Néphrologie Vol. 25 n° 6 2004, pp. 195-272

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VIe Réunion commune de la Société de néphrologieet de la Société francophone de dialyse

� Sommaire

Néphrologie clinique .......................................................... 197

Dialyse ................................................................................. 225

Transplantation ................................................................... 247

Recherche expérimentale................................................... 263

CO: communication orale

A: affiche

Marseille, 28 septembre-1er octobre 2004

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1 - CO LES PROPRIETES MECANIQUES VASCULAIRES SONT ALTEREES PRECOCEMENT AU COURS DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE. Essig M (1), Escoubet B (2), Arnoult F (2), de Zuttere D (2), Prié D (2), Mignon F (1), Vrtovsnik F (1). (1) Néphrologie, (2) Explorations Fonctionnelles, Hôpital Bichat, AP-HP, PARIS.

L’insuffisance rénale (IR) terminale est associée à une altération des propriétés mécaniques des vaisseaux qui participe à la surmortalité cardiovasculaire observée chez ces patients (pts). L’existence de telles modifications dès les stades précoces de l’IR n’est pas connue.

Méthode : Nous avons analysé le débit de filtration glomérulaire (clairance au Iohexol) et les caractéristiques (diamètre) et la rigidité vasculaire (vitesse de l’onde de pouls (VOP), compliance (C), distensibilité et cisaillement au niveau des carotides communes (CC), et la pression pulsée (PP) chez 118 pts, de 56.7 1.6 ans (19–86) (42 f et 76 h), suivis pour une IR non terminale. Ces données ont été comparées à celles de 30 pts sains (N) et 51 pts, avec une atteinte vasculaires (Vx), cérébrale, coronarienne ou périphérique.

Résultats : Dans le groupe IR, 23% avaient une glomérulonéphrite, 8% une glomérulosclérose diabétique, 20% une néphroangiosclérose, 13% une néphropathie interstitielle, 14% une néphropathie indéterminée et 18% étaient suivis dans les suites d’une néphrectomie. Les résultats des examens vasculaires sont résumés dans le tableau ci-dessous. DOQI (n) Diamètre

CC mm C mm/mmHg

D mm2/mmHg

PP mmHg

VOP m/s

Cisaillement (s-1)

DOQI1 (4) 6.2 0.4 17.3 1.8 0.42 0.06 56.8 8.8 7.8 1.1 5.4 0.6 DOQI2 (16) 6.1 0.2 15.5 1.9 0.37 0.05 59.4 2.1 8.8 1.0 4.9 0.3 DOQI3 (47) 6.4 0.1 14.2 1.0 0.35 0.05 69.4 2.2 9.3 0.5 4.8 0.3 DOQI4 (12) 6.8 0.2 13.3 1.4 0.28 0.03 73.6 4.6 9.7 0.8 4.9 0.4 N 5.4 0.1 21.3 1.7 0.57 0.05 54.3 1.7 5.8 0.2 7.2 0.3 Vx 6.3 0.1 13.5 2.1 0.32 0.0 61.9 3.1 8.6 0.5 4.8 0.4 p vs N <0.001 <0.001 <0.001 <0.004 <0.004 <0.001

Conclusion : L’insuffisance rénale induit très précocement un remodelage vasculaire proche de celui observé chez les pts vasculaires. Cette modification peut être dépistée facilement par échographie dès le stade de l’IRC débutante pour permettre une prise en charge précoce dans le but de diminuer la surmortalité cardiovasculaire liée à l’IR.

2 - CO PRONOSTIC DE L'INSUFFISANCE RENALE AIGUE EN REANIMATION. Isnard-Rouchon M, Heng AE, Manhes G, Thiollière F, Gazuy N, Souweine B, Deteix P. Néphrologie, CHU, Clermont-Ferrand.

Introduction : L'insuffisance rénale aiguë (IRA) en réanimation est grevée d'une mortalité élevée dont les facteurs pronostiques sont mal définis. La fonction rénale des survivants et leur qualité de vie ont rarement été étudiées à distance de l'épisode aigu.

Méthodes : Etude de cohorte prospective réalisée dans une unité de réanimation médicale de 9 lits du 01/06/2001 au 31/08/2002. Sont inclus les patients en IRA : créatininémie > 310 µmol/l ou doublement de la créatininémie si créatininémie de base entre 150 et 310 µmol/l ou oligurie < 500 ml/24h ou nécessité d'une épuration extra-rénale (EER). Les greffés rénaux et les insuffisants rénaux chroniques avec créatininémie > 310 µmol/l sont exclus. L'analyse de la mortalité, de la fonction rénale est faite à la sortie de réanimation et à 6 mois. La qualité de vie des patients est évaluée par le questionnaire SF36 à 6 mois.

Résultats : 93 patients (22%) sur 424 admissions sont inclus, l'âge moyen est de 67±13 ans, l'IGS II de 57±22, le SOFA de 8,8±4,6. L'IRA représente 46% des motifs d'admission, 11% des IRA surviennent après la 48ème heure. La nécrose tubulaire aiguë ischémique (46%) ou toxique (15%) est la cause principale, 23% des IRA sont d'origine fonctionnelle, 13 % urologique et 5,5% vasculaire. Le recours à l'EER est nécessaire dans 73% des cas (hémofiltration initiale 52%). La mortalité en réanimation s'élève à 28% (34% en cas d'EER), la mortalité hospitalière à 42% (50% en cas d'EER). Les facteurs prédictifs indépendants de mortalité hospitalière sont : l'âge, le score Mac Cabe, l'oligurie (p<0.05). A la sortie de réanimation 15 patients (16%) sont dialysés, la clairance de la créatinine des patients non dialysés est de 25±34 ml/min (médiane=29). A 6 mois 41/93 patients sont vivants, 2 patients sont dialysés, la clairance de la créatinine chez les non dialysés est de 31 ± 34 ml/min (médiane=65), 13% ont moins de 20 ml/min. Le score de qualité de vie SF 36 (réponses=59 %) est pour le résumé physique (PCS) de 35,6±12,7 et pour le résumé psychique (MCS) de 35,8±12,4.

Discussion : La mortalité hospitalière est élevée, associée à la comorbidité et à la sévérité de l'IRA. La fonction rénale se normalise chez la plupart des patients à 6 mois mais la qualité de vie des survivants reste médiocre (sous réserve du peu de réponse obtenue).

3 - CO INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE DU POST-PARTUM, PROFIL CLINIQUE ET FACTEURS PRONOSTIQUES. Tagnaouti M, Benamar L, Oudghiri O, Bayahia R, Balafrej JL. Service de Néphrologie-Hémodialyse, Hôpital Ibn-Sina, Rabat Maroc Introduction : L’insuffisance rénale aigue du post-partum (IRA-PP) survient dans le post-partum immédiat ou retardé. Complication fréquente dans les pays en voie de développement, elle reste grave, grevée d’une lourde morbi-mortalité materno-fœtale. L’objectif de ce travail est d’évaluer le profil clinique, étiologique, évolutif et de dégager les facteurs pronostiques de l’IRA-PP. Matériel et méthode : C’est une étude rétrospective, colligée au service de Néphrologie du CHU IBN SINA de RABAT sur une période de 7 ans (1996 – 2002). Elle a concerné 41 patientes avec IRA–PP, chez qui ont été relevées, les données démographiques, cliniques, biologiques, étiologiques et évolutives. Les facteurs pronostiques ont été ressortis en comparant deux groupes de patientes, définis en fonction de la récupération ou non de la fonction rénale. Résultats : L’IRA-PP représentait 16% de l’ensemble des IRA. L’âge moyen des patientes était de 32 ± 7 ans. 66% étaient des multipares sans suivi obstétrical dans 93% des cas. Une IR oligo-anurique était présente dans 63,4%. La Préeclampsie-Eclampsie fut retrouvée dans 73,2% cas, associée dans 50% des cas, à un Hellp syndrome. Les autres étiologies étaient les états de chocs dans 7 cas. Le syndrome hémolytique et urémique du post-partum est ressorti chez 4 patientes. Le HRP est rapporté dans 12 cas, la CIVD dans 7 cas. La dialyse était nécessaire chez 54% des patientes. La récupération de la fonction rénale est notée dans 70% cas. L’IR a été irréversible dans 12 cas : secondaire à une nécrose corticale dans 3 cas, Une microangiopathie thrombotique dans 3 cas et une néphropathie chronique méconnue dans 6 cas. Aucun décès maternel n’a été déploré mais la mortalité périnatale était élevée à 66%.Les facteurs de mauvais pronostic rénal qui sont ressortis avec (p significatif <= 0,05) sont : la sévérité de l’HTA, le taux initial de la créatinine et de la protéinurie, la durée de l’oligo-anurie, la nécrose corticale, la microangiopathie thrombotique, un terme moyen <= à 32 semaines d’aménorrhée ainsi qu’une hospitalisation prolongée en Réanimation. Conclusion : L’IRA-PP reste encore une situation critique, car associée à un pronostic grave, maternel et fœtal. Les facteurs de risque semblent étroitement corrélés à la non récupération de la fonction rénale. Ils restent toutefois évitables par des mesures préventives rigoureuses et précoces : contrôle de l’HTA, suivi des grossesses, accouchements médicalisés.

4 - CO PREVALENCE DES TUBULOPATHIES CHEZ LES PATIENTS VIH TRAITES PAR TENOFOVIR Terrier N, Grimaud A, Claire M, Badiou S, Merle de Boever C, Cristol JP, Reynes J. CHU de Montpellier. L'atteinte rénale est fréquente au cours de l'infection par le VIH et augmente depuis le début de l'épidémie en 1983. La néphropathie spécifique au VIH associe des lésions glomérulaires, tubulaires et interstitielles et peut être potentialisée par le traitement antirétroviral. Des cas de tubuloptahies proximales révélés par des anomalies de la balance phosphorée, conduisant à un syndrome de Fanconi et/ou une insuffisance rénale aigüe, ont été rapportés récemment avec un nouvel antiprotéase, le tenofovir. Toutefois la fréquence de ces tubulopathies au cours du traitement par tenofovir n'a pas été précisée. L’objectif de notre étude est d'observer la prévalence des anomalies de la réabsorption tubulaire du phosphore dans une population de patients VIH suivis dans le service des Maladies Infectieuses et Tropicales du CHU de Montpellier. Méthodes : 145 patients (39 femmes et 106 hommes, âgés de 26 à 80 ans) traités depuis plus d'un mois par le tenofovir ont été inclus dans cette étude. Pour chaque patient, les dosages sanguins et urinaires du phosphore et de la créatinine, la glycosurie, la protéinurie, l'uricémie et le bilan ionique ont été réalisés. Le rapport du seuil maximal de réabsorption du phosphate sur le débit de filtration glomérulaire (TmPi/DFG) a été calculé à partir de ces dosages. Résultats : sur les 145 patients sous ténofovir, 38 patients soit 26% présentent une hypophosphorémie (PO4<0.84mmol/l), 69 soit 47% ont un rapport TmPi/DFG diminué (<0.8) et 38 soit 26% ont une hypophosphorémie associée à une diminution du rapport TmPi/DFG. Dans la majorité des cas, 23 patients soit 60% des patients en hypophosphorémie recevaient un autre antiprotéase. Ces anomalies de la réabsorption tubulaire du phosphore étaient associées à une protéinurie dans 87% des cas, une glycosurie (>0.5g/l) dans 72% des cas, une hypouricémie dans 5.7% des cas et une acidose hyperchlorémique dans 2% des cas. La créatininémie moyenne était de 76 µmol/l (41 à 193µmol/l). Conclusion : un tiers des patients VIH traités par tenofovir présentent une hypophosphorémie lié à un défaut de réabsorption du phosphore et à des anomalies des fonctions tubulaires (glycosurie, protéinuries). Malgré l'absence d'acidose métabolique, ces anomalies nécessitent une surveillance rénale rapprochée des patients sous tenofovir pour dépister les tubulopathies et prévenir la dégradation des fonctions rénales.

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5 - COCOMPARAISON DE 4 METHODES D’HYDRATATION AVANT INJECTIONDE PRODUIT DE CONTRASTE IODE (PCI) CHEZ LE MALADEINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE (IRC)Dussol B (1,2), Morange S (2), Berland Y (1, 2). (1) Service de Néphrologie,Hôpital de la Conception (2) Centre d’Investigation Clinique, Hôpital SteMarguerite, Marseille.

Introduction : Une hydratation est proposée pour prévenir la néphrotoxicitédes PCI chez le malade IRC mais les modalités de cette hydratation ne sontpas définies.

Méthodes : Etude prospective, contrôlée et randomisée, en ouvertcomparant 4 méthodes d’hydratation sur le risque d’insuffisance rénale aiguë(IRA) défini par une augmentation de 44 micromol/l de créatinémie dans les48 heures après injection de PCI chez l’IRC. Pour tous les malades, lesdiurétiques et les AINS étaient arrêtés 48H avant l’injection et les maladesavaient un régime libre en NaCl. Dans le bras (A) les patients recevaient1g/10kg/j de NaCl per os pendant les 2 jours précédents l’examen ; bras B :les malades recevaient 15 ml/Kg de sérum salé isotonique IV dans les 6heures avant l’examen ; bras C : idem bras B plus théophylline 5 mg/Kg 2heures avant l’examen ; bras D: idem bras B plus furosémide 3 mg/Kg IV enfin de procédure.

Résultats : Ont été inclus 312 malades (217 H, 95 F), 252 IRC sur reinspropres (80%), 60 transplantés rénaux (20%), âge moyen 64±14 ans,créatinémie 203±45 micromol/l, Cockcroft 34±13 ml/min, 99 diabétiques(32%). Les examens étaient une tomodensitométrie (56%), unecoronarographie (18%), une artériographie (17%). Le % global d’IRA a été de8,7%.

Bras AN = 75

Bras BN = 77

Bras CN = 77

Bras DN = 78

p

Nb d’IRA (%) 7 (9,3%) 4 (5,5%) 5 (6,5%) 15 (13%) NSAucun malade n’a été dialysé. Il n’y a pas eu d’accident de surchargevolémique.

Conclusions : le pourcentage d’IRA a été faible dans cette population àrisque élevé de néphrotoxicité. Chez l’IRC, un apport sodé per os n’est pasmoins efficace qu’un apport sodé IV. La théophylline et le furosémide nefournissent aucun avantage.

6 - COATTEINTE RÉNALE AU COURS DE L’INTOLÉRANCE AUX PROTÉINESDIBASIQUESHummel A, Noël LH, Tricot L, Grünfeld JP, Chauveau D. Service deNéphrologie, hôpital Necker, Paris.

Introduction Le gène SLC7A7 code pour un transporteur des acidesaminés(aa) dibasiques (Orn, Arg, Lys). Les mutations de ce gène entraînentune diminution de l’absorption digestive et de la réabsorption tubulaire de cesaa et une intolérance aux protéines dibasiques (IPD) associanthépatosplénomégalie, pneumopathie interstitielle, hypotrophie staturo-pondérale et pancytopénie néonatale. L’ammoniémie et l’excrétion urinaired’acide orotique sont augmentées et la chromatographie des acides aminésurinaires établit le diagnostic. L’atteinte rénale est mal caractérisée. Cinq des6 observations de la littérature décrivent des glomérulonéphrites à dépôtsd’immunoglobulines (Ig), et dans 3 cas, des calcifications tubulaires. Méthode. Révision des dossiers de quatre adultes atteints d’IPD testés pourune atteinte rénale en Néphrologie à l’hôpital Necker. Résultats. Un sujet (S1) n’a aucune atteinte rénale à 23 ans. Le second (S2)a une HTA isolée à 22 ans. Chez son frère (S3), l’atteinte rénale est apparueà 22 ans : elle combine HTA, microhématurie, insuffisance rénale modérée(créatininémie : 161 micromol/l) avec une protéinurie minime (0,4 g/j) mixte(microalbuminurie 172 mg/l, b2 microglobulinurie 31 mg/l, N<0,3). L’atteintetubulaire proximale associe glycosurie, hypouricémie (160 micromol/l),hypophosphatémie (0,77 mmol/l) sans aminoacidurie diffuse. La biopsierénale montre un élargissement des tiges mésangiales, sans dépôts d’Ig etde singulières lésions tubulo-interstitielles : sections tubulaires dilatées avecépithélium clarifié au sein de fines travées fibreuses, calcifications tubulaireset présence de rares cellules inflammatoires. Le patient S4 a une atteinterénale se limitant à une tubulopathie (diminution du pouvoir de concentrationdes urines, acidose tubulaire proximale, b2-microglobulinurie 11,9 mg/l). Sasœur décédée à l’âge de 10 ans avait également une tubulopathie proximalesévère avec à la biopsie rénale une calcification importante des tubes avecfibrose. Conclusion. Au cours de l’IPD, l’atteinte rénale est inconstante avec unehétérogénéité lésionnelle (atteinte glomérulaire et/ou tubulaire) et unedissociation évolutive inter et intra-familiale. Le mécanisme des lésionsrénales reste à définir.

7 - CO QUAND ET COMMENT DEBUTE L'INSUFFISANCE RENALE DANS LA POLYKYSTOSE AUTOSOMIQUE DOMINANTE (PKRAD) ? Tobal D, Atemezem A, Joubin L, Thalabard JC, Chauveau D. Néphrologie et Unité de Recherche Clinique, Hôpital Necker, Paris Introduction. Lorsque le DFG est inférieur à 55 ml/mn, la progression de l’insuffisance rénale au cours de la PKRAD est bien caractérisée et la perte de filtration annuelle est de 5.8 à 5,9 ml/min. En amont de ce seuil, les caractéristiques du déclin rénal sont mal connues. L’objectif de cette étude est de décrire la progression initiale de l’insuffisance rénale dans la PKRAD. Méthode : Le travail repose sur l’analyse d’une série historique rétrospective d’un échantillon de 119 dossiers représentatif de 712 patients PKRAD suivis entre 1970 et 2004 dans le service de Néphrologie à Necker. A l’inclusion, les patients ont une clairance de créatinine (Ccr, évaluée par Cockcroft) * 30 ml/min ; ils sont suivis jusqu’à 400 micromol/l de créatininémie. Sont exclues les valeurs mesurées pendant une grossesse. Résultats : 119 patients (72 F et 47 H) âgés initialement de 18 à 75 ans ont eu 1135 mesures de créatininémie au cours d’un suivi médian de 89 mois. Les données ont été groupées par décennies d’âge avec calcul de valeurs médianes et des 10ème et 90ème percentiles (Box Plots). Le tableau montre la progression de l’insuffisance rénale par décennie chez les hommes et les femmes. Entre la 3ème et la 8ème décennie, la perte médiane de fonction rénale est de 1,23 ml/min/an dans cette population. Données par classes d’âge Classes d’âge 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 70-80 Nombre de patients 18 56 63 44 25 10 Nombre de mesures 57 274 333 280 160 31 Créatinine (µmol/l) 84 87 118 140 201 302 CCr global (ml/mn) 96 90 71 48 35 22 Ccr femmes 89 90 63 43 29 19 Ccr hommes 109 89 63 52 34 23 Conclusion : Dans la PKRAD, la perte de fonction rénale débute dès la 4ème décennie chez les hommes, avec une progression linéaire ultérieurement. Chez les femmes, l’apparition de l’insuffisance rénale semble différée d’une décennie. Une fois le déclin rénal débuté, sa pente est identique dans les deux axes.

8- CO RESULTATS DU PROTOCOLE PLURIAL (PREVENTION DE LA LITHIASE URINAIRE PAR L’ALIMENTATION) Dussol B (1,2), Saveanu A (1), Rotily M (2), Morange S (2), Leonetti F (2), Berland Y (1,2). (1) Service de Néphrologie, Hôpital de la Conception (2) CIC, Hôpital Ste Marguerite, Marseille.

Introduction : La faisabilité et l’efficacité d’un régime restreint en protéine ou enrichi en fibres en prévention secondaire de la lithiase urinaire calcique idiopathique ne sont pas connus.

Méthodes : PLURIAL est un essai prospectif, contrôlé et randomisé, en ouvert qui a évalué le risque de récidive (nouveau calcul ou doublement de taille d’un calcul) et l’évolution des paramètres urinaires impliquées dans la lithiase calcique idiopathique chez 112 malades suivis pendant 4 ans. Les patients étaient répartis en 3 groupes : groupe contrôle (C), régime hypoprotidique (< 10% de l’apport calorique, groupe P) et régime riche en fibres (> 25 g/j, groupe F). Les paramètres urinaires ont été colligés après 2 ans (M24), le % de récidive est actuariel.

Résultats : Groupe C (N = 33) P (N = 38) F (N = 41) Récidive 17 (51%) 14 (36%) 22 (53%) M0 M24 M0 M24 M0 M24 Diurèse (L/j) 1,81 1,76 1,91 2,1 2,03 1,95 Calciurie (mmol/j) 6,06 5,27 6,96 6,87 6,42 6,72 Oxalurie (mmol/j) 0,31 0,25 0,28 0,32 0,30 0,32 Uricurie (mmol/j) 3,07 3,50 3,59 3,59 3,31 3,26 Urée (mmol/j) 362 334 389 401 356 391 Natriurèse (mmol/j) 165 150 158 173 162 161

Chez les malades compliants du groupe P (baisse de l’urée urinaire > 50 mml/j), la calciurie est significativement plus basse que chez les C.

Conclusions : Le régime enrichi en fibres ne diminue pas les récidives et ne modifie pas les paramètres urinaires. Une tendance à la diminution des récidives avec le régime hypoprotidique apparaît bien que la faisabilité de ce régime soit douteuse au vu des urées urinaires ; toutefois les malades compliants du groupe P ont une diminution de la calciurie.

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9 - CO ALLO-IMMUNISATION MATERNELLE ANTI-ENDOPEPTIDASE NEUTRE: SUIVI DE DEUX GROSSESSES A RISQUE ET STRATEGIES FUTURES DE DEPISTAGE / PREVENTION Tournay Y, Debiec H, Janssen F, Vermeylen D, Deschodt-Lanckman M, Ronco P, Nortier J. Lab. Rech. Métab. Peptides, Néphrologie, Hôpital Erasme, Bruxelles Introduction. Suite au 1er cas rapporté (NEJM 346 :2053,2002), deux cas de glomérulonéphrite extra-membraneuse (GNEM) néo-natale induits par une allo-immunisation maternelle anti-endopeptidase neutre (NEP) ont été observés à Bruxelles dans une même famille d’origine marocaine. Les mères déficientes en NEP à l'état homozygote (sœurs J et F) étant à nouveau enceintes, une surveillance biologique et immunologique a été effectuée, ainsi qu'une évaluation des nouveaux-nés. Méthodes. Les anticorps (Ac) sériques anti-NEP ont été détectés par Western blot, évalués semi-quantitativement et caractérisés (sous-classes et activité neutralisante sur l’enzyme NEP purifiée rénale) chez les mères J et F. Les effets de 2 cures d'IvIg (0.8 g/kg) séparées de 3 semaines et d'un échange plasmatique entrepris au 3e trimestre chez J en raison de taux très élevés d’anticorps anti-NEP ont été étudiés. Ensuite, la recherche d’Ac a été effectuée chez les nouveaux-nés et dans le lait maternel de J. Résultats. Le sujet J a développé un titre d'Ac élevé de 25 fois sa valeur basale dès le 2e trimestre, alors que le sujet F n’a multiplié ce taux que par un facteur 10. Les Ac de J étaient des IgG1 et IgG4, neutralisant l'activité NEP purifiée, alors que ceux de F étaient des IgG4 exclusivement. Les IvIg ont réduit de 30% le titre en Ac, la plasmaphérèse de 50 %. Le nouveau-né de J a toutefois présenté un syndrome néphrotique floride avec insuffisance rénale résolutive en 7 jours. Des Ac anti-NEP ont été détectés dans les urines à la naissance et dans le sérum jusqu’à un mois de vie en l’absence de complexe immun circulant. A ce jour (5 mois), une protéinurie significative persiste. Chez le nouveau-né de F, une protéinurie avec hématurie transitoire a été notée à la naissance. Conclusions. Les femmes porteuses d'un déficit homozygote en NEP développent pendant la grossesse une allo-immunisation délétère pour le rein fœtal. Un suivi précoce des Ac anti-NEP s'impose, ainsi qu'une stratégie de réduction de ce titre. Celle-ci est à discuter en fonction du caractère néphritogène plus marqué des IgG1.

10 - CO SYNDROME NEPHROTIQUE COMPLIQUANT UN SYNDROME D’ACTIVATION MACROPHAGIQUE : A PROPOS DE 9 CAS. Thaunat O, Delahousse M, Fakhouri F, Martinez F, Noel LH, Chauveau D, Karras A. Service de Néphrologie, Hôpital Necker, Paris, France Introduction: Le syndrome d’activation macrophagique (SAM) est caractérisé par une fièvre brutale avec altération profonde de l’état général, organomégalie et bi– ou pancytopénie. Le myélogramme confirme le diagnostic montrant une hémophagocytose avec envahissement de la moelle par des macrophages activés. Methodes: Cette étude retrospective a collecté des observations de patients présentant un SAM mais aussi une atteinte rénale authentifiée et explorée par une biopsie dans 3 services parisiens. Résultats: Nous rapportons ici 9 cas de SAM avec syndrome néphrotique et insuffisance rénale aigue. Ces patients étaient âgés de 39 en moyenne (7-68), avec un sex ratio M/F à 5/4. Le syndrome d’activation macrophagique était associé à un lymphome (LNH T : 4, LNH B : 1, Hodgkin : 1), une infection (leishmaniose, CMV) ou une maladie auto-immune (maladie de Still). Dans tous les cas, la protéinurie s'accompagnait d’insuffisance rénale aiguë (créatininémie à 581 +/- 360 µmol/l), nécessitant la dialyse dans 4 cas. Une PBR était disponible dans tous les cas (dont 2 résultats nécropsiques), retrouvant des lésions de nécrose tubulaire aigue dans 8/9 cas, des lésions glomérulaires minimes dans 4 (dont un associé à des lésions de micro-angiopathie thrombotique qui n’expliquaient pas la protéinurie), une hyalinose ségmentaire et focale (HSF) classique dans 1 cas, une HSF avec collapsus glomérulaires dans 4 cas. Le collapsus glomérulaire était observé uniquement chez des patients noirs, présentant une sérologie HIV négative. L’évolution était défavorable dans la majorité des cas, avec 6 décès liés à l’hémopathie ou aux complications infectieuses du SAM, une IRC (nécessitant la transplantation rénale quelques années plus tard), un cas de persistance de protéinurie abondante. Seule une patiente a survécu indemne de séquelle rénale. Conclusion : Le syndrome néphrotique et l’insuffisance rénale aigue doivent être considérées comme l’une des complications possibles du SAM. L’hypercytokinémie responsable de ce syndrome pourrait expliquer l’hyperperméabilité glomérulaire et potentiellement l’évolution vers la hyalinose avec collapsus glomérulaire.

11 - CO GLOMERULONEPHRITE EXTRA-MEMBRANEUSE (GEM) ET ANTICORPS ANTI-NUCLEAIRES (ANA). Quéméneur T (1,2), Desauw C (2), Bridoux F (3), Hatron PY (2), Rieu Ph (4), Dracon M (5), Makdassy R (6), Vanhille Ph (1) ; Services de Néphrologie CH Valenciennes (1), CHU Poitiers (3), Reims (4), Lille (5), Amiens (6), de Médecine Interne CHU Lille (2)

Introduction : La GEM représente 15% des néphropathies lupiques, le lupus (LES) étant défini selon les critères de l'ACR. Parfois le nombre de critères requis s'avère insuffisant, ou restreint à la seule présence d'ANA. Les buts de ce travail sont de décrire les modes de présentation et d’évolution de pts associant GEM et ANA avec ou sans diagnostic initial de LES (ACR).

Matériel et méthodes : Etude rétrospective multicentrique de 38 pts avec GEM et titre significatif d’ANA ; 26 femmes ; âge moyen : 36,8 ± 17,1 ans ; durée moyenne de suivi : 8 ± 5,4 ans ; 14/38 pts ont un LES lors du diagnostic de GEM, 19/38 lors de la dernière consultation (Cs). Recueil des données lors du diagnostic de GEM et lors de la dernière Cs.

Résultats : Présentation néphrologique initiale et finale : cf. tableau GEM + ANA n=38 Présentation Avec LES n=14 Sans LES n=24 p

Classe Va / Vb 10/4 17/7 NS Syndrome néphrotique 7 15 NS I rénale modérée ou sévère 1 4 NS

Initiale

IR Terminale et/ou EER 0 0 NS Syndrome néphrotique 1/13 4/23 NS I rénale modérée ou sévère 3 11 NS IR Terminale et/ou EER 2 8 NS

Finale

GN proliférative (classe IV) 2 1 NS Chez les 24 pts sans LES au moment de la PBR : 5 pts ont un LES à la dernière Cs avec chez 1/5 apparition d’une GN proliférative (classe IV) ; Les éléments suivants sont associés à une évolution vers le LES : syndrome de Raynaud, hypocomplémentémie (C3), atteinte histologique de classe Vb

Conclusions : Un LES n’apparaît qu’après 7,5 ± 6 ans d’évolution chez 5/24 de nos pts avec GEM et ANA, soulignant la nécessité d’un suivi prolongé. Certains critères pourraient permettre d’identifier ces pts plus précocement. L’évolution néphrologique des GEM avec ou sans LES initial semble cependant comparable.

12 - CO TRAITEMENT PAR ANTI-CD 20 DE TROIS PURPURAS THROMBOTIQUES THOMBOCYTOPENIQUES (PTT) ACQUIS. Provôt F (1), Caron C (2), Glowacki F (1), Hazzan M (1), Dracon M (1), Noël C (1). (1) Clinique de néphrologie, CHU de Lille ; (2) Service d’hématologie, CHU de Lille Le traitement de référence du PTT repose sur les échanges plasmatiques avec du plasma frais congelé. Plusieurs traitements adjuvants peuvent être proposés. Nous rapportons trois cas de PTT acquis résistants aux échanges plasmatiques dont l’évolution a été favorable sous mabthera. Deux femmes et un homme de 19, 30 et 44 ans respectivement sont hospitalisés pour un PTT (patients 1, 2 et 3). Aucun n’a d’insuffisance rénale. Deux présentent (pts 2-3) des signes neurologiques à type de syndrome déficitaire. Ils bénéficient tous d’échanges plasmatiques quotidien avec du plasma frais congelé (PFC). Face à l’inefficacité initiale des EP, ils reçoivent de l’oncovin permettant dans un seul cas d’obtenir une rémission (patient 2). Malheureusement cette patiente rechute trois mois plus tard et devient dépendante des EP. Le dosage de l’activité de la protéase est <à 10% dans les trois cas avec présence d’un inhibiteur. Chez ces patients porteurs d’un déficit acquis de l’activité de la protéase du facteur von Willebrand, nous avons décidé de débuter un traitement par anticorps monoclonal (anti cd-20). Chez les patients 1 et 3, le mabthera est utilisé dans le cadre d’une absence de réponse aux EP alors que dans le cas de la patiente 2, il est débuté dans un contexte de dépendance aux EP. L’évolution a été favorable dans les trois cas après une semaine de traitement permettant l’arrêt des EP. Le recul est actuellement de 3, 8 et 9 mois pour ces trois cas. Dans aucun cas, on ne constate de récidive du PTT. Les trois patients n’ont plus de signes biologiques d’hémolyse. Sur le plan immunologique, on note dans les deux premiers cas une disparition de l’inhibiteur alors que dans le cas le plus récent (patient 2) l’inhibiteur est toujours présent avec persistance d’une activité de la protéase effondrée. Les résultats préliminaires chez ces trois patients sont très satisfaisants. Ce traitement apparait efficace bien toléré. est récente. Le recul est encore trop bref pour juger de l’efficacité au long court de ce traitement. Des études sont nécessaires pour mieux définir les modalités d'utilisation de ce médicament.

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13 - CO ENZYMOTHERAPIE SUBSTITUTIVE CHEZ 7 PATIENTS ATTEINTS DE MALADIE DE FABRY Cardot S, Alamartine B, Berthoux F. Service de Néphrologie Dialyse Transplantation Rénale, CHU de Saint-Etienne. Introduction : Nous rapportons l’expérience du traitement par agalsidase b de 7 patients atteints d’une maladie de Fabry. Méthode : Le diagnostic a été établi dans tous les cas par le dosage de l’a-galactosidase A et le séquençage du gène GLA. Nous avons traité pendant 3 ans 3 hommes et 4 femmes. Au début du traitement, 1 n’avait pas d’atteinte rénale, 4 avaient une néphropathie et 2 étaient transplantés rénaux. Une myocardiopathie hypertrophique était documentée chez 3 d’entre eux, 1 avait une atteinte neurologique, 1 une atteinte pulmonaire sévère. Le traitement a consisté en une perfusion tous les 14 jours de 1 mg/kg d’agalsidase b. Résultat : Chez les non transplantés, la clairance de l’inuline est passée de 85+/-21 ml/mn/1,73 avant traitement à 93+/-17 ml/mn/1,73 au dernier recul. Le taux moyen de protéinurie a été réduit de 50%. Nous Avons réalisé une seule biopsie rénale itérative, qui montre la persistance des dépôts lipidiques. L’évolution cardiaque a été moins favorable : l’index de masse du ventricule gauche a augmenté sous traitement en moyenne de 199 à 450 g/m2. Le patient avec atteinte pulmonaire a pu réduire son oxygénothérapie. La moitié des patients a développé à un moment ou un autre, des anticorps spécifiques anti-agalsidase b. Nous rapporterons enfin le résultat des doses plasmatiques séquentiels de globotriaosylcéramide. Conclusion : Notre expérience de 3 ans du traitement par agalsidase b est mitigée : amélioration des fonctions rénales, mais aggravation des lésions cardiaques et fort taux d’immunisation. Le moment de l’instauration du traitement est probablement un élément clé du succès.

14 - A DECOUVERTE TARDIVE D'UN SYNDROME REIN-COLOBOME Hoffmann M, Raccoussot F, Talaszka A, Bocquet JP, Le Monies de Sagazan H. Services de néphrologie et d’ophtalmologie, CH de Roubaix, 59056 Roubaix cédex Introduction. Nous rapportons un cas de syndrome rein-colobome (SRC) découvert à l’âge de 51 ans chez une patiente dialysée. Fait clinique. En 1965, à l’hôpital Necker, Mme M., âgée de 15 ans, sans aucun antécédent, est hospitalisée en raison de la découverte d’une insuffisance rénale modérée. Une biopsie rénale de l’époque met en évidence des lésions de néphrite intersticielle chronique, sans cause apparente retrouvée. Sa mère est décédée à 50 ans d’une insuffisance rénale non explorée. En 1976, à 26 ans, la patiente débute la dialyse à Roubaix. En 2001, dans le cadre de l’exploration d’une baisse progressive de l’acuité visuelle, un fond d’œil permet la découverte (fortuite) d’un colobome rétinien péri-papillaire droit et d’un « morning glory syndrome » bilatéral. Ces anomalies nous font suspecter le diagnostic de syndrome rein-colobome, qui est confirmé par l’analyse génétique. Discussion. Le SRC est une néphropathie héréditaire rare de transmission autosomique dominante liée à une mutation sur le gène PAX-2 impliqué dans le développement embryonnaire du rein et de l’œil. Ce syndrome associe habituellement une hypoplasie rénale bilatérale, un reflux vesico-urétéral, un colobome rétinien et une dysplasie du disque optique. Nous insisterons sur la description de ces anomalies ophtalmologiques, parfois plus mineures et qui peuvent être méconnues d’un opérateur non averti. Conclusions. Un diagnostic étiologique de néphropathie peut encore être porté après 25 ans d’épuration extra-rénale. Une demande circonstanciée d’un fond d’œil attentif à la recherche des anomalies sus-citées est nécessaire devant toute insuffisance rénale avec hypoplasie rénale bilatérale et/ou histoire familiale de reflux.

15 - A QUE SE CACHE DERRIERE UNE GLOMERULONEPHRITE A DEBUT AIGU A L'AUBE DU TROISIEME MILLENAIRE DANS UN PAYS EN VOIE DE DEVELOPPEMENT ! Bachtarzi S. Centre pédiatrique du mansourah, Constantine, Algerie

Introduction. Le terme de glomerulonephrite à debut aigu designe un

ensemble de symptomes d'installation brutale associant hématurie, protéinurie, parfois oedemes, oligurie, hypertension artérielle voire syndrome néphrotique. L'interet que suscite ce travail dans notre pays (Algerie) en voie de developpement est du à de nombreuses raisons : - persistance de leur frequence dans la population pédiatrique - gravité eventuelle - classification histologique aisée (PBR). Les buts de ce travail : analyser le profil épidémiologique, clinique, paraclinique et évolutif de patients hospitalisés pour cette pathologie à Constantine dans un service de pédiatrie générale sur une période de 5 années (1999-2003).

Matériel et Méthodes: Etude retrospective : 85 patients, traitement informatique (Epi info6) des dossiers d'hospitalisation et des fiches de suivi. Sont rapportes successivement: le sexe, l'age, la repartition saisonniere, les antecedents personnels et familiaux, les symptomes de la gn a debut aigu, les resultats des examens biologiques (non specifiques et specifiques), les indications et les resultats des pbr effectuees, les traitements instaures et le profil evolutif. Resultats. La GN à début aigu constitue toujours la plus fréquente des néphropathies glomérulaires de l'enfant dans les pays comme l'Algerie ou le PIB est faible : 3 à 5% hospitalisations/an (paupérisme, accès aux soins difficiles, mauvaise application des programmes de santé publique). Le syndrome néphrotique vient en seconde position (1 à 2% hospitalisations). Si la GN postinfectieuse et surtout poststreptococcique continue, dans ce travail, à se tailler la part du lion (86% des cas), le profil évolutif a montré que sous le masque de GN à début aigu pouvaient se révéler d'autres néphropathies glomérulaires autrement plus préoccupantes telles : GNMP I et II, GN endo et extracapillaire, GN extramembraneuse et maladie de Berger. Le pronostic rénal a parfois été sérieusement entravé (4 évolutions vers l'IRT, un décès par glomérulonéphrite maligne foudroyante.

Conclusion: Une meilleure application des programmes de santé publique permettrait certainement de diminuer l'incidence de la GN à début aigu notamment postinfectieuse et surtout poststreptococcique mais quelle qualité de prise en charge pour les autres néphropathies glomérulaires à grand risque d'évolution vers l'IRC dans les pays où les services de néphrologie pédiatrique sont encore en chantier ?

16 - A PSEUDO-TUMEUR MUSCULAIRE AVEC HYPERCALCEMIE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE REVELANT UNE SARCOIDOSE Montagnac R (1), Schillinger F (1), Ciupea A (2), Achab A (3). (1) Service de Néphrologie-Hémodialyse. (2) Laboratoire d’Anatomie Pathologique, (3) Service de Radiologie - Centre Hospitalier - 10003 Troyes Cédex Introduction : la très rare forme musculaire nodulaire pseudo-tumorale de la sarcoïdose peut induire les mêmes perturbations biologiques que les formes multiviscérales de l’affection et parfaitement répondre aux corticoïdes. Observation : Un homme de 70 ans est hospitalisé pour hypercalcémie (3,4 mmol par litre) et insuffisance rénale (créatininémie : 177 micromol. par litre). L'examen ne retrouve que 2 masses des cuisses : à la face interne de la droite, une masse fuselée de 12 x 5 cm, à bords et surface irréguliers, non douloureuse, non inflammatoire, fixée à la structure musculaire ; à gauche, mêmes caractéristiques mais dimensions plus modestes. La biologie oriente vers une sarcoïdose avec, en particulier, un taux d’angiotensine convertase à 245 unités par litre (N : 8 – 52). Le reste de la biologie, l’échographie thyroïdienne, le scanner thoraco-abdomino-pelvien et la scintigraphie osseuse ne retrouvent aucun élément en faveur d’un autre processus, notamment néoplasique ou lymphoprolifératif. Echographie, scanner et IRM des cuisses mettent en évidence des lésions hétérogènes des muscles abducteurs, sartorius et long adducteurs, aux caractéristiques compatibles avec des nodules musculaires sarcoïdosiques. A la biopsie d’une des masses, on observe une impressionnante réaction granulomateuse sarcoïdosique, accompagnée d’un net infiltrat inflammatoire lymphocytaire, les fibres musculaires étant dissociées ou détruites par cette réaction inflammatoire et par la fibrose. Rapidement, sous 60 mg de prednisolone par jour, la calcémie diminue et la créatininémie se normalise. 3 semaines après, sous 50 mg de corticoïdes par jour, la masse musculaire a disparu, la créatininémie est à 97, la calcémie à 2,30 et l’angiotensine convertase à 17. 3 mois après, sous 30 mg, ces résultats se maintiennent. Conclusion : Mettre une telle pathologie en évidence n’est pas facile lorsque la masse nodulaire n’est pas aisément palpable et il faut donc, lors d’un tableau évocateur d’une sarcoïdose, savoir envisager une de ces formes musculaires rares et la rechercher par un examen clinique minutieux.

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17 - A GLOMERULONEPHRITE MEMBRANO PROLIFERATIVE ASSOCIEE A l’HEPATITE B Béji S, Jebali H, Kaaroud H, Ben Moussa F, Ben Hamida F, Goucha R, Abderrahim A, Ben Abdallah T, El Younsi F, Kheder A. Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle. Tunis-Tunisie

La glomérulonéphrite membrano-proliférative (GNMP) peut être secondaire à un cryoglobulinémie. Contrairement au virus de l'hépatite C, la genèse d'une cryoglobulinémie secondaire à l'hépatite B est très rare avec un mécanisme encore mal élucidé. Nous rapportons un cas de GNMP associée à une cryoglobulinémie mixte dont le bilan étiologique a révélé une infection par le virus de l'hépatite B.

Il s'agit d'une femme âgée de 69 ans qui consulte pour exploration d'oedèmes généralisés avec altération de l'état général. L'examen clinique note des OMI, une pleurésie, une ascite, une HTA, un purpura vasculaire aux membres inférieurs et une protéinurie à 3 croix associée à une hématurie microscopique à 3 croix au labstix. Sur le plan biologique, on trouve un syndrome nephrotique avec une protéinurie à 4 g/24h, une hypoalbuminémie à 12 g/l et une insuffisance rénale avec une créatinine sérique à 125 µmol/l. Le bilan immunologique trouve un taux de C3 bas, un taux de C4 bas et une cryoblobulinémie mixte faite d'IgG, IgM et IgA. Le bilan sérologique révèle un AgHBs(+), Ac HBs(+), Ac HBc(+), Ac Hbe(-), avec une sérologie de l'hépatite C négative. L'examen histologique rénal montre une GNMP associés à des lésions de vascularite. La patiente a reçu 3 bolus de méthylprednisolone relayés par la Prednisone à la dose de 1 mg/kg/j pendant 2 mois avec dégression progressive. Un traitement antiviral a été également initié. L'évolution a été marqué après 6 mois par une fonte des oedèmes, amélioration de l'état général, la disparition du purpura, la baisse de la protéinurie et une fonction rénale stable.

En conclusion : la GNMP secondaire à l'hépatite B est très rare. Sa pathogénie peut impliquer la cryoglobulinémie. L'amélioration de son pronostic passe principalement par l'initiation rapide en plus des corticoides d'un traitement antiviral.

18 - ALE SYNDROME DE LAURENCE MOON BARDET BIEDL : A PROPOS D'UNCASKaroui C, Kaaroud H, Béji S, Ben Moussa F, Ben Hamida F, Barbouch S,Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine interne.Hôpital Charles Nicolle – Tunis, Tunisie

Le syndrome de Laurence Moon Bardet Biedl est une affection héréditairerare et grave. Il est caractérisé par l'association d'une rétinopathiepigmentaire, d'un retard mental, d'une polydactylie, d'une obésité et d'unhypogonadisme. L'atteinte rénale est fréquente et constitue la principalecause de décès.

Nous rapportons un cas de syndrome de Laurence Moon Bardet Biedl avecinsuffisance rénale chronique terminale, associé à une adénomyose et à deslithiases vésicales. Il s'agit d'une jeune fille âgée de 32 ans ayant 4 signesparmi les 5 signes cardinaux du syndrome de Laurence Moon Bardet Biedl etadmise pour insuffisance rénale avancée. On note une consanguinitéparentale du premier degré et des antécédents familiaux de syndromepolymalformatif chez un frère. La patiente a eu une hystérectomie à l'âge de15 ans pour adénomyose, une cholécystectomie à l'âge de 12 ans etprésente une aménorrhée primaire. A l'examen existe une obésité, un retardmental, un syndrome polymalformatif (bradydactylie, strabisme convergent,obliquité des fentes palpébrales), une rétinopathie pigmentaire au stade decécité, une TA à 150/100 mmHg et au labstix une protéinurie à une croix etune hématurie à une croix. A la biologie, il existe une insuffisance rénalechronique avancée (créatininémie à 1002 micromol/l) d'origine interstitielle.L'échographie rénale trouve 2 petits reins mal différenciés. L'ASP puisl'échographie vésicale ont révélé la présence de lithiases vésicales de grandetaille. La patiente a été prise en charge en hémodialyse chronique.

En conclusion: Au cours du syndrome de Laurence Moon Bardet Biedll'atteinte rénale, bien que ne faisant pas partie des signes qui définissent cesyndrome, constitue la principale cause de mortalité. Elle mérite donc d'êtreconnue et d'être systématiquement recherchée chez les sujets atteints de cesyndrome.

19 - A LA NEPHROCALCINOSE AU COURS DU SYNDROME DE GOUJEROT SJOGREN PRIMITIF Béji S, Raïs L, Kaaroud H, Ben Moussa F, Ben Hamida F, Goucha R, El Younsi F, Ben Abdallah T, Khede A, Ben Maiz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle. Tunis

La fréquence des atteintes rénales au cours du syndrome de Goujerot-Sjogren (SGJ) primitif varient entre 10 et 60 %. Il s'agit le plus souvent de néphropathies interstielles se manifestant surtout par une acidose tubulaire distale. Cette tubulopathie peut se compliquer rarement de néphrocalcinose.

Nous rapportons 2 cas de SGJ primitif compliqués de néphrocalcinose. Il s'agit de 2 femmes âgées de 31 ans et de 40 ans admises pour exploration d'un syndrome sec avec une parotidite, une xérophtalmie, une xérostomie et des arthralgies. A la biologie, il existe un syndrome inflammatoire, une fonction rénale normale et une acidose métabolique hyperchlorémique associée dans 1 cas à une hypokaliémie à 2 mmol/l. L'épreuve de la charge en bicarbonate a conclu chez cette patiente à une acidose tubulaire distale. Le bilan immunologique a montré dans les 2 cas des AAN(+) avec Ac anti DNA(-) et des Ac anti SSA(+), Ac ati SSB(+). Le diagnostic de SGJ primitif a été confirmé chez les 2 patientes par un test de shirmer et une biopsie des glandes salivaires accessoires avec à l'examen ophtalmologique une kératite ponctuée superficielle dans 1 cas. L'arbre urinaire sans préparation a révélé chez une patiente une néphrocalcinose et l'échographie rénale a montré chez la 2ème patiente, la présence de lithiases rénales. Une ponction biopsie rénale a été pratiquée chez cette derniére patiente concluant à un aspect de néphropathie tubulo-interstielle chronique. Les 2 patients ont bénéficié d'un traitement corticoïdes à la dose de 20 mg/j avec des boissons alcalines et un apport potassique par voie orale dans 1 cas. L'évolution a été marquée chez la 1ère patiente après un suivi de 4 ans par une fonction rénale stable et chez la 2ème patiente après un suivi de 22 ans par le développement d'une néphrocalcinone mais avec une fonction rénale normale.

En conclusion : la néphrocalcinose est une complication possible du SGJ. Son dépistage précoce permet de mieux adapter le traitement et d'éviter l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique.

20 - A SYNDROME NEPHROTIQUE ET INSUFFISANCE RENALE TERMINALE PAR AMYLOSE SUR FIEVRE MEDITERRANEENNE FAMILIALE (FMF) ASYMPTOMATIQUE. Wens R, Van der Straaten M, Mesquita M, Dratwa M, Gastaldello K. Service Néphrologie-Hémodialyse, CHU Brugmann, 1020 Bruxelles, Belgique.

Une jeune fille de 17 ans, d'origine arménienne, est hospitalisée dès son arrivée en Belgique, en 01.2001, pour insuffisance rénale terminale d'origine X? Elle présente une protéinurie depuis l'âge de 13 ans ainsi que des angines fréquentes. Il n'y a pas eu de biopsie rénale. L'examen physique montre des oedèmes importants des membres inférieurs, liés à un syndrome néphrotique majeur (protéinurie : 12 à 21 g/j, pour une clearance de créatinine à 5 ml/min, nécessitant la prise immédiate en hémodialyse). Il n'y a ni HTA, ni hématurie. La biologie montre (au départ, et dans l'année suivant la prise en dialyse) une leucocytose entre 12000 et 28000/mm³, une CRP entre 3 et 9 mg/dl, avec évaluation bactériologique extensive négative, une anémie normochrome (Hb à 7-8 g/dl), réfractaire à des doses élevées d'EPO, un abaissement du C3 à 0.6 g/L (seule anomalie d'ordre immunologique). Il n'y a, pendant cette période, ni fièvre, ni douleur, ni inflammation à aucun niveau. Une hépato-splénomégalie apparaît ensuite; une biopsie hépatique montre une infiltration par amylose de type secondaire. Malgré l'absence de tout symptôme suggestif, le diagnostic de FMF est suspecté et sera confirmé par analyse génétique. La patiente a été mise sous colchicine (3 x 0.5 mg/j) avec correction complète, en moins de 3 mois, du syndrome inflammatoire (CRP<0.5 mg/dl; leucocytose normale) et de l'anémie (Hb passant de 8 à 12 g/dl). Une transplantation de rein de cadavre a été réalisée sans problème, 15 mois après le début du traitement par colchicine.

Conclusion : ce cas souligne la nécessité d'évoquer le diagnostic de FMF devant toute protéinurie chez un sujet, même jeune, issu d'un groupe ethnique à risque (Arméniens, Juifs sépharades, Arabes de l'Est et du Sud méditerranéen, Turcs), y compris en l'absence de la symptomatologie classique (situation correspondant au phénotype II). L'administration aussi précoce que possible de colchicine peut en effet limiter l'entreprise amylosique rénale et extra-rénale, ainsi que d'un éventuel greffon chez des sujets ayant, malgré tout, atteint le stade de la dialyse.

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21 - A LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE AVEC UNE DERMATOPOLYMYOSITE CHEZ UNE TRANSPLANTEE RENALE Kaaroud H, Gorsane I, Béji S, Krid M, Abderrahim E, Turki S, Ben Abdallah T, Ben Moussa F, Kheder A, Ben Maiz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne., Hôpital Charles Nicolle, Tunis. La survenue de désordres immunologiques et de maladies de système chez les transplantés rénaux est exceptionnelle, vu le niveau d'immunosuppression sous traitement antirejet. Nous rapportons le cas d'un lupus érythémateux systémique avec une dermatopolymyosite compliquant l'évolution d'une transplantation rénale. Il s'agit d'une patiente âgée de 24 ans, traitée durant une année par hémodialyse pour une insuffisance rénale chronique terminale secondaire à un reflux vésico urétéral. La patiente est greffée en 1998 par un rein de donneur vivant apparenté HLA identique. Elle développe 4 ans après la greffe, alors qu'elle est sous traitement immunosuppresseur comportant de l'Azathioprine et du Cortancyl, un lupus érythémateux systémique. Ce diagnostic est retenu devant la présence de 6 critères de l'ARA: un érythème en vespertilio, des ulcérations buccales, des arthrites des genoux, une leucopénie à 2500 EB/mm3, des AAN à 1/1600 et des anti DNA natifs positifs. La malade est traitée par bolus de Methyl Prednisolone de 1 g par jour pendant 3 jours relayés par une corticothérapie par voie orale. L'Azathioprine est remplacé par le Mycophénolate Mofétil, avec une évolution favorable sur le plan clinique et biologique. En novembre 2003, apparition d'un œdème des paupières et des joues, des lésions cutanées nodulaires, rouges violacées, diffuses avec une faiblesse musculaire proximale et une élévation des enzymes musculaires. Il existe à l'électromyogramme un tracé de type myogène, au testing musculaire, un déficit symétrique des deux ceintures et à la biopsie musculaire un aspect de myosite. La patiente est de nouveau traitée par des bolus de Methyl Prednisolone de 1 g par jour pendant 3 jours relayés par une corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j et des immunoglobulines intraveineux à la dose de 400mg/kg/j pendant 4 jours avec une bonne évolution sur le plan clinique et biologique. En conclusion : Bien que rare, la survenue d'un lupus et/ou d'une dermatomyosite après transplantation rénale reste possible. La pathogénie de cette complication doit être élucidée.

