la troisième

semaine, trois zones se distinguent: l’ectoblaste qui donnera l’épiderme et le tissu nerveux;

l‟endoblaste qui donnera les glandes digestives et les épithélia digestifs et respiratoires et, au

milieu, le mésoblaste qui donnera le squelette, les muscles, l’appareil circulatoire et les

organes génitaux et urinaires.

b. Le bouton extra-embryonnaire (les cellules trophoblastiques)

Le bouton extra-embryonnaire prolifère, se ramifie comme des racines, en érodant la

muqueuse utérine.

La migration trophoblastique au sein de la caduque est soumise à un strict contrôle spatio-

temporel.

Au cours des deux premiers trimestres de la grossesse, les trophoblastes extravillositaires

s’individualisent à partir de la coquille trophoblastique qui délimite l’embryon peu après son

implantation.

L’invasion trophoblastique se fait en deux étapes. La première va de l’implantation à

l’établissement de la circulation utéro-placentaire. La seconde, se caractérise par l’invasion de

la paroi des artères spiralées par le trophoblaste. Ce processus a lieu entre la 15eme

et la 18eme

semaine gestationnelle.

La première phase est une phase de conflit immunologique, et la seconde est celle d’un stress

oxydatif placentaire (Redman CW. 2009).

4.1. Différenciation trophoblastique

La cellule trophoblastique est la cellule essentielle du placenta.

Elle se différencie selon deux voies différentes (cf. Figure 5):

d’une part en trophoblastes villeux qui assurent les échanges fœto-maternels et les

fonctions endocrines du placenta ;

et d’autre part en cytotrophoblastes extravilleux (CTEV) invasifs, indispensables à

l’implantation et au remodelage des vaisseaux utérins.

Les cellules du trophoblaste situées en regard de l’endomètre vont se différencier en

cytotrophoblastes villeux (CTV) et proliférer. Puis les CTV vont perdre leurs membranes et

fusionner en une masse cytoplasmique unique, au sein de laquelle de nombreux noyaux sont

dispersés : cette masse prend le nom de Syncytiotrophoblaste.

Le cytotrophoblaste extravilleux (CTEV) prolifère puis devient invasif et migre dans la

décidue et le myomètre (CTEV interstitiel). Il colonise les vaisseaux maternels (CTEV

vasculaire) ou bien se différencie en cellules géantes plurinucléées dont le rôle est

actuellement mal connu (Fournier T. 2008) (Benirschke K. 2013).

Figure 5 Voies de différentiation du cytotrophoblaste humain (Fournier T. 2008)

4.2. Trophoblaste villeux (Syncytiotrophoblaste)

Le syncytiotrophoblaste (ST) naît de la fusion des cellules du cytotrophoblaste villeux (CTV).

Le ST se forme et se régénère par fusion progressive des cellules trophoblastiques sous-

jacentes avec le syncytium existant et élimination de débris syncytiaux polynucléés

apoptotiques dans la circulation maternelle « syncytial knots ». Le renouvellement du ST à

partir du cytotrophoblaste villeux est un phénomène continu tout au long de la grossesse.

Le ST borde la chambre intervilleuse et se retrouve en contact direct avec le sang maternel

dès la fin du premier trimestre de la gestation. Il constitue la première couche de la barrière

placentaire séparant la circulation maternelle de la circulation fœtale.

Le syncytiotrophoblaste remplit des fonctions métaboliques, sécrétrices, endocrines,

d’échange et d’hémostase. En effet, c’est l’unité endocrine du placenta, sécrétant de

nombreuses hormones polypeptidiques et stéroïdiennes :

L’hormone chorionic gonadotrophin (hCG),

L’hormone lactogène placentaire (hPL),

L’hormone de croissance placentaire (PGH),

La progestérone et l’estrogène,

Les facteurs de croissance PLGF, VEGF-A, VEGF-C, l’IGF-I et II ainsi que le

transforming growth factor β (TGFβ) notamment le TGFβ1,

Des cytokines comme le TNFα et des molécules voisines, les adipokines (leptine et

résistine) intervenant dans le processus inflammatoire associé à l’implantation, puis dans

l’adaptation métabolique maternelle notamment le développement d’une insulino

résistance (Ashworth. 2000)(Symonds. 2001) (Evain-Brion D. 2010).

Toutes ces molécules agissent via des récepteurs présents dans de nombreux tissus et

notamment dans la villosité choriale, expliquant les effets autocrines et paracrines de ces

facteurs lorsqu’ils sont produits par les cytotrophoblastes villeux et extravilleux. Le ST

sécrète majoritairement ces facteurs dans la circulation maternelle, à l’origine des effets

endocriniens placentaires.

Par ailleurs, à l’interface entre le sang maternel et la villosité choriale le ST assure une

fonction d’échange materno-fœtale essentielle à la grossesse et exprime les protéines vectrices

permettant le transport selon différentes modalités (diffusion passive ou facilitée, transport

actif, endocytose). On y retrouve le transport actif des acides aminés, les molécules porteuses

autorisant la diffusion facilitée du glucose (Desforges M. 2010).

De plus, le placenta est très perméable aux gaz respiratoires. A la faveur du gradient de

pressions partielles, l'oxygène diffuse de manière passive du sang maternel vers le sang fœtal

et le dioxyde de carbone du sang fœtal vers le sang maternel. De plus, l’affinité de

l’hémoglobine fœtale est plus forte pour l'oxygène et plus faible pour le dioxyde de carbone

que l’affinité de l'hémoglobine maternelle.

En contact direct avec le sang maternel, le syncytiotrophoblaste exprime des facteurs

impliqués dans la régulation de l’hémostase tels que la thrombomoduline et l’annexine V

(Rand. 1997)(Fazel. 1998)(Rand. 2000)(Isermann. 2003)(Lanir, Aharon et al. 2003).

Il est très intéressant de noter que le syncytiotrophoblaste n’exprime pas les antigènes human

leucocyte antigen (HLA) classiques (A, B et C) (Loke. 2000). Ce statut immunitaire particulier

joue un rôle majeur dans la tolérance maternelle au placenta.

Une fois formé, ce syncytiotrophoblaste évolue vers une mort cellulaire par apoptose (Fournier

T. 2008)(Tsatsaris V. 2006). Cela aboutit à la formation de débris syncytiaux polynucléés libérés

dans la circulation maternelle. De fait, le renouvellement du syncytiotrophoblaste à partir du

cytotrophoblaste est un phénomène continu tout au long de la grossesse.

Ces débris syncytiaux sont plus importants lors de nombreuses pathologies d’origine

placentaire (prééclampsie, trisomie 21…etc.) (Pidoux. 2011). Ils sont en grande partie à

l’origine de l’acide désoxyribonucléique (ADN) et l’acide ribonucléique (ARN) fœtal

circulant dans le sang maternel.

4.3. Trophoblaste extravilleux (CTEV)

Au cours du premier trimestre, le placenta humain est caractérisé par une invasion profonde et

finement régulée de l’endomètre utérin par les cytotrophoblastes extravilleux (CTEV)

(Kaufmann P. 1997)(Aplin. 2000). Cette invasion implique tout au long de la différenciation des

CTEV, l’expression séquentielle de molécules (intégrines, protéases, facteurs de croissances,

HLA) permettant des interactions avec l’environnement utérin et les composants cellulaires

principaux : cellules déciduales, cellules immunocompétentes, artères spiralées utérines.

L’unité structurale et fonctionnelle du placenta humain est la villosité choriale, structure

arborescente, très richement ramifiée selon une géométrie non symétrique et hautement

aléatoire comprenant en moyenne onze divisions dichotomiques (cf. Figure 6) (Kosanke G.

1993) (Fournier T. 2008).

Les villosités sont de deux types:

- les villosités flottantes ;

- les villosités crampons.

Les premières baignent librement dans la chambre intervilleuse alors que les secondes sont

ancrées dans l’endomètre maternel.

Figure 6 Villosité choriale ancrée à l’interface foeto-maternelle (Fournier T. 2008)

ST : syncytiotrophoblaste ; CTV : cytotrophoblaste villeux ; CTEV : cytotrophoblaste extravilleux

Ces villosités sont délimitées par une double assise de cellules épithéliales, le

cytotrophoblaste villeux, mononucléé, et le syncytiotrophoblaste multinucléé, entourant un

axe mésenchymateux, contenant des vaisseaux foetaux et des cellules immunitaires

(macrophages: cellules de Hofbauer).

Les CTEV, situés à la base de la villosité crampon, apparaissent comme des colonnes de

cellules polarisées, agrégées les unes aux autres, reposant sur une lame basale.

Elles sont initialement prolifératives puis elles perdent leur caractère prolifératif et se

différencient en cytotrophoblastes invasifs, à la partie distale de la colonne.

Ces cellules, extrêmement invasives, colonisent l’endomètre et le myomètre superficiel.

Cette invasion, définie comme interstitielle, se termine en profondeur par la formation de

cellules géantes multinucléées (cf. Figure 7).

Figure 7 Principales étapes du développement placentaire (Dupont JM)

A : villosités primaires B : villosités secondaires C : villosités tertiaires

Durant le premier trimestre, des bouchons de cellules trophoblastiques obstruent la lumière

de ces artères spiralées. De ce fait, les éléments figurés maternels (notamment les hématies)

ne sont pas observés dans la chambre intervilleuse durant les huit premières semaines de

gestation. Il en résulte un environnement placentaire pauvre en oxygène (pO2 à 20 mmHg à 8

semaines d’aménorrhée [SA]). Les bouchons trophoblastiques laissent toutefois " percoller "

du plasma qui seul, pénètre la chambre intervilleuse. La circulation placentaire du 1er

trimestre de la gestation est donc une circulation plasmato-choriale et non hémo-choriale

(Dodeur M. 1990).

Ces bouchons disparaissent progressivement à partir de la 10eme

SA, ce qui permet l’entrée

progressive du sang maternel artériel dans la chambre intervilleuse (pO2 à 55 mmHg à 12 SA)

(Greenwold N. 2003)( Hempstock J. 2003) .

De plus, les CTEV invasifs colonisent les artères spiralées maternelles. Les CTEV infiltrent

progressivement la caduque utérine sous-jacente et migrent préférentiellement en direction

des artères spiralées maternelles. Ces trophoblastes y entraînent de profonds remaniements de

la physionomie de ces artères.

Ainsi, seules les artères entourées de trophoblastes interstitiels (CTEV) montrent

d’importantes altérations de leurs structures. Celles-ci se caractérisent par :

- un œdème,

- une disparition de l’endothélium maternel, les cellules endothéliales maternelles sont

remplacées par les CTEV endovasculaires qui sont au contact du sang maternel,

- et la destruction de la tunique musculaire et des lames élastiques internes.

La tunique de l’artère devient alors atone, insensible aux éléments vasoactifs avec

perfusion facilitée de la chambre intervilleuse (Fournier T. 2008)(Redman. 2009).

Ces remaniements structuraux permettent à ces artères d’échapper aux mécanismes normaux

du contrôle neurovasculaire et aux médiateurs locaux du tonus vasculaire (prostaglandines,

endothélines, NO, ...). Ces adaptations physiologiques assurent une augmentation importante

du débit sanguin en direction du placenta.

Le non-rejet des CTEV par les cellules immunitaires de l’organisme maternel est lié à

l’expression à leur surface d’antigènes de classe 1 particuliers (HLA-G) et à la sécrétion de

nombreuses cytokines et facteurs immunomodulateurs.

Par ce dialogue établi avec les cellules immunitaires déciduales, les CTEV jouent un rôle

majeur dans le non-rejet de l’unité foeto-placentaire par la mère (Mowbray J. 1997).

A la fin de la 3eme semaine tous les éléments permettant la mise en contact par

l’intermédiaire des villosités, des circulations maternelles et fœtales sont en place. La face

fœtale est appelée plaque choriale alors que la face maternelle est appelée plaque basale. Entre

ces 2 plaques, les villosités choriales flottent dans la chambre intervilleuse, dans laquelle

circule le sang matenel. A terme, il y a disparition totale des cytotrophoblastes de la paroi des

villosités tertiaires, réduisant la distance entre les chambres intervilleuses (Ruchira S. 1996) (cf.

Figure 8).

Figure 8 Coupe sagittale d’un placenta à terme (Ruchira S. 1996)

4.4. Les mécanismes moléculaires de la migration trophoblastique

La migration trophoblastique est soumise à un strict contrôle spatio-temporel. En

effet, la dérégulation des mécanismes de contrôle peut engendrer des placentations anormales

allant de la prééclampsie, caractérisée par une sous-invasion des trophoblastes

endovasculaires, au placenta accreta et choriocarcinomes, caractérisés par une invasion

trophoblastique excessive.

Les données récentes indiquent que la régulation de l’infiltration trophoblastique repose sur

l’établissement d’un dialogue complexe entre les cellules trophoblastiques et les tissus

maternels infiltrés. Ce dialogue implique des " messagers " aussi divers que les cytokines,

les chémokines, les facteurs de croissance, les cellules du système immunitaire maternel

et les composants des matrices extracellulaires (Redman CW. 1999)(Sabatier. 2000).

Au cours de leur progression, les trophoblastes établissent des interactions complexes avec les

divers constituants des membranes basales et des matrices extracellulaires. En effet, ces

matrices constituent à la fois des sites d’ancrage permettant l’adhésion cellulaire et un réseau

fibrillaire au travers duquel les trophoblastes doivent s’infiltrer de manière à atteindre les

artères spiralées maternelles.

Cette infiltration nécessite la mise en œuvre de mécanismes permettant aux trophoblastes

d’adhérer à ces matrices, de les dégrader localement et de migrer à travers les zones

digérées. La répétition de ces trois étapes fondamentales assure la progression continue du

trophoblaste au sein de la caduque.

4.4.1. Rôle du système immunitaire

Au cours de leur invasion, les CTEV vont interagir avec les cellules déciduales et les cellules

immunocompétentes intradéciduales, comme les macrophages, les lymphocytes T et les

cellules uNK (uterine natural killer cells).

Les uNK sont de gros granulocytes qui constituent 40% des cellules de la caduque. Ces

cellules sont moins cytotoxiques que les autres NK et ont une capacité accrue à secreter des

cytokines et des facteurs angiogéniques directement impliqués dans le bon déroulement de

l’invasion trophoblastique (Redman CW. 2009) (Fournié A. 2012).

Les uNK sont directement en contact avec le cytotrophoblaste interstitiel issu de la base

distale des villosités crampons. Ce cytotrophoblaste a pour origine le trophéctoderme et

possède donc le même caryotype que le fœtus. Il est de fait considéré par l’organisme

maternel comme une allogreffe.

Cependant, il exprime les antigènes de classe I du système HLA : HLA-C, HLA-E et en

particulier le HLA-G responsable du non rejet des CTEV par les cellules immunitaires

maternelles.

Seul l’antigène HLA-C est polymorphe et exprime l’identité paternelle (Redman CW.

2009)(Ward K. 2009). Les uNK ont des récepteurs polymorphes qui reconnaissent ces

antigènes : Killer Ig-Like Receptor (KIR). Un défaut de ces récepteurs peut entrainer un

défaut d’invasion trophoblastique (Moffett A. 2007).

Dans la PE, les cellules NK ne voient pas leur nombre diminuer progressivement, mais restent

dans la caduque ce qui est responsable d’une prolongation et d’une augmentation de la

réaction inflammatoire locale avec augmentation de l’interferon ɣ, du TNF-α et l’IL6 (Redman

CW. 1999) (Kanasaki K. 2009).

Par ce dialogue établi avec les cellules immunitaires déciduales, les CTEV jouent un rôle

majeur dans le non-rejet de l’unité foeto-placentaire par la mère (Mowbray J. 1997).

4.4.2. Rôle des protéinases (La PAPP-A)

Comme toute cellule invasive, les CTEV secrètent in vivo et in vitro des protéases ayant la

propriété de dégrader la matrice extracellulaire, mais aussi des inhibiteurs de ces mêmes

protéases.

Ces métalloprotéinases sont la PAPP-A, les collagénases, les gélatinases, les stromelysines,

et la sérine protéase et l’uPA ou (activateur du plasminogène de type urokinase) (Bischof P.

1995)(Tarrade A, 2000).

Dans le cadre de l’exploration des RCIU et de la PE, la PAPP-A est une des protéinases qui

retient, depuis plusieurs années déjà, l’intérêt des chercheurs.

La PAPP-A (Pregnancy-associated plasma protein-A) a été décrite pour la première fois en

1974 par Lin et al (Lin TM. 1974) dans le placenta humain. C’est une zinc métalloprotéinase

monomérique avec un motif zinc putatif qui est le site actif de la famille des metzincin,

superfamille des métalloprotéases, motif similaire dans toute la famille (astacine, reprolysine,

serralysines et matrixmétalloprotéases).

Cette protéine comprend une partie N-terminale commune à d’autres protéines ; un domaine

protéolytique ; deux domaines M1 et M2 en position centrale; des domaines complement

control protein (CCP) qui permettent l’adhésion aux cellules ; une partie C terminale. Le

polypeptide mature contient un site zinc qui se situe entre les acides aminés 482 et 492

(Overgaard MT. 2003).

La PAPP-A circule sous forme complexée ; deux sous-unités de PAPP-A sont liées par un

pont disulfure au niveau de la cystéine 1130. Chaque sous-unité de PAPP-A est liée à la pro-

MBP par l’intermédiaire de deux ponts disulfures et forme un complexe hétérotétramérique

de 800 kiloDalton (cf. Figure 9) (Brochet C. 2010).

Figure 9 Structure hétérotétramérique de la PAPP-A (Brochet C. 2010)

N : partie N terminale ; PD : domaine protéolytique ; M: position centrale ; CCP : complement control protein ; C : partie C

terminale

La PAPP-A est une protéase de l’IGFBP (Insulin-like growth factor-binding protein)

responsable alors de son clivage, permettant d’augmenter la biodisponibilité de l’hormone

peptidique IGF (Insulin-like growth factor) jouant un rôle fondamental dans la croissance

fœtale, en contrôlant la consommation du glucose et des acides aminés par le trophoblaste.

Chez l’humain, le gène de la PAPP-A est situé sur le chromosome 9q33.1 (Mazerbourg S. 1999).

Le site majeur de la synthèse de la PAPP-A est le placenta où l’ARNm a été localisé dans le

syncytiotrophoblaste et les cellules déciduales (Guibourdenche J. 2003). Du fait de la position du

placenta, la PAPP-A est directement excrétée dans la circulation maternelle où sa

concentration augmente jusqu’à la fin de la grossesse. Elle est détectée dans le sang maternel

à partir de la cinquième semaine de grossesse.

La synthèse de la PAPP-A a été rapportée également au niveau des cellules vasculaires du

muscle lisse, des fibroblastes, des ostéoblastes, des ovaires humains, des testicules ainsi que

chez différentes espèces animales, où elle assure une fonction de régulation de l’IGF (Qin QP.

2002) (Bayes-Genis A. 2001) (Conover CA. 2001). D’autres tissus peuvent produire de la PAPP-A

comme le foie, le pancréas, la rate et la moelle osseuse.

Il a été prouvé que la PAPP-A clive par protéolyse l’IGFBP-4 (IGFBPase) en présence d’IGF.

L’IGF et L’IGFBP-4 sont connus pour jouer un rôle clé dans le développement folliculaire

ovarien, en particulier en régulant l’action de la FSH. Pendant la grossesse, la PAPP-A serait

impliquée dans la diminution de la concentration en IGFBP-4 dans le sang maternel.

Par ailleurs, Qin et al (Qin X. 2006), ont montré que la PAPP-A avait un effet anabolisant in

vivo sur les ostéoblastes. L’inactivation du gène PAPP-A entraînerait un sévère retard de

croissance. Ce pouvoir anabolisant jouerait un rôle dans la régulation de la croissance et du

développement du fœtus.

4.4.3. Rôle des molécules d’adhésion

Les molécules d’adhésion (les cadhérines, les CAM et les intégrines) jouent un rôle très

important dans la migration cellulaire.

L’invasion de la paroi utérine par les cellules trophoblastiques s’accompagne de modifications

des protéines d’ancrage, en particulier de la perte de l’intégrine α6β4 et de la E-cadhérine,

principales protéines d’adhésion intercellulaire et de l’expression de plusieurs intégrines.

Les cellules trophoblastiques invasives acquièrent de nouvelles intégrines, notamment α1 β1 et

αvβ3 qui jouent un rôle essentiel dans la migration cellulaire, à travers l’établissement

d’interactions avec la matrice extracellulaire (Pijnenborg R. 2006)(Fisher SJ. 2009).

Le trophoblaste endovasculaire se déguise en outre en véritable cellule endothéliale et

exprime diverses protéines d’adhésion considérées comme spécifiques des cellules

endothéliales vasculaires.

Les cellules trophoblastiques sont donc capables d’un véritable mimétisme moléculaire leur

permettant d’envahir et de détruire les segments distaux des artères utérines.

Le défaut d’expression des molécules d’adhésion est probablement une des causes de la PE

(Kaufmann P. 2003).

4.4.4. Rôle du système rénine –angiotensine (SRA) de la caduque

Le placenta synthétise les différents éléments du SRA. La caduque exprime au premier

trimestre la rénine, l’angiotensinogène, l’angiotensine, l’enzyme de conversion et les

récepteurs1 de l’angiotensine (AT-1R).

Le trophoblaste est la cible paracrine de l’angiotensine II, à travers les récepteurs de

l’angiotensine, AT-1R. Ces récepteurs régulent de nombreux gènes, associés à l’invasion du

trophoblaste et à l’angiogénèse. Les AT-1R sont inactivés par les radicaux libres (les reactive

oxygen species [ROS]) (Irani R.A. 2008).

4.4.5. Rôle des Hormones (L’HCG)

Le placenta synthétise des homologues des hormones hypothalamiques dont la gonadolibérine

(gonadotropin-releasing hormone, GnRH), la corticolibérine (corticotropin releasing

hormone, CRH), la thyréolibérine (thyrotropin releasing hormone, TRH), l’hormone

thyréotropine placentaire (hCT), la somatostatine, l’hormone chorionique gonadotrophine

(hCG), la leptine, et l’hormone placentaire lactogène (human placental lactogen, HPL)

(Gordon et al., 2002).

Le syncytiotrophoblaste, qui est en contact direct avec la circulation maternelle de l’espace

intervilleux, est constitué de cellules fonctionnelles du placenta qui sécrètent la majorité des

hormones et des protéines.

En plus de leur rôle spécifique, certaines participent directement et indirectement à

l’angiogénèse placentaire.

L’HCG est un hétérodimère glycoprotéique de 37,9 kDa composé de 237 acides aminés. Elle

est formée de deux sous unités α et ß associées par une liaison non covalente.

L’hCG présente une parenté structurale importante avec les trois hormones hypophysaires ;

l’hormone lutéotrope (LH), l’hormone folliculotrope (FSH) et l’hormone thyréotrope (TSH).

La sous-unité α (15 kDa) est commune à toutes les hormones de cette famille, pour laquelle

elle représente une spécificité d’espèce. Elle comporte 92 acides aminés et deux chaines N-

oligosaccharidiques (Schill WB. 2008).

La sous-unité β (22 kDa) assure la spécificité d’action de l’HCG. Elle est responsable de

l’activité hormonale et sa structure diffère de celles des autres hormones glycoprotéiques,

mais ressemble beaucoup à celle de la LH.

L’HCG intacte est la forme prédominante dans le sérum maternel au cours d’une grossesse

normale et biologiquement active. Les deux sous-unités α et ß libre de l'HCG peuvent aussi

circuler librement dans le sérum de façon dissociée mais elles ne sont pas actives car, la

combinaison de ces deux sous unités est nécessaire pour que l’HCG (comme toutes les autres

gonadotrophines : FSH, LH et TSH) soit active du point du vue hormonal.

Cette hormone est secrétée majoritairement par le syncytiotrophoblaste (Cole L.A. 2012).

En début de grossesse c’est le taux de la sous-unité β-HCG qui est prédominant alors qu’en

fin de grossesse c’est la sous-unité α-HCG qui prédomine (Kuc S. 2011).

La principale fonction de l’HCG est la stimulation de la stéroïdogénèse maternelle et

probablement aussi la stéroïdogénèse fœtale (Gordon et al. 2002).

Elle maintient le corps jaune et elle assure une bonne évolution de la grossesse jusqu’à la

septième semaine, grâce aux stéroïdes produits par le corps jaune. Ceci permet de produire

des œstrogènes et la progestérone à partir de précurseurs androgéniques.

Cette hormone supplante l’effet de la LH dès le 8e jour après l’ovulation. Entre la 7e et la 10e

semaine de grossesse, le rôle de la stéroïdogénèse du corps jaune est remplacé par le placenta.

La stéroïdogénèse placentaire est aussi influencée par l’HCG qui assure l’hydroxylation de la

progestérone et des œstrogènes et l’aromatisation des androgènes.

Outre cela, l'HCG a une action relaxante au niveau du myomètre et des vaisseaux utérins et

contribue au maintien de la grossesse en stimulant l’angiogénèse et la différentiation des

cytotrophoblastes. C’est aussi une hormone immunotolérante. En effet, elle stimule

l’induction de l’apoptose des cellules T en induisant l’expression de FasL sur les cellules

endométriales, facilitant l’invasion trophoblastique et la tolérance immunitaire spécifique

(Kayisli U.A. 2003).

Il existe plusieurs variants connus de l’HCG dont l’HCG hyperglycosylée (42kDa) (Cole L.A.

2012). Contrairement à l’HCG dite intacte, l’HCG hyperglycosylée est uniquement produite

par les cellules cytotrophoblastiques. Il s’agit du principal variant en tout début de grossesse

et disparait à la fin du premier trimestre de grossesse. L’HCG hyperglycosylée a une activité

biologique distincte de l’HCG de part son action autocrine promouvant l’invasion

trophoblastique. Elle est surtout abondante dans certaines tumeurs trophoblastiques

(choriocarcinomes) (De Backer B. 2013).

4.4.6. Rôle des facteurs de croissance

Un certain nombre de facteurs de croissance angiogénique sont produits et localisés dans le

placenta humain: les fibroblast growth factors (FGF) (Ferriani RA. 1994) (Mulhauser J. 1996), le

related factor placenta growth factor (PLGF) (Khaliq A. 1996)(Vuorela P. 1997), l’hepatocyte

growth factor (HGF) (Kilby M. 1996) et le vascular endothelial growth factor (VEGF), qui a

été le mieux étudié jusqu’à aujourd’hui (Sharkey AM. 1993)(Ahmed A. 2000)(Wheeler. 1995)(Shore

VH. 1997)(Vuorela P. 1997).

Leurs récepteurs ont été localisés dans le placenta humain. Plusieurs études ont démontré que

VEGF et ses récepteurs, VEGF-R1 (Flt-1), VEGF-R2 (Flk-1/KDR) étaient les facteurs de

croissance angiogénique clefs, dans les conditions physiologiques et pathologiques de la

placentation (Ahmed A. 2000). Ce facteur de croissance est exprimé dans les villosités

trophoblastiques et les macrophages du stroma. Il peut être détecté dans le sang maternel à la

6e semaine de gestation pour diminuer à la fin du 2e trimestre.

La transcription du VEGF est induite par le facteur 1 de la transcription (HIF-1), lui-même

induit par l’hypoxie, au niveau du placenta.

Couplé au VEGF, VEGF-R2 induit une prolifération de cellules endothéliales et VEGF-R1

stimule la formation de tubes endothéliaux (Caniggia I. 1999) (Breier G. 2000). De ces deux

éléments résulte l’angiogénèse arborescente. Dès le 3e trimestre, il se produit une diminution

de la sécrétion de VEGF et, parallèlement, une augmentation de la production de PLGF dans

le trophoblaste villeux et extravilleux (Khaliq A. 1996) (Crescimanno C. 2000).

L’ARN messager du PLGF augmente avec les semaines de gestation, contrairement au

VEGF. Cette sécrétion est stimulée par l’oxygène. Uniquement le VEGF-R1 est stimulé par

PLGF, contrairement à VEGF-R2, ce qui induit seulement la formation de tubes endothéliaux.

L’hypoxie augmente le VEGF et l’oxygène augmente le PLGF (Khaliq A. 1996).

V. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PREECLAMPSIE

La prééclampsie se manifeste durant la deuxième partie de grossesse mais les mécanismes

intimes qui président à sa survenue se mettent en place beaucoup plus tôt, probablement dès la

fin du premier trimestre.

La physiopathologie de la PE est multifactorielle et complexe, et non encore complètement

élucidée. Mais, schématiquement on peut la représenter en 3 étapes successives qui selon

Tsatsaris et Lecarpentier (Tsatsaris V. 2008) (Roberts JM. 2009)(Lecarpentier E. 2016) sont les

suivantes (cf. Figure 10):

- 1ere étape : Une mauvaise pseudovasculogenèse ayant pour point de départ, un défaut de

remodelage vasculaire utérin (en grande partie lié à un défaut d’invasion trophoblastique

des artères spiralées endométriales), se déroulant généralement entre la 16eme

et la 20eme

semaine de gestation (Scherjon S. 2011).

Les vaisseaux utéro-placentaires conservent alors, leurs propriétés de vaisseaux résistifs et ne

s’adaptent pas aux besoins de l’unité utéro-placentaire fœtal.

- 2eme

étape : Une insuffisance de la perfusion utéro-placentaire (hypoperfusion de la

chambre intervilleuse) aboutissant à une ischémie utéro-placentaire : hypoxie et stress

oxydant.

- 3eme

étape : Un dysfonctionnement du syncytiotrophoblaste responsable d’un

dysfonctionnement de l’endothélium maternel par l’intermédiaire des diverses substances

libérées par le placenta dans la circulation maternelle (fragments de syncytiotrophoblaste,

radicaux libres, lipides oxydés, cytokines, sFlt-1…etc) et conduisant aux signes cliniques de

la maladie qui n’apparaissent le plus souvent qu’au début du troisième trimestre de la

gestation (Tsatsaris V. 2008)(Verlohren S. 2012).

En d’autres termes, il est certain à présent, que la prééclampsie a pour origine une insuffisance

d‟invasion trophoblastique des artères spiralées du lit placentaire. Quant aux manifestations

cliniques maternelles, elles sont la conséquence d’une souffrance vasculaire endothéliale qui

se généralise et de microangiopathies de différents organes cibles.

Ce défaut de remodelage peut être situé à n’importe quel niveau des étapes suivantes :

le remodelage vasculaire myométrial indépendant de l‟invasion trophoblastique ;

le remodelage vasculaire induit par des facteurs diffusibles issus du trophoblaste

extravilleux interstitiel ;

le remodelage induit par une interaction directe entre le trophoblaste extravilleux et

les composants de la paroi artérielle.

Mais c’est surtout le déficit de l’invasion trophoblastique des artères spiralées qui semble être

le premier responsable du défaut de remodelage vasculaire (Redman CW. 2005).

Figure. 10 Schéma classique de la physiopathologie de la prééclampsie (Tsatsaris 2008).

CIVD : coagulation intravasculaire disséminée, HTA : hypertension artérielle, MFIU : mort fœtale in utero, RCIU : retard

de croissance intra-utérin, SF : souffrance fœtale.

La physiopathologie de la PE reste imparfaitement comprise et est caractérisée par un modèle

en deux étapes : la phase présymptomatique, avec défaut d’invasion trophoblastique et défaut

de remodelage vasculaire utérin ; et la phase symptomatique (le syndrome maternel) au cours

de laquelle la patiente développe une réaction inflammatoire systémique avec dysfonction

endothéliale généralisée.

Plusieurs causes peuvent être à l’origine de cette mauvaise vascularisation placentaire :

immunologiques, génétiques, environnementales (hypoxie et malnutrition), inflammatoire,

ainsi que le stress oxydant et le déficit en catéchol-O- méthyl transférase. Mais à ce jour et

en l’état actuel des connaissances, aucun consensus sur l’origine exacte de ce défaut de

placentation, n’a pu être établi (Steinberg G. 2009) (Guibourdenche J. 2013).

1. Origines du déficit de l’invasion trophoblastique au cours de la prééclampsie

L’invasion trophoblastique apparaît altérée en cas de PE. Dans sa forme sévère, l’invasion des

artères déciduales par le CTEV peut être diminuée de 56% par rapport aux grossesses

témoins, et celle des artères myométriales passer de 76% à 18% (cf. Figure 11) (Redman CW.

1991)(Meekins. 1994).

Figure. 11 Défaut d’invasion trophoblastique et prééclampsie (Beaufils M. 2008).

À ce défaut d’invasion des artères maternelles, s’ajoute un défaut de leur remodelage par les

CTEV. Les cellules endothéliales ne sont pas remplacées par le CTEV et la musculaire n’est

pas remaniée. Les artères ont un diamètre plus petit et conservent une capacité de

vasoconstriction (Steegers E.A.P. 2010).

La PE n’étant diagnostiquée qu’après la période d’invasion trophoblastique, il est difficile

d’étudier les causes responsables de ce défaut d’invasion, les anomalies observées ne pouvant

être définies comme causes ou conséquences de la maladie.

Plusieurs processus semblent être altérés en cas de PE.

1.1. Altération du profil des protéinases plasmatiques et placentaires

De nombreuses protéinases sont sécrétées par les cellules trophoblastiques invasives (CTEV) :

des métalloprotéases (MMP-2, 7 et 9), l’urokinase-type Plasminogen Activator (uPA), la

PAPP-A, une désintégrine et métalloprotéase 12 (ADAM-12) (leurs inhibiteurs PAI-1,

TIMPs, PRO-MBP).

Ces enzymes jouent un rôle central dans les phénomènes de dégradation de la membrane

basale et de la matrice extracellulaire, ainsi que dans le remodelage des vaisseaux utérins.

Elles joueraient également un rôle dans le maintien de l’hémostase intra-placentaire par le

biais du système des activateurs du plasminogène (maintien de la fluidité du sang placentaire)

(Multhaupt. 1994)(Graham. 1996)(Pang. 2003).

L’uPA est un activateur du plasminogène. Il transforme le plasminogène en plasmine qui est

un activateur de protéinases.

Au cours de la PE, la concentration plasmatique en urokinase est diminuée et la synthèse

placentaire de PAI-1 est augmentée. Il y a aussi une diminution de la MMP-9 (alors que

TIMP-2 et 3 augmentent), de la PAPP-A et de l’ADAM-12.

La prééclampsie est donc associée à un déséquilibre d’expression ou d’activité des protéases

trophoblastiques, et de leurs inhibiteurs trophoblastiques ou déciduaux. Il en résulte un défaut

de dégradation de la matrice extracellulaire utérine et d’invasion.

