RESULTATS DES RESECTIONS PULMONAIRES ET

PARIETALES EN MONOBLOC DANS LES CBNPC

CLASSES T3 ENVAHISSANT LA PAROI

Antoine PAUMIER____________

Service de chirurgie cardiovasculaire et thoraciqueCHU - Angers

La Baule, mars 2011Collège de chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Introduction• CBNPC envahissant la paroi = 5% des CBNPC

• Première description de résections en monobloc : 1947 par Coleman avec amélioration de la survie

• Réputation de morbi-mortalité > aux résections extrapleurales

• Mais résections extrapleurales = fort taux de résections incomplètes.

• Comparaison de nos résultats à ceux de la littérature

Matériel et méthode

•Étude rétrospective, monocentrique entre janvier 2004 et décembre 2010

•Inclusion :–T3 envahissant la paroi (stades IIb et IIIa)–Résection pulmonaire systématisée à au moins un lobe–Résection pulmonaire et pariétale en monobloc

•Exclusion :–Syndromes de Pancoast-Tobias–T4–Résections extrapleurales

Matériel et méthode•4 niveaux d’envahissement :

–Pleural pariétal–Pleural + m. intercostal–Pleural + m. intercostal + côte–Pleural + m. intercostal + côte + m. extrathoracique

•Suivi régulier, adapté au patient et au traitement adjuvant

•Statistiques :–Kaplan-Meyer pour les courbes de survies–Log-rank pour la comparaison des courbes de survies (seuil de

significativité p < 0,05)

Résultats Population

• 17 patients, 15 hommes, 2 femmes. 63 +/- 10 ans

• VEMS = 2,28L +/- 1,1 VEMS/CV = 73% +/- 37

• 2 Ttt néoadjuvants (1 radiochimio (irradiation pariétale) et 1 chimiothérapie)

• Histologie connue dans 9 cas avant l’intervention

Symptômes préopératoires

n

Douleur thoracique 13 (76%)

Toux 4 (23%)

Dyspnée 3 (17%)

Hémoptysie 3 (17%)

Résultats Interventions (1)

• 12 lobectomies (70,6%), 1 bilobectomie (5,9%), 4 pneumonectomies (23,5%)

Résections pulmonaires n

Droite 12 (70,6%)

Lobectomie supérieure 7 (41,2%)

Lobectomie inférieure 3 (17,6%)

Bilobectomie sup et inf 1 (5,9%)

Pneumonectomie 1 (5,9%)

Gauche 5 (29,4%)

Lobectomie supérieure 1 (5,9%

Lobectomie inférieure 1 (5,9%)

Pneumonectomie 3 (17,6%)

Résultats Interventions (2)

Nombre de côtes réséquées

n

1 côte 1 (5,9%)

2 côtes 3 (17,6%)

3 côtes 7 (41,2%)

4 côtes 3 (17,6%)

5 côtes 3 (17,6%)

Total 3 +/- 1

•16 R0 (94,1%), 1 R1 pT3N2 (décédé de récidive pariétale à M11)

•5 reconstructions pariétales (PTFE) (29,4%)

Résultats Complications post-opératoires (1)

• Hospitalisation = 21 +/- 13 jours, Réa = 6 +/- 11 jours, Intubation = 4 +/- 1 jours.

• Complications post-opératoires (J30)

types de complications n

pneumopathie 3 (17,6%)

SDRA 2 (11,8%)

Insuffisance cardiaque 1 (5,9%)

Fistule bronchique 2 (11,8%)

Décès 1 (5,9%)

Nombre de CGR transfusés par patient

2 +/- 3

RésultatsComplications post-opératoires (2)

•1 décès post-opératoire à J9 de SDRA

•2 fistules bronchopleurales

–1 homme de 82 ans, pT3N0M0, Lobectomie inf droite. Ttt médical, décédé au 5ème mois

–1 femme de 53 ans, pT3N2M0, pneumonectomie droite. SDRA sur poumon restant, intubation prolongée (45 jours), ECMO (62 heures), lambeau péricardique, vivante à 3 ans sans récidive.

RésultatsHistologie

Caractéristiques tumorales n

Carcinomes épidermoïdes 5 (29,4%)

Adénocarcinomes 11 (64,7%)

Carcinome pléomorphe 1 (5,9%)

Taille (cm) 6,53 +/- 2,38

pT3N0 7 (41,2%)

pT3N1 4 (23,5%)

pT3N2 6 (35,3%)

Invasion pleurale 9 (53%)

Inv. Pleurale + m. intercostal 1 (5,9%)

Inv. Pleurale + m. intercostal + côte

4 (23,5%)

Inv. Pleurale + m. intercostal + côte + m. extrathoracique

3 (17,6%)

RésultatsTraitement adjuvants

•Ttt adjuvants : prescrits en RCP

–6 (35,6%) (2 pT3N0, 1 pT3N1, 3 pT3N2) : pas de ttt

–4 (23,5%) (2 pT3N1, 2 pT3N2) : chimio seule

–2 (11,8%) (2 pT3N0) : radio sur la paroi

–5 (29,4%) (3 pT3N0, 1 pT3N1, 1 pT3N2) : radiochimiothérapie (sur le médiastin)

RésultatsSurvie à long terme

Temps (mois)

0 10 20 30 40 50 60 70

Tau

x de

sur

vie

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Population Globale

Temps (mois)

0 10 20 30 40 50 60 70

Tau

x d

e s

urv

ie

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Stade IIbStade IIIa

Analyse de la survie globale

Analyse de la survie selon le stade

38,7%

53,6%

25,7%

p = 0,968

Parmi les 15 R0 : 9 vivants sans récidive4 décédés sans récidive2 décédés avec récidive