22 - A EVALUATION RETROSPECTIVE DES PRESCRIPTIONS MEDICAMENTEUSES CHEZ LES PATIENTS SUIVIS EN PRE DIALYSE DANS UN CENTRE HOSPITALIER PERIPHERIQUE. Bertocchio JP (1), Bertocchio MH (2), Bertocchio P (1). (1) Département d’Uro-Néphrologie et Dialyse, Centre Hospitalier de Martigues, 13698 Martigues ; (2) Service Pharmacie-Laboratoire, Centre Hospitalier Montperrin, 13617 Aix-en-Provence

Introduction : Dans le cadre de l’amélioration continue de la qualité imposée aux établissements de santé publics, nous avons souhaité évaluer rétrospectivement la qualité des prescriptions médicamenteuses réalisées auprès des malades suivis en pré dialyse dans un centre hospitalier périphérique.

Matériels et Méthodes : L’objectif principal de cette étude a été d’analyser les interactions générées par les prescriptions spontanées des médecins travaillant dans cette unité. Les critères d’inclusion ont été : patients insuffisants rénaux chroniques, suivis dans le service, au stade du choix d’une technique de suppléance. 54 malades ont répondu aux critères de l’étude. Cette population est composée de 32 hommes et 22 femmes, d’âge moyen 70,54 ans dont la fonction rénale était évaluée en moyenne à 17,61 mL/min. Les traitements sont systématiquement saisis dans le service sur Kidney System d’où ils ont été extraits, un jour donné, et ressaisis sur le logiciel d’aide à la prescription et la dispensation GENOIS du SIB, interfacé avec la banque de données THERIAQUE du CNHIM. Toutes les interactions ont été analysées : du niveau 1 au niveau 4.

Résultats: La classe pharmacologique la plus prescrite est celle des diurétiques suivie par les sels de Ca++. Les produits les plus souvent prescrits sont ceux de la spécialité. 492 lignes de prescriptions ont généré 166 interactions de 112 types : niveau 4 = 0, niveau 3 = 2, niveau 2 = 100. Les produits les plus souvent impliqués sont : FUROSEMIDE, Carbonate de Ca++, IRBESARTAN, RILMENIDINE, FLUINDIONE, Sulfate de Fer.

Discussion : Nous présentons une analyse des différents types d’interaction, en différenciant celles nécessitant un réajustement thérapeutique de celles dont la « dangerosité » est admise et contrôlée. Aucun problème majeur n’a été mis en évidence.

Conclusion : Cette étude a permis de montrer l’intérêt d’une analyse des prescriptions dans le cadre de la démarche d’assurance qualité. Un logiciel spécifique est une aide considérable mais ne remplace pas l'oeil du praticien.

23 - A COMPLICATIONS HEMORRAGIQUES AU COURS D'UN SYNDROME DES ANTIPHOSPHOLIPIDES. Kaaroud El Jeri H, Ezzine S, Beji S, Karoui C, Ben Moussa F, Ben Hamida F, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle, Tunis. Le syndrome des antiphospholipides est responsable chez les malades lupiques de complications thromboemboliques. La survenue de complications hémorragiques au cours de ce syndrome est rare. Nous rapportons le cas d'un syndrome des antiphospholipides responsable d'une complication hémorragique chez une malade lupique. Il s'agit d'une patiente âgée de 34 ans lupique connue depuis l'âge de 22 ans. Elle développe à l'âge de 27 ans une glomérulonéphrite proliférative diffuse associée à un syndrome des antiphospholipides avec une phlébite du membre inférieur gauche et des anticorps anti-cardiolipines de type IgG. Après 7 ans de rémission, la patiente présente des gingivo-rragies l'incitant a arrêter les AVK. Elle est admise pour exploration d'une anémie sévère avec une Hb à 4 g/dl, une rechute de son syndrome néphrotique et une baisse de l'acuité visuelle gauche en rapport avec thrombose de la veine centrale de rétine. L'anémie s'est révélée en rapport avec un hématome étendu du psoas droit. L'exploration de l'hémostase montre : TP à 40 %, TCK malade : 2 fois TCK témoin, TCK (malade + témoin) : 56 sec, un test à la thromboplastine diluée : malade : 180 secondes, témoin : 35 secondes et Malade + Témoin : 143 secondes. Présence d'un anti coagulant lupique circulant. Le reste de l'exploration de l'hémostase montre un déficit en facteur XI :35 % et en protéine S : 44 %. Par ailleurs, l'échodoppler révèle un thrombus de la VCI retrohépatique. La malade a reçu des bolus de méthyl prednisolone et de cyclophosphamide et des échanges plasmatiques avec une bonne évolution clinique et biologique. En conclusion, le syndrome des antiphospholipides peut se compliquer rarement d'hémorragies. Leur traitement est problématique. Une surveillance particuliére de ces malades est nécessaire.

24 - A INSUFFISANCE RENALE AIGUË (IRA) APRES PARACETAMOL A DOSE THERAPEUTIQUE Coindre JP, Augusto JF, Gallen-Labbé F, Kernaonet E, Bourrier P (1), Goldstein A, Babinet F. Service de néphrologie, SAU (1), Centre Hospitalier - F 72037 Le Mans La survenue d'une IRA lors d'une intoxication au paracétamol est bien connue. Un homme de 34 ans séropositif pour le VIH et le VHC a été hospitalisé après une crise d'épilepsie. Le traitement d'urgence a associé des benzodiazépines, des vitamines B et du paracétamol (4 grammes au total sur 24 h) prescrit pour des douleurs mal systématisées. Il n'y avait pas de rhabdomyolyse. Une IRA apparaît à J2 oligurique pendant 36 heures avec une créatinine maximale de 310 µmol/l à J3. Les transaminases étaient à 2*N à J2. Des douleurs lombaires bilatérales intenses sans irradiations étaient associées. La diurèse a repris spontanément et la créatinine est revenue inférieure à 100µmol/l à J8. La survenue d'une IRA après des doses thérapeutiques de paracétamol est rarement rapportée. Elle survient dans des conditions particulières : soit un déficit en glutathion (éthylisme, dénutrition, jeûne), soit lors de traitements comportant des médicaments stimulant le cytochrome p 450. Comme dans les cas d'intoxications, les lésions histologiques rénales sont tubulo-intersticielles. Le pronostic rénal est bon et la fonction rénale se normalise en une dizaine de jours. Chez notre patient, la discrétion de la cytolyse hépatique a été notée et seuls, l'éthylisme et un jeûne récent pouvait être relevés. L'intensité des néphralgies a fait évoquer un oedème intersticiel. Chez des patients fragilisés ou exposés, le paracétamol, même à dose thérapeutique, peut être délétère pour la fonction rénale.

LUPUS ERYTHEMATEUX SYSTEMIQUE AVEC UNE DERMATOPOLYMYOSITECHEZ UNE TRANSPLANTEE RENALE

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25 - A ASSOCIATION LYMPHOME GASTRIQUE ET SARCOME DE KAPOSI APRES TRANSPLANTATION RENALE Kerid M, Cherif M, Gorsane I, Abderrahim E, Ben Abdallah T, Kheder A, Ben Moussa F, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle. Tunis Introduction: Les syndromes lymphoprolifératifs s’observent chez 1 à 2,5 % des patients greffés de rein, ils sont caractérisés par la fréquence des localisations extra nodales et correspondent pour la plupart à des lymphomes B induits par le virus Epstein Barr. Leur association au sarcome de Kaposi, plutôt lié au virus herpes 8 (HHV8), est rarement décrite dans la littérature. Méthodes: Nous rapportons un cas de sarcome de Kaposi survenu chez un transplanté de rein ayant présenté 4 ans auparavant un lymphome gastrique. Résultats: Il s’agit d’un homme âgé de 61 ans ayant bénéficié en juin 1998 d’une transplantation rénale à partir d’un donneur vivant apparenté avec des suites précoces simples. Le traitement immunosuppresseur d’entretien a associé la prednisone, l’azathioprine et la cyclosporine. Sept mois plus tard, apparaissent des douleurs épigastriques faisant révéler une tumeur de la grande courbure gastrique rattachée à un lymphome B à grandes cellules. Le traitement a consisté, outre l’arrêt de l’azathioprine et la réduction des doses de cyclosporine, en une gastrectomie partielle associée à une chimiothérapie type CHOP. Quatre ans plus tard, il développe des nodules cutanés de couleur rouge violacée localisés au niveau des pieds et des tiers inférieurs des jambes. La biopsie a conclu à un sarcome de Kaposi et le bilan d’extension n’a pas objectivé d’autres localisations sarcomateuses au niveau des poumons et du tube digestif. Le sérodiagnostic HHV8 est fortement positif et la sérologie HIV est négative. L’azathioprine, réintroduit en Novembre 2002 a été de nouveau arrêté et on a procédé à la réduction progressive de la cyclosporine ce qui a permis une régression rapide et nette des lésions cutanées. Conclusion: Notre observation confirme l’association rare d’un lymphome B et d’un sarcome de Kaposi au décours d’une transplantation rénale et illustre le rôle favorisant de l’immunosuppression dans la genèse de ces pathologies tumorales.

26 - A VASCULARITES SECONDAIRES AU TRAITEMENT PAR BENZYLTHIOURACIL (BTU) Karoui C, Kaaroud H, Béji S, Ben Moussa F, Barbouche S, Ben Hamida F, Goucha R, El Younsi F, Abderrahim E, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle. Tunis. Les glomérulonéphrites secondaires au traitement par les antithyroïdiens de synthèse sont rares. Il s'agit le plus souvent de glomérulonéphrite extracapillaire pauci-immune ou de glomérulonéphrites nécrosantes. Nous rapportons 4 cas de glomérulonéphrite chez des patients traités par BTU. Il s'agit de 4 femmes âgées de 39,8 ans en moyenne (28-61 ans) admises pour altération de l'état général dans 3 cas, une dyspnée dans 3 cas, une hémoptysie dans 1 cas, des arthralgies dans 2 cas et une oligoanurie dans 1 cas. L'interrogatoire révèle une maladie de Basedow traitée depuis en moyenne 14,6 mois (3-36 mois) dans tous les cas. L'examen trouve des OMI dans 3 cas, une HTA dans 2 cas et une protéinurie et une hématurie dans tous les cas. A la biologie, existe un syndrome néphrotique dans 1 cas, une protéinurie isolée dans 3 cas et une insuffisance rénale dans tous les cas avec une créatininémie moyenne à 708,8 µmol/l (304-1000 µmol/l). Sur le plan immunologique, Les P-ANCA de type MPO sont positifs dans 3 cas et les C-ANCA sont positifs dans 1 cas. Le lavage broncho-alvéolaire montre une alvéolite lymphocytaire dans 1 cas et une hémorragie intra alvéolaire dans 2 cas. L'examen histologique révèle une glomérulonéphrite extra capillaire pauciimmune dans tous les cas. Outre l'arrêt du BTU, les 4 patientes ont été traitées par 3 bolus de méthylprednisolone relayés par une corticothérapie orale associée à des bolus mensuels de cyclophosphamide. 2 patientes ont eu recours à des séances d'hémodialyse. Après un suivi moyen de 14,3 mois (3-24 mois), l'évolution est marquée par la persistance d'une insuffisance rénale modérée dans 2 cas, la normalisation de la fonction rénale dans 1 cas et l'évolution vers l'insuffisance rénale chronique terminale dans 1 cas. En conclusion, le BTU peut être responsable de complications rénales. Une recherche systématique d'anomalies urinaires chez les patients traités par BTU s'avère nécessaire. En plus du traitement corticoïde et des immunosuppresseurs, l'arrêt du BTU joue un rôle important dans l'amélioration du pronostic de ces patients. L'arrêt du traitement permet une évolution favorable.

27 - A TINU SYNDROME AVEC UVEITE RETARDEE Coindre JP, Beaufils H (1), Kernaonet E, Babinet F, Goldstein A. Services de néphrologie. Centre Hospitalier - 72037 Le Mans ; (1) Service d’anatomie pathologique, CHU la Pitié-Salpêtrière - 75013 Paris L’association d’une néphropathie tubulo-interstitielle (NTIA) et d’une uvéite n’est pas une entité unique et peut être causée par une variété d’infections ou de maladies systémiques. Une femme de 31 ans a été hospitalisée pour altération de l’état général, arthralgies et fébricule évoluant depuis 4 mois dans les suites d’une parodontite abcédée. Le bilan biologique montrait un syndrome inflammatoire, une anémie normocytaire, une hyperprotidémie (81 g/l) avec hypergammaglobulinémie polyclonale (IgG : 19,8 g/l ; IgA : 7,97 g/l) et une insuffisance rénale aiguë (créatininémie maximale à 706 micromol/l; leucocyturie aseptique et protéinurie de profil tubulaire à 1,43 g/24h; diurèse conservée). Sur la biopsie rénale l’interstitium était le siège d’un fibro-œdème et d’une infiltration cellulaire polymorphe, l'épithélium tubulaire était altéré ou nécrosé avec des débris cellulaires dans les lumières. Il n'y avait pas de dépôts immuns. La négativité de l’enquête médicamenteuse, infectieuse (surtout une endocardite) et immunologique (y compris les Ac anti-SSA et SSB) et l'apparition secondaire à 4 semaines d’une uvéite antérieure avec début de synéchie iridocristalline permettait le diagnostic. Le traitement a comporté une corticothérapie d’une durée totale de 10 mois avec récupération de la fonction rénale antérieure et protéinurie séquellaire de 0,27 g/24h. Le TINU syndrome décrit en 1975 par DOBRIN et coll. est une affection rare, d’étiologie inconnue, touchant principalement les adolescentes. Il associe une NTIA et une uvéite antérieure, dans un contexte de symptômes systémiques (altération de l’état général, fiévre, arthralgies) et d'un syndrome inflammatoire biologique (augmentation de la vitesse de sédimentation et hypergammaglobulinémie polyclonale). L’uvéite peut précéder, accompagner ou plus rarement suivre la NTIA. Le pronostic de la néphropathie est globalement favorable et l'insuffisance rénale est dans la plupart des cas réversible alors que l’uvéite tend à récidiver. Devant une NTIA, lorsque les principales étiologies ont été éliminées, un examen ophtalmologique à la lampe à fente est impératif, même en l’absence de symptomatologie oculaire.

28 - A LE MYCOPHENOLATE MOFETIL DANS LE SYNDROME NEPHROTIQUE CORTICODEPENDANT Cailliez M, Balzamo E, Bruno D, Coste M, Sarles J, Tsimaratos M. AP-HM Timone Enfants. Marseille. Introduction: le syndrome néphrotique idiopathique est secondaire à une dysfonction lymphocytaire T. L’utilisation de la ciclosporine (CyA) dans les formes corticodépendantes (SNCD) a permis d’obtenir une épargne cortisonique au prix d'une néphrotoxicité. Le mycophénolate mofétil (MMF) est de plus en plus utilisé dans la prise en charge des glomérulopathies. Méthodes: nous avons analysé une cohorte historique de 10 patients SNCD traités par MMF. Résultats: tous les patients présentaient des signes de toxicité de la CyA, et on rechuté à l'arrète de la CyA. Au terme d’un suivi moyen de 19,2 mois sous MMF, 9/10 sont en rémission, dont 6 en rémission complète. Un patient a interrompu son traitement au douzième mois pour cause d’inefficacité. La protéinurie et l’albuminémie étaient respectivement diminuées et augmentées de manière significative entre le début et la fin du suivi. La fonction rénale s'est améliorée de façon significative chez tous les patients. La tolérance digestive a été médiocre au début du traitement. Elle s'est améliorée après adaptation des doses de médicament. Un patient a présenté un effet secondaire majeur à type d’agranulocytose qui a motivé un arrêt définitif du traitement. Conclusions: ces données rétrospectives longitudinales d’un petit groupe ne permettent pas d’analyses statistiques fiables en terme d’équivalence d’efficacité, mais suggèrent que le MMF est une alternative à la CyA dans cette indication.

VASCULARITES SECONDAIRES AU TRAITEMENT PAR BENZYLTHIOURACIL(BTU)

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29 - A INCIDENCE DE L’INSUFFISANCE RENALE TERMINALE ET MODALITES DE PRISE EN CHARGE EN DIALYSE EN GUADELOUPE Hiesse C (1), Hue K (1), Cléophat P (1), Mérault H (1,2), Dufresne R (3,4), Gabriel JM (4), Cabanne JF (2). Service de néphrologie, CHU de Pointe-à-Pitre, AUDRA (2), Clinique les Eaux-Vives, St-Claude (3), Clinique de Choisy, Ste-Anne (4), Guadeloupe. Introduction : La maladie rénale chronique est un problème majeur de santé publique parmi les populations des Caraïbes, notamment en raison de l’impact du diabète et de l’hypertension. Cette étude a pour objectif d’analyser les cas incidents d’insuffisance rénale terminale (IRT) et les conditions de leur prise en charge en épuration extra-rénale (EER) à la Guadeloupe. Méthodes : Les données démographiques et médicales des malades entrés en 2003 dans une technique de traitement (hémodialyse ou dialyse péritonéale) en Guadeloupe ont été recueillies, les données sur le mode de début (en urgence ou programmé), les conditions de l’abord vasculaire, et la mortalité. Résultats : 87 malades (incidence 207 pmh) ont débuté la dialyse en 2003, cette incidence étant stable depuis 1996. L’âge moyen des malades (50H/37F) est de 61,4 + 12,9 ans (20-84 ans). La néphropathie est indéterminée chez 48 malades (55%), et pour 23 (26.4%) il s’agit d’une néphropathie diabétique. Dans la période immédiate suivant la prise en charge en EER, 14 décès ont été enregistrés, et l’EER a été interrompue chez 2 malades (total 19,5%). 56% des malades ont débuté l’EER dans un contexte d’urgence et 44% des malades n'ont pas bénéficié de suivi antérieur. Lorsque la prise en charge est réalisée dans un contexte d’urgence, la durée d’hospitalisation moyenne est de 31,5 j et la mortalité de 26% contre 17 j et 8% en cas de début programmé (p<.005). L’abord vasculaire initial est dans 72% des cas un cathéter central, 26% une fistule et 3% une prothèse. Conclusion : On enregistre une lourde mortalité à l’initiation de l’EER chez les malades IRT en Guadeloupe, liée notamment à une insuffisance de suivi spécialisé, au contexte d’urgence de la prise en charge, et aux complications des abords vasculaires initiaux.

30 - A NEPHROPATHIE LUPIQUE PROLIFERATIVE DIFFUSE : ELEMENTS DE MAUVAIS PRONOSTIC Kammoun D (1), Bouhamed L (1), Kammoun K (1), Jarraya F (1), Kharrat M (1), Ben Hmida M (1), Charfeddine K (1), Jlidi R (2), Bahloul Z (4), Makni H (3), Masmoudi H (4), Hachicha J (1). (1) Service Néphrologie, (3) Service du laboratoire d’immunologie, (4) Service médecine interne, Hôpital Hédi Chaker Sfax ; (2) Laboratoire Anatomopathologie, Hôpital Habib Bourguiba, Sfax. La glomérulonéphrite proliférative diffuse (GNPD) constitue la forme la plus sévère de la néphropathie lupique. Malgré un traitement agressif risque d’aggravation de la fonction rénale reste toujours à craindre. Nos objectifs sont de préciser les éléments prédictifs d’aggravation de la fonction rénale au cours de la GNPD. Notre étude est rétrospective intéressant 29 cas de GNPD ayant eu un suivi supérieur à 12 mois. Nous avons partagé nos patients en 2 groupes : Groupe I (GI) : patients ayant eu une aggravation de leur fonction rénale (augmentation de la créatininémie de 50% en plus de la créatininémie de base). Groupe II (GII) : patients ayant eu une amélioration ou stabilisation de la fonction rénale. Nous avons comparé ces 2 groupes sur le plan clinico-biologique, et immunologique et histologique. La comparaison entre les 2 groupes a montré que la survenue de la GNPD au début de la maladie lupique constitue un élément de bon pronostic. L’HTA était plus fréquente dans le GI (24%) veines 0% dans le GII mais sans atteindre le degrés de significativité (p = 0,07) mais les pressions artérielles systolique et diastolique étaient significativement plus basses dans le groupe II. Leurs valeurs moyennes étaient respectivement de 130 +/- 23.6 mm Hg et 76.6 +/- 21.9 mm Hg dans le GI et 109.6 +/- 13.9 mm Hg et 64.2 +/- 9.9 mm Hg dans le GII avec des valeurs de p respectivement de 0.014 et 0.001. Ni la fonction rénale initiale ni la protéinurie initiale ne constituaient des éléments pronostic dans notre population. Sur le plan histologique : l’indice d’activité était significativement plus élevé dans le GI (10,6 +2,5), VS 7,3 + (p = 0,025). Par contre l’indice de sclérose était comparable entre les 2 groupes : 0,5 + 0,53 dans le GI veines 1,1+ 1,2 dans le GII (p = 0,208).La présence d’un infiltrat inflammatoire interstitiel sévère ou modéré était plus fréquente dans le GI (29,5%) versus 0% dans le GI (p = 0.039). En conclusion: La néphropathie lupique proliférative diffuse garde toujours un pronostic réservé. Des signes histologiques d’activité de la néphropathie lupique constituent le principal facteur pronostic ce qui souligne l’intérêt de la biopsie rénale dans l’évaluation du pronostic du patient.

31 - A MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE ET LUPUS. A PROPOS DE 2 OBSERVATIONS Chaker H (1), Kammoun K (1), Kharrat M (1), Jarraya F (1), Charfeddine K (1), Ben Hmida M (1), Makni S (2), Boudawara T (2), Makni H (3), Masmoudi H (4), Hachicha J (1). (1) Service Néphrologie, (3) Service du laboratoire d’immunologie, Hôpital Hédi Chaker, (2) Laboratoire anatomopathologie (4) Laboratoire d’immunologie, Hôpital Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie. La microangiopathie thrombotique (MAT) est rarement observée au cours du LES. Elle est souvent associée à des anticorps antiphospholipides. Nous rapportons deux observations de MAT chez deux patients lupiques. Il s’agit d’un enfant de sexe masculin et d’une jeune fille d’âge respectivement de 14 et 21 ans. La maladie lupique avec atteinte rénale type glomérulonéphrite proliférative diffuse est connue respectivement depuis un et deux ans. La néphropathie a été traitée par corticothérapie à forte dose associée au cyclophosphamide dans les deux cas avec aux biopsies de contrôle à 6 mois une amélioration des lésions histologiques actives. Le tableau de MAT a été fait d’une HTA sévère associée à une insuffisance rénale aiguë (IRA) anurique avec anémie hémolytique et une thrombopénie. Le signe neurologique type crises convulsives généralisées ont été concomitantes à l’épisode d’IRA chez le premier patient. Dans le deuxième cas, les signes neurologiques sont apparus 3 mois plus tard. L’examen par résonance magnétique réalisée chez les deux patients a montré des anomalies de signal multifocales sous forme d’hypersignal en T2 évoquant des lésions ischémiques d’âges différents. Au moment de la poussée d’IRA, les deux patients ne présentaient pas de signes cliniques d’activité de leur maladie. De même, les explorations immunologiques ne montraient pas de signes d’activité de la maladie, en particulier les AAN étaient faiblement positifs : respectivement 1/160 et 1/80 avec des anticorps anti-DNA négatifs. Les ponctions biopsies rénales réalisées après correction de la thrombopénie ont permis de confirmer le diagnostic de la MAT mais ne montraient pas de signes d’activité de la néphropathie lupique. La recherche d’anticorps antiphospholipides et d’anticoagulants circulants réalisée à plusieurs reprises a été toujours négative. L’évolution a été marquée par l’absence d’amélioration de la fonction rénale dans les deux cas. Le premier patient est actuellement hémodialysé avec un recul de 2 cas. La deuxième patiente est décédée après 6 mois d’hémodialyse par accident vasculaire hémorragique A l’occasion de ces deux observations, nous revoyons la littérature en ce qui concerne l’association de la MAT et de lupus érythémateux systémique.

32 - A LA CALCIPHYLAXIE AU COURS DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE : A PROPOS DE 3 CAS Kaaroud El Jeri H, Souissi I, Béji S, Zouaghi K, Ben Moussa F, Ben Hamida F, El Younsi F, Ben Abdallah T, Kheder K, Ben Maïz H. Service de Médecine Interne-Endocrinologie, Hôpital Charles Nicolle. Tunis La calciphylaxie dont la pathogénie est encore mal élucidée constitue une complication grave souvent fatale survenant particulièrement chez les patients en insuffisance rénale chronique. Nous rapportons 3 cas de calciphylaxie chez des patients en insuffisance rénale chronique. Il s'agit de 2 femmes et un homme âgés de 58 ans, 46 ans et 43 ans. La néphropathie initiale est diabétique dans 1 cas, interstitielle dans 1 cas et il s'agit dans 1 cas d'une MAT chez un malade diabétique. Les 3 patients ont une insuffisance rénale chronique dont 2 au stade d'hémodialyse. Pour les facteurs de risque déjà décrits nous avons trouvé un amaigrissement, une HTA, une hyperphosphorémie, une infection et des calcifications vasculaires dans tous les cas mais l'hyperparathyroïdie n'est présente que dans un seul cas. L'évolution fatale précipitée par une corticothérapie chez 2 patients est observée dans tous les cas. Conclusion :nous insistons sur le rôle aggravant des corticoïdes et l'inefficacité du traitement symptomatique des facteurs favorisants.

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33 - A INSUFFISANCE RENALE AIGUE DUE A UN HANTAVIRUS DANS LES YVELINES Abtahi M (1), Souid M (1), Raffy B (2), Boula R (1). (1) Service d’Hémodialyse, (2) Service d’Anesthésie Réanimation CHI Poissy/Saint Germain-en-Laye La fièvre hémorragique avec syndrome rénal (FHSR) est une cause rare d’insuffisance rénale aiguë en Ile de France. Elle est due à la transmission à l’homme du sérotype Puumala du hantavirus dont les hôtes naturels sont des rongeurs sauvages (mulots ou campagnols) qui sont des porteurs sains répandant les virus dans leurs excrétions. L’immense majorité des cas est cantonné au nord-est de la France. Laurette A. et col. ont rapporté 14 cas en région Ile de France entre 99 et 2000 dont 1 provenant des Yvelines : Nephrologie 2003 ; 24 (4) :167-71. Nous rapportons un nouveau cas survenu dans le Nord-Ouest des Yvelines, diagnostiqué fortuitement à l’occasion d’examens préopératoires. M. Michel G., 64 ans, est hospitalisé le 2.03.04 pour le traitement d’une coxarthrose par une prothèse totale de la hanche gauche. Les examens biologiques systématiques préopératoires révèlent une insuffisance rénale avec créatininémie à 325 µmol/l. L’intervention est annulée et le patient est transféré dans le service de Néphrologie. L’interrogatoire révèle une fièvre brutale le 26.02.04 avec céphalées et douleurs musculaires modérées. Ces symptômes ont disparu en 48 heures avec la prise de 2 g de Paracétamol puis 4 à 5 jours plus tard le patient a eu une vision trouble durant quelques heures. Sur ce signe pathognomonique, le diagnostic de FHSR est évoqué chez ce patient jardinier, habitant à la campagne, ayant nettoyé une grange et manipulé du bois de chauffage. Le reste du syndrome biologique comporte une hématurie microscopique, une protéinurie modérée et un taux de plaquettes à 118 000 alors que les examens biologiques à la consultation d’anesthésie du 9.02.04 montraient une créatinémie à 88 µmol/ et une numération formule sanguine normale avec un taux de plaquettes à 287 000. Les sérologies du Puumala virus faites à deux reprises à 5 jours d’intervalle, au Centre National de Référence des Arbovirus et des Fièvres Hémorragiques Virales, confirment le diagnostic en montrant une IgM positive et une ascension significative du taux d’IgG sérique. L’évolution s’est faite vers la régression totale de l’insuffisance rénale en 10 jours avec créatininémie à 75µmol/l et retour du taux des plaquettes à sa valeur antérieure (210 000). Parmi les causes infectieuses de l’insuffisance rénale aiguë, la FHSR doit être évoquée, devant une orientation clinique ou l’existence d’une profession ou des loisirs exposés. Cette observation confirme l’extension des zones géographiques concernées et souligne l’intérêt de la surveillance épidémiologique de la FHSR.

34 - A ANTICORPS ANTI MEMBRANE BASALE TUBULAIRE ET GLOMERULONEPHRITE EXTRACAPILLAIRE Audard V (1), Pardon A (1), El Kharoui K (1), Desvaux D (1), Noel LH (2), Touchard G (3), Grimbert P (1), Remy P (1), Lang P (1), Sahali D (1). Hôpital Henri-Mondor (1), Hôpital Necker, Paris (2), CHU de Poitiers (3) Introduction: Le syndrome de Goodpasture est défini par une glomérulonéphrite extracapillaire associée à la présence d’anticorps (AC) anti-membrane basale glomérulaire (MBG) dirigés contre le domaine protéique de la chaîne alpha 3 du collagène de type IV. Nous rapportons une nouvelle observation de glomérulonéphrite extracapillaire révélée par une insuffisance rénale aigue et associée à des anticorps circulants, spécifiques d’un antigène coéxprimé par la membrane basale glomérulaire et tubulaire (MBT). Méthodes: Un bilan immunologique et une ponction biopsie rénale (PBR) avec étude en microscopie optique, électronique et immunofluorescence ont été réalisés. La réactivité de l’immunsérum a été testée en Western Blot sur des extraits glomérulaires et tubulaires de rein de rat et humain. Résultat: En immunofluorescence indirecte on ne détecte pas d'AC anti MBG mais des anti MBT. L'Elisa reconnaissant le domaine non collagénique de la chaîne alpha 3 du collagène 4 est inférieur à 20 UA (norme <20 UA). L'étude en microscopie optique retrouve une glomérulonéphrite extracapillaire (50% des glomérules). L'immunofluorescence directe retrouve une fixation linéaire (IgG kappa lambda) sur les MBG mais aussi sur les MBT. La microscopie électronique ne retrouve pas de dépôts sous épitheliaux glomérulaires et tubulaires. En Western Blot, l’immunsérum détecte une bande de 45 kDA qui est majoritairement exprimée dans les tubules mais faiblement dans le glomérule. Conclusion : Une nouvelle cible antigénique commune aux MBG et MBT pourrait être responsable de glomérulonéphrite extracapillaire.

35 - A TRAITEMENT NON DIALYTIQUE DE L'HYPERKALIEMIE SEVERE Clouâtre Y. Néphrologie, Hôpital Régional de Penticton, Penticton, Colombie-Britannique, Canada

Introduction : Les indications de dialyse pour hyperkaliémie restent mal définies. Trois patients furent référés avec une kaliémie respectivement à 7.7, 8.4 et 8.9 mmol/l. La dialyse, bien qu'envisagée, ne fut pas nécessaire.

Méthodes : Trois patients traités avec un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine se sont présentés à notre centre avec diarrhée profuse, associée à une hypovolémie, acidose métabolique et insuffisance rénale aigue oligoanurique. Tous furent traités avec hydratation alcaline forcée et perfusion continue de diurétiques de l'anse de Henle.

Résultats : Aucun des 3 patients n'a requis une dialyse. Leur kaliémie respective s'est normalisée sans incident en moins de 12 heures.

Conclusions : L'hyperkaliémie, même très sévère, peut évoluer favorablement dans de multiples cas avec un traitement médical intensif, mais non dialytique.

36 - A INSUFFISANCE RENALE AIGUE (IRA) A LA CIPROFLOXACINE Montagnac R (1),Schillinger F (1), Sartelet H (2), Birembaut P (2), Daudon M (3). (1) Service de Néphrologie-Hémodialyse - Hôpital de TROYES, (2) Laboratoire d’Anatomie Pathologique – CHRU REIMS, (3) Service de Biochimie A – Hôpital NECKER Introduction : la rareté des IRA aux fluoroquinolones et la méconnaissance de leurs facteurs prédisposants nous incitent à rapporter le cas suivant. Observation : une femme de 58 ans est traitée par 2 fois 500 mg/j de ciprofloxacine pour suspicion de PNA. Peu après le 1°cp, ses urines deviennent foncées bouillon sale et, dès le 2°, la diurèse diminue jusqu’à une quasi anurie qui la fait hospitaliser à J3 où la créatininémie est à 478 micromol/l. Le bilan ne retrouve aucun élément étiologique. De ce fait et en raison de la chronologie événementielle, une NIA à la ciprofloxacine est évoquée. Une oligoanurie, une créatininémie à 805 micromol/l et une prise pondérale de 5 kg motivent un traitement par prednisolone (60 mg/j) et furosémide. A la PBR, il y a un œdème interstitiel et un infiltrat inflammatoire discrets et, au niveau des tubes, des aplatissements épithéliaux, des vacuolisations contenant un produit brun jaune, retrouvé aussi dans les lumières tubulaires, et qui, en analyse infra rouge, s’avère constitué de cirpofloxacine. L’évolution favorable permettra d’arrêter rapidement corticoïdes et furosémide. Commentaires : la bonne réputation des fluoroquinolones ne doit pas faire ignorer leurs effets secondaires dont la fréquence risque de croître avec celle des prescriptions. Si la ciprofloxacine est le plus souvent incriminée du fait de sa prépondérance, toutes sont en fait concernées. Les études de toxicité rénale avaient montré, chez l’animal, la possibilité dose-dépendante de néphrite interstitielle, d’altérations tubulaires, de cristallurie en urine alcaline. L’expérimentation humaine était rassurante, avant que ne soient constatées des IRA, surtout par NIA (soit immuno-allergiques soit en réponse inflam-matoire à la présence de cristaux dans le rein), voire par toxicité directe. Chez l’homme, les urines rarement alcalines et des prises unitaires normales devraient mettre à l’abri mais, comme dans notre observation, ont été décrits des cas de cristaux intra-tubulaires, de lithiase vésicale, de lithiase urinaire obstructive bilatérale, composés de ciprofloxacine. Conclusion : de tels accidents sont rares mais leurs mécanismes divers rendent utiles, surtout lors de traitements à fortes doses et/ou chez un patient âgé, une bonne hydratation, le maintien d’un pH urinaire en dessous de 6,8 et la surveillance de la créatininémie.

ANTICORPS ANTI-MEMBRANE BASALE TUBULAIRE ET GLOMERULONEPHRITEEXTRACAPILLAIRE

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37 - A HYPOKALIEMIE EVOCATRICE D’UN SYNDROME DE GITELMAN FAMILIAL Bouaka K, Alchahin G, Gremida M, Bargas E, Bertocchio P. Département d'uro-néphrologie et dialyse. C.H Martigues

Nous rapportons deux cas d’hypokaliémie familiale évocatrice d’un syndrome de GITELMAN. Ce syndrome associe une alcalose hypokaliémiante à une hypomagnésémie et hypocalciurie.

Cas clinique 1 : Monsieur FJ âgé de 28 ans est suivi pour un syndrome de BARTTER dont le diagnostic est porté depuis son enfance. Il est traité par INDOCID et supplémentation en potassium. Monsieur FJ a eu plusieurs hospitalisations dans de différents services pour des symptômes musculaires et cardiaques en rapport à l’hypokaliémie sévère. Les résultats des explorations complémentaires réalisées dans notre service, font reconsidérer le diagnostic du syndrome de BARTTER et suspecter le syndrome de GITELMAN devant l’hypomagnésémie associée à une hypocalciurie.

Cas clinique 2 : Monsieur FD âgé de 15 ans, frère de FJ, est traité par MINIRIN pour énurésie. Il ne présente aucune manifestation clinique. Compte tenu de l’antécédent familial, nous avons réalisé des examens chez cet adolescent. Les résultats sont en faveur d’un syndrome de GITELMAN.Nous avons effectué l’analyse génétique chez ces deux frères.

38 - A EPIDEMIOLOGIE DES RHABDOMYOLYSES ET CARACTERES DE L'INSUFFISANCE RENALE AIGUË DES SUJETS AGES Diallo I, Hanrotel C, Perrichot R, Tanquerel T, Clèdes J. Service de Néphrologie, CHU Brest.

Introduction : En dehors du contexte de catastrophe, la rhabdomyolyse (Rm) est une cause peu fréquente d’insuffisance rénale aiguë (IRA). Les Rm et les IRA des personnes âgées ont peu retenu l’attention.

Méthodes : Nous avons réalisé une étude rétrospective des Rm hospitalisées en Médecine en 30 mois. La Rm est définie par des CPK >1500 UI (Rm sévère : CPK > 10 000 UI) et l’IRA par une créatininémie > à 150 µmol/l (IRA sévère : créat = ou > 450 µmol/l). Les plus de 65 ans (Gr1) sont comparés aux plus jeunes (Gr2).

Résultats : Les dossiers de 98 patients (H/F : 1,5) d’un âge médian de 56 ans ont été étudiés, 44 ont plus de 65 ans (Gr1 : 45%):l’âge des femmes (75 ans) est supérieur à celui des hommes (51 ans ; p < 0,001) et 68% des femmes font partie du Gr1. Pour Gr1, la Rm est plus souvent due une immobilisation après chute ou à une cause médicale ; pour Gr 2, plus souvent à un traumatisme, une épilepsie ou un alcoolisme. Le taux de CPK ne différe pas entre les groupes d’äge (Gr 1 : 8034, Gr 2 : 10124 UI, NS), la fréquence des Rm sévères est identique dans Gr1 et 2 (30 et 33% respectivement). La créatininémie du Gr1 (247 µM/l) est supérieure à celle du Gr 2 (165 µM/l, p<0,05), l’IRA affecte 33 patients dont 41% de ceux du Gr 1 et 28% du Gr 2. L’IRA sévère touche 22% des membres du Gr1 et 9 % du Gr2. Dans Gr1, la créatinémie corrèle avec les CPK (R : 0,4, p< 0,01). Quatre patients des 5 dialysés sont du Gr 1.

Conclusions : Les Rm des personnes âgées ne sont pas rares et frappent surtout des femmes âgées après chute et immobilisation. Elles ne sont pas plus sévères que celles des plus jeunes ; par contre, les résultats suggèrent qu’elles peuvent se compliquer plus volontiers d’une IRA (et d’une IRA sévère).

39 - A WWW.CEDRIM.ASSO.NC - EXPERIENCE D’UN DOSSIER NEPHROLOGIQUE INFORMATISE PUBLIE SUR INTERNET Cantin JF, Tivollier JM, Quirin N, Bouvier P. CHT Nouvelle Calédonie Introduction : Depuis 2001, nous développons un dossier néphrologique informatisé publié sur internet. Ce dossier permet la prise en charge médicale et administrative des patients présentant une insuffisance rénale. Materiel : Un serveur d’application publie des pages web dynamiques utilisant des fichiers-patients issus de la base de données. Une connexion SSL sécurisée transmet des pages html du serveur vers la «machine client» aprés identification par login, mot de passe, et code patient. L’accès au dossier médical est possible depuis n’importe quel site (hôpital, centre autodialyse…). La base de données contient 2569 dossiers-patients pour 9706 consultations médicales. Parmi ces patients, 221 sont hémodialysés (35816 hémodialyses), 150 sont en dialyse péritonéale et 64 sont transplantés rénaux. Les données sont codées sous forme de texte et présentées sous de multiples aspects (tri chronologique, courbes de synthèse…). Les paramètres biologiques sont transférés depuis les laboratoires via internet. Des calculs automatiques sont réalisés (BMI, Clairance, kt/v…). Les échanges au sein de la communauté médicale se font par des lettres automatiques et ordonnances générées lors de la consultation. Les équipes de transplantation peuvent suivre à distance l’évolution des patients greffés. Les patients ont accès à leur dossier médical via un code spécifique. Discussion : Notre expérience est basée sur l’usage exclusif du dossier informatisé. Il vise à assurer une meilleure orientation du patient, à favoriser la coordination, la continuité des soins et la délivrance de soins de proximité de qualité. Notre outil informatique permet d’augmenter la communication entre les référents médicaux d’un patient. Il est important que la conception d’un tel outil se fasse autour du clinicien qui devra lui-même être formé à l’informatique médicale afin d’intégrer cette nouvelle dimension des soins médicaux. Il est aussi nécessaire de préserver la relation médecin-patient et de rester vigilant aux interférences liées à l’utilisation de l’informatique durant la consultation médicale. Conclusion : L’utilisation d’un dossier néphrologique informatisé, publié sur internet, a permis de créer un réseau médical qui facilite la prise en charge et les soins médicaux de nos patients parfois isolés.

40 - A SHU DE L'ADULTE ET DEFICIT EN C3 : PRISE EN CHARGE. A PROPOS D'UN CAS Bourdon F, Dekeyser S, Buob D, Ratsimbazafy A, Skalli A, Abdelfatah, Mac Namara E. CH Bethune - Service de Néphrologie et Laboratoire ; Service d’Anatomopathologie CHRU de Lille Après le PTT, avec le déficit constitutionnel ou acquis de la protéase du facteur Von Willebrand (VW), la dysrégulation de la voie alterne du complément semble prédisposer au SHU et au risque de récidive en transplantation. Nous rapportons le cas d’une patiente ayant présenté un SHU du post-partum avec diminution de la fraction C3 du complément. Six jours après un accouchement par voie basse à 40 SA, Mme C présentait une insuffisance rénale aiguë avec anémie hémolytique micro-angiopathique (Hb : 3,4g/dl) et thrombopénie (48000 plaquettes/mm3) correspondant à un SHU. Elle bénéficiait de 16 échanges plasmatiques compensés au PFC associés à des séances d’HD. Le bilan étiologique initial était négatif : AAN, Ac anti-DNA, C3, C4, facteur rhumatoïde, ANCA, vérotoxine. Le CH 50 était légèrement diminué. Il existait une hypo-gamma-globulinémie à 3,9g/l. La protéase du facteur VW, était partiellement diminuée à 62%. L’échographie cardiaque mettait en évidence une cardiopathie dilatée (VG : 60mm) d’étiologie indéterminée. La réponse initiale aux E.P. était incomplète justifiant l’introduction d’une corticothérapie. Six semaines après l’accouchement, il n’y avait plus d’hémolyse, la créatinine était à 22 mg/l. La PBR confirmait le diagnostic de micro-angiopathie thrombotique à prédominance artériolaire. Un mois plus tard, elle était hospitalisée pour OAP compliqué d’un état de mal convulsif nécessitant une ventilation mécanique, en rapport avec une HTA maligne. La protéase du facteur VW était normale à 166%. L’évolution neurologique était favorable mais il persistait une IRT prise en charge en DP. A distance, elle conserve une cardiopathie dilatée avec FE à 35% et une fraction C3 du complément diminuée. L’étude génétique du facteur H et du facteur I est normale ;celle du MCP (CD 46) est en cours. Cette observation soulève plusieurs problèmes: interprétation de la diminution de la protéase du facteur VW (recherche d’inhibiteurs en cours), la fréquence des déficits en protéines du complément est peut-être sous évaluée (dosages biologiques parfois normaux) au cours du SHU, quelle conduite pour la transplantation rénale ?

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41 - A ASSOCIATION INHABITUELLE : PELIOSE HEPATIQUE ET GLOMERULONEPHRITE A DEPOTS MESANGIAUX D'IGA Rouget F, Diaz E, Skalli A, Buob D, Ratsimbazafi A, Abdelfatah A, Mac Namara E, Bourdon F. Services de Néphrologie – Hépato-Gastro-Entérologie – CH Bethune ; Service Anatomopathologie – CHRU Lille

Nous rapportons le cas d’un patient présentant un syndrome néphrotique lié à une glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA associé à une péliose.

Un patient âgé de 49 ans était hospitalisé pour décompensation respiratoire aiguë liée à une surinfection broncho-pulmonaire sur BPCO. Il était connu comme porteur d’une cirrhose d’origine commune non prouvée avec hémochromatose secondaire associée à une hétérozygotie de la mutation H63D. Il avait bénéficié d’une cure chirurgicale de genu varum gauche compliquée d’une infection prolongée à staphylocoque doré en 2002 avec douleurs résiduelles traitées par IBUPROFENE au long cours, et évoluant dans un contexte d’obésité morbide (BMI : 60). Les examens initiaux révélaient une insuffisance rénale (créatinine à 25mg/l) avec syndrome néphrotique et hématurie. La recherche d’AAN, d’ANCA, d’anti-DNA, de facteur rhumatoïde était négative. Le complément sérique était normal. Il existait une cytolyse hépatique modérée. Le fer sérique était à 176 µg/dl, avec un CSS à 98%. Les biopsies, par voie trans-jugulaire, révélaient au niveau rénal un épaississement mésangial avec hypercellularite endocapillaire, prolifération extra-capillaire (2 sur 6 glomérules), dépôts mésangiaux d’IgA, d’IgM et de C3 ; au niveau hépatique : une dilatation des sinusoïdes dans les lobules sur 3 espaces portes analysables évoquant une maladie veino-occlusive intra-hépatique (péliose). Sous IEC, la protéinurie a régressé et la fonction rénale s’est améliorée (créatinine : 12mg/l). Le bilan de thrombophilie révélait une hyperhomocystéinémie. Les produits obtenus à l’étranger et utilisés pour sa fabrication artisanale de Pastis n’ont pas révélé de toxicité spécifique en dehors de l’alcool à 90°C.

Plusieurs mécanismes sont évoqués dans la péliose : obstruction des sinusoïdes (chaînes légères), thrombophilie (facteur V Leyden), autres : (androgénothérapie, azathioprine, hypervitaminose A). L’hypothèse d’une maladie veinocclusive intra-hépatique compliquant un syndrome néphrotique n’est pas décrite. La relation entre néphropathie à IgA et péliose n’est pas évidente.

42 - A ADENOME DE CONN REVELE PAR UNE TOXEMIE GRAVIDIQUE. Aloui S, Gaha K, Letaief A, Skhiri H, Bouraoui S, Frih MA, Ben Dhia N, Achour A, Kacem M, Elmay M. Service de Néphrologie CHU Monastir, Tunisie.

Introduction : L’adénome de CONN représente une étiologie rare d’hypertension artérielle (HTA) secondaire.

Observation : Nous rapportons l’observation d’une patiente âgée de 36 ans aux antécédents de diabète gestationnel et d’HTA découverte lors du troisième trimestre de sa cinquième grossesse, persistante en post partum. Elle a été admise dans notre service pour protéinurie persistante et fluctuante après l’accouchement. L’examen clinique était sans particularités. Les examens biologiques objectivaient une hypokaliémie sévère et permanente, une alcalose métabolique, une natriurèse effondrée ainsi qu’une hyperkaliurèse. L’échographie abdominale était normale. Le scanner abdominal objectivait une masse tissulaire de 3,5 centimètres de diamètre prenant faiblement le produit de contraste, au dépens de la loge surrénalienne gauche. La surrénale droite était normale. Sur le plan hormonal, on notait une hyperaldostéronémie majeure (5310 pg/l à T0 et 4910 pg/l après 60 minutes d’orthostatisme). La réninémie était à 3,7ng/l. Le diagnostic d’adénome de CONN a été alors porté et l’indication opératoire a été posée.

Conclusion : Une HTA persistante en post partum devrait faire rechercher une étiologie secondaire.

43 - A COMMENT MOTIVER UN FUTUR NEPHROLOGUE ? Club des Jeunes Néphrologues (C.J.N.)

A l’heure de la pénurie de médecins, et de néphrologues en particulier, nous avons voulu connaître les motivations qui ont poussé les « jeunes » (30-40 ans) néphrologues à choisir la néphrologie comme spécialité.

Le club des jeunes néphrologues (CJN) existe depuis 2000 et comporte 201 membres répartis sur l’ensemble du territoire. Ces membres sont tous thésés. Neuf néphrologues faisant parti du « comité scientifique » du C.J.N. ont mené, en avril 2004, auprès des adhérents du club une enquête téléphonique nationale. Cette enquête volontairement succincte comportait dix questions.

Nous avons recueilli 133 réponses (soit 66 % de réponse), d’une majorité de femmes (70 femmes versus 63 hommes). L’age moyen des personnes interrogées est de 34.7 ans (de 29 à 43 ans). La grande majorité travaille exclusivement dans le secteur public (81,2%). En effet seuls 18 membres font partie soit du secteur privé, soit du secteur associatif. Les jeunes néphrologues ont choisi leur spécialité relativement tard dans leur cursus (96,2%). Aucun néphrologue n’a choisi sa spécialité pendant les études secondaires. C’est lors d’un stage pratique en néphrologie que le choix définitif de cette spécialité se fait (42,1% pendant l’externat et 39,1% pendant l’internat). Seulement 16,5% des interrogés ont choisi la néphrologie en raison des cours théoriques dispensés à la faculté. Les attraits de la néphrologie sont la diversité de cette spécialité, son coté multidisciplinaire (93,2%) et l’approche « interniste » (78,2%). Raison pour laquelle parmi les spécialités alternatives qu’auraient pu choisir les étudiants, figurent au premier rang la médecine interne (41,3%) et la réanimation (31,6%). Deux tiers (34,6%) hésitent à choisir cette spécialité en raison d’un emploi du temps professionnel souvent trop chargé par rapport à la vie familiale. Enfin une fois engagés dans le D.E.S. de néphrologie, les internes ont l’impression d’avoir manqué de formation aussi bien théorique (53,4%) que pratique (manque de visite de seniors dans les services par exemple), de ne pas avoir exploré toutes les facettes de la spécialité (vie associative, dialyse, recherche…). A la vue de cette enquête, il ressort que nombre d'entre nous ont été séduits par le coté polyvalent de notre spécialité. C'est un argument fort sur lequel on doit pouvoir s'appuyer, dans les années à venir, si l'on veut séduire de nouveaux internes de spécialité.

44 - A STEATORRHEE, NEPHROPATHIE MICROCRISTALLINE ET INSUFFISANCE RENALE IRREVERSIBLE : 2 nouvelles observations Gobert P, Daniel L (1), Zuck S, El Nasser K, Boriceanu C, Pollini J. Service de médecine interne - néphrologie CH d’Avignon. Service de pathologie (1) CH de La Timone – Marseille Introduction : La stéatorrhée, secondaire à une insuffisance pancréatique ou à une pathologie intestinale, peut s’accompagner de lithiases rénales oxalo-calciques ou de néphropathie par précipitation microcristalline (MC) dans l’interstitium ou dans les tubules. Et il semble exister un continuum physiopathologique entre ces expressions anatomocliniques. Observations : Nos 2 patients (P1 59 ans, P2 82 ans) avaient des points communs : insuffisance rénale (IR) sévère : créatininémie > 1300µmol/l, avec acidose hyperkaliémique, alors que la filtration glomérulaire (FG) était peu altérée quelques mois avant : P1 149 µmol/l, P2 130µmol/l ; reins de taille normale en imagerie ; diarrhée chronique (selles 400-700 g/j) et stéatorrhée (20-70 g/j) par insuffisance pancréatique (IP) ; histologiquement : lésions tubulaires aiguës avec microcristaux intracellulaires, fibrose interstitielle, angiosclérose, lésions glomérulaires mineures ; aucune récupération de la FG en dialyse ; chez P1 : diurèse conservée >500ml et hyperoxalurie : Uox/Ucr = 0,101 mg/mg (<0,05), chez P2 : oligoanurie. Discussion : Ces 2 observations se rapprochent d’autres cas déjà décrits par l’IR irréversible contrastant avec des lésions tubulaires en apparence aiguës, et l’IP évoquant une hyperabsorption digestive d’oxalate. La pathogénie de ces néphropathies tubulaires MC est mal connue. Expérimentalement les cristaux d'oxalate de Ca peuvent induire, après internalisation, une apoptose et une nécrose des cellules tubulaires rénales. Mais en clinique, l'absence de récupération fonctionnelle rénale et la pérennité des lésions tubulaires chez les patients rebiopsés, sont inexpliquées. La sévérité du pronostic rénal invite à identifier les patients à risque, car l’IR pourrait être prévenue par un traitement oral limitant l’absorption digestive d’oxalate : diététique, CaCO3 et peut-être cholestyramine.