Le dosage sérique de ces molécules et particulierement celui du PAPP-A fait l’objet d’un

grand nombre d’étude dont l’objectif est d’évaluer leur intérêt dans le dépistage précoce de la

PE (Guibourdenche J. 2013).

1.2. Anomalie dans l’expression des molécules d’adhésion à la surface du trophoblaste

En cas de PE, les CTEV présentent à leurs surfaces une anomalie du profil d’expression des

molécules d’adhésion, perdant ainsi leur capacité à passer d’un phénotype prolifératif à un

phénotype invasif (Zhou. 1997)(Kaufmann. 2003).

Les CTEV montrent une altération du " switch " des intégrines. En effet, on ne constate ni la

diminution de l’expression des intégrines α6 β4, αvβ6 et de la E-cadhérine, ni l’apparition de

l’intégrine α1β1 (récepteur de la laminine et du collagène) classiquement observées lors des

grossesses normales, renforçant ainsi l’implication potentielle des relations trophoblastes-

matrices extracellulaires dans la régulation de l’invasion trophoblastique.

On observe également, une absence d’apparition des molécules spécifiques des cellules

endothéliales que sont α5β3, VE-cadhérine, VCAM-1 (vascular-endothelial cell-adhesion

molecule ) et PECAM-1 (platelet-endothelial adhesion molecule ) normalement exprimées

par les cytotrophoblastes extravilleux les plus différenciés et invasifs. Il a été observé aussi,

par certains auteurs, une augmentation de l’expression de l’intégrine α5β1 (récepteur de la

fibronéctine) (Lyall F. 2001).

Il y a donc persistance chez les CTEV d’un profil épithélial au lieu d’un changement en un

profil endothélial.

Cependant, il est important de noter que les données reliant la régulation de l’expression des

intégrines à la prééclampsie restent, à l’heure actuelle, très controversées, d’autres équipes

n’ayant en effet constaté aucune altération de ces intégrines chez les sujets prééclamptiques

(Kaufmann P.2003).

1.3. Tension en oxygène environnant

Un des facteurs intrinsèques trophoblastiques impliqués dans l’invasion des artères

utéroplacentaires, est la tension en oxygène environnant. Ainsi, les trophoblastes extravilleux

rencontrent un gradient croissant en oxygène, au cours de leur migration vers les artères

utérines. Plus la tension augmente, plus leur différenciation en un phénotype invasif est

favorisée. À l’inverse, en condition hypoxique, les trophoblastes extravilleux continuent à

proliférer et se différencient peu (Genbacev O. 1997).

Une des hypothèses serait que l’hypoxie placentaire préexiste longtemps avant les signes

cliniques de prééclampsie et pourrait même être responsable du défaut d’invasion

trophoblastique.

Il a été démontré que HIF-1α, un facteur de transcription induit par l’hypoxie, est activé

lorsque des explants placentaires sont cultivés en condition d’hypoxie (Caniggia I.1999).

Par ailleurs, HIF-1α est hyper-exprimé dans le placenta en cas de prééclampsie (Rajakumar A.

2001). De plus, HIF-1α induit la transcription de TGF-β3 qui inhibe l’invasion

trophoblastique (Schofield. 2004).

Les connaissances actuelles ne permettent cependant pas d’établir si l’hypoxie placentaire

décrite en cas de prééclampsie est la cause ou la conséquence de ce défaut d’invasion

trophoblastique et de remodelage artériel. Plusieurs études suggèrent que la pression en

oxygène, est aussi un des facteurs qui module la différentiation trophoblastique par l’action

sur les molécules d’adhésion (Genbacev. 1997) (Kingdom. 2000)(Caniggia. 2000).

L’hypoxie changerait l’expression cellulaire de certains antigènes présents à la surface

cellulaire, comme les intégrines, des marqueurs spécifiques des différentes étapes de la

différentiation trophoblastique, et réduit ainsi la capacité d’invasion des cellules

cytotrophoblastiques. Cette hypoxie arrête la différentation trophoblastique à une étape

précoce, proliférative mais non invasive par l’expression élevée d’intégrines α5β1 (Genbacev.

1997) (Caniggia et al. 1999).

Les observations sur le fonctionnement des molécules d’adhésion, comme des facteurs de

croissance, placent l'oxygène comme étant le régulateur clef de l'angiogénèse, avec un milieu

hypoxique pendant le premier trimestre puis normoxique dès la douzième semaine.

1.4. Origine immunitaire

L’invasion trophoblastique correspond en effet à un phénomène de greffe semi-allogénique, et

des mécanismes de tolérance maternelle sont nécessaires. Le nombre de cellules immunitaires

activées serait augmenté en cas de PE.

De nombreuses études montrent que les macrophages sont très peu présents lorsque l’invasion

artérielle trophoblastique se déroule normalement. Par contre, chez les patientes

prééclamptiques, le nombre de macrophages activés augmente très fortement dans la paroi

artérielle utérine où très peu de trophoblastes extravilleux sont présents (Reister F. 1999). On

constate alors une augmentation de l’apoptose des CTEV au voisinage de l’artére utérine en

cas de prééclampsie.

Ce phénomène d’apoptose semble médié par la sécrétion de différents facteurs par les

macrophages et les cellules NK de la décidue (uNK), dont le monoxyde d’azote et le tumor

necrosis factor alpha (TNFα), ainsi qu’un large spectre de cytokines dont les CTEV

expriment les récepteurs.

Par ailleurs, il existe une sous-expression de différents facteurs de protection immunitaire des

CTEV. Le système Fas antigène (CD95) / Fas ligand (FasL) est impliqué dans l’apoptose des

cellules immunitaires activées exprimant le récepteur CD95 à leurs surfaces notamment les

lymphocytes activés TCD8 et jouerait donc à l’état normal un rôle de protection immunitaire

pour les CTEV (Darmochwal-Kolarz D. 2001)(Huppertz. 2006)(Heazell A. 2008).

Son expression est diminuée en cas de PE, ainsi que celle de HLA-G, qui joue un rôle

protecteur vis-à-vis des cellules NK (Colbern G.T. 1994) (Lim. 1997).

1.5. Rôle des facteurs de croissance

L’invasion trophoblastique ainsi que le remodelage vasculaire utérin sont assurés par

différents facteurs angiogéniques sécrétés par le syncytiotrophoblaste et les CTEV.

En effet, le CTEV produit dès le début de la grossesse des quantités croissantes de différents

facteurs de croissance et leurs antagonistes :

- le facteur de croissance de l’endothélium vasculaire VEGF (VEGF-A et C) et le facteur de

croissance placentaire (PLGF) ainsi que leurs récepteurs membranaires et la fraction sFlt-1

(sVEGFR-1).

- le TGFß1 et son récepteur sEng, et apparentés (activine A et inhibine A).

- l’HCG intacte et ses glycoformes hyperglycosylées de l’HCG.

Tous sont impliqués dans l’angiogénèse utéroplacentaire.

Le VEGF et le PLGF sont d’importants facteurs angiogéniques, ayant pour rôles de réguler

la vasculogenèse, d’induire la prolifération cellulaire et l’angiogenèse et d’augmenter la

perméabilité vasculaire.

L’équilibre entre les formes pro-angiogéniques (VEGF, PLGF) et anti-angiogéniques (sFlt-1

et l’endogline soluble (sEng)) est un élément capital pour le bon déroulement de la grossesse.

Le plasma des patientes atteintes de prééclampsie, présente des concentrations anormales de

facteurs tels le VEGF, PLGF, sFlt-1, et sEng (Maynard S. 2008)( Karumanchi SA. 2009).

Le sFlt1 antagonise le VEGF et le PLGF, entraînant une vasoconstriction et une dysfonction

endothéliale.

La sEnglobine (sEng) antagonise le TGF-ß et amplifie l’action du sFlt-1, limitant la

vasodilatation due au NO (dont la production est par ailleurs diminuée) (Hagmann H.

2012)(Shibuya M. 2013)(Verlohren S. 2014).

2. Conséquences pathologiques du déficit d’invasion trophoblastique placentaire

Plusieurs arguments suggèrent que l’ischémie placentaire joue un rôle central dans la

prééclampsie :

1) l’examen histologique de placentas de grossesses avec prééclampsie montre de nombreux

infarctus placentaires et un rétrécissement scléreux des artérioles (De Wolf F. 1975)(Khong TY.

1986) ;

2) les biopsies du placenta de ces patientes ont révélé une invasion trophoblastique inadéquate

des artérioles déciduales maternelles conduisant à des vaisseaux étroits (Robertson WB. 1967)

(Gerretsen G. 1981) ;

3) les facteurs de risque maternels de prééclampsie incluent des conditions médicales qui

prédisposent les patientes à une insuffisance vasculaire telles que l’hypertension artérielle

chronique, le diabète, le lupus et les maladies thrombogènes acquises ou héréditaires (Dekker

GA. 1999) ;

4) les situations obstétricales comme les grossesses multiples ou les môles hydatiformes, qui

accroissent la masse placentaire mais avec une diminution relative du flux sanguin,

augmentent le risque de prééclampsie (Dekker GA. 1999);

5) les modèles animaux de prééclampsie consistent en la création d’une ischémie placentaire

par perturbation du flux sanguin (Casper FW, 1995)(Kumar D. 1962).

L’ischémie placentaire entraîne une hypoxie foetale chronique responsable d’un oligoamnios,

un retard de croissance intra utérin (RCIU), voire une souffrance foetale aigue (SFA).

Le lien entre l’ischémie utéro-placentaire et la lésion endothéliale demeure hypothétique et

plusieurs théories ont été élaborées.

Le point de départ est la libération dans la circulation maternelle par le placenta ischémique

de toute une série de substances qui vont altérer l’endothélium, avec pour conséquences

diverses angiopathies : hypertension artérielle, néphropathie glomérulaire et augmentation de

la perméabilité vasculaire.

Différents mécanismes sont impliqués dans cette «dysendothéliose» ou dysfonction

endothéliale. Ils sont d’origine inflammatoire, vasculaire, angiogénique, ou générés par le

stress oxydant. Mais en réalité, il est plus que probable que ces différents mécanismes

coexistent (cf. Figure 12) (Karumanchi SA, 2003)(Tsatsaris 2016)(Phipps E. 2016).

Figure 12 Étapes de la physiopathologie de la pré-éclampsie (Phipps E. 2016).

AT1-AA : Autoantibodies to angiotensin receptor 1; COMT : Catechol-O-methyltransferase; HTN : Hypertension; LFT :

Liver function test; PRES : Posterior reversible encephalopathy syndrome.

2.1. Dysfonctionnement placentaire

Ce dysfonctionnement résulte du défaut d’invasion trophoblastique du placenta. Il est à

l’origine de plusieurs anomalies.

2.1.1. Stress oxydant

Plusieurs études tendent à associer la PE, au développement d’un stress oxydatif, engendré

par une ischémie placentaire productrice de radicaux libres oxydants (Gabbe SG. 2002) (Myatt L

2004)( Granger JP. 2002)( Redman C.W.G. 2009).

Deux raisons expliqueraient le déséquilibre entre les facteurs oxydants et les antioxydants. Il

surviendrait à la fois une augmentation du stress oxydatif par formation accrue de radicaux

libres et donc de la peroxydation des lipides, à laquelle s’ajouterait une diminution de

l’activité des enzymes et des vitamines responsables de la neutralisation des dits radicaux

(Roberts JM. 2001) (Hung TH. 2001) (Roes EM. 2000) (Orhan H. 2003). Ce déséquilibre intervient

dans les deux phases de la prééclampsie (préclinique et clinique).

Les radicaux libres (RL) sont cliniquement hyperactifs et sont capables d'extraire un électron

des molécules voisines pour combler la vacance de leur orbitale (Hervé A. 1999).

Les ROS (Dérivé réactif de l'oxygène) sont générés à la fois par le placenta hypoxique et par

le système vasculaire systémique au cours de la 2ème étape de la maladie. Les homogénats

placentaires issus de patientes PE produisent plus de peroxyde d’hydrogène que ceux issus de

grossesses non compliquées (Guerby P, et al. 2015).

Les RL induisent des dommages et des lésions sur les protéines cellulaires essentielles et les

lipides membranaires et sur l'ADN nucléaire. Ils initient des réactions en cascade telle la

peroxydation lipidique, d'où l’altération des phospholipides des membranes cellulaires et la

mort cellulaire.

Les radicaux libres activent aussi les monocytes et les neutrophiles qui produisent des

cytokines pro inflammatoires, telles que le TNF-α, l’IL-6, des facteurs anti angiogéniques

et des microparticules.

a. Le facteur de transcription HIF-1

La diminution de la perfusion placentaire secondaire au mauvais remodelage vasculaire utérin

engendre progressivement une hypoxie placentaire qui se traduit par l’augmentation de

marqueurs moléculaires d’hypoxie comme l’HIF-1α (Hypoxia-inducible factor 1-alpha)

(Rajakumar A. 2001)(Benirschke K., 2000).

L’HIF-1α est un facteur de transcription ubiquitaire qui joue un rôle fondamental au cours de

l’hypoxie. Il est responsable de l’activation de nombreux gènes essentiels à l’adaptation des

cellules suite à une diminution de la disponibilité en oxygène. Il est communément reconnu

comme l’acteur majeur dans la réponse à l’hypoxie.

HIF-1 est un hétérodimère composé de deux sous-unités HIF-1α et HIF-1β (ou ARNT).

(Wenger. 1996)(Wiener. 1996) (Gothie. 2000).

Bien que le gène hif-1α soit constitutivement transcrit, la protéine HIF-1α n’est accumulée

qu’en conditions d’hypoxie contrairement à celle de la sous-unité HIF-1β qui est constitutive

(Gothie. 2000).

L’expression des protéines HIF-1α et HIF-2α a été retrouvée augmentée dans les placentas de

femmes avec PE (Rajakumar A. 2004)(Meenakshi A, 2014).

Par ailleurs, il a été montré que la surexpression de HIF-1α chez les souris, conduit au

developpement du même tableau clinique que PE : hypertension artérielle, protéinurie et

RCIU (Tal R. 2010).

HIF-1α favorise aussi, la production des cytokines inflammatoires le TNF-α, l'IL-1, l'IL-4,

l'IL-6 et l'IL-12 .

b. Les marqueurs de stress oxydatif

Des marqueurs de stress oxydatif tels que les produits issus de la péroxydation lipidique ont

été mis en évidence dans le placenta des grossesses compliquées de prééclampsie.

La baisse de l’activité de la superoxyde dysmutase, entraine l’accumulation de l’ion

superoxyde qui réagit avec le NO pour former du peroxynitrite, qui est un puissant agent

oxydant, et initie la peroxydation des lipides.

En effet, on retrouve des péroxydes lipidiques et l’isoprostane libre (8-iso-PGF2α), qui sont

des métabolites très toxiques pour les cellules endothéliales de par leurs activités

vasoconstrictrices et agrégantes plaquettaires (Hubel CA. 1999)(Staff AC. 1999)(Gutteridge JM.

1995). L’augmentation locale de la concentration en peroxydes lipidiques, entraine un

déséquilibre dans la balance prostacycline/thromboxane.

Aussi, la vasodilatation induite par le NO est réduite et la baisse de la production de NO

entretient le phénomène.

Les taux plasmatiques d’isoprostanes et des résidus de nitrotyrosine (métabolites des

peroxynitrites) sont significativement plus élevés lors de grossesses compliquées d’une PE

(Walsh SW, 2000)(Barden A, 2001). Leur formation est modulée selon la capacité antioxydante de

l’organisme et elle n’est pas influencée par le contenu en lipides de la diète de la patiente. La

peroxydation des lipides, est accrue, et dépasse la capacité tampon des antioxydants :

vitamine A, vitamine E, vitamine C, glutathion, fer, et la superoxyde dysmutase.

Par conséquent, la prééclampsie s’accompagne d’une nette diminution des activités

antioxydantes par rapport à une grossesse normale (Davidge ST. 1998)(Davidge ST. 1992).

Les radicaux libres activent les monocytes et les neutrophiles, qui produisent des cytokines

pro-inflammatoires, tels le TNF-⍺, l’IL-6, des facteurs antiangiogéniques (Roberts J.M., 2009).

Outre cela, l’étude histologique de placentas prééclamptiques révèle une expression accrue de

la xanthine oxydase dans les cytotrophoblastes extravilleux invasifs. C’est une enzyme qui

produit des espèces réactives de l’oxygène (ROS).

Les espèces réactives de l’oxygène ou ROS (Reactive Oxygen Species) comme l’anion

superoxyde (O2-) et le peroxyde d’hydrogène (H2O2) sont produits par les cellules

endothéliales et agissent comme seconds messagers intracellulaires au cours de processus

physiopathologiques tels que l’athérosclérose et l’ischémie-perfusion.

Les nitrotyrosines, produits stables dérivés de l’attaque radicalaire sur les protéines, sont

présents en grande concentration dans les villosités placentaires prééclamptiques, ce qui

révèle un stress oxydatif local (Many A. 2000).

Le stress oxydatif placentaire, serait aussi responsable d’une augmentation de l’apoptose

placentaire et l’aponécrose du syncytium. Il augmente, par conséquent, la libération de

membranes microvillositaires syncytiales (STBM) et autres débris placentaires

apoptotiques syncytiaux dans la circulation maternelle (Redman CW. 2001) (Hung TH. 2002)

(Huppertz B. 2003). Ces débris (ADN fœtal circulant, microfragments syncytio-

trophoblastiques, protéines cytoplasmiques et miRNA) activeraient davantage la réponse

inflammatoire et seraient impliqués dans l’activation et l’altération endothéliale, contribuant

ainsi au dysfonctionnement endothélial lié à la prééclampsie (Smarason AK. 1993) (Cockell AP.

1997) (Huppertz B. 1998)(Huppertz B. 1998).

Au stress oxydatif s’ajoute, donc, le stress inflammatoire du réticulum endoplasmique

(Redman CWG. 2008).

De plus, une élévation de la concentration en ADN libre d’origine maternelle et fœtale dans le

plasma de femmes prééclamptiques serait corrélée à la sévérité de la maladie (Levine RJ. 2006).

2.1.2. Syndrome inflammatoire : Implication des cytokines inflammatoires

La PE résulte d’une activation des neutrophiles, comme en atteste l’augmentation des

myéloperoxydases circulantes. Cette activation des neutrophiles serait le reflet d’une réaction

inflammatoire généralisée, hypothèse qui est actuellement retenue comme étant cruciale dans

le développement de la PE. En effet, il a été postulé que la grossesse induisait une réponse

inflammatoire et qu’en cas de PE, cette réponse serait exagérée.

Il semblerait que l’hypoxie placentaire causée par l’insuffisance utéro-placentaire amplifie le

stimulus inflammatoire.

L’hypoxie activerait les leucocytes dans l’espace intervilleux et stimulerait la production par

les cellules trophoblastiques et les macrophages foeto-placentaires de TNF-alpha et

d’interleukine-6. Les deux cytokines pro-inflammatoires sont capables d’entraîner

l’activation et l’altération des cellules endothéliales. On observe aussi, une activation du

complément et de la production d’anticorps qui vont altérer les fonctions endothéliales (Benyo

DF. 1997) (Mellembakken JR. 2001) (Redman CW. 2005).

2.1.3. Modifications du SRA et autoanticorps agonistes du récepteur de l’angiotensine

II (AA AT-1R)

Dans les prééclampsies existent des modifications locales et générales du SRA. Localement,

on observe une stimulation (paracrine) des AT-1R dans la caduque, liée à une augmentation

de l’angiotensine II. Par ailleurs, existe une stimulation de la chymase, qui transforme

l’angiotensine I en angiotensine II, indépendamment du SRA, et qui clive le précurseur de

l’endothéline-1 en endothéline-1, substance hautement vasoconstrictrice (Irani RA. 2008).

Les AT-1R sont également stimulés par des autoanticorps agonistes de l’AII (AA AT-1R).

Les conséquences de cette interaction sont :

- une augmentation des radicaux libres.

- une stimulation de PAI-1 (inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1), ce qui entraine la

diminution de la fibrinolyse.

- l’inhibition des métalloprotéases des matrices extracellulaires freinant ainsi l’invasion

trophoblastique (Kanasaki K., 2009).

- la production de sFlt-1 et d’englobine soluble (sEng) (Ahmed A. 2011).

2.2. Dysfonctionnement endothélial

L’endothélium est un organe clé dans la régulation de différents processus biologiques tels

que :

le contrôle du tonus musculaire lisse,

la régulation de la cascade de coagulation,

la régulation de la fibrinolyse,

et la régulation de la fonction plaquettaire et leucocytaire.

Et ceci via la synthèse et la sécrétion de nombreux facteurs endogènes :

- Facteurs vasomoteurs : soit à effet vasodilatateur tels que le NO (oxyde nitrique) et la

PGI2 (prostacycline) soit à effet vasoconstricteur comme le PAF (platelet activating factor) et

l’ET-1 (endothéline 1).

- Facteurs anticoagulants (antithrombotiques) : NO, thrombomoduline, l’activateur du

plasminogène et des substances de type héparinique.

- Facteurs prothrombotiques : libérés dans des conditions de dysfonctionnement

endothélial. Il s’agit du facteur de Von Willebrand, du PAF, du facteur V, du facteur XI, de

la thromboxane A2, et de l’ET-1 (Endothéline-1) (Dailland P).

La grossesse normale est associée à une vasodilatation systémique maternelle. On note une

augmentation progressive de l’activité de la NOS endothéliale (eNOS) et de la cyclo-

oxygénase responsables d’une production accrue de NO, de prostacycline (PGI2) et de

l’EDHF (endothelium-derived hyperpolarizing factor) (Khalil R.A., 2002).

Le NO et la PGI2 augmentent respectivement la production de GMPc et d’AMPc dans la

cellule musculaire lisse. Il en résulte une diminution de la concentration intracellulaire de

Ca2+ et de la sensibilité des myofilaments au Ca

2+.

De plus, l’EDHF ouvre les canaux K+ des cellules musculaires lisses induisant une

hyperpolarisation. Ces modifications sont responsables d’une relaxation des cellules

musculaires lisses et d’une diminution des résistances vasculaires périphériques et de la

pression artérielle.

Au cours de la PE, le dysfonctionnement endothélial est lié à diverses substances libérées par

le placenta dans la circulation maternelle conduisant aux signes cliniques et biologiques de la

maladie. En effet, l’endothélium vasculaire maternel est la cible des diverses facteurs relâchés

dans la circulation par le placenta suite à l’hypoxie (Bretelle F. 2004).

L’endothélium subira des modifications structurales et fonctionnelles conduisant à :

- une altération de la réactivité vasculaire aux substances vasomodulatrices ;

- une activation de la cascade de la coagulation (coagulation intravasculaire) ;

- une augmentation de la perméabilité capillaire ;

- une activation plaquettaire (Hertig A. 2006).

En cas de prééclampsie, les cytokines TNFα et l’IL-6 libérées par le placenta inhibent les

facteurs myorelaxants (NO et PGI2) et augmentent la production de facteurs responsables

d’une contraction des cellules musculaires lisses comme les endothélines (ET-1), le

thromboxane (TXA2) et la kininase II.

Ces facteurs vasocostricteurs activent l’angiotensine II et augmentent la sensibilité

endothéliale à cette dernière, favorisant ainsi la vasoconstriction, l’élévation des résistances

vasculaires et l’hypertension (Granger JP. 2001) (Lecarpentier E. 2016).

Quelque soit la nature des molécules endotélio-toxiques, il y a altération des cellules

endothéliales avec perturbation du tonus vasculaire, dont témoignent :

- l’élévation sérique et urinaire de nombreux marqueurs de l’activation endothéliale : le

facteur von Willebrand, le VIII RAg, les fibronectines, la thrombomoduline, la

bêtathromboglobuline et la pentraxine 3.

- l’élévation de la consommation de thrombine (augmentation des complexes thrombine-

antithrombine, diminution de l’antithrombine).

- la diminution de la fibrinolyse (baisse du PAI-1, élévation des produits de dégradation de

la fibrine et du fibrinogène et des complexes F1-F2) (Maynard S. 2008)(Taylor RN. 2009).

- la libération de lipides non estérifiés et de facteurs vasculaires (cytokines,

métalloprotéases, radicaux libres), qui aggravent la dysfonction (Maynard S. 2008).

/ L’altération endothéliale se manifeste aussi par une athérosclérose localisée dans certains

organes (HELLP Syndrome, éclampsie) ou généralisée avec activation plaquettaire

(production de TXA2), dépôts de fibrine et de complément et présence de cellules spumeuses.

Au niveau rénal, sous l’action des facteurs anti-angiogéniques, les cellules endothéliales

croissent, accumulent des lipides, obstruent la lumière capillaire d’où endothéliose

glomérulaire et altération de la fonction rénale causant une protéinurie et une

hyperuricémie.

Cette lésion glomérulaire est unique ; elle est pathognomonique de la maladie : il s’agit de la

turgescence des cellules endothéliales du capillaire glomérulaire, qui est parfois telle que

la lumière en est occluse. Cette « endothéliose » est souvent associée à d’autres anomalies

moins spécifiques, comme l’activation de la coagulation (dépôts de fibrine) ou la perte de la

fénestration de l’endothélium.

Etant donné que l’endothélium est une cible centrale de la PE et au vu des fonctions diverses

qu’il assure, ceci pourraient très bien expliquer la nature complexe multi-systémique des

manifestations cliniques de la maladie (Belfort M. 2003).

La perturbation endothéliale précède de cinq semaines au moins les signes cliniques. Des

perturbations de la fonction endothéliale existent dans la grossesse normale, mais vers les

33emes

-36emes

SA contre 21-24 SA dans les prééclampsies (Taylor R.N. 2009).

Chapitre2

Les biomarqueurs angiogéniques de la PE

PLGF et sFlt-1

VII- IMPLICATION DES FACTEURS ANGIOGENIQUES DANS LA

PHYSIOPATHOLOGIE DE LA PE : LE PLGF ET LE sFlt-1

De récents travaux, menés sur la PE, ont mis en évidence des variations significatives de

plusieurs facteurs de croissances pro-angiogéniques tels, le « Placental Growth Factor »

(PLGF), le « Vascular Endothelial Growth Factor » (VEGF) et anti-angiogéniques, tel le

récepteur soluble au VEGF (sVEGFR-1 ou sFlt-1) au cours de la PE.

L’implication de ces facteurs a pu être soulignée dès les premiers stades de la maladie.

Les deux premieres études qui se sont interessées à la cinétique d’évolution de ces marqueurs,

ont montré que l’élévation dans la circulation maternelle de la concentration de sFlt1 (ou la

baisse de ses ligands) était mesurable dès la vingtième semaine de gestation, soit en moyenne

11 semaines (trois mois) avant l’accouchement (Levine RJ. 2004)( Hertig A. 2004).

Par ailleurs, une autre étude, menée aussi en 2004 (Thadhani R, 2004), a conclu que la baisse de

la concentration de PLGF dans le sérum maternel pourrait même avoir une valeur prédictive

dès la fin du premier trimestre de grossesse (avant la vingtième semaine d’aménorrhée). Il a

également été établi que le dosage du PLGF urinaire avait une valeur prédictive dans le

diagnostic précoce de la prééclampsie (Levine RJ. 2005). La protéine sFlt1 est de trop grande

taille pour être filtrée par le glomérule, et est donc indétectable dans l’urine.

Le déséquilibre entre facteurs pro-angiogéniques (PLGF) et anti-angiogéniques (sFlt-1), serait

l’élément déclencheur de la maladie (cf. Figure 13) (Levine RJ. 2004)(Abimanyu B.

2014)(Lecarpentier E. 2016) (Benzing T. 2016).

Figure 13 Le déséquilibre angiogénique

1. Le PLGF (Placental growth factor)

1.1. Définition et Structure

Le PLGF est une glycoprotéine de 50kD constituée de 149 acides aminés. Il fait partie de la

famille des facteurs de croissance vasculaire endothéliale dont le VEGF est le chef de file.

La famille des VEGF comprend cinq membres, que sont le VEGF-A, le PLGF, le VEGF-B,

le VEGF-C et le VEGF-D. Ces isoformes sont produites par des mécanismes d’épissage

alternatif (VEGF-A, VEGF-B et PLGF) et de maturation (VEGF-C et VEGF-D).

En conséquence, elles peuvent jouer des rôles distincts dans l’angiogénèse notamment au

cours du développement (Red-Horse. 2007) (Holzer. 2013).

De plus, il existe de nombreux polypeptides de non-vertébrés dont la structure et les fonctions

se rapprochent de celles des VEGFs des mammifères. Ainsi, le VEGF-E d’origine virale

(parapoxvirus) et VEGF-F issu du venin de serpent ont été identifiés (Koch. 2011).

Ce sont des glycoprotéines homodimériques à nœud cystéine et une portion N-terminale en

forme d'hélice. Cependant, des hétérodimères du VEGF-A et du PlGF ont été décrits (Tarallo.

2011).

Les membres de cette famille se retrouvent autour d’une structure commune, caractérisée par

huit résidus cystéines espacés par un domaine VEGF homologue. Du motif cystéine s'étend

une portion centrale propre au VEGF, composée de quatre feuillets β (β1, β3, β5 et β6). À

l'opposé du noeud cystéine, se profile le site de liaison au VEGFR-2, contenant des points

chauds dont les principaux déterminants se retrouvent dans les feuillets β2, β5 et β6 et les

domaines β3 et β4 du second monomère.

La possibilité de liaison d’un monomère de VEGFR à chaque extrémité de l’homodimère de

VEGF a permis d’évoquer l’hypothèse d’une dimérisation subséquente du récepteur. Cette

hypothèse a été corroborée par des études de cristallographie du complexe VEGF-VEGFR

(Grunewald. 2010).

Chez l’homme, le gène vegf-a est localisé sur le chromosome 6 (6p21.3). Il est constitué de 8

exons (cf. Figure14).

L’expression de ce gène conduit à la synthèse de neuf isoformes, actuellement identifiées,

dont la taille varie entre 121 et 206 acides aminés. Cependant, la plupart des cellules de

l’organisme, expriment préférentiellement les isoformes de 121, 165 et 189 AA ; le VEGF-

165 est l’isoforme majoritaire chez les mammifères (Holzer. 2013).

Figure 14 Les differentes isoformes du VEGF-A produites par épissage alternatif (Holmes. 2007)

Une fois sécrété, le VEGF pourra lier les héparanes sulfates (HS) dans la matrice

extracellulaire. Cette liaison se fait au niveau des régions codées par les exons 6a, 6b et 7. Ces

exons sont le siège d’épissages alternatifs, donnant naissance aux isoformes de 121, 165 et

189 AA, dont l’affinité diffère envers la matrice extracellulaire. Par conséquent la diffusibilité

de ces trois isoformes varie : le VEGF-A 121 ne lie pas l’HS et est diffusible, tandis que le

VEGF-A 165 et le VEGF-A 189 lient l’HS et la NRP1 (Neuropilines), favorisant ainsi la

prolifération et la migration des cellules endothéliales (Holzer et al., 2013).

Il existe une grande homologie de structure tridimensionnelle entre le PLGF et le VEGF-A

alors que l’homologie de leurs séquences peptidiques n’est que de 53% (Iyer S. 2001) (Sandro De

Falco. 2012).

Figure 15 La molécule de PLGF (Sandro De Falco. 2012)

Le gène plgf localisé sur le chromosome 14 (14q24-q31), est constitué de 7 exons.

Le PLGF existe sous 4 isoformes (PLGF 1 à PLGF 4) résultant d’un épissage alternatif, dont

deux sont majoritairement sécrétées, le PLGF-1 et le PLGF-3, et deux sont majoritairement

intracellulaires (PLGF-2 et PLGF-4) (Yang W. 2003).

Les deux formes quantitativement prédominantes PLGF-1 (131 acides aminés) et PLGF-2

(152 acides aminés) diffèrent par l’insertion d’une séquence de 21 acides aminés basiques à la

partie C terminale qui confère au PLGF-2 une forte capacité de liaison à l’héparine, diminuant

sa sécrétion dans le milieu extracellulaire(cf. Figure 16).

Figure 16 Représentation schématique des 4 variants résultants de l’épissage alternatif du gène PLGF

(Yang W. 2003).

Le PLGF a été le premier facteur de croissance identifié dans le placenta humain. Ce

médiateur de l’angiogenèse est produit par le cytotrophoblaste, le syncytiotrophoblaste, et le

trophoblaste extravilleux. Il est également exprimé par les cellules endothéliales des micro-

vaisseaux sanguins et de la veine ombilicale, la moelle osseuse, les cellules Natural Killer

utérines et les kératinocytes (Christinger HW. 2004) (Sandro De Falco. 2012).

Son faible poids moléculaire permet à la fraction libre du PLGF de franchir la barrière

glomérulaire et d’être éliminé en partie dans les urines.

Dans les cellules trophoblastiques humaines en culture primaire, on observe une baisse de la

transcription et de la sécrétion du PLGF en condition de forte hypoxie (1%) (Nishimoto F. 2009).

1.2. Rôle du PLGF

Les facteurs de croissance de la famille VEGF, jouent un rôle primordial dans les processus

physiologiques tels que la cicatrisation, le maintien de la PA, l’ovulation et la grossesse. Ils

interviennent dans la vasculogenèse, la lymphangiogenèse et l’angiogenèse, aussi bien au

cours du développement embryonnaire, qu’après la naissance

Le PLGF ainsi que le VEGF jouent un rôle clé dans la vasculogenèse et l’angiogenèse au

cours de la grossesse. En effet, ils agissent comme des facteurs de croissance pour

l’endothélium en favorisant la migration et la prolifération des cellules endothéliales.

L’équipe d’Asif Ahmed a montré sur des cultures cellulaires, que le PLGF augmente la

production de monoxyde d’azote et sur des cultures primaires de BREC (Bovine Retinal

Endothelial Cell) que les homodimères PLGF, via la stimulation du récepteur Flt-1, activent la

voie PI3- Kinase-Akt, augmentant l’expression du facteur anti-apoptotique Bcl-2 et favorisant

ainsi la survie et les capacités pro-angiogéniques des cellules (Cai J. 2003).

Le PLGF module aussi l’apoptose : en stimulant l’activation des monocytes, il protège les

cellules trophoblastiques de l’apoptose (Ferrara N. 2004) (Ferrara N. 2009) (Dzietko. 2013) (Hui

Guo. 2016). PLGF et VEGF sont donc considérés comme des facteurs de croissance pro-

angiogéniques.

L’expression du PLGF est corrélée à la perfusion placentaire, ce qui suggère qu’il participe au

bon développement vasculaire et fonctionnel du placenta (Sela S. 2008).