Population globaleStades

IIb

Stades

IIIa

RésultatsComplications tardives (1)

Complications tardives n

Métastases 2 (13,3%)

Rachis 1 (6,7%) Lymphangite carcinomateuse

controlatérale 1 (6,7%)

Récidive pariétale 1 (6,7%)

Autre cancer 2 (13,3%)

Bronchique 1 (6,7%)

Sinus piriforme 1 (6,7%)

Pneumopathie 2 (13,3%)

Pneumothorax 2 (13,3%)

Homolatéral 1 (6,7%)

Controlatéral 1 (6,7%)

Douleur thoracique chronique invalidante

2 (13,3%)

Incarcération de la scapula 1 (6,7%)

Décès 6 (40%)

RésultatsComplications tardives (2)

• 1 patient : 2ème CBNPC controlatéral (adk pT1N0M0) : lobectomie, décès à 12 mois, récidive pariétale

• 1 patient : métastase rachidienne et décès de lymphangite carcinomateuse controlatérale

• 2 patients décédés de pneumopathies compliquées

• 2 décès de causes extrathoraciques

• 1 incarcération de la scapula (scapulectomie partielle)

Discussion• Rares : 5% y compris les sd de Pancoast-Tobias et les résections extrapleurales

• 3,2% des CBNPC opérés au CHU d’ANGERS

• Population identique

• Critères d’inclusion restrictifs, exclusion des T4 et Pancoast-Tobias car stratégies et pronostics différents

• Fort taux de pneumonectomies (23,5%) mais comparable à la littérature 1,2,3,4 1 Doddoli C et coll. Ann Thorac Surg 2005

2 Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg 19993 Magdeleinat P et coll. Ann Thorac Surg 20014 Voltoni L et coll. Lung Cancer 2006

Discussion

•Reconstruction pariétale si absence de couverture par la scapula : 29,4%

–Entre 0 et 64% dans la littérature. 1,2,3,4,5,6 – (VICRYL®, MARLEX®, GORE TEX®)

•Mortalité post-opératoire : 5,9%–Entre 6,3% et 7,8% dans la littérature. 2,5,6,7

–Défaillance respiratoire dans 70% à 85% des cas. 2,6

1 Elia S et coll. Eur J Cardiothorac Surg 20012 Magdeleinat P et coll. Ann Thorac Surg 20013 Chapelier A et coll. Eur J Cardiothorac Surg 20004 Facciolo F et coll. J Thorac Cardiothorac Surg 2001

5 Burkhart HM et coll J Thorac Cardiothorac Surg 2002 6 Doddoli C et coll. Ann Thorac Surg 2005 7 Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg 1999

Discussionn Pdv Monobloc /

extrapleuralR0 Mortalité

post-opératoire

Survie globale à

5 ans

Survie T3N0

Survie T3N1 / N2

Angers 2011 (2004-2010)

17 0 100% / 0% 94% 5,9% 38,7% 53,6% 25,7%

Burkhart 2002 (1985-1999)

95 9 n. d. 100% 6,3% 38,7% 44,3% 26,3%

Magdeleinat 2001 (1984-1998)

201 n. d. 61% /39% 83% 7% n. d. 25% 20% /21%

Facciolo 2001 (1990-1999)

104 8 100% / 0% 100% 0% 61,4% 67% 100% / 19%

Chapelier 2000 (1981-1998)

100 n. d. 100 / 0% 93% 4% 18% 22% 9% / 0%

Elia 2001

(1980-1994)

110 0 43% / 57% 85% n. d. n. d. 47% 0% / 0%

Doddoli 2005 (1984-2002)

309 53 68% / 32% 100% 6,3% 30,7% 40% 23,8% / 8,4% (12%)

Discussion• Facteurs pronostiques

–Statut ganglionnaire (stade IIb Vs stade IIIa)–Caractère R0 :

– Difficile à identifier car pathologie rare.– Études sur de longues durées et inclusion des résections extrapleurales.– Et fort taux de résections incomplètes (parfois > 20%) après rés. extrapleurales.– Or, pas de bénéfice si résection R1-R2 : survie similaire au patients non opérés.1

–Autres facteurs pronostiques à confirmer 2 – Age > 80 ans.– Taille de la tumeur : TNM7 et reclassement en T3 des T2 > 7cm.

Meilleur pronostic si tumeur < 7cm puis si tumeur < 7cm envahissant la paroi puis si tumeur > 7cm.

• Complications locales des résections en monobloc acceptables au regard du pronostic.

1Downey RJ et coll. Ann Thorac Surg 19992Suzuki M et coll. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010

Discussion• Ttt adjuvants 1,2

–Recommandation de grade Ia : chimio adjuvante (à base de cisplatine) dans les stades II et III après R0 : gain de 10% de survie.

–Radiothérapie médiastinale adjuvante : bénéfices discutés. –Radiothérapie pariétale adjuvante : pas de preuve de son efficacité, peut

être discutée dans les Stades IIIa après résection R1-R2 ou extrapleurale.

• Ttt Néoadjuvants 1 –pas de preuve de l’efficacité, peuvent être discutés dans les stades IIIa. (3

cycles de cisplatine)

• Limites de l’étude–Rétrospective, monocentrique, faible effectif.–Mais résultats comparables à ceux de la littérature.

1Crino L. et coll. Ann Oncol 20102PORT Cochrane Database 2005

Conclusion• Technique éprouvée

• Suites opératoires acceptables

• Taux de R0 plus important

• Envahissement pariétal = pas une contre-indication

• Principe à respecter pour la chirurgie des sd de Pancoast-Tobias et des T4 (trachée, VCS)

• Ttt adjuvants et néoadjuvants : traitement du N