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45 - A SUCCES D’UNE REVASCULARISATION TARDIVE D’UN REIN UNIQUE. Gobert P, Arwidson I (1), Roumieu G (1), Donnadieu P, Meulders Q, Islam MS, Pollini J. Service de médecine interne - néphrologie et service de radiologie (1) CH d’Avignon Introduction : La thrombose de l’artère d’un rein fonctionnellement unique a un pronostic péjoratif, surtout si elle est prolongée au-delà de 4 heures. Nous rapportons une observation d’issue favorable. Observation : C'est un patient de 58 ans présentant une HTA et une athéromatose sévère : pontage aorto-biiliaque (1987), thrombose du pontage, sténose de l’artère sous clavière G (2001), atrophie rénale G ischémique (2001), sténose à 80% de l’artère rénale droite (ARD) proximale, angioplastie et stent (7-2001), récidive de la sténose en Echo-Doppler (10-2003). Thrombose de l’ARD (12-2003) révélée par des douleurs de la fosse lombaire et une oligoanurie. • admission à J5 : insuffisance rénale aigue : créatinine 1700 µmol/l avec rétention sodée et acidose hyperkaliémique, motivant une dialyse en urgence, rein D : 100 mm en scanner et absence d’obstacle urologique, thrombose de l’ARD en angiographie, facteurs de risque vasculaire, tabagisme 15-20 p.a., hyperhomocystéinémie 33 µmol/l (4-12), déficit en protéine C • traitement : reperméabilisation de l’ARD le 15 déc 2003 (J5) par voie humérale : thrombolyse in situ et angioplastie, révélant une circulation principale et collatérale du rein, héparinothérapie puis traitement oral : AVK aspirine folate statine • évolution après revascularisation : à 48 h : polyurie (4700ml), à 14 j : créatinine 325 µmol/l, à 5 mois : créatinine stable à 252 µmol/l, Cockroft 32ml/mn, Pr. Art : 125/70 (bras Dt) sous hypotenseurs, artère perméable en Echo-Doppler Discussion : Plusieurs publications font état de tels succès lors de la reperméabilisation d’artères rénales (AR) thrombosées. La particularité de notre observation est le délai important de 5 jours. Il existe chez de nombreux patients des AR collatérales issues des artères surrénaliennes, lombaires, urétérales et/ou gonadiques dont le flux peut augmenter en cas de sténose de l'AR principale. Cette suppléance a sauvegardé le rein de notre patient lors de la thrombose de son AR principale. De telles observations cliniques incitent à tenter une reperméabilisation artérielle rénale, même si le délai d’intervention paraît tardif, à condition que le rein ne soit pas déjà atrophique.

46 - A EVALUATION DU COUT DE L’APPLICATION DU PRINCIPE DE PRECAUTION : EXEMPLE DU PASSAGE DE L’ERYTHROPOIETINE DE LA VOIE SOUS-CUTANEE A LA VOIE INTRA-VEINEUSE Vallet l (2), El Haggan W (1), Levaltier B (1), Baudon M (2), Bougle C (2), Ryckelynck JP (1), Ollivier C (2). Service d’hémodialyse (1), Pharmacie (2), CHU Clémenceau, avenue G. Clémenceau 14 033 Caen cedex Introduction : L’administration par voie sous-cutanée (SC) de l’érythropoïétine (Epo) a permis de réduire les posologies, donc le coût du traitement de l’anémie des insuffisants rénaux chroniques par rapport à la voie intra-veineuse (IV). Suite à l’apparition d’érythroblastopénies, l’AFSSaPS a contre-indiqué l’usage de la voie SC pour Epo (Eprex®) chez les insuffisants rénaux chroniques. Par principe de précaution, les néphrologues du CHU de Caen ont opté pour le retour à la voie IV comme voie d’administration pour toutes les Epo chez les patients hémodialysés. Le but de cette étude était donc de mesurer l’impact de cette décision médicale, le choix de l’Epo lors de l’appel d’offre n’ayant pas tenu compte de cette nouvelle donnée. Méthodes : Les patients hémodialysés au CHU de Caen et recevant de l’Epo (Néorecormon®) ont été suivis sur 2 périodes : Période 1 : 4 mois SC, Période 2 : 4 mois IV. Tous les mois ont été relevés le taux d’hémoglobine (Hb), le bilan martial (fer sérique, coefficient de saturation de la transferrine, ferritinémie ), la CRP, les posologies d’Epo et de fer injectable. Résultats : 58 patients (H/F:33/25) ont été inclus dans cette étude. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée sur les paramètres biologiques, par contre, l’augmentation des posologies d’Epo de 21% nécessaire au maintien de l'Hb (117 UI/kg/semaine versus 141 UI/kg/semaine) est tout à fait comparable aux données de la littérature. Cette augmentation est différente selon le groupe de patients : 34,7% pour ceux recevant des posologies > à 8000UI/semaine et 13,5% pour ceux traités à des posologies < à 8000 UI/semaine. Cette augmentation de 24 UI/kg/semaine entraîne un surcoût de 18 euros/semaine/patient ce qui nous laisse envisager un surcoût annuel de 54288 euros pour les 58 patients. Conclusion : Le surcoût engendré par ce principe de précaution n'est pas anodin. Devant le manque de preuves de l’imputabilité de la seule voie sous cutanée dans le développement des érythroblastopénies, le retour à la voie sous cutanée a été effectué en 2004.

47 - A ASSOCIATION D'UNE HEMOSIDEROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE ET D'UNE NEPHROPATHIE A IGA Kaaroud H, Boubaker K, Béji S, Ben Moussa F, Ben Hamida F, Goucha R, Ben Abdallah T, El Younsi F, Khede A, Ben Maiz H. Service de médecine interne et de néphrologie. Hôpital Charles Nicolle. Tunis. Tunisie. L'hémosidérose pulmonaire idiopathique est une pathologie rare. Des cas d'associations avec une néphropathie glomérulaire ont été décrits. Nous rapportons une observation d'hémosidérose pulmonaire idiopathique compliquée d'une néphropathie à IgA. Il s'agit d'une femme âgée de 26 ans suivie depuis l'âge de 6 ans pour une hémosidérose pulmonaire idiopathique. Elle a présenté en Avril 2002 des œdèmes généralisés. A l'examen, on trouve des OMI, une PA à 120/80 mm Hg sans hypotension orthostatique, un hippocratisme digital, une auscultation pulmonaire normale et une protéinurie à 2 croix avec une hématurie à 3 croix au labsti. A la biologie, on note une insuffisance rénale : créatininémie : 347 mmol/l, un syndrome néphrotique : protéinurie : 4,1g/24 heures, protidémie : 69g/l et albuminémie : 24,7 g/l, une anémie avec Hb :7,8g/dl. La radiographie thoracique un infiltrat interstitiel et la recherche de sidérophages dans le lavage bronchoalvéolaire est positive avec un score de Golde à 343. L'histologie rénale révéle une néphropathie à IgA. La patiente a reçu des transfusions sanguines et des corticoides à la dose de 1mg/kg/j. L'évolution est émaillée par une dégradation rapide de la fonction rénale nécessitant le recours à l'hémodialyse. La patiente est décédée dans un tableau d'hémorragie cérébrale avec une inondation ventriculaire. En conclusion, l'association de l'hémosidérose pulmonaire idiopathique avec une néphropathie à IgA bien qu'inhabituelle reste possible. Ceci incite à détecter systématiquement les anomalies urinaires chez les malades suivis pour hémosidérose.

48 - A IMPACT CARDIO-VASCULAIRE DE L'HYPERPARATHYROÏDIE SECONDAIRE A L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE (IRC) AVANT DIALYSE Laurent G, Bindi P, Hanrotel C, Faller B, Milcent T, Montagnac R, Schillinger F, Kessler M, Frimat L. CHU de Nancy. CH de Colmar, Troyes et Verdun. Introduction : Dans l’IRC terminale, l’association entre hyperparathyroïdie secondaire (HPT2) et morbi-mortalité cardiovasculaire (CV) est démontrée. Par contre, l’impact CV de HPT2 dans l’IRC avant dialyse a été rarement étudié. Méthodes : De décembre 1995 à juin 1998, 689 patients ont été inclus dans l’étude PHYSIC, bâtie pour décrire la prise en charge de HPT2 dans l’IRC avant dialyse. Elle comportait l’historique médical, les facteurs de risque CV et les traitements. Calcémie, phosphorémie et parathormone (PTH) étaient mesurées annuellement. HPT2 était contrôlée si PTH restait inférieure à ou diminuait sous 195 pg/ml. Nous avons recueilli rétrospectivement les événements CV entre l’inclusion dans PHYSIC et décembre 2002 des 219 patients d’âge < 80 ans avec Clcr < 60 ml/min/1,73m² ayant eu au moins 2 mesures de PTH. L’association entre les variables explicatives et un événement CV a été étudiée avec un modèle de Cox. Le suivi était censuré après transplantation rénale (n=40) ou parathyroïdectomie (n=7). Résultats : 198 patients ont été inclus (21 perdus de vue) : âge : 58±14,9 ans, homme : 63,7%, tabac : 17,6%, diabète : 19,6%, événement CV avant l’inclusion (eCVai) : 17,7%, Clcr : 28,4±12,2 ml/min/1,73m2, pente de Clcr : 3,7 mL/min/an, PTH : 139±143 pg/ml, HPT2 contrôlée : 73,6%. Le suivi moyen est : 5,3±1,8 ans. 67 patients (33,8%) ont présenté un événement CV (26 décès), après 4,5±2,1 ans. Les facteurs de risque indépendants (Cox multivarié) d’événement CV sont : âge (référence = < 45ans) : risque relatif (RR) 45-64 : 4,9 [(IC 95% : 1,2-20,8)], RR >=65 : 8,3 (1,9-35,2) ; eCVai (réf = absent) : RR présent : 3,4 (1,9-6) ; HPT2 contrôlée (réf = oui) : RR non : 2 (1,2-3,4) ; sexe (réf = femme) : RR homme : 1,8 (1-3,3). Si les 38 diabétiques sont exclus, les facteurs de risque indépendants d’événement CV sont : eCVai (réf = absent) : RR présent : 5,6 (2,8-11) ; PTH (réf = < 65 pg/ml) : RR 65-195 : NS, RR > 195 : 2,4 (1,2-4,8) ; pente de Clcr (réf = < 2ml/mn/an) : RR 2-6 : NS, RR > 6 : 2 (1,1-3,7) ; âge (réf = < 45ans) : RR 45-64 : NS, RR >=65 : 1,9 (1-3,6). Conclusion : cette étude rétrospective suggère que l’hyperparathyroïdie secondaire à l’IRC avant dialyse est un facteur de risque indépendant de survenue d’un événement CV.

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49 - A NEPHROPATHIES LUPIQUES : ETUDE DES FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC Normand A (1), Canivet E (1), Frimat L (2), Shillinger F (3), Dion JJ (4), Chanard J (1), Rieu P (1). Service de Néphrologie de Reims (1), Nancy (2), Troyes (3), et Charleville (4) Introduction : Au cours de la maladie lupique, environ 50 % des patients ont une atteinte rénale. 20 % des néphropathies lupiques évoluent vers l’insuffisance rénale chronique. Nous avons recherché les facteurs de mauvais pronostic des néphropathies lupiques (NL). Méthodes : Dans cette étude rétrospective cas-témoins, nous avons comparé 14 sujets avec une insuffisance rénale terminale secondaire à une NL (groupe A), avec 14 sujets ayant une NL guérie (groupe B). Les sujets ont été appariés sur la date de découverte de la maladie rénale et sur le stade histologique de la néphropathie (classification OMS 1995) à la prise en charge initiale. Résultats : Les malades du groupe A ont un sex ratio (femme/homme) de 2,5/1 et un âge moyen de 28 ± 4,6 ans. La néphropathie est présente d’emblée chez 86 % d’entre eux. L’examen histologique rénal initial montre un stade II (1 patient), III (3 patients), IV (8 patients), et V (2 patients). Ils évoluent vers l’insuffisance rénale terminale en 6 ± 1 an. Ils reçoivent 8,6 ± 1,1 g de cyclophosphamide et 41,6 ± 9,5 g de corticoïde. Les facteurs de mauvais pronostic identifiés par ce travail sont : le délai d’instauration du traitement par cyclophosphamide (0 % avant 6 mois groupe A, 50 % avant 6 mois groupe B ; p<0,05), la créatininémie à un an de traitement (119 ± 18 µmol/l groupe A versus 77 ± 3 µmol/l groupe B ; p = 0.02), la protéinurie à un an de traitement (2,6 ± 0,6 g/l groupe A versus 0,7 ± 0,2 groupe B ; p = 0.02), le taux de rechute rénale au cours des 5 premières années (64 % groupe A, 21 % groupe B ; p <0,05, l’indice de chronicité à l’histologie rénale lors des rechutes (3,4 ± 0,7 groupe A, 1,6 ± 0,4 groupe B ; p<0,05), une mauvaise compliance au suivi médical (65 % des patients du groupe A ont raté au moins 2 consultations contre 21 % du groupe B ; p<0,05). Conclusion : Ces résultats suggèrent que le suivi de la réponse au traitement (et par conséquent l’adaptation thérapeutique qui en résulte) est l’élément essentiel de la prise en charge des NL.

50 - A FIBROSE PULMONAIRE IDIOPATHIQUE ET GLOMERULONEPHRITE A ANCA DE TYPE MPO Robitaille G, Provôt F, Glowacki F, Coppin MC, Hazzan M, Dracon M, Noël C. Service de néphrologie A CHRU de Lille L’association d’une vascularite à MPO ANCA et d’une fibrose pulmonaire peut se révéler de trois façons différentes. Soit l’atteinte rénale précède ou est contemporaine de la fibrose.Soit, la vascularite à ANCA de type MPO survient quelques années après le diagnostic de fibrose pulmonaire dite idiopathique. Nous rapportons un cas de glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP)à MPO ANCA se révélant 10 ans après le diagnostic de fibrose pulmonaire dite idiopathique. Le patient agé de 57 ans est hospitalisé pour une insuffisance rénale aiguë à diurèse conservée. Ces antécédents sont marqués par une fibrose pulmonaire diagnostiquée en 1991 dont le bilan étiologique est toujours resté négatif (ANCA MPO <0). Il poursuit un traitementpar Azathioprine (50mg/j) et stéroïdes (10 mg/j), associé à une oxygénothérapie à domicile. A l’entrée dans le service , on note une altération de l’état général sans fièvre ni aggravation de la fonction respiratoire. La créatininémie est à 610 µmol/l associée à une protéinurie à 2 grammes/24h et une hématurie microscopique. Le syndrome inflammatoire est important (CRP : 300mg/l) mais l’hémogramme est normal. Le bilan immunologique retrouve des ANCA positifs à 1/160 avec une spécificité MPO (ANCA MPO à 143 en Elisa). Une biopsie rénale met en évidence une glomérulonéphrite extra-capillaire pure avec 8 glomérules sur 10 lésés, l’immunofluorescence est négative. Le traitement a consisté en trois bolus de méthylprednisone associé à une injection d’endoxan. Devant la survenue d’une septicémie à pneumoccoque, l’endoxan est arrêté et seule la corticothérapie est poursuivie à 10 mg/J. L’évolution rénale est cependant favorable avec une créatininémie stabilisée à 175 µmol/l à six mois associée à une négativation des MPO ANCA. L’apparition d’une GNRP au cours du suivi d’une fibrose pulmonaire idiopathique est une entité rare. Se pose la question de l’étiologie commune de ces atteintes. Dans la plus part des observations rapportées, on ne dispose pas de bilan immunologique antérieur. Dans notre cas, le bilan immunologique régulièrement réalisé était toujours resté négatif jusqu’à la survenue de l’insuffisance rénale. L'étiopathogénie de ces deux atteintes organiques dans ce cas n'est pas prouvée.

51 - A EVOLUTION A COURT ET MOYEN TERME DE LA PRE-ECLAMPSIE GRAVE Arrab R, Mortajil F, Yazidi A, Hachim K, Medkouri G, Benghanem MG, Ramdani B, Zaid D, Nassik H, Miguil M. Service de néphrologie Hémodialyse, service d’anésthésie réanimation, service de génycologie obstétrique, CHU Ibn Rochd Casablanca Maroc L’endothéliose est la lésion rénale caractéristique de la pré- éclamsie, cependant celle ci peut être révélatrice d’un certains nombre de néphropathies. Le but de notre travail est de suivre l’évolution d’un groupe de patientes hospitalisées pour pré- éclampsie ou éclampsie grave sur une durée moyenne de 6 mois. A travers une étude prospective d’une durée de 2 ans (novembre 2001- novembre 2003), nous avons suivi l’évolution d’une cohorte de 85 patientes. Nous avons exclu les patientes hypertendues antérieurement à la grossesse ou suivies pour néphropathie préexistante et les femmes décédées dans la période du péripartum. Les éléments de surveillance étaient : mesure de la PA et dosage de la protéinurie à l’admission M0, au 1er, 2ème, 3ème et au 6ème mois. Dosage de la créatininémie à M0 et au 6ème mois au cas ou celle ci était normale. Ces patientes prises en charge initialement au service ou en réanimation de maternité ont été suivies par la suite au service de néphrologie du CHU Ibn Rochd de casablanca. Elles étaient âgées de 30,44 +/- 3,7 ans. Trente neuf patientes étaient primipares. La pathologie gravidique était une préeclampsie sévère dans 40% des cas. Une IR était présente chez 21 patientes dont 3 cas de rapidement progressive et 19 ont nécessité une hémodialyse. Au bout du 6ème mois, les éléments de surveillance ont permis de classer ces patientes en 3 groupes : G1 comporte 60 patientes chez qui la protéinurie est négative, la PA et la fonction rénale sont normales. G2 avec 12 patientes hypertendues et qui ont bénéficié d’un bilan étiologique. G3 comporte 13 patientes chez qui une PBR a été réalisée soit d’emblée : 3 cas de GNEC ou ultérieurement : 5 cas de HSF, 2 cas de LGM, 2 cas de GNC et un cas de GNMP. Les caractéristiques de chaque groupe seront analysées et discutées. Nous insistons sur l’importance d’un suivi régulier de ces patientes afin d’établir leur pronostic à plus long terme.

52 - A ATTEINTE RENALE AU DECOURS D’UNE EPIDEMIE DE LEGIONELLOSE Vrigneaud L (1), Lamblin C (2), Fournier E (3), Boussekey N (4), Glowacki F (1), Provot F (1), Hazzan M (1), Dracon M (1), Noël C (1). (1) Néphrologie A, CHRU de Lille ; (2) Service de Pneumologie, CH de Lens ; (3) Service de Pneumologie, Clinique d’Hénin-Beaumont ; (4) Service de Réanimation polyvalente, CH de Tourcoing. Introduction. Cent quatre patients furent hospitalisés pour une pneumopathie à Legionella pneumophila (sérotype 1) cet hiver dans notre région. Les observations des patients ont été colligées afin de préciser la fréquence de l’atteinte rénale. Méthodologie : enquête rétrospective Résultats : Cent quatre patients (68 hommes, 34 femmes, âge moyen 72+/-13 ans) ont été hospitalisés pour une légionellose. Il s’agissait d’une population âgée (47% > 75 ans), et fragile porteuse de nombreuses co-morbidités (antécédents néoplasiques : 11 cas, de pneumoconiose : 18 cas, de bronchite chronique : 18 cas). La sévérité de l’état justifiait un séjour en réanimation pour 18 patients dont 7 patients avec état de choc. Trente et un patients au total (30%) présentaient une insuffisance rénale aiguë (IRA) (créatinine > 130 micromol/l initialement), pour laquelle le pic de créatininémie lors de l’hospitalisation était a 265+/-221 micromol/l. Deux patients adressés en Néphrologie ont bénéficié d’une biopsie rénale. Une patiente était porteuse de lésions de néphrite tubulo-interstitielle aiguë, la seconde révélait en fait des lésions de néphrite interstitielle chronique. La rhabdomyolyse était fréquente (40%), avec des CPK à l’entrée à 3677+/-9454 UI/l (médiane 624 UI/l). Il n’existait pas de corrélation entre le chiffre de créatininémie initial, et le taux de CPK. La cytolyse était habituelle (médiane de TGO : 109 UI/l), associée à un syndrome rétentionnel (médiane de bilirubinémie : 25 mg/l). L’évolution était marquée par le décès de 12 patients non corrélée directement à l’IRA. Lors de la sortie d’hospitalisation, la fonction rénale n’était colligée que chez 34 patients, 30 d’entre eux avaient une créatinémie < 130micromol/l. Conclusion: lors de cette épidémie de légionellose, l’incidence de l’IRA était de 30% pour un sérotype 1. Cette IRA, le plus souvent d’évolution favorable sans séquelle, apparaît plus fréquente que dans la littérature. L’importance des co-morbidités, et l’âge de ces patients permettent peut-être d’expliquer ces différences.

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53 - A APPORT DE LA CICLOSPORINE DANS LA NEPHROSE LIPOÏDIQUE Daouadji R, Guellil M, Hamdani A, Guitari M, Boudani S, Oukil I, Fahsi N, Berrachedi, Mebrouk, Kaddous A. Service de Néphrologie C.H.U Oran Algérie. Introduction: Depuis l'année 2001, a été mise à notre disposition la ciclosporine comme alternative thérapeutique dans le syndrome néphrotique corticorésistant, corticodépendant, ou à rechutes multiples. Le but de notre travail est d'en évaluer l'intérêt. Matériels et Méthodes: Etude rétrospective, portant sur 15 patients inclus et suivis dans notre service entre Janvier 2001 et Mai 2004, tous biopsiés, HSF pour la plupart (20% LGM). Résultats: 33% des patients sont non répondeurs (5/15) ; 67% des patients ont des résultats que nous considérons satisfaisants (10/15). En réalité, seuls 20% des patients ont complètement négativé leur protéinurie (3/15), 47% des patients présentent une réponse incomplète (7/15): Ciclodépendant, ou à rechutes, ou gardant une protéinurie significative. Conclusion: La ciclosporine reste un traitement de deuxième ligne. Un traitement de troisième ligne s'impose pour nos patients non répondeurs ainsi que pour les syndromes néphrotiques à réponse incomplète (Tacrolimus ? Cellcept ?).

54 - A NEUROPATHIE ATAXIANTE ASSOCIEE A DES ANTICORPS ANTI-GANGLIOSIDES DISIALYLES (de type CANOMAD) ET GLOMERULONEPHRITE EXRAMEMBRANEUSE : A PROPOS D’UN CAS Glowacki F (1), Stojkovic T (2), Copin MC (3), Provôt F (1), Vermersch P (2), Hazzan M (1), Dracon M (1), Noel C (1). (1) Service de Néphrologie A, (2) Clinique de Neurologie, (3) Laboratoire d’anatomo-pathologie - CHRU de Lille. Introduction : Les neuropathies périphériques associées à une gammapathie monoclonale IgM sont d’individualisation récente, liée à des autoanticorps dirigés contre les glycoprotéines constitutives du nerf (gangliosides mono- ou multiscialylés). Dans ce cadre nous rapportons le cas d’un patient présentant des troubles oculomoteurs, une neuropathie chronique ataxiante, une IgM monoclonale, des anticorps anti gangliosides disialylés et une agglutinine froide. L’acronyme CANOMAD désigne ce tableau (Chronic Ataxic Neuropathy with Ophtalmoplegia, M protein, Agglutination and Disialosyl antibodies). Par ailleurs, le patient développe un syndrome néphrotique corrélé à une glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) de grade I. La relation entre l’atteinte neurologique auto-immune et rénale est discutée. Cas-clinique : Un homme de 72 ans, est hospitalisé en neurologie pour un tableau de déficit sensitivo-moteur des 4 membres (d’apparition progressive), d’ataxie, et de diplopie. Biologiquement, on retrouve des IgM anti-disialylés, une IgM monoclonale (immunofixation sérique) et une agglutinine froide. Le diagnostic de CANOMAD est retenu. De manière simultanée ce patient développe un syndrome néphrotique (protéinurie à 5 g/24h sans Bence Jones). La fonction rénale est normale. La biopsie rénale met en évidence une GEM de grade I. L’immunofluorescence retrouve la fixation d’IgG et d’IgM le long de la membrane basale sans dépôt de chaînes légères. Le bilan étiologique exclut une connectivite, une étiologie néoplasique, médicamenteuse, infectieuse. Une corticothérapie a permis l’amélioration de l’état neurologique. Après 6 mois de traitement, la marche est reprise. Parallèlement le syndrome néphrotique entre en rémission. Conclusion. L’évolution similaire des atteintes rénales et neurologiques fait discuter le lien entre la pathologie auto-immune neurologique périphérique à IgM anti-gangliosides et une GEM. Des gangliosides ont été identifiés dans les structures glomérulaires. Ainsi l’hypothèse d’une atteinte auto-immune touchant à la fois le nerf et le rein reste privilégiée.

55 - A ATTEINTE RENALE LORS D’UN SYNDROME DE SNEDDON PRIMITIF Glowacki F (1), Pasquier F (2), Copin MC (3), Provôt F (1), Duval A (4), Hazzan M (1), Noel C (1). (1) Clinique de Néphrologie, (2) Clinique de Neurologie, (3) Laboratoire d’Anatomo-Pathologie, (4) Clinique de Dermatologie - CHRU de Lille. Introduction : Le syndrome de Sneddon primitif (SSP) entre dans le cadre des vasculopathies systémiques non inflammatoires. A la différence du syndrome de Sneddon lié à la présence d’antiphospholipides, le bilan de thrombophilie est négatif. La description princeps associe une atteinte cutanée (livedo) et des manifestations ischémiques cérébrales. L’atteinte rénale est exceptionnellement colligée. Nous rapportons ici l’observation d’une patiente présentant une insuffisance rénale chronique modérée et un SSP. Cas-Clinique. Une patiente âgée de 51 ans consulte en Neurologie pour des troubles mnésiques. Ses antécédents sont marqués par 4 avortements spontanés. Cliniquement, on note des troubles cognitifs (MMS : 20/30) sans syndrome déficitaire focal, et un livedo reticularis (étendu aux 2 membres inférieurs et aux lombes). Biologiquement, la recherche d’anticorps anti-nucléaires, anti-DNA, anti-phospholipides est négative. La fonction rénale est altérée (Clairance à 45 ml/min selon Cockcroft), associée à une protéinurie en turbidimétrie à 1,04 g/24h sans anomalie du sédiment urinaire. La biopsie cutanée centrée sur une lésion de livedo montre une prolifération intimale de cellules fusiformes, diminuant la lumière des artérioles de petit calibre. Cet aspect est celui d’un syndrome de Sneddon. La biopsie rénale retrouve des lésions vasculaires semblables à celles décrites sur la peau. L’intima des artères de petit calibre est le siège d’une prolifération de cellules fusiformes. Quelques glomérules (3/27) ont un aspect ischémique. Le tissu interstitiel est le siège d’un infiltrat inflammatoire lymphoïde diffus. L’étude en immunofluorescence est non contributive. Discussion. Le diagnostic de SSP est ici retenu devant l’atteinte cutanée (clinique et histologique) et le syndrome démentiel. Il n’existe aucun trait thrombophilique. L’atteinte rénale est histologiquement corrélée à des lésions vasculaires superposables à celles décrites sur la biopsie cutanée. Si cette atteinte rénale reste exceptionnellement décrite, la néphropathie ischémique, telle que nous la décrivons, souligne le caractère systémique de cette vasculopathie.

56 - A INSUFFISANCE RENALE RAPIDEMENT PROGRESSIVE, HEMOLYSE ET DEFAILLANCE MULTIVISCERALE CHEZ UN PATIENT INSUFFISANCE RENALE RAPIDEMENT PROGRESSIVE, HEMOLYSE ETDEFAILLANCE MULTIVISCERALE CHEZ UN PATIENT ALCAPTONURIQUECourbebaisse M, Heng AE, Bonniol C, Deteix P. Néphrologie, CHU, Clermont-Ferrand. Introduction : L'alcaptonurie, maladie autosomique récessive, est due à une mutation du gène de l'homogentisate1,2-dioxygénase, enzyme hépatique et rénale intervenant dans le métabolisme de la phénylalanine et de la tyrosine. L'accumulation d'acide homogentisique (HGA) et de ses dérivés (benzoquinones, mélanine soluble plasmatique) dans les tissus conjonctifs conduit à l'ochronose : coloration noirâtre des cartilages et de la peau, atteintes articulaires, cardiovasculaires et uro-néphrologiques. L'insuffisance rénale (IR) est lentement progressive. Clinique : homme de 24 ans dont l'alcaptonurie a été diagnostiquée à l'âge de 6 ans. Pas de suivi pendant 16 ans. Découverte d'une IR chronique (22ml/min) en janvier 2002. Biopsie : hyalinose segmentaire et focale, dépôts ochronotiques tubulo-interstitiels. Cliniquement : pigmentation ochronotique du pavillon de l'oreille, lombalgies chroniques. Cinq mois plus tard : IR aiguë (trou anionique élevé, pas de lactacidémie), hémolyse aiguë intra-vasculaire sévère sans méthémoglobinémie, sans déficit en G6PD, sans schyzocytes, sans thrombopénie ni paludisme. La fonction cardiaque est normale, pas de valvulopathie. Les dépôts ochronotiques cutanés sont diffus. Le décès est rapide dans un tableau d'hémolyse incontrôlée et de défaillance multiviscérale. Le traitement avait associé hémofiltration veino-veineuse continue, vitamine C et N acétyl cystéine à forte dose. L'autopsie confirme la présence de dépôts ochronotiques cutanés, cardiovasculaires, rénaux et cartilagineux. Discussion : Il a été décrit un cas d'aggravation de l'ochronose sans hémolyse chez un patient alcaptonurique en IR (Mol Genet Metab, 2002). La mélanine soluble plasmatique, produit de l'oxydation de l'HGA, peut entraîner une cytolyse par l'intermédiaire de radicaux libres (Arch Int Physiol Biochim Biophys, 1994 et Toxicology, 2000). Il y a une diminution de l'activité anti-oxydante du sérum dans l'IR chronique (Nephron, 1985). Chez notre patient l'IR sévère a pu être responsable d'une accumulation d'acide homogentisique et de mélanine, du déficit de l'activité anti-oxydante et ainsi entraîner une hémolyse. Une épuration précoce ou une transplantation hépato-rénale pourraient être préconisées dans de tels cas pour éviter l'accumulation d'HGA.

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57 - A BIOPSIE CUTANEE POUR LE DIAGNOSTIC DE SYNDROME D’ALPORT LIE A L’X (SAX) CHEZ UNE FEMME AYANT UNE POLYKYSTOSE RENALE (PKR) Patey N, Noël L, Clèdes J (1), Chauveau D. Anatomopathologie et Néphrologie, hôpital Necker, Paris et (1) Néphrologie, Brest Introduction : L’étude de la fixation de la chaîne a5 du collagène IV (a5(IV)) à la jonction dermo-épidermique constitue un test diagnostic simple et puissant pour identifier un SAX en présence d’une néphropathie hématurique familiale. En effet, a5(IV) est présente dans la membrane basale épithéliale rénale et la basale épidermique, et les mutations du gène COL4A5 qui code pour a5(IV) sont responsables de SAX et d’anomalies de fixation de l’Ac anti-a5(IV) dans les glomérules et la peau. Nous soulignons l’utilité de la biopsie cutanée pour prouver la coexistence de 2 maladies rénales chez une patiente issue d’une famille avec néphropathie héréditaire hématurique et ayant développé une PKR. Méthode : Une femme de 27 ans est adressée pour PKR. Les deux reins mesurent 15 cm, la créatinine est à 166 mmol/l. Depuis l’enfance, une protéinurie et une microhématurie ont été signalées. Il n’y a pas de kyste rénal chez les 2 parents ; en revanche, la grand-mère maternelle est décédée d’urémie à 27 ans, une néphrite hématurique est connue chez sa mère (52 ans, créat = 179) et ses deux sœurs (31 ans, créatinine 71 ; 25 ans, créatinine 70) ; deux biopsies rénales ont été effectuées dans la famille sans parvenir à un diagnostic précis. L’examen ophtalmologique et l’audiogramme sont normaux. Une biopsie cutanée est proposée. Résultats : L’examen montre une fixation segmentaire de la chaîne a5(IV), alors que la fixation de la chaîne a2(IV) est normale. Chez la mère, la fixation des chaînes a2(IV) et a5(IV) à la jonction dermo-épidermique est normale, résultat qui va souvent de pair avec une forme modérée de SAX chez les femmes hétérozygotes. Conclusions : (1) La biopsie cutanée est le premier examen à proposer chez un patient suspect de SAX : chez les hommes hémizygotes, il n’y a pas de fixation de l’Ac anti-a5(IV) ; chez les femmes hétérozygotes, l’anomalie de fixation est irrégulière, parallèle à la gravité de la néphropathie. (2) Eu égard aux fréquences respectives de SAX (1/5 000-1/10 000) et de PKRAD (1/1 000), il n’est pas surprenant que ces deux néphropathies puissent coexister chez un(e) même patient(e). (3) Le conseil génétique est ici particulièrement complexe.

58 - A UNE PONCTION BIOPSIE RENALE : 3 DIAGNOSTICS Delapierre L, Villemain F, Balit G, Subra JF, Saint-André JP. Service de Néphrologie, Service d’Anatomie Pathologique, CHU Angers Introduction : L’indication de la ponction-biopsie rénale (PBR) est discutée dans les insuffisances rénales chroniques pré-terminales. Cependant, certaines présentations complexes peuvent la justifier. Observation : Un homme de 23 ans est hospitalisé pour asthénie et œdèmes depuis 1 mois. On note une prise d’anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS) pour céphalées depuis une semaine. Il n’a pas d’ATCD. L’examen clinique retrouve une pression artérielle à 200/100 mmHg et des œdèmes déclives. Il n’y a pas de signes extra-rénaux. Biologiquement, il existe une insuffisance rénale sévère (Créatinine = 740 µmol/l), associée à une anémie et à une normocalcémie. On note un syndrome néphrotique (Protéinurie = 10 g/24 h, albuminémie = 26 g/l). Les examens urinaires montrent de plus une glycosurie normoglycémique, une leucocyturie aseptique, une hématurie microscopique et une éosinophilurie. A l’échographie, les 2 reins mesurent 10 cm, sans dilatation, avec dédifférenciation cortico médullaire. Sur le plan immunologique, Il existe une élévation des IgE et une augmentation polyclonale des IgA. La recherche d’ANCA, de cryoglobuline, d’Ac anti-nucléaires et d’Ac anti-DNA est négative. La présence d’éléments discordants sur l’ancienneté de l’insuffisance rénale et l’absence d’orientation étiologique motivent la réalisation d’une PBR après contrôle tensionnel. En microscopie optique, les 7 glomérules examinés ont des axes mésangiaux hypertrophiés, avec une hypercellularité endocapillaire et une lésion extra-capillaire fibro-cellulaire. L’interstitium est le siège d’un infiltrat inflammatoire abondant. De nombreux tubes sont remaniés avec présence de cristaux de cholestérol. Il existe des lésions de néphro-angiosclérose. L’étude en IF (5 glomérules) retrouve des dépôts mésangiaux d’IgA. Le diagnostic posé est une insuffisance rénale aiguë immunoallergique liée à la prise d'AINS, surajoutée à une maladie de Berger évoluée et compliquée d’HTA chronique. La présence de cristaux de cholestérol intra tubulaire reste mystérieuse. La mise en route d’une corticothérapie n’a pas permis d’améliorer la fonction rénale. Conclusion : la PBR permet de débrouiller certains tableaux complexes, malgré l’existence d’une insuffisance rénale évoluée.

59 - A SYNDROME DE GOODPASTURE CHEZ LE SUJET DE PLUS DE 60 ANS Diarrassouba A, Ladrière M, Bindi P, Gilson B, Panescu V, Kessler M. CHU Brabois-Nancy, CH Verdun Introduction : Classiquement décrit chez l’adulte jeune, le syndrome de Goodpasture (SGP) survient exceptionnellement chez le sujet de plus de 60 ans. Nous rapportons 6 observations lorraines de SGP du sujet âgé. Méthodes : Ces 6 observations, recueillies rétrospectivement ont été identifiés via le fichier du service d’Anatomo-Pathologie du CHU de Nancy de1994 à 2003. Résultats : Il s’agit de 4 femmes et 2 hommes, d’âge moyen 71.8 ans [min : 66 – max : 83]. On note des antécédents de polyarthrite rhumatoïde dans 1 cas, un cancer ORL guéri dans 1 cas, un tabagisme actif dans 3 cas. Par rapport aux sujets jeunes, la présentation clinique diffère : début moins brutal, signes d’appel pulmonaire inconstants (crachats hémoptoïques dans 2 cas) ou non spécifiques (broncho-pneumopathie ou syndrome grippal), signes associés inhabituels : arthralgies dans 1 cas. Le syndrome glomérulaire est constant, avant l’apparition d’une insuffisance rénale oligo-anurique (créatininémie initiale : 673µmol/l [min : 440 – max : 1144]. Le diagnostic est confirmé par biopsie rénale dans un délai de 5 à 30 jours avec prolifération extra-capillaire sur 60 à 100% des glomérules. La présence d’anticorps anti-membrane basale glomérulaire sériques est constante avec une spécificité pour les chaînes alpha 1, 3 et 4 du collagène 4. Les ANCA sont positifs, mais non spécifiques dans 2 cas. Le traitement associe l’hémodialyse dans tous les cas à une corticothérapie par bolus intra-veineux puis relais oral. 4 patients ont reçu un bolus de cyclophosphamide. L’indication de plasmaphérèse retenue pour 2 patients est systématiquement interrompue pour des complications infectieuses. Le pronostic rénal est constamment péjoratif ; par contre, l’atteinte pulmonaire est inconstante, toujours bégnigne. Conclusion : Le SGP est exceptionnel chez le sujet âgé et se distingue par l’absence d’atteinte pulmonaire. Le diagnostic peut-être retardé par une présentation atypique. Une spécificité immunologique est envisageable. La conduite d’un traitement optimal est rarement possible.

60 - A CONSOMMATION CHRONIQUE D'ANTESITE : UNE CAUSE INHABITUELLE DE PARALYSIE HYPOKALIEMIQUE. Canet S, Befort P, Almeras C, Cozette AP, Huchard G, Vela C. Service de Néphrologie. Service de Médecine Interne. Centre Hospitalier St Jean 66000 Perpignan. Introduction : la consommation d’acide glycyrrhizique est une cause classique d’hypertension artérielle avec hypokaliémie. Cependant, sa présentation initiale sous la forme d’une paralysie avec hypokaliémie sévère est rare. Observation : un patient âgé de 56 ans ayant des antécédents de diabète sucré type II, de tabagisme actif et d’intoxication oenolique sevrée, est hospitalisé pour un épisode de paraplégie brutale. A l’admission, la pression artérielle est à 170/90 mmHg alors que le patient n’a pas d’antécédent d’hypertension artérielle. Les examens biologiques révèlent une hypokaliémie profonde (1.8mmol/l) avec alcalose métabolique associée à des stigmates de rhabdomyolyse. La kaliurèse est élevée : 90mmol/j. L’activité rénine plasmatique (ARP) et l’aldostéronémie sont effondrées. L’interrogatoire retrouve une consommation massive d’acide glycyrrhizique depuis 6 mois (sirop Antésite : un flacon de 13 cl contient 3 grammes d’acide glycyrrhizique). Les autres étiologies d’excès de minéralocorticoïdes avec ARP et Aldostéronémie basses ont été éliminées, en particulier un hypercortisolisme et une hypersécrétion de déoxycorticostérone. L’évolution fut lentement favorable après administration intraveineuse de potassium et arrêt de la prise d’Antésite. Le mécanisme d’action de l’acide glycyrrhizique est une inhibition de la 11 beta-hydroxystéroïde – déshydrogénase, enzyme catalysant la conversion du cortisol en cortisone. Conclusion : la consommation au long cours d’acide glycyrrhizique est une hypothèse diagnostique à évoquer devant un tableau d’hypokaliémie sévère compliquée de rhabdomyolyse.

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61 - A GLOMERULONEPHRITE MEMBRANOPROLIFERATIVE NORMOCOMPLEMENTEMIQUE : MANIFESTATION RENALE D’UNE

62 - A ATTEINTES RENALE, ANTE ET POST-HYPOPHYSAIRE AU COURS D’UNE MALADIE D’ERDHEIM-CHESTER. Binaut R (1), Vérier-Mine O (2), Droz D (3), Gobert P (1), Cuingnet Ph (4), Lemaitre V (1) Vanhille Ph (1). Services de Médecine Interne et Néphrologie (1), d’Endocrinologie (2), de Radiologie (4) CH Valenciennes, de Pathologie (3) – Hôpital St Louis – Paris La maladie d’Erdheim-Chester (mEC) est une histiocytose non langhéransienne qui se distingue de l’histiocytose X par ses caractéristiques histologiques et immunohistochimiques. Sa localisation symétrique aux os longs la différencie des granulomes éosinophiles et de la maladie de Hand-Schuller-Christian. La mEC est plus rare que les autres histiocytoses. Elle touche des sujets plus âgés, et son pronostic est plus sombre. Mr P. présente à l’âge de 51 ans un Diabète Insipide Central (DIC), traité par desmopressine. La selle turcique est de taille normale, partiellement vide, et il existe un déficit somatotrope et gonadotrope. Six ans plus tard, la créatinine atteint 15 mg/l. L’uro-RM montre un engainement périrénal et rétropéritonéal. La biopsie objective une fibrose périrénale parcourue par de larges histiocytes spumeux et permet de porter le diagnostic de mEC. Le bilan d’extension retrouve d’autres atteintes asymptomatiques: ostéosclérose symétrique des os longs, infiltration périaortique abdominale, péricardique et coronarienne. En IRM, la selle turcique ne s'est pas modifiée. Après la pose d'endoprothèses, le patient est traité par Interferon alpha. Le recul est insuffisant pour en apprécier l’efficacité. Le DIC (28%) peut précéder de 6 à 18 ans le diagnostic de mEC, avec des lésions périsellaires parfois présentes. L'atteinte antéhypophysaire n’a été publiée à notre connaissance qu’à 4 reprises (1 déficit somatotrope, 2 gonadotropes, 1 hypopituitarisme). La présence d’une arachnoidocèle dans notre observation ne permet toutefois pas d’attribuer formellement l’atteinte antéhypophysaire à la mEC. La fibrose périrénale et rétro-péritonéale (28% des cas) est généralement asymptomatique. Cette observation rappelle la nécessité d’une surveillance à distance de tout DIC apparemment idiopathique. Elle souligne l’intérêt d’une exploration systématique de l’antéhypophyse dans la mEC, et d’une surveillance de la fonction rénale. L’examen histologique de l’infiltration périrénale permet d’affirmer le diagnostic de mEC.

63 - A UNE HYPOCALCEMIE BANALE ? Burtey S (1), Khran M (2), Dussol B (1), Missirian C (2), Philip N (2), Berland Y (1) ; (1) Service de Néphrologie La conception Marseille, (2) service de génétique La timone Marseille Introduction : L’hypocalcémie est un désordre électrolytique banal en néphrologie. Lors de l’insuffisance rénale chronique (IRC), elle est associée à un hyperparathyroidisme secondaire. Il est rare que cette hypocalcémie soit symptomatique. Nous rapportons une étiologie rare d’hypocalcémie chez un malade insuffisant rénal chronique. Cas clinique : Un homme de 43 ans, insuffisant rénal chronique, est hospitalisé pour la prise en charge d’une hypocalcémie profonde (1,25 mmol/l) compliquée d’une crise convulsive. La calcémie est systématiquement basse depuis 1998. Elle est contrôlée grâce à des apports oraux de calcium et de vitamine D. Le patient, dans les semaines précédant cet épisode, a arrêté tout traitement. Dans ses antécédents, il a présenté un spina bifida et une fente palatine opérés à l’âge de 17 ans, une IRC d’étiologie indéterminée diagnostiquée en 1998, des troubles du comportement avec une intelligence conservée et de multiples épisodes infectieux. A l’examen, il existe un syndrome dysmorphique avec un visage allongé, un nez fin avec racine proéminente, un philtrum effacé, une petite bouche, des oreilles sans lobule. La voix est nasonnée. Il présente une dermite séborrhéique. Le bilan biologique montre une hypocalcémie (1,24 mmol/l), une hyperphosphorémie (2,2 mmol/l), une créatininémie à 360 µmol/l et une lymphopénie. Un dosage de parathormone met en évidence une hypoparathyroidie (PTH :17 pg/ml). Devant l’association hypoparathyroïdie, dysmorphie et lymphopénie chronique, nous suspectons une syndrome de Digeorge. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d’une délétion en 22q11 en FISH. Conclusions : Ce patient présente une tableau typique de syndrome de Digeorge (transmission autosomique dominante). Seule manque la cardiopathie expliquant le retard au diagnostic. Il est possible de proposer un conseil génétique. Une hypocalcémie, même chez un insuffisant rénal, n’est jamais banale et justifie un bilan systématique.

64 - A SYNDROME PRIMAIRE DES ANTIPHOSPHOLIPIDES ET GLOMERULONEPHRITE EXTRAMEMBRANEUSE : ASSOCIATION FORTUITE OU RELATION ETIOPATHOGENIQUE ? Heng AE, Hadj-Abdelkader M, Dubost JJ (1), Alphonse JC, Kemeny JL (2), Deteix P. Services de Néphrologie et rhumatologie (1), Laboratoire d'anatomie pathologique (2), Hôpital Gabriel Montpied, CHRU de Clermont-Ferrand. Au cours du syndrome primaire des antiphospholipides (SAPL), les lésions histologiques rénales les plus fréquemment décrites sont des atteintes glomérulaires principalement secondaires à l'ischémie et ou des atteintes vasculaires. Nous rapportons deux observations de SPAL associé à une glomérulonéphrite extra membraneuse (GEM). Le lien entre ces deux entités n'est pas encore établi. Cas N°1 : Un homme de 49 ans, atteint d'un SAPL (antiPL 200 GPL et 14 MPL, anti-béta2GP1 14) traité par Hydroxychloquine et découvert devant un livédo réticulé, une oligoarthrite, une insuffisance mitrale et une anémie hémolytique à Combs positif. Il présente une insuffisance rénale avec une créatininémie à 130 µmol/l et une protéinurie à 0,3 g/Jour. Les ANCA, les anti-DNA et antinucléaires sont négatifs. La biopsie rénale révèle des lésions vasculaires et interstitielles compatibles avec le SAPL et des lésions de GEM de stade I-II (dépôts granuleux avec sérum anti IgG et lambda en Immunofluorescence). Un antagoniste de l'angiotensine II et un anticoagulant ont été introduits. La tension artérielle était contrôlée, la fonction rénale est restée stable et la protéinurie a complètement disparu au bout de six mois mais les anticorps antiphospholipides ne sont pas modifiés. Cas N°2 : Un homme de 34 ans présente un syndrome néphrotique associé à une hématurie sans insuffisance rénale. Le SAPL est découvert à l'occasion d'un bilan avec un allongement du TCA (antiprothrombinase et anticardiolipines 260 GPL ; 280 MPL). Le bilan immunologique est normal sans arguments pour un lupus systémique. La biopsie rénale ne montre pas des lésions vasculaires caractéristiques du SAPL mais une GEM de stade I-II. Les dépôts étaient marqués par le sérum anti IgG sans autre fixation. Le bilan étiologique est resté négatif. Le patient reçoit un traitement à base d'aspirine 100 mg. Les symptômes s'amendaient complètement au bout d'un an avec disparition des anticorps antiphospholipides. Conclusion : À notre connaissance aucune association de GEM et SAPL n'a jamais été décrite dans la littérature. La relation étiopathogénique reste mal expliquée et le mécanisme physiopathologique impliqué dans la genèse de cette néphropathie glomérulaire demeure aussi inconnu.

GLOMERULONEPHRITE MEMBRANOPROLIFERATIVE NORMOCOMPLEMEN-TEMIQUE: MANIFESTION RENALE D’UNE CRYOGLOBULINEMIE TYPE ICanet S, Cozette P, Almeras C, Huchard G, Vela C. Service de Néphrologie. Centre Hospitalier St Jean. 66000 Perpignan. Introduction : l’atteinte rénale est fréquente dans les cryoglobulinémies mixtes (type II et III). Elle est plus rare dans les cryoglobulinémies monoclonales (type I). Nous décrivons l’observation d’une patiente présentant une glomérulonéphrite et une cryoglobulinémie type I IgG kappa. Observation : une patiente âgée de 71 ans est hospitalisée pour un purpura des membres inférieurs évoluant depuis un an. L’examen clinique retrouve des lésions purpuriques des jambes et un syndrome de Raynaud des membres supérieurs. Aucune organomégalie n’est constatée. Les examens biologiques révèlent une anémie normochrome normocytaire (Hb:8.2 gr/dl) et une numération plaquettaire normale. La créatininémie est à 124 µmol/l ; une hématurie microscopique et une protéinurie (7g/24H)sont retrouvées. Les fractions C3 et C4 du complément sont normales. La recherche d’anticorps antinucléaires, du facteur rhumatoïde et d’ANCA est négative. L’immunoélectrophorèse sérique et urinaire retrouve une IgG Kappa monoclonale. Une cryoglobuline monoclonale IgG kappa est identifiée. Les sérologies des hépatites B et C sont négatives. Le myélogramme montre une infiltration plasmocytaire anormale (10%). Les radiographies osseuses ne mettent en évidence aucune lésion ostéolytique. Le diagnostic de myélome multiple est retenu. L'histologie rénale retrouve un aspect de glomérulonéphrite membrano-proliférative avec thrombi intracapillaires et infiltration leucocytaire. L’examen en immunofluorescence montre des dépôts endomembraneux de C3, IgG et chaînes légères Kappa. Un traitement séquentiel par cyclophosphamide intraveineux (750 mg par mois pendant 6 mois) associé à une corticothérapie par voie orale (1mg/kg/j) est débuté. L’évolution au troisième mois est favorable : la protéinurie a nettement diminué (0.70 g/j) , la fonction rénale est stable (créatininémie:114 µmol/l), le purpura a régressé, l’hémoglobine est à 12 g/dl. Conclusion : l’atteinte rénale des cryoglobulines monoclonales type I est rare. Elle s’inscrit ici dans un contexte d’hémopathie maligne et se par une protéinurie néphrotique associée à une glomérulonéphrite membrano-proliférative normocomplémentémique.

SYNDROME PRIMAIRE DES ANTIPHOSPHOLIPIDES ET GLOMERULONEPHRITEEXTRAMEMBRANEUSE: ASSOCIATION FORTUITE OU RELATION ETIOPATHO-GENIQUE

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65 - A INSUFFISANCE RENALE AIGUE AU COURS DES ETATS DE RABDOMYOLYSE Benjelloun Me, Ghafel C, Benjelloun Ma, Medkouri G, Hachim K, Benghanem M, Dani Y, Zaid D. Service de néphrologie-hémodialyse - Hôpital Ibn Rochd, Casablanca, Maroc. Introduction : L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est une complication majeure de la rabdomyolyse aigue avec une incidence de 8-20%. Le but de ce travail rétrospectif est d’évaluer les facteurs étiologiques et évolutifs de cette entité. Méthodes : Soixante patients (15 hommes, 45 femmes) ont été colligés, avec une moyenne d’age de 27±13 ans, tous présentant une IRA survenant dans un contexte de rabdomyolyse, diagnostiquée par des signes cliniques et biologiques basés sur l’élévation de la créatinine, de la créatinine phosphokinase (CPK) et de la L-lactate dehydrogenase (LDH). Différentes variables cliniques, biologiques, thérapeutiques et évolutives ont été évaluées. Résultats : Dans notre contexte la cause la plus fréquente de la rabdomyolyse était l’intoxication à la paraphényldiamine (PPD) notée dans 73% des cas. Initialement, la majorité des patients ont bénéficié d’une hyperdiurèse alcaline. Le recours à une épuration extra-rénale était nécessaire dans 45 cas (75%) (Nombre moyen de 8 séances). La mortalité dans notre population était élevée (30%). La moitié de nos patients ont récupéré une fonction rénale normale (délai moyen de récupération :12 jours), les 20% restants ont évolué vers une insuffisance rénale chronique. Conclusion : On conclut que l’IRA secondaire à une rabdomyolyse aiguë reste de mauvais pronostic ; seule la prévention primaire par la sensibilisation de la population sur le risque des toxiques tels que la PPD dans notre contexte, ou secondaire par une prise en charge précoce et optimale laisse espérer une amélioration du pronostic vital.