Le PLGF stimule la prolifération et la migration des cellules endothéliales, l’angiogenèse et

participe aussi au maintien de l’intégrité vasculaire endothéliale et la vasodilatation (Shibuya

M. 2013).

Le VEGF est tout aussi important que le PLGF. Il est indispensable au maintien de la

fenestration normale des cellules endothéliales glomérulaires (Ballermann. 2005) (Maharaj. 2006)

(Hui Guo. 2016).

Chez les souris non gravides, une réduction de 50% du VEGF conduit à une endothéliose

glomérulaire et à une protéinurie similaire à ce qui est observé en cas de prééclampsie

(Eremina. 2003).

En outre, il a été rapporté que les patients recevant des antagonistes du VEGF pour le

traitement du cancer peuvent développer une hypertension, une protéinurie et une activation

endothéliale, les mêmes anomalies retrouvées en cas de PE (Kabbinavar. 2003)(Kuenen.

2002)(Yang. 2003).

Tous ces éléments sont en faveur du rôle central que joue le déséquilibre angiogénique

(diminution des taux de PLGF et de VEGF) dans la physiopathologie de la prééclampsie.

Dans la prééclampsie, les taux de PLGF et de VEGF sont diminués dans le rein en raison de

l'excès de sFlt-1, conduisant à l’altération de l’endothélium glomérulaire entrainant une

protéinurie.

1.3. Mécanisme d’action : Les Récepteurs VEGF-R

Les protéines angiogéniques, VEGF et PLGF, exercent leurs actions via différents récepteurs

et co-récepteurs appelés VEGFR.

Les VEGFRs sont les récepteurs les plus importants. Ce sont des récepteurs à activité tyrosine

kinase de type III. Chez l’humain, la souris et les autres mammifères, trois VEGFRs ont été

identifiés et présentent des structures similaires : VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3 (cf. Figure

17) (Evelyne Dupuy. 2010).

Les actions du VEGF-A et du PLGF sont médiés par leurs récepteurs VEGFR1, VEGFR2 et

les neuropilines (NRP-1 et NRP-2) qui jouent le rôle de co-récepteur (Edward Stuttfeld. 2009).

Figure 17 Les facteurs de croissance de la famille du VEGF et leurs récepteurs (Evelyne Dupuy. 2010)

VEGFR1 et le VEGFR2 possèdent un domaine extracellulaire de liaison du ligand composé

de sept domaines immunoglobulines like extracellulaires, une région transmembranaire et

une séquence tyrosine kinase consensus interrompue par un domaine tyrosine kinase (Holmes.

2007)( Carmen Ruiz De Almodovar. 2009).

Des modifications post-traductionnelles de ces récepteurs de type glycosylation et

phosphorylation sur les résidus sérine, thréonine et tyrosine ont été rapportées et sont

impliquées dans la signalisation subséquente (Koch. 2011).

L’expression de plusieurs des membres de la famille du VEGF et de leurs récepteurs est

régulée par le facteur de transcription HIF1 (Hypoxia Inducible Factor 1).

1.3.1. VEGFR1 (Flt1)

Le VEGFR1 également appelé Flt1 est une glycoproteine de 180 kDa associée à une kinase

dite fms-like tyrosine kinase.

C’est le premier récepteur découvert pour le VEGF. Chez l’homme, le gène flt-1 est localisé

sur le chromosome 13 (13q12).

Le Flt1 est exprimé à la surface des cellules endothéliales et son expression est activée au

cours de l’angiogenèse, ainsi qu’en réponse à une hypoxie sous le contrôle du facteur de

transcription HIF-1 (Olsson. 2006).

Le Flt1 est capable de fixer le VEGF, le VEGF-B et le PLGF. Lorsque ces ligands lient le

VEGFR1, celui-ci est capable d’homo- ou d’hétérodimériser avec le VEGFR2 (Nilsson. 2010).

Après la stabilisation du dimère via des points de contact au niveau des boucles

d’immunoglobulines extracellulaires, le domaine transmembranaire joue un rôle dans

l’orientation des monomères indispensables à leur activation au niveau du domaine kinase

intracellulaire (Dosch. 2010).

Les récepteurs tyrosine kinase possèdent un mode d’activation qui leur est propre. La

dimérisation conduit à des changements conformationnels dans le domaine intracellulaire qui

rendent le site de liaison à l’ATP disponible dans le domaine kinase.

Ainsi, la signalisation est enclenchée par l’auto et la trans-phosphorylation sur les résidus

tyrosines des monomères du récepteur. Plusieurs résidus tyrosine sont phosphorylés dans le

domaine intracellulaire suite à l’activation du récepteur. La phosphorylation sur tyrosine

entraine le recrutement et/ou l’activation de protéines transductrices du signal possédant un

domaine SH2 (src homology domain) ou PTB (phosphotyrosine binding domain) (Lemmon.

2010).

Flt1 est probablement un récepteur de clairance, qui s’oppose aux effets du VEGF médiés

dans la cellule principalement par le récepteur de type 2 associé à une autre kinase, Flk-1.

Le gène du Flt1contient 30 exons dont l’épissage alternatif aboutit à une forme soluble de la

protéine (sVEGFR). Ce récepteur tronqué appelé sFlt-1 ne contient que les six premiers

domaines immunoglobulines like extracellulaires.

C’est ce récépteur tronqué sFlt-1, lorsqu’il est présent à des taux anormalement élevés,

qui serait à l’origine de la prééclampsie (Hertig A. 2006) (Baumwell S. 2007).

1.3.2. VEGFR2 (FLK1)

Le VEGFR2 est plus connu sous le nom de KDR (pour kinase insert domain receptor), et il

est appelé FLK1 (pour fetal liver kinase 1). Chez l’homme, le gène kdr est situé sur le

chromosome 4 (4q11-q12).

Le VEGFR2 est considéré comme le médiateur principal des effets mitogènes et

angiogéniques des VEGF et PLGF (Zachary. 2001) (Hicklin. 2005).

Son expression est généralement limitée aux cellules vasculaires Il est fortement exprimé par

les cellules endothéliales matures et les cellules endothéliales progénitrices circulantes telles

que les précurseurs endothéliaux provenant de la moelle osseuse.

Le rôle du VEGFR2 est primordial dans l’angiogenèse au cours du développement

embryonnaire et dans l’hématopoïèse pour constituer le pool de cellules souches

hématopoïétiques.

Si le VEGF-R2 joue un rôle principal dans la prolifération des cellules endothéliales, le

VEGFR1 serait plus impliqué dans les mécanismes de migration et de différenciation de ces

cellules en réseau vasculaire (Fischer C. 2008) (Shibuya M. 2013).

Une transactivation entre VEGF-R1 et VEGF-R2 est décrite après activation du VEGF-R1 par

le PLGF et ces deux récepteurs peuvent former des hétérodimères. Le VEGFR2 peut aussi

homodimériser ou hétérodimériser avec le VEGFR3, induisant une cascade de signalisation

(Olsson. 2006).

FLK1 joue un rôle important dans la libération de NO (Oxyde nitrique) par les cellules

endothéliales (Blanes. 2007). Outre la synthèse de NO, l’activation de la eNOS (endothélial

Oxyde nitrique synthase) par le VEGF ainsi que le PLGF en aval du VEGFR2 conduit à la s-

nitrosylation de la β-caténine favorisant le relâchement des jonctions adhérentes et la

perméabilité endothéliale (Thibeault. 2010).

1.3.3. NRPs (Neuropilines)

Les neuropilines (NRPs) sont des glycoprotéines transmembranaires de 130kDa qui possèdent

une large portion extracellulaire et une courte queue cytoplasmique dépourvue de sous-unité

catalytique intracellulaire.

NRP1 et NRP2 lient les VEGFs et PLGF. Bien qu’elles ne possèdent pas de rôles

signalétiques et enzymatiques directes, les NRPs interviennent dans la signalisation par la

formation de complexe avec les VEGFRs.

NRP1 et NRP2 interagissent respectivement avec les VEGFR2 et VEGFR3 (Koch. 2011). Par

ailleurs, des études ont montré que la NRP1 est capable d’induire, en réponse au VEGF, la

migration de cellules endothéliales de façon indépendante du VEGFR2 (Wang. 2003)(Wang.

2006).

De plus, la NRP1 participe à la régulation de l’attachement des cellules endothéliales en

induisant la réorganisation du cytosquelette d’actine et ceci de façon indépendante du

VEGFR2 (Murga. 2005).

Ainsi, un complexe trimérique VEGF/VEGFR2/NRP1 stable apparaît nécessaire au processus

angiogénique et en particulier à l’activation de la voie de la MAP-kinase p38 et à la

phosphorylation de FAK, deux kinases importantes pour la migration endothéliale (Kawamura.

2008) (Herzog. 2011).

2. Le sFlt-1 (soluble fms-like tyrosine kinase 1)

En 2006, Karumanchi a comparé le profil d’expression des gènes exprimés par le placenta

normal et le placenta de patientes ayant développé une prééclampsie (Karumanchi. 2006). Cette

approche fut laborieuse : plusieurs dizaines de milliers de transcrits ont été étudiés sur chaque

échantillon.

Après analyse des deux profils d’expression, un gène en particulier a été retrouvé fortement

surexprimé par le placenta au cours de la prééclampsie. Il s’agit de la forme soluble du

récepteur de type 1 du Vascular endothelial growth factor (VEGF-R1, ou sFlt-1).

Le sFlt-1 est une protéine anti-angiogénique de petite taille (687 AA). C’est la forme

tronquée, obtenue par épissage alternatif, du récepteur membranaire du PLGF appelé Flt-1. Il

en résulte une perte du domaine cytoplasmique et transmembranaire de ce récepteur, et

présence uniquement du domaine de liaison au ligand. Ce domaine est composé de six régions

Immunoglobuline-like extra-cellulaires (cf. Figure 18) (Davison J. 2004).

Figure 18 Structure de Flt-1 et de sFlt-1 (Davison J. 2004)

Le sFlt-1 est sécrété par les syncytiotrophoblastes présents dans le sang maternel (Clark DE.

1998). Il est aussi synthétisé et secrété par les monocytes (Rajakumar A. 2004).

Plusieurs variants de sFlt1 ont été découverts, dont le plus important appelé sFlt1-14 qui est le

principal inhibiteur du VEGF (Sela S. 2008).

Certaines études ont conclu que le VEGF-A induit l’expression de sFlt-1 dans les cellules

endothéliales vasculaires humaines, sans perturber celle du VEGF-R1 et que cette induction

est dépendante de l'extrémité C- MEK de la voie de signalisation de VEGFR-2 à la protéine

kinase. Ainsi, sFlt-1 se lie et antagonise le VEGF (et le PLGF) circulant en l’empêchant

d’interagir avec ses récepteurs naturels (Benzing T. 2016).

3. Intérêt du dosage du sFlt-1 et du PLGF dans l’exploration de la prééclampsie

Il y a plus de 10 ans que la cinétique d’évolution des concentrations sériques de sFlt-1, a été

constatée perturbée au cours des grossesses de femmes ayant développé une PE (Levine 2003).

La sécrétion accrue de sFlt1 est sans doute provoquée par l’hypoxie. En effet, les placentas

issus de femmes prééclamptiques surexpriment les facteurs de transcription HIF-1a et HIF-2a

(hypoxia-inducible transcription factors), probablement à l’origine de la synthèse de protéines

dont le promoteur du gène possède des éléments de réponse à HIF, comme Flt1 et sFlt1

précisément (Rajakumar A. 2004).

Cette hypothèse est corroborée par des données ex vivo : en culture cellulaire, les villosités

placentaires de femmes dont la grossesse était normale surexpriment de façon significative

sFlt1 lorsqu’elles sont placées en conditions hypoxiques (Ahmad S. 2004).

Beaucoups d’études se sont intéressées à la relation entre la surexpression du sFlt1, et la

diminution du PLGF, au cours de la PE. Maynard et coll ont montré que l'augmentation de

sFlt1 en cas de prééclampsie, induisait une diminution des concentrations libres de VEGF et

PLGF (Maynard. 2003).

Les tests in vitro ont démontré que sFlt1 pouvait se lier dans la circulation et dans les tissus

cibles comme le rein, au VEGF et PLGF, inhibant ainsi leur fonction en les empêchant de se

lier à leurs récepteurs cellulaires (Steinberg G. 2009) (Seki H. 2014) (Fisher SJ. 2015). sFlt1

empêche de cette façon, l’action pro-angiogénique de ces deux molécules sur l’endothélium

ainsi que leur action vasodilatatrice. L’augmentation de la concentration sérique de sFlt1 est

proportionnelle à la diminution de celle de VEGF et PlGF libres. La relation est plus forte

avec VEGF car son affinité est supérieure (Maynard SE. 2003).

Cette diminution de VEGF et PLGF, serait à l’origine des dysfonctions endothéliales,

observées au cours de la PE. Effectivement, parmi les effets secondaires des inhibiteurs du

VEGF utilisés chez l’homme dans le traitement du cancer colorectal, figurent l’hypertension

artérielle et la protéinurie, qui touchent un quart des malades (Kabbinavar F. 2003) (Kamba T.

2007) (Ermina V. 2008).

De même, l'utilisation d'anticorps anti-VEGF pour le traitement systémique du cancer a

montré une association dose-dépendante avec l'hypertension et la protéinurie (Ostendorf. 2007),

ce qui prouve que ces facteurs jouent un rôle crucial dans le développement de la

prééclampsie.

En analysant des placentas de femmes prééclamptiques, Maynard (Maynard et al. 2003) a

découvert que la concentration de l'ARNm de sFlt-1 y était plus élevée. D’autre part le fait

que les taux de sFlt-1 diminuaient nettement après l'accouchement confirme l'idée que le

placenta est la principale source du sFlt-1 dans la prééclampsie (Koga. 2003)(McKeeman. 2004).

Par la suite, il a démontré que lorsqu'un adénovirus recombinant codant pour le sFlt-1 était

injecté à des rates gravides, celle-ci, finissaient par développer de l'hypertension, une

protéinurie ainsi qu’une endothéliose glomérulaire, lésion pathologique typique de la

prééclampsie.

Dés lors, de très nombreuses études menées à travers le monde, se sont intéressées à ce

biomarqueur anti-angiogénique. Elles ont toutes révélé, que les taux sériques maternels de

sFlt-1, étaient plus élevés chez les femmes prééclamptiques, comparés à ceux des témoins non

prééclamptiques (Koga. 2003) (Levine R.J. 2004) (Levine R.J. 2006) (Salahuddin. 2007) (Palmer. 2015).

Ces taux élevés étaient aussi corrélés avec la sévérité de la maladie (Chaiworapongsa. 2004).

Dans une étude menée par Attila Molvarec (Molvarec A. 2010), des taux sériques élevés de

sFlt-1 et, en revanche, bas de PlGF sont corrélés à une élévation de la PA, à un

dysfonctionnement endothélial, à la prématurité de l’accouchement, au RCIU ainsi qu’à la

sévérité et à la précocité de la PE. Tous ces résultats indiquent le rôle central du déséquilibre

de la balance entre les facteurs angiogéniques et anti-angiogénique dans la pathogénie de la

PE.

Le ratio sFlt-1/PlGF serait donc non seulement un marqueur fidele et fiable pour le

diagnostic de la PE, mais contribuerait aussi à en évaluer la gravité.

Les résultats d’une autre étude menée par Verlohren S en 2012 (Verlohren S. 2012) sont venus

corroborer cet argument. L’objectif était de comparer la valeur du ratio sFlt-1/PLGF entre 4

groupes de gestantes : témoins sans THG, avec HTAc, avec HTAg et celles atteintes de PE.

Les résultats ont révélé que le ratio sFlt-1/PLGF était significativement plus élevé dans le

groupe PE, puis dans le groupe HTAg suivi du groupe HTAc. De plus, au sein même du

groupe PE le ratio sFlt-1/PLGF était significativement plus augmenté en cas de PE précoce.

Outre son intérêt dans le diagnostic de certitude de la PE, le ratio sFlt-1/PLGF présente un

intérêt dans la prédiction des complications liées à cette pathologie.

Selon Moore, ce ratio permettrait chez les femmes suspectées de PE, de prédire la survenue

de complications liées à cette dernière, dés leur admission à l’hôpital (Moore A.G. 2012).

L’étude de Rana publiée en 2012 (Rana. 2012), a montré que le ratio sFlt1/PLGF plasmatique

≥ 85, lors de la présentation à l’hôpital des gestantes suspectées de PE (HTAg et autre critère),

était associé à des résultats défavorables et à un accouchement imminent dans les 2 semaines

suivant le dosage.

En 2016, l’étude multicentrique « PROGNOSIS » menée dans 14 pays, a confirmé

définitivement qu’un rapport sFlt/PLGF ≤ 38, permettait à court terme d’exclure la survenue

de la PE avec une VPN de 99.3% chez les gestantes suspectées de PE. En revanche, une

valeur supérieure à ce seuil avait une valeur prédictive positive de 36.7% dans les 4 semaines

qui suivaient.

Ainsi, un rapport inférieur à 38 permet d’exclure la survenue de prééclampsie et donc

de rassurer la patiente et le médecin (Zeisler H. 2016).

VIII- /DEPISTAGE DE LA PREECLAMPSIE

Des dosages continus de PLGF et de sFlt-1 au cours de grossesses normales et

prééclamptiques ont permis d’établir une cinétique d’évolution de ces deux marqueurs (cf.

Figure 19-A et 19-B) (Levine RJ. 2004).

Au cours d’une grossesse normale, le PLGF augmente à partir de la 11-13eme

semaine de

grossesse, jusqu’à la 29-32eme

, puis diminue jusqu’a la fin de la grossesse . En revanche, la

concentration de sFlt-1, demeure constante en début et en milieu de grossesse et augmente

vers la fin (Saffer C. 2013) (Chau K. 2017).

En revanche, chez les patientes qui développent une prééclampsie :

- La concentration de PLGF suit une évolution parallèle mais les valeurs restent inférieures à

celles des patientes non atteintes de PE (Levine RJ. 2004) (Levine RJ. 2006) ;

- Les taux de sFlt-1 augmentent plus précocement et de façon plus importante (Koga K. 2003)

(Tsatsaris V. 2003) (Ahmad S. 2004).

Figure 19 (A) Comparaison des Cinétiques d’évolution du PLGF au cours d’une grossesse

normale et d’une grossesse compliquée de PE (Levine RJ. 2004).

Figure 19 (B) Comparaison des Cinétiques d’évolution du sFlt-1 au cours d’une grossesse normale et

d’une grossesse compliquée de PE (Levine RJ. 2004)

La constatation d’une cinétique parallèle mais différente, dans l’évolution des taux de PLGF

et de sFlt-1 en cas de PE (Maynard. 2003) (Karumanchi. 2006), a poussé un très grand nombre de

chercheurs à s’intéresser de plus prés à ces deux molécules. Leur intérêt, s’est porté au fil des

années, sur l’apport de ces biomarqueurs angiogéniques dans le dépistage de la PE.

Vatten et coll (Vatten. 2007), ont montré que chez les patientes qui développeront une

prééclampsie avant terme, la variation de la concentration sérique de PLGF entre le 1er et le

2eme

trimestre est moindre que chez les sujets témoins.

Une revue systématique de la littérature publiée en 2007 (Widmer M. 2007), regroupant

essentiellement des travaux rétrospectifs, a mis en évidence une relation significative entre la

diminution des concentrations du PLGF après 25 SA et le risque de prééclampsie. Dans cette

même étude la concentration en PLGF avant 25 semaines n’est pas significativement

diminuée lorsqu’on s’intéresse à l’ensemble des cas de prééclampsie, mais l’est dans le sous-

groupe des prééclampsies sévères.

De même, Baumann et coll, en 2008 (Baumann MU. 2008), dans une étude regroupant 46 cas de

prééclampsie tardive et 92 témoins, n’ont pas retrouvé de différence significative entre les 2

groupes concernant la concentration sérique de PLGF entre 11+2 et 13+6 semaines.

D’autres études ont analysé de façon parallèle, et tout au long de la grossesse, les variations

des taux de PLGF et de sFlt1, en calculant le rapport sFlt-1/PLGF. Les résultats retrouvés ont

mis en évidence une augmentation du ratio sFlt-1/PlGF au deuxième, voire même au premier

trimestre de grossesse, avant l’apparition de tout signe clinique de la maladie, comme l’HTA

ou la protéinurie (Su YN. 2001) (Shin-Young Kim. 2007) (De Vivo Un. 2008) (Kuc S. 2011) (Sarosh

Rana. 2012).

En revanche, dans une étude cas témoin de plus grande envergure, Poon et coll, en 2009 (Poon

LC. 2009), ont retrouvé une diminution significative de la concentration de PLGF, au premier

trimestre, dans les groupes de prééclampsie précoce et prééclampsie tardive, par rapport au

groupe témoin. Par contre il n’y avait aucune différence significative concernant les taux de

sFlt-1.

D’autres travaux corroborent ces résultats mettant en évidence la diminution des

concentrations de PLGF, dès le 1er

trimestre de grossesse. En effet en 2015, une étude cas

témoin (1156 patientes, nichée dans une cohorte prospective de 9462 patientes), a révélé que

les taux de PLGF étaient significativement plus bas chez les patientes présentant une PE

précoce comparativement au groupe témoin (16,6 pg/mL versus 21,4 pg/mL). Les taux de

sFlt-1 ont été retrouvés significativement plus élevés dans les groupes PE précoce et PE

tardive par rapport au groupe témoin (Crovetto F. 2015).

Actuellement il paraît évident que la constitution maternelle joue un rôle direct dans la

survenue de la maladie, d’une part, par l’existence préalable d’éléments rendant les cellules

endothéliales plus sensibles à l’agression (diabète, lupus éruthémateux, hypertension

artérielle, maladie inflammatoire, troubles de la coagulation,…) et d’autre part par la capacité

maternelle d’enclencher des mécanismes protecteurs contre l’agression endothéliale.

Ainsi une femme enceinte peut déclencher la maladie devant une réduction très faible de la

perfusion placentaire alors qu’une autre conduira sa grossesse à terme sans incident devant

une hypoxie placentaire plus sévère.

Tous ces arguments, sont en faveur de l’importance de la composante génétique (gènes

candidats), dans le déclenchement de la prééclampsie.

IX- INTERET DU DEPISTAGE DE LA PREECLAMPSIE

Devant la morbi-mortalité générée par la PE, son dépistage est devenu un véritable enjeu de

santé publique. Ce dépistage permettra de façon précoce (avant 20 SA) d’identifier au sein de

la population de femmes gestantes, celle qui développeront cette maladie.

Ces patientes dites à haut risque feront alors l’objet d’un suivi très rigoureux et bénéficier

d’une véritable prise en charge pluridisciplinaires (clinico-biologique). De nombreux

traitements ont fait l’objet d’essai randomisés tels que l’aspirine, le calcium, le sulfate de Mg,

les vitamines anti-oxydantes C et E, les héparines à bas poids moléculaire, mais jusqu’à

présent aucun n’a réellement prouvé son efficacité.

Une surveillance rigoureuse établie précocement chez une patiente à risque de PE, permettrait

d’éviter les formes sévères et précoces de la maladie étant les plus délétères pour la mère et le

fœtus. En effet, la réduction des micro-angiopathies permettrait de retarder l’apparition de la

maladie ou, du moins, de diminuer de sa sévérité permettant une prolongation de la grossesse

et d’éviter les complications néonatales liées à une naissance prématurée.

X- ASPECT ANALYTIQUE DU DOSAGE DES MARQUEURS ANGIOGENIQUES

L’intérêt suscité par les biomarqueurs PLGF et sFlt-1 pour le dépistage de la PE, amène à

aborder l’aspect analytique de leur dosage.

Les publications princeps portant sur l’intérêt diagnostique du PLGF et sFlt-1 dans la

prééclampsie reposaient sur les techniques manuelles Elisa (Poon LCY. 2009).

Depuis, de nombreuses firmes ont développé ces dosages sur automate ou sous forme de

«doctor test» dans l’optique de pouvoir répondre rapidement au clinicien (Sibiude J. 2012).

Actuellement, le dosage de ces marqueurs se fait par deux techniques qui mettent en jeu, un

dosage immunologique de type sandwich avec détection par électro-chimi-luminescence ou

fluorescence (technologie Trace).

Ce dosage effectué sur sérum ou plasma, met en jeu des anticorps monoclonaux de souris

dans la méthode par éléctrochimiluminescence, ou monoclonaux et polyclonaux dans la

méthode par fluorescence.

Ces anticorps reconnaissent majoritairement le PLGF-1 libre sans réaction croisée avec le

VEGF, et le sFlt-1 circulant libre ou potentiellement lié au PLGF ou VEGF. Les standards

utilisés sont constitués de PLGF recombinant humain et de sFlt-1 recombinant humain dans

une matrice humaine (méthode par fluorescence) ou équine (méthode par

éléctrochimiluminescence).

Les gammes de mesure sont comparables ainsi que les limites de quantification et les

performances analytiques en termes de fidélité et de justesse. La technique par

éléctrochimiluminescence, a été standardisée sur la technique de référence Elisa et une étude

récente comparant les dosages par éléctrochimiluminescence et par fluorescence a conclu à

des performances techniques similaires (Andersen LB. 2015).

Les résultats des dosages de ces deux facteurs semblent peu affectés par quelques cycles de

congélation-décongélation (Cowans NJ. 2012).

Au vu des differentes techniques de dosage disponibles sur le marché, les résultats sont

normalisés, puis exprimés en multiples de la médiane (MoM), en percentiles pour des

tranches d’âge gestationnel, ou encore en ratio sFlt-1/PLGF.

PARTIE 2

PARTIE EXPERIMENTALE

PROBLEMATIQUE

A ce jour, la prééclampsie est encore une pathologie grave de la grossesse dont la

physiopathologie exacte n’a pas été encore élucidée.

Le terme de « maladie des théories », désignant la PE, souligne d’ailleurs l’absence de

consensus sur l’origine de ce syndrome malgré des recherches intensives depuis plusieurs

années.

Bien que toutes les causes qui sont à l’origine de la PE ne soient pas toutes découvertes, elles

entrainent toutes un défaut d’invasion trophoblastiques ayant pour conséquences une

mauvaise placentation et un défaut de la vasculogénèse et de l’angiogénèse.

La prééclampsie constitue un véritable problème de santé publique. En effet, dans le monde,

la prééclampsie et l’éclampsie touchent près de 3% à 7% des femmes enceintes et

représentent près de 12% des décès liés à la grossesse.

Les chiffres rapportés concernant la prévalence ou l'incidence de l'hypertension artérielle

gravidique et de la prééclampsie sont très variables.

Cette variabilité dans l’incidence de la PE est due aux différences ethniques, géographiques,

et socio-économiques des populations étudiées, ainsi qu’à la multiplicité des définitions et la

fréquence des erreurs de diagnostic. Cependant, elle est nettement plus élevée dans les pays

en voie de développement (Beaufils M. 2006).

En Algérie, il n’existe actuellement pas, de chiffres statistiques exacts sur cette maladie.

L’étude multicentrique de Cheikh El Ghanama, réalisée dans la région d’Alger centre de

1996 à 1999, a révélé une prévalence de 2.89% pour la PE (Cheikh El Ghanama M.Z. 1999). A

Blida, l’étude réalisée par Bakhti, a révélé quant à elle une incidence de la prééclampsie de

5,58% (Bakhti A. 2007). En 2015, une étude épidémiologique menée dans la région de TIZI-

OUZOU a retrouvé une prévalence de 7.8% (Kichou B. 2015).

En dehors de ces travaux, portant spécifiquement sur la PE, aucune autre étude, aussi bien

épidémiologique que biologique, n’a été réalisée.

Par ailleurs, la définition de la PE varie d’une école à une autre. Malgré les efforts déployés

afin d’harmoniser les définitions et la classification de l’hypertension de grossesse de

différents organismes internationaux, celle-ci continue de soulever une controverse due aux

connaissances encore limitées de sa véritable étiologie et à la nature continue des symptômes

utilisés pour le diagnostic du syndrome.

Alors que certains ne posent le diagnostic de prééclampsie que devant la présence de

l’association HTA et protéinurie, d’autres le font devant une HTA associée à l’un des critères

suivants (signes associés): céphalée persistante, troubles visuels, douleur abdominale

persistante ou de l’hypochondre droit, éclampsie, œdème pulmonaire, augmentation de la

créatininémie, augmentation des transaminases ou de la Lactate Déshydrogénase avec

symptomatologie, plaquette < 100 000/mL, albuminémie < 20g/L, oligohydramnios, RCIU,

flot diastolique ombilical absent ou inversé, mort fœtale in utero.

Outre cela, au cours de la grossesse et après 20 semaines d’aménorrhée, tous les signes

cliniques de type douleurs abdominales, céphalées ou les anomalies biologiques citées plus

haut ne sont pas forcément des stigmates de PE. L’éclampsie, le syndrome HELLP et la

stéatose aiguë gravidique peuvent apparaitre de façon inaugurale sans HTA préalablement

constatée et sans protéinurie initiale (Sibai BM. 2009).

De plus, le diagnostic de PE peut parfois être difficile à établir comme dans le cas des

gestantes déjà hypertendues ou présentant une pathologie rénale.

Il existe également, des formes atypiques de PE apparaissant de façon précoce (avant 20

semaines de gestation) ou tardive (48 heures après la délivrance) et qui présentent certains des

signes de la maladie mais sans hypertension ni protéinurie (Thadhani R. 2011).

Malgré l’absence de consensus portant sur la définition de cette maladie, sa gravité n’est plus

à démontrer tant pour la mère que pour le bébé, au regard des différentes complications

qu’elle engendre (HELLP syndrome, prématurité, RCIU…).

Elle est aussi associée à une mortalité et une morbidité maternelles et néonatales significatives

à travers le monde.

En dépit de tous les risques encourus par le nouveau né, le déclenchement de l’accouchement

est le seul traitement connu jusqu’à présent.

Cette pathologie constitue un véritable problème de santé publique, et met en exergue

l’absence de marqueurs biologiques fiables, pour son dépistage précoce et son diagnostic

fiable.

Le dépistage précoce des femmes à risque de prééclampsie est considéré comme une clé pour

le développement d’outils de prévention de la maladie et de ses complications.

Sur le plan hémodynamique, les tests à la recherche de modifications de la réactivité

vasculaire comme le test à l’angiotensine II, avant même la survenue d’une hypertension et

d’une protéinurie ont été étudiés. Gant avait dans les années 1970, démontré que les femmes

qui allaient développer une prééclampsie avaient une réponse altérée à l’angiotensine II en

début de grossesse (absence d’hyporéactivité à l’angiotensine II).

En raison du coût et du caractère agressif de ce test, celui-ci n’a jamais été retenu dans la

pratique courante (Gant NF. 1973).

La mesure continue de la pression artérielle pendant 24 heures durant le second trimestre

semble par ailleurs n’avoir qu’une sensibilité approximative de 20% et une valeur prédictive

positive faible (Brown MA. 2001).

Sur le plan clinique, différentes méthodes de dépistage ont été proposées. Cependant, leurs

résultats sont hétérogènes : la méthode préconisée par le National Institute for Clinical

Excellence (Grande Bretagne) (National Institute for Health and Clinical Excellence. 2011) permet

de détecter 89,2% des cas de prééclampsie nécessitant un accouchement avant la 34eme

semaine mais avec un taux de faux positif de 64,1%, tandis que l’algorithme décrit par Poon

et coll, a un taux de détection de 37% pour 5% de faux positif (Poon LC. 2009).

Quant à l’apport de la radiologie dans le dépistage de la PE, le Doppler des artères utérines

(DAU), réalisé au 2e trimestre de la grossesse, entre 20 et 24 semaines, est considéré comme

l’un des meilleurs tests de prédiction de la prééclampsie (Conde-Agudelo A. 2004) (Audibert F.

2005).

Certains auteurs préconisent même, l’utilisation du Doppler des artères utérines dès le 1er

trimestre de la grossesse (Martin AM. 2001) (Cnossen JS. 2008).

En 2004, après avoir réalisé une revue systématique des tests de dépistage de PE, l’OMS a

affirmé qu’« il n’y a pas de test de dépistage cliniquement utile pour prédire le développement

d’une prééclampsie chez les populations à bas ou haut risque. Des études prospectives et

longitudinales supplémentaires sont indispensables » (OMS. 2004).

L’exploration biologique de la PE, a permis de découvrir de nombreux marqueurs directement

liés à sa physiopathologie : les facteurs angiogéniques (PLGF et VEGF), l’endogline soluble,

la PP13, la P-sélectine, l’acide désoxyribonucléique fœtal circulant, la désintégrine, la

métalloprotease 12, la Pentraxine 3, la PAPP-A, l’AFP, l’HCG hyperglycosylée et la free-

βHCG, mais peu sont retenus.

Aujourd'hui, seuls deux d'entre eux retiennent l’attention et sont, du reste, réalisables sur

automate. Il s’agit de la soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt1) et du placental growth

factor (PLGF).

Il est bien établi actuellement, que les protéines sFlt1 et PLGF circulent à des concentrations

inhabituelles chez les femmes en cas de prééclampsie, dans la plupart des régions du globe :

Amérique du Nord, Amérique du Sud, Europe, et Asie (Koga K. 2003) (Chaiworapongsa T. 2004).

De très nombreux travaux ont prouvé par ailleurs, qu’en plus d’être des marqueurs de

diagnostic de la PE, ils présentaient un grand intérêt dans sa prédiction. Cependant, une

grande hétérogénéité persiste sur les modalités d’expression de leur concentration, sur leur

sensibilité, leur spécificité ainsi que leurs valeurs seuils. Ceci serait du aux différences des

méthodes utilisées, des populations étudiées et du choix des moments de prélèvement, ce qui

explique parfois, les résultats contradictoires de ces travaux et l’absence de modèle prédictif

de la prééclampsie utilisable en pratique clinique.

D’autres études semblent nécessaires, afin d’évaluer l’apport réel, du dosage de ces

marqueurs, dans le cadre du dépistage et du diagnostic de la PE.

En Afrique et plus particulièrement en Algérie, aucune étude n’a encore été menée.

L’étude prospective multicentrique en double aveugle ASPRE (Aspirine for Evidence-Based

Preeclampsia) souligne l’intérêt de ce dépistage pour traiter de façon précoce par aspirine

(150mg/j) les patientes à risque de PE et diminuer ainsi significativement la survenue d’une

prééclampsie avant 37 SA (Rolnick et al, 2017).

