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J Chir 2006,143, N°1 • © Masson, Paris, 2006

Revue de presse

B. Dousset 1, Ph. de Mestier 2, C. Vons 3

1. Service de Chirurgie Digestive, Hôpital Cochin – Paris. e-mail : bertrand.dousset@cch.ap-hop-paris.fr2. Unité de Chirurgie Générale et digestive, Hôpital des Peupliers – Paris.e-mail : ph.demestier@wanadoo.fr3. Service de Chirurgie, Hôpital Antoine Béclère – Clamart. e-mail : corinne.vons@abc.ap-hop-paris.fr

Résection des adénocarcinomespancréatiques initialement non résécables après radiochimiothérapie

A. SaCunha, A. Rault, C. Laurent, X. Adhoute, V. Vendrely,G. Bellannee, R. Brunet, D. Collet, B. MassonSurgical resection after radiochemotherapy in patientswith unresectable adenocarcinoma of the pancreasJ Am Coll Surg 2005;201:359-365.

La radiochimiothérapie des cancers du pancréas peut fairediminuer la taille des tumeurs. Les auteurs français rappor-tent leur expérience d’une radiochimiothérapie néoadjuvan-te réalisée chez des malades ayant un cancer du pancréas nonrésécable, c’est-à-dire avec un envahissement local (envahis-sement de l’artère mésentérique supérieure et/ou du tronccoeliaque).Depuis 1998, 61 malades ayant une adénocarcinome non résé-cable sur la tomodensitométrie (TDM), confirmé par une bio-psie, ont eu une radiothérapie fractionnée (dose totale 45 Gy à1,8 Gy par jour, 5 jours par semaine) associée à une chimiothé-rapie associant 5 FU (650 mg/m2) et du Cisplatine (80 mg/m2).Sur la TDM de contrôle, 38 des 61 malades avaient une pro-gression tumorale (62 %). Vingt trois malades avaient uneréponse objective (38 %), mais avec dans tous les cas des signespersistants d’envahissement artériel, et ont eu une laparotomieexploratrice. Parmi eux, 13 ont eu une duodénopancréatectomiecéphaliques (DPC) (56 % des opérés et 21 % des maladesinitiaux), l’examen histologique extemporané n’ayant pas mon-tré d’envahissement vasculaire persistant. Dans 6 cas, une ré-section partielle de la veine mésentérique supérieure ou de laveine porte a été réalisée. Au total, 5 des 22 malades (22,7 %)ayant initialement un engainement artériel < 50 %, et 8 des39 malades (20,5 %) avaient initialement un engainement ar-tériel > 50 %, ont eu une DPC. Avec un suivi moyen de27 mois, la survie médiane des malades ayant eu une DPC a

été de 28 mois. Elle a été de 20 mois dans le groupe de maladesayant eu une chirurgie palliative, et de 11 mois dans le groupede malades sans réponse tumorale et non opérés.Les auteurs concluent que les cancers du pancréas non réséca-bles en raison d’un envahissement artériel peuvent être amenésà une exérèse après radiochimiothérapie. Ceux qui ont une ré-section « curative » ont une survie semblable à celle des maladesrésécables d’emblée.

Commentaires1) Les auteurs rapportent pour la première fois une série decancers du pancréas avec envahissement artériel rendus résécablespar une radiochimiothérapie. Dans les études précédentes, c’estun envahissement veineux qui avait contre-indiqué l’exérèse [1-5].2) Le pourcentage de malades qui sont amenés à la DPC parla radiochimiothérapie reste faible (21 %).3) Les auteurs insistent sur l’absence de sensibilité du scan-ner hélicoïdal pour évaluer la réponse tumorale après radio-chimiothérapie, plusieurs examens ayant conclu à un enva-hissement artériel persistant alors qu’il n’existait plushistologiquement.4) Cette étude incite à discuter systématiquement d’une ra-diochimiothérapie devant toute tumeur localement avancéejugée initialement non résécable en raison d’un envahisse-ment artériel, et de faire une laparotomie exploratrice si lescanner de contrôle montre une diminution d’une stabilitéde la tumeur.

Mots-clés : Pancréas. Traitement. Cancer. Radiochimiothérapie néo-adjuvante.

1. Ann Surg Oncol 1999;6:38-45.2. Arch Surg 2000;135:81-87.3. Cancer 2000;89:314-327.4. Gastrointest Surg 2001;5:27-35.5. Surgery 2004;136:1003-1011.

Cancer colorectal avec métastaseshépatiques synchrones non résécables. Faut-il réséquer la tumeur primitive ?

S. Benoist, K. Pautrat, E. Mitry, P. Rougier, C. Penna,B. Nordlinger

Treatment strategy for malades with colorectal cancerand synchronous irresectable liver metastasesBr J Surg 2005;92:1155-1160.

Dix à 15 % des malades ayant un cancer colorectal ont desmétastases hépatiques synchrones au moment du diagnostic.Parmi les métastases hépatiques synchrones, 60-70 % sont nonrésécables, ce qui représente en France 2 000 à 3 500 maladesporteurs d’un cancer colorectal avec métastase hépatiquessynchrones non résécables. Dans cette situation, deux optionsthérapeutiques sont possibles : 1) une chirurgie première de latumeur primitive qui permet une exploration complète de l’ab-domen à la recherche de localisation extra-hépatique, quiprévient une occlusion ou une hémorragie, mais qui retarde la

chimiothérapie ; 2) ou une chimiothérapie première qui al’avantage de traiter immédiatement la maladie métastatique etqui peut rendre les métastases hépatiques secondairement résé-cables, mais avec le risque de voir survenir une complication dela tumeur primitive au cours du traitement.Les auteurs ont traités par chimiothérapie première (C)27 malades porteurs d’un cancer colorectal asymptomatiqueavec des métastases hépatiques non résécables. Ces malades ontété apparié à 32 malades ayant les mêmes caractéristiques,traités d’emblée par une résection colique (R) suivie d’unechimiothérapie, parce que cette résection avait été décidéedans un autre centre et le patient avait été secondairementadressé pour le traitement des métastases hépatiques. La chi-miothérapie était débutée en moyenne 3 semaines après lediagnostic de tumeur, ou après la résection. Les maladesétaient soumis à un protocole FUFOL (n = 20, dont 11 R et9 C), soit FOLFOX (n = 20, dont 10 R et 10 C), ou FOLFI-RI (n = 17, dont 9 R et 8 C) ; 2 malades sont décédés avanttoute chimiothérapie. Une 2e ligne de chimiothérapie étaitdécidée en cas de toxicité grade 3 ou 4, en cas de réponseinsuffisante (< 25 %), ou de progression de la maladie. Lesmalades étaient suivis jusqu’à leur décès ou jusqu’à la fin decette étude.