66 - A QUAND LE RESPECT DE L’AUTONOMIE DU PATIENT ET DE SON ENTOURAGE EST EN CONFLIT AVEC LA CONSCIENCE MEDICALE. Lavayssiere L, Cointault O, Dupré-Goudable C, Durand D. Service de Néphrologie-dialyse-transplantation ; CHU-Rangueil .Toulouse Martine M.. 37ans, transplantée cardiaque et pulmonaire 17 ans auparavant pour cardiopathie primitive avec hypertension artérielle pulmonaire, est hospitalisée pour détresse respiratoire aiguë dans un contexte de pneumopathie aiguë sur rejet chronique pulmonaire avancé. Les mesures thérapeutiques initiales de réanimation comportent une intubation demandée par la patiente, et la mise en route d’une hémodialyse pour décompensation d’une insuffisance rénale chronique. Stabilisation rapide de l’état respiratoire et contrôle de l’infection avec une antibiothérapie simple. Une trachéotomie est envisagée afin de poursuivre l’assistance respiratoire dans les meilleures conditions de contrôle de l’infection et de faciliter un éventuel sevrage ventilatoire. Apres information de la famille ,ce geste est refusé par la mère de la patiente demandant que l’on respecte la dignité de sa fille conformément aux vœux qu’elle aurait exprimé auparavant . L’attitude maternelle ne semble pas exprimer un consensus familial car le père paraît moins opposé à la poursuite des soins et l’ami de la patiente regrette de ne pas avoir été informé .Malgré l’option médicale de poursuivre la réanimation, une désescalade thérapeutique est entreprise : pas de trachéotomie ; poursuite de l’épuration extra-rénale. Dégradation progressive dans un tableau de défaillance multiviscérale secondaire à un sepsis d’origine pulmonaire non contrôlé conduisant au décès. Cette observation exprime les difficultés rencontrées par les équipes de soins lorsque le respect de l’autonomie du patient et de son entourage vont à l’encontre des décisions et de la conscience médicale. Plusieurs points de réflexion éthique sont ici soulevés : 1/ l’opportunité de faire nommer par le patient une personne de confiance prenant les décisions à sa place en cas de besoin, et la validité du recueil de directives anticipées .Un interlocuteur privilégié, parlant au nom de la patiente, aurait peut-être servi de médiateur entre le groupe familial et l’équipe de soin et assuré un dialogue plus efficace . 2/ la définition d’une procédure de désescalade thérapeutique répondant à une logique médicale de refus de poursuite déraisonnable des soins et non à un désescalade thérapeutique partielle influencée par les souffrances de l’entourage.

67 - A ETUDE PROSPECTIVE DE L’ EVOLUTION DU DEBIT DE L’ EXCRETION URINAIRE D’ALBUMINE CHEZ LE DIABETIQUE TYPE 1 : FACTEURS DE RISQUE ET EFFICACITE THERAPEUTIQUE. Oudghiri O, Benamer L, Tagnaouti MM, Laboudi A, BentataY, Balafrej L. Service de Néphrologie - Hémodialyse, Chu IBN Sina Rabat, Maroc

Introduction : La néphropathie diabétique est une microangiopathie grave dont le dépistage précoce se fait par le dosage urinaire d’albumine. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) permettent de ralentir la progression de cette atteinte rénale. But de travail : déterminer les principaux facteurs de risque de l’excrétion urinaire d’ albumine (EUA) et d’ évaluer les effets néphroprotecteurs des IEC.

Matériel et méthode : étude rétrospective initiée en 2000 incluant les diabétiques de type 1 dont l’age du diabète est < 15 ans, ayant soit une microalbuminurie, soit une protéinurie sans insuffisance rénale avec au moins un an de suivi. Tous ces patients ont été mis sous IEC. Nous avons recherché les corrélations entre le débit de l’ EUA et la pression artérielle, l’hémoglobine glycosylée et les dyslipidémies puis nous avons évalué l’efficacité des IEC après un an de traitement sur les données cliniques et biologiques.

Résultats : Nous avons recensé 34 patients diabétiques de type 1 ayant une néphropathie diabétique à type de microalbuminurie dans 21 cas et de protéinurie dans 13 cas. Leur age moyen est de 22±5 ans et leur sexe ratio 5/25, l’hypertension artérielle a été notée chez 73% des patients. Une corrélation positive a été observée entre le débit de l’ EUA et la PAS (p =0,005), la PAD (p=0,003) et la PAM (p=0,002). Cependant aucune relation significative n’a été retrouvée avec l’hémoglobine glycosylée, le cholestérol et les triglycérides. En analyse univariée, seule l’hypertension artérielle systolique représente un facteur de risque indépendant des autres facteurs dans l’augmentation du débit de l’ EUA. Les IEC ont permis après un an de traitement une baisse significative de la pression artérielle, une négativation de la micro albuminurie dans 35% des cas et un passage de la protéinurie à la micro albuminurie dans 38,8% des cas.

Conclusion: L’hypertension artérielle systolique représente un facteur de risque de l’ EUA. Les IEC ont permis la néphroprotection dans notre contexte par la diminution du débit de l’EUA. Toutefois un bon équilibre diabétique et une correction des dyslipidémies pourraient améliorer ces résultats.

68 - A COMPLICATIONS IATROGENES EN CASCADE CHEZ UNE PATIENTE TRAITEE POUR UNE NEPHROPATHIE LUPIQUE STADE IV Jourde-Chiche N, Sichez H, Kaplanski G, Gainnier M, Papazian L, Burtey S, Berland Y. Services de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital de la Conception, Service de Réanimation Médicale, Hôpital Sainte Marguerite, Marseille.

Introduction: Nous rapportons l’évolution mortelle d’une patiente lupique avec néphropathie de classe IV, suite à une série de complications iatrogènes, allergiques et infectieuses.

Cas clinique: Il s’agit d’une patiente lupique de 26 ans, ayant une obésité morbide, et un terrain allergique. Elle présente un syndrome des antiphospholipides avec de sévères complications thrombotiques, connu depuis janvier 2002, et une anémie et une thrombopénie auto-immunes. Elle présente une néphropathie du lupus à partir de juillet 2002, de classe Vb puis IV G. A partir de janvier 2004, son syndrome néphrotique s’aggrave, résiste aux diurétiques et s’accompagne d’une insuffisance rénale sévère, nécessitant l’hémodialyse pendant 3 semaines. Le traitement immunosuppresseur, adapté à son poids réel, aura comporté au total 9 cures d’Endoxan et plusieurs mois de corticothérapie à forte dose. L’évolution est marquée par un syndrome de détresse respiratoire aiguë en avril 2004, lié à une pneumocystose, à une pneumonie à CMV et à Staphylocoque epidermidis. Sous Bactrim, la patiente développe un syndrome de Lyell et une aplasie médullaire toxique avec syndrome hémorragique. Elle décède de choc septique à Enterobacter cloacae le 2 mai 2004, en défaillance respiratoire, rénale, hématologique, hépatique, avec une épidermolyse de 30 % de sa surface corporelle.

Conclusion : Le pronostic vital des lupiques avec atteinte rénale classe IV est habituellement bon. L’évolution fatale chez notre patiente est imputable à plusieurs facteurs: la iatrogénie d’une immunosuppression à de fortes doses compte tenu de l’obésite, un terrain allergique, et la gravité hématologique de sa maladie lupique. Une grande vigilance doit être apportée à la prise en charge immunosuppressive de ce type de patients.

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69 - A GLOMERULONEPHRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVE A DEPOTS DE C3 CHEZ UNE DREPANOCYTAIRE HOMOZYGOTE Jourde-Chiche N, Daniel L, Sichez H, Thuret I, Berland Y. Service de Néphrologie, Hôpital de la Conception et Service d’anatomopathologie, Hôpital Timone, France

Introduction: Nous rapportons le cas d’une patiente de 19 ans, drépanocytaire homozygote, présentant un syndrome néphrotique au décours d'une primo-infection à Parvovirus B19.

Cas clinique: La patiente a présenté en mai 2001 une crise érythroblastopénique sur primo-infection par le parvovirus B19 avec PCR sérique positive. En novembre 2001, persistait une cicatrice sérologique sans infection chronique. En mai 2002, une ponction biopsie rénale est réalisée devant l'apparition brutale d'un syndrome néphrotique qui montre un aspect de glomérulonéphrite membranoproliférative (GNMP) de type II avec dépôts endomembraneux de C3 et de volumineux dépôts extramembraneux segmentaires. La PCR Parvovirus B19 sur le matériel biopsique est positive alors que la PCR sérique reste négative.

Discussion: Nous discutons l’origine possible du syndrome néphrotique. Histologiquement, la GNMP de type II n'est pas classiquement observée chez le drépanocytaire qui présente plutôt une hyalinose segmentaire et focale ou une GNMP de type I. Elle est compatible avec l'atteinte histologique décrite après primoinfection à parvovirus B19. Cliniquement, la brutalité du syndrome néphrotique n'est pas en faveur d'une atteinte rénale liée à la drépanocytose. Les cas de syndromes néphrotiques liés au parvovirus B19 décrits surviennent généralement moins de 2 mois après la primoinfection. Néanmoins, on évoque une responsabilité du parvovirus B19 chez cette patiente, d'autant que des cas de syndrome néphrotique ont été rapportés avec pour seule étiologie une PCR parvovirus B19 positive sur le parenchyme rénal.

Conclusion: La ponction biopsie rénale montre une GNMP II à dépôts de C3 dont le lien avec l’infection à parvovirus B19 est possible. Le lien entre infection chronique à Parvovirus B19 et drépanocytose n'est pas établi mais les lésions glomérulaires observées chez le drépanocytaire doivent être interprétées avec prudence dans la mesure où peuvent co-exister étiologies infectieuses ou immunologiques.

70 - A SYNDROME WILLIAMS-BEUREN ET INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Ben Abdallah I, Goucha R, Zouaghi K, Bacha MM, Hedri H, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Médecine Interne et de Néphrologie. Tunis-Tunisie.

Le syndrome de Williams-Beuren est une anomalie congénitale du développement associant dysmorphie du visage, cardiopathie, retard mental et un comportement spécifique. L’insuffisance rénale chronique est rarement observée chez ces patients ; son mécanisme est variable : néphrocalcinose, sténose des artères rénales, hypoplasie et dysplasie kystique du rein.

Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 29 ans présentant un syndrome de Williams-Beuren, hospitalisé pour une insuffisance rénale chronique avancée obstructive en rapport avec une hydronéphrose bilatérale ; les explorations ont conclu à une vessie neurologique. La revue de la littérature n’a pas permis de retrouver de description d’association syndrome de Williams-Beuren et vessie neurologique.

71 - A INSUFFISANCE RENALE AIGUE (IRA), HEMOGLOBINURIE PAROXYSTIQUE NOCTURNE (HPN) : INTERET DE L'IRM RENALE. Lessoré C (1), Cuingnet Ph (2), Droz D (3), Pollet JP (4), Kyndt X (1) et Vanhille Ph (1). Services de Néphrologie (1), de Radiologie (2), d'Hématologie (4) CH Valenciennes ; de Pathologie (3) Hôpital St Louis, Paris.

L'HPN peut être responsable de diverses manifestations viscérales . Le but de cette observation est de préciser l'intérêt de l'IRM rénale lorsqu’une IRA révèle ou complique l'HPN.

Un patient de 39 ans, aux antécédents d'aplasie médulaire à 20 ans, est hospitalisé pour IRA oligurique (créatinine 24 mg/l) avec des urines brunes au réveil, un ictère cutanéo-muqueux et des crises douloureuses abdominales. Au plan biologique: anémie hémolytique (Hb 7.8g/dl ; VGM 87fl ; réticulocytes 217000 ; haptoglobine<0.1g/l ; LDH 9900 ; schizocytes et Coombs négatifs). La fibroscopie digestive retrouve de multiples ulcérations duodénales. Le diagnostic d'HPN est confirmé par les tests au sucrose, de Ham-Dacie et un déficit des marqueurs membranaires granulocytaires (CD55 et CD59). La PBR retrouve une nécrose tubulaire aigue et des dépôts tubulaires proximaux d'hémosidérine. L'IRM rénale objective une néphromégalie bilatérale et une inversion du signal (hyposignal du cortex en T1 et T2). La fonction rénale s'améliore au 17ème jour (créatinine 13mg/l).

Des manifestations viscérales peuvent révéler ou compliquer l'HPN. Il s'agit le plus souvent de thromboses veineuses intéressant les territoires digestif, cérébral et cave inférieur. L'IRA est la 2ème complication viscérale: elle est liée à des dépôts tubulaires proximaux d'hémosidérine lors d'une crise hémolytique. Par ailleurs, ces dépôts d'hémosidérine peuvent conduire à une IR chronique associée à une fibrose interstitielle. Les caractéristiques de l'IRM rénale traduisent les conséquences de l'hémolyse intravasculaire et témoignent des dépôts d'hémosidérine dans le cortex rénal: différenciation corticomédullaire conservée, cortex hypointense par rapport à la médullaire en T1 et T2-pondéré. En effet, l'hémosidérine contient du fer ferrique ayant un effet paramagnétique raccourcissant le temps de relaxation des atomes d'hydrogène. L'injection de gadolinium est déconseillée car susceptible de déclencher une crise hémolytique. Outre son intérêt dans le diagnostic de l'IRA, l'IRM rénale permettrait d'évaluer la surcharge ferrique rénale dans le suivi de l'HPN.

72 - A NEPHROPATHIE GLOMERULAIRE RAPIDEMENT PROGRESSIVE REVELANT UN LYMPHOME Jebali H, Goucha ., Zouaghi K, Ben Abdallah I, Hedri H, Ben Moussa F, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

L’atteinte rénale au cours des hémopathies est rare, particulièrement dans sa forme rapidement progressive (GNRP).

Nous rapportons l’observation d’un homme âgé de 69 ans, sans antécédents, hospitalisé en décembre 2003 dans un tableau d’insuffisance rénale (IR) rapidement progressive. L’examen a objectivé des adénopathies axillaires et inguinales bilatérales, une hépatosplénomégalie et un purpura. A la biologie, un syndrome néphrotique, un syndrome inflammatoire, une insuffisance rénale avancée, une lymphocytose, et une gammapathie monoclonale type IgM Kappa. Le bilan immunologique a montré essentiellement une cryo-globulinémie type I et la présence de P ANCA. La biopsie ganglionnaire et ostéomédullaire étaient en faveur d’une forme intermédiaire entre LLC et lymphome à petites cellules. La biopsie rénale a révélé une GNMP caractérisée par la présence des thrombi intra capillaires avec à l’immunofluorescence des dépôts mésangiaux et endocapillaires d’IgM. Le patient a reçu une chimiothérapie associant Prednisone et Chlorambucil. L’évolution a été marquée par la persistance d’une IR sévère nécessitant le recours à l’hémodialyse chronique et la survenue de multiples complications infectieuses. Le malade décède 4 mois après par une septicémie à staphylocoque.

Conclusion : Notre patient s’est présenté comme une GNRP non pas secondaire à une extracapillaire mais a une obstruction massive des capillaires glomérulaires par une paraprotéine. Un diagnostic précoce aurait probablement pu éviter l’insuffisance rénale chronique terminale.

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73 - A SARCOME DE KAPOSI, INFECTION A HHV8 ET MYELOME MULTIPLE CHEZ UN HEMODIALYSE CHRONIQUE Bacha MM, Goucha R, Zouaghi K, Bekir S, Fazaa S (1), Hedri H, Kheder A, Kammoun R (1), Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne ; (1) Service de Dermatologie, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie.

L’association sarcome de kaposi, infection à HHV8 et myélome multiple reste encore un sujet de controverse, encore plus chez l’hémodialysé chronique.

Nous rapportons le cas d’un patient âgé de 83 ans chez qui le diagnostic de myélome multiple à IgA/Kappa à forte masse tumorale a été posé avec une IRC découverte au stade terminal nécessitant le recours à l’hémodialyse. Il a été mis initialement sous chimiothérapie lourde à base de Melphalan, Cyclophosphamide, Prednisone et Vincrystine (1 cure) puis une deuxième cure à base de Melphalan et Prednisone. Au bout de 3 mois, il a développé au niveau des membres inférieurs des lésions cutanées extensives suspectes dont la biopsie cutanée a mis en évidence un sarcome de kaposi. La sérologie HHV8 est revenue positive. Le patient est décédé 4 mois après le début de l’hémodialyse dans un tableau de cachexie et d’altération profonde de l’état général.

Conclusion : notre observation rapporte un cas supplémentaire en faveur de l’association sarcome de kaposi-infection à HHV8-myélome multiple. L’état d’immuno-déficience en rapport avec l’âge avancé, le myélome multiple, la chimiothérapie et l’hémodialyse ainsi que l’infection à HHV8 seraient les facteurs à l’origine de l’apparition rapide du sarcome de kaposi dans notre cas.

74 - A GLOMERULONEPHRITE EXTRA-MEMBRANEUSE ASSOCIEE A UNE ATTEINTE NEUROLOGIQUE CENTRALE Bacha MM, Goucha R, Zouaghi K, Ben Abdallah I, Gargouri A (1), Hedri H, Abderrahim E, El Younsi F, Gouider R (1), Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie. (1) Service de Neurologie, Hôpital Razi, Mannouba, Tunisie.

L’association néphropathie glomérulaire – atteinte neurologique centrale a été rapportée, en particulier dans le cadre des syndromes paranéoplasiques associés à des cancers profonds ou à des hémopathies malignes.

Nous rapportons le cas d’un homme de 23 ans, qui a consulté pour troubles de la marche d’installation brutale et d’aggravation rapide associés à un syndrome œdémateux. L’examen clinico-biologique a révélé un syndrome cérébelleux statique et cinétique, un syndrome cordonal postérieur et un syndrome néphrotique intense et impur par l’hématurie. Une PL, un scanner cérébral ainsi qu’une IRM cérébro-médullaire n’ont pas objectivé d’anomalies. Une PBR a révélé une GEM. L’enquête étiologique était négative. Le patient a reçu de la Prednisone à la dose de 1 mg/Kg/j et l’évolution a été marquée par la disparition du syndrome neurologique au bout d’un mois de corticothérapie et la rémission partielle du syndrome néphrotique.

Le risque évolutif reste l’apparition secondaire d’une néoplasie d’où la nécessité d’un suivi prolongé.

75 - A NEPHROSE A Ig A AU DECOURS D’UNE LEUCEMIE AIGUE Bacha MM, Goucha R, Zouaghi K, Hedri H, Ben Moussa F, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne - Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie

L’atteinte rénale au cours des hémopathies malignes est rare, elle peut constituer une circonstance révélatrice voire même annoncer une rechute.

Nous rapportons le cas d’un jeune homme qui a présenté à l’âge de 35 ans une Leucémie Aigue Myéloblastique type 3 découverte à l’occasion d’un accident vasculaire cérébral ischémique temporal droit. Sous chimiothérapie à base d’Acide Tout-Trans-Rétinoique, Daunorubicine et Cytarabine puis Méthotrexate et Purinéthol, une rémission complète et durable a été notée au bout de 2 ans indiquant l’arrêt de tout traitement. Quatre ans après la rémission de l’hémopathie, le patient s’est présenté pour syndrome oedémateux permettant le diagnostic de syndrome néphrotique. A la PBR, les reins étaient optiquement normaux avec à l’IF une fixation mésangiale du sérum anti Ig A. Le diagnostic de néphrose à Ig A a été retenu et le patient a été mis sous Prednisone à la dose de 1 mg/kg/j. Une rémission partielle du syndrome néphrotique a été notée au bout de 2 mois de corticothérapie.

Conclusion : l’apparition de cette néphropathie annonce-t-elle une récidive de l’hémopathie ? La néphrose à IgA serait-elle une forme particulière associée aux hémopathies et en particulier à la Leucémie Aigue ?

76 - A MALADIE DES CILS IMMOBILES ET ATTEINTE RENALE : A PROPOS DE 2 OBSERVATIONS Ben Abdallah I, Goucha R, Ounissi M, Jebali H, Zouaghi K, Zekri S (1), Azzabi S (2), Ben Moussa F, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Médecine Interne et de Néphrologie, Service d’Histopathologie (1), Service de Pneumologie (2), Hôpital Charles Nicolle. Tunis-Tunisie.

Le syndrome des cils immobiles est une affection héréditaire, liée à l’incapacité des structures ciliaires de battre efficacement. Bien que la symptomatologie clinique débute dès le jeune âge. Le diagnostic est souvent tardif à l’occasion d’association : infection ORL récidivantes, stérilité ; dilatation de bronches, et de situs inversus. L’association maladie des cils immobiles et néphropathie a été décrite auparavant mais rare.

Nous rapportons les observations de 2 patients présentant le syndrome de dyskinésie ciliaire découvert lors d’exploration d’une néphropathie glomérulaire. Le 1er patient âgé de 48 ans, a été hospitalisé pour glomérulonéphrite chronique avec insuffisance rénale type HSF. Le 2ème patient est âgé de 22 ans ayant présenté une glomérulonéphrite aiguë. A notre connaissance, seule la néphropathie secondaire à l’amylose a été décrite comme compliquant l’évolution de ce syndrome.

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77 - A SYNDROME DE RANDALL PRIMITIF A PROPOS D’UN CAS Guellil M, Achou S, Daouadji R, Hamdani A, Guittari M, Kaddous A. Service de nephrologie CHU Oran, Algérie. Introduction: Le s. de Randall est une maladie systémique caractérisée par des dépôts non organisés de fragments d’immunoglobulines monoclonales. Affection rare, il survient le plus souvent chez un sujet de plus de 50 ans. L’atteinte rénale est constante et souvent révélatrice. Elle entre dans le cadre des atteintes des dysglobulinemies mais peut être primitive. Methodes: dans notre observation il s’agit de monsieur NC âgé de 56 ans, agriculteur, admis en néphrologie pour prise en charge d’une insuffisance rénale aigue (syndrome glomérulaire : proteinurie-hematurie, dégradation de la fonction rénale) associée a une hypertension artérielle et une anémie. Ce tableau nous fait évoquer une glomérulonéphrite rapidement progressive. Le patient bénéficie d’une épuration extra-rénale et d’un traitement immunodepresseur (corticoides – endoxan ). Résultat: l’évolution est marquée par une récupération partielle de la fonction rénale. La biopsie n’a pu être réalisée que dans le mois qui suit, révélant un résultat inattendu : une glomerulosclérose nodulaire a dépôts de chaînes légères monoclonales kappa à intégrer dans le syndrome de Randall. C’est l’histologie qui nous a conduit a la recherche d’une dyscrasie lynphoplasmocytaire, l’enquête est revenue négative et le syndrome de Randall considéré comme primitif. En collaboration avec les hématologues le traitement a été maintenu. Conclusion: le syndrome de Randall primitif est rare, de diagnostic histologique ; il peut revêtir le tableau d’une insuffisance rénale aigue.

78 - A ASSOCIATION GLOMERUNONEPHRITE EXTRA MEMBRANEUSE ET AMYLOSE AU COURS DE L’EVOLUTION D’UNE ARTHRITE CHRONIQUE JUVENILE (ACJ) Goucha R, Karoui C, Ben Moussa F, Chaabouni L (1), Zouari R (1), Kheder A, Ben Maïz H. Service de Médecine Interne et de Néphrologie. Service de Rhumatologie (1). Hôpital Charles Nicolle. Tunis-Tunisie.

Introduction : L’association d’une amylose et d’une glomérulonéphrite extra membraneuse (GNEM) est rare. Elle a été décrite surtout au cours de certaines maladies rhumatismales et parfois dans certaines gammapathies monoclonales telle que la maladie de Waldenström.

Nous rapportons l’observation d’une patiente âgée de 21 ans suivie depuis 1990 pour ACJ et traitée par corticoïdes et anti-inflammatoires non stéroïdiens. Cette patiente a développé au bout de 4 ans un syndrome néphrotique pur. La PBR a révélé l’association d’une amylose à une GNEM.

Conclusion : Il est habituel que l’amylose complique l’ACJ. La GNEM, quant à elle, serait secondaire aux AINS et surtout à la D Penicillamine. L’association de ces 2 types de GN dans l’ACJ reste rare.

79 - A EXPERIENCE D’UN RESEAU DE SANTE DANS LA PRISE EN CHARGE PRECOCE DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Mac Namara E (1), Bourdon F (1), Ratsimbazafy A (1), Skali A (1), Abdelfatah A (1), Lemaire C (2), Rouanet G (2). (1) Fédération de néphrologie C.H. Béthune ; (2) Prévart.

La prise en charge précoce des pathologies rénales conditionne l’efficacité

des mesures préventives et thérapeutiques. Nous rapportons notre expérience dans la mise en œuvre d’une politique volontariste d’actions au stade précoce de la maladie rénale chronique (IRC), au sein d’un réseau de prévention vasculaire PREVART, sur un secteur sanitaire de 270 000 habitants.

Les actions sont multidirectionnelles : - vers le patient : site web, affiche grand public sur « diabète et risque rénal », campagne itinérante de rétinographe couplée à une évaluation des facteurs de risque vasculaire, dépistage associé de microalbuminurie avec rétro-information vers le patient et le médecin généraliste. - vers les professionnels de santé non médicaux : diététiciennes (ateliers spécifiques diététiques pour IRC et pour IRC+diabète), infirmières, pharmaciens, podologues, biologistes ( coordination sur l’Hb A1 C, sur la formule de Cockcroft, sur la microalbuminurie). - vers les professionnels médicaux : collaboration interdisciplinaire , formations, plaquettes de communication, site web, coopération interhospitalière, audits annuels de pratique depuis 4 ans sur la prise en charge des diabétiques de type 2.

Ces mesures nécessitent des indicateurs de suivi : - analyse des résultats des audits : la réalisation d’une microalbuminurie passe de 42% à 89 % des patients, le dosage annuel de créatinine de 90% à 96 % etc. - listing des patients suivis pour une pathologie rénale (augmentation de 50 % de 2002 à 2003), stade d’insuffisance rénale. - nombre (1/jour), profil et stade des patients incidents. - mortalité pré-dialyse. - évolution des références tardives en dialyse.

Face à la problématique organisationnelle de la gestion de flux des patients, il est proposé de mettre en place un outil de néphrovigilance avec aide à la prise en charge par télémédecine. L’ expérimentation est en cours. A ce jour, nous préconisons une implication forte du néphrologue dans la prise en charge précoce des pathologies rénales, sous réserve d’une organisation dans la gestion des flux et la répartition des rôles. L’impact économique sera à évaluer dans un deuxième temps.

80 - A LE SYNDROME PNEUMO RENAL : ASPECT CLINIQUE BIOLOGIQUE ET EVOLUTIF Bentata Y, Fahi Z, Squalli T, Amar Y, Rhou H, Benamar L, Ezzaitouni F, Ouzzedoune N, Bayahia R, Balafrej L. Service de Néphrologie, CHU Ibn Sina, Rabat. Introduction : le syndrome pneumo rénal est défini par l’association d’une hémorragie alvéolaire et une glomérulonéphrite aigue. But du travail : établir le profil clinique et biologique à l’admission, déterminer les étiologies, identifier les facteurs de mauvais pronostic et évaluer la réponse au traitement. Matériel et méthodes : étude rétrospective allant de 1999 à 2003 durant laquelle nous avons colligés huit cas de syndrome pneumo rénal. Nous avons analysé un ensemble de paramètres cliniques et biologiques à l’admission : délai de prise en charge, TA, hématurie, diurèse, créatinémie, hémoglobine sanguine, bilan immunologique et nous avons évalué la fonction rénale à 1, 2, 3, 6, 12, 24 mois. Résultats : age moyen de nos patients est de 48 ans (29 ans- 70 ans), prédominance féminine 6F / 2H. Tous les patients avaient une glomérulonéphrite aigue avec une créatinémie moyenne à l’admission de 80 mg/l. Une hématurie dans 7 cas, une hypertension artérielle dans 5 cas, un délai de prise en charge moyen de 4 mois, une oligo- anurie dans 6 cas, une anémie sévère chez tous les patients. La biopsie rénale a révélé une glomérulonéphrite extra capillaire dans tous les cas. les étiologies étaient : 1 cas de Good Pasture, 1cas de lupus systémique, 1 cas de sarcoïdose, 3 cas de vascularite type Wegener et 2 cas de vascularite non étiquetée. L’insuffisance rénale était sévère avec recours à l’hémodialyse dans tous les cas. Un traitement à base de corticothérapie - cyclophosphamide a été instauré dans 3 cas et dans les autres cas le traitement n’a pas pu être fait en raison du stade fibreux évolué à la biopsie ou en raison du décès du malade. L’évolution a été marquée par le décès par hémorragie pulmonaire foudroyante ou infection sévère dans 3 cas, une insuffisance rénale chronique terminale dans 3 cas et récupération complète de la fonction rénale dans 2 cas. Conclusion : Le syndrome pneumo rénal est un syndrome clinique sévère d’étiologies divers dominées par les vascularites systémiques à ANCA positif et la maladie de Good Pasture. Le pronostic rénal est mauvais et le pronostic vital est mis en jeu et dépendent d’un traitement adéquat instauré sans délai d’où la nécessité d’un diagnostic précis et précoce et d’une prise en charge rapide et appropriée.

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81 - A INCIDENTALOME HYPOPHYSAIRE ET UNE SCLEROSE EN PLAQUE CHEZ UN PATIENT AYANT UNE POLYKYSTOSE RENALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE Cherif M, Zouaghi K, Goucha R, El Younsi F, Barbouch S, Hedri H, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle, Tunis- Tunisie Introduction : La maladie polykystique rénale autosomique dominante de l’adulte est une affection systémique bien connue pour son association avec un anévrysme intra crânien mais son association avec des incidentalomes hypophysaires et une sclérose en plaque est exceptionnelle. Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 44 ans atteint d’une polykystose rénale avec une insuffisance rénale chronique terminale chez qui on a découvert fortuitement a l’IRM cérébrale une selle turcique partiellement vide avec arachnoïdocelle et des lésions de sclérose en plaque. L’IRM cérébrale a été demandée devant une selle turcique ballonnisée à la radio du crâne de profil. L’examen neurologique est normal ainsi que le bilan hormonal. Conclusion : La revue de la littérature n’a pas permis de retrouver de description d’association de maladie polykystique rénale dominante de l’adulte et sclérose en plaque

82 - A LA MALADIE POLYKYSTIQUE RENALE DOMINANTE (MPRD) DE L’ADULTE : A PROPOS DE 257 CAS Barbouch S, Ben Hamida F, Karoui C, Cherif M, Bekir S, Zouaghi K, El Younsi F, Abderrahim E, Ben Moussa F, Kedher A, Ben Maiz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle, Tunis,Tunisie. La MPRD est la plus fréquente des néphropathies héréditaires. Nous rapportons 257 cas de MPRD diagnostiqués sur une période de 27 ans. Il s’agit de 129 hommes et 128 femmes ayant un âge moyen de 48 ans. Les antécédents (ATCD) familiaux de MPRD étaient retrouvés dans 32,4 % des cas. Les manifestations cliniques étaient dominées par l’existence de gros reins (64,4% des cas) et d’une hypertension artérielle (HTA) (52,9%). Une polykystose hépatorénale a été retrouvée dans 44,7 % des cas et une atteinte cérébrale dans 9,3% des cas. L’insuffisance rénale chronique (IRC) a été retrouvée dans 76,3% des cas. La dégradation de la fonction rénale était plus fréquente chez les patients de sexe masculin, hypertendus et ayant des ATCD familiaux d’HTA. Le diagnostic de la MPRD a été porté dans la majorité des cas au stade d’IRC. Nous insistons sur l’importance de l’enquête familiale qui permettra un dépistage et un traitement précoces des complications et des affections associées à la maladie.

83 - A ASSOCIATION CANCER DU REIN ET MALADIE POLYKYSTIQUE RENALE DOMINANTE (MPRD) : A PROPOS DE 2 CAS. Rais L, Barbouch S, Karoui C, Ben Hamida F, Zouaghi K, El Younsi F, Goucha R, Kaaroud H, Hedri H, Ben Moussa F, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Médecine Interne et de Néphrologie. Tunis-Tunisie. L’association cancer du rein et MPRD est rare et controversée. Nous rapportons deux observations. La 1ère est celle d’une femme de 77 ans, hospitalisée en février 1997 pour altération de l’état général (AEG) et hématurie macroscopique. L’échographie rénale et le scanner ont objectivé une masse tumorale rénale droite. La lombotomie exploratrice a mis en évidence une masse rénale droite inextirpable. Il n’y a pas eu d’étude histologique. La 2ème concerne un homme de 53 ans, hospitalisé en août 1987 pour fièvre, hémoptysie et AEG. L’enquête étiologique a conclu à un carcinome à cellules claires avec métastases pulmonaires. L’évolution était fatale dans les deux cas. Les auteurs se proposent à travers ces deux observations et une revue de la littérature de rappeler le hypothèses étiopathogéniques, les caractéristiques épidémiologiques et cliniques, ainsi que les difficultés diagnostiques du cancer du rein au cours de la MPRD.

84 - A LES GLOMERULONEPHRITES EXTRA MEMBRANEUSES : TRAITEMENT ET EVOLUTION : A PROPOS DE 75 CAS. Ounissi M (1), Makdassi R (2), Boubaker K (1), Choukroun G (2), Monge M (2), Abderrahim E (1), Ben Abdallah T (1), Goucha R (1), Ben Moussa F (1), Fournier A (2), Kheder A (1), Ben Maïz H (1). Service de Néphrologie et de Médecine interne CHU Charles Nicolle Tunis, Service de Néphrologie et de Médecine interne CHU Amiens France. Le traitement de la glomérulonéphrite extra membraneuse fait toujours l'objet de controverses. Notre étude est rétrospective concerne 75 malades, 61 ayant une GEM idiopathique et 14 GEM secondaire entre 1994 et 1999 dans la région de Picardie de France. Parmi les GEM idiopathiques 10 patients ont été traités symptomatiquement (IEC, diurétiques), 80 % ont eu une rémission. Après un recul de 19 mois ils sont toujours en rémission et 80% parmi eux ont une fonction rénale normale. Douze malades ont été traités selon le protocole de Ponticelli (prednisone/chlorambucil), 10 avaient une rémission (83 %) ; Ils avaient plus d'HTA, un syndrome néphrotique plus intense et des lésions de hyalinose segmentaire et focale plus fréquentes sans être statistiquement significatifs. Après un recul de 20 mois en moyenne pour le Ponticelli et de 9 mois pour le traitement symptomatique, la fonction rénale est restée normale dans respectivement 90 et 35 % des cas (p< 0,001) . Sur les 14 patients ayant une GEM secondaire 75 % ont eu une rémission et 60 % ont gardé une fonction rénale normale 18 mois après traitement de la maladie causale.

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85 - A HEMATURIE MACROSCOPIQUE RECIDIVANTE REVELATRICE D'UNE HEMOPHILIE A AVEC ATTEINTE OSTEO-ARTICULAIRE SEVERE : A PROPOS D'UN CAS Ounissi M, Boubaker K, Abderrahim E, Goucha R, Hedri H, Ben Hmida F, Ben Abdallah T, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine interne CHU Charles Nicolle Tunis - Tunisie L'hémophilie A est une maladie congénitale de l'hémostase due à un déficit en facteur VIII de la coagulation, transmise selon le mode récessif lié au chromosome X. L'atteinte rénale est représentée essentiellement par les hématuries macroscopiques. Des cas de néphropathie à dépôts mésangiaux d'Ig A ont été rapportés. L'atteinte articulaire est en rapport avec des hémarthroses Nous rapportons le cas d'un homme de 40 ans avec ankylose des grosses articulations, une hématurie macroscopique récidivante et des ecchymoses. Biologie : créatinine :130 µmol/l, urée : 13 mmol/l, protéinurie : 0,3 g /24 h, Hb : 13 g/dl, plaquettes : 244000/ml. TP : 83 %, TCK : M 93 sec - T 29 sec, temps de saignement : 4 min, L'ECBU est négatif. Les immunoglobulines A sont normales. L'échographie abdomino-pelvienne, l'urographie intraveineuse et la cystoscopie sont normales. Les radiographies des grosses articulations ont mis en évidence une déminéralisation osseuse diffuse et une arthrose très évoluée. Le diagnostic d'hémophilie est confirmé par un taux effondré du facteur VIII 0,01 % (50 -150 %). Le patient a été traité par des concentrés du facteur VIII avec bonne évolution clinique et biologique. Une étude génétique au sein de la famille est démarrée.

86 - A PERTURBATIONS BIOLOGIQUES AU COURS DE LA PRE-ECLAMPSIE. Asmani M, Mansouri R. Service de néphrologie, Hôpital Nedir Mohammed Tizi-Ouzou, Algerie

Introduction : La pré éclampsie représente un risque majeur de morbi-mortalité. Son incidence annuelle dans notre pays est encore inconnue, mais elle est de loin la 3éme cause dans les pays en voie de développement. Son pronostic est lié pour l’essentiel à la qualité de la surveillance et de la décision obstétricales. L’objectif de notre étude est d’analyser des examens biologiques de réalisation simple dans la prédiction de ce risque dans le but d’aider a la décision thérapeutique.

Méthodes : C’est une étude rétrospective sur un échantillon de 30 patientes hospitalisées au service de néphrologie du CHU Tizi-Ouzou et de la clinique gynécologique S’bihi de Tizi-Ouzou au 3éme trimestre de grossesse pour HTA, protéinurie et œdèmes ayant dès l’admission, bénéficié d’un bilan biologique comportant : Urée, créatinémie, uricémie, protéinurie, NFS avec taux de plaquettes.

Résultats : Les caractéristiques des 30 patientes sont : age (20 - 45 ans), dont 50 % de primipares. La corrélation entre le mode d’évolution de la grossesse et les perturbations biologiques a été notée comme suit : Hyperuricémie Hématocrite

>40% Protéinurie>1 g/j

grossesse normale 13% 6% Eclampsie 100% 100% 100% Décès néonatal 75% 50% 75% Retard croissance intra-utérin 70% 28% 70% Mort in utero 65% 100% 100%

Conclusions : Le risque materno-fœtal dans la pré éclampsie peut être évalué par une biologie de réalisation simple. La protéinurie, l’uricémie, et l’hématocrite, sont de véritables paramètres de prédiction de ce risque et de surveillance d’une pré-éclampsie

87 - A ASPECTS CLINIQUES, THERAPEUTIQUES ET EVOLUTIFS DES INSUFFISANCES RENALES AIGUES OBSTRUCTIVES El Khayat S-S, EL Byiadi N, Yazidi A, MedkouriI G, Hachim K, Benghanem MG, Ramdani B, Zaid D. Service de nephrologie hemodialyse, Chu IBN Rochd, Casablanca, Maroc Introduction : L’insuffisance rénale aigüe obstructive (IRAO) est une urgence en recrudescence, représentant près de 30% des insuffisances rénales aigües, posant un problème de double prise en charge : immédiate pour lever l’obstacle puis étiologique une fois l’urgence différée. Le but de notre travail était d’évaluer les aspects cliniques, thérapeutiques et évolutifs des IRAO. Méthodes : nous avons recensé sur une période de 5 ans (1999-2003) 164 cas avec un sex ratio H/F de 1,48 et une moyenne d’âge de 52,56 ans+/-17,99 (1-86). Résultats : 70% des patients étaient hospitalisés dans un service d’urologie et plus de 10% en réanimation. L’oligo-anurie était notée dans plus de ¾ des cas avec une urétérohydronéphrose mise en évidence à l’échographie chez presque tous nos patients. L’étiologie était néoplasique dans la moitié des cas, représentée essentiellement par les cancers du col et de la vessie, lithiasique dans un tiers des cas et dûe à une fibrose rétro-péritonéale dans 11%. Le délai de prise en charge néphrologique était en moyenne de 8,35 jours+/-11,22(1-90) et le recours à l’hémodialyse dans 70% des cas avec une moyenne de 1,33 séances+/-1,40 (0-7), notamment pour hyperkaliémie et œdème aigü du poumon. La levée d’obstacle était réalisée chez 141 patients (montée de sonde :30%, néphrostomie 16,5%, urétérostomie 15%), alors que le traitement étiologique n’a été entrepris que dans 40% des cas. L’évolution était marquée par une normalisation de la fonction rénale chez 20% des patients, une persistance de l’insuffisance rénale dans la moitié des cas, une récidive de l’IRAO dans 10% des cas, alors que 10% sont décédés (notamment par sepsis) et 20% ont été perdus de vue. Conclusion : L’IRAO d’origine néoplasique est la plus fréquente dans notre série, le retard diagnostique de la maladie causale et le long délai de prise en charge uro-néphrologique expliquent le recours fréquent à l’hémodialyse, la difficulté de l’instauration d’un traitement étiologique curatif et la non récupération ad-integrum de la fonction rénale.

88 - A FACTEURS DE MAUVAIS PRONOSTIC RENAL AU COURS DE LA HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE IDIOPATHIQUE DE L’ADULTE Laboudi A, Benamar L, Bentata Y, Amar Y, Rhou H, Ezaitouni F, Ouzeddoun N, Balafrej L. Service de néphrologie – Hémodialyse, CHU Ibn Sina – Rabat- Maroc. Introduction : L’hyalinose segmentaire et focale est une glomérulonéphrite réputée de mauvais pronostic. Son syndrome néphrotique est le plus souvent corticorésistant avec une évolution vers l’insuffisance rénale dans plus de 50% des cas. But du travail : étudier les signes cliniques, biologiques et histologiques initiaux à l’admission et au cours de l’évolution et rechercher les facteurs prédictifs de mauvais pronostic rénal chez des adules avec hyalinose segmentaire et focale (HSF) idiopathique. Matériel et méthodes : Etude rétrospective incluant tous les patients adultes présentant une HSF idiopathique à la 1ère biopsie rénale. Pour chaque patient nous avons relevé les paramètres suivants : l’âge, le sexe, la race, la pression artérielle, l’hématurie, l’albuminémie, la protidémie, la créatinémie, la protéinurie des 24 h et la sévérité des lésions tubulointerstitielles à la biopsie. Deux groupes de patients ont été individualisés : groupe 1 : patients avec une IRC (n=13), groupe 2 : patients sans IRC (n=22). Résultats : 35 cas d’HSF idiopathique ont été recensés sur une période de 11 ans. L’âge moyen de nos patients est 34,5±14 ans, le sexe ratio est de 17 H/18 F et la majorité est de race blanche (85%). A l’admission, tous les patients avaient un syndrome néphrotique, 45% étaient hypertendus et 37% avaient une insuffisance rénale (créatinine>15 mg/l) (IR). La survie rénale est de 66% à 2 ans et de 50% à partir de 3 ans d’évolution. L’analyse comparative entre les deux groupes retrouve une différence significative en ce qui concerne la protidémie à 6 mois (p=0,003), l’albuminémie à 6 mois (p=0,04) et la créatinine sérique à 6 mois (p=0,003) respectivement dans les groupes 1 et 2. Tous les patients ont reçu un traitement corticoïde à base de bolus de Méthylprédnisolone. L’évolution sous traitement s’est faite vers la rémission dans 46% des cas et la résistance dans 54% des cas. Conclusion : Dans notre série l’évolution vers l’IRC se fait en 3 ans dans 50% des cas. Les facteurs de mauvais pronostic rénal sont la persistance du syndrome néphrotique et l’existence d’une insuffisance rénale à 6 mois d’évolution.

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89 - A LE REGIME HYPOPROTIDIQUE NE RALENTIT PAS LA BAISSE DU DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE (DFG) AU COURS DE LA NEPHROPATHIE DU DIABETE Dussol B (1,2), Morange S (2), Iovanna C (2), Raccah D (3), Vague P (3), Vialettes B (3), Darmon P (3), Oliver C (3), Berland Y (1,2). (1) Service de Néphrologie, Hôpital de la Conception, Marseille (2) CIC, Hôpital Ste Marguerite (3) Services de Diabétologie de l’Assistance Publique à Marseille.

Introduction : La faisabilité et l’intérêt d’un régime hypoprotidique (hypoP) en prévention secondaire de la glomérulosclérose diabétique ne sont pas établis chez les malades diabétiques de type 1 et 2.

Méthodes : Essai prospectif, contrôlé en ouvert qui a comparé l’évolution du DFG (mesuré par clairance de l’EDTA-Cr51) et la micro-albuminurie (mAlb) chez 47 diabétiques au stade 3 ou 4 de néphropathie et soumis à un régime HypoP (0,8 g/kg/J) ou normoprotidique (normoP) pendant 2 ans. Tous les malades sont traités par IEC avec une PA moyenne < 100 mm Hg. L’apport protidique était évalué par enquête diététique et par la formule de Maroni.

Résultats : L’étude a inclus 39 H/8 F, âge 58±10 ans, 10 sont diabétiques de type 1 et 37 de type 2, BMI 27±3, Hb glyquée 8,2±2%.

HYPOP (N= 22) NORMOP (N=25) M0 M24 M0 M24

% de prot (enquete dietetique)

20±3 16±3 P< 0.05

21±5 19±4

proteine (g/kg/jour) (maroni) 1.08±0.2 1.10±0.2 1.13±0.2 1.03±0.15 mAlb (mg/jour) 394±517 523±860 272±411 394±530 delta mAlb (m0-m24) (mg/jour)

+145±486 +114±364

DFG (ml/min) 82±21 74±25 89±27 82±24 delta DFG (m0-m24) -7±11 -5±15 PA moyenne (mm Hg) 100±14 98±12 98±9 99±13

Conclusions : La faisabilité d’un régime hypoprotidique est douteuse au vu de l’apport protidique évalué par la formule de Maroni. Le régime hypoP n’influence ni le DFG ni la mAlb chez les diabétiques avec un bon contrôle tensionnel et traités par IEC.

DFG 1 DFG 2

micromol/l) atteints de Fabry ont été traités par agalsidase béta. Le DFG a été mesuré (EDTA-Cr51) avant (DFG 1) et après 12 à 18 mois d’agalsidase béta (DFG 2) à la posologie de 1 mg/Kg/2 semaines en perfusion de 2 heures. Résultats : Patients 1 124 108 2 111 116 3 104 130 4 99 81 5 78 63 6 30 22

Conclusions : Le DFG semble diminuer malgré le traitement pour les malades dont le DFG initial était < 100 ml/min. Les malades dont le DFG initial était > 100 ml/min gardent une fonction rénale stable.

90 - A EVOLUTION DU DEBIT DE FILTRATION GLOMERULAIRE CHEZ 6 MALADES FABRY TRAITES PAR AGALSIDASE BETA Dussol B (1), Mundler O (2), Somma-Delpero C (2), Y. Berland (1). (1) Service de Néphrologie, Hôpital de la Conception (2) Service de Médecine nucléaire, Hôpital Timone Marseille. Introduction : La maladie de Fabry est une sphingolipidose systémique rare en rapport avec un déficit héréditaire en alpha galactosidase et qui se complique d’une insuffisance rénale terminale au cours de la 4ème décennie. L’enzymothérapie substitutive au long cours par agalsidase béta est en cours d’évaluation sur l’atteinte rénale. Méthodes : Six malades (5 H et 1 F, âge 34 15 ans, créatinémie 90 28

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DGF 1 DFG 2

Conclusions : Le DFG semble diminuer malgré le traitement pour les malades dont le DFG initial était < 100 ml/min. Les malades dont le DFG initial était > 100 ml/min gardent une fonction rénale stable.

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TRAÎNE UNE VASOCONSTRICTION RÉNALE ET CONTRIBUE À L’INSUFFISANCE RÉNALE AIGUË (IRA). Boffa JJ., Coffman TM., Arendshorst WJ. Univ of North Carolina at Chapel Hill, NC, USA. Hopital Tenon, Paris. L’IRA est une complication fréquente du choc septique et aggrave son pronostic. Le TxA2 est potentiellement impliqué dans la réduction du flux sanguin rénal (FSR) et/ou la baisse du débit de filtration glomerulaire (DFG) associé au sepsis induit par l’injection de lipopolyssaccharide (LPS). Nous avons testé l’hypothèse que le blocage des récepteurs du TxA2 en utilisant des souris déficientes pour ces récepteurs (TP-KO) et un antagoniste sélectif de ces récepteurs (SQ 29,548) réduirait la vasoconstriction rénale et l’IRA. Les souris TP-KO ont de base une pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à celle des témoins (p<0.05) mais un FSR, des résistances vasculaires rénales (RVR), un DFG, une diurèse similaires. Ces résultats suggèrent un rôle modéré du récepteur du TxA2 dans des conditions normales. Les souris endotoxémiques, 14 hr après l’injection de LPS (8.5 mg/kg ip) ont une baisse de la PAM à 85 mm Hg (p<0.001), du FSR (5.0 vs. 9.3 ml/min/g de rein, p<0.001) et du DFG (0.38 vs. 1.03 ml/min/g de rein, p<0.001). La fréquence cardiaque et les RVR sont augmentées (71 vs. 47 mm Hg/ml/min, p<0.05). La réduction du FSR et du DFG après LPS est atténuée chez les souris TP-KO vs. témoins (p<0.05). Chez les souris TP-KO et celles traitées par l’antagoniste, les RVR sont restées stables en réponse au LPS comme celles des souris témoins n’ayant pas reçu de LPS. SQ 29,548 administré 12 hr après LPS améliore le FSR et les RVR mais pas le DFG. Dans d’autres animaux témoins, le traitement préventif par l’antagoniste, 2 hr avant LPS abolit la vasoconstriction rénale et la baisse du DFG. Ces résultats démontrent que la vasoconstriction rénale au cours du choc endotoxémique dépend du récepteur du TxA2.

- A AU COURS DU CHOC ENDOTOXÉMIQUE, LA STIMULATION DU RÉCEPTEUR DU THROMBOXANE (TXA2) EN

92 - A LE MAINTIEN D’UNE REACTIVITE VASCULAIRE RENALE NORMALE CONTRIBUE A LA VASOCONSTRICTION ET A L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE DU CHOC ENDOTOXEMIQUE. Boffa JJ, Arendshorst WJ. University of North Carolina at Chapel Hill, NC

Le choc septique est caracterisé par une hypotension, une chute des

ésultats démontrent la persistance d’une réactivité vasculaire rénale normale ou accrue contrairement à la réactivité systémique, participant ainsi à réduire le FSR et le DFG au cours du choc endotoxémique.

27599-7545, USA. Hopital Tenon, Paris.

résistances vasculaires systémiques et une hyporéactivité vasculaire. La vasoconstriction rénale contraste avec la vasodilatation généralisée du sepsis reproduit par l’injection de LPS. Nous avons testé l’hypothèse de l’absence d’hyporéactivité rénale à différents vasoconstricteurs contribuant ainsi à la réduction du flux sanguin rénal (FSR) et du débit de filtration glomérulaire (DFG) du sepsis. Nous avons comparé l’effet de la perfusion d’angiotensine II (Ang II), de noradrénaline (NA), de vasopressine (AVP) et de l’inhibition des NO synthases (NOS) sur la pression artérielle moyenne (PAM) et l’hémodynamique rénale de souris endotoxémiques et témoins. Les souris endotoxémiques ont une baisse de la PAM, du FSR et du DFG (p<0.001). Malgré une plus basse MAP, les résistances vasculaires rénales (RVR) sont plus élevées (p<0.02). La perfusion d’Ang II entraîne une réponse sur la MAP plus grande chez les souris témoins qu’endotoxémiques (+37 vs. 24% augmentation de PAM, p<0.005), témoignant de l’hyporéactivité vasculaire classique. L’administration de NA élève la MAP (en %) de manière comparable entre les groupes. La réponse à l’inhibition des NOS est nettement supérieure chez les animaux septiques (41 vs. 15%, p=0.01) indiquant une forte influence du NO au cours du sepsis. Par contre, les réponses sur le FSR et les RVR à l’Ang II, NA et L-NAME sont similaires entre les souris septiques et témoins. De plus, la perfusion d’AVP produit une augmentation de la PAM et une vasoconstriction rénale supérieure chez les animaux endotoxémiques que témoins (p<0.01). Parmi ces différents traitements presseurs, seule la NA améliore le réduction du DFG 14 hr après le début du choc endotoxémique (p=0.01). Ces r

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93 - A REVELATION D’UNE LEUCEMIE LYMPHOÏDE CHRONIQUE PAR BIOPSIE RENALE. Bemrah A, Justrabo E, Maynadié M, Bourouma R, Casasnovas O, Rifle G,

rance.

n rénale massive, insensible au traitement, ne s’accompagne d’aucun signe patent de LLC et que seul le phénotypage des cellules hématopoiétiques a permis le diagnostic, ce qui n’était pas connu.