Qu’en est-il des complications de la PE ? Existe-t-il actuellement des marqueurs biologiques

prédictifs de leur apparition chez une femme enceinte atteinte de PE ? Ou plus précisément

existe-t-il des valeurs seuils pour les biomarqueurs sFlt1 et PLGF pour chaque complication

connue de la PE ?

C’est dans cette perspective que s’inscrit ce travail qui se propose de tester, chez la femme

enceinte au premier et au deuxième trimestre, les nouveaux biomarqueurs de la PE (sFlt1,

PLGF, PAPP-A, AFP et la βHCG) afin d’évaluer leur intérêt dans le dépistage précoce de la

PE et de ses éventuelles complications.

Ce travail contribuera ainsi à poser les bases de la construction d’un outil prédictif de la

maladie placentaire vasculaire dont la prééclampsie est la forme la plus représentative.

Le dépistage précoce de la PE permettra alors, de réaliser une prévention primaire de cette

affection lourde en termes de morbidité et de mortalité tant fœtale que maternelle.

Son impact, dans le domaine de la santé publique serait une contribution à la prise en charge

précoce de la PE, et ceci grâce à l’étude des biomarqueurs de la PE.

OBJECTIFS DE L’ETUDE

L’objectif principal de cette étude, est d’évaluer l’intérêt du dosage des biomarqueurs sFlt1 et

PLGF dans le dépistage de la prééclampsie (PE) au premier et au deuxième trimestre de

grossesse.

Les objectifs secondaires découlent des différentes étapes de l’étude, et sont :

- Le dosage des biomarqueurs sFlt1 et PLGF au 1er

et au 2eme

trimestre de grossesse ;

- L’analyse de la cinétique d’évolution de ces deux biomarqueurs entre le premier et le

deuxième trimestre ;

- L’analyse de la relation entre les valeurs retrouvées de sFlt1, de PLGF, du ratio sFlt-1/

PLGF au 1er et au deuxième trimestre ainsi que celles de la βHCG, du PAPP-A et de

l’AFP et les diverses complications observées chez les gestantes atteintes de PE ;

- L’analyse des facteurs de risque connus de PE dans la population d’étude et comparer

les résultats retrouvés à ceux de la littérature ;

- L’analyse des profils biologiques des femmes atteintes de PE à travers un bilan

biologique exhaustif, afin d’étudier les différents troubles métaboliques susceptibles

d’être retrouvés ;

- La description des complications materno-fœtales de la prééclampsie rencontrées chez

les patientes prééclamptiques ;

- L’identification des groupes à haut risque de développement de PE.

Chapitre 3

Méthodologie

XI. MATERIEL ET METHODES

1- MATERIEL

1-1- Population d’étude

Il s’agit d’une étude prospective multicentrique de suivi, menée initialement sur une cohorte

de 195 femmes gestantes.

Les critères de recrutement étaient les suivants :

a)- Critères d’inclusion

- Femme gestante étant à 13 SA (+ 1SA) lors de la visite d’inclusion.

- Femme gestante présentant une grossesse unique.

b)- Critères de non inclusion

- Femme gestante avec une grossesse multiple.

- Femme gestante ayant un fœtus atteint d’anomalie congénitale ou chromosomique.

- Femme gestante étant à plus de 13 semaines de grossesse lors de la visite d’inclusion.

c)- Critères d’exclusion

- Femme gestante dont l’issue de grossesse était inconnue (perdues de vue).

- Femme gestante ayant subi un avortement spontané.

A l’issue des grossesses, deux groupes de femmes gestantes ont été formés, selon qu’elles

aient ou non présenté une PE. La PE étant définie par la présence d’une HTA de novo

associée à une protéinurie ≥ 300 mg/24h (Consensus CNGOF et SFHTA. 2015).

1-1-1 Groupe témoin

Ce groupe est composé de femmes gestantes n’ayant pas présenté de PE : n=170.

Au sein de ce groupe témoin, deux sous-groupes ont été formés : un sous-groupe composé de

patientes sans HTA gestationnelle (n=159) et un sous-groupe de patientes avec HTAg (n=11).

1-1-2 Groupe PE

Ce groupe est composé de toute femme gestante ayant présenté une PE, une éclampsie ou un

HELLP syndrome : n=25.

En cas d’HTA préexistante (connue avant la grossesse ou diagnostiquée avant 20 semaines),

le diagnostic de prééclampsie était posé devant :

- l’apparition d’une protéinurie ;

- l’apparition d’une complication connue de la PE ;

- l’aggravation de l’ HTA.

Les patientes du groupe PE ont été subdivisées en 2 sous-groupes en fonction de la gravité de

la PE et de sa précocité (ACOG. 2013) (SOGC. 2014).

- Selon la gravité : sous-groupe PE sévère (16) + sous-groupe PE modérée (09).

- Selon la précocité : sous-groupe PE précoce (07) + sous-groupe PE tardive (18).

1-2- Matériel biologique

Les échantillons biologiques sont constitués de prélèvements sanguins et urinaires.

1-3- Matériel non biologique (Équipements de laboratoire)

Pour la réalisation de cette étude, le matériel utilisé au laboratoire était le suivant :

- Centrifugeuse de marque HETTICH ZENTRIFUGEN Rotofix 32.

- Pipettes automatiques de différents volumes.

- Congélateur -80°.

- Auto-analyseurs : Cobas 6000, Immulite 2000 et Cobas Integra 400 plus.

- Automate d’hématologie : Mindray BC-5300

2- METHODES

2-1- Type et lieu d’étude

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective observationnelle, longitudinale et pronostique

(Follow up), conduite au laboratoire central de biologie du Centre Hospitalier Universitaire

Mohammed Lamine Debaghine de Bab El Oued (Alger).

2-2- Période d’étude

L’étude a débuté par le recrutement des gestantes à partir de juin 2014. Le recrutement s’est

achevé en Mai 2017.

Chaque patiente a bénéficié d’un suivi médical tout au long de sa grossesse et jusqu’à la 6eme

semaine du post-partum.

2-3- Terrain de recrutement

Le recrutement des patientes de l’étude s’est fait dans les centres publics et privés suivants :

- Le service de gynéco-obstétrique de la clinique GHARAFA (ex Durando) (Centre

hospitao-universitaire Mohammed Lamine Debaghine ex Maillot).

- Le service de gynéco-obstétrique de l’EPH BELFORT.

- Le service de gynéco-obstétrique de l’EPH Nafissa Hamoudi (Ex Parnet).

- Le service de gynéco-obstétrique de l’EPH de Zéralda.

- Cliniques et cabinets privés d’Alger et de Boumerdes.

2-4- Calcul de la taille d’échantillon

Le nombre minimal de gestantes nécessaire à cette étude (taille de la population d’étude) est

calculé selon la formule statistique :

2

2

u

P)1(PZn

(Bezzaoucha.A. 2009).

Z = cas réduits= 1,96 ; P = prévalence ; u = précision.

En prévoyant une prévalence P de la PE de 5% (Ananth CV. 2013), et avec une précision de 3%

ainsi qu’un risque α = 0.05, un échantillon d’au moins n = 203 gestantes est nécessaire.

A l’issu du premier examen clinique suivi du questionnaire, 220 patientes répondant aux

critères d’inclusion, ont été retenues pour l’étude. Cependant 25 d’entre elles ont été exclues

pour les raisons suivantes :

7 avortements spontanés (fausses-couches).

18 gestantes perdues de vue.

Finalement, notre population d’étude était composée de 195 patientes qui, en fonction de la

survenue ou non de la PE, ont été subdivisées en deux groupes : groupe témoin sans PE (170)

et groupe PE, composé de 25 gestantes prééclamptiques (cf. Annexe I).

2-5- Recueil des données

Le recueil des données s’est fait de deux façons : l’anamnèse a permis la récolte

d’informations sur les patientes et la consultation des registres de malades pour les données

manquantes et rétrospectives.

A cet effet, une fiche de renseignement a été établie pour chaque patiente de l’étude (cf.

Annexe II).

Sur cette fiche ont été notés :

- tous les renseignements cliniques relatifs à la femme gestante ;

- les données obstétricales ;

- les éléments cliniques, biologiques et thérapeutiques liés à l’hospitalisation.

- les données sur l’issue maternelle et néonatale à court terme.

2-6- Méthodes de prélèvements

Les prélèvements sanguins ont été recueillis sur tubes héparinés (héparinate de lithium), tubes

secs et tubes EDTA le matin à jeun (≥ 12 heures de jeûne). Ils ont été réalisés par ponction

veineuse au pli du coude après désinfection.

Les prélèvements effectués en dehors du laboratoire, étaient transportés dans une glacière au

laboratoire central afin d’être analysés.

Les sérums et plasmas ont été obtenus après centrifugation des tubes à 2500g pendant 20 min,

une partie était immédiatement analysée et l’autre partie était congelée à -80°C pour les

dosages ultérieurs des paramètres non disponibles le jour même.

Les urines de 24h étaient collectées par la patiente dans un (des) flacon(s) en plastique, sans

conservateur, et remises le lendemain (le jour des prélèvements) au laboratoire.

2-7- Paramètres biologiques dosés

Une exploration biologique a été effectuée pour chaque patiente de la cohorte.

Cette exploration est basée sur :

- L’étude de la fonction rénale : dosage de l’urée, la créatinine, l’ionogramme sanguin et

urinaire, l’acide urique, du calcium, du phosphore, du magnésium, de la protéinurie des

24h.

- L’Étude de la glycorégulation : dosage de la glycémie.

- Étude de la fonction hépatique : transaminases, γGT et PAL à la recherche d’une cytolyse

hépatique.

- Dosage des protides totaux et de l’albumine.

- Étude des constituants lipidiques : cholestérol total, triglycérides, HDLc et LDLc.

- CRP

- FNS : à la recherche d’une thrombopénie. La thrombopénie peut s’inscrire dans le cadre

du HELLP syndrome, ou d’une CIVD.

- Dosage des protéines placentaires βHCG et PAPP-A.

- Dosage de l’AFP ;

- Dosage des marqueurs angiogéniques sFlt1 et PLGF.

- Calcul du ratio sFlt-1/PLGF.

2-8- Protocole de travail

Toutes les patientes recrutées ont été initialement prélevées à T1 (13+1 SA), pour un bilan

biochimique complet ainsi que le dosage des marqueurs de la PE : PLGF, sFlt-1, PAPP-A,

AFP et free-βHCG. C’est à cette occasion que le recueil des informations relatives à chaque

patiente a été effectué (cf. Annexe I).

A T2 (18SA+1), les patientes étaient prélevées une deuxième fois, pour le dosage du PLGF et

sFlt-1, et de la protéinurie.

Au troisième trimestre (T3), pour les gestantes ayant développé une PE, un bilan biochimique

comportant le dosage de l’acide urique, l’albuminémie, la CRP et la protéinurie, ainsi que la

mesure du taux de plaquette a été effectué.

Ces patientes ont bénéficié tout au long de leurs grossesses, d’un suivi clinique au moins

mensuel, avec examen clinique et mesure de la pression artérielle. Nous avons aussi maintenu

un contact téléphonique avec elles au moins une à deux fois par semaine ne serait-ce que pour

leur rappeler de prendre leur tension artérielle et d’être vigilantes vis-à-vis de certains

symptômes cliniques de la PE.

Au moindre signe d’appel de prééclampsie, on effectuait une analyse qualitative (par

bandelette urinaire) et quantitative (dosage) des protéines urinaires.

L’issue principale d’intérêt est la prééclampsie. Toutes les gestantes non atteintes de PE

étaient considérées comme témoins y compris celles atteintes d’HTA gestationnelle.

Cependant les résultats biologiques de ce dernier groupe ont suscité un grand intérêt de notre

part, étant donné que certaines de ces HTAg sont considérées par beaucoup de sociétés

savantes comme étant des PE (ACOG. 2013).

2-9- Méthodes de dosage des paramètres biologiques

2-9-1- Substrats et enzymes

Les méthodes de dosage envisagées pour la mesure des différents paramètres biochimiques

sont toutes des méthodes recommandées par les différentes sociétés savantes de biologie

clinique (SFBC, DGKCH) (cf. Tableau III).

Tous les substrats et enzymes ont été mesurés sur analyseurs Cobas 6000 et Cobas Integra 400

plus (Roche Diagnostics).

Tableau III Méthodes de dosage des paramètres biochimiques

Paramètre Méthode de dosage Valeurs de référence

Glycémie Cinétique à l’Héxokinase 0.70 - 1.09 g/l

Urée Cinétique à l’uréase/GLDH 0.15 -0.55 g/l

Créatinine Cinétique colorimétrique (Jaffé) 5 – 10 mg/l

Acide urique Enzymatique colorimétrique 24 – 57 mg/l

Calcium Complexométrique à l’OCPC 85 – 100 mg/l

Phosphore Molybdate d’ammonium 25 – 48 mg/l

Cholestérol Enzymatique colorimétrique ≤ 2,00 g/l

Triglycéride Enzymatique colorimétrique ≤ 1.50 g/l

LDL Enzymatique colorimétrique ≤ 1.60 g/l

HDL Enzymatique colorimétrique en

phase homogène ≥ 0.65 g/l

CRP Immuno-turbidimétrie < 5 mg/l

ASAT Cinétique enzymatique ≤32 U/l

ALAT Cinétique enzymatique ≤ 35 U/l

PAL Cinétique Colorimétrique 35 – 104 U/l

ɣGT Enzymatique 5 – 36 U/l

Protide Colorimétrique au Biuret 66 – 87 g/l

Albumine Immuno-turbidimétrie 35 – 46 g/l

Protéinurie Turbidimétrie au Cl de

benzéthonium ≤300 mg/24h

2-9-2- Marqueurs de la PE

Avant d’envisager le dosage des biomarqueurs de la PE, il est important d’attirer l’attention

sur la particularité de ce dernier. En effet, il existe bien des valeurs de référence proposées par

le fournisseur pour chaque biomarqueur. Cependant, dans les Kits de dosage utilisés, il est

préconisé que chaque laboratoire, doit établir ses propres valeurs de référence.

Dans notre étude, étant donné que ces marqueurs sont d’origine placentaire, les valeurs de

référence sont celles de notre population témoin (gestantes sans PE).

2-9-2-1- PAPP-A et free-βHCG

La PAPP-A et la free-βHCG ont été dosées par chimiluminescence enzymatique (PAL) en

phase solide sur automate Immulite 2000XPI. Le principe du dosage consiste en une réaction

immunométrique type « sandwich » sur sérum ou plasma hépariné (cf. Annexe III).

2-9-2-2- PLGF, sFlt1 et AFP

Le sFlt1, le PLGF et l’AFP ont été dosés par méthode immunométrique automatisée par

électrochimiluminescence “ECLIA” sur analyseur COBAS 6000, module e601 (ROCHE) (cf.

Annexe IV).

2-10- Calcul des différents indices

2-10-1- Le Ratio sFlt-1/ PLGF

Le ratio sFlt-1/ PlGF est le rapport sFlt-1/ PLGF. Il sera calculé au T1 et au T2.

2-10-2- L’IMC

L’indice de masse corporelle, aussi appelé indice de Quételet, est une grandeur qui permet

d’estimer la corpulence d’une personne. Il est défini par le rapport poids (kg)/taille2(m

2).

Dans le cadre de notre étude, l’IMC calculé, est pré-gravide (IMCpg). En effet, le poids pré-

gravide nous était renseigné par la gestantes elle-même.

Selon l’OMS (2014), le surpoids est défini par un IMC ≥ 25 kg/m2 et l’obésité par un IMC ≥30

kg/m2.

2-10-3- Le LDLc

Le LDLc est déterminé par la formule de Friedewald :

LDLc = Cholestérol total (g/l) – Triglycerides (g/l)/5 – HDLc (g/l)

Cette formule est applicable pour des concentrations de triglycérides <3.4 g/l.

Au-delà de cette limite, il sera procédé au dosage direct du LDL.

2-11- Analyses statistiques

La distribution normale des variables continues a été vérifiée par le test de Kolmogorov-

Smirnov et le test de Shapiro-Wilk.

Les variables quantitatives à distribution normale ou Gaussienne sont présentées en moyenne

± écart type (m ± ET).

Les variables quantitatives à distribution non Gaussienne sont présentées en médiane M avec

l’interquartile range IQR [ IQ1 – IQ3] .

Les variables qualitatives sont présentées en pourcentage (%).

Pour détecter une différence significative entre les variables continues de plus de deux

groupes, a été utilisée l’analyse de variance ANOVA en respectant, les conditions de leur

application.

Pour détecter une différence significative entre les variables continues de deux groupes, a été

utilisé le test U de Mann-Whitney dans le cas de distribution non Gaussienne.

Le test non paramétrique de Chi-deux (χ2) a été utilisé pour la comparaison de deux

pourcentages. Il permet d’analyser l’association entre deux variables qualitatives.

Le coefficient de corrélation non paramétrique rho de Spearman, nous a permis d’étudier les

éventuelles associations entre les différents groupes.

Les tableaux croisés 2 x 2 ont été utilisés pour le calcul des odds ratio (OD).

L’évaluation des performances d’un marqueur, passe par l’établissement de la courbe

ROC « Receiver Operating Characteristic ».

Cette courbe est un outil graphique qui permet de représenter la capacité d’un test à

discriminer entre la population des malades et des non-malades.

La courbe ROC représente en ordonnée la proportion de tests positifs parmi la population

malade (la sensibilité) en fonction de la proportion de tests positifs des non malades en

abscisse (1- spécificité) pour les différentes valeurs seuil.

L’AUC (Area Under Curve) ou ASC en français (Aire Sous la Courbe) est un indice calculé

qui correspond à la probabilité pour qu’un événement soit classé positif par le test sur l’étendu

des valeurs seuils possibles. Le modèle est considéré bon dés lors que sa valeur AUC est

supérieure à 0.70.

Aussi il sera calculé pour chaque test la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive négative

(VPN) et la valeur prédictive positive (VPP).

La sensibilité est la probabilité que le test soit positif pour un sujet porteur de la maladie. Le test

est performant lorsque la valeur de la sensibilité est supérieure à 50%.

La spécificité est la probabilité que le test soit négatif pour un sujet sain. Une valeur supérieure à

50% prouve que le test est performant.

La VPP (valeur prédictive positive) correspond à la probabilité qu’un sujet soit malade lorsque le

test est positif.

La VPN (valeur prédictive négative) correspond la probabilité pour un sujet d’être indemne de la

maladie en question lorsque le test est négatif.

Test de régression logistique : il s’agit d’une analyse multivariée qui met en évidence des

liens entre les covariables et élimine progressivement celles qui ne sont pas des marqueurs

prédictifs indépendants de la PE.

L’exploitation des résultats a été effectuée sur le logiciel Statistical Package of Social

Sciences SPSS 22 adapté sur le Windows, et le logiciel XLSTAT.

Le test de significativité bilatérale est fixée pour une valeur <0,05.

Chapitre 4

Résultats et Discussion

XII. RESULTATS

1. Description de la population étudiée

L’étude a porté sur une population de 195 femmes gestantes.

1.1. Âge

L’âge médian des gestantes est de 31 ans avec des extrêmes de 16 ans et 43 ans. Il est à noter,

cependant, que 62% des gestantes ont un âge compris entre 25 ans et 34 ans (cf. Figure 20).

1.1.1. IMC pré-gravide (IMCpg)

L’analyse descriptive de notre population a retrouvé une médiane d’IMCpg de 23.37 Kg/m2 avec

un minimum de 16,8 Kg/m2 et un maximum de 38,7 Kg/m

2. Plus de la moitié des patientes

(58.6%) sont de corpulence normale ; 31.6% présentaient un surpoids et 9.7% souffraient

d’obésité avant leur grossesse (cf. Figure 21).

Figure 21 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction de l’IMCpg.

Figure 20 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction de l’âge.

1.1.2. Intervalle intergénésique (IIG)

Dans plus de la moitié des cas (65%), l’intervalle intergénésique (IIG) avec une grossesse

précédente était inferieure à 03 ans avec un minimum de 06 mois. L’IIG le plus long était de

06 ans (cf. Figure 22).

1.1.3. Parité

Selon la parité, les femmes ont été classées en 3 groupes :

- Nullipares : femmes n’ayant jamais accouché par voie basse. Elles peuvent être soit

primigeste (première grossesse = G1P0) soit multigeste (ayant déjà vécu une ou plusieurs

grossesses).

- Primipares : femmes ayant accouché une fois par voie basse (GXP1).

- Multipares : femmes ayant déjà accouché d’au moins deux enfants par voie basse.

Au sein de la cohorte, 37.4% des gestantes étaient nullipares (dont 59% de primigestes et 41% de

multigestes), 30.7% étaient primipares et 31.9% des multipares (cf. Figure 23).

Figure 23 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction de la parité.

Figure 22 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en

fonction de l’intervalle intergénésique.

1.2. Antécédents médicaux

61% des gestantes étudiées sont indemnes de toute pathologie. En revanche, et comme le

montre la figure 24, pour les 39% restant, l’HTAc (HTA chronique) est l’antécédent clinique

prédominant avec un taux de 16.5%, suivi de très prés par les dysthyroidies (14.9%), puis le

diabète avec une prévalence de 13.4%. La néphropathie (2 cas de Pyélonéphrite et 1 cas de

néphopathie diabétique) et le syndrome des AC antiphospholipides (d’allure primitive) restent

minoritaires avec des taux identiques de 1.5%.

Figure 24 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en fonction des antécédents médicaux.

1.3. Antécédents obstétricaux

L’analyse des antécédents obstétricaux a révélé que 39 % des patientes ne présentaient aucun

ATCD obstétrical versus 61% qui en présentaient au moins un. Les avortements, étaient

majoritaires, représentant ainsi presque un tiers des cas (cf. Figure 25).

Figure 25 Répartition des femmes gestantes de la cohorte en

fonction des antécédents obstétricaux

ATCD : Antécédent ; DG : Diabète gestationnel ; FC : fausse-couche

THG : Trouble hypertensif gestationnel

2. Analyse des variations des marqueurs biochimiques de la PE en

fonction des critères clinico-biologiques au sein de la cohorte initiale

2.1. Age, parité, IMCpg et intervalle intergénésique

Le tableau IV représente les variations des taux des marqueurs angiogéniques en fonction de

l’âge, l’IMCpg, la parité et l’intervalle intergénésique (IIG).

Le test ANOVA ne révèle aucune différence significative concernant les taux des

biomarqueurs angiogéniques, entre les différents groupes d’âge, d’IMC, de parité et

d’intervalle intergénésique )05.0p( .

Ceci montre que ces 4 critères cliniques n’ont pas d’effet sur les taux de PLGF et de sFlt-1 au

cours de la grossesse.

Tableau IV Variations des taux des marqueurs angiogéniques en fonction de l’âge,

l’IMCpg, la parité et l’intervalle intergénésique (IIG).

Variables PLGFT1 (pg/ml) sFlt1 T1 (pg/ml) PLGFT2 (pg/ml) sFlt1 T2 (pg/ml)

Age < 20 ans

Age 20 – 35 ans

Age>35 ans

74.5 (71.6-75.3)

68.12 (48.25-89.4)

72.6 (48.4-79)

1223 (986-1228)

1258 (966.5-1566)

1136 (954-1400)

169 (161.8-214)

188 (148.25-234)

201 (151.5-246)

2147 (1998-2458)

2272.5 (1911-2678)

2150 (2011.5-2661.5)

IMCpg <25 Kg/m2

IMCpg 25- 30 Kg/m2

IMCpg > 30 Kg/m2

73.23 (58.42-88.36)

63.62 (45.88-85)

56.14 (39.86-91.2)

1231 (945-1495)

1153.2 (959-1559)

1136 (897-1360)

199.5 (160.3-232.7)

179.8 (148.2-233.2)

162 (95.1-210)

2232 (1912.5-2589)

2338 (1970.5-2649.2)

2365 (1987-3100)

IIG ≤ 3 ans

IIG >3ans

74.5 (51.6-97.8)

67.81 (48.28-85.67)

1258 (1030-1496)

1223 (897-1495)

178 (136-247)

196 (153-234)

2301 (1969-2987)

2255 (1965-2635)

Nullipares

Primipares

Multipares

61.7 (50.7-82.2)

69.6 (47.4-84.1)

64.4 (46.3-90.6)

1186 (927-1396)

1298 (1090-1495)

1002 (841-1378)

165 (139-209)

151 (117-236)

178 (147-228)

2014 (1970-2320)

2365 (1758-2656)

2175 (1918-2589)

IIG : intervalle intergénésique

Concernant les autres marqueurs de la PE, seul le PAPP-A a été retrouvé significativement

plus bas chez les primigestes et les nullipares comparés au reste des primipares et aux

multipares (cf. Tableau V).

Tableau V Variations des taux de la PAPP-A en fonction de la parité.

Variable Nullipares

primigestes

Nullipares

multigestes Primipare Multipares

PAPP-A mUI/ml 2.21 (1.95-2.74)* 2.28 (2.12-2.46)* 2.48 (2.39-3.02) 2.56 (2.28-3.17)

* Différence significative au seuil de 0.01.

2.2. Les antécédents médicaux : HTAc, diabète, SAAPL, néphropathie,

dysthyroidie

D’après le tableau VI, les taux de PLGF au premier trimestre sont significativement plus bas

chez les gestantes hypertendues (HTAc) comparées aux non hypertendues : 60.1 (41.1-77.3)

pg/ml vs 72.5 (51-89.2) pg/ml.

Tableau VI Variations des taux des marqueurs angiogéniques en fonction des antécédents médicaux

Variables PLGFT1(pg/ml) sFlt1 T1 (pg/ml) PLGFT2 (pg/ml) sFlt1 T2 (pg/ml)

Diabétique

Non diabétique

60.75 (45.8-75.7)

72.4 (48.1-89.9)

981 (687-1385)*

1233 (979-1568)

188.5 (158.45-216)

196 (147-236)

2260 (1993-2663)

2255 (1966-2677)

HTAc

Non HTAc

60.1 (41.1-77.3)*

72.5 (51-89.2)

1235 (974-1478)

1229 (963-1568)

173 (110.2-211)

195 (153-236)

2367 (1974-2745)

2255 (1966-2658)

Dysthyroidie

Pas de Dysthyroidie

71.6 (55.6-81.88)

69.5 (52.6-86.2)

1069 (814-1436)

1228 (889-1658)

182.5 (148.75-214)

191 (154-236)

2146 (1963-2660)

2255 (1998-2785)

Néphropathie

Pas de Néphropathie

76.3 (62.4-84.65)

68.9 (48-88.4)

970 (798-1215.5)

1229 (963-1520)

181 (142.05-240)

193 (148-235)

2225 (2106-3603)

2256 (1965-2669)

SAAPL

Non SAAPL

89.3 (64.58-93.9)

68.2 (48.3-87.8)

1478 (1217-1839)

1233.5 (963-1496)

161 (120.5-210)

193 (149-235)

2656 (2256-3155)

2255 (1965-2658)

*Différence significative au seuil de 0.01

Au premier trimestre aussi, les taux de sFlt-1 sont significativement plus bas chez les

diabétiques comparés aux non diabétiques.

2.3. Les antécédents obstétricaux : THG, diabète gestationnel et fausse-couche

Concernant les antécédents obstétricaux, aucune différence significative n’a été retrouvée

dans les taux des différents marqueurs en fonction de la présence ou non d’antécédents

obstétricaux, excepté pour le PLGF au deuxième trimestre, qui est significativement plus

élevé chez les gestantes avec antécédent de THG (cf. Tableau VII).

Tableau VII Variations des taux des marqueurs angiogéniques en fonction des antécédents obstétricaux.

Variables PLGFT1(pg/ml) sFlt1 T1 (pg/ml) PLGFT2 (pg/ml) sFlt1 T2 (pg/ml)

ATCD de FC NS NS NS NS

ATCD de THG NS NS 0.01 NS

ATCD de DG NS NS NS NS

ATCD : Antécédent FC : fausse-couche DG : Diabète gestationnel

2.4. Analyse de la relation entre les marqueurs de la PE et les paramètres du bilan

biologique dosés à T1

Aucune corrélation n’a été retrouvée entre la glycémie, l’urée et la créatinine avec les

marqueurs de la prééclampsie. En revanche pour certains d’entre eux, de faibles corrélations

ont été constatées avec l’acide urique, l’ALAT et le taux de protide du premier trimestre (cf.

Tableau VIII). La CRP T1 a aussi été retrouvée négativement corrélée au PLGF T2 et

positivement corrélée au sFlt1 (cf. Tableau VIII).

Tableau VIII Corrélation de Spearman entre les marqueurs de la PE et les paramètres biologiques.

Variables PLGFT1 sFlt1T1 RATIOT1 PLGFT2 sFlt1T2 RATIOT2 PAPPA f-BHCG AFP

Ac.urique -0,014 -0,042 -0,045 -0,190* 0,030 0,102 -0,134 -0,096 -0,151*

cholestérol -0,030 -0,029 -0,004 -0,021 -0,068 -0,021 -0,166* -0,134 0,191*

TG -0,059 -0,036 0,037 -0,059 -0,069 0,000 -0,124 -0,090 0,110

HDL -0,084 0,031 0,108 -0,105 0,030 0,113 -0,132 -0,060 -0,030

LDL 0,027 -0,025 -0,067 0,051 -0,073 -0,081 -0,061 -0,075 0,235*

ASAT -0,027 0,089 0,080 0,101 -0,103 -0,124 0,120 0,074 0,092

ALAT 0,101 0,094 -0,047 -0,228* 0,075 0,145* 0,091 0,126 0,039

PAL 0,098 -0,076 -0,192 0,061 -0,086 -0,097 0,034 0,082 -0,008

GGT 0,170* 0,064 -0,095 0,064 -0,018 -0,076 0,070 0,097 0,093

Protides -0,095 0,022 0,085 -0,117 0,071 0,160* 0,003 -0,040 -0,068

Albumine 0,138 0,108 -0,044 0,047 -0,077 -0,058 -0,010 0,118 0,081

CRPT1 -0,100 0,001 0,104 -0,238* 0,058 0,214* -0,103 -0,051 -0,082

TPU T1 -0.128 0.015 -0.125 -0.069 0.089 0.068 -0.156 0.069 -0.047

*Différence significative au seuil de 0.05

2.5. Analyse de la relation entre les différents marqueurs de la PE

Le test de Spearman, révèle qu’au sein de la cohorte, existe une corrélation positive entre le

PLGF et son récepteur tronqué sFlt-1 à T1 et à T2 (cf. Tableau IX). Nous constatons aussi une

corrélation positive entre les taux de PLGF T1 et T2 et les taux de PAPP-A à T1.

Tableau IX Corrélation de Spearman entre les différents marqueurs de la PE.

Variables PLGFT1 sFlt1T1 RATIOT1 PLGFT2 sFlt1T2 RATIOT2 PAPPA f-BHCG AFP

PLGFT1 1 0,462** -0,610** 0,353* -0,039 -0,336* 0,269* 0,081 0,136

SFLT1T1 0,462** 1 0,347** 0,173* 0,125 -0,086 0,104 0,066 0,094

RATIOT1 0,610** 0,347** 1 -0,218* 0,165* 0,271* -0,160* -0,030 -0,052

PLGFT2 0,353* 0,173* -0,218* 1 0,161* -0,762** 0,245* 0,016 0,224*

SFLT1T2 -0,039 0,125 0,165* 0,161* 1 0,452** -0,027 -0,012 -0,061

RATIOT2 -0,336* -0,086 0,271* -0,762** 0,452** 1 -0,228* 0,013 -0,231*

PAPPA 0,269* 0,104 -0,160* 0,245* -0,027 -0,228* 1 0,019 0,132

f-BHCG 0,081 0,066 -0,030 0,016 -0,012 0,013 0,019 1 0,140

AFP 0,136 0,094 -0,052 0,224* -0,061 -0,231* 0,132 0,140 1

*Différence significative au seuil de 0.05 ; ** Différence significative au seuil de 0.01

3. Etude de la survenue de la PE

3.1. Prévalence de la PE et des autres formes de THG

La PE est définie selon le Consensus CNGOF et la SFHTA (2015) par l’apparition chez la

gestante d’une HTAg associée à une protéinurie ≥ 300mg/24h. En appliquant cette définition,

il apparait au sein de notre population d’étude, une prévalence de la PE de 12.8% (cf. Figure

26).

Figure 26 Prévalence de la prééclampsie au sein de la cohorte d’étude.

3.1.1. Répartition des gestantes témoins en fonction de la présence ou non d’HTAg

Dans le groupe témoin sans PE, la prévalence d’HTAg est d’environ 7% (cf. Figure 27).

Figure 27 Prévalence de l’HTAg au sein du groupe témoin sans PE.

3.1.2. Répartition des gestantes entre témoins sans THG, HTAc, HTAg et PE

Grâce à un suivi rigoureux des patientes recrutées, le recensement des differents THG révele que

la prévalence de la PE est plus élevée que celle de l’HTAg, mais presque identique à celle de

l’HTAc (cf. Figure 28).

Cependant, il faut noter que 32% des cas de PE sont des formes surajoutées à une HTAc.

Figure 28 Prévalence des différents troubles hypertensifs gestationnels.

3.1.3. Répartition des gestantes PE en fonction du terme d’apparition de la PE

On constate que dans plus d’un quart des cas de PE, son apparition a eu lieu avant la 34eme

SA. Ces formes précoces sont aussi des formes graves de PE (cf. Figure 29).

Figure 29 Répartition des cas de PE en fonction du terme d’apparition

3.1.4. Répartition des gestantes PE en fonction de la gravité de la PE

72%

28%

PE tardive

PE Précoce

Les cas de PE grave sont presque 2 fois plus nombreux que les formes non sévères. Les critères

de sévérité retenus sont ceux des RFEF (2009) et l’ACOG (2013). Dans notre population

prééclamptique, nous avons retrouvé les critères de gravité suivants :

- HTA sévère : une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg ;

- L’apparition d’un HELLP syndrome, d’une éclampsie et d’un HRP ;

- Une protéinurie ≥ 5g/24h ;

- Un RCIU ;

- La précocité.

Figure 30 Répartition des cas de PE en fonction de sa gravité

3.2. Analyse et comparaison des facteurs de risque clinique de la prééclampsie

entre le groupe témoin non PE et le groupe PE

3.2.1. Age, IMCpg, IIG et parité

Le test U de Mann Whitney ne révèle aucune différence significative pour ce qui est des

médianes d’âge et d’IMCpg et ce, malgré le fait que l’âge et l’IMCpg soient plus élevées chez

les femmes PE.