Mousson C. Départements Néphrologie-Réanimation, Anatomie Pathologique, Hématologie, CHU Dijon, F

Introduction : Les manifestations rénales au cours de leucémie lymphoïde chronique (LLC) vont de la simple protéinurie à l’insuffisance rénale chronique (IRC). L’étude post-mortem des biopsies rénales (PBR) des patients atteints de LLC montre une infiltration leucémique dans 90% des cas sans retentissement fonctionnel dans la plupart des cas. La révélation de la LLC par une IRC sans autre manifestation clinique ou biologique n’est pas habituelle.

Observation : Un homme de 75 ans est hospitalisé pour un syndrome néphrotique (SN) accompagné d’une IRC. La protéinurie est à 10g/j et l’albuminémie à 28g/l. La créatinine plasmatique est à 400 µmol/l et la clairance de la créatinine à 13 ml/mn. La formule sanguine est normale: leucocytes 7600/mm3, lymphocytes 2300/mm3. Il n’y a ni splénomégalie, ni hépatomégalie et les aires ganglionnaires sont libres. La PBR montre un parenchyme rénal partiellement détruit par une prolifération tumorale lymphoïde exprimant CD20, CD23 et CD5. En IF, il n’y a pas de dépôt significatif. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien ne montre aucune adénomégalie. Le myélogramme montre une lignée lymphoïde à 25%. Le phénotypage des cellules hématopoïétiques dans la moelle et dans le sang met en évidence une population lymphocytaire B monoclonale kappa exprimant CD23 et faiblement CD5. Il n’y a pas de gammapathie monoclonale. Le diagnostic de LLC est retenu. En raison de l’infiltration massive des reins, un traitement par Adriamycine, Endoxan , Vinblastine, Solumédrol , poursuivi par Mabthéra est instauré, sans efficacité, amenant à une prise en charge en hémodialyse de suppléance. Un an plus tard, il n’y a aucun signe évolutif de la LLC.

Conclusion : L’expression clinique de l’atteinte rénale au cours de la LLC est rare, SN ou IR qui peuvent être révélateurs de la maladie. Le cas présent tire son originalité du fait qu’une infiltratio

94 - A SYNDROME HEMOLYTIQUE ET UREMIQUE SECONDAIRE A UNE NOU-VELLE MUTATION DE L’EXON 2 DU GENE DU FACTEUR H: REMPLA-

atomie Pathologique, CHU ijon et Département d’Immunologie, HEGP, Paris, France.

e de 55 ans est hospitalisée pour IR aiguë et hypertension arté-ri

quer une cause génétique et entraîner une e

avoir des conséquences thérapeutiques: perfusions régu-lières de plasma frais, doubles transplantations foie-rein dans les formes sévères afin de restaurer l’activité du facteur H et de prévenir les récidives.

CEMENT D’UNE GLUTAMINE PAR UN CODON STOP EN POSITION 40. Hajji K, Frémeaux-Bacchi V, David D, Justrabo E, Rifle G, Mousson C. Services de Néphrologie-Réanimation et d’AnD

Des formes cliniques atypiques du syndrome hémolytique et urémique (SHU), associées à un déficit du facteur H, protéine régulatrice de la voie alterne du complément (C), ont été récemment identifiées. Ces formes sont caractérisées par leur caractère familial, leur tendance à la récidive et leur évolution fréquente vers l’insuffisance rénale (IR) chronique terminale.

Une femmelle (HTA) à 240/85mmHg. La créatinine plasmatique est à 1040 µmol/l, la

clairance de la créatinine (CCr) à 2 ml/mn. Il existe une anémie hémolytique non immune à 68 g/l Hb avec présence de schizocytes, une thrombopénie à 110000/mm3, des LDH à 4600UI/l et une haptoglobine <0,08g/l. La biopsie rénale montre une microangiopathie thrombotique avec atteinte artériolaire prédominante. Le bilan étiologique, notamment infectieux, est négatif. Un traitement par échanges plasmatiques (8 séances en 15 jours), hémodialyse et antihypertenseurs permet une amélioration de la fonction rénale (CCr=21ml/mn), une normalisation de l’HTA, et une correction des anomalies hématologiques. Trois rechutes du SHU se produisent durant l’année sui-vante. L’IR s’aggrave progressivement avec CCr=9ml/mn en avril 2004. Une exploration du C est réalisée. L’ensemble des protéines du C est augmenté, à l’exception du dosage quantitatif du facteur H qui est à la limite inférieure de la normale. L’étude génétique révèle une mutation ponctuelle hétérozygote au niveau de l’exon 2 du gène du facteur H. Cette substitution nucléotidique modifie le codon et remplace une glutamine par un codon stop en position 40. Ce résultat est compatible avec un déficit quantitatif en facteur H.

Les SHU atypiques doivent évoxploration du C à la recherche d’un déficit en facteur H (ou I) qui est rencon-

tré dans 10 à 20% des cas. La mutation se situe au niveau de l’exon 20 co-dant pour la partie C terminale du facteur H dans 80% des cas environ. D’autres mutations ont été décrites au niveau des exons 1,2,3,7,8,9,11,13,15, 16 et 19. La mutation observée n’avait pas été décrite. La découverte d’une telle anomalie peut

95 - A NECROSE CORTICALE BILATERALE D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE Leroy F, Abou Ayache R, Bridoux F, Thierry A, Desport E, Wilhelm V, Bauwens M, Touchard G. Service de Néphrologie – CHU de Poitiers

La nécrose corticale bilatérale est une cause rare d’insuffisance rénale aiguë compliquant les coagulations intra-vasculaires disséminées (CIVD)

’origine obstétricale, chirurgicale, infectieuse ou toxique. Nous rapportons u

anurie d

dne observation d’une CIVD avec nécrose corticale bilatérale après ingestion

d’un comprimé d’Hexaquine®. Une femme de 41 ans avec un antécédent d’œdème de Quincke à la

Nivaquine, présente brutalement des douleurs abdominales, une diarrhée profuse sanglante, un fébricule à 38°C, des vomissements et une

eux heures après la prise d’un comprimé d’Hexaquine® et de Piroxicam administrés en raison de crampes des membres inférieurs. A l’admission, la pression artérielle est à 12/7, il n’existe pas d’œdème des membres inférieurs et le reste de l’examen clinique est normal. Le bilan biologique révèle une insuffisance rénale avec créatininémie à 315 µmol/L, urée 13 mmol/L, kaliémie 5 mmol/L, une anémie hémolytique sans schizocytose avec haptoglobine < 0,08g/l, associée à une CIVD avec thrombopénie à 24000/mm3, baisse du TP à 23 %, TCA allongé à 116/33, diminution des facteurs de coagulation (facteur V à 10 %), des complexes solubles positifs, des D-dimères élevés à 32000 ng/ml et une cytolyse hépatique à 10 fois la normale. Une CIVD secondaire à la prise d’Hexaquine (Quinine et Thiamine) est suspectée. Les anticorps anti-plaquettes sont négatifs. La nécrose corticale bilatérale est évoquée devant l’absence de perfusion rénale à l’echo-doppler sans anomalie morphologique rénale. Le diagnostic est confirmé par la scintigraphie au MAG3 et le scanner abdominal injecté. Avec les échanges plasmatiques au plasma frais congelé débutés dès l’admission, la CIVD se corrige et la thrombopénie régresse. La patiente est prise en charge en hémodialyse chronique.

Les microangiopathies thrombotiques et les coagulopathies de consommation liées à la présence d’anticorps anti-plaquettes sont des complications rares de l’exposition à la Quinine. Dans les observations décrites antérieurement le pronostic est sombre avec insuffisance rénale chronique fréquente, voire décès à la phase aiguë. Chez les sujets sensibilisés antérieurement à la quinine, le diagnostic de CIVD doit être suspecté devant une insuffisance rénale sévère après exposition à la quinine ou à ses dérivés.

96 - A Microangiopathie thrombotique et gammapathie monoclonale Abou Ayache R (1), Bridoux F (1), Thierry A (1), Desport E (1), WilhelmLeroy F (1), Bauwens M (1), Belmouaz S (2), Yver L (2), Touchard

V (1), G (1).

ervices de Néphrologie, CHU de Poitiers (1) et CH d’Angoulême (2)

illebrand (vWF) ou un déficit en facteur H sont p

ne activation de la voie alterne : CH50 et

ent par la voie alterne, ou si l’association est fortuite en présence d’une mutation du gène de la protéine H.

S

Les microangiopathies thrombotiques (MAT) de l’adulte sont le plus souvent idiopathiques, mais peuvent compliquer certains états pathologiques ou traitements médicamenteux. Un déficit de l’activité de la protéase (ADAMTS13) du facteur von W

arfois incriminés dans certaines MAT. Nous rapportons une observation de MAT associée à une gammapathie monoclonale IgG Kappa avec baisse de l’activité protéolytique du vWF et activation de la voie alterne du complément.

Un homme de 53 ans est hospitalisé pour le bilan d’œdèmes des membres inférieurs, HTA sévère (200/110 mmHg), hématurie microscopique et protéinurie. La pression artérielle est équilibrée par une bithérapie (Enalapril, Furosémide). L’examen neurologique est normal. Il existe un syndrome néphrotique avec protéinurie à 5 g/24h, albuminémie à 19 g/L et créatininémie à 180 µmol/L. Une anémie (9 g/dL) hémolytique microangiopathique (haptoglobine < 0.08 g/L, schizocytes 3%) est présente. Les plaquettes restent normales à 175000/mm3. La recherche de FAN, Latex Waaler Rose, cryoglobulinémie, Ac anti-B2GP1, Ac anti-cardiolipine et d’anticoagulant circulant ainsi que les sérologies TPHA-VDRL, VIH, VHB et VHC sont négatives. On découvre une IgG kappa monoclonale sérique et urinaire ainsi qu’une faible protéinurie de Bence Jones kappa. L’échographie abdominale et le scanner thoraco-abdomino-pelvien sont normaux. La biopsie ostéo-médullaire montre un infiltrat lymphocytaire sans signes de malignité. La biopsie rénale met en évidence des lésions de microangiopathie thrombotique glomérulaire avec afflux de polynucléaires et de macrophages dans les capillaires glomérulaires. En IF on retrouve uniquement des dépôts de C3 sous-endothéliaux. Il existe uC4 normaux, C3 effondré. Le dosage antigénique des protéines H et I est normal, la recherche d’activité C3Nef et d’IgG anti-protéine H est négative. L’activité de l’ADAMTS13 est diminuée à 27 % (N : 50 à 150%). Cette observation de MAT est atypique par la présence d’une activation de la voie alterne du complément en l’absence de déficit en protéine H et I. Des études complémentaires sont en cours afin de déterminer si l’IgG kappa monoclonale se comporte comme un auto-anticorps inhibant l’ADAMTS13 et active le complém

Bemrah A, Justrabo E, Maynadié M, Bourouma R, Casanovas O, Rifle G,Mousson C, Départements Néphrologie-Réanimation, Anatomie Pathologique,Hématologie, CHU Dijon, France

MICROANGIOPATHIE THROMBOTIQUE ET GAMMAPATHIE MONOCLONALE

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97 - A EVOLUTION FAVORABLE SOUS HAART D’UNE GLOMERULONEPHRITE

gie, (2) édecine Interne, (3) Maladies infectieuses, (4) Anatomo-pathologie, Hôpital

B

e obtenue sous HAART suggèrent très fortement le rôle clé de l’infection virale.

« LUPUS LIKE » REVELATRICE D’UNE PRIMO-INFECTION VIH-1 Kossari N (1), Dupuis E (1), Lidove O (2), Abgrall S (3), Crougneau V (1), Walker F (4), Vrtovsnik F (1), Mignon F (1). Services de (1) NéphroloM

ichat , Paris

Introduction : L’atteinte rénale est fréquente au cours de l’infection par le VIH, associant le plus souvent, chez un patient noir et à un stade avancé de la maladie, hyalinose et collapsus glomérulaires et lésions kystiques tubulaires (NA-VIH). Nous rapportons un cas de glomérulonéphrite (GN) immune révélatrice d’une infection précoce par le VIH 1.

Observation : Une femme de 28 ans, ivoirienne, consulte en raison d’un syndrome pseudo-grippal. On note une polyadénopathie, une splénomégalie, des oedèmes diffus. PA 105/75 mmHg. Elle a une insuffisance rénale (créatPl 180 µmol/l, DFG cockcroftt 35 ml/min), un syndrome néphrotique (protéinurie 9 g/24h, albuminémie à 25g/L), pas d’hématurie ni de leucocyturie. La sérologie VIH-1, négative 3 mois plus tôt, est positive ainsi que l’antigénémie p24 ; les CD4 sont à 193/mm3, la charge virale à 173000 copies/ml. La recherche d’auto-anticorps est négative ; le complément est normal. L’échographie rénale montre 2 reins de taille et d’échostructure normales. L’histologie rénale objective une GN endocapillaire à dépôts d’immunoglobulines et de C1q. Six mois après le début du traitement antirétroviral (nelfinavir, lamivudine, ritonavir, efavirenz) sans corticoides, créatininémie à 61 µM, albuminémie à 31g/L et la protéinurie à 2,6 g/ 24h. Après 2 ans de traitement l’albuminémie est à 35 g/L, la protéinurie a disparu, la créatininémie est à 67 µM, les CD4 à 900 /mm3 et la charge virale indétectable.

Discussion : Le rôle de l’infection des cellules rénales dans le développement de la NA-VIH est suggéré par les modèles de souris et rats transgéniques exprimant des protéines virales, et par le bénéfice, dans quelques observations, des HAART sur la progression habituellement très rapide de l’insuffisance rénale. La GN «lupus like» est beaucoup plus rare, et son mode évolutif et sa physiopathologie sont moins bien connus. Comme dans la NA-VIH et les autres GN associées au VIH, l’intérêt des HAART et corticoides est discuté.

Conclusion La survenue d’une GN « lupus like » révélatrice d’une infection VIH précoce est une observation exceptionnelle. Si la physiopathologie est mal connue, la chronologie et la réponse rénal

98 - A MALADIE COELIAQUE ET ATTENTE RENALE Meddahi M, Daouadji R, Guittar M, Hamdan A, Boudani S, Merrine D, Guellil

tolérance aux protéines du gluten survient chez des sujets énétiquement prédisposés (HLA DQ2 ; HLA DQ8), elle peut être associée à

d

de 22 ans, 4 ayant p

M, Yehyani A, Kaddous A. Service de Néphrologie, CHU Oran, Algérie.

Introduction : La maladie cœliaque qui est une entérophatie auto-immune due à une ing

’autres maladies auto-immunes. Chez l’adulte en dehors des néphropathies à IgA des associations à d’autres types d’atteintes rénales ne sont pas clairement rapportées.

Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur l’analyse de 6 dossiers 4 hommes 2 femmes, avec une moyenne d’age

résentés un syndrome néphrotique, 1 syndrome néphritique (les 5 ayant bénéficié de biopsie rénale), et 1 cas de tubulopathie (glucosurie isolée).

Résultats : les néphropathies retrouvées dans cet échantillon de malades sont très variées : glomérulaires (GN à IgA, HSF, LGM, GNMP) et tubulaire (Glycosurie isolée). Dans cet échantillon la néphropathie à IgA n’est pas la seule néphropathie glomérulaire associée à la maladie cœlique. L’atteinte rénale n’est pas corrélée à la sévérité des signes digestifs. Le régime sans gluten et la corticothérapie n’ont pas permis d’obtenir une réduction de la protéinurie. L’évolution vers l’insuffisance rénale chronique a été observée dans un cas (néphropathie à IGA).

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99 - C0 LES EFFETS DU FOSINOPRIL SUR LA MORBI-MORTALITE CARDIOVASCULAIRE DE L’HEMODIALYSE CHRONIQUE : RESULTATS DE L’ETUDE FOSIDIAL Kessler M, Zannad F, Grünfeld JP, Thuillez C, Leizorovicz A, Lechat P, Rougemond E, Amellal N et les investigateurs FOSIDIAL (Nancy Paris Rouen Lyon et Merck Lipha) Introduction : Les évènements cardiovasculaires (CV) sont la première cause de mortalité chez l’hémodialysé (HD). L’efficacité des IEC est actuellement bien établie dans de nombreuses pathologies CV mais elle reste à démontrer chez les patients en IRCT. FOSIDIAL est la première étude prospective, randomisée, contrôlée en double aveugle dont l’objectif est de déterminer si un traitement par IEC peut réduire l’incidence des évènements CV (ECV) chez les hémodialysés. Méthodes : 393 patients HD âgés de 50 ans ou plus et ayant une HVG (IMVG > 100 g/m2 chez la femme et > 130 g/m2 chez l’homme) ont été randomisés pour recevoir pendant 2 ans fosinopril (F, n=194) ou placebo (P, n=199) (dose augmentée par plateau de 5 à 20 mg/j) en association avec un traitement conventionnel. Le critère principal composite était la survenue d’un ECV majeur fatal ou non. Résultats : 60 patients (30%) du groupe P et 67 (37%) du groupe F ont atteint le critère principal. Au total 101 patients sont décédés (49 P et 52 F), dont 61 de cause CV (30 P et 31 F) et 107 (49 P et 58 F) ont présenté un ECV non fatal (infarctus du myocarde, angor instable, AVC, revascularisation, hospitalisation pour insuffisance cardiaque et arrêt cardiaque récupéré). Aucune de ces différences n’est statistiquement significative. La dose de 20mg/j a pu être atteinte chez 73,7% des patients du groupe F. Les chiffres de pression artérielle sont remarquablement stables tout au long de l’étude et similaires dans les 2 groupes. Il n’y a aucune différence dans les paramètres cliniques, biologiques et hématologiques de tolérance. Après ajustement sur les covariables, les facteurs prédictifs de survenue du critère principal sont un antécédent de maladie coronarienne ou d’artériopathie périphérique (p<0,001), l’âge et la masse cardiaque (p<0,005). Conclusions : Fosinopril, en association avec les traitements conventionnels ne réduit pas la morbi-mortalité CV chez l’hémodialysé ayant une HVG. Les résultats des essais menés dans la population générale ne peuvent donc pas être extrapolés aux patients hémodialysés . Des stratégies de protection CV doivent être développées et testées chez les patients atteints de maladie rénale chronique bien avant le stade d’IRCT.

100 - CO LES CIBLES DES « DOQI » DE L’OSTEODYSTROPHIE : COMPARAISON ENTRE L’ETUDE DOPPS ET LA DIALYSE LONGUE. Jean G (1), Chazot C (1), Hurot JM (1), Lorriaux C (1), Terrat JC (1), Vanel T (1), Charra B (1). (1) CRAT, Tassin la demi-lune, France. Introduction : Les DOQI de l’ostéodystrophie rénale recommandent des cibles biologiques pour la PTH (150-300 pg/ml), la phosphatémie (<5,5 mg/l) et le produit phosphocalcique (<55 mg²/d²l). Le but de cette étude est de comparer les résultats de l’étude DOPPS 2003 et ceux d’un centre pratiquant une dialyse longue. Méthodes : nous avons réalisé une étude transversale chez les patients dialysés en centre en octobre 2003 avec le recueil des données biologiques et thérapeutiques selon le type de dialyse, courte (5-6h par séance, groupe I) et longue (7-8h, groupe II). Nous avons ensuite comparés ces résultats à ceux de l’étude DOPPS multicentrique internationale rapportée en 2003. Résultats : Le pourcentage de sexe féminin est de 42% dans les 2 groupes. Les patients du groupe I (n=86: 68±15 ans)) ont un âge peu différent que ceux du groupe II (n=115, 65±13 ans). Ils ont une PTH (235±287 et 155±148 pg/ml p=0,005), un produit CaxP (4,4±1,3 mmol²/l² et 3,5±1,5, p=0,004) et une phosphatémie plus élevée (1,35±0,44 et 1,17±0,4 mmol/l p=0,004) malgré un pourcentage de chélateur de phosphore plus élevé (50 et 30%) et un taux de traitement par vitamine D non différent (40 et 30%). Les calcémies moyennes étant également comparables (2,4±0,15 mmol/l) avec un dialysat à 1,6 mmol/l de calcium. Tableau 1 : comparaison avec l’étude DOPPS 2003 Pays % PTH <150

pg/ml % PTH >300

pg/ml %CaxP

>55mg²/d²l %PO4

>5,5mg/l France 55,6 21,4 38 45,1 Tassin long Tassin court

52 43

9,6 35

10 18

12 25

Allemagne 50,5 25,5 56,5 69,6 Japon 58,5 19,1 43,1 53,6 UK 47,8 31,2 44,9 50,8 USA 48,8 29,3 43,8 52 Conclusion : La qualité du contrôle de l’hyperphosphatémie et du CaxP est liée à la durée des séances et la dialyse longue (7-8h) permet d’approcher d’avantage les recommandations des DOQI que les séances de 5h ou moins. Le taux de PTH < 150 pg/ml, encore très majoritaire, ne semble pas lié au type de dialyse mais à l’apport vitaminocalcique.

101 - CO INTERACTIONS ENTRE NUTRITION ET INFLAMMATION DANS L'ETUDE BORDELAISE DE L’INFLAMMATION CHRONIQUE EN HEMODIALYSE (BICHE). RESULTATS A 2 ANS. Chauveau P.(1), Cazin M.C.(1), Bourdenx J.P.(2), de Précigout V.(1), Lasseur C.(1), Vendrely B.(1), Montaudon D.(1), Normand M.(3), Seniuta P.(4), Combe C(1). (1) Centre Hospitalier Universitaire, (2) CTMR Saint-Augustin, (3) Clinique Saint-Martin, (4) Clinique Bordeaux-Nord, Bordeaux. Introduction. BICHE est une étude prospective d'une cohorte homogène de tous les patients en hémodialyse (HD) d’une agglomération. Son but est d’étudier l’influence des facteurs cliniques et biologiques, notamment ceux liés à la nutrition et l'inflammation, sur la survie des patients. Méthodes. A l’inclusion, les paramètres cliniques, biologiques, médicamenteux et techniques de dialyse ont été recueillis, puis tous les 6 mois, un bilan biologique standard a été prélevé associé au dosage de la protéine C-réactive ultrasensible (CRP), de la procalcitonine (PCT), de l'interleukine-6 (IL6) et des protéines nutritionnelles. L'indice de masse corporelle (IMC), le eKt/V et le taux de catabolisme protéique (nPCR) ont été calculés. Les données de survie ont été recueillies pendant 2 ans. Résultats. Tous les 444 pts HD chroniques traités dans les 5 centres d’HD de l'agglomération bordelaise en 01 2002 ont été inclus (297 hommes, 65 ± 16 ans, en HD depuis 76 ± 87 mois, IMC 23,4 ± 5 kg/m2, nPCR 1,24 ± 0,34 g/kg/j, albuminémie 36,7 ± 3,7 g/l). La durée d'HD était de 12 heures/sem., avec 61% de membranes haute perméabilité, 61% synthétiques, 26% d'hémodiafiltration. Le eKt/V était de 1,34 ± 0.32. La CRP médiane était de 5,7 mg/l, 55% des patients avaient une CRP > 5mg/l, 38% un taux d’IL-6 > 5 pg/ml et 42% une PCT > 0,5 ng/ml. Il existait une relation inverse entre marqueurs inflammatoires et nutritionnels, mais pas de relation entre type d'HD et CRP. A 2 ans la survie globale était de 69,4%. Elle était influencée par l’âge, les atteintes vasculaires, l'existence d'un cancer, la CRP, l’albumine et le nPCR. L'effet négatif de la CRP sur la survie était moindre chez les patients ayant un nPCR ou une albuminémie supérieure à la médiane. Conclusion. BICHE confirme l'influence majeure de l'inflammation chronique et de la dénutrition sur la survie de patients HD. Elle est la première à montrer que des apports protéiques suffisants (nPCR médian 1,24 g/kg/j) permettent de contrer les effets négatifs de l’inflammation sur la survie.

102 - CO RELATIONS ENTRE PHOSPHOREMIE ET APPORT EN PHOSPHATE QUANTIFIE PAR L’INTERROGATOIRE DIETETIQUE SUR 7 JOURS Chauveau P, Grigaut E, Desvergnes C, Larroumet N, Montoriol J, Combe C. AURAD-Aquitaine, Bordeaux. Introduction : Le jour de dialyse ou l’intervalle inter-dialytique influencent la qualité et la quantité des apports nutritionnels. Le calcul du nPNA ou le recueil sur 3 jours supposent que le patient ait des apports stables sur 7 jours. La non-observance du régime est citée comme l’une des causes d’hyperphosphorémie. Récemment les K/DOQI ont proposé une restriction des apports lorsque la phosphorémie (P) dépasse le seuil de 1,8 mmol/L. Pourtant peu de données existent entre régime prescrit, apports réels, statut phosphocalcique et prescription de chélateurs du phosphore. Méthodes : Chez 28 patients hémodialysés (51 ± 16 ans, 16H, IMC 23 ± 3kg/m2, dialyse 12 heures/semaine depuis 115 mois, Kt/V 1,5 ± 0,3, albumine 38 ± 5 g/L) nous avons analysé la relation entre apports quantifiés sur 7 jours, jour par jour, le statut phospho-calcique évalué par un bilan biologique et par la moyenne des bilans du trimestre (Ca, P, PTH) et les prescriptions en chélateurs et en vitamine D. Résultats : Les apports caloriques sont de 29 ± 8 Kcal/kg (73% des pts < 35). Les apports protéiques sont de 1,2 ± 0,3 g/kg/j (57% des pts < 1,2). La répartition des différents nutriments est proche de celle de la population générale bien que l’apport en glucide soit bas (Glu 46%, Lip 37%, Prot 17%). L’apport en protéines estimé par le nPNA ou l’apport en phosphore sur la semaine ne sont pas différents en fonction de la phosphorémie (12pts avec P >= 1,8 mmol/L vs 16 pts avec P < 1,8). La prescription de chélateurs est en relation avec la phosphorémie et pas avec l'apport en P. Celui-ci est variable d'un jour à l'autre et mal estimé par l’évaluation sur 2 jours. Conclusion : L’hyperphosphorémie n’est pas toujours en relation avec les apports alimentaires, alors qu'elle est la base de la prescription des chélateurs du phosphore. L’intervention de la diététicienne est indispensable pour évaluer les quantités mais aussi les habitudes alimentaires sur 7 jours. L’évaluation permet d’éviter des régimes restrictifs inadaptés, guide la prise adaptée aux habitus et améliore l’observance thérapeutique.

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103 - CO QUANTIFICATION DIRECTE FRACTIONNEE : APPLICATIONS NUTRITIONNELLES Arkouche W, Traeger J, Delawari E, Laville M, Fouque D. A.U.R.A.L. et Service de Néphrologie Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France Le transfert de masse (Tm) a été analysé pour l’urée, la créatinine, et les phosphates (PH), par une quantification directe fractionnée (Q), (Quantiscan, Integra, Hospal), chez 48 patients (23 F) traités par HD périodique à raison de 3 fois par semaine, 4,3 ± 0,4 h (moyenne ± ET) par séance : âge 64,3 ± 15,6 ans, poids 63,4 ± 16,6 kg, IMC 23,2 ± 4,2, S-albumine 40,5 ± 3,3 g/L, S-pré-albumine 0,27 ± 0,07 g/L, nPNA 1,05 ± 0,26 g/kg/j. Le volume du dialysat était à 133,7 ± 12,8 L/séance. L’urée plasmatique avant dialyse était à 25,3 ± 7,1 mmol/l, la créatinine à 776 ± 229 µmol/l, et S-PH à 1,84 ± 0,5 mmol/l. Le Tm par séance est retrouvé à 662 ± 268 mmol pour l’urée, 16,7 ± 7,6 mmol pour la créatinine et 35,6 ± 12,0 mmol pour les phosphates. L’analyse par régression simple montre des corrélations significatives de : -Tm urée : avec la taille, le poids, urée pré-dialyse, créatinine pré-dialyse, PH pré-dialyse, Kt Diascan, S-albumine ; -Tm Créatinine : avec l’âge, la taille, le poids, créatinine pré-dialyse, S-PH, Kt Diascan ; -Tm PH avec : la taille, le poids, urée pré-dialyse, Créatinine, S-PH, Kt Diascan, S-Pré-Albumine. Deux groupes sont définis selon le taux de S-PH : (PH > 1,70 mmol/L (29 pts) vs < 1,70 mmol/L (19 pts)) avec des différences significatives pour tous les marqueurs nutritionnels: Urée pré-dialyse (27,2 ± 7,0 vs 22,4 ± 6,4 mmol/L ; p < 0,05) ; Q-PH (0,29 ± 0,08 vs 0,22 ± 0,04 mmol/L ; p < 0,01) ; S-Albumine (41,2 ± 3,4 vs 39,3 ± 2,9 g/L ; p < 0,05) ; S-pré-Albumine (0,29 ± 0,06 vs 0,25 ± 0,07 g/L ; p < 0,05) ; Tm urée (726 ± 306 vs 565 ± 157 mmol ; p < 0,05) ; Tm PH (40,2 ± 12,9 vs 28,5 ± 5,3 mmol ; p < 0,01). D’après les résultats de cette étude, la phosphorémie est à considérer comme un marqueur d’apports nutritionnels. Par ailleurs, l’étude de transfert de masse par la quantification directe fractionnée est simple et permet un suivi du profil nutritionnel des patients.

104 - CO DETECTION PRECOCE DU RETENTISSEMENT NUTRITIONNEL DE LA PERTE DE DIURESE RESIDUELLE AU COURS DE LA DIALYSE PERITONEALE. Essig M, Hufnagel G, Michel C, Azeroual L, Mignon F, Vrtovsnik F. Néphrologie, Hôpital Bichat, AP-HP et AURA, Paris Le déclin de la diurèse résiduelle (DR) conduit généralement à une adaptation de la prise en charge des patients traités par dialyse péritonéale (DP). Ce déclin induit des modifications de l’état nutritionnel qui sont souvent difficiles à apprécier. L’analyse par absorptiométrie biphotonique (DEXA) et impédancemétrie multifréquence (BIS) de l’eau extracellulaire (VEC) et intracellulaire (VIC), et de la masse cellulaire active (MCA = masse maigre – VEC), pourrait permettre de mieux quantifier ces modifications. Méthode : Nous avons analysé par DEXA/BIS la composition corporelle de 23 patients (pts) (13 f et 10 h) suivis en DP. Les fonctions rénale et péritonéale ont été évaluées par PET et mesure des clairances. Résultats : Les principales caractéristiques des pts sont les suivantes : Age : 59.4 3.8 (30–88) ; IMC : 25.8 0.8 ; durée DP (mois) : 26.5 4.2 (2–82); clairance totale de la créatinine (CCL, L/sem) : 65.6 3,8 ; Kt/V : 2.1 0.1, DFG (ml/min) : 2.3 0.5. Deux groupes ont été distingués selon DR. A : DR<300mL, B: DR>300mL. Le groupe A comprenait 9 pts, le groupe B 14 pts sans différence significative de durée de DP (30 5.9 vs 24.4 5.7) ni de critères de qualité de dialyse (CCL : 57.6 3.6 vs 70.7 5.5; Kt/V : 1.9 0.1 vs 2.2 0.1). Le DFG était abaissé dans le groupe A vs B (1.1 0.5 vs 3.2 0.6 p<0.02). L’augmentation de VEC mesurée par rapport à la moyenne théorique ajustée pour l’âge et pour le sexe était plus importante (27.8 6 vs 24.5 4%) et la PAD significativement plus élevée (91.3 5.1 vs 75 3.5, p<0.04) dans le groupe A vs B. La diminution de la MCA mesurée par rapport à la moyenne théorique était également plus importante dans le groupe A (-15.3 1.4 vs -5.2 2.1%, p<0.01) alors que l’albuminémie et le nPCR n’étaient pas différents (Albuminémie : 33.5 1.7 vs 34.5 0.9 ; nPCR : 0.9 0.1 vs 1.0 0.1, p=ns). Conclusion : La réduction de la diurèse au cours de la DP s’accompagne d’une augmentation du VEC qui retentit sur la PAD, et d’une diminution de la MCA. Les paramètres de suivi habituels (clairances, Kt/V, albuminémie et nPCR) ne reflètent que partiellement et tardivement ces modifications qui peuvent être mises en évidence précocement par l’association DEXA/BIS.

105 - CO ETUDE DE LA BIOCOMPATIBILITE DE TROIS HEMODIALYSEURS FX60, APS ET TRICEA PAR TEST MITOCHONDRIAL Roubicek C, Simon N, Papa K, Chauvet-Monges AM, Bruguerolle B, Berland Y, Brunet P. Service de Néphrologie CHU de Marseille et Laboratoire de Pharmacologie, Faculté de Médecine de Marseille. Introduction : Nous avons analysé le liquide de rinçage de trois hémodialyseurs à haute perméabilité : FX60 (F) : Polysulphone stérilisé vapeur, Fresenius, APS (A) : Polysulphone stérilisé gamma, Asahi, Tricea (T) : Triacétate de cellulose stérilisé gamma, Baxter. Méthodes : Le rinçage est effectué avec 3 litres d’eau stérile et apyrogène. Seul le troisième litre est analysé car représentatif des éléments en contact avec le sang du patient. Les mitochondries proviennent de foie de rat. Les paramètres suivants sont analysés : V3 correspond à la synthèse d’ATP, CR (contrôle respiratoire) correspond à la capacité des mitochondries à activer la chaîne respiratoire pour synthétiser l’ATP, P/O correspond au rapport de l’ATP synthétisé sur l’oxygène consommé par les mitochondries ; il représente le rendement de la phosphorylation. Résultats : Les effets du liquide de rinçage sur les paramètres de respiration mitochondriale sont exprimées en pourcentage par rapport au contrôle (la normale est 100%). Pour le paramètre V3 : Tricea : 67 ± 14, APS : 79 ± 10, FX : 81 ± 8 (T vs A 0,02 ; T vs F 0,01 ; A vs F 0,68) ; pour le paramètre CR : Tricea : 44 ± 6, APS : 63 ± 7 ; FX : 74 ± 9 (T vs A < 0,001 ; T vs X < 0,001 ; A vs F 0,004) ; pour le paramètre P/O : Tricea : 75 ± 11, APS : 90 ± 19, FX : 91 ± 11 (T vs A 0,16 ; T vs F 0,01 ; A vs F 0,68). Des expériences de dilution progressive montrent que l’effet sur les mitochondries est dose-dépendant. Conclusions : Le troisième litre de rinçage altère la respiration mitochondriale avec les trois hémodialyseurs testés. Cette altération porte sur l’ensemble des paramètres de respiration mitochondriale. Il est probable que la toxicité observée soit due aux multiples résidus qui persistent dans les fibres à l’issue de la fabrication. Cette toxicité incite à pratiquer un rinçage systématique des dialyseurs avec au moins 2 litres de liquide. L’altération la plus faible est observée avec le dialyseur FX. Il est possible que la vapeur injectée lors de la stérilisation de ce dialyseur ait un effet de chasse des résidus de fabrication.

106 - CO FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE DES NOUVEAUX PATIENTS HEMODIALYSES EN 1999 EN PROVENCE-ALPES-COTE D’AZUR Romain F, Delarozière JC, Brunet P, Devictor B, Gentille S, Sambuc R, Berland Y. et les néphrologues de la Région PACA, Laboratoire de Santé Publique, Faculté de Médecine, Marseille Introduction : Ce travail évalue les facteurs influençant la survie des nouveaux patients mis en hémodialyse (HD) chronique entre le 1/04 et le 30/06/1999 en Provence-Alpes-Côte d’azur. Méthodes : Les patients ont été sélectionnés à partir d’une enquête de prévalence comprenant un questionnaire de comorbidité rempli par les néphrologues. Les patients traités par dialyse péritonéale n’ont pas été inclus. La durée de suivi a été de 3 ans. Le modèle de Cox a été utilisé pour déterminer les odds ratio de décès ajustés à chaque covariable. Les patients perdus de vue ou transplantés ont été censurés. Résultats : 107 patients ont été inclus, 41 F et 66 H, âge moyen 64,7 ans (16-88). Le nombre de décès a été de 29. Les facteurs de comorbidité et le nombre de patients porteurs de ces facteurs étaient les suivants : prise en charge par un néphrologue 4 mois ou plus avant le début de l’HD 33%, antécédent d’HTA 61%, hypotension permanente 3%, hypotension perdialytique répétée 20%, prise de poids interdialytique > 5% 18%, troubles du rythme (TDR) perdialytiques 9%, mauvais suivi de prescription 12%, tabagisme 13%, coronaropathie 36%, artérite 33%, antécédent d’AVC 11%, insuffisance cardiaque (IC) 22%, TDR 20%, diabète 24%, AgHBs 1%, VHC 1%, cancer évolutif 11%. Les variables retenues par l’analyse univariée (p<0,25) ont été l’âge, le sexe, la prise en charge néphrologique précoce, l’hypotension perdialytique, les TDR, la prise de poids interdialytique, l’hypotension permanente, l’antécédent d’HTA, l’IC, l’antécédent d’AVC, la coronaropathie, l’artérite et le tabagisme. Les variables significatives retenues par le modèle de Cox réalisé sur 86 patients ont été l’hypotension perdialytique répétée (OR 6; p<0,0001), l’antécédent d’HTA (OR 0,27 ; p=0,005), l’âge (OR 1,05 ; p=0,028) et le sexe masculin (OR 3,8 ; p=0,012). Conclusions : Cette étude est l’une des premières à montrer l’influence de l’hypotension perdialytique sur la survie. Elle retrouve par ailleurs une association entre l’antécédent d’hypertension et une augmentation de la survie qui a déjà été décrite dans d’autres travaux.

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107 - CO DANS LA 1ère ANNEE DE DIALYSE, LA DP EST ASSOCIEE A UNE MEILLEURE QUALITE DE VIE QUE L’HD Frimat L, Durand PY, Loos-Ayav C, Briançon S, Kessler M, pour le réseau NEPHROLOR. CHU Nancy Introduction : Au démarrage de la dialyse, HD et DP sont considérées comme 2 techniques d’efficacité égale. Les cohortes prospectives de cas incidents comparant la qualité de vie perçue par le patient (QoL) avec des instruments validés sont rares. Méthodes : Dans la cohorte EPIREL, le suivi commence à J0. Nous avons comparé, en intention de traiter (ITT) et en traitement reçu (AT), l’évolution des patients n’accédant pas à la liste de transplantation au cours des 2ères années de traitement (284 en HD et 103 en DP). Les caractéristiques à J0 sont identiques en HD et en DP, sauf pour l’âge (HD : 67,6±11 vs DP : 70,8±11 ans), la planification de la dialyse (HD : 32,8 vs DP : 68%), la présence d’un handicap moteur (HD : 20,8 vs DP : 11,7%). QoL est comparée après ajustement à 6 mois sur âge, sexe, comorbidité et planification et à 12 mois sur âge, sexe, comorbidité et albuminémie à 6 mois (analyse de variance-covariance). Résultats : Il n’y a pas de différence significative pour la survie (ITT et AT) et les durées d’hospitalisation (ITT). La mortalité cardiovasculaire est plus fréquente en HD, celle par cachexie ou arrêt de dialyse en DP (ITT). 240 patients ont complété QoL à 6 mois, 218 à 12 mois (AT). Dans la population générale, les scores sont entre 56 et 75. Comparaison des scores moyens ajustés en HD / DP à 6 et 12 mois (* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,0001) : SF36 – Douleur 49,5 / 61** ; 46 / 55,7*. Santé perçue 40,5 / 48,2** ; 42,6 / 44. Fonctionnement physique 42,9 / 52,7* ; 44 / 36. Rôle physique 23,4 / 40,6** ; 21,6 / 36,2*. Rôle émotionnel 25,6 / 49,2*** ; 28,6 / 48,9**. Santé mentale 55,4 / 58,3 ; 53,2 / 59,3. Fonctionnement social 61,5 / 63,2 ; 61,6 / 62,6. Vitalité 35,1 / 43,3** ; 35,2 / 37. KDQOL - Symptômes 67,3 / 75,3** ; 65,6 / 74,6**. Effet de la maladie rénale 56 / 65,6** ; 54.4 / 64,8**. Fardeau 38 / 56,5*** ; 35,8 / 51,8**. Travail 8,5 / 21,8** ; 10,1 / 18,2*. Cognition 64,5 / 72,6* ; 64,1 / 67,6. Interactions sociales 76 / 78 ; 74,6 / 77,4. Sexualité 29,7 / 35,2 ; 26,9 / 45,8*. Sommeil 54,1 / 59,3 ; 52,8 / 58,3. Soutien social 64,2 / 69,6 ; 66 / 65,7. Conclusion : QoL est très significativement meilleure à 6 mois en DP qu’en HD. A 12 mois, elle le reste, mais de façon moins nette. Les dimensions : fardeau du traitement, obstacles aux projets physiques et relationnels sont les plus altérées par HD.

108 - CO L'HEMODIAFILTRATION QUOTIDIENNE CHEZ L'ENFANT : ESPOIRS LIES A UNE DOSE QUOTIDIENNE ELEVEE Fischbach M, Terzic J, Laugel V, Dheu C, Menouer S, Helms P, Livolsi A. Pédiatrie 1, CHU Hautepierre, 67098 Strasbourg Introduction : la prise en charge de l’enfant en IRT a beaucoup progressé, néanmoins, le problème de la croissance staturale et surtout l’hypothèque d’une surmortalité cardiovasculaire demeurent entiers. La dialyse quotidienne associée à une dose de dialyse élevée semble capable de favoriser le bien-être immédiat, absence de fatigue et peu de régime, et de préserver l’avenir en améliorant l’état cardiovasculaire, du moins chez l’adulte. Méthode :cinq pré-adolescents, d’âge moyen 13,8+/-3,2 ans, habitant à moins d’une heure de trajet du centre, ont bénéficié d’une conversion hémodiafiltration on line 3x4 h/semaine à une hémodiafiltration on line quotidienne 6x3 h/semaine, du fait d’une part, de leur situation d’opposition, absence de régime, non compliance, véritable provocation et équivalent de tentative de suicide et d’autre part, du fait de leur status cardiovasculaire, myocardiopathie hypertrophie hypokinétique, fraction de raccourcissement 26,6+/-17 %. Les paramètres de dialyse sont restés inchangés. La tolérance, le contrôle de l’anémie, la phosphatémie et le besoin de chélateurs de phosphore, et l’hypertrophie ventriculaire gauche ont été évalués en prospectif. Seuls 3 des 5 enfants incorporés dans l’étude ont un suivi de 12 mois, les deux autres ayant pu être transplantés au décours du suivi. Résultats : la dose de dialyse est passée de 4,2+/-0,4 à 7,9+/-0,6 de Kt/Vurée par semaine avec un TADurée diminuant de 6,25+/-2,9 à 4,71+/-2,1 mmol/l sous dialyse quotidienne. La phosphatémie est mieux contrôlée, passant de 1,87+/-0,23 à 1,43+/-0,22 mmol/l en pré-dialyse, associée à une réduction de près de 50 % des chélateurs du phosphore. L’hypertrophie ventriculaire gauche a régressé et la fraction de raccourcissement s’est améliorée, passant de 26,6+/-17 à 46,6+/-15 %. Roxane, seule enfant pré-pubère incluse, tumeur de Willms bilatérale, a présenté une courbe de croissance staturale de rattrapage, gagnant 1,5DS en un an, sous hémodiafiltration quotidienne. Conclusions : l’état de fatigue a disparu au cours de l’hémodiafiltration quotidienne, surtout l’adhésion au nouveau projet de soins a pu être obtenu auprès de ces adolescents, en évitant les séances supplémentaires, très mal tolérées.

109 - CO SUIVI PROSPECTIF ET FACTEURS PRONOSTIQUES DE MORTALITE CHEZ LES PATIENTS HEMODIALYSES INFECTES PAR LE VIH EN FRANCE. Tourret J (1), Tostivint I (1), Vigneau C (2), Tézenas du Montcel S (3), Karie S (1), Rondeau E (2), Deray G (1), Isnard Bagnis C (1). (1) Service de Néphrologie, (3) Département de Biomathématiques, GH Pitié Salpetrière et (2) Service de Néphrologie A, Hôpital Tenon, Paris, France. Introduction : Le pronostic des patients infectés par le VIH hémodialysés (HD) aux USA reste médiocre. Nous rapportons la survie en HD et les facteurs de risque de mortalité des patients HD infectés par le VIH en France. Méthodes : Grâce à une enquête incluant l’ensemble des centres d'HD français, tous les patients HD entre le 01/01/02 et le 31/12/02 infectés par le VIH ont été recensés et suivis prospectivement pendant 2 ans. La survie et les facteurs de risque de mortalité à 2 ans ont été étudiés par analyse univariée. Résultats : Sur environ 30 000 patients HD en France, 192 (0,7%), sont infectés par le VIH : 28 ont débuté l'HD en 2002, 40% sont classés SIDA (28% ont moins de 200 CD4/mm3 et 29% ont un antécédent d'infection opportuniste), 54% ont une charge virale (CV) indétectable, 85% bénéficient d'un traitement anti-rétroviral (TARV) et 75% ont une trithérapie. L'hémoglobine est <10g/dl chez 25% des patients bien que 92% reçoivent de l’EPO (dose moyenne : 177UI/kg/s). Au cours du suivi, 24 patients (HD en moyenne depuis 6,8+/-7,1 ans) sont décédés. Les causes de décès sont l’infection, le cancer et la mort subite. La survie de la cohorte est de 94+/-2% à 1 an et de 89+/-2% à 2 ans. Pour les patients ayant débuté l'HD en 2002, la mortalité à 1 an est de 3% et à 18 mois de 11%. L'analyse univariée montre qu'un taux bas de CD4 (risque de décès augmenté de 1,4 par centaine de CD4), une CV élevée (risque de décès augmenté de 2,4/log), un traitement comprenant moins de 3 ARV, une anémie sévère et un poids bas (chez les hommes uniquement) sont des facteurs pronostiques significatifs de mortalité. Six patients HD en 2002 ont été transplantés. Chez 2 patients l'HD a pu être interrompue après le début du TARV. Conclusions : La première étude de suivi prospectif sur 2 ans des patients HD infectés par le VIH en France montre que les principaux facteurs de risque sont l'anémie et le non contrôle de la maladie VIH. La prise en charge de ces patients jeunes doit être optimisée pour améliorer leur pronostic et leur donner éventuellement accès à la transplantation.

110 - CO PINI (PRONOSTIC INFLAMMATORY AND NUTRITIONAL INDEX) ET LBM (LEAN BODY MASS) FACTEURS PREDICTIFS DU RISQUE VASCULAIRE CHEZ L’HEMODIALYSE. Terrier N (1), Dupuy AM (1), Morena1 M (1), Jaussent I (4), Delcourt C (4), Leray H (2), Chalabi L , Rivory JP (3), Maurice F (3), Cristol JP (1), Canaud B (3). Laboratoire de Biochimie (1), Service de Néphrologie (2), CHLM (3), INSERM U500 (4), Montpellier. L’inflammation et la malnutrition sont actuellement reconnus comme des facteurs de risque essentiels de maladies cardiovasculaires (CVD). L’inflammation est estimée par la CRP, marqueur de référence de la phase aigüe mais dont la variabilité intra-individuelle peut gêner l’interprétation. Cette étude évalue le rôle prédictif du PINI (Pronostic Inflammatory and Nutritional Index) et du LBM (Lean Body Mass) sur les CVD. Méthodes : 177 HD (89 F, 88 H ; âgés de 67,73 ans [22.32 –89.47]; dialysés depuis 4.96 ans [0.06 – 30.28] avec un Kt/V de 1.46 + 0.02) ont été inclus. La prévalence des CVD est définie sur la présence d’une coronaropathie (angor, antécédents d’infarctus) (32.77%), d’un accident cérébrovasculaire (45,76%) ou de calcifications carotidiennes (46,78%). Les paramètres déterminés en pré et post dialyse sont des marqueurs inflammatoires (CRP ultrasensible, orosomucoïde), nutritionnels (albumine et préalbumine). Le PINI est défini par le ratio entre les protéines positives et négatives de la phase aigue (CRP x orosomucoïde / Albumine x préalbumine). Le LBM est estimé par un modèle de la cinétique de la créatinine. Les patients sont divisés en deux groupes CVD+ (120) et CVD- (57) et ont été suivis pendant 3 ans. Résultats : diabéte et tabac sont associées aux CVD (OR 5,83 p=0,0045 et OR 3,50 p<0.02 respectivement). L’élévation de la CRP et du PINI (OR 2,70 p<0,05 et 3,44 p<0,02), la baisse de la préalbumine, du LBM et du LBM observé/théorique(OR 3,79 p<0.02 ; 3,01 p<0,05; 4,24 p<0,01), ajustés sur l’age le sexe l’ancienneté en dialyse, sont également prédictifs de CVD. Aprés ajustement supplémentaire sur le tabac et le diabète seuls le PINI et le LBM observé/théorique sont toujours significativement associés aux CVD (OR 2,85 p=0,044 et 2,96 p=0,036). L’analyse par modèle de Cox du suivi longitudinal (840 jours) montre que le PINI et le LBM observé/théorique sont des prédicteurs de mortalité toute causes confondues (RR : 3,13 [1,47-6,65] et 3,16 [1,47 –6,82]) et CVD (RR : 2 [0,74-5,43] et 3,52 [1,14 – 10,92]). Conclusion : PINI et LBM, paramètres faciles à déterminer en pratique quotidienne, sont associés aux CVD et sont prédictifs de mortalité. Nous suggérons que ces paramètres soient inclus dans le suivi routinier des hémodialysés.

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111 - CO EPURATION EXTRARENALE CONTINUE AUX SOINS INTENSIFS : HEMOFILTRATION VS HEMODIAFILTRATION ? Saudan P (1), Niederberger M (2), Zellweger M (1), Romand J (2), Pugin J (2), Perneger T (3), Martin PY (1). (1) Division de Néphrologie, (2) Divisions des Soins Intensifs de Chirurgie et de Médecine, (3) Groupe Qualité, Hôpitaux Universitaires de Genève, Genève, Suisse. Introduction : Etudier la survie à 30 jours chez les patients en insuffisance rénale aigue (IRA) aux soins intensifs traités par hémofiltration continue (CVVH) versus hémodiafiltration continue (CVVHDF).

Méthodes : Essai prospectif randomisé comparant ces deux méthodes : CVVH (1-2.5 L/h liquide de réinjection) ou CVVHDF (1-2.5 L/h liquide de réinjection + 1-1.5L/h dialysat). Les traitements furent administrés par des machines Prisma(Hospal-Gambro) avec un débit sanguin constant à 100 ml/mn. Résultats : 206 patients furent randomisés d’octobre 2000 à novembre 2003. 7 patients non traités et 26 patients décédés dans les premières 24 heures du traitement furent exclus de l’analyse. L’âge, la répartition des sexes et des étiologies de l’IRA étaient semblables dans les 2 groupes. CVVH (84) CVVHDF (89) p Apache II 25±8 24±10 ns SOFA 10±5 9±5 ns Urée prétrait.(mmol/L) 31±14 31±14 ns Créatinine prétrait (µmol/L) 394±173 490±332 0.02 Ultrafiltration prescrite (ml/kg/h) 25±4 24±6 ns Dialyse prescrite (ml/kg/h) 19±5 Durée traitement (jours,médiane+IQR) 4 (2-7) 3 (2-8) ns Survie à un mois (Kaplan-Meyer)(%) 46 66 0.004

Les facteurs prédictifs de la survie à un mois dans ce collectif (analyse multivariée de Cox) sont les scores Apache II (p=0.001) et la méthode d’épuration (p=0.02). Conclusions : Ces résultats suggèrent qu’une meilleure épuration extrarénale, agissant principalement sur les molécules à bas poids moléculaire, améliore la survie à un mois chez les patients en IRA sévère aux soins intensifs.