Le même constat est fait pour la prévalence des gestantes dont la grossesse précédente date de

plus de 03ans, où aucune différence significative n’est retrouvée entre les deux groupes. Pour

ce qui est de la parité, le taux de nullipare est plus élevé au sein du groupe PE comparé au

groupe témoin. Cependant, le test de KHI2 appliqué pour la comparaison entre les deux

groupes, montre que les taux ne présentent pas de différence significative et il en est de même

pour la primiparité (cf. Tableau X).

Tableau X Comparaison de certains facteurs de risque clinique de PE.

Non PE (n=170) PE (n=25) p

Age (ans) 31 (27-34) 33 (30-35) 0.10

IMCpg (Kg/m2) 24,8 (22,2-26,9) 26,97 (23,23-28,9) 0,08

IIG ≥ 03 ans 24.71% 44% 0.07

Nullipares 35% 48% 0.06

Primipares 32 % 24% 0.18

36,0%

64,0%

PE non grave

PE grave

3.2.2. Antécédents médicaux : HTA, Diabète, SAAPL, Néphropathie, Dysthyroidie

3.2.2.1. Comparaison des antécédents médicaux entre le groupe témoin (Non PE) et le

groupe PE

Comme le montre le tableau XI, le nombre de gestantes avec antécédent d’HTAc, est

significativement plus élevé chez les femmes ayant développé une PE comparées aux

gestantes témoins. Par contre, pour les autres antécédents pathologiques tels le diabète, les

dysthyroidies, la néphropathie et le SAAPL, aucune différence significative n’a été relevée

entre les deux groupes.

Tableau XI Comparaison des antécédents médicaux entre témoin Non PE et gestantes PE

Variables % Non PE (n=170) PE (n=25) p

Diabétique 13.02% 16% 0.75

HTAc 14.2% 32% 0.03

Dysthyroïdie 14.2% 20% 0.45

Néphropathie 1.18% 4% 0.34

SAAPL 1.18% 4% 0.34

3.2.2.2. Comparaison des antécédents médicaux en fonction de la gravité et de la

précocité de la PE

Quand on compare la prévalence des antécédents pathologiques en fonction de la gravité (cf

tableau XII) ou de la précocité de la PE (cf tableau XIII), on remarque l’absence de

différences significatives entre les différents groupes.

Tableau XII Comparaison des antécédents médicaux en fonction de la gravité de la PE

Variables PE non grave (n=9) PE grave (n=16) p

Diabétique 11.11% 18.75% NS

HTAc 11.11% 43.75% NS

Dysthyroidie 22.22% 18.75% NS

Néphropathie 0% 6.25% NS

SAPL 11.11% 0% NS

Tableau XIII Comparaison des antécédents médicaux en fonction de la précocité de la PE

Variables PE non précoce

(n=18)

PE précoce

(n=7) p

Diabétique 16.67% 14.29% NS

HTAc 27.78% 42.86% NS

Dysthyroidie 16.67% 28.57% NS

Néphropathie 5.56% 0% NS

SAPL 5.56% 0% NS

3.2.3. Antécédents obstétricaux de THG, de Diabète gestationnel et de Fausse-couche

3.2.3.1. Comparaison des antécédents obstétricaux entre le groupe témoin Non PE et le

groupe PE

Concernant les antécédents obstétricaux, il est observé une différence significative dans la

prévalence des antécédents de THG (HTAg ou PE). En effet, il est significativement plus

élevé chez les PE que chez les témoins (cf. Tableau XIV).

Tableau XIV Comparaison des antécédents obstétricaux entre témoin Non PE et gestantes PE

Variables % Non PE (n=170) PE (n=25) p

ATCD FC 30.18% 40% NS

ATCD THG 14.79% 48% <0.01

ATCD DG 15.38% 32% NS

FC : fausse-couche ; DG : Diabète gestationnel.

3.2.3.2. Comparaison des antécédents obstétricaux en fonction de la gravité et du terme

d’apparition de la PE

Lorsqu’on s’interesse à la prévalence des antécédents obstétricaux en fonction de la gravité et de

la précocité de la PE, on constate que seul l’antécédent de THG a un pourcentage

significativement élevé dans les formes graves de PE comparé aux formes non graves (cf.

Tableau XV).

Quant à la précocité, au vu des résultats, aucune différence n’est observée pour les antécédents

obstétricaux, entre les formes précoces et les formes tardives (cf. Tableau XVI).

Tableau XV Comparaison des antécédents obstétricaux en fonction de la gravité de la PE.

Variables PE non grave (n=9) PE grave (n=16) p

ATCD de FC 44.44% (4) 37.5% (6) NS

ATCD de THG 11.11% (1) 68.75% (11) <0.01

ATCD de DG 33.33% (3) 31.25% (5) NS

Tableau XVI Comparaison des antécédents obstétricaux en fonction de la précocité de la PE.

Variables PE non précoce (n=18) PE précoce (n=7) p

ATCD FC 38.89% (7) 42.86% (3) NS

ATCD THG 38.89% (7) 71.43% (5) NS

ATCD DG 27.78% (5) 42.86% (3) NS

3.3. Evaluation de l’apport prédictif des facteurs de risque clinique dans la

survenue de la PE

Le Test de khi-deux a permis d’estimer quels étaient les facteurs de risque cliniques potentiels

dans la survenue de la PE.

3.3.1. Antécédents personnels

3.3.1.1. HTA chronique (HTAc)

L’ HTAc est deux fois plus présente au sein du groupe PE que de non PE (cf. Figure 31).

P : gestantes prééclamptiques NP : gestantes non prééclamptiques

Figure 31 Prévalence de l’HTAc chez les gestantes PE et non PE.

Le Test de khi-deux concernant l’HTAc, a révélé qu’il existe bien une association

statistiquement significative entre l’ HTA et la survenue de la prééclampsie : OR de 2,84 (IC

95 % 1,10-7,31) )025.0p( (cf. Figure 32).

Test Khi-deux de Pearson

HTAc

Khi-deux 5,009

df 1

Sig. 0,025*

Figure 32 Test Khi-deux de Pearson appliqué à l’antécédent d’HTAc.

3.3.1.2. Diabète, dysthyroidie, néphropathie et SAAPL

Concernant le diabète, le groupe des gestantes PE était composé de 16% de diabétiques contre

13% chez les non PE (cf. Figure 33).

P : gestantes prééclamptiques, NP : gestantes non prééclamptiques.

Figure 33 Prévalence du diabète chez les gestantes PE et non PE

Selon les résultats du Test Khi-deux de Pearson, la femme gestante diabétique a 27% de

risque d'être prééclamptique que la femme gestante non diabétique.

Cependant, le même Test révèle que l’association entre le diabète et la survenue de la

prééclampsie est non significative )683.0p( (cf. Figure 34).

Test Khi-deux de Pearson

Survenue de

la

prééclampsie

Diabète

Khi-deux 0,167

df 1

Sig. 0,683

Figure 34 Test Khi-deux de Pearson appliqué à l’antécédent de diabète.

De même, l’analyse de nos résultats ne révèle aucune association significative entre la présence

d’une dysthyroidie, d’une néphropathie (2 cas de Pyélonéphrite et 1 cas de néphopathie

diabétique) ou d’un SAAPL et la survenue de la prééclampsie (cf. Figure 35).

(A)

(B)

Test Khi-deux de Pearson

SAAPL

Khi-deux 1,135

df 1

Sig. 0,287

(C)

Figure 35 Test Khi-deux de Pearson appliqué à : (A) l’antécédent de néphropathie;

(B) l’antécédent de dysthyroidie et (C) l’antécédent de SAAPL.

3.3.2. Antécédents obstétricaux

En appliquant le test Khi-deux, l’existence d’un antécédent de THG chez une gestante, est

significativement associée à l’apparition d’une prééclampsie au cours de la grossesse (cf.

Figure 36).

Test Khi-deux de Pearson

Antcdt THG

Khi-deux 18,504

df 1

Sig. 0,000

Figure 36 Test Khi-deux de Pearson appliqué à l’antécédent de THG.

Ainsi, les gestantes avec antécédent de THG, ont presque 8 fois plus de risque de développer

une PE comparées aux femmes ne présentant pas ce facteur de risque : OR de 7,714 IC (95%

2,749-21,646).

Test Khi-deux de Pearson

Néphropathie

Khi-

deux

1,135

df 1

Sig. 0,287

Test Khi-deux de Pearson

Dysthyroidie

Khi-

deux

0,576

df 1

Sig. 0,448

3.4. Comparaison du profil biologique au premier trimestre entre le groupe PE

et le groupe témoin Non PE

La comparaison du bilan biochimique entre gestantes prééclamptiques et non prééclamptiques

au premier trimestre, a révélé des différences significatives pour les paramètres suivants :

créatinine, acide urique, HDL, albuminémie et CRP (cf. Tableau XVII).

Tableau XVII Comparaison des paramètres biochimiques entre gestantes PE et non PE au premier

trimestre (T1).

Variables Non PE (n=170) PE (n=25) p

Urée (g/l) 0,17 (0,14-0,25) 0,15 (0,14-0,19) 0,16

Glycémie (g/l) 0,85 (0,78-0,9) 0,88 (0,82-0,94) 0,09

créatinine (mg/l) 6,7 (5,1-8,2) 5,5 (5,2-6) <0,01

Ac.urique (mg/l) 25 (20-28) 34 (25-42) <0,01

cholestérol (g/l) 1,89 (1,73-2,1) 1,92 (1,6-2,2) 0,73

TG (g/l) 1,12 (0,89-1,28) 1,02 (0,81-1,56) 0,84

HDL (g/l) 0,57 ±0,08 0,62 ±0,14 0,04

LDL (g/l) 1,11 (0,98-1,26) 1,01 (0,84-1,35) 0,31

ASAT (UI/l) 19,65(17-24,37) 17 (13,6-20) 0,08

ALAT (UI/l) 19,4 (15,4-24,07) 13,1 (8,6-17) 0,07

PAL (UI/l) 60 (50-69) 54 (45-62) 0,11

GGT (UI/l) 18 (11-26) 13 (11-19) 0,16

BRBT (mg/l) 4,8 (3,12-7,45) 6 (4,08-9,57) 0,06

Calcium (mg/l) 91 (88-94,12) 91,5 (87,3-95,4) 0,71

Phosphore (mg/l) 37,25 (33,15-42,58) 40,2 (37,7-43,1) 0,06

Taux de protides (g/l) 69,4 (64,5-74,3) 70,3 (68-74) 0,28

Albumine (g/l) 37,6 (34,1-41,12) 34 (32,3-36) <0,01

CRP (mg/l) 4,2 (2,36-6,23) 6,9 (4,9-10,3) <0,01

TPU (g/24h) 0.112 (0.054-0.145) 0.158 (0.062-0.188) 0.07

3.5. Comparaison des marqueurs biologiques de gravité de la PE au troisième

trimestre entre le groupe PE et le groupe témoin Non PE

La comparaison des marqueurs biologiques de gravité de la PE entre gestantes

prééclamptiques et non prééclamptiques au troisième trimestre (T3), a révélé des différences

significatives pour les paramètres suivants : protéinurie, acide urique, albuminémie, CRP et

taux de plaquette (cf. Tableau XVIII).

Tableau XVIII Comparaison des marqueurs biologiques de gravité de la PE au troisième trimestre

entre le groupe PE et le groupe témoin Non PE.

Variables Non PE (n=170) PE (n=25) p

Protéinurie (g/l) 0.18 (0.06-0.22) 3.78 (1.06-7.12) 0.000

Acide urique (mg/l) 39 (25-53) 52 (40-78) 0,037

Albuminémie (g/l) 29.4 (26.2-32.7) 25.8 (23.2-29.4) 0,023

CRP (mg/l) 12.03 (6.3-15.12) 19.8 (7.08-26.3) <0,01

Taux de plaquette (109/l) 265 (215-315) 186 (98 -288) <0,024

3.6. Comparaison des complications materno-fœtales entre les gestantes PE et les

témoins non PE

Comme le montre le tableau XIX, il y a une forte prévalence des complications materno-

fœtales au sein de la population PE comparée au groupe témoins non PE. La fréquence

globale des complications maternelles survenues chez les femmes PE est de 36 %. Il s’agit

surtout du HELLP syndrome, de l’éclampsie et de l’hématome rétro-placentaire (HRP).

Concernant les complications fœtales, on retrouve de fortes prévalences pour le RCIU (44%),

la prématurité (59%), le petits poids de naissance (PPN) (40%) et la mortinatalité (16%).

Tableau XIX Comparaison des complications materno-fœtales entre gestantes PE et non PE.

Variables % Non PE (n=170) PE (n=25) p

Complications maternelles

Diabète gestationnel 14% 12% NS

HRP 2.3% 8% NS

HELLP 0% 8% <0,01

Eclampsie 0% 8% <0,01

Complications fœtales

RCIU 10% 44% <0,01

Prématurité 3.5% 59% <0,001

Mortinatalité 3,52% 16% <0,01

Petit poids de naissance

(PPN) (<2.5 kg) 7.05% 40% <0,01

3.7. Modalités de terminaison de l’accouchement au sein du groupe PE

La césarienne est le mode d’accouchement le plus pratiqué dans notre série de patientes

prééclamptiques avec un taux de 68%. Aussi selon le terme de la grossesse, 24% des

césariennes ont été réalisées avant 32 SA contre 76% à 32 SA et plus (cf. Tableau XX).

Tableau XX Modalités de terminaison de l’accouchement au sein du groupe PE.

Mode d’accouchement Pourcentage (%)

Accouchement par voie basse 32%

Césarienne 68%

3.8. Analyse et comparaison des marqueurs biologiques de la prééclampsie

3.8.1. Analyse des marqueurs angiogéniques sFlt-1 et PLGF au premier trimestre (T1)

3.8.1.1. En fonction de la survenue ou non de la PE

Le test U de Mann Whitney, révèle qu’il existe bien des différences significatives dans les valeurs

de PLGF T1 et le ratio T1 entre le groupe PE et non PE. En effet, à T1, le PLGF est

significativement plus bas, et le ratio est significativement plus augmenté, chez les gestantes

PE comparées aux non prééclamptiques (cf. Figures 37 et 38).

En revanche, bien que plus élevé chez les non PE, les taux de sFlt1 ne présentent pas de

différences significatives entre les deux groupes (cf. Tableau XXI).

Tableau XXI Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques entre témoins non PE et

gestantes PE à T1.

Variables Non PE (n=170) PE (n=25) p

PLGF (pg/ml) 73,87 (54,03-89,9) 48 (36,39-67,5) <0,001

sFlt1 (pg/ml) 1240,5 (948,25-1568) 1152,4 (1019,3-1288) 0,45

Ratio 18,12 (13,54-22,52) 23,98 (17,55-34,67) 0,002

Figure 37 Variation des concentrations de PLGF T1 en fonction de la présence ou de

l’absence de PE.

Figure 38 Variation du ratio T1 en fonction de la présence ou de l’absence de PE.

3.8.1.2. En fonction de la précocité et de la gravité de la PE

Pour ce qui est de la comparaison du statut angiogénique en fonction de la précocité et de la

gravité de la PE, aucune différence significative n’est observée entre les différentes formes de

la PE (cf. Tableaux XXII et XXIII).

Tableau XXII Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T1 en fonction de la

précocité de la PE.

Variables PE non précoce (n=18) PE précoce (n=7) p

PLGF (pg/ml) 53.17 (38.17-74.38) 45.95 (34.51-52.94) 0.14

sFlt1 (pg/ml) 1141.7 (994.33-1283) 1191.2 (1095-1292) 0.84

Ratio 19.64 (17.44-32.79) 29.6 (21.79-38.68) 0.22

Tableau XXIII Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T1 en fonction de la

gravité de la PE.

Variables PE non grave (n=9) PE grave (n=16) p

PLGF (pg/ml) 64.98 (39.86-71.6) 46.33 (36.29-57.49) 0.49

sFlt1 (pg/ml) 1131 (1019.3-1400) 1171.8 (1046.75-1273) 1

Ratio 18.54 (17.55-23.98) 25.82 (17.44-34.97) 0.49

3.8.2. Analyse des marqueurs angiogéniques sFlt-1 et PLGF au deuxième trimestre (T2)

3.8.2.1. En fonction de la survenue ou non de la PE

Au deuxième trimestre, le test U de Mann Whitney, révèle qu’il y a des différences

significatives dans les valeurs de PLGF, de sFlt1 et du ratio T2 entre le groupe PE et non PE.

Comme pour le premier trimestre, le PLGF demeure significativement plus bas, et le ratio

continue aussi à être significativement plus augmenté, chez les gestantes PE comparées aux

non prééclamptiques (cf. Figures 39 et 40).

Quant au sFlt1, il est plus augmenté en cas de PE )03.0p( (cf. Tableau XXIV).

Tableau XXIV Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques entre témoins non PE et

gestantes PE à T2.

Variables Non PE (n=170) PE (n=25) p

PLGF (pg/ml) 201 (164,25-244,75) 93,2 (79,38-111,91) <0,000

sFlt1 (pg/ml) 2229 (1968-2589) 2836,5 (1956,5-3202) 0,03

Ratio 11,41 (9,28-13,75) 28,4 (21,93-34,05) <0,000

Figure 39 Variation des concentrations de PLGF T2 en fonction de la présence ou de

l’absence de PE.

Figure 40 Variation du ratio T2 en fonction de la présence ou de l’absence de PE.

3.8.2.2. En fonction de la précocité et de la gravité de la PE

Les résultats de la comparaison du statut angiogénique en fonction de la précocité et de la gravité

de la PE, au deuxième trimestre, n’ont révélé aucune différence significative entre les

différentes formes de la PE (cf. Tableaux XXV et XXVI).

Tableau XXV Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T2 en fonction de la

précocité de la PE.

Variables PE non précoce (n=18) PE précoce (n=7) p

PLGF (pg/ml) 86.35 (78.93-102.95) 103.23 (84.83-113.79) 0.38

sFlt1 (pg/ml) 2587.5 (1839-3151) 3130.5 (2762-3282) 0.28

Ratio 28.4 (21.4-33.74) 27.65 (22.74-33.78) 0.72

Tableau XXVI Comparaison des taux médians des marqueurs angiogéniques à T2 en fonction de la

gravité de la PE.

Variables PE non grave (n=9) PE grave (n=16) p

PLGF (pg/ml) 91.4 (79.6-139.7) 95 (77.88-102.8) 0.56

sFlt1 (pg/ml) 2656 (1786-3100) 2985 (2043.5-3226) 0.77

Ratio 27.44 (22.19-33.2) 29.35 (21.82-36.73) 0.52

3.8.3. Cinétique des marqueurs entre le 1er

et le 2eme

trimestre

La mesure des variations des marqueurs angiogéniques (ΔPLGF et ΔsFlt-1), entre le premier

et le deuxième trimestre a révélé que l’augmentation des taux de PLGF était significativement

plus diminuée au cours de la PE comparé au groupe témoin sans THG et au groupe HTAg.

De même l’augmentation des taux de sFlt-1, était significativement plus importante en cas de

PE qu’en cas d’absence de cette pathologie (cf. Tableau XXVII).

Tableau XXVII Comparaison des variations des marqueurs angiogéniques (ΔPLGF et ΔsFlt-1), entre

le premier et le deuxième trimestre.

Variables HTAg (n=11) PE (n=25) Témoin (159)

Δ PLGF (pg/ml) 116 (75.94-164.35) 45.17 (23.9-61.42)** 127.7 (89.03-163.3)

Δ sFlt-1 (pg/ml) 1246 (764-1457.5) 1700 (655-2093.8)* 1022 (602-1455.5)

Δ RATIO -5.68 (-8.32--1.12) 3.25 (-3.7-11.49)* -6.04 (-11--1.32)

*Différence significative au seuil de 0.01 ; ** Différence significative au seuil de 0.001.

La cinétique d’évolution des marqueurs angiogéniques entre le premier et le deuxième

trimestre est illustrée par les graphiques des figures 41 et 42.

Figure 41 Cinétique d’évolution du PLGF (pg/ml) entre le premier (T1) et le deuxième trimestre

(T2).

En rouge : Gestante PE ; En vert : Gestante HTAg ; En bleu : Gestante sans THG.

On observe d’après les graphiques que pour le PLGF, l’évolution des taux se fait de façon

parallèle entre témoin, HTAg et PE. Cependant, l’augmentation est plus importante chez les

témoins et les gestantes HTAg comparés aux gestantes PE (cf. Figure 41).

Figure 42 Cinétique d’évolution du sFlt1 (pg/ml) entre le premier (T1) et le deuxième trimestre (T2).

En rouge : Gestante PE ; En vert : Gestante HTAg ; bleu : Gestante sans THG.

En revanche, pour le sFlt1, l’augmentation est plus importante en cas de PE comparé aux témoins

et aux gestantes HTAg. Par ailleurs, le graphique illustre bien, comme le démontre le test U

de Mann Whitney, qu’il n’y a aucune différence significative entre les 3 groupes à T1 (cf.

Figure 42).

3.8.4. Analyse du PAPP-A, de l’AFP et de la free-βHCG au premier trimestre (T1)

Pour l’AFP, la PAPP-A et la free-βHCG, les résultats obtenus dans cette étude montrent que leurs

taux à T1 sont sigificativement diminués chez les gestantes PE comparés aux témoins sans PE

(cf. tableau XXVIII et les figures 43, 44 et 45).

Tableau XXVIII Comparaison des taux médians de la PAPP-A, de la free-βHCG et de l’AFP entre

témoins non PE et gestantes PE à T2.

Variables Non PE (n=170) PE (n=25) p

PAPP-A (mUI/ml) 2,49 (2,16-2,98) 2,21 (1,95-2,44) 0,004

free-βHCG (ng/ml) 47,7 (40,2-57,5) 42,5 (36,35-49,73) 0,039

AFP (UI/L) 19,62 (14,59-29,4) 10,65 (7,89-14,6) <0,001

Figure 43 Variation de la PAPP-A en fonction de la présence ou de l’absence de PE.

Figure 44 Variation de la free-βHCG en fonction de la présence ou de l’absence de PE.

P=0.039

Figure 45 Variation de l’AFP en fonction de la présence ou de l’absence de PE.

3.9. Analyse de la corrélation entre les biomarqueurs de la PE

3.9.1. Dans le groupe témoin non PE

On observe qu’au sein du groupe témoin il existe une forte corrélation positive entre les taux

de PLGF et de sFlt1 quelque soit le trimestre de grossesse. Nous constatons ainsi que

l’augmentation de sFlt1 chez les gestantes sans PE, n’est pas accompagnée d’une baisse de

PLGF (cf. Tableau XXIX).

Des corrélations positives sont aussi observées entre les taux de PLGF et de PAPP-A.

Tableau XXIX Corrélations de Spearman entre les biomarqueurs de la PE au sein du groupe témoin.

PLGF-T1 sFlt1 T1 Ratio T1 PLGF T2 sFlt1T2 RatioT2 PAPP-A AFP Free-BHCG

PLGF-T1 1,000 ,488** -,554

** ,289

** ,030 -,264

** ,258

** ,029 ,014

sFlt1 T1 1,000 ,383** ,190

* ,168

* -,081 ,130 ,107 ,055

Ratio T1 1,000 -,125 ,126 ,196* -,067 ,089 ,045

PLGF T2 1,000 ,309** -,674

** ,206

* ,066 -,081

sFlt1T2 1,000 ,443** ,058 ,014 ,072

RatioT2 1,000 -,177 -,072 ,139

PAPP-A 1,000 ,064 -,097

AFP 1,000 ,101

Free-BHCG 1,000

**. La corrélation est significative au niveau 0,01. *. La corrélation est significative au niveau 0,05.

P<0.001

3.9.2. Dans le groupe PE

Nous observons qu’au sein de la population PE, une corrélation négative lie le PLGF et le

sFlt1, au deuxième trimestre de grossesse. En effet, et contrairement aux témoins sans PE,

plus le sFlt1 augmente, plus le PLGF diminue (cf. Tableau XXX).

Tableau XXX Corrélations de Spearman entre les biomarqueurs de la PE au sein du groupe PE.

PLGF T1 sFlt1 T1 Ratio T1 PLGF T2 sFlt1 T2 Ratio T2 PAPP-A AFP

Free-

BHCG

PLGF T1 1,000 ,062 -,904** ,215 -,114 -,133 ,431

* ,144 ,257

sFlt1 T1 1,000 ,325 -,176 -,141 -,015 ,231 -,305 ,374

Ratio T2 1,000 -,289 ,073 ,189 -,338 -,200 -,087

PLGF T2 1,000 -,345* -,272 ,085 -,032 ,025

sFlt1 T2 1,000 ,715** -,319 -,038 -,166

Ratio T2 1,000 -,319 ,154 -,187

PAPP-A 1,000 ,143 ,645**

AFP 1,000 -,147

Free-BHCG 1,000

**. La corrélation est significative au niveau 0,01. *. La corrélation est significative au niveau 0,05.

4. Etude des performances prédictives des marqueurs de la prééclampsie

4.1. Analyse univariée

4.1.1. PLGF à T1

La courbe ROC, montre que l’aire sous la courbe (ASC) calculée pour le PLGF à T1 est de

0,72 pour une valeur seuil de 58.42 pg/ml (cf. Figure 46).

La sensibilité du PLGF à T1 est de 68% (IC 95% 48%- 84%) et sa spécificité est de 70%

(IC95% 62.9%-76.4%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 75% et sa valeur prédictive

positive est de 6%.

Figure 46 Courbe ROC du PLGF T1

4.1.2. PLGF à T2

La courbe ROC (cf. Figure 47), montre que l’aire sous la courbe calculée pour le PLGF à T2

est de 0,96 pour une valeur seuil de 143.90 pg/ml.

La sensibilité du PLGF à T2 est de 91.67% (IC 95% 79.17%- 100%) et sa spécificité est de

88.82% (IC95% 84.12%-92.96%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 55% et sa valeur

prédictive positive est de 26%.

Figure 47 Courbe ROC du PLGF T2.

4.1.3. sFlt-1 à T1

La courbe ROC (cf. Figure 48), montre que l’aire sous la courbe calculée pour le sFlt-1 à T1

est de 0,54 pour une valeur seuil de 1493.30 pg/ml.

La sensibilité du sFlt-1 à T1 est de 96% (IC 95% 88%- 100%) et sa spécificité est de 29.41%

(IC95% 22.94%-35.88%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 83% et sa valeur

prédictive positive est de 11%.

Figure 48 Courbe ROC du sFlt-1 à T1.

4.1.4. sFlt-1 à T2

La courbe ROC (cf. Figure 49), montre que l’ASC calculée pour le sFlt-1 à T2 est de 0,63

pour une valeur seuil de 2940 pg/ml.

La sensibilité du sFlt-1 à T2 est de 50% (IC 95% 29.17%- 70.83%) et sa spécificité est de

87.06% (IC95% 81.76%-91.76%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 92% et sa valeur

prédictive positive est de 35%.

Figure 49 Courbe ROC du sFlt-1 à T2.

4.1.5. Le ratio sFlt-1/PLGF à T1

La courbe ROC (cf. Figure 50), montre que l’aire sous la courbe calculée pour le ratio sFlt-

1/PLGF à T1 est de 0,69 pour une valeur seuil de 23.96.

La sensibilité de ce ratio est de 52% (IC 95% 32%- 72%) et sa spécificité est de 82.35%

(IC95% 76.47%-88.24%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 93% et sa valeur

prédictive positive est de 32%.

Figure 50 Courbe ROC du ratio à T1.

4.1.6. Le ratio sFlt-1/PLGF à T2

La courbe ROC (cf. Figure 51), montre que l’aire sous la courbe calculée pour le ratio sFlt-

1/PLGF à T2 est de 0,96 pour une valeur seuil de 18.39.

La sensibilité de ce ratio est de 87.5% (IC 95% 70%- 100%) et sa spécificité est de 95.29%

(IC95% 91.76%-98.24%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 98% et sa valeur

prédictive positive est de 72%.

Figure 51 Courbe ROC du ratio à T2.

4.1.7. PAPP-A à T1

La courbe ROC (cf. Figure 52), montre que l’aire sous la courbe calculée pour la PAPP-A à

T1 est de 0,68 pour une valeur seuil de 2.45 mUI/ml.

Sa sensibilité est de 76% (IC 95% 60%- 92%) et sa spécificité est de 57.6% (IC95% 48.6%-

66.6%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 71% et sa valeur prédictive positive est de

9%.

Figure 52 Courbe ROC du PAPP-A à T1

4.1.8. free-βHCG à T1

La courbe ROC (cf. Figure 53), montre que l’aire sous la courbe calculée pour la free-βHCG

à T1 est de 0,63 pour une valeur seuil de 44.45 ng/ml.

Sa sensibilité est de 62.5% (IC 95% 41.6%- 79.1%) et sa spécificité est de 64% (IC95%

55.6%-71.8%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 77% et sa valeur prédictive positive

est de 9%.

Figure 53 Courbe ROC de la free-βHCG à T1.

4.1.9. AFP à T1

La courbe ROC (cf. Figure 54), montre que l’aire sous la courbe calculée pour l’AFP à T1 est

de 0,8 pour un valeur seuil de 14.29UI/L.

Sa sensibilité est de 72% (IC 95% 52%- 88%) et sa spécificité est de 79.1% (IC95% 72.2%-

85.4%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 62% et sa valeur prédictive positive est de

6%.

Figure 54 Courbe ROC de l’AFP à T1

4.2. Estimation de risque associé à la survenue de la PE pour chaque marqueur

de la PE en fonction des seuils obtenus par la courbe ROC

La comparaison des taux plasmatiques des marqueurs de la PE entre les patientes PE et non

PE, a montré des variations significatives entre les deux groupes sauf pour le sFlt1 T1.

A partir des seuils calculés par la courbe ROC, les valeurs pronostics odds Ratio (OR)

associées à la survenue de la PE, correspondant à chaque biomarqueur, ont été déterminées et

figurent dans le tableau XXXI.

Tableau XXXI Estimation du risque (OR) de survenue de la PE en fonction des seuils

desbiomarqueurs déterminés à l’aide de la courbe de ROC.

Odds Ratio Intervalle de confiance à 95%

p

Bas Supérieur

PLGF T1 4,958 2,012 12,221 <0,001

sFlt1 T1 10,000 1,317 75,943 <0,001

Ratio T1 0,198 0,082 0,476 <0,001

PLGF T2 87,421 19,041 401,362 <0,001

sFlt1T2 0,149 0,059 0,372 <0,001

Ratio T2 0,007 0,002 0,029 <0,001

PAPP-A 4,110 1,522 11,100 <0,001

free-βHCG 2,974 1,216 7,276 0,014

AFP 9,771 3,737 25,551 <0,001

L’odds ratio permet d’estimer le risque d’apparition ou les chances de non apparition de la PE

en fonction des seuils calculés via la courbe ROC.

Dans le cas du PLGF T1 : la femme gestante avec un taux de PLGF < 58.42 pg/ml, a presque

5 fois plus de risque de développer une prééclampsie comparée à celle dont le taux se situe au

dessus de ce seuil.

Quant au ratio T2, lorsqu’il est supérieur à 18.39, la gestante a pratiquement 100% de risque

d’être prééclamptique comparée à celle avec un ratio T2 < 18,39. En revanche, la femme

gestante avec un ratio T2 < 18,39, a moins de 97% de risque d’être prééclamptique que celle

avec un ratio supérieur à ce seuil.

4.3. Analyse multivariée

Pour les biomarqueurs de la PE ayant montré une différence significative dans l’analyse

bivariée, une régression logistique a été réalisée afin de déterminer le principal biomarqueur

associé à la survenue de la PE.

La démarche consiste à introduire les biomarqueurs qui influent sur le modèle à chaque

itération et qui minimisent le critère de -2Log(Vraisemblance) qui représente une différence

significative. Dans notre cas nous avons sélectionné 4 marqueurs qui améliorent la qualité

prédictive du modèle (cf. Tableau XXXII).

Tableau XXXII Paramètres du modèle prédictif final.

Nbr. de

variables

Variables Variable

IN/OUT

-2 Log(Vraisemblance) Pr > LR

1 RATIO T2 RATIOT2 61,650 0,000

2 sFlt1T2 / RATIOT2 sFlt1T2 52,239 0,000

3 sFlt1T2 / RATIOT2 / AFP AFP 44,570 0,000

4 sFlt1 T2 / RATIOT2 / PAPPA / AFP PAPPA 41,816 0,000

5 PLGF T1 / sFlt1 T2 / RATIOT2 / PAPPA / AFP PLGF T1 40,840 0,000

Le modèle final est composé du PLGF, de la PAPP-A, et de l’AFP dosés au premier trimestre et

du sFlt-1 ainsi que du ratio mesurés au deuxième trimestre.

L’ajustement des paramètres du modèle entre eux, a révélé que le sFlt1 à T2, le ratio T2 et

l’AFP à T1 étaient des biomarqueurs indépendant associés à la survenue de la PE (cf.

Tableau XXXIII).

En effet, un ratio T2 supérieur à 18.39, est un facteur pronostic de PE avec un facteur de 1,7. En

revanche, un taux de sFlt1 inferieur à 2940 pg/ml, est un facteur protecteur contre la PE. Il en

est de même pour l’AFP qui pour des taux superieurs à 14.29UI/L, permettrait d’éliminer une

PE.

Tableau XXXIII Risque ajusté associé à la survenue de la PE.

Source Valeur Erreur

standard

Khi² de

Wald

Sig Wald

Borne

inf.

(95%)

Wald Borne

sup. (95%)

OR OR

Borne inf.

(95%)

OR

Borne

sup.

(95%)

PLGFT1 -0,019 0,020 0,888 0,346 -0,058 0,020 0,981 0,944 1,021

SFLT1T2 -0,002 0,001 6,372 0,012 -0,004 0,000 0,998 0,996 1,000

RATIOT2 0,509 0,126 16,331 < 0,0001 0,262 0,756 1,663 1,300 2,129

PAPPA -1,341 1,124 1,424 0,233 -3,543 0,861 0,262 0,029 2,366

AFP -0,136 0,059 5,435 0,020 -0,251 -0,022 0,872 0,778 0,979

5. Analyse de la relation entre les taux des biomarqueurs de la PE et les

marqueurs biologiques de gravité de la PE

Le test de corrélation de Spearman nous a permis de retrouver une forte corrélation entre les taux

de protéinurie et ceux du PLGF, du sFlt-1, du PAPP-A et de la free-βHCG. Deux fortes

corrélations semblent lier aussi l’albumine à la PAPP-A et la free-βHCG (cf. Tableau

XXXIV).

Tableau XXXIV Corrélation de Spearman entre les biomarqueurs de la PE et les marqueurs

biologiques (T3) de gravité de cette pathologie.