112 - A EFFETS COMPARATIFS DES MATERIAUX UTILISES (PVC, BIOFINE) DANS LES POCHES EN DIALYSE PERITONEALE SUR LE TAUX D’ADSORPTION DE MEDICAMENTS. Benziane A, Seguin O, Taghipour L, Dégremont G. Service de Néphrologie-Hémodialyse, Pharmacie. CH de Cambrai La biocompatibilité des poches et des systèmes de connection a été améliorée par l’utilisation d’un matériau autre que le PVC, le groupe des Polyoléfines dont les propriétés physiques ne nécessitent pas l’ajout de plastifiants. Les Polyoléfines sont non polaires à l’inverse du PVC et n’adsorbent donc que très peu de médicaments. Patients et méthodes : nous avons verifié les variations de concentrations et le taux d’adsorption (%) de médicaments utilisés en DP (insuline 10u, amikacine 500 mg , vancomycine 500 mg) sur la paroi de 3 poches différentes de DP dont le matériau est en PVC (Baxter, Gambro) versus Biofine pour Frésénius. Des prélèvements d’échantillons de médicaments infusés ont été effectués dans chacune des 3 poches à faible concentration en glucose à T0 , T60 mn , T120 mn , T180 mn. Résultats : l’adsorption de médicaments sur la paroi de poches débute précocement dès les trentes premières secondes et est plus significative à la 1ère-2ème heure. Après saturation des sites de fixation un état d’équilibre survient environ vers la 3ème heure. Le taux moyen d’adsorption d’insuline augmente significativement à T180 mn à 51,85 +/- 34,94 (poche Baxter), à 46,51 +/- 31,08 (poche Gambro) vs 15,43 +/- 15,42 (Frésénius) (p<0,06). Les taux moyens d’adsorption d’amikacine et de vancomycine ne sont pas trop importants pour entrainer des sous dosages thérapeutiques, mais sont significativement moindres avec les poches Biofine : 0,38 +/- 0,33 vs 2,60 +/- 2,11 (Baxter) et 1,30 +/- 1,02 (Gambro) pour l’amikacine (p< 0,06). Pour la vancomycine le taux moyen n’est pas différent entre Biofine (0,49 +/- 0,40) et Gambro (0,98 +/- 0,73 ). Conclusion : l’adsorption de médicaments sur les parois de poches de DP peut entrainer des fluctuations importantes dans les concentrations avec les poches en PVC entainant inévitalement une diminution de la quantité administée surtout pour l’insuline si la voie péritonéale est utilisée chez le diabétique. Le mécanisme invoqué dans la variabilité de posologie médicamenteuse est lié à la nature polaire du PVC et apolaire du Biofine dont l’adsorption est trois fois moindre.

113 - A FER INTRAVEINEUX ET HEMODIALYSE CHRONIQUE François M, Birmelé M, Pengloan J, Paris A, Grimard C, Giraudeau B, Nivet H. CHU Tours. La carence martiale est une cause classique d’anémie chez les insuffisants rénaux chroniques, notamment en hémodialyse. L’intérêt du fer per os est réduit par de nombreux facteurs (mauvaise tolérance digestive, inégalité dans la qualité d’absorption…). Le fer injectable est disponible sous plusieurs formes, mais les préparations injectables en France sont limitées. Jusqu’au mois de novembre 2002, nous disposions de l’hydroxyde ferrique-polymaltose (maltofer® ampoules de 100mg de fer trivalent/2ml) connu et utilisé de longue date ainsi que de l’hydroxyde ferrique- saccharose (venofer® ampoules de 100mg de fer élément/5ml) d’introduction plus récente. Le maltofer® a arrêté d’être commercialisé et nos patients ont tous été traités par venofer® à partir de cette date. Dans une population d’hémodialysés chroniques depuis plus de 3 mois, nous avons comparé de façon rétrospective l’efficacité du traitement martial du venofer® (Pv) au maltofer® (Pm) sur 2 périodes de 3 mois (6 mois avant et après la modification de la préparation injectable). 20 patients sont exclus car non supplémentés par fer intraveineux dans les 3 mois avant ou pendant les périodes comparées et 15 autres car transfusés. 30 patients (16 H, 14 F) âgés en moyenne de 72 ans hémodialysés de 4h00 à 7h00/semaine ont été comparés à eux même sur ces 2 périodes (kt/V Pv 1.7 vs Pm 1.8 n.s). Les résultats montrent que pour conserver un taux d’hémoglobine (Pm 11.8 vs Pv 11.7 g/dl n.s) et d’hématocrite (Pm 35.8 vs Pv 35.2% n.s) avec un apport d’érythropoïétine identique (Pm 2267vs Pv 2273 U/semaine n.s), le nombre d’ampoules de fer/mois a été augmenté (Pm 1.7 vs Pv 2.6 p=0.013). Le retentissement sur le bilan biologique est un coefficient de saturation de transferrine plus bas de façon significative (Pm 32.4 vs Pv 28.1 % p=0.016) ainsi que le fer sérique (Pm 14.3 vs Pv 11.3 µmol/l p<0.001), la capacité de fixation (Pm 45.3 vs Pv 40.8 µmol/l p<0.001), et la transferrine (Pm 1.8 vs Pv 1.6 g/l p<0.001). La ferritine a tendance à augmenter dans le groupe venofer® (Pm 315.2 vs Pv 393.9 p=0.492) et aucune différence significative n’a été retrouvée concernant un syndrome inflammatoire (CRP Pm 5.5 vs 10.6 p=0.681). L’utilisation actuelle du venofer® soulève des questions que ce soit du point de vue de l’impact économique avec un coût supplémentaire mais également concernant le métabolisme du fer. La maîtrise du bilan fer dans l’anémie reste une difficulté pour éviter des complications à long terme chez des patients.

114 - A UN TRANSFERT DE COMPETENCE : LA CONSULTATION PREDIALYSE Stroumza P, Der Agopian L, Ducros J, Labastie J, Lankester M, Pascal S, Poignet JL, Saingra Y. Centre de dialyse de la Résidence du Parc, 13010 Marseille Introduction. La nécessité d'améliorer l'information délivrée aux patients et la raréfaction des néphrologues nous ont amenés à mettre en place une consultation spécialisée dite de prédialyse menée par une infirmière formée à cet effet.· Méthodes. Le néphrologue adresse le patient avec une fiche de renseignements spécifiques à l'infirmière. Pendant la consultation sont abordés les points suivants : - Rappels simples du rôle du rein ; - Le traitement et son déroulement ; - Le fonctionnement de l'établissement avec ses différents services ; - La remise de documents officiels: livret d'accueil, règlement intérieur, désignation de la personne de confiance, la charte du patient ; - La prise en charge sociale, le recueil de renseignements administratifs ; - La diététique avec éventuellement la rencontre avec la diététicienne ; - Le service de garde ; - La visite du service et la rencontre avec d'autres patients ; - Les différentes associations ; - L'organisation du bilan pré-greffe en fonction de la fiche remplie par le néphrologue ; - Soutien psychologique ; - Les vacances. Un retour est fait au néphrologue référent et la copie de cette consultation sert de document initial du dossier de dialyse. Résultats. Depuis vingt mois, 102 patients ont été vus. Une enquête de satisfaction récente a mis en évidence le bienfait de cette initiative : Meilleure connaissance des attentes du patient, dédramatisation de la 1ère séance, meilleure compliance du patient, amélioration de l'information délivrée au patient. Conclusions. Dans le double contexte actuel de pénurie médicale et nécessité de mieux informer le patient, cette expérience exemplaire nous encourage à favoriser le partenariat dans l'équipe soignante et à transférer des missions ciblées à des infirmières spécifiquement compétentes.

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115 - A EFFICACITE COMPARATIVE DE LA DARBEPOETIN ALFA PAR VOIE INTRAVEINEUSE CHEZ 225 PATIENTS HEMODIALYSES ANTERIEUREMENT TRAITES PAR R-HUEPO IV. Stroumza P, Ducros J, Labastie J, Lankester M, Pascal S, Saingra Y, Poignet JL. Centre de dialyse de la Résidence du Parc, Rue Gaston Berger, 13010 Marseille Introduction : Les EBPG recommandent un taux d’hémoglobine (Hb) > 11g/dL. La darbepoetin alfa dont la demi-vie est trois fois plus longue que la r-HuEPO permet de réduire la fréquence d’administration. L’objectif de cette étude était d’évaluer la posologie de darbepoetin alfa administrée par voie IV nécessaire pour atteindre un taux d’Hb stable chez des patients dialysés. Méthodes : 225 patients hémodialysés ont été suivis pendant 10 mois suivant le passage d’un traitement par r-HuEPO IV à un traitement par darbepoetin alfa IV. La dose initiale de darbepoetin alfa était calculée en convertissant la dose de r-HuEPO en équivalent de masse peptidique (200 UI r-HuEPO = 1 µg darbepoetin alfa). Les patients traités par r-HuEPO 2 à 3 fois/sem recevaient la darbepoetin alfa 1 fois/sem. La posologie de la darbepoetin alfa était adaptée pour maintenir un taux cible d’Hb de 12±0,5g/dL pendant 10 mois. Le critère principal d’évaluation était la variation de la posologie sur les 10 mois (M0-M10). Résultats : Parmi les 225 patients inclus, 202 ont pu être suivis jusqu’à M10. L’âge moyen était de 67,5ans [24-97] avec une ancienneté d’insuffisance rénale chronique moyenne de 73,2 mois [8-404] et 53% d’hommes. Avant M0, la dose médiane de r-HuEPO était de 9000 UI/sem. La posologie médiane de darbepoetin alfa était de 45 µg/sem à M0 et 40µg/sem à M10 (p=0,099), alors que le taux d’Hb augmentait de 11,2 à 11,7g/dL (p=0,004) durant le même temps. Une supplémentation martiale a été réalisée chez 87% des patients au cours du suivi. A l’inclusion 125 patients (62%) avaient un taux d’Hb>11g/dL. Dans cette sous-population, le taux d’Hb moyen restait stable (11,8g/dL) et la dose médiane était de 37,5µg/sem à M0 et de 33,3µg/sem à M10 (p=0,163). Chez les 76 patients ayant un taux d’Hb<11 g/dL à l’inclusion, la dose médiane était de 50µg/sem tout au long du suivi alors que le taux moyen d’Hb passait de 10,3 à 11,4g/dL (p< 0,001) au cours du suivi. La darbepoetin alfa a été bien tolérée. Conclusions : L’administration de darbepoetin alfa permet de conserver voire d’améliorer, le taux d’Hb chez des patients antérieurement traités par r-HuEPO. Chez les patients ayant un taux plus bas d’Hb, le passage à la darbepoetin alfa permet un accroissement significatif de la réponse.

116 - A EVALUATION PROSPECTIVE COMPARATIVE (FRANCE-EUROPE) D'INDICATEURS DE PERFORMANCES CLINIQUES. Stroumza P. Centre de dialyse de la Résidence du Parc, Gambro Healthcare France, Marseille Introduction. L'amélioration continue de la qualité nécessite l'implémentation de processus de suivi. Un tableau de bord trimestriel avec des indicateurs démographiques et des mesures de performances cliniques a été mis en place en France dans les établissements Gambro Healthcare dans l'esprit des CPMs (DOQI-guidelines). Méthodes. Au milieu de la première semaine de chaque mois, chaque centre relève selon des critères précis les paramètres nécessaires à l'obtention des résultats souhaités dans un tableau Excel anonymisé. Chaque début de trimestre, sont recensés les mouvements de patients, les hospitalisations et les décès du trimestre précédent. Résultats. En 2003, 728 patients ont ainsi été observés et comparés aux 6911 patients des cliniques Gambro Healthcare Europe. Les résultats sont les suivants respectivement pour la France et pour l'Europe : Age moyen (ans): 64.8 et 62.1 ; Ancienneté en HD (mois): 60 et 53 ; Poids sec (kg): 67 et 65,8, % de fistules natives: 79 et 79,1 ; Temps de dialyse hebdomadaire (mn): 710 et 714 ; Débit sanguin prescrit (ml/mn): 310 et 336 ; Dose EPO UI/kg/semaine: 95.9 et 118, % de Kt/V > 1.3: 79.6 et 76.5, Hb(g/dl): 11.7 et 11.7 ; % Saturation transferrine: 25.5 et 31 ; Albumine (g/l): 38.5 et 39.8 ; nPCR (g/kg/j): 1.04 et 1.09 ; CaxP (mg²/dl²): 46 et 49 ; PAM (mmHg): 97 et 96 ; Tx de Mortalité (%): 15.1 et 15.9 ; Nb de J. d'hospitalisation/patient/an: 12.5 et 10 ; DMS (jours): 9 et 11. Par ailleurs, les causes de mortalité sont quasi-identiques pour la France et l'Europe: cardio-vasculaires (34,4%), neurologiques (12.3%), infection (15.4%), tumorales (10.1%) autres (11.3%). Seule différence les décès de causes inconnues (F=1.9%, Europe=4.8%). Concernant les causes d'hospitalisations en %, les valeurs sont respectivement pour la France et l'Europe: cardio-vasculaires (31.2-22.2), digestives (8.1-7.8), infectieuses (9.2-15.4), Abord (7.3-16), autres (44-38.6). Conclusions. L'évaluation trimestrielle prospective d'indicateurs de performances cliniques permet l'amélioration continue de la qualité des soins chez les patients hémodialysés chroniques. Les patients hémodialysés français ont des résultats sensiblement comparables aux patients européens pris en charge dans le même groupe.

117 - A UTILISATION DE LA THALIDOMIDE DANS LE TRAITEMENT DU MYELOME MULTIPLE CHEZ LES MALADES INSUFFISANTS RENAUX CHRONIQUES TRAITES PAR HEMODIALYSE Alchahin G (1), Gremida M (1), Pracchia S (2), Bargas E (1), Bertocchio P (1). Département d'uro-néphrologie et dialyse (1), Pharmacie (2), Centre Hospitalier de Martigues Introduction : La THALIDOMIDE est un produit ayant des effets antiangiogéniques et de modulation de l'inmmunité, efficace dans le traitement du myélome multiple. Son utilisation chez des patients présentant une insuffisance rénale et particulièrement chez ceux traités par dialyse est par contre rarement évoquée. Matériel – méthodes : Nous rapportons le cas de deux malades traités par hémodialyse et présentant un myélome multiple qui sont traités par ce produit. Il s'agit d'un homme de 40 ans traité par THALIDOMIDE pendant 10 mois pour un myélome multiple évolutif malgré d'autres traitements. Il a en effet résisté à une chimiothérapie suivie d'intensification et autogreffe. La deuxième malade est une femme de 69 ans traitée par THALIDOMIDE depuis 3 mois après une chimiothérapie ayant permis une rémission clinique et biologique de son myélome à peu près complète. Résultats : Le malade N° 1 a reçu une posologie de 150 mg/J et la malade N° 2 une posologie de 100 mg/J (poids sec 48 Kg pour les 2). Le malade N° 1 a développé une thrombose de l'oreillette droite puis une thrombose fémoro-ilio-cave, qui ont régressé sous héparine à doses curatives. Il a aussi présenté une bronchopneumopathie et une bactériémie sur cathéter de dialyse. Discussion : La pharmacocinétique de la THALIDOMIDE a été étudiée chez le volontaire sain. L'élimination semble essentiellement extra rénale (rénale<1%) et se faire dans les feces. Une publication ne montre pas de différence significative dans la pharmacocinétique chez des malades dialysés. Plusieurs complications sont notées dans la littérature, quelquefois mortelles. Conclusion : Nous faisons la revue de la littérature concernant le sujet de manière à mieux aborder l'analyse du rapport bénéfice risque chez les malades insuffisants rénaux chroniques traités par hémodialyse.

118 - A OPTIMISATION DE LA QUALITE DE LA PRODUCTION D’EAU POUR HEMODIALYSE : DE LA LECTURE DES TEXTES A LEUR APPLICATION Bertocchio P (1), Bargas E (1), Pracchia S (2), Sanchez K (3), Bietrix M (4), département d'uro-néphrologie et dialyse (1), Pharmacie (2), Service biomédical (3), C.L.I.N (4), Centre Hospitalier de Martigues, France Introduction. Ces 4 dernières années ont vu paraître des textes fondamentaux dans le domaine de la production d’eau pour hémodialyse. Il nous a semblé intéressant de rapporter notre expérience et les difficultés que nous rencontrons dans l'application de ces textes. Matériel méthode. Le centre d’hémodialyse est un centre lourd. 32 patients chroniques y sont pris en charge, générant environ 5000 séances par an. La centrale de production d’eau pour HD comprend une bi-osmose inverse avec une boucle inox. La désinfection chimique est faite au peroxyde d’hydrogène toutes les 3 semaines et à chaque intervention sur le circuit. Résultats. Une première analyse des circulaires de 2000 nous a conduits à créer la Commission de l’Eau pour Hémodialyse, pluridisciplinaire, composée selon les directives officielles. Cette commission a mis en évidence un certain nombre de difficultés que nous analysons. Un groupe de travail restreint et permanent s’est constitué rapidement pour faire un bilan de l’existant, analyser les textes et élaborer des protocoles. Ce groupe a mis en place des procédures et des axes de réflexion concernant en particulier la configuration de la centrale de traitement d’eau, la maintenance, les contrôles physico-chimiques, endotoxiniques et bactériologiques. Certaines analyses demandées par les nouveaux textes soulèvent des problèmes au niveau de la technique de prélèvement (générateurs) et de la variété des éléments chimiques recherchés (discordants entre pharmacopée européenne et AAMI) Conclusion. A chaque niveau nous nous sommes heurtés à la double logique de la circulaire française et des bonnes pratiques européennes. Un projet de norme AFNOR viendra, semble-t-il, nous conforter dans la démarche d’amélioration continue de la qualité que nous appliquons depuis l’ouverture du centre de dialyse.

EFFICACITE COMPARATIVE DE LA DARBEPOETIN ALFA PAR VOIEINTRAVEINEUSE CHEZ 225 PATIENTS HEMODIALYSES ANTERIEUREMENTTRAITES PAR R-HUEPO IV

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119 - A VARIATION D’HEMOGLOBINE AU COURS DES SEANCES ET PRESCRIPTION DE L’ERYTHROPOIETINE EN HEMODIALYSE ? (A.N.E.) Cao-Huu T(1), Montagnac R (2), Canivet E (3), Clavel P (3), Randoux C (3), Gamberoni J (4) et Legrand E (5). 1: CHU Brabois-Nancy, 2: CH Troyes, 3: CHU Reims et ARPDD, 4: ALTIR, 5: CH Annonnay Nous avons étudié l’influence des variations d’hémoglobine (Hb) au cours des séances de dialyse sur la prescription de l’érythropoïétine(EPO). Patients et Méthodes: 4 Centres Lourds (CL) + 4 Hors Centres (HC) ont participé. Ont été inclus des patients dialysés depuis 6 mois sans pathologie néoplasique, infectieuse évolutive ou dénutrition ni de perfusions. Ont été réalisés au début (AVs) et en fin de séances (APs) : l’Hb au lundi /mardi (S1) et au mercredi/jeudi (S2). Ont été étudiées: Hb-Tac (=0,5HbAVs+0,38HbAPs+1,28), Kt/Vé, albumine, protéine C-réactive (CRP), doses d’EPO, ultrafiltration et %UF/Poids. Résultats : 226 patients sont inclus (âge : 69+/-11 ans, dialysés depuis 58±62 mois, durée de séance: 4H19±0,38, poids: 67±14 kg). La dose d’EPO est:111±87 ui/kg/sem, KT/Vé : 1,4±0,3, albuminémie: 36,3±4g/l à S1 vs 36,8±4 g/l à S2 et CRP: 10,8±14g/l à S1. L’Hb-APs est supérieure à l’Hb-AVs à S1 (12,3±1,3 vs 11,3±1,0 g/dl) et à S2 (12,2±1,3 vs 11,5±1,0 g/dl). Malgré une UF et un %UF/P supérieurs aux S1 comparés à S2 (2,4±0.9 vs 1,8±0,9kg et 3,7±1,5% vs 2,8±1,3%), l’écart est peu significatif entre l’Hb-APs à S1 comparée à S2. L’Hb-Tac : 11,6±1g/dl à S1 et 11,7±1g/dl à S2. L’Hb-AVs aux centres CL sont comparables à celles en HC (11,2±1 vs 11,5±1g/dl à S1 et 11,4±1 vs 11,6±1g/dl à S2). La dose d’EPO est supérieure en CL 127±90 vs 83±70 ui/kg/sem en HC pour des valeurs d’Hb-AVs comparables. L’albumine (36,2±1 vs 36,3±1g/dl), la CRP (11,5±15 vs 9,5±11g/l) et les Kt/vé (1,4±0,4 vs 1,39±0,3) sont identiques. Les patients<65ans ont une dose moyenne d’EPO plus élevée (136±102ui/kg/sem) que ceux âgés de 65-74ans (107±60) et >75 ans (99±72). Il est à noter que 35% des patients ont des valeurs d’Hb-AVs <11g/dl (10,2±0,6 g/dl) à S1 et 31% à S2 (10,2±0,5 g/dl). 65% à 68% seulement ont l’Hb-AVs entre 11 à 13,9g/dl (11,9±0,6g/dl identiques à S1 et S2). Seulement 0,4% à 0,9% ont une Hb-AVs>14g/dl (14,7g/dl). L’Hb-APs augmente à 12% à S1 et à 10% à S2 (identiques:14,8±0,6 g/dl). Conclusions : 1) Malgré une UF plus élevée à S1, l’écart est faible entre les valeurs Hb-AVs et Hb-APs de S1 vs S2. 2) Le nombre de patients avec Hb>14g/dl est peu élevé avant séances (0,9%) et malgré son augmentation à 12% après séances, l’Hb-APs et Hb-Tac restent raisonnables. Ces faibles écarts influenceraient peu la dose d’EPO. 3) Le nombre de patients avec Hb<11g/dl est élevé (35% d’Hb-AVs).

120 - A CEPHALEES D'ORIGINE INHABITUELLE EN HEMODIALYSE Boula R, Souid M, Abtahi M, Uzan M, Pertuiset N. CHI Poissy/Saint Germainen-Laye- Service d'Hémodialyse Introduction : les céphalées sont présentes chez 5% des hémodialyséchroniques. Les causes sont bien connues des néphrologues et l’adaptatiodu traitement permet en général la disparition de ce symptôme. Nourapportons l’histoire inhabituelle de céphalées de diagnostic difficile mad’évolution favorable Observation : il s’agit d’une patiente de 29 ans, camerounaise, ayant undrépanocytose homozygote sévère (multiples crises vaso-occlusived’expression abdominale, articulaire et neurologique associées à une anémhémolytique chronique avec des besoins transfusionnels importants, puis uninsuffisance rénale chronique). En mai 2003, elle est hospitalisée eréanimation pour crises convulsives généralisées au décours de crisedrépanocytaires. Le scanner cérébral, l’E.E.G. et la ponction lombaires sonormaux. L’IRM cérébrale montre des lésions ischémiques bilatérales. Efévrier 2004, on débute l’hémodialyse chronique. Les séances sont conduitesans ultrafiltration afin d’éviter les crises vaso-occlusives. A un mois du débde l’épuration extrarénale, surviennent des céphalées intenses, en casquerebelles aux antalgiques (Paracétamol et morphiniques) accompagnées dvomissements en jet. Il n’y a pas de signes de localisation neurologiqueL’aggravation de ce tableau pose l’indication d’un scanner cérébral qmontre un hématome sous-dural chronique fronto-pariétal gauche (13 mmavec effet de masse modéré (8 mm). Passage aux séances de dialyse sananticoagulant. Le transfert en dialyse péritonéale est impossible par défaut dconditions sociales. Après discussion multidisciplinaire (néphrologueneurologues, neurochirurgiens), on décide une trépano-ponction. Celle-ci eréalisée sans incident particulier. Les suites opératoires sont simples el’évolution est marquée par une disparition des céphalées puis unamélioration des images radiologiques au scanner. Conclusion : bien qu’étant une cause assez rare de céphalées chez lehémodialysés, l’hémorragie cérébrale est une des causes qui peuvent égarele praticien.

121 - A LES PARAMETRES NUTRITIONNELS ET L’ADEQUATION DIALYTIQUE CHEZ LES PATIENTS VIH HEMODIALYSES AU LONG COURS Dupuis E, Desassis JF, Zins B, Dallaporta B, Kolko A. Clinique E. Rist, Paris. Introduction : Le nombre de patients infectés par le VIH (VIH +) pris en charge en hémodialyse (HD) ne cesse d’augmenter. Certains pourront bénéficier d’une transplantation. Nous avons cherché à déterminer l’influence de l’infection VIH sur les paramètres nutritionnels et l’adéquation de la dialyse, chez les patients hémodialysés chroniques. Méthode : 10% des patients de notre unités (n=10) sont VIH+ ; nous les avons comparé à 10 patients VIH - appariés pour l’âge et la durée de prise en charge en HD. L’âge moyen est de 43 ± 8 ans dans le groupe HD VIH + et de 43,3 ± 11 ans dans le groupe HD VIH - (p = ns). La durée moyenne de prise en charge en hémodialyse est respectivement de 171,8 ± 115 mois et 177,6 ± 119 mois (p = ns) soit environ 14 ans. L’ancienneté de la séropositivité est de 14.6 ± 1.6 années, cinq ont une hyalinose liée au VIH, cinq sont co-infectés (4 VHC, 1 VHB), deux n’ont pas de traitement anti-rétroviral. Le taux de CD4 moyen est de 248 ± 42 / mm³ et la charge virale de 2191 ± 887 copies/ml. Nous avons comparé les 2 groupes pour le KT/V, le nPCR, l’albuminémie (alb) et l’hémoglobinémie (hb). Résultats :

HD VIH + HD VIH - p KT/V 1.51 ± 0.26 1.51 ± 0.12 ns nPCR 1.28 ± 0.21 1.25 ± 0.19 ns Alb (g/l) 33.5 ± 1.7 35.1 ± 1.6 ns Hb(g/dl) 11.6 ± 1.1 11.1 ± 1.3 ns

Conclusion : Même après une prise en charge prolongée en hémodialyse, les patients VIH de l’unité ont des critères d’adéquation de dialyse et nutritionnels satisfaisants. Il n’y a pas de différence significative avec les patients séronégatifs à âge et durée de prise en charge en HD équivalents pour le KT/V, le nPCR, l’albuminémie et l’hémoglobinémie. Ces résultats suggèrent que la séropositivité pour le VIH n’est pas forcément un facteur péjoratif pour la prise en charge en hémodialyse au long cours.

122 - A L’APPORT DE L’ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE DANS L’EVALUATION DES COMPLICATIONS CARDIAQUES CHEZ L’HEMODIALYSE CHRONIQUE Mouaffak M, Benamar L, El Harti S (1), Amar Y, Rahou H, Ezzaitouni F, Ouzeddoune N, Balafrej L. Service de néphrologie hémodialyse et Service de cardiologie B (1), CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Introduction: Les complications cardiaques en hémodialyse représentent la cause majeure de morbi-mortalité puisqu’elles sont responsables de plus de 50% de décès. Le but de notre travail est de dégager la prévalence des principales complications cardiaques chez l’hémodialysé chronique (HDC) et d’évaluer les facteurs de risques favorisant ces complications. Matériel et méthode : c’est une étude transversale effectuée en 2003, concernant 73 patients HDC dans l’unité d’hémodialyse du CHU Ibn Sina RABAT, ayant tous bénéficié d’une échocardiographie transthoracique (ETT) datant de moins d’un an. Pour chacun des malades, nous avons analysé les données démographiques, cliniques, biologiques et radiologiques. En fonction des résultats échocardiographiques, nous avons défini deux groupes de patients : ceux avec, et ceux sans atteinte cardiaque, afin de dégager les facteurs de risque. Résultats : l’âge moyen de nos patients est de 42,4 +/- 13 ans avec un sex ratio H/F de 33/40. La durée moyenne en hémodialyse est de 93,4+55 mois. La prévalence des anomalies cardiaques à l’échocardiographie cardiaque est de 46%. L’analyse descriptive des résultats a montré une hypertrophie ventriculaire gauche chez 27 patients soit 37%, une dilatation du ventricule gauche chez 3 patients soit 4,1%, une altération de la fonction systolique dans 6,8%, une hypertension artérielle pulmonaire dans 8%. Les calcifications cardiaques sont retrouvées dans seulement 5,4%. L’analyse statistique a permis de dégager les facteurs prédictifs des complications cardiaques chez les hémodialysés. Ainsi, le sexe masculin (p = 0,03), l’hypertension artérielle (HTA) systolique et diastolique (p = 0,01 et 0,04 respectivement) et l’anémie (p = 0,01) représentent des facteurs de risque favorisant l’atteinte cardiaque. Conclusion : Les complications cardiaques sont fréquentes dans notre unité. Le sexe masculin, représente un facteur de risque, l’HTA et l’anémie sont des facteurs favorisant le développement des complications cardiaques en hémodialyse chronique.

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123 - A PROFIL DE L’OSTEODYSTROPHIE RENALE CHEZ LES HEMODIALYSES CHRONIQUES Arryhani M, Benamer L, Mouaffak M, Amar Y, Rahou H, Ezzaitouni F, Ouzzedoune N, Bayahia R, Balafrej L. Service de néphrologie hémodialyse, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc Introduction: Cette étude a pour but de déterminer la prévalence des différentes atteintes osseuses et dégager les facteurs prédictifs de ces atteintes dans une population d’hémodialysés chroniques (HDC) du CHU Ibn Sina de Rabat. Méthode : Il s’ agit d’ une étude transversale effectuée en 2003 intéressant 82 HDC ,ayant tous bénéficié d’un dosage de parathormone (PTH) en 2003. Chez ces patients nous avons analysé les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques de l’année courante. Nous avons classé nos patients en fonction du taux de leur PTH, ainsi une PTH<100 pg/ml désigne une ostéopathie adynamique, une PTH entre 100 et 200 pg/ml désigne un turnover osseux normal et une PTH>200 pg/ml désigne une hyperparathyroïdie secondaire ou ostéite fibreuse. Cette classification nous a permis de dégager les facteurs biologiques et les marqueurs de ces différentes atteintes. Résultats : L’âge moyen de nos patients est de 43±14 (15-83) avec sex ratio de 39H/43F, la durée moyenne de l’hémodialyse est de 89,5±54 mois. L’ostéopathie adynamique a été notée chez 24,5% des patients, l’hyperparathyroidie a été notée dans 67% et seulement 8,5% des patients avaient un turnover osseux normal. L’hypercalcémie a été notée chez 11 patients dont 9 avaient une hyperparathyroidie. L’hyperphosphorémie a été retrouvée chez 31 malades dont 71% avaient une HPT. En ce qui concerne les anomalies radiologiques osseuses, 31% des patients avaient des lésions osseuses, dont la majorité étaient en rapport avec une ostéite fibreuse. L’acidose et les phosphatases alcalines sont prédictifs de l‘osteodystrophie rénale. En analyse univariée, les phosphatases alcalines représentent un facteur prédictif indépendant des autres facteurs de risque dans l’ostéite fibreuse (p<0,002), aucune relation significative n’a été retrouvée entre les différentes atteintes d’osteodystrophie rénale et le taux de calcémie, de phosphorémie et l’ancienneté de l’hémodialyse. Conclusion : L’ostéodystrophie rénale est une complication fréquente dans notre centre (91,5%) dominée par l‘ostéite fibreuse (67%) ; l’acidose représente un facteur de risque de cette ostéite fibreuse et les phosphatases alcalines sont des marqueurs de l‘augmentation du taux de parathormone.

124 - A SEPSIS ET THROMBOPENIE INDUITE PAR L'HEPARINE EN HEMODIALYSE Ratsimbazafy A, Bourdon F, Mac Namara E, Abdelfatah A, Skalli A. Service de néphrologie et d'hémodialyse, Centre hospitalier de Béthune. Introduction : les thrombopénies induites par l'héparine (TIH) sont un évènement rare mais grave en raison du risque de complications thrombotiques. Leur survenue en hémodialyse (HD) implique l'arrêt définitif de l'héparine et l'utilisation d’anticoagulants plus onéreux. Le diagnostic de TIH doit donc être certain et s'affranchir d'éventuels facteurs confondants.

Méthodes : nous avons isolé deux cas de TIH en HD, confirmés par des tests fonctionnels d'agrégation plaquettaire (TFAP), coïncidant avec un sepsis sévère. Nous nous sommes interrogés sur une interférence possible entre l'épisode infectieux et la TIH, et s'il était envisageable de réintroduire l'héparine à distance. Résultats : 1er cas d'une femme 84 ans, avec insuffisance rénale obstructive par néoplasie utérine. La dialyse est réalisée par cahéters veineux fémoraux itératifs pour thromboses récidivantes, anticoagulation du circuit de dialyse par 30 mg d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM); héparine non fractionnée (HNF) pour verrou du cathéter fémoral. Diagnostic de TIH au 10ème jour du début de l'HD et isolement d'hémocultures (HC) à staphylococcus epidermidis. Thrombose de la veine fémorale commune gauche. Relais par danaparoïde sodique pour l'anticoagulation du circuit et le traitement curatif de la thrombose veineuse. TFAP de contrôle négatif 2 mois après le 1er test. décès au 3ème mois de l'HD. 2ème cas : homme de 56 ans, avec glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d'IgA. HD par cathéters veineux fémoraux itératifs pour infections récidivantes, anticoagulation par HBPM 40 mg ; HNF pour verrou du cathéter fémoral. Diagnostic de TIH à 3 mois du début de l'HD, isolement d'HC à Enterobacter cloacae. Relais par danaparoïde sodique. TFAP de contrôle négatif 10 mois après le 1er test. Réintroduction de l'HNF et de l'HBPM sans complication. Conclusions : une TIH survenant en HD doit faire rechercher une infection systémique concomitante. Dans ce dernier cas, les tests de sensibilité plaquettaire à l'héparine doivent être réévalués à distance de l'épisode initial et faire discuter l'éventualité d'une réintroduction de l'héparine.

125 - A L’ARRÊT DES DIALYSES. EXPÉRIENCE DE L’HÔPITAL DU VAL DE GRÂCE. Hérody M, Duvic C, Sarret D, Labaye J, Didelot F, Nédélec G. Clinique de néphrologie et Unité d’hémodialyse, Hôpital d’instruction des armées du Val de Grâce, Paris. Les auteurs rapportent 57 cas de décès survenus parmi 153 dialysés chroniques pris en charge dans l’unité d’hémodialyse au cours des onze dernières années (1993-2003). La moyenne d’âge au moment du décès est de 74 ± 11 ans (extrêmes : 34 – 88) après 47 ± 41 mois de traitement (extrêmes : 1 – 222). Il s’agit de 39 hommes et 18 femmes. Les causes de décès sont les suivantes : cardio-vasculaire : 22 (39 %) ; infectieuse : 4 (7 %) ; cancer : 8 (14 %) ; autre ou inconnue : 11 (19 %) ; arrêt des dialyses : 12 (21 %). La dialyse chronique a donc été interrompue chez sept hommes et cinq femmes. L’âge moyen au moment du décès était de 81 ± 5 ans (extrêmes : 71 – 88), nettement supérieur aux 45 autres patients dialysés jusqu’à leur décès (72 ± 12 ans ; extrêmes : 34 – 88). Après la décision d’interrompre l’épuration extra-rénale, la survie moyenne chez les 12 patients a été de 6,6 ± 4,0 jours (extrêmes : 2 – 13). Il semble se profiler une corrélation entre la rapidité du décès et l’ancienneté en dialyse. Les motifs d’arrêt du traitement de suppléance se répartissent comme suit : sepsis : 4 (33 %), cause cardio-vasculaire (insuffisance cardiaque, AVC, artérite) : 3 (25 %), altération de l’état général : 2 (17 %), volonté du patient : 3 (25 %). Dans tous les cas, la décision d’interrompre les dialyses a été prise en étroite collaboration entre l’équipe soignante et la famille, avec à chaque fois un accompagnement personnalisé et hospitalier pendant la phase de fin de vie. Les trois derniers cas correspondent à des patients lucides, non dépressifs, ayant clairement exprimé leur volonté d’arrêter l’hémodialyse chronique et parfaitement conscients de l’issue à court terme d’une telle décision.

126 - A HEMODIAFILTRATION AVEC REGENERATION DE L’UTRAFILTRAT EN LIGNE : EXPERIENCE CLINIQUE Testa A. E.C.H.O. Nantes Introduction : Suite à l’expérience clinique de la PFD (paired filtration dialysis), une nouvelle technique de dialyse a été introduite récemment en pratique clinique: l'hémodiafiltration avec régénération en ligne de l’ultrafiltrat (HFR on-line). En utilisant une paire de filtres dans une même coque, ce qui permet de séparer les processus convectifs et diffusifs, l’ultrafiltrat provenant de la partie convective du dialyseur traverse un système adsorbant intégré composé de charbon actif non enrobé et de résine synthétique à structure macroporeuse. Ainsi régénéré, l’ultrafiltrat est utilisé comme solution de réinjection et injecté avant la phase de diffusion (pré-dilutionelle). Nous rapportons ici notre expérience clinique de cette nouvelle technique de hémodiafiltration. Méthodes : Neuf patients, 4 femmes et 5 hommes ont pu bénéficier de ce type de traitement. Les principales caractéristiques cliniques étaient les suivantes : âge moyen 70.5+/-4.8 ans, durée de dialyse 64 mois et poids 71.4+/-19 kg. Le débit sang était en moyenne de 360+/-22.3 ml/min avec un débit de réinjection de 3.68+/-0.16 litres/heure. Nous avons réalisé d’abord une étude de la capacité à éliminer un certains nombres de solutés à poids moléculaire différents et ensuite un suivi longitudinal au regard de paramètres nutritionnels. Résultats : Le Kt/V et le pourcentage de réduction de l’urée, de la créatinine et du phosphore étaient respectivement de 1.65+/-0.53, 69.8+/-8.2%, 61.9+/-5.5%, 40.2+/-17.3%. L’étude des marqueurs de toxicité urémique du type moyennes molécules montrait une réduction de la calcitonine, de l’ostéocalcine, de la cystatine C, de la beta-2 microglobuline et de la myoglobine variable entre 25 et 60%. Après un an, il y avait une augmentation significative du nPCR à 12 mois (M0: 0.95+/-0.20 gr/kg/j vs M12: 1.13+/-0.25 gr/kg/j, p<0.02 ANOVA). Pour les autres paramètres cliniques et biologiques il n’y avait pas de variations significatives. Conclusions : L’HFR on line est une technique nouvelle de hémodiafiltration sure et efficace, qui permet l’élimination d’un grand nombre de solutés ayant un poids moléculaire différent. L’utilisation de la reinjection « endogène » présente des avantages cliniques en particulier du point de vue nutritionnel.

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127 - A COMPARAISON DU CALCUL DU TAUX DE RECIRCULATION DE L’ABORD VASCULAIRE AVEC DEUX METHODES : LE BLOOD TEMPERATURE MONITOR (BTM) ET LE GLUCOSE INFUSION TEST (GIT). Testa A. E.C.H.O. Nantes Introduction : La mesure du taux de recirculation de l’abord vasculaire est un élément fondamental du suivi du dialysé car elle peut affecter la qualité du traitement. Nous avons voulu comparer dans cette étude deux méthodes, ayant un principe analogue, qui font appel d’une part à la mesure de la différence de température du dialysat après un bolus chaud (BTM) et d’autre à la mesure de la glycémie après bolus d’une solution glucosée hypertonique (GIT). Méthodes : Au cours d’une même séance de dialyse deux séries de mesures avaient lieu à deux débit sanguins différents. Pour tous les patients il s’agissait de fistules artério-veineuse natives pour lesquelles la recirculation avait été au préalable mesurée et retrouvée nulle avec une méthode dilutionelle de référence (TRANSONIC) Résultats : Pour un débit prescrit de 338.7+/-23.3 ml/min, avec un débit effectif de 308.8+/-19.7, le taux de recirculation était de 11.4+/-2.3% avec le BTM et de 8.1+/-1.9% pour le GIT. Ces deux valeurs n’étaient pas différentes selon le test de Blood-Altmann. Aucune différence n’existait non plus si le débit sang était différent (débit prescrit : 243.3+/-25.3, débit effectif : 227+/-22.1 ; recirculation BTM = 10.1+/-2.2 et GIT = 7.6+/-1.6). Conclusions : La mesure du taux de recirculation de l’abord vasculaire en hémodialyse par BTM et GIT n’est pas différente. Il s’agit de deux méthodes fiables et reproductibles pour le calcul de cet important paramètre de dialyse adéquate.

128 - A LA PARATHYROIDECTOMIE AU COURS DE L’INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE Charfi A (1), Kharrat M (1), Zaghden S (1), Charfeddine K (1), Yaich S (1), Kammoun K (1), Bouhamed L (1), Jarraya F (1), Ben Hmida M (1), Drira M (2), Hachicha J (1). (1) Service de Néphrologie, CHU Hédi Chaker et (2) Service d’ORL, CHU Habib Bourguiba, Sfax, Tunisie Introduction : L’hyperparathyroïdie (HPT) secondaire est une affection fréquente chez les insuffisants rénaux chroniques. Elle nécessite une prise en charge médicale aussi bien préventive que curative. L’échec de ce traitement imposera le recours à la parathyroïdectomie Matériels et méthodes : Nous rapportons une étude rétrospective de Janvier 1991 à Décembre 2001. Nous avons colligé 34 cas d’hyperparathyroïdie secondaire. Il s’agit de 18 hommes et 16 femmes d’âge moyen de 42 ans avec des extrêmes allant de 14 à 78 ans. La durée moyenne de dialyse était de 7 ans (extrêmes de 2 à 14 ans). Les manifestations cliniques de l’HPT secondaire étaient des douleurs osseuses dans 73,5 % des cas, prurit dans 39 %, des fractures pathologiques dans11,8 % des cas. Tous les patients avaient des signes radiologiques d’ostéodystrophie rénale. Le diagnostic d’HPT secondaire, suspecté devant des anomalies phospho-calciques était confirmé par un taux élevé de parathormone. Le traitement a consisté en une parathyroïdectomie subtotale chez tous les patients. Après chirurgie l’évolution était favorable dans 91% des cas avec amélioration clinique et normalisation des paramètres biologiques. Une reprise chirurgicale était nécessaire chez trois patients devant la persistance d’une HPT sévère. L’évolution était favorable dans deux cas et échec chez le troisième. Le risque de survenue d’une hyperparathyroïdie n’était pas corrélé avec l’âge, le sexe ou la durée d’hémodialyse. Le taux de parathormone était corrélé de façon significative avec la sévérité de l’hyperparathyroïdie. Conclusion : Au cours de l’IRC un traitement prophylactique de l’hyperparathyroïdie doit être instauré précocement afin de prévenir cette complication. En cas d’échec du traitement médical, une parathyroidectomie sera indiquée.

129 - A LA SURVEILLANCE RÉGULIÈRE DES ABORDS VASCULAIRES PAR DILUTION DES ULTRASONS (TRANSONIC®) DIMINUE-T-ELLE L’INCIDENCE DES THROMBOSES ? Paris B, Lavaud S, Maheut H, Randoux C, Rieu Ph, Chanard J. Service de Néphrologie du CHU de Reims, France. Introduction : La mesure de débit sanguin par dilution des ultrasons (Transonic®) permet une surveillance régulière des abords vasculaires d’hémodialyse (AV). Nous avons comparé l’incidence des thromboses et des sténoses sur 2 années, la première où la surveillance était uniquement clinique, la deuxième par Transonic®. Méthodes : Il s’agit d’une étude prospective historique chez les patients hémodialysés chroniques au CHU de Reims. Le nombre de thromboses était répertorié chaque année ainsi que le nombre de journées d’hospitalisation imputables à l’abord vasculaire. L’indication de l’angiographie dans le dépistage des sténoses était posée la 1ère année sur des critères tels que clinique, pression veineuse, Kt/V, la 2ème sur un débit au Transonic®. Résultats : Le nombre d’explorations vasculaires est identique sur les deux années. La surveillance par Transonic® a permis de mettre en évidence : 1) une augmentation du nombre des sténoses diagnostiqués : 0,53 vs 0,42 sténose/patient/an (p<0,05). 2) une baisse significative du taux de thromboses : 0,126 vs 0,250 thrombose/patient/an (p<0,02) sachant que, pour les 2 années, 95 % des thromboses surviennent sur des lignes artérioveineuses. 3) une diminution de la durée d’hospitalisation : 1,15 vs 1,52 jours/patient/an (p< 0,02). Par contre, la survie des abords vasculaires à 5 ans reste identique. Conclusion : L’incidence des thromboses a diminué de 50 % entre les 2 années. Ce résultat s’explique par un dépistage plus efficace et plus précoce des sténoses par le Transonic®. Cette amélioration de la surveillance des AV s’accompagne d’une baisse de la durée d’hospitalisation liée aux AV et améliore donc la qualité de vie des patients hémodialysés chroniques.

130 - A CHOIX DE LA MODALITE DE DIALYSE du Halgouët C, Le Roy F, Rivault O, Martin-Passos E, Drouineau O, Godin M. Service de Néphrologie, Dialyse, Transplantation, CHU de Rouen. Introduction: Le choix de la technique de dialyse, dialyse péritonéale (DP) ou hémodialyse (HD), reste controversé. En France 8.9 % des patients sont en DP. Pourtant les 2 techniques confèrent au patient des survies équivalentes. Méthodologie: Le but de notre étude est d’identifier les causes de non mise en DP et les facteurs prédictifs du choix d’une modalité de dialyse. Il s’agit d’une étude prospective monocentrique menée de novembre 2001 à février 2003 sur une cohorte de patients en insuffisance rénale chronique terminale en pré dialyse ou venant de débuter la dialyse en urgence. La présentation des 2 techniques est effectuée pendant la consultation pré dialyse. Une fiche de recueil est remplie par un premier médecin, les contre indications à la DP sont recensées et une première modalité de dialyse est proposée. Un second médecin revoit le patient afin de définir la modalité finale et de recenser l’étiologie de non orientation vers la DP. Résultats : 86 patients ont été inclus.L’âge moyen est de 63.5 ans, 34% sont diabétiques, 1% vivent en institution, 10 patients ont débuté la dialyse avant de recevoir l’information. Sur les 86 patients, 54 patients (63%) sont proposés pour la DP, 32 patients (37%) d’emblée pour l’HD. Les contre indications à la DP sont absolues dans 60% des cas et relatives dans 40% des cas. Parmi les 54 patients proposés pour la DP, seulement 38 vont bénéficier de cette technique. Les 16 autres patients vont en HD par refus de la technique pour 14 d’entre eux, et pour problème logistique pour 2 patients. L’ensemble des étiologies de non orientation vers la DP sont des contre-indications médicales, le refus du patient, un problème logistique dans respectivement 67%, 29% et 4% des cas. Au total, 48 patients (56%) iront en HD et 38 patients (44%) en DP. La mauvaise compliance prévisible au traitement est le seul facteur prédictif significatif associé à l’orientation vers l’HD. Conclusion: La DP et l’HD sont 2 techniques d’épuration extra-rénale complémentaires. Une présentation claire et systématique des 2 modalités de dialyse au patient, la définition des contre-indications à la DP et la volonté de l’équipe médicale permettent l’augmentation de l’incidence de la dialyse péritonéale au sein d’un centre.

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131 - A LES SUJETS AGES EN EPURATION EXTRA RENALE : EXPERIENCE DE LA REGION DU CENTRE TUNISIEN. Skhiri H, Guedri Y, Gaha K, Aloui S, Bouraoui S, Achour A, Ben Dhia N, Elmay M. Service de Néphrologie CHU Monastir Tunisie. Introduction : La dialyse chez les sujets âgés reste de nos jours un véritable défi éthique et socioéconomique. L’objectif de ce travail est d’évaluer les paramètres cliniques et biologiques à la mise en dialyse de 70 patients âgés de 60 ans et plus. Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 70 patients âgés de 60 ans et plus mis en épuration extra rénale entre 1990 et 2001. Résultats : Le sexe ratio était de 0,84 ; l’âge moyen de 67,4 ans. La néphropathie vasculaire constituait la première étiologie de l’insuffisance rénale terminale (25,7%). Une prise en charge tardive (<1 mois avant la mise en dialyse) a été notée chez 31,4% des patients. Le recours à une dialyse en urgence était nécessaire pour 40% des patients. Leur albuminémie était plus basse (p=0,04). Conclusion : Une prise en charge précoce avec suivi néphrologique régulier s’avèrent nécessaires pour les patients âgés avant l’atteinte du stade terminal.

132 - A FACTEURS PREDICTIFS DE MORTALITE CHEZ LES SUJETS DIALYSES AGES DE PLUS DE 60 ANS. Skhiri H, Gaha K, Guedri Y, Letaief A, Sahtout W, Aloui S, Bouraoui S, Frih MA, Ben Dhia N, Elmay M. Service de Néphrologie CHU Monastir Tunisie. Introduction : Si l’incidence des malades âgés dialysés est en constante augmentation, leur morbimortalité demeure lourde. L’objectif de ce travail est de préciser les facteurs prédictifs de mortalité précoce et tardive chez les patients dialysés âgés de plus de 60 ans. Méthodes : Il s’agit d’une étude rétrospective incluant 70 patients âgés de 60 ans et plus mis en épuration extra rénale entre 1990 et 2001. Résultats : Le sexe ratio était de 0,84 ; l’âge moyen de 67,4 ans. La survie à 2 ans était de 18,8%. Nous avons noté 18 décès précoces (dans les 3 premiers mois de mise en dialyse) et 16 décès tardifs (après les 3 premiers mois de mise en dialyse). Le choc septique était la principale cause de décès (17 décès) suivi par le choc cardiogénique (8 décès). Les facteurs prédictifs de mortalité précoce et tardive étaient surtout l’âge, une comorbidité cardiovasculaire associée, le recours à une dialyse en urgence (p=0,0004) et une hypocalcémie sévère (0,015). Dans l’étude multivariée seul l’âge paraissait être un facteur prédictif indépendant de mortalité tardive. Conclusion : Une prise en charge précoce et une préparation prédialytique seraient en mesure de pallier à la surmortalité en dialyse chez le sujet âgé.

133 - A SURVIE DE LA DIALYSE PERITONEALE APRES MISE EN PLACE D’UN CATHETER DE DIALYSE PERITONEALE COMBINEE A UNE CURE D’EVENTRATION ABDOMINALE. Skhiri H, Gaha K, Achour A, Sahtout W, Letaief A, Aloui S, Bouraoui S, Frih MA, Ben Dhia N, Elmay M. Service de Néphrologie CHU Monastir Tunisie. Introduction : L’existence d’une éventration abdominale constitue une entrave à la dialyse péritonéale (DP). La mise en place d’un cathéter de DP d’une façon concomitante à la cure d’éventration paraît être une solution. Observation : Il s’agit d’une patiente âgée de 74 ans, opérée au jeune âge pour abcès pariétal, insuffisante rénale par néphropathie vasculaire depuis 1998 et ayant atteint le stade terminal en 2003. L’examen à l’admission trouvait notamment une éventration sur la cicatrice opératoire. Elle a été opérée le 22 Janvier 2003. En peropératoire, on constatait l’existence d’une énorme éventration avec plusieurs orifices de diamètre différent. On procéda alors à la résection du sac herniaire ainsi qu’à une plastie simple. Au cours de la même intervention, la patiente avait bénéficié de la mise en place d’un cathéter de DP. Les suites opératoires étaient simples. La DP a été entamée 5 semaines après l’intervention. Aucune complication ni mécanique ni infectieuse n’était survenue avec un recul de près de 17 mois. Conclusion : La DP peut être entreprise sans difficultés après la cure d’éventration combinée à la pose d’un cathéter de DP.

134 - A POURSUITE DE LA DIALYSE PERITONEALE APRES CURE HERNIAIRE. Skhiri H, Gaha K, Achour A, Letaief A, Aloui S, Bouraoui S, Frih MA, Ben Dhia N, Elmay M. Service de Néphrologie CHU Monastir Tunisie. Introduction : Les avis diffèrent en ce qui concerne la possibilité de poursuivre la dialyse péritonéale (DP) après une cure herniaire. Observations : Nous rapportons deux observations de patients âgés respectivement de 31 et 36 ans. Ils ont été opérés pour hernie inguinale oblique externe moyennant une cure de Bassini et ce 12 mois après le démarrage de la dialyse péritonéale automatisée (DPA) pour le premier et 3 ans après le démarrage de la dialyse péritonéale chronique et ambulatoire (DPCA) pour le deuxième. La DP a été relayée par des séances d’hémodialyse pendant une dizaine de jours. Les traitements par DPA ou DPCA ont été repris moyennant des volumes moindres et une fréquence accrue d’échanges pour le patient en DPCA. Les régimes habituels ont été progressivement rétablis respectivement 10 et 15 jours après. Chez les deux patients, aucune complication n’a été notée et notamment pas de fuite de dialysat ni récidive herniaire. Conclusion : Poursuivre la DP moyennant une modification du régime de dialyse après une cure herniaire paraît possible et sans complications.