PLGF

T1

sFlt1

T1 Ratio T1 PLGF T2 sFlt1 T2 Ratio T2 PAPP-A AFP

Free-

βHCG

TPU T3

-0.535** NS

NS NS 0.408*

NS -0.674** NS -0.512*

Ac urique T3 NS NS NS NS NS NS NS NS NS

Albumine T3 NS NS NS NS NS NS

0.691** NS

0.677**

CRP T3 NS NS NS NS NS NS NS NS NS

Plaquette T3 NS NS NS NS NS NS NS NS NS

**. La corrélation est significative au niveau 0,01 (bilatéral).

*. La corrélation est significative au niveau 0,05 (bilatéral).

XIII. DISCUSSION

1. EPIDEMIOLOGIE DE LA PREECLAMPSIE

La prévalence de la PE diffère d’une région à une autre et d’un pays à un autre. Elle survient

dans 3% à 10% des grossesses au niveau mondial et dans 3% à 5% des grossesses dans les

pays développés (Steegers EA, 2010) (Uzan, J. 2011) (Ananth CV. 2013).

Dans notre étude, nous avons enregistré 25 cas de prééclampsie et 11 cas de HTAg sur un

total de 195 gestantes, soit une prévalence de 12,8% pour la PE, et de 5,6% pour l’HTAg. La

prévalence des troubles hypertensifs gestationnels (THG) au sein de notre cohorte est donc de

18,4%.

Cette forte prévalence peut être expliquée par fait que 60 % des gestantes de notre cohorte

avaient au moins un facteur de risque de PE.

En Algérie, les premiers chiffres rapportés concernaient des travaux de thèses, menés en

milieu hospitalier, sur des cohortes de faible taille qui ne sont pas suffisamment

représentatives de l’ensemble de la population gestante (Kaddous A. 1982) (Kaddous A. 1985).

Aucune étude épidémiologique de grande envergure, à l’échelle nationale ou régionale, n’a

été publiée sur la PE jusqu’à présent, à l’exception de celle de Cheikh El Ghanama menée

dans la région d’Alger centre entre 1996 et 1999. Cette étude, de type rétrospectif

multicentrique (5 CHU d’Alger), s’est intéressée à tous les cas de patientes hospitalisées pour

HTAc et THG. Les résultats ont révélé que sur les 47178 patientes enregistrées, 1696 d’entre

elles avaient été hospitalisées pour HTA (chronique ou liées à la grossesse), soit une

prévalence totale de 3.59%. L’HTA était gravidique dans 2.89% des cas (Cheikh El Ghanama

M.Z. 1999). Ce taux est en dessous de celui obtenu dans notre étude. Ceci est dû à plusieurs

facteurs tels que la différence des méthodologies utilisées, des populations étudiées et les

critères appliqués pour le diagnostic de la PE. Elle peut également s’expliquer par

l’augmentation continue du nombre de grossesses prises en charge médicalement, la

sensibilisation des patientes ainsi que l’évolution des moyens mis en œuvre, aussi bien

cliniques que biologiques, pour le diagnostic de la PE.

Deux autres études plus récentes, effectuées en Algérie, ont révélé des prévalences pour la PE

plus augmentées, celle de Bakhti dans la région de Blida en 2007 (Bakhti A. 2007) et celle de

Kichou en 2015 à Tizi ouzou (Kichou B. 2015).

En effet, dans l’étude de Bakhti, la prévalence de la PE était de 5,90% et celle de l’HTAg de

10,62%. Il s’agissait d’une étude rétrospective multicentrique et la population étudiée était

composée uniquement de primigestes et de nullipares multigestes sans HTA ni néphropathie

préexistantes aussi sans aucune pathologie auto-immune connue.

Les différences liées à nos méthodes d’étude et aux critères de non inclusion expliqueraient

les écarts constatés dans les prévalences obtenues par nos deux études. Cependant, les taux de

THG révélés par nos deux études sont assez proches : 18.4% (notre étude) versus 16.5%

(étude de Bakhti).

Kichou quant à lui, a mené une étude prospective observationnelle descriptive, incluant les

femmes gestantes consultant pour un suivi de grossesse dans les 2 maternités de Tizi-ouzou,

entre janvier 2012 et juin 2013. La PE était définie par l’apparition d’une HTA gestationnelle

associée à une protéinurie > 300mg/24h après 20 semaines d’aménorrhée. Sur 3225 femmes

enceintes examinées, 252 ont développé une PE, soit une prévalence de 7,8 % (IC 95 % :

6,9 %–8,7 %).

A l’échelle nationale, ces chiffres devront être revus à la hausse car la plupart des études ne

permettent de recenser que les cas reçus dans les structures de référence. Il s’en suit que la

prévalence est mal évaluée (sous-évaluée) dans les zones rurales ou inaccessibles.

Au Maroc, selon une étude rétrospective menée à partir de travaux de thèses des facultés de

médecine du Maroc sur 10 ans (2001-2010), la prévalence de la PE varie entre 0,61% et

6,65% (Laghzaoui M. 2010).

Récemment, une étude menée à Marrakech (Laylay Z. 2015) évalue la prévalence de la PE à

1,75% dans la population générale de femmes gestantes. Selon l’auteur, cette faible

prévalence est due surtout au fait que 60% à 80% des grossesses PE n’étaient pas suivies

médicalement et n’étaient prises en charge qu’au moment de l’accouchement.

En France, la prévalence de la PE est estimée, selon l'Enquête Nationale Périnatale de 2010

(Goffinet. 2010), à 2,1 % environ dans la population générale. Dans les pays anglo-saxons, le

taux de la PE est de 3 à 7 % chez les nullipares et de 1 à 3 % chez les multipares (Kuklina EV.

2009).

Si cette pathologie est devenue rare dans les pays développés, elle reste toujours présente en

Afrique subsaharienne où le suivi prénatal de qualité fait encore défaut. En effet, en Afrique

elle était comprise entre 4% et 18% (pour certaines éthnies) entre 2008 et 2009 (Jharzolynirina

MO. 2009).

Par ailleurs, les résultats générés par les nombreuses études consacrées au thème ont montré

une grande disparité. En effet, l’incidence de la PE varie de 2,5 % à 10 % dans la population

générale (ACOG. 2002) (Khan KS. 2006) et peut atteindre 20 % à 25 % chez les patientes à haut

risque : hypertension chronique, antécédent de prééclampsie, doppler utérin pathologique,

grossesse multiple et diabète de type 2 (Garner, P. R 1990) (Caritis, S. 1998) (Catov, J. M. 2007).

Dans l’étude de Khan, l'incidence de la PE était de 4,3 % chez les témoins non diabétiques et

de 9,9 % au sein des patientes diabétiques (Khan KS. 2006). Dans l’étude que nous avons

menée, l’incidence de la PE est évaluée à 15% et 25% chez respectivement les gestantes

diabétiques et les gestantes hypertendues, versus 12% et 10% chez les non diabétiques et les

non hypertendues. La forte prévalence retrouvée dans notre population, est due à la

coexistence, dans plus d’un quart des cas, de plusieurs facteurs de risque de PE chez nos

gestantes.

Aux états unis, Wallis et al (Wallis AB. 2008) ont réalisé une étude portant sur les variations de

l’incidence de la prééclampsie, de l’hypertension gestationnelle et de l’éclampsie sur une

période allant de 1987 à 2004. Les taux de prééclampsie et d’HTAg ont augmenté de manière

significative, passant en 17 ans, respectivement de 10.5‰ à 29.7‰ et de 25.1 à 32.1‰.

Cette acroissement peut s’expliquer par une augmentation de la surveillance tensionnelle tout

au long de la grossesse. Le taux d’éclampsie a au contraire diminué de 22% sur la même

période mais, cette tendance n’était pas significative. Cette diminution peut s’expliquer

également par l‟amélioration de la prise en charge lors des dernières décennies.

L’élévation de l’incidence des THG a aussi été expliquée, selon certains auteurs, par

l’augmentation de l’obésité. En effet, des études cliniques ont montré que les patientes obèses,

par un mécanisme de résistance insulinique, avaient un risque plus élevé de développer une

prééclampsie. Or, la prévalence de l’obésité aux États-Unis a largement augmenté entre 1988

et 2000 et cette augmentation était bien plus importante chez les patientes afro-américaines

que chez les patientes hispaniques et blanches (11.5%, 7.2%, 4.4% respectivement) (Tanaka

M. 2007).

Du point de vue physiopathologique, le lien entre la prééclampsie et l’obésité, l’HTA et le

diabète, pourrait s’expliquer par la mise en jeu dans ces pathologies de mêmes mécanismes

inflammatoires et oxydatifs, notamment au niveau vasculaire (Walsh SW. 2000)(Walsh SW.2007).

Au sein de la cohorte que nous avons étudiée, le surpoids et l’obésité ont été retrouvés

associés à la PE. En effet, 40% des gestantes incluses dans cette étude étaient en surpoids

avant leur grossesse (IMCpg ≥ 25kg/m2) et 9% étaient obèses (IMCpg ≥ 30kg/m

2). Ceci

expliquerait aussi l’importance de la prévalence des THG au sein de notre cohorte.

Les données norvégiennes ont également affiché des taux croissants de PE, passant de 3,7%

entre 1988 et 1992 à 4,4% entre 1998 et 2002 (Dahlstrom BL. 2006).

Concernant la sévérité de la PE, dans l’étude de Merviel (Merviel P. 2008), sur les 188 patientes

ayant présenté une prééclampsie, 78,2 % des patientes (n =147) étaient classées dans le

groupe prééclampsie sévère.

Ces résultats se rapprochent des nôtres. En effet, nous avons identifié 16 cas de PE sévère soit

une prévalence 64%. Parmi ces formes graves, 9 cas de PE étaient de type précoce (36% des

PE). Ainsi, dans l’ensemble de la population étudiée (cohorte de départ), les prévalences

respectives des formes graves et précoces étaient de 8,2% et de 4.6%.

Les variations portant sur la prévalence de la PE entre les différentes études, sont dues à

plusieurs raisons :

- Les critères d’inclusion varient entre les études constituant ainsi un biais important

- Les différences ethniques et géographiques des populations étudiées.

- La composante génétique

- La différence dans les critères de diagnostic de la PE

- Le sous-diagnostic lié à l’insuffisance dans le suivi des gestantes entrainant ainsi un

retard dans le dépistage de la PE.

2. FACTEURS DE RISQUE CLINIQUES DE LA PE

L’un des objectifs de la présente étude est de recenser les facteurs de risque cliniques associés

à la survenue d’une prééclampsie, pouvant orienter vers ce syndrome dès le début de la

grossesse.

2.1. L’antécédent personnel de THG

L’analyse des critères cliniques au sein de notre cohorte, a révélé que le facteur de risque le

plus significatif pour le développement d’une prééclampsie est la présence d’un antécédent

personnel de THG (ATCD d’HTAg et de PE) avec un OR= 7,71 (IC95% 2,74- 21,64). En

effet, on constate que 48% des gestantes prééclamptiques, avaient un antécédent personnel de

THG versus 15% chez les témoins. Aussi, 32% des patientes avec antécédent personnel de

THG ont fini par faire une PE contre 8% sans antécédent.

Dans l’étude de Kichou, c’est l’antécédent personnel d’HTA gestationnelle qui a été analysé

et les résultats ont retrouvé un taux de 21 % chez les femmes PE (Kichou B. 2015).

Laylay, dans une étude menée au Maroc, a montré que 51,3% des patientes PE avaient des

antécédents (ATCD) obstétricaux dont 14,4% de prééclampsie (Laylay Z. 2015).

Deis et al (Deis S. 2008), quant à eux, retrouvent un OR de 5,08 (IC 95 % : 2,89–8,92) pour

l’antécédent personnel de prééclampsie.

Nos résultats ont aussi révélé qu’il y avait 2 fois plus d’antécédent de THG chez les gestantes

atteintes de PE précoce que chez les gestantes ayant présenté une forme tardive de PE.

Il est cependant très difficile de connaitre avec précision la prévalence de ce facteur de risque,

encore plus que les autres antécédents médicaux en raison de l’existence de formes modérées

ou tardives de PE qui seraient passées inaperçues lors de la grossesse précédente et par un

manque de renseignements.

Nos résultats rejoignent ceux de la littérature où toutes les études révèlent que les patientes

ayant un antécédent de THG présenteraient un risque de 5 à 8 fois plus élevé de développer

une PE (Shoelson SE. 2007) (Merviel P. 2008).

Une méta-analyse (37 études prospectives et 55 études rétrospectives) publiée en 2017 portant

sur 92 études de cohorte de grande ampleur (n ≥ 1000), a examiné le rapport entre la

prééclampsie et les facteurs de risque connus de cette maladie. Les valeurs de risque relatif les

plus élevées correspondaient à l’antécédent de prééclampsie avec un RR de 8,4 IC 95% (7,1-

9,9) et à l’antécédent d’HTAc avec un RR de 5,1 IC 95% (4,0-6,5) (Bartsch E. 2017).

2.2. L’ âge

Au sein de la population gestante que nous avons étudiée, l’âge des femmes PE varie entre 17

et 40 ans avec une médiane de 33 ans. Nous constatons qu’en terme de disparité, la tranche

d’âge qui comporte le plus de cas de PE est la tranche 25- 35 ans avec une prévalence de 60%

des cas de PE. Nos résultats se rapprochent de ceux de l’étude de Beldjilali, réalisée à Oran

en 2012, qui a trouvé que 55% des patientes avec une PE sévère avaient un âge compris entre

26 et 35 ans (Beldjilali M. 2012).

Une autre étude menée à Marrakech (Laylay Z. 2015) retrouve quant à elle, chez les patientes

prééclamptiques, un âge moyen de 30,26 ans avec une médiane de 30 ans et des extrêmes

entre 17 et 47 ans.

Les femmes jeunes étaient les plus représentées, avec un maximum se situant dans la tranche

d’âge 25-35 ans (54%). Ces résultats sont en bon accord avec les nôtres.

Ces résultats s’expliquent par le fait que cette tranche d’âge correspond à l'âge du mariage

dans notre société mais, avec un retard par rapport aux années 60 et 80 où le mariage était

plus précoce. Par conséquent, c’est la période de vie de la femme où l’activité reproductrice

est la plus importante. Cette tranche d’âge correspond aussi à l’âge de la première grossesse

qui n’est autre que le facteur de risque primigestité.

Par ailleurs, le risque de prééclampsie augmente de 30% chaque année après l’âge de 34 ans

(Saftlas AF. 1990). En effet, selon la méta-analyse de Duckitt (Duckitt K. 2005) les patientes

âgées de plus de 40 ans présentent un risque 2 fois plus important de développer une

prééclampsie.

Kichou (Kichou B. 2015), dans son étude, menée dans la région de Tizi Ouzou (Algérie), a

trouvé que 27 % des femmes PE étaient âgées de plus de 40ans. De même, dans notre étude,

32% des femmes PE étaient âgées de 35 ans et plus.

Cette association pourrait être en partie expliquée par une augmentation du nombre de

femmes présentant une HTA essentielle et un surpoids après 35 ans (Shoelson SE. 2007).

Dans notre étude, la médiane d’âge des prééclamptiques sévères est supérieure à celle des

formes non sévères (33.4ans vs 29.6ans). Nos résultats se rapprochent de ceux de l’étude de

BELDJILALI (Oran en 2012), qui a trouvé que 33% des patientes avec une PE sévères

avaient un âge compris entre 30 et 35 ans (Beldjilali M. 2012).

Les femmes de moins de 25 ans ne sont pas pour autant épargnées. En effet, certains auteurs

ont constaté un risque de PE significativement plus élevé chez les patientes de moins de 25

ans. Wallis a montré que les patientes de moins de 24 ans ont, comme celles de plus de 35

ans, un risque constant et significativement plus élevé de développer une prééclampsie

comparé aux patientes âgées de 30 à 34 ans. Il révèle aussi dans la même étude que c’est

surtout les patientes de moins de 20 ans qui présentent un plus grand risque de PE (OR = 1.73

IC 95% 1.57-1.90) (Wallis AB. 2008).

2.3. La parité

Nous avons analysé un autre facteur de risque de la PE qui n’est autre que la nulliparité. Il

s’agit d’un facteur de risque bien connu de la prééclampsie corroboré par de nombreuses

publications.

Dans notre étude, 48% des gestantes prééclamptiques étaient nullipares contre 35% des

gestantes du groupe non PE. Ainsi, au sein de notre cohorte, la nulliparité constitue un facteur

de risque lié à la PE étant donné que les femmes nullipares avaient presque deux fois plus de

risque de développer cette pathologie. Bien que l’association entre nulliparité et PE ne soit pas

statistiquement significative à cause de la faible taille échantillonale, nos résultats rejoignent

ceux de la plus part des études concernant ce facteur de risque.

Dans la revue systématique de Luo (Luo ZC. 2007), la nulliparité augmentait le risque de PE

avec un odd ratio de 2.4 (IC95% 2.16- 2,71).

Dans l’étude de Merviel (Merviel P. 2008), la primigestité et la primiparité représentaient deux

facteurs de risque de PE avec des OR respectifs de 2,11 ; IC 95 % [1,30–3,35], et de 2,67 ; IC

95 % [1,67–4,29]. Ces chiffres sont comparables à ceux rapportés par Deis et al (Deis S. 2008)

qui retrouvent un OR de 2,06 (IC 95 % :1,63–2,60) pour la nulliparité et un OR de 5,08 (IC

95 % : 2,89–8,92) pour l’antécédent personnel de prééclampsie.

En France, selon l'Enquête Nationale Périnatale de 2010 (Goffinet, 2010), la PE touche entre 1 à

3% des nullipares (1,5 % en moyenne) contre 0,5 et 1,5% des multipares (0,8 % en moyenne).

Les femmes primipares présentent entre 3 à 11 fois plus de risque d’avoir une PE par rapport

aux multipares (Eskenazi B. 2001).

D’après la méta-analyse de Duckitt, la nulliparité triplait le risque de PE dans 3 études de

cohortes (RR : 2.91 IC95% 1.28-6.61). Ce risque était conservé après un ajustement pour

l’âge, l’IMC, le tabagisme, et le niveau social (Duckitt K. 2005).

Dans l’étude de Cheikh El Ghanama, parmi les 1696 patientes hospitalisées pour HTA liée à

la grossesse, plus de la moitié d’entre elles étaient primipares (Cheikh El Ghanama M.Z. 1999).

Dans l’étude de Kichou menée en 2015 dans la région de Tizi Ouzou, la primigestité

représentait l’un des principaux facteurs de risque avec une prévalence de 56 % chez les

femmes PE (Kichou B. 2015).

Laylay quant à elle, retrouve dans son étude menée à Marrakech, que 42% des femmes PE

étaient des primipares (Laylay Z. 2015).

Ainsi, nous retrouvons dans la plupart des études que la prééclampsie est 2 à 4 fois plus

fréquente chez la nullipare que chez la multipare, avec des conséquences souvent plus graves.

La cause est d’ordre immunologique. En effet, cette réaction plus fréquente et plus grave est

due à la première exposition de la mère aux villosités trophoblastiques comportant des

antigènes d’origine fœtale et donc paternelle.

Le risque de PE est par ailleurs similaire à celui des femmes nullipares pour les grossesses

ultérieures si le partenaire est différent. En revanche, le risque est beaucoup moindre pour les

femmes qui ont eu une vie sexuelle durable avec le père de l’enfant, car l’exposition

prolongée aux antigènes paternels aurait un effet protecteur contre la PE. L’utilisation de

préservatifs augmente ainsi le risque de développer le syndrome. Pour la plupart des

chercheurs, la PE chez les nullipares est principalement le résultat d’une mauvaise adaptation

du système immunitaire parental à la « greffe semi-allogénique » que représente la grossesse.

Cette hypothèse explique pourquoi, un changement de partenaire chez les multipares, peut

également augmenter le risque de développer une PE. La réduction du risque de prééclampsie

lors d’une deuxième grossesse et des grossesses suivantes, lorsqu’elles impliquent le même

partenaire, serait liée à une adaptation immunologique de la mère aux antigènes du père.

En fait, les antigènes solubles du complexe majeur d’histocompatibilité de classe-1 seraient

présents dans le liquide séminal et pourraient être captés par les cellules présentatrices

d’antigène (CPA) vaginales ou utérines.

Celles-ci pourraient donc induire une tolérance spécifique au complexe majeur

d’histocompatibilité de classe-1 paternel. Ces observations suggèrent que la tolérance aux

antigènes spécifiques paternels est induite durant la première grossesse et que les cellules

mémoire T du système immunitaire acquis, augmentent rapidement lors de la prochaine

grossesse avec le même partenaire.

Un argument supplémentaire est fourni par l’effet protecteur des antécédents de fausses

couches spontanées ou d’interruption volontaire de grossesse (Goffinet F. 2010). A l’inverse,

notre étude a révélé qu’au sein de notre cohorte, les gestantes avec antécédents de fausse-

couche avaient à priori, 76,5% de risque de développer une PE, bien que le test de KHI-deux

ne montre pas d’association significative entre les deux événements.

D’autres auteurs parlent davantage du risque de la primipaternité (première grossesse du

couple et non simplement de la mère), allant dans le sens d’une maladie du «jeune couple»

(Robillard PY. 1999) (Merviel P. 2008). Dans l’étude cas-témoins de Merviel et al, la

primipaternité multipliait le risque de prééclampsie de 3,5 fois comparativement à la

multipaternité (OR : 3,55 IC95% 2.13-5,83). Le père semble jouer un rôle dans la survenue de

la prééclampsie. Lorsqu’il a été à l’origine d’une grossesse préeclamptique cela double le

risque de provoquer une prééclampsie chez une femme différente (OR= 1.8 IC 95% 1.2-2.6)

(Lie RT. 1998).

2.4. Les antécédents médicaux

Concernant les antécédents médicaux, les plus décrits dans la littérature sont l’obésité, le

diabète, l’HTAc et le syndrome des anticorps-anti-phospholipides (SAAPL).

D’après Duckitt, lorsqu’une femme enceinte a une pathologie préexistante telle qu’une

hypertension, un diabète, une néphropathie chronique, un lupus et notamment lorsqu’elle

présente des anticorps antiphospholipides, son risque de développer une prééclampsie est

augmenté d’un facteur 9 (Duckitt K. 2005).

2.4.1. Le surpoids et l’obésité

L’obésité est définie par un indice de masse corporelle (IMC) supérieur ou égal à 30 Kg/m2.

Selon l’Organisation mondiale de la santé, il existe différents stades, allant de l’obésité

modérée à l’obésité massive (OMS. 2017) :

- obésité modérée : IMC de 30 à 34,9 ;

- obésité sévère : IMC de 35 à 39,9 ;

- obésité massive : IMC supérieur à 40.

L’obésité est un facteur de risque bien connu dans la prééclampsie.

Dans notre étude, 40% des femmes prééclamptiques étaient en surpoids avant leur grossesse

(IMCpg ≥ 25Kg/m2) et 20 % étaient obèses (dont 40% de type sévère) versus 31% en

surpoids et 7% d’obèses (dont 20% de type sévère) chez les témoins non PE.

Nos résultats rejoignent ceux de Kichou qui montrent que l’obésité représentait un facteur de

risque clinique important. Ce risque était présent chez 26 % des gestantes atteintes de PE de

sa cohorte (Kichou B. 2015).

D’après l’étude de Ducarme, chez les gestantes obèses (IMCpg ≥ 30Kg/m2), les pathologies

obstétricales (diabète gestationnel, HTA, prééclampsie et macrosomie fœtale) et les

déclenchements induits étaient significativement plus fréquents chez les patientes obèses

)01.0p( , sachant que les THG et le diabète gestationnel, peuvent se surajouter (Ducarme G.

2007).

Dans une analyse multivariée, Sibai et al ont retrouvé que plus le poids maternel avant la

grossesse et la pression artérielle moyenne (PAM) sont élevés et plus le risque de PE

augmente (Sibai. 1995).

Weiss et al. en 2004 (Weiss. 2004) retrouvent :

- un risque de survenue d’une hypertension gravidique multiplié par 2,1 chez les patientes

obèses (10,2 % versus 4,8 % dans le groupe témoin), ce risque est alors majoré dans la

sous-population d’obèses sévères, passant à 2,5 ;

- un risque de survenue d’une prééclampsie multiplié par 1,4 chez les patientes obèses (3 %

versus 2,1 %) et par trois chez les obèses sévères.

Dans la méta-analyse de Duckitt, toutes les études prouvent qu’un IMCpg supérieur à

25Kg/m2 augmente le risque de PE. Certaines d’entre elles, retrouvent un risque multiplié par

4 lorsque l’IMC est supérieur à 35 avant la grossesse (Duckitt K. 2005).

Merviel, dans une étude rétrospective de type cas-témoins, réalisée à partir de 188 cas de

prééclampsie dont 147 de type sévères, retrouve pour le surpoids un OR = 2,50 (Merviel P.

2008).

Selon Bhattacharya (Bhattacharya S. 2007), le risque de PE est multiplié par 2 pour un IMCpg

entre 25-30 kg/m² (OR ajusté = 1,6 ; 95 % IC [1,2 - 1,8]), par 3 pour un IMCpg entre 30-35

kg/m² (OR ajusté = 3,1 ; 95 % IC [2,8 - 3,5]) et par 7 pour un IMCpg > 35 kg/m² (OR ajusté =

7,2 ; 95 % IC [4,7 - 11,2]).

Une grande étude menée aux Etats unis, incluant 19 135 femmes caucasiennes et 19 053

femmes afro-américaines, recrutées dans 12 centres hospitaliers, a révélé une association

significative entre le surpoids (ou l’obésité) et le risque de PE au sein des deux groupes. En

effet, le risque de PE est presque deux fois plus élevé pour un IMCpg entre 25 et 30, trois fois

plus élevé pour un IMCpg entre 30 et 35, et jusqu’à cinq fois plus élevé pour un IMC ≥ 35

(Bodnar L. 2007).

Plusieurs hypothèses ont été avancées pour expliquer ce fait : certains postulent que

l’hypertension survient pendant la grossesse chez la patiente obèse en raison d’une

augmentation du débit cardiaque, alors que pour d’autres (et c’est l’hypothèse majoritairement

retenue) l’hyperlipidémie favoriserait la production de peroxydes qui conduirait à une

altération de l’endothélium et à une vasoconstriction (Deruelle P. 2012).

Aussi dans l’étude de Poon (Poon LC. 2014), il a été constaté que le taux de PLGF varie de

façon inverse au poids maternel et ceci constitue une nouvelle voie physiopathologique reliant

l’obésité à la PE. Cependant, dans notre étude aucune corrélation ne lie le PLGF au poids

maternel.

2.4.2. Le diabète

Nous nous sommes intéressés aussi à la relation entre le diabète et la prééclampsie. En effet,

les grossesses diabétiques sont à haut risque materno-fœtal. L’incidence de la PE est

augmentée chez les patientes diabétiques, qu’il s’agisse de diabète gestationnel, de diabète de

type 1 ou de type 2. Ainsi en cas de diabète insulinodépendant, le risque de PE est presque

multiplié par 4.

La présente étude a révélé que nos patientes diabétique avaient 27% de risque d'être

prééclamptique comparées aux gestantes non diabétiques.

Nos résultats concordent avec ceux de la plus part des auteurs ayant analysé ce facteur de

risque. En effet, dans une méta-analyse de 52 études, Duckitt et al ont conclu que le diabète

préexistant augmentait 3 fois le risque de PE (RR ajusté = 3,6 ; 95 % IC [2,5 - 5,0]) (Duckitt K.

2005). Cependant, d’après l’étude de Catov (Catov JM. 2007), le diabète de type 1 semble être

lié uniquement à la PE tardive et modérée (OR = 2,1 ; 95 % IC [1,4 - 3,0]) chez les primipares

de son étude.

Les éléments qui relient obésité, insulinorésistance aux pathologies hypertensives de la

grossesse sont fréquemment rapportés (Seely EW. 2003). L’insulinorésistance relative,

caractérisant la grossesse, s’accroît de façon significative lors de la prééclampsie et

l’hypertension gestationnelle chez certaines gestantes (Roberts, J.M. 2006). Cette résistance à

l’insuline entraîne des perturbations du métabolisme des lipides, entrainant une augmentation

de la prise de poids que l’on retrouve fréquemment dans les prééclampsies (Barden AE. 1999).

2.4.3. Antécédent d’HTA chronique (HTAc)

Au sein de notre sous-groupe de gestantes prééclamptiques, 32% d’entre elles étaient atteintes

d’HTAc, contre 14% dans la population témoin.

Un programme de l’OMS incluant 10745 femmes enceintes dans 24 pays, a montré que

l’existence d’une hypertension avant la grossesse pouvait multiplier le risque de PE par 8 (OR

ajusté = 7,8 ; IC 95 % [6,8 - 8,9]) (Bilano, V. L. 2014).

Notre étude a retrouvé une association significative entre la prééclampsie et l’existence d’un

antécédent personnel d’HTAc. Les gestantes hypertendues ont presque 3 fois plus de risque

d’être prééclamptiques que les femmes gestantes non hypertendues (OR = 2,82 IC 95% (1,1-

7,31)).

Nos résultats sont très proches de ceux de Merviel chez qui, les femmes avec antécédent

personnel d’HTA avaient 3 fois plus de risque de développer une PE (OR = 2,77 ; IC 95 %

[1,01–7,99]) (Merviel P. 2008). Des résultats identiques ont été retrouvés dans d’autres pays

européens comme le Danemark et la Norvège (Catov J M. 2007) (Magnussen E B. 2007).

La plupart des études s’accordent sur le fait que les patientes qui développent une PE,

notamment les PE tardives présentent des facteurs de risque identiques à ceux des maladies

cardio-vasculaires comme l’origine raciale (femme de couleur noire), l’hyperlipidémie, la

préexistence de diabète ou d’HTA chronique (Akolekar R., 2010) (Foidart J.-M.2010) (Bahado-

Singh R.O.2013).

3. SEMIOLOGIE DES MARQUEURS BIOCHIMIQUES DE LA PREECLAMPSIE

L’objectif premier de notre travail, consiste à étudier l’intérêt prédictif des marqueurs

angiogéniques (sFlt-1 et PLGF) dans le dépistage de la prééclampsie au premier et au

deuxième trimestre de grossesse.

La découverte de l’implication de ces marqueurs dans la physiopathologie de la PE, aussi bien

dans la placentation défectueuse que dans l’endothéliose, a suscité un énorme engouement de

la part des chercheurs partout dans le monde ; le but étant, d’en étudier l’apport dans la prise

en charge de cette pathologie et notamment dans son dépistage.

Le PLGF est un facteur de croissance indispensable au bon développement du système

vasculaire utéro-placentaire. Ce facteur pro-angiogénique, de la famille du VEGF, est produit

par le placenta et sécrété de façon régulière dans la circulation maternelle pendant la

grossesse. Il joue un rôle important dans le remodelage vasculaire utérin et nombreux sont les

travaux qui ont révélé que des concentrations abaissées de PLGF sont associées à la survenue

d’une prééclampsie dès le premier trimestre de la grossesse (Vieillefosse S. 2016).

Le sFlt-1 est, en revanche, une protéine anti-angiogénique qui correspond à la forme tronquée

du récepteur membranaire du PLGF (Flt-1). En situation physiologique, cette protéine joue un

rôle de tampon vis-à-vis du PLGF en maintenant sa concentration dans les limites

physiologiques. Des taux sanguins anormalement élevés de sFlt-1 sont retrouvés lors de

grossesses prééclamptiques dés le premier trimestre de grossesse (Levine RJ. 2004).

3.1. Sémiologie des marqueurs angiogéniques PLGF et le sFlt-1

Aujourd’hui, l’augmentation des taux maternels circulants de sFlt-1, et la diminution de ceux

du PLGF, chez les femmes atteintes de PE sont un fait établi et le fruit de très nombreux

travaux menés par une pléiade de chercheurs à travers le monde (Taylor RN. 2003) (Levine RJ.

2004), (Chaiworapongsa T. 2004) (McKeeman GC. 2004) (Shibata E. 2005) (Palmer KR. 2015) (Souders

CA. 2015). Leurs variations étaient même corrélées à la sévérité de la PE (De Oliveira L. 2013).

Notre étude a révélé que les taux de PLGF à T1 et à T2 étaient significativement diminués

chez les gestantes PE :T1= 48 (36,39-67,5) pg/ml / T2 = 93.2 (79.38-111.91) pg/ml, suivis de

ceux des gestantes avec HTAg :T1= 68.4 (59-76.4) pg/ml/ T2= 178 (149.5-238.5) pg/ml,

comparés aux gestantes sans THG :T1= 74.5 (51.4-91.22) pg/ml /T2 : 201 (165.5-244.5)

pg/ml.

Des variations similaires ont été rapportées par l’étude prospective cas-témoins (40/80) de

Thadani. En effet, la mesure des taux sériques de sFlt-1 et PLGF à la 12ème semaine de

gestation, a montré des taux sériques plus faibles de PLGF chez les femmes qui développent

une prééclampsie par rapport aux témoins (23±24 pg/ml vs 63±145 pg/ml) (Thadani 2004).

Nos résultats sont aussi corroborés par ceux de Levine, qui dans une étude cas-témoins

(120/120), a montré une diminution significative des taux de PLGF au 1er

et au 2ème trimestre

chez les patientes prééclamptiques comparées aux témoins : 90 pg/ml vs 142 pg/ml (T1) et

190 pg/ml vs 280 pg/ml (T2) (Levine RJ. 2004). Deux ans plus tard, la même équipe mettait en

évidence que le ratio sFlt1/PLGF était significativement augmenté au 2ème trimestre chez les

patientes qui développent une prééclampsie comparées aux témoins (Signore C. 2006).

Les mêmes variations ont été retrouvées dans une étude cas témoin coréenne, où les taux de

PLGF étaient significativement différents à la 14ème

semaine de grossesse, entre groupe PE et

groupe témoin sans THG : 86 pg/ml (PE) vs 146 pg/ml (Témoins) (Kim SY. 2007).

L’étude de Poon révèle les mêmes différences dans les taux de PLGF à T1 entre gestantes PE

et non PE. Cette étude de type cas-témoin, a retrouvé les taux de PLGF suivants : 33.7 pg/ml

dans le groupe contrôle (n= 418), 29.2 pg/ml dans le groupe HTAg (n= 82), 25.8 pg/ml dans

le groupe prééclampsie (n=157) et 17.1 pg/ml dans le groupe prééclampsie précoce (n=34)

(Poon LCY, 2009).

Une étude confirme le rôle du PLGF dans l’invasion trophoblastique et le remodelage utérin.