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135- A MUCORMYCOSE ET DIALYSE PERITONEALE A PROPOS D’UNE OBSERVATION. Guedri Y, Skhiri H, Achour A, Ben Abdallah I, Gaha K, Aloui S, Bouraoui S, Frih MA, Ben Dhia N, Elmay M. Service de Néphrologie CHU Monastir Introduction : La mucormycose est une parasitose qui survient pratiquement, uniquement chez les immunodéprimés et notamment les sujets diabétiques. Observation : Nous rapportons l’observation d’une patiente âgée de 60 ans diabétique type 2 depuis 16 ans, devenue insulino-nécessitante depuis 4 ans, au stade de complications dégénératives. L’insuffisance rénale a été découverte en 1999 et avait atteint le stade terminal en octobre 2003. Elle a été mise sous dialyse péritonéale chronique ambulatoire (DPCA). Vers le début du mois de Novembre 2003, elle a présenté brutalement une baisse de l’acuité visuelle de l’œil gauche. On concluait alors à un syndrome de l’apex orbitaire. Par ailleurs, l’examen ORL constatait, en plus d’un épistaxis postérieur, une rhinorrhée sanguino-purulente gauche avec pseudolyse osseuse sans signes d’extension orbitaire ou intracérébrale. Le prélèvement mycotique a été réalisé et complété par une biopsie nasosinusienne ; concluant au diagnostic de mucormycose. L’évolution était fatale en moins de 48 heures. Conclusion : L’évolution très rapide de la mucormycose lui confère un pronostic particulièrement sombre chez les diabétiques au stade d’insuffisance rénale chronique sous épuration extra rénale.

136 - A EVALUATION D'UNE STRATEGIE DE SURVEILLANCE DES ABORDS VASCULAIRES EN HEMODIALYSE Hanoy M, Le Roy F, Martin-Passos E, Drouineau O, Godin M. Service de Néphrologie, Dialyse, Transplantation, CHU Rouen. Introduction: L’abord vasculaire (AV) est le talon d’Achille du patient hémodialysé (HD). Les DOQI ont érigé le nombre d’épisodes thrombotiques au rang d’indicateurs de qualité de traitement. Le dépistage des sténoses est un objectif prioritaire. Le but de notre étude est d’évaluer une stratégie de surveillance des AV en HD et d’analyser le nombre d’épisodes thrombotiques. Méthodologie: Il s’agit d’une étude prospective monocentrique menée du 01/01/2003 au 31/12/2003 chez 95 patients HD. La surveillance repose sur le signalement de dysfonctionnements (difficultés de ponction, temps de compression allongé, anomalies de pression de la CEC, recirculation, lymphoedème du membre supérieur). 2 types de dysfonctionnements (D) sont distingués: les D. majeurs (DM) perturbant le déroulement de la séance de dialyse immédiatement explorés par fistulographie, les D. mineurs (Dm) explorés si 1) la dose de dialyse délivrée (évaluée par la dialysance ionique) est inférieure à la dose de dialyse attendue ou si 2) la dose de dialyse délivrée est conforme à la dose de dialyse attendue mais le débit de l’AV est inférieur à 500 ml/mn. Résultats: 95 abords vasculaires (88 FAV, 7 prothèses en PTFE) chez 95 patients HD sont analysés. La durée moyenne de suivi est de 6.5 mois. 47 dysfonctionnements ont été recensés: 29 DM et 18 Dm. Les anomalies de pression de la CEC, les difficultés de ponction, l’allongement du temps de compression, les lymphoedèmes du membre supérieur et la recirculation représentent respectivement 59.5%, 27.6%, 6.4%, 4.3%, et 2.2% des dysfonctionnements. Les 48 fistulographies (0.94 épisode interventionnel/an/patient) réalisées retrouvent 46 anomalies:7 sténoses sur l’artère nourricière, 21 en post-anastomotique, 13 sur le trajet de la veine, 3 après l’anastomose veineuse des PTFE, 2 après l’anastomose artérielle des PTFE, aucune sur les veines centrales. 35 angioplasties et 8 reprises chirurgicales sont effectuées. 4 thromboses seulement sont survenues (0.09 épisode thrombotique/an/patient). Conclusion: L’analyse rigoureuse des dysfonctionnements en séance permet le dépistage précoce des sténoses des AV, leur traitement et la réduction des épisodes thrombotiques. Elle nécessite l’implication et la formation de l'équipe médicale et paramédicale.

137 - A DEVENIR A LONG TERME DES MALADES PARATHYROIDECTOMISES : EXPERIENCE CASABLANCAISE Salam N, Rezki H, Zamd MA, Ramdani B, Benghanem MG, Zaïd D. Service de Néphrologie Hémodialyse, CHU Ibn Rochd Casablanca L’hyperparathyroidie (HPTH) secondaire est une pathologie fréquente au cours de l’insuffisance rénale chronique. La parathyroidectomie (PTX) reste le dernier recours dans le traitement de l’HPTH secondaire sévère résistant au traitement médical. Le but de ce travail est d’apprécier l’évolution clinique et biologique au long cours des patients parathyroidectomisés. Méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 54 cas de PTX chirurgicales réalisées au service de Néphrologie Hémodialyse du CHU Ibn Rochd de Casablanca entre Janvier 1994 et Décembre 2003. Les données ont été analysées sur le logiciel Epi-Info 6.04. Résultats. La moyenne d’âge de nos patients était de 37,3 ans (14 - 72 ans) sans prédominance de sexe. La durée moyenne d’hémodialyse avant la PTX était de 109,5 mois (24 – 216 mois). Le taux sérique moyen de PTH en pré-opératoire était de 1629 pg/ml. Le geste chirurgical a consisté en une parathyroidectomie subtotale des 7/8émes dans 98,27% des cas. Les complications immédiates étaient marquées par une paralysie récurentielle dans 1 cas ayant cédé sous rééducation, un hématome de la paroi dans 2 cas. Une reprise chirurgicale pour hyperparathyroidie persistante a été réalisée dans 3 cas. Le taux moyen de PTH en post-opératoire immédiat a été de 179,7 pg/ml. Après un recul moyen de 37,5 mois (12-120 mois), les besoins en calcium étaient en moyenne de 4,67g/jour, la calcémie moyenne de 89,69 mg/l, la phosphorémie moyenne de 48,9 mg/l, le taux moyen de phosphatases alcalines de 257,87 UI/ml, celui de la PTH est de 47,8 pg/ml. La comparaison des données cliniques et biologiques avant et après PTX a mis en évidence des différences statistiquement significatives quant à la contractilité myocardique à l’écho cœur (p=0,004), le taux moyen d’hémoglobine (p<0.0001) ainsi que les besoins transfusionnels (p=0,0006). Nous concluons après discussion des données de la littérature que la PTH constitue l’une des principales toxines urémiques dont il convient de maîtriser le taux plasmatique en vue d’améliorer l’état clinique des patients en hémodialyse.

138 - A PROFIL DES ABORDS VASULAIRES DES PATIENTS HEMODIALYSES AU CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA Aghai R, Anabi A, Yazidi A, Medkouri G, Benghanem MG, Fatihi E, Hachim K, Zahiri K, Ramdani B, Zaïd D. Service de néphrologie-hémodialyse, CHU Ibn Rochd de Casablanca Introduction : La gestion de l’abord vasculaire des patients hémodialysés fait partie intégrante de leur prise en charge mais reste sujette à de multiples problèmes liés essentiellement à l’absence d’une logistique médico-chirurgicale d’accompagnement dans notre structure hospitalière. Méthodes : Nous avons mené une étude rétrospective de 190 patients hémodialysés au service de néphrologie-hémodialyse du CHU Ibn Rochd de Casablanca dans le but d’analyser le profil de leur abord vasculaire. Résultats : Nos patients, 98 femmes et 92 hommes, avaient un âge moyen de 42,8 ans (13-83). La néphropathie causale était dominée par la GNC (34,2 %), elle était inconnue dans 30,5 % des cas. L’ancienneté en hémodialyse était de 8,2 ans en moyenne (0,5-20). 164 patients (86,3 %) ont nécessité la mise en place d’un cathéter veineux central non tunnelisé pour la réalisation de la première séance d’hémodialyse, celui-ci était de siège jugulaire interne dans 86,9 % des cas. Le nombre moyen de cathéters était de 2 par patient et la durée moyenne de port de 29,6 jours par cathéter. Tous nos patients avaient une FAV comme abord vasculaire permanent. La radiale distale était réalisée en première intention dans 96,3 % des cas avec un taux d’échec immédiat de 18,4 % et un délai moyen de ponction de 15 jours. La survie moyenne de la première FAV était de 54,8 mois. Ses complications étaient dominées par la thrombose (26,4%), celle-ci serait due au port des cathéters temporaires et corrélée de façon significative à leur nombre. La prothèse vasculaire a été confectionnée chez 10 patients ayant pésenté des thromboses itératives de leur FAV avec une localisation huméro-céphalique dans la moitié des cas. Quatre patients ont bénéficié, du fait de l’épuisement de leur capital veineux, de la pose d’un cathéter de longue durée tunnelisé de siège jugulaire interne. Conclusion : L’amélioration de l’abord vasculaire pour hémodialyse est tributaire d’une prise en charge précoce de l’urémie chronique et la présence d’un plateau technique médical et radio-chirurgical adapté.

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139 - A KYSTES RENAUX ACQUIS CHEZ LES PATIENTS HEMODIALYSES : EXPERIENCE DU CHU IBN ROCHD DE CASABLANCA Aghai R, Anabi A, Daki S, Zamd M, Ramdani B, Benghanem MG, Hachim K, Zaid D, Amine M (1), Nani S, Hassoune S, Maaroufi A. Service de dialyse et Laboratoire d’épidémiologie et informatique médicale (1), CHU Ibn Rochd, Casablanca Introduction : Les kystes rénaux acquis (KRA) constituent une complication bien connue chez les insuffisants rénaux chroniques en hémodialyse. Le but de notre travail était de déterminer la prévalence des KRA chez nos patients hémodialysés chroniques, d’évaluer les facteurs liés au développement des kystes et d’analyser les conséquences de ces kystes sur le taux moyen d’hémoglobine et les besoins transfusionnels. Méthodes : Nous avons recensé 145 patients (71 hommes et 74 femmes) en hémodialyse pour insuffisance rénale terminale. Les cas de PKRD ont été exclus de l’étude. Aucun de nos patients ne recevait de l’érythropoïétine humaine recombinante. Nous avons réalisé une échographie rénale chez tous nos patients. Le bilan biologique a comporté les taux moyens d’hémoglobine, de calcémie (Ca), de phosphorémie (Ph), de PTH intacte (PTHi) et d’aluminium (Al) sériques. Résultats : La moyenne d’âge de nos patients était de 44,2 ans. La néphropathie causale était dominée par la GNC (32,4%) et la néphroangiosclérose (14%). Elle était indéterminée dans 34,5% des cas. La prévalence des KRA était de 46,2%. Celle-ci n’était pas associée à l’âge, au sexe et à la néphropathie causale. Par contre, l’ancienneté en hémodialyse était significativement liée au développement des kystes (p<0,05). Le taux moyen d'Hb était significativement plus bas chez les patients indemnes de kystes (KRA-) par rapport à ceux porteurs de kystes (KRA+) (p<0,05). Les autres paramètres biologiques (Ca, Ph, PTHi, Al) n’étaient pas significativement différents entre les deux groupes. Les besoins transfusionnels étaient plus importants chez les patients KRA- par rapport à ceux KRA+ (p<0,05). Conclusion: l’ancienneté en hémodialyse est le déterminant majeur de la formation des KRA, et du fait de la sécrétion d’érythropoïétine par ces kystes, les patients porteurs de KRA ont moins de besoins transfusionnels que ceux qui n’en ont pas.

140 - A SEROPREVALENCE ET FACTEURS DE RISQUE DE TRANSMISSION DE L'HEPATITE C. Akhmouch I, El Kabbaj D, Zemraoui N, Hassani M, El Allam M, Oualim Z. Service de Néphrologie-hémodialyse, Services de Médecine B, H.M.I.M.V-Rabat Introduction : Les patients hémodialysés représentent un groupe à risque concernant l'infection par le virus de l'hépatite C. Matériel et méthodes : étude épidémiologique transversale réalisée dans le but d'évaluer la séroprevalence de l'hépatite C chez 150 hémodialysés chroniques dans 12 différents centres et de ressortir les facteurs de risque incriminés dans la transmission de l'hépatite virale C. Tous les patients ont bénéficié de dosage des transaminases, d'une étude sérologique et d'une recherche qualitative de l'ARN du VHC par polymerase chain réaction suivie d'un génotyage pour les patients confirmés positifs. L'interrogatoire des patients a précisé le nombre d'années en hémodialyse, nombre de centres fréquentés, éventuelles transfusions, soins dentaires, tatouage, comportement à risque, sexuel, toxicomanie, etc. Les caractéristiques des différents centres ont intéressé l'ancienneté du centre, le nombre de salles, de générateurs, de personnel paramédical. Ces différents facteurs ont été analysés en étude univariée de Student pour les variables quantitatives, de khi2 pour les variables qualitatives et en étude multivariée. Résultats : La séroprevalence est de 33% ; le génotype 1b est le plus fréquent et représente plus de 54%. Nombre d'années en hémodialyse, nombre de centre fréquentés, nombre de salles par centre et transfusion sont des facteurs statistiquement significatifs dans la transmission de l'hépatite virale C en étude univariée. Nombre d'années en hémodialyse et nombre de centres fréquentés sont statistiquement significatifs en étude multivariée. Conclusions : Ces données laissent suggérer que la transmission nosocomiale joue un rôle primordial.

141 - A IL Y A UNE DP APRES LA GREFFE Lessore de Sainte Foy C, Moranne O, Boulanger E, Pagniez D. Hôpital Calmette, Lille, France Nous rapportons 11 patients, traités par dialyse péritonéale (DP) après plus de 6 mois de greffe rénale, en distinguant schématiquement deux périodes. De 1988 à 1992, 7 patients ont été traités par DP en retour de greffe. 6 avaient été traités par DP, et 1 par hémodialyse (HD), avant celle-ci. 6 patients ont dû être détransplantés. Deux patients sont revenus précocément à l’HD, en raison de complications septiques, sans doute favorisées par la corticothérapie, et d’une brèche péritonéale après détransplantation. 5 patients sont revenus en HD après 4 à 25 mois de DP, en raison d’une surcharge hydro-sodée ou d’une insuffisance de dialyse. Un de ces patients, toujours traité par ciclosporine pour maintenir la diurèse, avait développé une anémie microangiopathique sous érythropoiétine, dont les rechutes ont empêché l’utilisation de ce médicament pendant plusieurs années. Depuis 1999, 4 patients ont été traités par DP en retour de greffe. 3 avaient été traités par DP, et 1 par HD, avant celle-ci. Les immunosuppresseurs ont été systématiquement arrêtés. Une patiente, devenue brutalement anurique 10 mois après cet arrêt, très hyperperméable, a dû être transférée en HD lors de l’épidémie de péritonites stériles à l’icodextrine, après 15 mois de DP. Les 3 autres, rapidement anuriques, sont actuellement en DP depuis 13, 20 et 70 mois. Nous rapportons cette courte série en raison de la pauvreté de la littérature à ce sujet. Seule une série de 28 patients a été publiée (Perit Dial Int 2001; 21 Suppl3: S280-4). En désaccord avec ses conclusions, il nous semble illogique et dangereux de maintenir des immunosuppresseurs pour préserver une diurèse résiduelle. Après arrêt de ceux-ci, la diurèse disparait, brutalement, mais parfois tardivement. On se trouve alors dans une situation de DP chez l’anurique, actuellement facilitée par l’utilisation de gros volumes, et de l’icodextrine.

142 - A CONTROLE DU BILAN PHOSPHOCALCIQUE EN DIALYSE. QU’EN EST-IL DES RECOMMENDATIONS DES K/DOQI ? ENQUETE EN BASSE ET HAUTE NORMANDIE Seris P (1), Le Roy F (2), pour l’ADNN (3). (1) Hôpital Croix Rouge Boisguillaume, (2) CHU Rouen, (3) Association Des Néphrologues Normands Introduction. Les perturbations phosphocalciques liées à l’insuffisance rénale chronique entraînent des complications osseuses et des calcifications vasculaires et viscérales responsables d’une forte morbi mortalité cardiovasculaire. Méthodes. Enquête transversale multicentrique réalisée en janvier 2004 chez 1016 patients dialysés depuis plus de 3 mois dans 13 centres (2 CHU, 7 CHG, 2 privés, 1 non lucratif et 1 association): centre lourd n=855 (57%), autodialyse n=274 (27%) et DP n=161 (16%). L’objectif est d’évaluer la conformité de 4 indicateurs du bilan phosphocalcique (Ca, P, PTH et produit CaxP) par rapport aux recommandations des K/DOQI 2003, d’étudier les chélateurs du phosphore utilisés et d’étudier la place de la vitamine D. Résultats. Les taux de conformité de Ca, P, CaxP et PTH sont respectivement de 49, 48, 72 et 25%. 10% des patients ont Ca>2.54 mmol/l et 35% P>1.78 mmol/l. La PTH est <150ng/l chez 37% des patients et >300 chez 38%. Seuls 7% des patients réunissent les 4 critères de conformité. Le carbonate de calcium (CaCO3) est le chélateur du phosphore le plus prescrit (70% des patients vs 33% pour le sevelamer (SVL)). La posologie moyenne de CaCO3 est de 2.07 g de Ca élément (47% >1.5g/j) et celle de SVL de 3.8 g. Le CaCO3 permet un meilleur contrôle de la PTH (26% vs 21% sous SVL ont une PTH entre 150 et 300) mais 39% ont une PTH<150ng/l (27% sous SVL). La vitamine D est utilisée chez 26% des patients préférentiellement par voie orale avec des posologies moyennes per os et IV respectivement de 2.5 et 4 µg/semaine. La vitamine D est utilisée chez 36% des patients ayant une PTH>300ng/l. Parmi les patients sous vitamine D ayant un dosage de 1 25 OH vitD3, seuls 22% d’entre eux ont un taux normal de 1 25 OH vitD3 (posologie moyenne 4.7 vs 2.9 mcg/semaine pour les non conformes). Conclusion. Le contrôle du bilan phosphocalcique dans cette enquête est loin des recommandations proposées par les K/DOQI. Compte tenu des variations interdépendantes des différents paramètres, il convient de réaliser une approche globale du problème avec de fréquentes réévaluations et adaptations thérapeutiques pour une meilleure prise en charge.

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143 - A MORBIDITE ET MORTALITE CHEZ L’HEMODIALYSE CHRONIQUE A L’HOPITAL MILITAIRE DE TUNIS : A PROPOS DE 160 CAS. Harzallah K, Hichri N, Tagorti M, Haddad A, H’mida J service d’hémodialyse, Hôpital militaire de Tunis. Introduction : La prise en charge du sujet en insuffisance rénale chronique terminale a pour objectif d’améliorer la qualité de vie des patients et d’éviter les effets délétères des thérapeutiques substitutives. Mais malgré l’amélioration de cette prise en charge, la morbidité et la mortalité de ces malades restent élevées. Méthode : Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective colligeant 160 malades admis en hémodialyse à l’HMPIT entre le 01/01/90 et le 31/12/98 afin d’analyser les facteurs de morbidité et de mortalité dans cette population. Résultats : La mortalité annuelle dans notre série a été de 5,7 %. Divers facteurs ont été corrélés avec l’augmentation du risque de décès avec une corrélation très significative avec le nombre des tares associées (un nombre > 2 fait diminuer la survie à 5 ans de 92 % à 49 %) : Hypoalbuminémie < 25 g/l : RR : 3,75 ; Maladie cardiovasculaire associée : RR : 1,88 ; Suivi avant hémodialyse < 4 mois : RR : 1,8 ; Age avancé à l’entrée en hémodialyse : RR : 1,28 ; Sexe masculin : RR : 1,23. Conclusion : La diminution de la morbidité et de la mortalité chez les patients hémodialysés passe obligatoirement par un suivi néphrologique précoce et régulier afin de commencer l’hémodialyse dans les meilleures conditions possibles.

144 - A SITUATION DE L'HEMODIAFILTRATION EN LIGNE EN EUROPE EN 2004 : Où SONT LES FREINS ? RESULTATS D'UNE ENQUETE NATIONALE ET EUROPEENNE ET PRESENTATION D'UN PROTOCOLE NATIONAL MULTICENTRIQUE Hillion D (1), Morena M (2), Canaud B (2) et le Club convectif. (1) CHI de POISSY, (2) CHU MONTPELLIER Introduction : L'HDF est la méthode d'épuration extra-rénale la plus efficace disponible qui bénéficie de la plus haute biocompatibilité. L'HDF a tous les atouts qui devraient en faire la méthode de référence et pourtant son développement stagne. Il nous a paru intéressant d'analyser la situation en Europe, identifier les freins et proposer un protocole d'évaluation de la méthode. Méthode : L'analyse des registres européens et une enquête prospective menée en France en 2003-2004 nous ont permis de faire l'analyse de la situation. Résultats : Dans 14 pays d'Europe totalisant 206 500 patients dialysés, 13000 (6,3%) sont traités par HDF en-ligne. Le pourcentage varie de 2% (Angleterre, Portugal), à 27% (Suède). Le nombre de patients varie de 50 (Finlande et Norvège) à 7 500 (Allemagne). En France, le parc est de 787 machines d'HDF installées sur 79 sites : 16 CHU, 31 CHG, 27 cliniques, 5 associations. Le nombre de moniteurs sur site va de 1 à 40. Seuls 410 générateurs sont utilisés sur 42 sites et permettent de traiter 1343 patients : 117 en CHU, 259 en CHG, 926 en cliniques, 41 en associations. Discussion : Les bénéfices de l'HDF sont connus. Son utilisation est insuffisante compte tenu du parc de générateurs installés. La circulaire de Juin 2000 réglementant la pratique de l'HDF, a rassuré les centres qui utilisaient déjà cette méthode mais les contraintes techniques ont exclu certaines unités et freiné ainsi l'expansion de l'HDF. Le rapport de l'ANAES n'apportant pas la preuve de la supériorité de l'HDF a contribué à limiter également son développement. C'est la raison pour laquelle il nous a paru intéressant de proposer une étude multicentrique française regroupant 600 patients. Il s'agit d'une étude prospective randomisée d'une durée de 2 ans comparant l'HDF en-ligne avec l'HD conventionnelle basse perméabilité. Cette étude a reçu un avis favorable national bénéficiant d'un support PHRC chez les sujets âgés. Conclusion : L'HDF est sous-utilisée en France du fait d'une réglementation contraignante et d'un manque de preuves scientifiques de sa supériorité. Ce PHRC national permettra d'apporter les réponses aux questions que les néphrologues se posent.

145 - A QUALITE DE VIE DES PATIENTS EN DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE (DPA) Mrabet S, Skhiri H, Achour A, Aloui S, Bouraoui S, Frih MA, Ben Dhia N, El May M. Service de Néphrologie CHU Monastir Tunisie. Introduction : Les études s’intéressant à la qualité de vie des patients en DPA sont rares. Notre étude s’est fixée 2 objectifs : le premier consiste en l’évaluation du fonctionnement physique et mental de nos patients. Le deuxième objectif explore la satisfaction des patients vis-à-vis de la technique et du cycleur. Méthodes : l’étude est longitudinale, réalisée dans notre service du 01 Février 2003 au 01 Février 2004 et porte sur 24 patients en DPA. On a utilisé un questionnaire (étude subjective) et l’échelle de performance de Kannofsky. Résultats : La majorité des patients garde une certaine autonomie avec un score de Kannofsky moyen de 90 %. Par contre 37 % de nos patients présentent des symptômes d’anxiété et de dépression. L’âge, le nombre de maladies associées et la néphropathie initiale contribuent à cette dépression. Enfin, une satisfaction assez globale (sauf pour deux) vis-à-vis de cette méthode d’épuration extra rénale semble se dégager de notre étude. Conclusion : De cette étude se dégage une qualité de vie assez satisfaisante pour les malades en DPA.

146 - A COMPARAISON ENTRE L’INCIDENCE LES PERITONITES EN DIALYSE PERITONEALE CHRONIQUE AMBULATOIRE (DPCA) ET EN DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE (DPA). Mrabet S, Skhiri H, Achour A, Aloui S, Bouraoui S, Frih MA, Ben Dhia N, El May M. Service de Néphrologie CHU Monastir. Introduction : La DPCA et la DPA constituent les 2 modalités majeures en dialyse péritonéale (DP). Le but de notre étude est de comparer la complication infectieuse essentielle de ces 2 modalités : la péritonite. Méthodes : Etude rétrospective s’étendant du 1er Février 2002 au 1er Mai 2004 et incluant un nombre total de 82 patients mis soit en DPCA (46 patients) soit en DPA (36 patients) pendant une période d’au moins 3 mois. Les caractéristiques cliniques des 2 groupes, le délai d’apparition de la première péritonite et l’incidence des péritonites ont été comparés. Résultats : les caractéristiques cliniques (âge, sexe et durée moyenne de traitement) étaient similaires dans les 2 modalités (P = 0,13, P = 0,21 et P = 0,72), cependant l’incidence des péritonites dans le groupe de DPA (4 épisodes/100 patients mois) était plus basse que dans le groupe de DPCA (7,5 épisodes/100 patients mois). Le risque de développer une péritonite en DPCA était 1,7 fois plus important qu’en DPA, ce risque est statistiquement significatif : IC 95% (1,1 ; 2,7). Le délai médian d’apparition de la première péritonite en DPCA est de 400 jours, celui observé en DPA est de 1183 jours, la différence est significative (P= 0.027). Conclusion : Il se dégage de cette étude que la DPA est associée à un taux plus bas de péritonites que la DPCA.

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147 - A LA CALCIPHYLAXIE, 4 NOUVEAUX CAS DONT 3 FATALS. Hadj Abdelkader M, Waquier JP, Gueret C, Mansard S (1), D'Incan M (1), Deteix P. Service d'hémodialyse Adultes et service de dermatologie (1), Hôpital Hôtel Dieu, CHRU de Clermont-Ferrand. Introduction : La calciphylaxie est une affection dont le pronostic est redoutable, survient habituellement chez les patients insuffisants rénaux au stade terminal. C'est une maladie souvent fatale et dont l'étiologie reste obscure. Elle se caractérise par l'apparition de plaques et de nodules cutanés hyperalgiques avec ou sans ulcération. Plusieurs facteurs favorisent l'apparition de la calciphylaxie, le sexe féminin, l'obésité et le diabète, l'augmentation du produit phosphocalcique. Nous rapportons 4 nouveaux cas dont 3 mortels. Critères cliniques et biologiques : CAS N°1 CAS N°2 CAS N°3 CASN°4 Age (ans) 80 74 75 63 Sexe F M F F Obésité oui oui oui oui Diabète oui oui oui non Durée dialyse (mois) 19 25 4 83 prise de CaCO3 oui oui oui oui PXCa élevé oui oui oui oui PTH (ng/l) 140 760 160 853 Albuminémie (g/l) 27 23 28 31 anticoagulants oui oui non non greffe de peau oui oui oui oui évolution décès décès décès survie Les lésions cutanées ont débuté chez nos quatre patients par un livedo reticulaire hyperalgique au niveau des membres inférieurs évoluant rapidement vers la nécrose. L'évolution clinique était brutale avec une altération de l'état général, une anorexie, un syndrome inflammatoire et une dénutrition rapide. Un seul survivant chez qui le traitement par greffe de peau était rapide dés l'apparition des lésions hyperalgiques. Conclusion : La calciphilaxie reste une maladie fatale, sa prise en charge doit être agressive, aussi bien par des soins locaux et greffe de peau dés l'apparition des lésions et par l'optimisation du produit phosphocalcique.

148 - A UNE INFECTION ATYPIQUE EN HEMODIALYSE : A PROPOS D’UN CAS Drouineau O (1), Rivault O (1), Le Roy F (1), Martin- Passos E (1), Young P (2), Godin M (1). (1) :Service de Néphrologie, Dialyse, Transplantation. (2) : Service de dermatologie. CHU Rouen Introduction :Les infections représentent la deuxième cause de mortalité des patients dialysés, après les causes cardio-vasculaires. Elles sont favorisées par une baisse des défenses immunitaires. En hémodialyse ou en dialyse péritonéale, la rupture de la barrière cutanée lors des ponctions de l’abord vasculaire ou la présence de matériel étranger favorisent le risque infectieux. Nous rapportons le cas d’une patiente hémodialysée de 60 ans ayant présenté une infection cutanée à Mycobacterium chelonae. Cette infection est survenue dans un contexte d’immunodépression sévère induite par un traitement associant Cyclophosphamide et corticoides pour une micropolyangéite, à l’origine de l’insuffisance rénale. Cette atteinte cutanée était caractérisée par la présence de nodules inflammatoires localisés au niveau du membre supérieur gauche, en aval de la fistule artério-veineuse. L’origine de la contamination n’a pu être identifiée. L’évolution a été favorable grâce à un traitement antibiotique par Clarithromycine. Mycobacterium chelonae, habituellement non pathogène pour l’homme, est présente dans les sols, la poussière, l’eau stagnante. Différents facteurs, notamment l’immunodépression peuvent favoriser ce type d’infection chez l’homme. Les atteintes préférentielles sont cutanées, après des traumatismes ou des actes chirurgicaux, pulmonaires, parfois en rapport avec une contamination par les bronchoscopes, ou oculaires, généralement après traitement de la myopie par laser. Quelques cas similaires à celui que nous rapportons ici ont été décrits. On retrouve également dans la littérature des descriptions en dialyse péritonéale et chez des transplantés rénaux.

149 - A LE PASSAGE DE LA VOIE SC A LA VOIE IV DE L'EPOETINE ALFA DANS UNE UNITE DE DIALYSE. LA FREQUENCE EN QUESTION. ETUDE PROSPECTIVE SUR 12 MOIS. Hadj Abdelkader M, Gueret G, Isnard M, Heng AE, Deteix P. Unité d'hémodialyse Adultes, Hôpital Hôtel Dieu, CHRU de Clermont-Ferrand. Introduction : Suite à l'augmentation de l'incidence de l'érythroblastopénie acquise chez les insuffisants rénaux traités par époétine alfa (EPO) et suite à la contre indication de la voie SC et l'obligation de transférer les patients hémodialysés traités par EPO à la voie IV, une étude prospective de suivi sur un an a été réalisée afin de trouver la meilleure fréquence d'injection. Méthodes : 29 patients de 65 +/-15 ans (26-87), 15 H et 14 F ont été traités successivement par EPO en SC une injection/sem pendant 4 mois puis en IV avec la même dose hebdomadaire et la même fréquence pendant 4 mois et finalement une augmentation de la fréquence des injections à 2 voire 3 fois par semaine en IV sans modification de la dose hebdomadaire pendant 4 mois. La cible d'hémoglobine (Hb) était supérieure à 11 g/dl. 5 patients (17 %) n'atteignaient pas la cible durant la phase SC. Aucune complication hémorragique n'a été notée durant cette étude. 1 patiente est décédée après 4 mois, une autre a été transférée dans une autre unité après 3 mois du début de la voie IV. Résultats : Globalement les taux moyens d'Hb et d'hématocrite (Ht) sont comparables entre les deux voies d'administration. Pendant la phase SC le taux moyen d'Hb était de 11,21 +/- 0,87 g/dl, l'Ht de 34,33 +/- 0,79 %. Au cours de la période IV le taux moyen d'Hb était de 11,16 +/- 0,86 g/dl, l'Ht de 33,52 +/- 1,05 % (P=NS). La dose moyenne hebdomadaire d'EPO était de 3289,65 UI +/- 1057. 5 patients avaient 2000 UI/semaine, 10 à 3000 UI, 11 à 4000 UI et 3 à 5000 UI. Nous n'avons pas trouvé de différence significative pour le fer sérique, la férritinémie, le coefficient de saturation, la transferrine, la créatininémie, le KT/V. Chez 22 patients (75,8 %) l'Hb s'est abaissée avec une injection IV par semaine. L'objectif était finalement atteint chez 20 patients après augmentation du nombre d'injections par semaine sans modification de la dose hebdomadaire totale. 7 patients sont toujours à une injection par semaine en IV mais avec des petites doses hebdomadaires. Conclusion : Pour optimiser l'efficacité de l'époétine alfa en IV et obtenir le meilleur rapport coût/bénéfice thérapeutique, il est préférable de l'administrer à raison de 3 injections par semaine. Nôtre étude est en faveur du fractionnement des doses pour maintenir les cibles d'Hb par la voie IV.

150 - A QUANTUM, UN CHOIX SUPPLEMENTAIRE POUR PLUS DE TEMPS LIBRE Arkouche W. A.U.R.A.L. Lyon France Introduction. Pour un meilleur équilibre socio–professionnel en dialyse péritonéale, la DPA de nuit est de plus en plus choisie. La durée de traitement de nuit varie, mais en moyenne reste aux alentours de huit à dix heures, avec une poche de jour, et si besoin un cycle supplémentaire dans la journée, notamment pour les patients nécessitant des temps de stase plus longs. Afin de mieux satisfaire la demande de ces patients souhaitant libérer leurs journées, tout en respectant la physiologie du péritoine, nous développons un programme de DP basé sur la perméabilité du péritoine, avec un PET effectué deux mois après le début de traitement sous forme de DPCA. Les patients ayant un péritoine hyper ou tendance à l’hyper-perméabilité peuvent choisir la DPA de nuit. En revanche les patients avec un D/P créatinine à 4 heures < 0,65 restent en DPCA, et profitent de l’utilisation du Quantum (Baxter) qui autorise un échange automatique de nuit. Le protocole est de 4 cycles dont trois échanges manuels réalisés le matin, en fin d’après–midi, en soirée, et le 4ème échange effectué de façon programmée la nuit, permettant ainsi une stase longue la journée d’une durée de 10 à 12 heures. Résultats. Dix patients ont déjà profité d’un traitement en DPCA avec l’option Quantum, âge 53 ± 18 ans, poids 61 ± 12 kg, IMC 22,69 ± 5,43, D/P créatinine à 4 heures 0,61 ± 0,11, clairance péritonéale hebdomadaire de la créatinine à 43,5 ± 8,4 L/1,73 m². Une simulation sur le logiciel Adequest (Baxter) pour l'équivalent en DPA de nuit a montré une durée de stase de nuit de 13,1 ± 8,5 heures, et un volume de LDP de 15,9 ± 5,5 L par 24 heures pour atteindre une clairance péritonéale hebdomadaire de la créatinine à 44,0 ± 12,9 L/1,73 m². Conclusion. La DPCA avec l’option Quantum permet de libérer la journée, tout en respectant la physiologie du péritoine notamment chez les patients à tendance hypo-perméable. En plus cette méthode permet d’éviter les contraintes de branchements pendant huit à dix heures toutes les nuits.

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151 - A AMYLOSE SYSTEMIQUE A BETA-2 MICROGLOBULINE APRES TRENTE ANS D’HEMODIALYSE Glowacki F (1), Provôt F (1), Copin MC (2), Marquette CH (3), Hazzan M (1), Dracon M (1), Touchard G (4), Noel C (1). (1) Service de Néphrologie A, (2) Laboratoire d’Anatomo-Pathologie, (3) Clinique de Pneumologie du CHRU de Lille, (4) Service de Néphrologie du CHU de Poitiers Introduction. Chez l’hémodialysé chronique, l’expression clinique de l’amylose à beta-2 microglobuline (AB2m) correspond le plus souvent à un syndrome canalaire carpien et/ou une atteinte otéo-articulaire. Les manifestations viscérales liées à l’ AB2m sont au contraire beaucoup plus rares. Nous rapportons ici le cas d’un patient hémodialysé chronique depuis 34 ans qui développe une AB2m à la fois gastrique (responsable d’une gastoparésie complète), mais également pleurale (épanchement pleural). Cas-clinique : Il s’agit d’un patient de 66 ans hémodialysé depuis 1970 2X8 heures/semaine sur une membrane de haute perméabilité suite à une néphropathie interstitielle. Jusqu’en 2000, les complications se résumaient à une intervention pour syndrome du canal carpien bilatéral et hyperparathyroidie. En 2000, il présente un amaigrissement rapide de 15 kg, et un syndrome sub-occlusif associé à une gastroparésie. La gastroscopie note un volumineux estomac sans sténose. Le traitement médical pro-kinétique gastrique échoue, le transit oesogastro-duodénal confirme la dilatation gastrique majeure et l’absence de péristaltisme. Une gastrectomie est réalisée en 2001. L’anatomopathologie conclut en une infiltration gastrique massive par une amylose confirmée à B2m en immunofluorescence. Deux ans après la gastrectomie, un épanchement pleural droit est découvert fortuitement. Sa récidive et son caractère exsudatif amènent à la réalisation d’une pleuroscopie-talcage. Les biopsie pleurales confirmeront une infiltration amyloïde de la plèvre. Discussion : Déjà révélés dans des séries autopsiques les aspects diffus de l’AB2m et leur retentissement viscéral sont rarement démontrés (immunofluorescence). L’AB2m viscérale doit donc être évoquée devant une manifestation viscérale atypique chez les dialysés de longue date.

152 - A INFECTION DU LIQUIDE DE DIALYSE PERITONEALE A BERGEYELLA ZOOHELCUM TRANSMISE PAR LES GRIFFES D’UN CHAT. Ficheux M, Lobbedez T, Pujo M, El Haggan W, Hurault de Ligny B, Ryckelynck JPh. Service de néphrologie, CHU de Caen L’infection du liquide de dialyse péritonéale (DP) est une complication fréquente de la DP. Les germes habituellement responsables sont les cocci gram positifs essentiellement les staphylocoques. Toutefois, certaines infections peuvent être transmises par les animaux. Plusieurs observations d’infection péritonéale à pasteurella transmise par le chat ont été décrites. Nous rapportons le premier cas, à notre connaissance, d’infection péritonéale à Bergeyella Zoohelcum transmise par les griffes du chat. Une patiente de 75 ans, traitée pour une insuffisance rénale chronique terminale par Dialyse Péritonéale Continue Ambulatoire avec système non déconnectable (UV flash) est hospitalisée pour douleurs abdominales. Il existe des traces de griffure et d’effraction sur le prolongateur du cathéter de DP. L’aspect du liquide de drainage est trouble. Il existe un syndrome inflammatoire avec leucocytose à 10620/mm³ et CRP à 145mg/l. La cytologie du liquide de DP est en faveur d’une infection bactérienne avec 260 leucocytes/mm³ dont 74% de polynucléaires neutrophiles. L’examen direct est négatif. Un traitement empirique associant une céphalosporine de première génération à un aminoside par voie intrapéritonéale est débuté. La culture du liquide de DP permet d’isoler un bacille gram négatif (BGN). L’antibiothérapie est modifiée avec prescription d’une céphalosporine de troisième génération associée à un aminoside pour une durée de 14 jours. Les suites ont été simples avec régression du syndrome inflammatoire et des douleurs abdominales. L’identification du BGN nous parvient plusieurs jours après l’arrêt du traitement : il s’agit d’une Bergeyella Zoohelcum. Bergeyella Zoohelcum est un BGN faisant partie de la flore normale de la cavité buccale des carnivores. Cette bactérie est sensible aux béta-lactamines et aux aminosides. L’identification est difficile et nécessite une culture sur milieu spécifique. Environ 15% des infections péritonéales sont dites « stériles ». Dans cette situation, une contamination par un animal domestique doit être évoquée. En effet une recherche bactériologique spécifique doit être effectuée. Ceci permettra d’éviter une récidive en prodiguant des conseils simples d’éviction de l’animal dans certaines circonstances.

153 - A PRISE EN CHARGE DE L’HTA CHEZ LE PATIENT HEMODIALYSE Addou K, Bougrine S, Zamd M, Benghanem MG, Ramdani B, Zaid D. Service de Néphrologie–Dialyse CHU Ibn Rochd. Casablanca, Maroc Introduction : L’hypertension artérielle est de survenue fréquente chez l’insuffisant rénal chronique en hémodialyse. Elle constitue un facteur de risque surajouté à l’état d’urémie chronique entraînant ainsi une augmentation de la morbi-mortalité de ces malades. Matériels et méthodes : Cette étude prospective d’analyse de procédés thérapeutiques, s’étale sur une période de 6 mois allant du mois d’Octobre 2003 au mois de Mars 2004. nous avons inclus tous les patients insuffisants rénaux chroniques pris en charge en hémodialyse au service de Néphrologie de Casablanca (N=168), nous avons noté 50 cas d’HTA (TA >= 140/90 mmHg) soit 30% (nous avons pris l’ensemble des malades recevant des médicaments antihypertenseurs contrôlés ou non). Chez ces patients nous avons procédé à une réduction progressive du poids sec (500 mg/séance) associée à un régime sans sel. Selon la réponse tensionnelle, nous avons distingué 3 groupes de patients : Les répondeurs : chez qui nous avons réduit progressivement puis arrêté le traitement médical. Les intermédiaires : chez qui nous continuons la réduction du poids sec et le maniement prudent du traitement médical. Les non répondeurs : chez qui nous avons envisagé une dialyse avec bain pauvre en Calcium et une exploration Doppler des artères rénales. Résultats : Au terme de notre étude , nous avons obtenu une normalisation de la pression artérielle chez 90% des malades (N= 45) dont 64% après simple réduction du poids sec, 16% ( N= 8) après intensification de la dialyse et 10% (N=5) après usage d’un bain pauvre en Calcium. 10% des malades (N= 5) n’ont pas répondu. L’exploration doppler chez ces patients a objectivé une thrombose bilatérale des artères rénales dans un cas et était normale dans les 4 autres. Conclusion : Après discussion de nos résultats avec ceux de la littérature, nous concluons à l'intérêt de cette approche dans le contrôle de l’HTA chez le patient hémodialysé.

154 - A DIALYSE PERITONEALE APRES HEMODIALYSE CHRONIQUE Lobbedez Th (1), Cran A (1), Le Roy F (2), Landru I (3), Quere C (4), Ryckelynck J-Ph (1). (1) CHU Caen, (2) CHU Rouen, (3) CHG Lisieux, (4) CHG Alençon. Objectif : Etudier les caractéristiques et le devenir des patients transférés de l’hémodialyse chronique (HD) vers la dialyse péritonéale (DP). Méthodes : Etude rétrospective (01/01/92 au 31/12/02) des patients de 4 centres de dialyse traités par HD plus de 3 mois puis transférés en DP. Résultats : 25 patients, sex ratio: 14/11, âge moyen: 55 ± 17 ans à l’initiation de l’HD. A la prise en charge en HD 8/17 patients avaient une pathologie cardiovasculaire (MCV), le score de Charlson était de 4,8 ± 1,9 (médiane: 5). La première dialyse était initiée en urgence pour 48 % des patients, 20/25 patients avaient un suivi néphrologique supérieur à 3 mois. La survie de la technique d’HD était de 56% à 1 an, 40% à 2 ans. La survie de la technique d’HD des patients pris en charge en urgence était inférieure à celle des sujets débutant de façon programmée (33% vs 77% à 1 an, p=0.01). Le motif du transfert en DP était un problème d’abord vasculaire (13/25), une intolérance hémodynamique de l’HD (7/25) et le souhait du patient (5/25). 9/25 patients ont été transférés en dialyse péritonéale automatisée et 14/24 en DPCA. Une infirmière au domicile a été nécessaire dans 13/25 cas. A la prise en charge en DP l’age moyen était de 58 ± 18 ans, le score de Charlson moyen de 6,1 ± 2,5 (médiane 7, p=0.002 vs Charlson initial), 15/25 patients avaient une MCV (p<0,05 vs proportion initiale). 16/24 patients ont présenté une complication spécifique de la DP (médiane en DP: 5,2 mois). 14/24 patients seront hospitalisé pour une pathologie indépendante de la technique (28% à 3 mois, 57% à 6 mois). 70% des patients ayant une MCV à la prise en charge en DP seront ré-hospitalisés à 6 mois contre 33% des patients indemnes de MCV. La survie en DP, nettement liée à l’existence d’une MCV, (85% vs 46% à 6 mois si MCV, p<0.05), était de 61% à 6 mois et de 35% à 1 an. Conclusion : Le transfert de patients de l’HD chronique vers la DP est peu fréquent. La DP après HD chronique s’adresse principalement à une population ayant de nombreux facteurs de comorbidités acquis pendant la période d’hemodialyse, une autonomie limitée et une survie courte du fait de pathologies cardiovasculaires associées. Cette population présente un taux élevé de complications spécifiques de la dialyse peritoneale.

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155 - A TROUBLES DU SOMMEIL CHEZ LES HEMODIALYSES CHRONIQUES Atifi F, Bougrine S, Rezki H, Medkouri GH, Benghanem M, Hachim K, Ramdani B, Zaid D. Service de Néphrologie-Hémodialyse, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Introduction : Les troubles du sommeil sont fréquemment rencontrés chez les patients hémodialysés chroniques. Leur prévalence reste encore sous-estimée par le personnel soignant. Le but de ce travail est d'évaluer la prévalence de l'insomnie et d'autres troubles du sommeil chez les patients hémodialysés chroniques et de corréler ces troubles aux données démographiques, cliniques, biologiques et dialytiques. Matériel et méthodes : Il s’agit d’une étude colligée au service de néphrologie hémodialyse Ibn Rochd à Casablanca. Résultats : au total, 160 patients ont été interrogés (86 H et 74 F), l'âge moyen était de 44 ans avec des extrêmes entre 15 et 64 ans. Ces patients ont été divisés en deux groupes : les patients ayant un trouble du sommeil (groupe 1 = 46%) et les patients non insomniaques (groupe 2 = 45%). Les troubles du sommeil les plus fréquemment retrouvés par ordre décroissant sont : difficultés d'endormissement (70%), sommeil entrecoupé de périodes d'éveil (66%) et les réveils matinaux prématurés (45%). Parmi les malades insomniaques, 20% consomment des anxiolytiques. Les douleurs osseuses et le prurit étaient respectivement invoqués chez 10% et 15% des patients comme cause de trouble de sommeil. La comparaison entre les deux groupes trouve une corrélation significative entre la durée du traitement par hémodialyse >12 mois, l'heure de dialyse (69% des malades insomniaques sont dialysée tôt le matin) et le taux de PTH. Les chiffres tensionnels, le taux d'hémoglobine, les prises de poids interdialytique, le KT/V ainsi que le mode de vie ne différaient pas entre les deux groupes. Conclusion, une meilleure prise en charge des facteurs tels que le prurit, les douleurs osseuses et l'anxiété permettent d'améliorer la qualité de vie des patients dialysés et minorer certaines complications qui peuvent être favorisées par un sommeil de mauvaise qualité.

156 - A NON ADHESION AU TRAITEMENT ET COMPORTEMENT AGRESSIF CHEZ UN MALADE HEMODIALYSE EN CENTRE : DEVOIRS DU MEDECIN ET QUESTIONNEMENT ETHIQUE. Pollini J, Donnadieu P, El Nasser K, Meulders Q, Islam MS. Service de Médecine Interne-Néphrologie-Hémodialyse. Centre Hospitalier. Avignon. Introduction : La non « compliance » de certains patients peut être à l’origine de conflits graves surtout lorsque s’y ajoutent des accès d’agressivité. Observation : Mr J.M. FR, né en 1962, présente un diabète de type I, associé à d’autres facteurs de risque. Survenue des complications habituelles du diabète, dont l’atteinte rénale dès 1988. Par ailleurs : difficultés financières, toxicomanie intermittente, épisodes dépressifs, isolement affectif, marginalisation sociale. Début de l’hémodialyse le 09.07.99 et création d’une fistule artério-veineuse, qui sera ligaturée, à sa demande, le 17.01.2001. L’hémodialyse en centre va poser des problèmes considérables : agressivité dirigée contre le personnel (accès violents d’agitation et de colère, menaces, grossièretés…), refus fréquents des séances et exigences multiples, aboutissant à une détérioration grave des relations avec l’équipe et à des conflits avec les patients voisins dialysés. Hospitalisation en C.H.S. le 27.03.2000, puis le 28.02.2001, pour « troubles graves de la personnalité de type psychopathique avec agressivité majeure, et refus des soins ». En 2001 le patient, qui avait été récusé comme candidat à la greffe rénale (de façon non définitive), nous reproche de le « tenir à l’écart des programmes de greffe d’îlots de Langherans » ! Le 17.11.2001, à son domicile, à la suite d’une rixe, il reçoit sur le thorax un projectile lourd qui entraîne une section de son cathéter, une hémorragie et une probable embolie gazeuse. Une hémiparésie droite est constatée, mais le patient refuse d’être muté en CHU pour un traitement en caisson hyperbare et exige d’être transféré dans notre service. On note alors : récupération partielle du déficit moteur mais persistance des troubles de la conscience. Scanner cérébral du 19.11.2001 : lésions ischémiques diffuses bilatérales, compatibles avec l’hypothèse d’une embolie gazeuse massive. Le tableau neurologique va s’aggraver très rapidement. Le décès survient le 11.12.2001. Discussion : une telle observation interpelle l’équipe soignante à différents niveaux : 1- Comment adapter notre pratique à la gestion de situations aussi difficiles ? 2- Quelles sont les limites des implications légales concernant l’obligation de soins et les droits du malade ? 3- Où se situe notre responsabilité médicale devant de tels échecs, dans ces circonstances ? 4- Comment aborder et résoudre les problèmes éthiques ainsi soulevés ?

157 - A SURVIE EN DIALYSE DES MALADES ATTEINTS D’AMYLOSE RENALE (AR) DE TYPE AA : Y A T'IL UN ROLE DE LA MALADIE CAUSALE ? Chérif M, Kerid M, Gorsane I, Abderrahim E, Kaaroud H, Goucha R, Ben Hamida F, Ben Abdallah T, Ben Moussa F, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle. Tunis, Tunisie Introduction : Notre but était de rapporter notre expérience en matière de traitement par hémodialyse (HD) chez les malades atteints d'IRCT secondaire à une AR et d’étudier l’impact de la nature de la maladie causale d’amylose(MCA) sur la survie rénale et la mortalité en HD. Méthodes : Tous les malades atteints d’AR type AA débutant l’HD dans notre service du 1/1/90 au 30/6/02 ont été inclus et repartis en deux groupes selon la nature de la MCA (G1: cause infectieuse, G2: autre cause). La survie a été calculée selon la méthode actuarielle avec une date de point fixée pour le 31/12/2003. La comparaison des courbes de survie s’est référée au test de log rank; une analyse multivariée selon le modèle de régression de Cox a été utilisée pour identifier les facteurs prédictifs de mortalité. Résultats : Soixante malades ont été inclus (G1:48, G2:18) représentant 1,7 % du total des malades acceptés en dialyse durant la même période. Le sex-ratio est de 3,7; l’âge moyen au début de la dialyse était de 56 ans dans le G1 contre 46 ans dans le G2 (NS). Le diagnostic d’amylose est posé au stade de l’IRCT dans 1/3 des cas ; dans les cas restants, la médiane de survie rénale était de 18 mois (16 dans le G1 Vs 19 dans le G2, NS). Les 2 groupes étaient comparables quant aux sex-ratio, la fréquence du syndrome néphrotique, de l’HTA, l’existence d’un facteur précipitant l’IR et le début urgent de l’HD. 43 décès ont été enregistrés durant un suivi total de 153 ans soit un taux annuel de 35,6% dans le G1 et de 15,5 % dans le G2 (p 0,03). Les taux de survie actuarielle à 1, 2, 5 et 10 ans étaient de 50, 40, 28 et 10% dans le G1 contre 67, 67, 43 et 43 % dans le G2 (p 0,04). Cette différence disparaît après l’exclusion des décès précoces (1er trimestre); l’analyse multivariée a fait plutôt ressortir le rôle de l’âge, du début urgent de l’HD et de l’hypoalbuminémie comme facteurs prédictifs de mortalité. Conclusion : L’incidence de l’AR de type AA, comme cause d’IRCT est élevée dans notre centre. La nature infectieuse de la MCA, retrouvée chez les 2/3 des malades, ne semble pas influencer la survie rénale et la mortalité en HD après l'exclusion des décès précoces.