L’auteur a comparé, au premier trimestre de grossesse (6 - 8 semaines de gestation), les taux

de PLGF entre 50 femmes gestantes ayant mené leurs grossesses à terme sans complications

et 78 gestantes qui ont eu des grossesses arrêtées pour cause de fausses couches ou

d’avortement. Les résultats du deuxième groupe ont révélé des taux significativement bas

pour le PLGF : 15,43 pg/ml vs 21,64 pg/ml (Daponte A. 2011).

Rizos, dans une étude cas-témoin portant sur 12 cas de PE et 104 témoins sans THG (dont 40

ont accouché d’un bébé avec petit poids de naissance) a révélé que les taux de PLGF étaient

significativement plus bas au 2eme

trimestre chez les femmes PE : Médiane PE = 208 pg/ml

(84-339) vs non PE = 311 pg/ml (243-440). Par contre, et contrairement à notre étude, la

différence n’était pas significative au 1er

trimestre (Rizos D. 2013).

Bien que toutes les études citées et y compris la notre, révèlent les mêmes différences entre

groupe PE et groupe témoin, les valeurs retrouvées différent d’une étude à une autre. Ceci est

dû à plusieurs raisons : la différence dans les méthodes de dosage utilisées (ECLIA

automatisée vs ELISA), la différence des populations étudiées (population à haut risque vs

population à bas risque), et la façon dont le groupe contrôle a été constitué.

En effet, dans l’étude de Poon (Poon LCY, 2009), les patientes du groupe contrôle sont des

patientes sans ATCD de pathologie connue et ayant eu une grossesse sans aucune

complication avec un accouchement à terme d’un enfant de poids normal. Ce groupe contrôle

n’est donc pas représentatif de la population générale à qui le test devrait être proposé.

Par contre, les résultats de l’étude de Sonek (Sonek J. 2018), publiée en 2018, ont révélé que le

PLGF dosé au premier trimestre chez des gestantes PE ne présente aucune différence

significative comparé au groupe témoin (p = 0.07). Mais, il est important de noter qu’il existe

une différence fondamentale entre nos deux études qui n’est autre que le diagnostic même de

la PE.

En effet Sonek et al, ont basé leur définition de la PE sur les critères diagnostiques de

l’ACOG de 2013 où, la protéinurie n’est pas une condition obligatoire pour le diagnostic de

cette maladie (ACOG. 2013). Par contre, dans notre étude on a posé le diagnostic devant une

HTA de novo associée à une protéinurie ≥ 300 mg/24h, selon la définition de la SFHTA

(SFHTA. 2015).

Akolekar et al (2008), ont montré que la concentration de PLGF était diminuée dès la 11ème

SA chez les femmes qui développeront une PE lors de leur grossesse.

De plus, ils ont constaté que les taux sériques (T1) étaient corrélés à l’index de résistance des

artères utérines et à la protéine PAPP-A. Comme pour la PAPP-A, plus la concentration de

PLGF était faible, plus la PE était sévère et précoce (Akolekar. 2008).

Nous avons retrouvé la même corrélation positive entre les taux de PAPP-A et le PLGF chez

toutes les gestantes de notre étude. Ceci prouve le rôle du PLGF dans la croissance

placentaire.

Bien qu’il n y ait pas de différence significative dans les taux de PLGF, entre les formes

sévères et les formes moins graves, nos résultats montrent une corrélation négative entre le

PLGF et la protéinurie. La protéinurie est un critère de diagnostic et de sévérité de la

prééclampsie.

Les taux de sFlt-1 diminuent de façon spectaculaire dans les 48 heures suivant

l'accouchement, ce qui confirme l'idée que le placenta est la principale source du sFlt-1 dans

la PE. Aussi, la masse placentaire accrue due aux grossesses multiples et molaires présente un

risque élevé de PE et l'expression de sFlt-1 est significativement augmentée dans ces

conditions comparativement aux grossesses simples (Bdolah Y. 2008) (Maynard SE. 2008) (Koga

K. 2010).

Dans la majorité des études, les concentrations sériques (et urinaires) du PLGF ont été

retrouvées basses dés le premier trimestre chez les femmes prééclamptiques. En revanche,

pour le sFlt-1, les résultats des recherches sont contradictoires. Néanmoins, pour la plupart

des auteurs, le sFlt-1 n’augmente de façon anormale qu’au deuxième trimestre (Poon LC. 2008)

(Hoeller A. 2017).

Une revue systématique datant de 2011, avec pour objet l’étude des taux de sFlt-1 au 1er

trimestre et dans laquelle les études cas-témoins étaient exclues, a révélé que les taux de sFlt-

1 étaient plus élevés chez les femmes qui finissaient par développer une prééclampsie, mais

ces variations n’étaient pas toujours statistiquement significatives (Jacobs M. 2011).

C’est aussi ce qui a été constaté dans la présente étude où la comparaison des taux de sFlt-1

entre nos deux groupes ne révèle aucune différence significative à T1 : PE = 1240,5 (948,25-

1568) pg/ml, témoin = 1152,4 (1019,3-1288) pg/ml (p=0,45). En revanche à T2, nos résultats

révèlent des taux de sFlt-1 significativement élevés chez les gestantes PE comparées aux

gestantes témoins : PE= 2836,5 (1956,5-3202) pg/ml, Témoin = 2229 (1968-2589) pg/ml

(p<0,05).

Nos résultats se rapprochent de ceux de Thadani, qui dans son étude cas-témoin, ne retrouve

au premier trimestre aucune différence significative dans les concentrations de sFlt-1 entre le

groupe témoin (1048±657 pg/ml) et le groupe PE (973±490 pg/ml) (Thadani 2004).

Par contre, Daponte a montré dans son étude que les taux de sFlt-1, mesurés entre 6 et 8

semaines de gestation, étaient significativement diminués chez les gestantes qui ont eu des

grossesses arrêtées pour cause de fausses couches ou d’avortement comparés au groupe

témoin : 288,79 pg/ml vs 1390,32 pg/ml (Daponte A. 2011).

Myers (Myers JE. 2013), dans une étude comparative entre un groupe de gestantes ayant

développé une PE précoce et un groupe témoin composé de femmes gestantes sans

pathologie, de femmes gestantes avec PE tardive, de femmes gestantes avec HTAg et de

femmes gestantes avec complications obstétricales.

L’analyse des résultats a révélé que le taux de PLGF T1 était significativement plus bas dans

le premier groupe (25 (17-48) pg/ml) comparé au groupe témoin (55 (33-90) pg/ml). En

revanche, contrairement à nos résultats, les taux de sFlt-1 ne présentaient aucune différence

significative entre les deux groupes quelque soit le trimestre.

Nous observons que pour le sFlt-1 les résultats retrouvés par les différentes études sont très

différents. En effet, la cinétique d’évolution des taux de sFlt-1 retrouvés dans notre étude de

type cohorte prospective est différente de celle de l’étude de Rizos (Rizos D. 2013) où, les taux

de sFlt-1 n’étaient significativement plus augmentés chez les gestantes PE comparées aux

témoins non PE, qu’au 3eme

trimestre.

La variabilité dans les résultats retrouvés est la conséquence de l’hétérogénéité des groupes

étudiés (surtout concernant le choix du groupe témoin et les critères de diagnostic de la PE),

des méthodologies, des moments exactes de prélèvement et des méthodes de dosage utilisées.

Dans une étude publiée en 2010, portant sur le dosage couplé du sFlt-1 et du VEGF-libre

entre 11 et 13 SA, Akolekar remet en question le rôle réel du sFlt-1 dans la pathogénie de la

PE. En partant du principe qu’une association significative entre un marqueur et l’IR utérin

démontre un lien de causalité ; l’absence de cette association, en revanche le conteste. Dans

son étude, il n’y avait pas de corrélation entre le sFlt-1 et l’IR utérin. Il semblerait que

l’augmentation des niveaux de sFlt-1 dans la circulation maternelle soit plus responsable de la

dysfonction endothéliale rencontrée en deuxième phase clinique de la pathologie que du

défaut d’invasion trophoblastique (Akolekar R. 2010).

Plusieurs raisons sont à l’origine du déséquilibre de la balance angiogénique. L’hypoxie

placentaire stimule le complexe Hypoxia Inducible Factor (HIF), qui entrainerait d’un coté,

l’inhibition de la transcription trophoblastique des gènes du PLGF, et d’un autre coté,

l’augmentation de la production d’endothéline-1 (puissant vasoconstricteur) et la réduction de

la synthèse du NO (vasodilatateur). Ceci est à l’origine de l’hypovolémie constatée au cours

de la PE (Gobble RM. 2009).

Aussi, la diminution du PLGF, combiné à la réduction de prostacyclines et de NO, entraîne le

ralentissement de la croissance placentaire (Khaliq A. 1999).

L’hypoxie placentaire favorise également la production en excès du facteur anti-angiogénique

sFlt-1 par les cellules trophoblastiques (Venkatesha S. 2006). Cette molécule tronquée relâchée

dans la circulation maternelle, agit comme un inhibiteur de l’oxyde nitrique synthase,

participant ainsi à une vasoconstriction vasculaire.

L’apoptose induite par l’hypoxie et le stress oxydatif conduit à son tour à la libération dans la

circulation maternelle d’agrégats syncytiaux caractérisés par leur expression en sFlt-1 (Zhou Y

2002). Ce dernier semble être le lien entre la dysfonction endothéliale et le processus

inflammatoire exagéré retrouvés dans le syndrome maternel. En effet, les agrégats syncytiaux,

via le sFlt-1, inhibe la prolifération cellulaire endothéliale ainsi que la formation de vaisseaux

et augmente la production du récepteur soluble de l’endogline (sEng) à travers son action sur

la protéinase MMP-14.

Dans notre étude, le test de corrélation de Spearman appliqué au groupe témoin a révélé une

forte corrélation positive entre le PLGF et le sFlt-1 à T1 (~50%) et à T2 (~30%).

Par contre, dans le groupe PE, aucune corrélation ne liait les deux marqueurs à T1 et une

corrélation négative à T2, ce qui reflète bien le déséquilibre angiogénique découvert lors de la

PE. Effectivement, les taux de PLGF sont plus élevés chez les témoins et sont accompagnés

en conséquence de taux aussi élevés en sFlt-1.

En cas de PE, on constate une diminution des taux de PLGF au premier trimestre qui serait,

dans un premier temps, le facteur déclencheur de cette maladie, puis l’augmentation anormale

de sFlt-1 au deuxième trimestre viendrait potentialiser la diminution du PLGF.

L’interprétation du taux de chaque de marqueur angiogénique doit se faire fonction de l’autre

marqueur et ceci doit obligatoirement passer par le calcul du ratio sFlt-1/PLGF. Ce ratio est

un meilleur indicateur de l’état de l’équilibre angiogénique car il tient compte des variations

individuelles de chaque marqueur angiogénique.

Les résultats de notre étude ont révélé que les ratios sFlt-1/PLGF mesurés au premier et au

deuxième trimestre étaient significativement supérieurs chez les femmes PE comparés au

groupe témoin : T1 = 23,98 (17,55-34,67) vs 18,12 (13,54-22,52) et T2 = 28,4 (21,93-34,05)

vs 11,41 (9,28-13,75) (p<0.001). Par ailleurs, nous n’avons retrouvé aucune différence

significative et ce quelque soit le trimestre entre les formes graves (ratio = 29,35 (21,82-

36.73) ) et les formes modérées (ratio = 27,44(22,19-33,2)).

Nos résultats concordent avec ceux de l’étude de Kim. En effet, cette étude cas témoin

coréenne a révélé que le ratio sFlt-1/PLGF était significativement supérieur à partir de la 14ème

semaine de gestation chez le groupe PE comparé au groupe témoin sans THG (Kim SY. 2007).

Une autre étude coréenne confirme nos résultats. Il s’agit de l’étude de LIM, où la valeur du

ratio était significativement plus élevée, au deuxième trimestre, chez les femmes PE

comparées aux femmes témoins : 75,5±85.2 (PE) vs 19,4±3,7 (témoins). Aussi, comme dans

notre étude, le ratio ne présentait pas de différence significative entre le groupe PE sévère et

PE non sévère (Lim JH. 2008).

Outre le ratio, la cinétique d’évolution de chaque marqueur est un outil très informatif pour

l’interprétation des résultats.

Dans l’étude de Rizos le ratio sFlt-1/PLGF était significativement plus élevé au 2eme

et au 3eme

trimestre au sein du groupe PE comparé au groupe témoin (Rizos D. 2013). Dans cette même

étude, le ΔPLGF entre T1 et T2 était significativement réduit en cas de PE.

Nous avons fait les mêmes constatations dans notre étude. En effet, ΔPLGF entre T1 et T2

était significativement plus bas en cas de PE comparé aux témoins et aux gestantes avec

HTAg : pour les PE = 45.17 (23.9-61.42) pg/ml, pour l’HTAg = 116 (75.94-164.35) pg/ml et

chez les témoins= 127.7 (89.03-163.3) pg/ml.

De même, Δ sFlt-1 entre T1 et T2 était significativement plus augmenté en cas de PE comparé

aux deux autres groupes précédemment cités.

Il faut souligner que très peu d’études se sont intéressées à la cinétique d’évolution des

marqueurs entre le premier et le deuxième trimestre. Cependant, une étude hollandaise de type

cohorte prospective, a révélé que c’étaient surtout les gestantes avec ΔPLGF ≤ 46.4 pg/ml,

qui avaient un risque significative d’apparition précoce d’une PE : OR 9.35 IC95% (3.12 –

28.0) (Coolman M. 2012).

Concernant la corrélation entre les taux des marqueurs angiogéniques dosés à T1 et à T2 avec

la gravité ainsi que la précocité de la PE, les résultats retrouvés dans notre étude ont montré

que les taux de PLGF et de sFlt-1 étaient très perturbés en cas de précocité et de gravité de la

maladie. Cependant aucune différence significative n’a été retrouvée avec les formes tardives

et moins sévères. Ceci pourrait être rattaché au faible effectif de chaque sous-groupe de PE de

notre étude et à un problème de diagnostic. En effet, le diagnostic positif ou de gravité de la

PE est parfois difficile à poser à cause de la variabilité du tableau clinique, de la mauvaise

valeur pronostique des signes cardinaux (HTA et protéinurie) et de l’existence de formes

dissociées sans protéinurie même dans les formes compliquées (ACOG. 2013) (SOGC. 2014).

Aussi, le faible effectif des femmes PE de notre cohorte, a certainement eu une influence sur

la variabilité des résultats entre les différentes études.

Enfin, nos résultats concernant la cinétique des variations des marqueurs angiogéniques, sont

corroborés par ceux de l’étude de Khalil (Khalil A. 2016). En effet, cette étude, prospective

longitudinale, révèle que le PLGF était le marqueur prédictif de la PE et ce à partir du premier

trimestre. Alors que le sFlt-1 n’augmentait significativement qu’à partir de la 15eme semaine

de gestation.

Malgré la disparité des résultats, pour la plupart des études, ce serait la diminution du PLGF

au premier trimestre, qui serait l’élément déclencheur de la maladie. L’augmentation du sFlt-

1, observé au deuxième trimestre et surtout au troisième trimestre, serait une conséquence de

l’ischémie utéro-placentaire dont le déficit en PLGF semble être l’un des principaux

initiateurs (Apoptose et HIF). L’augmentation du sFlt-1 aurait pour effet de potentialiser le

déséquilibre angiogénique.

3.2. Sémiologie de la PAPP-A, de l’AFP et de la free-βHCG

Durant la grossesse normale, la concentration sérique maternelle de la PAPP-A augmente en

fonction de l’âge gestationnel. Cette métallo-protéase membranaire trophoblastique est

impliquée dans la migration cellulaire, l’invasion, et la modulation des facteurs de croissance

(IGFs) via leurs protéines de liaison (IGFBP).

Elle fait partie des biomarqueurs du trophoblaste extravilleux (CTEV) prédominant au 1er

trimestre ainsi que la free-βHCG. Leur diminution au premier trimestre serait le reflet du

défaut d’invasion et du défaut de perfusion placentaire générant des variations de

l’oxygénation placentaire et un statut d’hypoxie (Guibourdeche. 2016).

De très nombreuse études retrouvent des taux significativement diminués de PAPP-A et de

free- βHCG, au premier trimestre de grossesse, chez des gestantes qui, plus tard finissent par

développer une PE (Spencer CA. 2008) (Hourrier S. 2010)(Moslemi Z. 2012), ce qui est en accord

avec les résultats de notre étude. Nous avons retrouvé à T1 que les taux de PAPP-A étaient

significativement plus bas en cas de : PE = 2,21 (1,95-2,44) mUI/ml vs témoin = 2,49 (2,16-

2,98) mUI/ml (p<0,01). Aussi les taux retrouvés dans les formes précoces étaient plus bas que

ceux des formes tardives.

Nos résultats rejoignent ceux de l’étude de Moslemi, où les taux sériques moyens de la

PAPP-A étaient significativement plus faibles au 1er

et au 2eme

trimestre de grossesse chez les

patientes pré-éclamptiques, comparativement au groupe témoin et davantage dans les formes

sévères comparativement aux formes tardives non sévères : 0,99 ± 0,4 mUI/ml vs 1,7 ± 0,4

mUI/ml (Moslemi Z. 2012).

L’étude de Sonek (Sonek J. 2018), corrobore aussi nos résultats. En effet, les taux de PAPP-A

dosé au premier trimestre, ont été retrouvés, comme dans notre étude, significativement plus

diminués chez les gestantes PE comparés à ceux des témoins (p<0.05).

Par ailleurs, nous avons constaté une corrélation positive, entre les taux de PAPP-A avec ceux

du PLGF T1 et T2 et négative avec ceux du ratio. Ceci confirme d’une part les liens entre le

déséquilibre angiogénique dont témoigne la baisse de PLGF et le défaut de sécrétion de cette

protéase avec finalement la survenue de la PE.

Ce lien a déjà été établi dans l’étude d’Akolekar qui explique qu’un facteur ne peut être

incriminé dans la physiopathologie de la PE que s’il présente une association significative

avec l’IR utérin. Dans son étude sur la PE, il a constaté une corrélation positive entre l’IR

utérin, la PAPP-A et le PLGF. La combinaison des marqueurs cliniques (PAM),

échographiques (doppler intra-utérin) et biochimiques (PLGF et PAPP-A) a permis la

détection de 96% de cas de PE précoce contre 54% de tous les cas de PE (taux de faux positifs

de 10%) (Akolekar R. 2013).

Les taux de PAPP-A chez les patientes prééclamptiques aux deuxième et troisième trimestres

de la grossesse ne semblent, en revanche, pas avoir d’intérêt dans la prédiction précoce de la

PE, car ils donnent des valeurs similaires aux valeurs observées lors des grossesses normales

(Bersinger et al. 2009).

Les études se sont alors concentrées sur le premier trimestre de grossesse où la PAPP-A a

été identifiée comme marqueur de dépistage de la PE avant la 16eme

SA.

Concernant la free-βhCG, hormone placentaire qui intervient autant dans l’invasion

trophoblastique que dans l’angiogénèse, nos résultats ont révélé la même tendance

d’évolution que pour la PAPP-A, dans le sens où les taux sont significativement diminués en

cas de PE comparativement au groupe témoin, et sont respectivement de 42.5 (36.35-49.73)

ng/ml vs 47.7 (40.2-57.5) ng/ml.

Nos résultats sont corroborés par l’étude prospective de Boucoiran (Boucoiran I. 2010). En

effet, dans une étude portant sur une large cohorte de 893 patientes nullipares, l’auteur

retrouve des taux de free-βhCG significativement plus bas en cas de PE au premier trimestre

de grossesse : 35,15 (25,20-54,05) ng/ml versus 46,90 (30,80-69,50) ng/ml chez les gestantes

sans THG. Les taux étaient encore plus bas en cas de précocité de la PE : 33,60 (27,60-56,70)

ng/ml.

En revanche, d’autres études n’ont pas retrouvé de perturbations dans les taux de free-βHCG

liées à la PE. C’est le cas de l’étude de Spencer et al (Spencer CA. 2005), où les patientes PE

avaient, au premier trimestre, une médiane de PAPP-A significativement plus basse (0.844 vs

0.813 MoM) que chez les patientes avec une grossesse normale. Par contre, la médiane de la

free-βhCG n’est pas significativement différente entre les 2 groupes.

Au cours de notre étude, nous avons aussi dosé puis comparé les taux d’AFP entre gestantes

PE en non PE.

L’AFP est une glycoprotéine qui, contrairement à l’HCG n’est pas secrétée par le placenta

mais par le fœtus. Initialement produite par la vésicule vitelline, elle est ensuite synthétisée

par le foie et le tube digestif fœtaux. Elle atteint un taux maximal vers la 12ème

SA puis

diminue à partir de la 30ème

SA. L’AFP, joue en effet, un rôle important pendant la vie

embryonnaire, où elle exerce différentes activités physiologiques, notamment celles de

transporteur et de facteur de croissance cellulaire (Desbene C. 2013).

Une élévation anormale des taux sériques maternels de l’AFP au cours du deuxième trimestre

de grossesse est associée à une évolution pathologique avec pour conséquences l’HTAg, le

RCIU, l’accouchement prématuré, l’oligo-hydramnios, le décollement placentaire ou la mort

in utero (Williams MA. 1992) et Yaron (Yaron Y. 1999) (Dehghani F. 2010). Cette augmentation est

vraisemblablement due à sa diffusion rapide du compartiment foeto-placentaire vers la

circulation maternelle, mais aussi à des lésions histologiques de type thrombotique et

inflammatoire des vaisseaux placentaires (Kelly. 1989).

Notre étude a révélé que les taux d’AFP à T1 étaient significativement plus bas en cas de PE :

10,65 (7,89-14,6) UI/l vs 19,62 (14,59-29,4) UI/l chez les témoins. Aussi les valeurs

retrouvées étaient corrélées à ceux du PLGF T2 et inversement corrélés à ceux du ratio T2.

La diminution des taux d’AFP au premier trimestre serait causée par un déficit de l’échange

fœto-maternel associé une mauvaise placentation à l’origine de la PE.

Les résultats concernant le dosage de l’AFP au premier trimestre sont contradictoires. En effet

certains auteurs ont retrouvé une AFP diminuée (Waller. 1996) alors que pour d’autres, elle

s’est révélée être augmentée (Bredaki FE. 2016).

D’autres auteurs par contre, n’ont pas retrouvé dans leurs études, d’association significative

entre le taux d’AFP et la survenue de prééclampsie (Davidson EJ. 2003)(Audibert F. 2005).

4. ETUDE DE L’INTERET PREDICTIF DES MARQUEURS DE LA PE

4.1. Analyse univariée

4.1.1. Intérêt pronostique des marqueurs angiogéniques PLGF et sFlt-1

La constatation du déséquilibre angiogénique dés le premier trimestre de grossesse, chez les

femmes prééclamptiques, a poussé la communauté scientifique à élaborer pour chaque

biomarqueur, des seuils pour la prédiction de la PE.

L’un de nos objectifs lors de l’élaboration de ce modeste travail, était d’établir, pour chacun

des marqueurs angiogéniques analysé, des seuils prédictifs positifs ou négatifs pour la PE.

Dans le domaine du dépistage de la PE et plus particulièrement au premier trimestre, très peu

d’études ont évalué l’intérêt prédictif des marqueurs angiogéniques.

La littérature profuse et confuse concernant la prédiction à court terme à partir de la 20eme

SA,

a surtout analysé le ratio sFlt-1/PLGF chez des femmes gestantes suspectées (signe clinique

ou biologique de PE) ou déjà atteintes de PE. Leur objectif était surtout de déterminer à une

semaine prés l’apparition ou non d’une PE et d’en évaluer la gravité. En revanche, le but de

notre travail à visée de dépistage était de savoir plusieurs semaines voir quelques mois à

l’avance, si la gestante allait développer ou non une PE, afin alors de mettre en place tous les

moyens pour éviter son installation ou du moins atténuer de sa gravité.

Pour les marqueurs de PE ayant montré une différence significative dans l’analyse bivariée,

une régression logistique a été faite pour étudier le ou les principaux facteurs associés à la

survenue de la PE.

Pour le PLGF, l’analyse des résultats montre qu’il présente une valeur pronostique à T1 au

seuil de 58,42 pg/ml ce qui implique un risque de PE 5 fois plus élevé (OR 4.95 IC 95% 2.02-

12.22) chez les gestantes ayant des concentrations inferieures à ce seuil.

Cette valeur seuil présente un AUC de 0,72 [95% IC: 0.61-0.82] avec une sensibilité de 68%

et une spécificité de 70%, ce qui en fait un test performant. Sa valeur prédictive négative est

de 75% et sa valeur prédictive positive est de 6%. Cela indique que la patiente a 75% de

chance de ne pas développer une PE lorsque le taux de PLGF est >58.42 pg/ml et qu’elle a

6% de risque d’être malade si le taux de PLGF est inferieur au seuil. Etant donné sa faible

VPP, le PLGF à T1 ne peut constituer à lui seule un outil biologique suffisant permettant le

dépistage de la PE.

Nos résultats se rapprochent de ceux de l’étude de Kleinrouweler, selon laquelle, bien que le

PLGF (à 13 SA) ait été retrouvé bas chez les femmes PE de son étude, il ne peut actuellement

être utilisé seul pour le dépistage de la PE. En effet, pour un taux de faux positif de 5% il

possède une VPP de 38% (Kleinrouweler CE. 2012).

Dans l’étude de Foidart en 2010, le dosage au premier trimestre du PLGF présentait un taux

de détection de 48,1% alors que celui du PAPP-A était de 46,7% (pour un taux de FP de 5%)

(Foidart JM. 2010).

L’étude hollandaise de Coolman, de type cohorte prospective, portant sur une population de

7519 gestantes, a mis en évidence qu’un taux de PLGF<21.29 pg/ml à 13 SA, était associé à

un risque augmenté de PE : OR= 2,46 IC95% (1,49-4,08), à la fois au 1er

et au 2eme

trimestre.

De plus, un taux abaissé de PLGF ≤108.09 pg/ml au deuxième trimestre, correspondait à un

risque d’environ 4 fois plus important de PE. Quant au sFlt-1, il ne présentait aucun intérêt

prédictif de la survenue d’une PE (Coolman M. 2012).

Ce qui était intéressent dans cette étude, c’est que la variation de concentration entre le 1er et

le 2eme

trimestre ΔPLGF ≤ 46.4 pg/ml était associée à une augmentation significative du

risque d’apparition précoce d’une PE : OR 9.35 IC95% (3.12 – 28.0).

Dans l’étude de Myers, pour un taux de faux positifs de 5 %, la sensibilité du dosage du

PLGF à 15 SA était de 22 % (12-35 AUC 0,77) (Myers JE. 2013).

Plusieurs études s’accordent à dire qu’au premier trimestre, c’est le PLGF qui est le plus

performant d’un point de vue prédictivité pour la PE et c’est le cas de l’étude SCOPE (Kenny

LC, 2014). Cette étude, de type prospective multicentrique internationale, a porté sur une

population de 5623 nullipares à bas risque de prééclampsie et prélevées au premier trimestre

entre 14 et 16 SA. Les résultats de cette étude ont prouvé que parmi les 47 biomarqueurs dosés

chez ces patientes, le PLGF était celui qui présentait la meilleure performance prédictive

(AUC 0,61 [0,52--0,59]).

En revanche, comme pour l’étude hollandaise (Coolman M. 2012), le sFlt-1 n’a pas été retenu

car son dosage dans le sérum maternel n’a fourni aucune valeur prédictive au premier

trimestre.

Le même constat a été fait dans notre étude où ce marqueur anti-angiogénique n’a présenté

aucune informativité dans le dépistage de la PE. Comme les taux de sFlt-1 au sein du groupe

PE n’ont été significativement plus élevés qu’au deuxième trimestre comparés au groupe

témoin, il n’était donc pas nécessaire de déterminer le seuil de prédictivité pour le sFlt-1 au

premier trimestre.

Par ailleurs, pour un ratio sFlt-1/PLGF à T1 < 23.96, le risque de développer une PE est

pratiquement nul. Et pour des taux ≥ 23.96, le risque est significativement plus élevé avec un

OR de 54 (IC 95% 24-96) et une AUC de 0.69 et un taux de détection de 94%.

Nos résultats rejoignent ceux de Crovetto et al (Crovetto F. 2015), qui dans une étude cas

témoin, ont trouvé que le taux de détection de la PE précoce au premier trimestre (pour 5 %

de faux positifs) est de :

82,5 % (81,7--83,3 AUC 0,838) pour le ratio sFlt-1/PLGF

Et de 70,2 % (69,3-71,1, AUC 0,78) pour le PLGF seul et 47,4 % (46,4-48,4, AUC

0,62) pour le sFlt-1 seul.

L’étude coréenne de Kim et al, a prouvé qu’un seuil de 1.4 pour log ratio sFlt-1/PLGF,

mesuré entre 14 et 23 semaines de gestation présentait une bonne performance prédictive. En

effet, l’aire sous la courbe (AUC) était de 0,83(0.75-0.91), la sensibilité de 80,4%, une

spécificité de 78% et un OR de 17 (7,3-39,5 p<0.001) (Kim SY. 2007).

Les algorithmes de prédiction de la PE au premier trimestre présentent tous une valeur

prédictive négative élevée lorsqu’ils sont appliqués à une population externe. Mais ils sont

moins performants dans leur capacité à identifier correctement les femmes qui développent

une PE (mauvaise VPP) (Oliveira N. 2014).

Les résultats de notre étude, ont permis d’établir un seuil de 2940 pg/ml pour le sFlt-1 au

deuxième trimestre. Ainsi, les gestantes avec des taux < 2940 pg/ml, ont un risque de PE

pratiquement nul. En revanche, des taux supérieurs au seuil font augmenter de 9 fois le risque

de PE : OR 8.96 (IC 95% 3.25-17.61), l’AUC étant égale à 0.63. Sa valeur prédictive négative

est de 92% et sa valeur prédictive positive est de 35%.

Nos résultats sont corroborés par ceux de l’étude coréenne de Lim, où l’analyse des

performances prédictives du sFlt-1 et du ratio au deuxième trimestre ont révélé que les

gestantes avec un taux de sFlt-1>2705,8 pg/ml auraient presque 7 fois plus de risque de

développer une PE (OR ajusté = 6,9 (2.3–20.7)). Pour cette valeur l’AUC calculé était de 0,76

(0,68-0,82), la sensibilité fixée à 85% et le taux de faux positif de 45%.De plus, pour le ratio

sFlt-1/PLGF à T2, une valeur seuil de 20,5 a été déterminée avec un OR ajusté = 6,8 (2,4–

19,4), l’AUC calculé était de 0,85 (0.78-0.92), la sensibilité fixée à 85% et le taux de faux

positif de 33% (Lim JH. 2008).

Dans notre étude, l’ASC calculée pour le ratio sFlt-1/PLGF à T2 est de 0,96 pour une valeur

seuil de 18.39. La sensibilité est de 87.5% (IC 95% 70%- 100%) et la spécificité est de

95.29% (IC95% 91.76%-98.24%). Aussi sa valeur prédictive négative est de 98% et sa valeur

prédictive positive est de 72%.

Nous avons aussi retrouvé un OR de 148 (IC 95% 36- 601%) (p<0.001). Toutes ces

caractéristiques font du ratio sFlt-1/PLGF à T2 un outil biologique suffisamment performant

pour le dépistage de la PE.

Nos résultats concordent avec ceux d’une méta-analyse de vingt études portant sur 28 groupes

de populations dans le but d’évaluer la précision du ratio sFlt-1/PLGF dans la prédiction de la

PE après 20 SA. La sensibilité globale et la spécificité du ratio étaient de 0,78 (IC 95% 0,67-

0,86) et 0,84 (IC 95% 0,77-0,89), respectivement. Dans les analyses de sous-groupes, la

valeur prédictive de sFlt-1 / PLGF pour la PE précoce est la plus élevée avec un OR de 241 et

une ASC de 0,98 (Liu Y. 2015).

Une autre étude encore très récente, vient corroborer nos résultats. Après comparaison des

taux des marqueurs angiogéniques chez des femmes prééclamptiques et non prééclamptiques

(entre 16 et 20 SA), les résultats ont révélé, que le ratio sFlt-1/PLGF est significativement

augmenté au sein du premier groupe (p<0.001). Aussi, la courbe ROC de ce ratio montre, que

pour tous les cas de PE, l’aire sous la courbe calculée (AUC) est de 0.863 (IC 95% 0.788-

0.918), avec une sensibilité de 74.4% et une spécificité de 86.6%. De plus, les performances

predictives pour la detection des PE précoces, étaient meilleures : l’AUC est de 0.970 (95%

CI, 0.913-0.994), la sensibilité de 100% et une spécificité de 81.5% (Benovská M. 2018).

On constate après analyse des performances de chaque marquer angiogénique que le ratio

sFlt-1/PLGF mesuré à T2 représente le meilleur marqueur angiogénique dans le cadre du

dépistage de la PE. Ceci n’est pas surprenant, car ce ratio intègre les performances prédictives

du PLGF et du sFlt-1.

4.1.2. Intérêt pronostique de la PAPP-A, de la free β-HCG et de l’AFP

Pour de très nombreux auteurs, une valeur basse de PAPP-A sérique au premier trimestre de

la grossesse augmente significativement le risque de PE, mais aussi, de prématurité et de

RCIU (Canini S. 2008) (Spencer CA. 2008) (Poon L.C.Y. 2009) (Hourrier S. 2010) (Ranta JK. 2011)

(Moslemi Z. 2012).

Dans notre étude, les gestantes avaient 4 fois plus de risque de développer une PE pour des

valeurs de PAPP-A <2.45 mUI/ml à T1.

Il était difficile de comparer nos résultats à ceux de la littérature, car à l’exception de quelques

études, la plupart des résultats étaient exprimés en MoM (multiple de la médiane).

Ainsi l’équipe de Yaron, retrouvaient une association entre une PAPP-A ≤ 0,25 MoM et une

augmentation du risque de PE, de RCIU mais aussi de fausses couches (Yaron Y. 2002).

L’étude de Ranta a pu déterminer que pour une valeur de PAPP-A inférieure à 0,4 MoM, le

risque de développer une PE est de 2,18 fois plus élevé (Ranta JK. 2011).

Le dosage isolé de la PAPP-A manque toutefois de spécificité et de sensibilité. Pour un taux

de faux positif de 5 à 10%, la PAPP-A ne permet d’identifier que 10 à 20% des prééclampsies

d’après Poon LC et al (Poon LC. 2009) et 14,1% selon Spencer et al (Spencer CA. 2005).

Une étude rétrospective finlandaise incluant 961 femmes, a observé une augmentation

significative des risques d'aneuploïdies et d’avortement spontané chez les patientes qui ont

présenté des niveaux diminués de PAPP-A au premier trimestre de grossesse. L'accouchement

prématuré, la prééclampsie et le RCIU ont été également observés plus fréquemment chez ces

patientes à faible taux de PAPP-A (tous p˂0.001). Aussi les auteurs recommandent que ces

risques doivent être pris en compte lors de la planification du suivi chez les patientes

présentant un faible taux de la PAPP-A car il s’agissait là d’un indicateur de développement

ultérieur de la PE (Kaijomaa M. 2017).

Quant à la corrélation entre les taux de PAPP-A et la sévérité de la PE, l’étude de Poon, a

montré que dans le cas d’une PE sévère, les taux de la PAPP-A sont significativement

diminués comparativement à la PE tardive (Poon L.C.Y. 2010).

Concernant la free-βHCG, les données relatives au lien entre ses concentrations sériques et le

développement d’une PE sont discordantes. Comme l’HCG est un facteur de croissance

placentaire, sa diminution et plus particulièrement celle de la free-βHCG (qui en est le facteur

limitant) serait à l’origine du défaut d’invasion et du défaut de perfusion placentaire (Tsatsaris

2016).

Nos résultats ont révélé que pour des taux de free-βHCG<44.45 ng/ml, dosés au premier

trimestre, les gestantes avaient presque 3 fois plus de risque de développer une PE : OR 2,97

IC 95% 1.21-7.27.

De nombreuses études ne retrouvent cette association, au premier ou au début du deuxième

trimestre entre la PE et la f-βHCG (Smith GC. 2002) (Yaron Y. 2002) (Dugoff L. 2004) et entre la PE

et l’HCG (Sorensen TK. 1993) (Morssink LP. 1997) (Lee LC. 2000) (Aquilina J. 2000) (Barros JS. 2002).

Cette hétérogénéité des résultats pourrait s’expliquer par les différences d’âge gestationnel au

moment du dépistage, d’ajustement des données (poids, ethnie, âge gestationnel) et du type du

dosage réalisé (f-β HCG, β HCG, HCG).

Par ailleurs, d’autres études se sont intéressées à l’intérêt du dosage associé de βHCG et de

PAPP-A au premier trimestre pour le dépistage de la PE. A noter que ces paramètres étaient

déjà utilisés pour le dépistage de la trisomie 21. Et en effet, pour certaines de ces études, des

taux bas de βHCG et de PAPP-A au 1er

trimestre ont bien été retrouvés associés au

développement d’une PE.

Cette association n’était cependant pas spécifique à la PE mais retrouvée dans le RCIU et

l’accouchement prématuré (Ong CY et al. 2002)(Smith GC et al. 2002)( Dugoff L et al. 2004).

L’équipe de Spencer en 2008, ne retrouvaient pas d’association entre les taux de β-HCG et le

risque de prééclampsie (Spencer CA. 2008).

Dans une revue de la littérature, Geyl décrivait qu’une diminution de PAPP-A ou des β-HCG

était significativement associée à une augmentation du risque de prématurité, de RCIU et de

prééclampsie (Geyl C. 2013).

4.2. Analyse multivariée

L’analyse univariée de chaque marqueur biochimique de risque de la PE a prouvé l’intérêt

pronostic et les performances de chaque marqueur dosé de façon isolé.

Après ajustement de chaque marqueur avec les autres marqueurs de la PE, seuls le ratio sFlt-

1/PLGF à T2, le sFlt-1 à T2 et l’AFP se sont révélés être des facteurs de risque indépendants

de la PE.

Ainsi, un ratio sFlt-1/PLGF à T2 ≥18.39 représente un facteur pronostique indépendant de

survenue d’une PE (OR=1,7). Par contre, des taux de sFlt1 à T2 inferieurs à 2940 pg/ml et des

taux d’AFP à T1 supérieurs à 14.29UI/L, permettent d’éliminer une PE.

5. LIEN ENTRE LE DESEQUILIBRE ANGIOGENIQUE ET LES COMPLICATIONS

DE LA PE

La gravité de la PE est un problème de santé publique dans le monde du fait de ses

conséquences périnatales immédiates non seulement sur la mère mais aussi sur le fœtus.

L’extraction du fœtus et son placenta, que le fœtus soit déjà viable ou non, est le seul

traitement curatif mais radical de cette pathologie.

Selon un rapport du ministère de la santé sur la périnatalité (programme 2006-2009), les

complications de la PE (Eclampsie, HELLP) représentent la première cause de décès maternel

(33%) en Algérie.

Les complications de la PE sont diverses. Elles peuvent aussi bien faire suite à la PE ou être

inaugurales. Les complications décrites dans notre étude sont dites à court terme apparaissant

durant la grossesse ou à l’accouchement.

Outre l'éclampsie, la prééclampsie peut être à l’origine de nombreuses complications chez la

femme enceinte, telle l’insuffisance rénale aiguë, le HELLP syndrome, l’hématome retro

placentaire (HRP), l’hématome sous capsulaire du foie, l’œdème aigu pulmonaire, le

décollement de rétine, les accidents vasculo-cérébraux et les troubles de l’hémostase.

Les femmes prééclamptiques ont un risque de 3 à 25 fois plus élevé de développer des

complications sévères comme l’HRP, la thrombopénie, la CIVD, l’œdème pulmonaire et

l’inhalation bronchique (Ghulmiyyah L. 2012).

Dans notre étude, 39% des gestantes de la cohorte, ont développé au moins une complication

obstétricale autre que la PE. Les femmes PE ayant développé au moins une complication

obstétricale (maternelle ou fœtale) sont significativement plus nombreuses que les témoins.

Ainsi 69% des gestantes PE ont fini par développer au moins une complication contre 32%

chez les témoins (p<0.01).

Plusieurs complications materno-fœtales ont été rencontrées au sein de notre groupe de

femmes PE. Sur le plan maternel, nos résultats ont révélé deux cas de HELLP syndrome

(8%), deux cas d’éclampsie (8%) et deux cas d’HRP (8% vs 2.3% chez les témoins), mais pas

d’œdème aigu pulmonaire ni d’insuffisance rénale.

En revanche, les complications fœtales se sont révélées être plus fréquentes chez les gestantes

PE de notre étude. Il s’agissait surtout du RCIU (44%) et de la prématurité (59%).

Nos résultats se rapprochent de ceux de l’étude de Kichou qui retrouve respectivement des

taux de prématurité, de RCIU et de MFIU de 58,2 %, 49,7 % et 6,7 % (Kichou B. 2015).

Dans l’étude de P. Merviel (Merviel P. 2008), sur les 188 patientes ayant présenté une

prééclampsie, 151 patientes (80,3 %), ont donné naissance à des prématurés.

Ces deux complications fœtales (RCIU et prématurité) ont vu leurs taux augmenter dans notre

pays ces deux dernières décennies. En effet, l’étude de Cheikh El Ghanama (1999) menée

sur 1696 patientes gestantes atteintes d’HTA liée à la grossesse, révèle un taux de 17.62%

pour le RCIU et un taux de 12.26% pour la prématurité, alors que dans l’étude de Beldjilali

réalisée en 2012 sur des patientes uniquement atteintes de PE sévère, les taux de RCIU et de

prématurité étaient respectivement de 82% et de 64.4% (Cheikh El Ghanama M.Z. 1999) (Beldjilali

M. 2012). Il faut cependant rappeler que les prévalences des complications materno-fœtales

citées dépendent surtout de la gravité de la prééclampsie.

Dans notre étude, la prématurité (accouchement avant 37SA) est le plus souvent induite,

puisque le taux de césarienne chez les patientes prééclamptiques est d’environ 68% et qui,

dans un quart des cas, était pratiquée avant 32 SA. La césarienne était le seul moyen de prise

en charge curative surtout dans les formes graves (64% des cas de PE) et précoces (28% des

PE). L’évacuation utérine est la seule alternative pour sauver la gestante prééclamptique

lorsqu’aucun traitement ne permet le prolongement de la grossesse.

Aujourd’hui, ce mode d’accouchement est beaucoup plus pratiqué en Algérie qu’il y a 20 ans.

En effet, dans l’étude de Cheikh El Ghanama, seule 33.19% ont subi une césarienne dont

80% qui étaient pratiquées à 34 semaines et plus (Cheikh El Ghanama M.Z. 1999).

Ce taux plus faible de césarienne s’explique par le fait que dans son étude, l’hypertension était

classée sévère dans 33.02% des cas alors que dans notre étude, 64% des PE étaient sévères.

En revanche, nos résultats rejoignent ceux de l’étude de BELDJILALI M qui trouve un taux de

césarienne de 74.3% au sein d’une série de 175 patientes présentant uniquement une PE

sévère (BELDJILALI M. 2012).

Cette augmentation importante dans la pratique des césariennes est multifactorielle : causes

médicales et socio-économiques. Sur le plan médical, elle est la conséquence d’un suivi plus

précoce et plus rigoureux des femmes gestantes et de l’amélioration des moyens de diagnostic

des pathologies gestationnelles. Néanmoins, depuis quelques années, les césariennes sont

parfois décidées par les gestantes elles mêmes ainsi que les professionnels de santé mais, sans

raison médicale évidente.

Devant l’augmentation importante des taux de césarienne dans le monde, l’OMS a déclaré en

2015 que « la priorité ne devrait pas être d’atteindre un taux spécifique mais de tout mettre en

oeuvre pour pratiquer une césarienne chez toutes les femmes qui en ont besoin ». Dans cette

déclaration, l’OMS rappelle également que les taux populationnels de césarienne supérieurs à

10 % ne sont pas associés à une réduction des taux de mortalité maternelle et néonatale. C’est

ce qui est constaté dans notre étude qui révèle un taux de mortinatalité de 16%.

Ce taux est supérieur à celui retrouvé dans l’étude de Cheikh El Ghanam, qui est de 11.02%

en raison de la forte prévalence des formes sévères et précoce de PE dans notre série de

patientes PE (Cheikh El Ghanama M.Z. 1999).

Outre cela, les résultats de notre étude ont révélé que les bébés nés de femmes PE, avaient en

moyenne un poids de naissance, significativement plus petit, que celui des bébés nés des

femmes du groupe témoin : 2.32 ±0.62 kg (PE) versus 3.41 ±0.45 kg (témoins). Ceci est la

conséquence directe du grand nombre de prématurés (59% vs 3.5% chez les témoins) et la

forte prévalence du RCIU (44% vs 10% chez les témoins).

Dans l’étude de P. Merviel (Merviel P. 2008), sur les 188 patientes ayant présenté une

prééclampsie, 47,4 % ont donné naissance à des bébés avec un petit poids de naissance, un

chiffre presque identique à celui de notre étude (40%).

Le RCIU est considéré comme la deuxième cause de mortalité et de morbidité périnatale.

Haddad et al (Haddad B. 2007) ont trouvé dans leur série d’étude un taux de RCIU de 58 %. Ce

taux était de 39 % dans la série de Weiler et al (Weiler J. 2011) et de 18 % dans les formes

sévères de PE dans la série d’étude de Hauth et al (Hauth JC. 2000). Nos résultats se

rapprochent de ceux de Weiler avec un taux de 44%.

Le processus commun entre RCIU et PE précoce est la placentation anormale.

Une corrélation entre le degré du déséquilibre de la balance angiogénique au troisième

trimestre et la gravité ou la précocité de la PE a été constatée dans de nombreuses études.

Dans la présente étude, la comparaison des taux des marqueurs biochimiques de prééclampsie

entre les différentes formes de PE (grave vs modérée et précoce vs tardive) n’a pas révélé de

différence significative, à l’exception du PLGF qui, au premier trimestre, présentait des taux

plus bas dans les formes précoces et graves.

Cependant, si on analyse la corrélation entre ces marqueurs avec chaque complication de

façon plus spécifique, les résultats deviennent plus pertinents.

Nous avons consaté que les patientes ayant développé un HELLP syndrome et une élampsie

avaient des taux de PLGF à T1 et T2 bien plus faible (< 35 pg/ml) que le reste des patientes

PE.

Aussi, dans notre étude, le ratio sFlt-1 / PLGF à T2 était de 31.90 chez les gestantes PE avec

RCIU, versus 28.82 chez les gestantes PE sans RCIU. Aucune différence significative n’a été

observée entre les deux groupes bien que le ratio soit plus élevé en cas de RCIU. Il en a été de

même, pour les autres marqueurs angiogéniques.

Les mécanismes physiopathologiques impliqués dans la PE et le RCIU sont les mêmes et

basés sur le déséquilibre angiogénique. Il n’est donc pas étonnant de retrouver des taux bas de

PLGF et des taux élevés de sFlt-1 et du ratio chez les gestantes ayant développé un RCIU

(Herraiz I. 2014). Néanmoins, l'hétérogénéité des troubles placentaires ne peut pas être

entièrement expliquée uniquement par le déséquilibre angiogénique.

En effet, bien que le RCIU complique encore près de la moitié des cas des prééclampsies

précoces, seulement 15% des mères ayant un RCIU finissent par développer une

prééclampsie. De même, les PE sévères ne sont pas toujours associées au RCIU (Brosens I.

2011).

Le RCIU et l’hypotrophie qui en découle sont bien les conséquences du déséquilibre

angiogénique. Le PLGF qui est produit en grande quantité par le placenta non PE, contribue à

la bonne irrigation sanguine du fœtus, permettant ainsi son bon développement. Aussi au

cours d’une grossesse normale, le sFlt-1 forme une barrière moléculaire contre la perméabilité

vasculaire et l’angiogénèse anormale. En revanche, au cours de la PE, il est produit de

manière excessive et sa forte affinité de liaison au PLGF engendre une chute des

concentrations en PLGF et donc un déséquilibre pouvant entrainer une inhibition de la

formation des vaisseaux sanguins placentaires et donc une sous-alimentation du fœtus

(Verlohren S. 2014) (Shibuya M. 2013).

6. EVALUATION DE L’ETUDE

Comme tout travail scientifique, la présente étude est caractérisée par un certains nombre de

points forts, mais comporte aussi plusieurs points faibles (cf. Tableau XXXV).

Tableau XXXV Points forts et points faibles de l’étude

Points forts Points faibles

Le PLGF et le sFlt-1 ont été dosés pour la

première fois, en Algérie

La technique de dosage utilisée est très

performante (éléctrochimiluminescence) et

comparable à la technique de référence

ELISA.

Il s’agit de la première étude en Algérie qui a

analysé le statut des biomarqueurs

angiogéniques dans le cadre du dépistage de

la PE.

C’est aussi la première étude en Algérie qui a

analysé le statut des biomarqueurs PAPP-A,

free-βHCG et l’AFP dans le cadre du

dépistage de la PE.

La fiche de renseignement est détaillée et

bien renseignée pour la majorité des patientes

de l’étude.

C’est une étude multicentrique.

Le suivi des femmes gestantes incluses dans

l’étude a été rigoureux, avec recueil de toutes

les complications survenues au cours de la

grossesse, du mode d’accouchement ainsi

que les complications néonatales.

Ce travail doctoral de part ses objectifs, a

traité de l’aspect clinico-biologique de la PE

conduisant ainsi à une collaboration entre

biologiste et gynécologue-obstétricien.

Un manque de renseignements pour certaines

gestantes de l’étude.

Les gestantes recrutées pour l’étude n’étaient

pas toujours bien informées sur leurs propres

antécédents médicaux et obstétricaux.

Biais dans la sélection des gestantes qui

souvent avaient au moins un facteur de

risque de PE.

Manque de certitude sur l’absence de cas de

PE (tardive et en post-partum) chez les

patientes témoins.

Manque d’informations sur les gestantes en

post-partum. Patientes perdues de vue après

l’accouchement

Faible taille échantillonale : Une plus grande

cohorte aurait permis une analyse plus

précise du retentissement du déséquilibre

angiogénique sur les complications materno-

fœtales.

Difficultés d’approvisionnement régulier en

réactifs PLGF et sFlt-1 à cause de leur coût

excessif.

D’autre part, nous avons rencontrés plusieurs inconvénients au moment où nous avons

confronté nos résultats à ceux de la littérature et ce pour plusieurs raisons :

La définition de la PE fluctue avec le temps et d’une étude à l’autre en raison de

recommandations internationales et nationales différentes ;

La variabilité des critères d’inclusion ;

La différence dans certaines définitions cliniques telles que la parité ;

La différence entre études au sujet de la définition du niveau de risque de PE ; il en

résulte ainsi que certaines études sur des populations à bas risque affichaient une

incidence de PE supérieure à celle des études centrées sur des populations à haut risque ;

Une multiplication de tests, de combinaisons de tests et des moments de prélèvements

durant la grossesse qui complique l’analyse ;

Un manque d’information précise dans plusieurs études

Il aurait été utile d’avoir accès, pour chaque étude concernant une combinaison donnée de

marqueurs, aux caractéristiques de performances des marqueurs, seuls ou combinés.

L’absence de telles données nous a ainsi conduit à écarter de nombreuses études de notre

analyse.

CONCLUSION

L’étude de la prééclampsie a connu ces deux dernières décennies, d’importants progrès,

portant sur la compréhension de sa physiopathologie.

Les mécanismes impliqués dans ce processus pathologique sont actuellement plus clairs, bien

qu’ils ne soient, à ce jour, pas tous entièrement connus. Il s’agit bien là, d’un exemple parfait

d’une maladie multifactorielle, dont le tableau clinique est très hétérogène. Il est probable

qu’il y ait un point de convergence, et c’est en amont qu’un traitement efficace devrait être

instauré, bien avant que la maladie ne se déclare cliniquement.

De nombreux résultats expérimentaux et cliniques suggèrent qu’un déséquilibre de la balance

sFlt-1/PLGF est impliqué dans la physiopathologie de la prééclampsie. Au cours du premier

trimestre de la grossesse.

L’objectif visé au cours de cette étude, était d’évaluer l’apport des marqueurs angiogéniques

dans le dépistage de la PE. Les résultats obtenus sont corroborés par ceux trouvés dans la

plupart des études ayant analysé les mêmes biomarqueurs, à savoir le PLGF et le sFlt-1.

Il s’est avéré après comparaison des performances prédictives de chaque marqueur de la PE,

que le ratio sFlt-1/PLGF dosé au deuxième trimestre de grossesse était un bon marqueur

biologique prédictif de la survenue d’une prééclampsie.

Cependant, les valeurs prédictives positives de ces marqueurs, avant 20 SA, restent faibles. En

revanche, leurs valeurs prédictives négatives sont excellentes ce qui permettrait de

discriminer, au sein d’une population de gestantes à risque de PE, celles qui ne développeront

pas cette pathologie.

Le ratio sFlt-1/PLGF dosé à 18 SA, se révèle être un véritable outil biologique à intégrer au

bilan d’exploration des femmes gestantes se présentant avec des symptômes de PE. Il

permettra, en association avec d’autres marqueurs cliniques et physiques, de distinguer celles

qui présentent un risque élevé de développer une PE et d’anticiper ainsi le traitement

thérapeutique.

L’introduction du dépistage de la PE dans la pratique clinique vise à une prise en charge

précoce et efficace des patientes à risque de PE, afin de diminuer la survenue d’une

prééclampsie avant 37 SA et de réduire ainsi la morbi-mortalité fœto-maternelle et les

hospitalisations inutiles.

Dans le cadre de la prévention de la prééclampsie, certains pays comme l’Australie, le

Canada, la France, l’Allemagne, l’Italie, le Royaume-Uni et les États-Unis recommandent

l'administration de faibles doses d'aspirine pour toutes les grossesses à risque, dès le premier

trimestre, ou au moins avant la 16eme

semaine de gestation (ACOG. 2013).

Outre cela, en France, en Australie et en Nouvelle-Zélande, conformément aux directives

locales, le calcium est recommandé pour les femmes qui suivent des régimes pauvres en

calcium ou souffrant d’une carence calcique (Bujold E. 2015).

Des études de génétique familiale sont en faveur d’un mécanisme génétique, même si les

associations entre la PE et certains gènes, haplotypes et polymorphismes sont en cours

d’évaluation.

Des équipes de chercheurs proposent une nouvelle piste pour la détection précoce de la

prééclampsie : les petits ARN non codants (Liron Yoffe. 2018). Ils expliquent dans « Scientific

reports » avoir identifié 25 transcrits exprimés différemment en cas de prééclampsie d'après

le séquençage chez 75 femmes, 35 ayant développé une forme précoce avant 34 semaines

d'aménorrhée (SA) et 40 témoins.

Parmi ces transcrits se trouve le microRNA MiR-10 qui cible directement les vaisseaux

sanguins via le récepteur du facteur de croissance endothélial 1 (VEGF-R1, Flt-1) et son

variant d'épissage soluble, sFlt-1, tous deux étant des facteurs anti-angiogéniques.

Par conséquent, la régulation à la baisse de miR-10 provoque une expression accrue de sFlt-1

et Flt-1, et altère sensiblement le comportement angiogénique des cellules endothéliales

humaines. Ceci confirme encore une fois que l'angiogénèse est le mécanisme majeur impliqué

dans la pathogenèse de PE.

La nouvelle piste des petits ARN non codants ouvre aussi, un nouveau champ de possibilités.

Les chercheurs rapportent que les tests statistiques réalisés suggèrent une bonne valeur

prédictive aux petits ARN non codants au 1er trimestre. Les auteurs appellent à creuser ces

récents résultats qui « posent les fondements de la production d'un nouvel outil diagnostique

précoce non invasif ».

PERSPECTIVES ET RECOMMANDATIONS

Sur la base de leurs caractéristiques biologiques et leurs performances analytiques et

cliniques, nous recommandons l’utilisation des marqueurs angiogéniques PLGF et sFlt-1 dans

le dépistage de la prééclampsie au premier et au deuxième trimestre chez les gestantes

présentant au moins un facteur de risque. Leur utilisation constitue une aide précieuse et fiable

pour une prise en charge précoce et adaptée des patientes à haut risque de PE.

Cette recherche doctorale n’est qu’un prélude d’un travail qui ambitionne d’être réalisé sur

une plus large cohorte, et en y introduisant le dosage d’autres nouveaux biomarqueurs, qui ont

aussi fait leurs preuves dans le domaine du dépistage de la PE, tels que l’endogline soluble, la

fibronectine, l’HCG glycosylée, les microRNA et l’ADN fœtal.

Outre cela, il serait intéressant de faire un suivi à long terme des patientes de la cohorte, ainsi

que celui des nouveaux nés sur plus de 20 ans afin d’étudier les complications à long terme de

la PE, telles que l’HTA, le diabète et les accidents cardiovasculaires.

Ce travail ouvre aussi une autre voie intéressante qui est le dépistage de la PE, à l’échelle

moléculaire (ADN), en y recherchant directement les mutations sur des gènes candidats

impliqués dans la physiopathologie de la PE.

Par ailleurs, bien que des centres pluridisciplinaires, destinés à " la prise en charge des

gestantes avec grossesse à risque", ces centres ne seraient que plus efficaces que si tous les

moyens matériels et humains nécessaires à leur bon fonctionnement étaient mis à leur

disposition. Le développement des centres déjà existants et la création de nouveaux pôles

devraient être intégrés au programme « Mère-Enfant », inscrit dans les axes de la santé

publique.

RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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ANNEXES

Laboratoire Central De Biologie Alger le…………………..

CHU Mohammed Lamine Debaghine (ex CHU BEO)

n°..............

Nom : Prénom :

Date de Naissance : Numéro de Téléphone :

Origine : Profession:

Activité physique : Adresse :

Poids pg : Taille: IMCpg =

PAS = PAD =

Grossesse Actuelle

DDR :

Grossesse Mono-fœtale Grossesse Gémellaire

Données échographiques :

Antécédents Obstétricaux

Nombre de gestation : Nombre d’enfants: G…..P...........

Date de la dernière grossesse : IIG :

3-Complications au cours d’une grossesse précédentes

THG (PE + HTAg) :

Avortement :

Diabète gestationnel :

Antécédents Médicaux

HTAc : Diabète :

Néphropathie : Cardiopathie :

Endocrinopathie :

Maladie thromboembolique :

Maladie auto-immune :

Autres :

Fiche de renseignement pour l’étude de la Prééclampsie

T….…

Signes fonctionnelles :

Nausées Vomissements Douleurs épigastriques

Céphalées Etourdissement

Œdèmes des membres Douleurs abdominales

Réflexes ostéotendineux vifs Besoin fréquent d’uriner

Troubles d’auditions Troubles ophtalmiques

Traitement(s) en cours :

Antécédents Familiaux :

Pré éclampsie : Mère Sœur

HTAc : Mère Sœur

Diabète :

Consanguinité :

Renseignements Complémentaires :

Mariage précédent du père :

Mariage précédent de la mère Grossesse complication

Complications maternelles

PE : Type : Terme d’apparition :

HTAg : Terme d’apparition :

Diabète gestationnel :

Eclampsie : HELLP Sd :

OAP : Insuffisance rénale :

Modalité de terminaison de grossesse

Date d’accouchement : Accouchement par voie basse : Césarienne :

Complications fœtales

RCIU :

Poids de naissance :

Prématurité :

MFIU :

Mort périnatal :

Principes de dosage de la free-βHCG et de la PAPP-A

Principe du dosage de la free-β HCG

La free-βHCG est dosée par méthode immunométrique chimiluminescente en phase solide sur

analyseur IMMULITE 2000XPI.

Il s'agit d'un dosage séquentiel en deux étapes. Chaque cycle d'incubation dure d'environ 30

minutes.

La phase solide (bille) est recouverte d'un anticorps monoclonal murin anti chaine bêta HCG

libre.

La phase liquide contient un anticorps polyclonal (de chèvre), anti chaine bêta HCG libre,

conjuguée à de la phosphatase alcaline (intestin de veau) dans un tampon.

Lors du premier cycle, l'échantillon de patient et le tampon sont incubés ensemble pendant 30

minutes avec la bille. Durant cette période, la bêta HCG libre dans l'échantillon se lie à

l'anticorps monoclonal murin anti bêta HCG libre de la bille. Les billes n’ayant pas lié la bêta

HCG libre de l’échantillon sont alors éliminées par lavage avec centrifugation.

Lors du deuxième cycle, l'enzyme conjuguée à un anticorps polyclonal anti bêta HCG libre

est ajoutée dans le godet réactionnel d'origine pour 30 minutes supplémentaires d'incubation.

L’enzyme conjuguée à un anticorps polyclonal anti bêta HCG libre se lie afin d'immobiliser la

bêta HCG libre pour former un complexe SANDWICH. Le conjugué enzymatique non lié est

alors éliminé par lavage avec centrifugation.

Enfin, le substrat chimiluminescent est ajouté au tube réactionnel et le signal généré est

proportionnel à l'enzyme liée.

Limite de détection : 2 ng/ml

Domaine de mesure : 2 – 200 ng/ml

Valeurs de référence : Il est recommandé par le fournisseur que chaque laboratoire établisse

ses propres valeurs de référence.

Principe du dosage de la PAPP-A

La PAPP-A est dosée par méthode immunométrique chimiluminescente en phase solide sur

analyseur IMMULITE 2000XPI.

Le principe du dosage de la PAPP-A est identique à celui de la free-βHCG (voir principe du

dosage de la free-βHCG). Il s'agit d'un dosage séquentiel en deux étapes. Chaque cycle

d'incubation dure d'environ 30 minutes.

La phase solide (bille) est recouverte d'un anticorps monoclonal murin anti PAPP-A. La phase

liquide contient un anticorps polyclonal (de chèvre), anti PAPP-A, conjuguée à de la

phosphatase alcaline (intestin de veau) dans un tampon.

Limite de détection : 0.025 mUI/ml

Domaine de mesure : jusqu’à 10 mUI /ml

Valeurs de référence : Il est recommandé par le fournisseur que chaque laboratoire établisse

ses propres valeurs de référence

Principe du dosage du sFlt1, du PLGF et de l’AFP

Le sFlt1, le PLGF et l’AFP ont été dosés par méthode immunométrique dite «sandwich». Il

s’agit d’une méthode automatisée par électrochimiluminescence (ECLIA) sur analyseur

COBAS 6000, module e601 (ROCHE).

Principe du dosage :

1ère

incubation: le sérum ou le plasma sont mis en présence d’anticorps monoclonaux

anti-sFlt1 (anti-PLGF, anti-AFP) spécifiques marqués à la biotine et d’anticorps

monoclonaux anti-sFlt1 (anti-PLGF, anti-AFP) spécifiques marqués au ruthénium. Il se

forme un «sandwich».

2ème

incubation: les microparticules tapissées de streptavidine sont ajoutées dans la

cuvette réactionnelle. Le complexe immun est fixé à la phase solide par une liaison

streptavidine-biotine.

Le mélange réactionnel est transféré dans la cellule de mesure, les microparticules sont

maintenues au niveau de l’électrode par un aimant. L’élimination de la fraction libre est

effectuée par le passage de ProCell ou ProCell M. Une différence de potentiel appliquée à

l’électrode déclenche la production de luminescence qui est mesurée par un

photomultiplicateur.

Les résultats sont obtenus à l’aide d’une courbe de calibration. Celle-ci est générée, pour

l’analyseur utilisé, par une calibration en 2 points et une courbe de référence mémorisée

dans le code-barres du réactif.

Durée totale du cycle analytique: 18 minutes.

Contrôle de qualité : L’Elecsys PreciControl Multimarker a été utilisé pour réaliser le contrôle

de qualité du PLGF et du sFlt-1. Aussi, l’Elecsys Precicontrol Tumor Marker a été utilisé pour

réaliser le contrôle de qualité de l’AFP.

APPORT DU DOSAGE DES BIOMARQUEURS sFlt-1 ET PLGF DANS LE

DEPISTAGE DE LA PREECLAMPSIE LORS DES DEUX PREMIERS

TRIMESTRES DE GROSSESSE

Résumé

Introduction

Véritable problème de santé publique à l’échelle mondiale, la prééclampsie (PE) est une maladie d’origine placentaire touchant l’endothélium maternel. Elle est définie

classiquement par une HTA de novo associée à une protéinurie > 0,3 g/24 h survenant après

20 semaines de gestation et se distingue par une phase de latence entre le début de la

grossesse et l’apparition de la maladie. Ceci ouvre ainsi la voie à un possible dépistage qui

permettrait une prise en charge précoce des gestantes afin de réduire les complications liées à

cette pathologie.

Objectif

Le but principal de ce travail est d’évaluer l’intérêt du dosage des biomarqueurs angiogéniques

(sFlt1 et PLGF) dans le dépistage de la prééclampsie au premier et au deuxième trimestre de

grossesse. Il a aussi analysé l’intérêt pronostique de la PAPP-A, de l’AFP et de la free-βHCG

dans la survenue de la PE.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective observationnelle, longitudinale et pronostique

(Follow up), réalisée sur 195 gestantes recrutées à partir de plusieurs services hospitaliers et

de cabinets privés de gynécologie-obstétrique au niveau des wilayas d’Alger et de

Boumerdes.

Résultats et discussion

La comparaison des taux plasmatiques des marqueurs de la PE, entre les patientes PE et non

PE, a montré des variations significatives entre les deux groupes à l’exception du sFlt-1 au

premier trimestre.

A partir des seuils calculés à l’aide de la courbe ROC, des valeurs pronostiques (OR),

associées à la survenue de la PE, ont pu être déterminées. Parmi ces valeurs, celle du ratio

sFlt-1/PLGF à T2 est jugée la plus performante. Cependant, après ajustement de chaque

marqueur avec les autres marqueurs de la PE, il a été constaté que seuls le ratio sFlt-1/PLGF à

T2, le sFlt-1 à T2 et l’AFP à T1 étaient des facteurs de risque indépendants de la PE.

En effet, un ratio sFlt-1/PLGF à T2 ≥18.39 représente un facteur pronostique indépendant de la

survenue d’une PE (ORa=1,7). En revanche, des taux de sFlt1 à T2 et d’AFP à T1

respectivement inferieurs à 2940 pg/ml et supérieurs à 14.29UI/L permettent d’éliminer une

PE.

Conclusion

Le ratio sFlt-1/PLGF calculé au deuxième trimestre de grossesse (18SA) est un outil biologique

permettant de prédire ou d’éliminer l’apparition d’une PE.

Mots clés : Prééclampsie, PLGF, sFlt-1, AFP, PAPP-A, free-βHCG, dépistage, facteur

pronostique.

Contribution of sFlt1 and PLGF biomarkers assays in preeclampsia screening

during the first two trimesters of pregnancy

Summary

Introduction: Preeclampsia (PE) is a serious public health problem in all over the world. It is

a disease which concerns the maternal endothelium whose origin is the placenta. It is

classically defined by a novo high blood pressure associated to a proteinury > 0.3 g/24h

occurring after 20 weeks of gestation. It is characterized by a latent phase from the beginning

of the pregnancy to the disease appearance. This makes a possible screening for an early

parturient medical care support to reduce complications related to this pathology.

Objective: The main objective of this work is to evaluate the benefit of angiogenesis

biomarkers dosage (sFlt1 and PLGF) in the preeclampsia diagnosis in the first and the second

quarters of the pregnancy. It has been also analyzed the prognostic benefit of the PAPP-A, the

AFP and the free-βHCG in the PE occurrence.

Equipments and methods: It is a cohort observational prospective study, longitudinal and

prognostic (follow up), carried on 195 parturients recruited in several gynecological and

obstetrical hospital services and private cabinets in Algiers and Boumerdes.

Results and discussions: The comparison of the PE plasmatic biomarkers rates between PE

and none PE patients has shown a significant variation between the two groups, except for the

sFlt-1 in the first quarter.

From the thresholds calculated by the ROC curve, prognostic values (OR) associated to PE

occurrence have been determined along with sFlt-1/PLGF ratio at Q2, the sFlt-1 and the AFP

have been risk factors independent of the PE.

In fact, an sFlt-1/PLGF ratio at Q2 ≥ 18.39 represents a prognostic factor independent of a PE

occurrence (ORa = 1.7). However, sFlt-1 at Q2 less than 2940 pg/ml along with AFP at Q1

greater than 14.29UI/L allow PE elimination.

Conclusion: The calculated sFlt-1/PLGF ratio in the second pregnancy quarter of (18 AW)

enables prediction or elimination of a PE appearance.

Keywords: Preeclampsia, PLGF, sFlt-1, AFP, PAPP-A, free-βHCG, screening, prognostic

factor.

Notes:

Q1 (2): Quarter 1 (2)

AW: Amenorrhea Week