158 - A DIALYSE PERITONEALE AUTOMATISEE ET TRANSPLANTATION RENALE. Lobbedez T, Rognant N, Hurault de Ligny B, Pujo M, El Haggan W, Ryckelynck J-Ph. CHU de Caen. Introduction : La dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) diminue l’incidence du retard à la reprise de fonction du greffon (DGF) comparativement à l’hémodialyse (HD). Il n’existe pas de donnée sur la dialyse péritonéale automatisée (DPA). L’objectif est de comparer la fréquence du DGF selon le mode de dialyse (DPA ou HD) avant transplantation rénale (TR). Méthode : Etude rétrospective de patients recevant une TR cadavérique (du 01/01/86 au 31/12/01) en excluant l’échec de greffe précoce par rejet hyper-aigu ou complication chirurgicale. Etude de type cas-témoin avec appariement des patients en DPA avec un patient en HD (1/1) sur l’âge du donneur, du receveur et le temps d’ischémie froide. Résultats : Etude de 126 patients (63 HD/63DPA). La fréquence du DGF est de 30%, 11% des patients ont été traités par dialyse. Les 2 groupes (HD vs DPA) ne différent pas pour l’âge (44 ± 13 vs 43 ± 13), le sex ratio et la proportion de patient sans anticorps anti HLA (90%). La durée en dialyse est plus importante en HD (34 ± 33 vs 15 ± 13 mois, p<0,001). Les principales caractéristiques de la transplantation sont comparables en HD et en DPA : incompatibilités HLA (3 ± 1,1 vs 3,4 ± 1,3), ischémie froide (24 ± 8 vs 24 ± 9 h), traitement par globulines anti-lymphocytaires (88% vs 71%), ciclosporine (97%). Les donneurs sont comparables en HD et en DPA : âge (41 ± 15 vs 41 ± 16 ans), sex ratio (16/47 vs 22/41), créatininémie (98 ± 41 vs 89 ± 34 µmol/l), donneur marginal (26% critères de l’UNOS). La fréquence du DGF est équivalente dans les 2 groupes (33 vs 27 % p=NS) de même que le recours à la dialyse en post-transplantation (14% vs 8% p=NS). En analyse multivariée les facteurs de risques du DGF sont l’âge du donneur supérieur à 50 ans (OR =2,67, p=0,03), le temps d’ischémie froide supérieur à 26 h (OR=2,5, p=0,03) et la créatininémie du donneur supérieure à 130 µmol/l (OR=3,9, p=0,02). L’HD n’est pas apparue comme un facteur de risque de DGF.

Conclusion : Dans notre étude la DPA n’est pas associé à une diminution du risque de DGF comparativement à l’HD. Ceci peut être lié au statut volémique des patients en DPA ou au fait qu’une séance de DPA est fréquemment réalisée dans les heures précédant la transplantation.

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159 - A LES MODIFICATIONS ELECTROCARDIOGRAPHIQUES CHEZ LES PATIENTS HEMODIALYSES : EFFET DE LA DIALYSE Yazidi A, Benjelloun M, Ayad A, Zamd M, Benghanem MG, Ramdani B, Zaid D, Drighil A (1), Benalil A (1). Service de néphrologie hémodialyse et service de cardiologie (1), CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc Introduction : la morbi-mortalité cardiaque reste élevée chez les patients hémodialysés. La survenue d’arythmie et d’ischémie myocardique est fréquente au cours de l’hémodialyse. Le but de ce travail est d’évaluer l’impact de l’hémodialyse (HD) sur l’électrocardiogramme (ECG). Méthodes : chez 50 patients en hémodialyse périodique avec un bain normal en calcium dont l’âge moyen était de 44.18 ± 14.83 ans, une analyse des 12 dérivations de l’ECG a été effectué 30 mn avant et après la séance de l’HD, de même qu’un dosage sérique du calcium et du potassium. Les mesures suivantes ont été évaluées : QT corrigé (QTc=QT/RR (ms)), la dispersion de QT (QTd=Qtmax-Qtmin), l’intervalle ST, l’index de SOKOLOW et l’index de CORNELL. Résultats : après HD le QTc a diminué de 420 ± 38 vs 414 ± 27ms (NS), la dispersion de QT a augmenté de 26 ± 29 vs 33 ± 29ms (NS). On a constaté une différence statistiquement significative avant et après HD pour l’index de SOKOLOW et CORNELL (p<0.0001), ainsi pour le sous décalage de ST (28% vs 72% p<0.0001). La kaliémie a baissé de 5.67 ± 1.18 vs 3.82 ± 0.72meq/l (p<0.0001), la calcémie a augmenté de 83.7 ± 8.19 vs 114.54 ± 10.22mg/L (p<0.0001). Conclusion : les modifications électrolytiques au cours de l’HD peuvent expliquer la survenue des variations observées à l’ECG et induire ainsi des altérations de l’excitabilité ventriculaire.

160 – A LE TRAITEMENT PAR HEMODIALYSE DES PATIENTS ATTEINTS DE POLYKYSTOSE RENALE AUTOSOMIQUE DOMINANTE (PKRD) (A propos de 106 cas) Jarraya F, Fgaier A, Kammoun K, Kharrat M, Charfeddine K, Ben Hmida M, Hachicha J. Service de néphrologie, CHU H Chaker Sfax, Tunisie Introduction. La PKRD est la plus fréquente des néphropathies héréditaires, classiquement responsable de 8 à 10% des insuffisances rénales chroniques terminales (IRCT). Notre étude a pour objectif de préciser l’incidence et la prévalence de l’IRCT secondaire à la PKRD, d’étudier les manifestations cliniques à la prise en charge en dialyse et de dégager la morbi-mortalité conséquente en dialyse. Méthodes. Il s’agit d’une étude rétrospective de 169 dossiers de patients hospitalisés dans le service pour PKRD, avec la détermination de l’état per-dialytique par une enquête transversale. L’étude statistique et l’établissement des courbes de survie ont été réalisées grâce au logiciel SPSS 9.0. Résultats. Cent-six patients PKRD ont démarré leur traitement par dialyse dans notre centre. L’age moyen à la prise en charge en dialyse était de 61+/-11 ans. Le sex ratio de 1.65. 85 (77,3%) patients avaient un suivi néphrologique préalable. Notre étude a permis de dégager les faits suivants : - La PKRD représente 5,4% des causes d’IRCT dans notre région. - La PKRD est diagnostiquée tardivement (clairance rénale à 23+/-2ml/mn). - Le traitement par dialyse est démarré en moyenne 4ans après le diagnostic de la maladie et 2 ans après la découverte de l’IRC. - La moitié des patients ont démarré leur traitement dans des conditions d’urgence dialytique - Le pronostic vital de la PKRD en dialyse est classiquement favorable par rapport aux autres néphropathies avec une survie actuarielle à 12, 60 et 120 mois respectivement de 94,4; 73,4 et 49,2%. - Le suivi néphrologique préalable ne paraît pas influencer en étude multivariée la morbidité relative à la maladie elle même ou au traitement épurateur, ni à la mortalité, cependant, il influence les conditions de la réalisation de la 1ère séance de dialyse. Conclusions. La fréquence de la PKRD comme cause d’IRCT dans le sud tunisien est équivalente aux données nationales (5,4%). Les patients sont plus âgés au démarrage de la dialyse que les séries européennes (61+/-11ans) laissant supposer éventuellement l’existence de gênes modulateurs de la progression de l’IRC pour notre population. Le suivi néphrologique préalable ne paraît pas influencer le pronostic.

161 - A SUCCES D’UNE GROSSESSE CHEZ UNE PATIENTE MAL DIALYSEE Cherif M, El Younsi F, Barbouch S, Rais L, Boubaker K, Zouaghi K, Ben Hamida F, Sfar R (1), Marrakchi Z (2), Kheder A, Ben Maïz H. Service de Médecine Interne et de Néphrologie, Service de Gynécologie-Obstétrique (1), Service de Néonatologie (2), Hôpital Charles Nicolle. Tunis, Tunisie La survenue d’une grossesse au cours de l’hémodialyse (HD) est rare surtout en cas d’HD réduite qui expose les patientes à des nombreuses complications. Nous rapportons le cas d’une grossesse survenue chez une patiente âgée de 35 ans hémodialysée à raison d’une séance par semaine. En janvier 2004, découverte d’une grossesse évolutive de 20 semaines d’aménorrhée (SA). A l’examen clinique : oedèmes généralisés, pression artérielle (PA) à 16/9 cmHg. A la biologie : Hb à 5,7 g/dl, férriténimie à 284 ng/ml. Une échographie cardiaque a objectivé un épanchement péricardique circonférentiel. Un traitement associant l’Aldomet, Venofer puis l’érythropoétine recombinante et une augmentation du nombre et de la durée des séances d’HD a permis une normalisation de la PA, l’augmentation du taux d’hémoglobine à 9,8 g/dl et la régression de l’épanchement péricardique avec sur le plan obstétrical une croissance fœtal adaptée au terme. A 32 SA, accouchement prématuré par césarienne d’un nouveau né de poids de naissance 1kg800, Apgar 8/10. L’évolution materno-fœtal était favorable. Malgré les complications inhérentes à la fréquence réduite de l’hémodialyse, une grossesse reste toujours possible et peut avoir une évolution favorable à condition d’entreprendre dès le diagnostic les mesures thérapeutiques adéquates.

162 - A DOUBLE LOCALISATION DE TUMEUR BRUNE MAXILLAIRE ET COSTALE CHEZ UN HEMODIALYSE CHRONIQUE Boubaker K, Ounissi M, Zouaghi K, El Younsi F, Abderrahim E, Hedri H, Ben Hmida F, Ben Abdallah T, Kheder A, Ben Maiz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne Tunis - Tunisie Plusieurs localisations isolées de tumeur brune ont été rapportées, cependant les lésions multiples demeurent exceptionnelles. Nous rapportons le cas d'un homme de 31 ans hémodialysé ayant une double localisation maxillaire et costale de tumeur brune, hémodialysé depuis 1997. L'atteinte rénale est due à une néphropathie de reflux. En 2001 découverte d'une hyperparathyroïdie secondaire sévère avec manifestations cliniques (tuméfaction maxillaire gauche), biologiques (PTH à 670 pg/ml) et radiologiques : tumeur brune maxillaire et résorption osseuse très avancée. Il a été traité par l'alfacalcidol sans amélioration, augmentation de la taille de la tumeur, la découverte à la radio de thorax d'une 2ème localisation (la 5ème côte gauche), l'aggravation du bilan phosphocalcique (PTH à 1539) et un aspect de cardiomyopathie dilatée avec calcifications valvulaires à l'échographie cardiaque. Une parathyroïdectomie a été faite en Mai 2003 entraînant une régression partielle de la tumeur maxillaire mais sans résultat pour la tumeur costale. Le traitement chirurgical de l'hyperparathyroïdie doit être envisagé avant l'apparition des complications redoutables liées aux dépôts phosphocalciques notamment cardiaques. Ce traitement permet la régression partielle de certaines tumeurs brunes.

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163 - A LA MALADIE COELIAQUE EN HEMODIALYSE : A PROPOS DE 2 CAS Ounissi M, Boubaker K, Gorsane I, Harzallah A, Zouaghi K, Abderrahim E, Hedri H, El Younsi F, Ben Abdallah T, Kheder A, Ben Maiz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne - CHU Charles Nicolle. Tunis -Tunisie. La maladie cœliaque est due à une intolérance au gluten, inconnue chez les hémodialysés. Nous rapportons le cas de 2 patients hémodialysés chroniques ayant une maladie cœliaque (0,8 % des malades). Il s'agit d'un homme et d'une femme âgés respectivement de 36 et 66 ans. L'atteinte rénale est en rapport avec une néphropathie glomérulaire chez l'homme et une microangiopathie thrombotique chez la femme. La maladie a été découverte 60 mois avant la dialyse chez l'homme et 5 mois après la dialyse chez la femme. Les 2 patients avaient un retard staturo-pondéral et présentaient une diarrhée, stéatorrhée, anorexie, oedèmes et vomissements. On a noté un syndrome de malabsorption, une hypoprotidémie avec hypoalbuminémie. Le ionogramme sanguin, le bilan hépatique et le bilan pancréatique sont normaux. L'endoscopie et les biopsies gastriques ont confirmé le diagnostic de maladie cœliaque. Sous régime sans gluten, l'état clinique est nettement amélioré. La maladie cœliaque est sous estimée chez les hémodialysés chroniques. Le diagnostic précoce et le régime sans gluten bien suivi améliorent l'état nutritionnel et préviennent les complications notamment les infections et les néoplasies.

164 - A LA GYNECOMASTIE EN HEMODIALYSE : A PROPOS D'UN CAS Boubaker K, Ounissi M, Abderrahim E, Bekir S, Ben Hmida F, Hedri H, Goucha R, El Younsi F, Ben Abdallah T, Kheder A, Ben Maiz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne. CHU Charles Nicolle Tunis -Tunisie La gynécomastie est fréquente chez les malades en hémodialyse chronique. Son étiopathogénie demeure mal élucidée. On rapporte le cas de 3 hommes hémodialysés dans notre service (1,3 % des malades) ayant développé une gynécomastie. La moyenne d'age est de 50,6 ans (40-61). Ils sont hémodialysés depuis 39 mois en moyenne (12-72). L'atteinte rénale était en rapport avec une néphropathie indéterminée chez 2 malades et glomérulaire chez le troisième. Ils sont tous hypertendus. La découverte de la gynécomastie était faite après 25 mois en moyenne (10-55). La gynécomastie n'a pas été associée à une galactorrhée chez tous les malades. On n'a pas objectivé d'autres causes possibles de gynécomastie telles qu'une néoplasie du sein ou certains médicaments. Tous les patients avaient une hyperprolactinémie sans signes cliniques ni biologiques d'hypogonadisme. Les dosages du FSH, LH, testostérone et des oestrogènes étaient normaux. Deux malades ont été mis sous Bromocriptine avec début de régression de la gynécomastie et diminution des taux de la prolactinémie. La gynécomastie chez les hémodialysés chroniques est due très probablement à une diminution du rapport testostérone/oestrogènes. Le 5a-dihydrotestostérone en application locale semble améliorer voire faire disparaître ce type de gynécomastie.

165 – A NE MELANGEONS PLUS LES TORCHONS ET LES SERVIETTES ! Pagniez D, Lille Des études comme le CANUSA ont mené à la recommandation de veiller à ce que la somme des clearances urinaire et péritonéale de la créatinine (ou de l’urée), soit, chez les patients en Dialyse Péritonéale DP, supérieure à un certain seuil. On ne peut additionner que des grandeurs de même nature. Cette pratique implique donc que l’on postule que les clearances urinaire et péritonéale sont de même nature. Ce postulat d’apparence anodine permet à certains, par extrapolation hors de la zone étudiée, d’édicter des critères chiffrés de début de dialyse. Surtout, il interdit à beaucoup d’envisager la DP chez l’anurique, les objectifs de clearance totale de la créatinine élaborés à partir de patients ayant une diurèse résiduelle devenant irréalisables après disparition de celle-ci. Il a fallu attendre l’étude ADEMEX pour remettre en cause ce postulat, par une étude a posteriori de ses conséquences. Il est amusant de remarquer que ce postulat ne résiste pas à une analyse critique a priori. Sauf à admettre que l’urée et la créatinine sont responsables de l’ensemble de la toxicité urémique, additionner leurs clearances urinaire et péritonéale implique que l’on considère celles-ci comme des index de même nature de la toxicité urémique. La clearance péritonéale est sous-tendue par des phénomènes diffusifs, alors que la clearance rénale est sous-tendue par des phénomènes complexes, débutant par une ultrafiltration. Leurs relations mathématiques avec les clearances des véritables toxines urémiques seraient donc très différentes, si on pouvait les calculer. Les clearances urinaires et péritonéales de l’urée ou de la créatinine ne sont donc pas des index de même nature des clearances des toxines urémiques, et il n’y a pas de justification a priori à les additionner. Il apparaît donc tout au plus possible de déterminer a posteriori, par l’étude statistique du devenir de patients, quel est pour une fonction rénale résiduelle donnée le niveau souhaitable de clearance péritonéale. C’est tout le mérite de l’étude EAPOS de l’avoir fait, certes à court terme, pour des patients en DP Automatisée, anuriques. Cela reste à faire en DP Continue Ambulatoire, notamment chez les anuriques. Il faudra enfin normaliser de façon cohérente en fonction du gabarit du patient, mais cela est une autre histoire...

166 - A LE SYNDROME DU CANAL CARPIEN CHEZ L'HEMODIALYSE (A PROPOS DE 18 CAS OPERES) Ben Cheikh W, El Younsi F, Barbouch S, Zoughi K, Boubaker K, Bouzidi R, Zlitni M, Ben Maiz H. Service de néphrologie et de médecine interne, Hôpital Charles Nicolle, Tunis, Tunisie Introduction : Le syndrôme du canal carpien, dont la pathogénie est multifactorielle, est une pathologie invalidante fréquente observée chez les malades hémodialysés chroniques. Méthodes : Nous nous proposons à travers cette étude de rapporter les observations de 13 patients hémodialysés opérés d'un syndrome de canal carpien (5 patients ont bénéficié d'une cure chirurgicale bilatérale) recensés sur une période de 6 ans (de Mai 1998 à Avril 2004) avec un recul moyen de 26 mois (extrèmes : 1 mois et 72 mois), et ceci, afin de préciser les particularités cliniques et thérapeutiques inhérant à cette pathologie. Résultats : Les patients ont été hémodialysés à raison de trois séances par semaine avec des membranes de dialyse cellulosiques exclusivement ou pendant une longue période pour 77% d'entre eux et des membranes synthétiques exclusivement pour les 23% restants. Le délai d'apparition du syndrôme de canal carpien varie de 5 à 18 ans. L'atteinte sensitivomotrice des quatre premiers doigts était classée : stade 1 dans 33% des cas, stade 2 dans 25% des cas et stade 3 dans 42% des cas avec prédominance des symptômes lors des séances d'hémodialyse (92%) ou en période nocturne (83% des cas). Le traitement chirurgical a consisté en une section du ligament annulaire antèrieur du carpe avec neurolyse antérieure dans tous les cas et associées à une synovectomie dans deux cas. L'origine anyloide a été trouvée dans 56% des cas biopsiés (50% des cas). Le suivi postopératoire a été marqué par des résultats satisfaisants dans 56% des cas ; cependant, des séquelles à type de paresthésies ont été notées dans 33% des cas avec une récidive dans deux cas. L'ancienneté de dialyse et des membranes cellulosiques semblent jouer un rôle prépondérant dans la survenue de ce syndrôme. Conclusion : le retentissement fonctionnel préjoratif du syndrôme de canal carpien impose une surveillance clinique et électromyographique étroite des patients hémodialysés, et d'une attitude préventive ciblant la qualité des membranes de dialyse et la dose de dialyse.

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167 - A L’HEMOFILTRATION « ON LINE » COMME ALTERNATIVE DANS LE TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE RENALE AIGUE. Vela C, Canet S, Abrile G, Suru F, Cozette P, Huchard G. Service de Néphrologie, Hôpital Saint Jean, Centre Hospitalier de Perpignan Introduction : Le traitement de l’insuffisance rénale aiguë par hémofiltration permet de diminuer l'instabilité hémodynamique, de contrôler la balance hydrique, de permettre un apport nutritionnel. Son inconvénient est de corriger insuffisamment l'hyperkaliémie et l'acidose dans les états hyper cataboliques. Le liquide de substitution avec les techniques classiques présente le problème du travail de remplacement, les surfaces et le matériel actuel présente de limitations au niveau du débit d’infusion. Les techniques de production en ligne, utilisés en hémodiafiltration n’ont que rarement été rapportées dans le traitement de substitution par hémofiltration (continue ou intermittente) chez le patient aigu. Méthodes : Nous avons réalisé entre janvier 2003 et janvier 2004 dans notre unité de soins intensifs de néphrologie 127 séances d’hémofiltration «on line» post-dilutionelle chez 17 patients porteurs d’une insuffisance rénale aiguë ou une pathologie intercurrente aiguë chez un insuffisant rénal chronique. Résultats : 17 patients, 11 hommes et 6 femmes, Age 72 +/- 17 ans, prises en charge par cathéters fémoraux 12, cathéters jugulaires 3, Fistule AV 2. 8 séances sur 127 de forme continue. Pour le reste le temps est de 5,7 +/- 2 heures. Le volume d’infusat a été de 7,13 +/- 4,69 litres/heure. L’IGS 32,5 +/-2. La Tension artérielle systolique avant 116 +/- 23, diastolique 61 +/- 14, Urée avant 25,4 +/- 11 mmol/l, urée après 15,06 +/- 10,5 mmol/l, la perte de poids par séance 1,55 +/- 0,95 kg. Conclusions : L’hémofiltration « on line » est une alternative valide dans le traitement de l’insuffisance rénale aiguë et le patient critique. Elle présente comme avantages la facilité de la mise en route, la possibilité d’utilisation de matériel standard, le gain de temps à niveau du personnel soignant. Finalement la possibilité d’utilisation de très grands débits de façon simple. Le problème reste la complexité de la structure de traitement d’eau et le controle de qualité de sa pureté. Ces facteurs peuvent être un obstacle majeur à son utilisation dans la plupart de Services de Réanimation.

168 - A SURVIE DE LA PREMIERE FAV NATIVE EN HEMODIALYSE CHRONIQUE Bentata Y, Benamar L, Mouaffak M, Amar Y, Rhou H, Ouzzedoun N, Bayahia R, Balafrej L. Service néphrologie hémodialyse chu Ibn Sina, Rabat. Maroc. Introduction : La fistule arterio veineuse est l’abord vasculaire de choix dans l’urémie chronique. But du travail : estimer la survie de la première fistule arterio veineuse native FAV et dégager les facteurs de mauvaise survie de cet abord vasculaire chez les patients hémodialysés chroniques (HDC). Matériels et méthodes : étude rétrospective, nous avons analysé 106 FAV crées chez 106 HDC du centre Ibn Sina. Nous avons étudié les caractéristiques de la fistule (site anatomique, délai de ponction, survie, complications), age, sexe, des paramètres cliniques et biologiques (notion et durée du portage de cathéter jugulaire (CVJ) et/ou fémoral (CVF) avant réalisation de FAV, diabète, pression artérielle, nombre de séance de dialyse par semaine, nombre d’heures par semaine, hématocrite). La survie évaluée par Kaplan- Meier et l’analyse multi variée modèle Cox. Nous avons défini deux groupes Gr I patients avec une première fistule fonctionnelle et Gr II patients ayant perdu leur première fistule. Résultats : parmi 95 FAV réalisées chez 95 HDC, 29% des patients ont perdu leur première FAV Gr I (67 patients) et Gr II (28 patients). La survie de la FAV est de 87%, 77%, 71%, 67%, 64%, 64% à 1, 3, 5, 8, 10 et 15 ans respectivement. Le site anatomique est une fistule radiale dans 97%. Le délai de ponction moyen est de 17,5 +/- 24 jours. Les facteurs prédictifs de mauvaise survie sont : la durée de portage du CVJ (13,5 +/- 18 vs 28 +/-35 jours dans le Gr I et II respectivement P = 0,008), le délai de ponction de la fistule en jours est de 19 +/- 27 vs 12 +/- 10 (P = 0,039). Conclusion : la survie de la FAV chez les HDC est satisfaisante dans notre centre de dialyse, l’éviction de la mise en place d’un CVJ avant réalisation de cet abord assure une meilleure survie.

169 - A ARTERIOLOPATHIE UREMIQUE CALCIFIANTE (CALCIPHYLAXIE) EN HEMODIALYSE: FREQUENCE ET EVOLUTION. Bourouma R, Soltani Z, Jeremy T, Tanter Y, Rifle G, Mousson C. Service de Néphrologie et Réanimation Métabolique, CHU Dijon, France. L’artériolopathie urémique calcifiante (AUC) est une complication grave chez les patients (P) hémodialysés (HD). C’est une angiodermite nécrotique (AGDN), douloureuse, souvent associée à des complications infectieuses dont le pronostic est réservé, surtout si les lésions sont proximales. Nous avons étudié rétrospectivement la fréquence et l’évolution de cette AUC dans une population de dialysés entre 1995 et 2003. L’AUC est définie par une nécrose ischémique de la peau et du tissu adipeux, secondaire à un dépôt de phosphate de calcium dans la média des artérioles. 125 P ont été traités pendant plus de 6 mois dans notre centre durant cette période. 10 P atteints d’AGDN ont été identifiés, soit une fréquence de 8 % en 8 ans. Il s’agit de 8 femmes et de 2 hommes dont l’âge moyen est de 64 ans (46-79). Dans 9 cas sur 10, les lésions sont survenues après une longue période de dialyse dont la moyenne est de 7 ans (2-17), et dans 1 cas, au stade préterminal de l’insuffisance rénale chronique. Les localisations sont: distales [membres inférieurs (MI)]: 8, et proximales (abdomen, cuisses): 3. Le diagnostic est histologique dans 5 cas et clinique dans les 5 autres. Deux P ont présenté des dépôts calciques au niveau des lésions ulcérées. Ces lésions cutanées sont souvent précédées d’un traumatisme local (4/10). Le taux de PTH est 3N chez 8P et <N chez 2P. L’albuminémie est basse chez 4P. Un seul P est diabétique. Quatre P ont bénéficié d’une parathyroidectomie subtotale (PTX), associée ou non à un dialysat pauvre en calcium, sans amélioration clinique. La guérison a été obtenue par des soins locaux intensifs et des mesures préventives seuls (arrêt des sels calciques, de la vitamine D et utilisation des chélateurs non calciques du phosphore) chez 2P. 2P ont bénéficié avec succès d’un traitement chirurgical local délabrant. 3P ont nécessité des amputations des orteils ou des MI. 3P atteints de lésions proximales extensives sont décédés de complications septiques.

L’AUC n’est pas exceptionnelle puisqu’elle concerne 8% des HD dans notre série. Cette complication doit bénéficier d’un diagnostic précoce. Un traitement intensif avec optimisation du produit phosphocalcique, inten-sification de la dialyse, oxygène hyperbare éventuel, demande à être mieux codifié. La PTX n’a pas entraîné d’amélioration dans notre série.

170 - A ENQUETE SUR L’ANEMIE DE L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE HEMODIALYSE EN GUADELOUPE. Cabanne JF (1), Hue K (2), Cléophat P (2), Dufresne R (3,4), Gabriel JM (4) Blanchinet D (1), Mérault H (1,2), Hiesse C (2). Association AUDRA (1) et CHU (2) (Pointe-à-Pitre), Clinique les Eaux-Vives (3) (St-Claude), Clinique de Choisy (4) (St-Anne). Introduction : Nous avons réalisé une enquête prospective portant sur les pratiques de la correction de l’anémie parmi les patients insuffisants rénaux chroniques (IRC) hémodialysés en Guadeloupe. Méthodes : Pendant le 1er trimestre 2004, le taux d’hémoglobine (Hb) au bilan mensuel, le poids sec, la dose hebdomadaire d’érythropoïétine (EPO) lorsqu’elle était utilisée, ses voies d’administration et l’existence ou non d’une carence martiale ont été recueillis chez les malades des 4 structures de dialyse de la Guadeloupe. Les résultats ont été analysés en fonction des recommandations du guide européen des bonnes pratiques (EBPG), dont l’objectif cible est de 11g/dl d’Hb chez plus de 85% des patients.

Résultats : les données disponibles ont concerné 420 patients hémodialysés, stables pendant les 3 mois de l’étude (l’enquête SROS-IRC de juin 03 a dénombré 432 patients en hémodialyse).

(Hb en g/dl) Janvier Février Mars 2004 Sur les 3 mois Hb moyenne 10,7 10,9 11,0 10,9 Hb médiane 10,8 11,0 11,0 11,0 % sous EPO 90,4 88,8 88,8 91.7 EPO U/sem * 8566 8770 8829 8721 EPO U/kg/sem* 133 136 137 135 % Hb >11 g/dl 46 50 56 50,6 calcul des moyennes incluant les patients non traités (avec dose EPO = 0)

Par ailleurs, les résultats confirment l’efficacité de la voie d’administration de l’EPO sous-cutanée par rapport à la voie intraveineuse (EPO=7519 U/sem vs 9197 U/sem), pour un résultat identique de moyenne d’Hb (10.9 g/dl). La ferritine dosée chez 324 patients est > à 100 µg/ml dans 61% des cas. Conclusion : Malgré un objectif cible, l’anémie de l’hémodialysé en Guadeloupe est encore insuffisamment corrigée avec 50,6% de patients ayant une Hb > 11 g/dl et 39% des patients ayant des stocks de fer trop bas.

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171 - A HYPOPIGMENTATION SPONTANEE DU SYSTEME PILEUX CHEZ L’HEMODIALYSE CHRONIQUE. Soltani Z, Bourouma R, Boudjeltia S, Mousson C, Rifle G. Service de Néphrologie et Réanimation Métabolique, CHU de Dijon ..Introduction Les anomalies cutanées chez les hémodialysés chroniques (HDC) sont dominées par la xérodermatose, le prurit, la pseudo-porphyrie et l’hyperpigmentation. L’hypopigmentation des phanères est exceptionnelle.

Observation Un homme âgé de 40 ans, trisomique 21, a été pris en charge en HDC en 1988. Il avait des cheveux brun foncé et des yeux marrons. En novembre 2003, ses cheveux commencent à s’éclaircir ainsi que les poils du reste du corps. En février 2004, il devient blond, sans autre anomalie cutanée, les yeux restent marrons. La Zincémie est à 11 µmol/l (N: 11-24) et la Cuprémie à 5,3 µmol/l (N: 11-22). La chromatographie des acides aminés sanguins montre: tyrosine (TYR): 10 µmo/l (N=18-86), cystéine (CYS): 246 µmol/l (N=10-64) et phénylalanine (PHA): 57 µmol/l (N=37-115). L’étude de la peau en microscopie optique et en lumière polarisée confirme l’hypopigmentation et la disparition de la structure cristalline de la tige pilaire. Aucun nouveau médicament n’a été introduit et il n’existe aucun signe de dénutrition.

Commentaires La mélanine est un dérivé du métabolisme de la PHA et de la TYR. Elle se transforme soit en phéomélanine (PM) responsable du teint clair des phanères, soit en eumélanine (EM) qui donne le teint foncé. L’IRC sévère est associée à une accumulation relative de PHA, à une baisse de TYR et à une accumulation de composés thiols tels que CYS. L’hypopigmentation pourrait être due à une diminution de l’activité de la PHA hydroxylase puis de la Tyrosinase par diminution des cofacteurs (Zn , Cu²+) et à l’accumulation de CYS, aboutissant à une déviation du métabolisme vers PM. Peu de cas ont été rapportés chez l’HD, alors que ces anomalies sont fréquentes. Existe-il une prédisposition individuelle? Dans un autre cas personnel, la pigmentation s’est normalisée après transplantation rénale.

PHA PHA hydroxylase

TYR Tyrosinase CYS+ Dopaquinone ++Tyrosinase Tyrosinase Zn, Cu²

Pheomélanine Eumélanine

172 - A LA FONCTION RENALE RESIDUELLE EN DIALYSE PERITONEALE, N’EST PAS MODIFIEE APRES UNE INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE IODE Moranne O, Wajsbrot L, Linca S, Lessore C, Pagniez D, Dequiedt P, Boulanger E. Clinique de Néphrologie, Hôpital A. Calmette, CHRU Lille ..Introduction : La perte de la fonction rénale résiduelle (FRR), estimée par la moyenne de la clearance de la créatinine et de l’urée sur les urines de 24h, en dialyse péritonéale (DP) est associée à une augmentation de la morbi-mortalité. Le retentissement de l’injection de produit de contraste iodé (PDCI) sur la FRR n’est pas étudié dans la littérature. Nous avons étudié dans une étude prospective, l’évolution de la FRR, après une injection de PDCI comparée à celle d’un groupe témoin. Méthode : Chez des patients stables en DP, nous avons comparé l’évolution de la FRR, dans un groupe (Groupe 1), de 24 heures avant à 15 jours après l’injection de PDCI, à celle d’un groupe témoin pour le même intervalle de temps (Groupe 2). 30 patients ont été inclus dans chaque groupe. Les caractéristiques à l’inclusion du groupe 1 (G1) et du groupe 2 (G2) sont les suivantes : age moyen écart-type: 60 12 et 53 16; le diabète: 55% et 39%; l’ancienneté moyenne de la DP en mois: 16 24 et 18 22; la clearance moyenne péritonéale en ml/mn/1.73 m2: 4.7 0.8 et 4.3 1.2, la FRR moyenne en ml/mn/1.73 m2: 7.04 4.4 et 6.8 4 et le volume des urines en ml: 1314 735 et 1560 878. Le volume moyen de produit de contraste injecté était de 104 58 ml. Les variables quantitatives sont comparées par un test t de Student. Le seuil de significativité du test est de 5%. Résultats : A l’inclusion, l’ancienneté en DP, la clearance péritonéale et le volume urinaire ne sont pas significativement différents entre les groupes G1 et G2. L’évolution moyenne des variables estimées entre J0 et J15 est dans les groupes G1 et G2 : pour la FRR: 0.13 0.51 et 0.1 0.5 (p=0.5), pour la clearance péritonéale : 0.01 0.34 et 0 0.4 (p=0.9) et pour le volume des urines: 28 507 et 5 522 (p=0.7). Il n’est pas retrouvé de différence significative entre les groupes G1 et G2 pour l’évolution des paramètres étudiés. Conclusion : Il n’a pas été mis en évidence d’accélération de la détérioration de la fonction rénale résiduelle après une injection de produit de contraste iodé, chez des patients stables en DP, par comparaison avec un groupe témoin.

173 - A EVOLUTION DE L’OSTEODYSTROPHIE RENALE BIOLOGIQUE LES CINQ PREMIERES ANNEES D’HEMODIALYSE. Jean G (1), Charfi A (2). (1) CRAT, Tassin le demi-lune France,(2) Hôpital de Sfax, Tunisie. Introduction : l’ostéodystrophie des dialysés est le plus souvent analysée par des études transversales. Le but de cette étude est d’observer l’évolution biologique et thérapeutique des 5 premières années de dialyse. Méthodes : nous avons étudié rétrospectivement 29 patients ayant débuté l’hémodialyse entre 1995 et 1998 et suivis au moins 5 années avec la même technique de dialyse (5 à 8 h par séance) et le même dialysat (1,6 mmol/L de calcium). Aucun patient n’a eu d’intervention parathyroïdienne. Les traitements chélateurs et vitaminiques D ont été relevés ainsi que la biologie (calcémies début et fin, PAL, PTH et phosphatémie) tous les 6 mois pendant un an puis tous les ans pendant 4 ans. Les traitements par un alfa® n’ont été institués que lorsque la PTH était > 300 pg/ml.

Résultats : 16 hommes et 13 femmes âgés de 63 ± 12 ans ont été étudiés. 1 mois 6 mois 12 mois 24 mois 60 mois PTH pg/ml 122±103 89±110* 176±123 * 220±140* 315±252** PAL U/L 217±272 168±180* 217±199 293±370* 397±280** Phos mmol 1,47±0,5 1,38±0,4 1,5±0,3 1,52±0,5 1,4±0,4 Ca début 2,31±0,1 2,41±0,2* 2,43±0,1** 2,44±0,1** 2,51±0,1*** Ca fin mmo 2,7±0,16 2,72±0,22 2,69±0,17 2,73±0,13 2,82±0,1* Un alfa 47% 10% 5% 26% 52% CaCO3 84% 52% 42% 21% 0 Alumine 31% 21% 15% 31% 10% Sevelamer 0 0 0 0 26%

* p<0,05 comparé à T1, **p<0,001, ***p<0,0001 (ANOVA). Après une baisse à 6 mois, la PTH et les PAL évoluent progressivement vers l’hyperparathyroïdie (42% de PTH> 300pg/ml à 60 mois) alors que les calcémies de début et de fin augmentent également témoins d’une augmentation du « set point » Ca/PTH. Les traitements par vitamine D (un alfa®) sont parallèles à l’évolution de la PTH. Les phosphatémies sont restées bien contrôlées alors que le sevelamer a remplacé la CaCO3 la dernière année. Conclusions : malgré un calcium du dialysat assurant un bilan positif, l’évolution vers l’hyperparathyroïdie avec « set point » élevé est peut être en rapport avec une prescription de vitamine D active conforme aux K/DOQI mais trop tardive.

174 - A CARACTERISTIQUES ET EVOLUTION COMPAREES DES PATIENTS DIALYSES AVEC OU SANS SUIVI NEPHROLOGIQUE. Jean G (1), Chazot C (1), Hurot JM (1), Lorriaux C (1), Terrat JC (1), Vanel T (1), Charra B (1). (1) CRAT, Tassin la demi-lune, France. Introduction : le recours tardif au néphrologue est reconnu comme étant associé à un moins bon pronostic et à un coût supérieur de la prise en charge en dialyse. Méthodes : nous avons comparé les caractéristiques et les paramètres du premier mois de dialyse des patients ayant débuté le traitement en hémodialyse à Tassin entre 1993 et 1998 selon qu’ils avaient été suivi plus de 6 mois (groupe I) ou moins de 6 mois (groupe II) par un néphrologue avant la première dialyse. Résultats : 170 patients ont été répartis en groupe I (n=126) et groupe II (n=44). Le risque relatif de mortalité à 2 ans est de 0,66 (0,49-0,89, p=0,0009) pour le groupe I contre le groupe II en référence. Tableau des différences significatives. Groupe I Groupe II p Sexe féminin 36% 16% 0,01 Age 61,4±15 67,4±13 0,02 Cathéter initial 30% 72% <0,0001 Diabète 27% 39% 0,09 Antécédents cardiovasculaires (CV) 0,5±0,8 1±0,8 0,01 Facteurs de risque CV 1,8±0,9 2,2±0,9 0,03 Cholestérol Tot mmol/l 6±1,7 5,2±1 0,006 Albumine g/l 38±6 34±6 0,002 Décès à 3 mois 1,5% 18% <0,005 Médiane de survie années 5 2,2 0,0002

Les causes de décès sont plus fréquemment une mort subite (25% et 10%) et un arrêt de traitement (8,5 et 3%) dans le groupe II par rapport au groupe I. Les étiologies sont plus fréquemment indéterminées (25 et 12%) ou un cancer (9 et 1,6%) dans le groupe II. Conclusions : le recours tardif au néphrologue concerne un quart des patients dans notre expérience. Leur surmortalité indiscutable est en rapport avec des facteurs de risque plus nombreux et une dénutrition plus fréquente. La prise en charge initiale sur cathéter, avec la durée d’hospitalisation associée, engendre par ailleurs un surcoût du traitement.

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175 - A CONSEQUENCES BIOLOGIQUES DE LA BAISSE DU CALCIUM DU DIALYSAT DE 1,6 A 1,5 MMOL/L OU COMMENT LIBERER LA PARATHORMONE. Jean G (1), Chazot C (1), Hurot JM (1), Lorriaux C (1), Terrat JC (1), Vanel T (1), Charra B (1). (1) CRAT, Tassin la demi-lune, France. Introduction : les DOQI de l’ostéodystrophie recommandent un calcium du dialysat à 1,25 mmol/l afin de diminuer le produit phosphocalcique et les calcifications cardiovasculaires. Le but de cette étude est d’évaluer les conséquences de la diminution du calcium du dialysat de 1,6 à 1,5 mmol/l. Méthodes : nous avons réalisé 2 études transversales des bilans phosphocalciques chez tous les patients hémodialysés en centre en octobre 2003 avec un dialysat à 1,6 mmol/l de calcium, puis chez les mêmes patients en mars 2004 3 mois après le changement pour un calcium à 1,5 mmol/l. Résultats : 180 patients (42% femmes, âge 66±13 ans) ont été étudiés. La durée moyenne des séances était de 6h 30 min. 2003 2004 p PTH<150 pg/ml (%) 48 20 <0,05 PTH 150-300 (%) 33,1 34,3 ns PTH > 300 (%) 18,9 45,7 <0,05 PTH pg/ml 192±224 256±233 0,003 Phosphatémie mmol/l 1,25±0,4 1,39±0,4 <0,0001 Phosphatémie> 1,75(%) 14,4 26,6 <0,05 CaxP mmol²/l² 3±1 3,4±2 <0,001 CaxP > 4,4 mmol²/l² (%) 8,6 21,6 <0,005 Calcémie début mmol/l 2,39±0,5 2,41±0,8 ns Calcémie fin mmol/l 2,76±0,18 2,67±0,17 <0,001

Les traitements par vitamine D n’étaient pas différents (40% des patients traités) de même que les chélateurs du phosphore (35%). Les valeurs de PTH ont augmenté en moyenne de 130% (-80 à + 800%) en rapport avec des valeurs initiales plus basses, un âge plus jeune et des calcémies de fin de séances plus basses en 2004. Conclusion : la baisse du calcium du dialysat de 1,6 à 1,5 mmol/l a stimulé la sécrétion de PTH par la baisse des calcémies de fin de dialyse. Il est rappelé que le calcium ionisé est l’élément le plus important du contrôle de la PTH. L’augmentation concomitante des phosphatémies va gêner l’utilisation de la vitamine D.

176 – A EFFICACITE DE LA SUPPLEMENTATION EN ERGOCALCIFEROL DES HEMODIALYSES. Jean G (1), Chazot C (1), Hurot JM (1), Lorriaux C (1), Terrat JC (1), Vanel T (1), Charra B (1). (1) CRAT, Tassin la demi-lune, France. Introduction : la supplémentation en ergocalciférol est recommandée chez l’insuffisant rénal carencé, comme cela est rappelé dans les DOQI. Méthodes : nous avons mesuré les taux sanguin de 25(OH) D3 chez tous les hémodialysés du centre en mars 2003. Les patients ayant des taux < 20 nmol/l et n’ayant pas de contre indication, ont reçu 1200 u d’ergocalciférol /jour jusqu’en mars 2004 où un nouveau dosage est réalisé. Les contre indications étaient un taux de parathormone (PTH) < 150 pg/ml, une hypercalcémie > 2,5 mmol/l, une hyperphosphatémie > 1,75 mmol/l. Nous avons comparé l’évolution des taux de vitamine D dans le groupe traité et non traité. Résultats : 59 patients ont été traités et 105 non traités. Les PTH du groupe non traité étaient plus basses en 2003 (162±96 et.292±120 pg/ml, p<0,001) et peu différentes en 2004 (230±132 et 275±138) mais sous la dépendance d’autres facteurs (traitement par vitamine D active, changement du calcium du dialysat). Dosage de vitamine D Traités Non traités p 25(OH) D3 en 2003 (nmol/l) 16±8 27±15 <0,05 25(OH) D3 en 2004 (nmol/l) 64,4±35 38,3±2 <0,001 Delta (nmol/l) 33,6±4 11±10 <0,001 Delta % 350±300 61±120 <0,001 % de valeurs < 20 nmol/l en 2003 100 34 <0,001 % de valeurs < 20 nmol/l en 2004 3 20 <0,05

Le traitement a été interrompu chez 3 patients en raison d’une PTH < 100 pg/ml associé à une hyperphosphatémie. Aucun cas d’hypercalcémie n’a été observé dans le groupe traité.

Conclusions : la supplémentation en ergocalciférol est efficace et bien tolérée.

177 - A SURVIE ET PHOSPHATEMIE EN DIALYSE : ENCORE UN PARADOXE ? Jean G (1), Chazot C (1), Hurot JM (1), Lorriaux C (1), Terrat JC (1), Vanel T (1), Charra B (1). (1) CRAT, Tassin la demi-lune, France.

Introduction : Block et al ont montré en 1998, à partir d’une cohorte de l’USRDS de 1993, que l’hyperphosphatémie en dialyse était un facteur de risque indépendant de mortalité (RR 18% pour des phosphatémies entre 2,1-2,5 mmol/l et 39% > 2,5mmol/l). Le but de cette étude et de comparer ces résultats avec les données d’un centre qui pratique une dialyse longue. Méthodes : Nous avons étudié la survie des patients ayant débuté l’hémodialyse entre 1993 et 1998 à Tassin. Nous avons noté leurs caractéristiques à la prise en charge ainsi que les données biologiques et de pression artérielle du premier et du sixième mois. Les survies selon les phosphatémies du 6éme mois ont été comparées: < 1,2 mmol/l (groupe I), entre 1,2 et 1,75 mmol/l (Groupe II) et > 1,75 mmol (Groupe III). Nous avons comparé les résultats avec l’étude de Block. Résultats : 178 patients ont débuté leur traitement dans les 5 années d’inclusion. La durée moyenne des séances était de 7h 30 min 3 fois par semaine. La médiane de survie pour le groupe I (30%) était de 3 ans et 3 mois, pour le groupe II (53%) de 6 ans et 5 mois et pour le groupe III (17%) de 5 ans. En prenant le groupe II comme référence, le risque relatif de mortalité à 5 ans est de 1,88 (1,2-2,8, p=0,01) pour le groupe I et non significatif pour le groupe 2. Les patients du groupe I sont plus âgés (66,4±13 et 60,5±15 ans, p=0,009), ont des taux inférieurs de kaliémie (4,7±0,8 et 5,1±0,9 mmol/l p=0,006), d’albumine (38,5±6 et 42±5 g/l p=0,0006) de nPCR (1,21±0,2 et 1,36±0,3 p=0,002) et une CRP plus élevée (17±5 et 10±18 mg/l p=0,05). Dans l’étude de Block, les pourcentages de patients de chaque groupes étaient très différents : 12% groupe I, 28% groupe II et 60% groupe III. Par ailleurs, les phosphatémies < 1,2 mmol n’ont pas été prise en compte. Conclusions : lorsque le phosphore est bien épuré par une dialyse longue (moins de 40% de chélateurs), l’hyperphosphatémie n’est plus un facteur de risque de mortalité. La surmortalité liée à l’hypophosphatémie est associée à un âge élevé, une inflammation et à une dénutrition.

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178 – CO DEVELOPPEMENT D’UN QUESTIONNAIRE QUALITE DE VIE (QQV) POUR LES TRANSPLANTES RENAUX (TR) Gentile S (1), Fernandez C (1), Jouve E (1), Fontaine ME (1), Dussol B (2), Moal V (2), Berland Y (2), Sambuc (1). (1) Laboratoire de Santé Publique, Faculté de Médecine (2) Service de Néphrologie, Hôpital de la Conception, Marseille. Introduction: Devant l’enjeu de l’évaluation de la qualité de vie et l’absence de QQV en langue française pour les TR, nous avons développé un QQV spécifique à ces patients. Méthodes : Le développement de cet outil a suivi la méthodologie classique, à savoir une phase conceptuelle pour la génération des items à partir d’entretiens avec des TR et d’une revue de la littérature, suivie d’une phase de tri d’items pour sélectionner les plus pertinents. Ces deux phases seront suivies d’une phase de validation. Résultats : Phase conceptuelle : 24 entretiens auprès des TR ont permis d’isoler 4 domaines : santé physique, santé psychique, relations sociales et environnement, et prise en charge médicale. La première version du questionnaire comprenait 85 items. Phase de tri d’items : le questionnaire a été adressé à 200 TR tirés au sort. Le taux de réponse était de 93%. Les questions ayant plus de 5% de données manquantes, présentant un effet plafond ou plancher ont été supprimées. Au total, le questionnaire a été réduit à 49 items. L’analyse factorielle a mis en évidence plusieurs dimensions : physique (DP), psychique/sociale (DPS), prise en charge (DMED), peur/anxiété liée au rejet (DA) et effets secondaires du traitement (DTRT). Des scores de qualité de vie ont été calculés de manière globale et pour chaque dimension. Ils varient de 0 à 100, plus le score est élevé meilleure est la qualité de vie. Score global = 63,8 ± 11,8 ; DP =60,9 ± 15,5 ; DPS=68,2 ± 15,9 ; DMED = 62,2 ± 11,6 ; DA =63,9 ± 17,9 ; DTRT = 62,1 ± 15,8. Conclusion : Ces premières phases nous ont permis de mettre en exergue des dimensions spécifiques aux TR comme les aspects liés aux effets secondaires des traitements ainsi qu’à l’anxiété de retour en dialyse.

179 – CO PHARMACOCINETIQUE DE L’ACIDE MYCOPHENOLIQUE (MPA) CHEZ LES GREFFES RENAUX PRESENTANT UNE DYSFONCTION CHRONIQUE DU GREFFON Purgus R, Guillet B (1), Moal V, Brunet P, Dussol B, Pisano P (1), Berland Y. Service de Néphrologie, Laboratoire Pharmacocinétique (1), CHU Conception, Marseille. Introduction : En cas de dysfonction chronique du greffon (DCG), le MPA libre, forme active du MMF, s’accumule exposant à une sur-immunosuppression. Notre objectif était d’étudier la pharmacocinétique du MPA libre et total chez 25 patients en DCG et traités par MMF 2 g/J, ciclosporine et corticoides. Méthodes : Les cinétiques ont été réalisées à 24 J (M1) et 6 mois (M6) après le début du traitement par MMF. Les taux plasmatiques du MPA total et libre étaient mesurés par HPLC avec une détection UV. Résultats : Le taux résiduel moyen du MPA total est compris dans les limites thérapeutiques déjà publiées (M1 : 2,69 +/- 1,37 µg/ml, M6 : 3,21 +/- 1,78 µg/ml, NS). Les valeurs calculées d’aire sous la courbe (ASC) du MPA total (M1 : 54,7 +/- 26 µg.h/ml, M6 : 66,7 +/- 24 µg.h/ml, NS) sont également dans les limites des valeurs publiées (30- 60 µg.h/ml). Cependant, nous n’avons pas observé une augmentation de 20 à 30% de l’ASC du MPA total au cours des 3 premiers mois du traitement comme cela a été rapporté. Les concentrations et les ASC du MPA libre sont significativement plus élevées à M6 qu’à M1 + 249 +/- 81% et + 218 +/- 11% respectivement. Ces résultats sont corrélés à une augmentation de 171 +/- 50% de la fraction de MPA libre calculée (M1 : 3,33 +/- 1,7% ;M6 :4,58 +/- 2,5%). Les valeurs des fractions de MPA libre à M1 et à M6 étaient plus élevées que celles observées chez les patients ayant une fonction rénale normale. Les valeurs de la fraction libre de MPA à M1 étaient plus basses que celles rapportées chez les insuffisants rénaux chroniques (Kaplan,1999). Cette différence pourrait s’expliquer par un degré plus faible d’atteinte rénale chez nos patients. Cependant, l’augmentation entre M1 et M6 de la fraction MPA libre calculée n’est pas corrélée à une évolution délétère de la fonction rénale (créatininémie moyenne M1 vs M6 :+ 3%). Conclusion : Cette première étude pharmacocinétique du MMF dans la DCG montre une augmentation de la fraction libre de MPA au bout de 6 mois de traitement soulignant l’intérêt de son dosage ce qui permettrait de moduler la charge immunosuppressive du patient en adaptant la dose de MMF.

180 – CO L’ACIDE MYCOPHENOLIQUE REDUIT IN VITRO LA VASOCONSTRICTION INDUITE PAR LA CYCLOSPORINE Dubus I, Sena S, Delmas Y, Combe C. Université Bordeaux2 et INSERM U441 Introduction : Le traitement immunosuppresseur chronique par la cyclosporine utilisé en prévention du rejet chronique de greffe induit des effets secondaires qui engendrent à long terme une morbidité et une mortalité importante. L'apparition d'une hypertension artérielle de novo est directement liée à la néphrotoxité et à la vasoconstriction induites par la cyclosporine. La cyclosporine induit en effet la contraction des cellules musculaires lisses vasculaires (CMLV) et des cellules mésangiales via différents mécanismes. Depuis quelques années, l’acide mycophénolique (MPA) est utilisé en synergie avec la cyclosporine A (CsA) . Le but de cette étude a été de caractériser les effets de la combinaison MPA-CsA sur le phénotype et la contractilité de CMLV et de cellules mésangiales humaines. Méthodes : Nous avons utilisé des CMLV humaines préparées à partir de prélèvement d’aorte et la lignée IP15 de cellules mésangiales humaines. La contractilité a été estimée par mesure de la diminution de la surface cellulaire après 30 minutes en présence de CsA ou d’angiotensine II (1 microM). Les niveaux d’expression de l’actine a-smooth (SMA) et de la calponine basique ont été mesurés par Western-blot. Résultats : Le MPA inhibe totalement et de façon réversible la prolifération cellulaire sur les 2 types cellulaires, tandis que la CsA ne l’affecte que d’environ 20%. Le prétraitement par le MPA seul ne diminue pas de façon significative la surface cellulaire, mais prévient la contraction des CMLV et des IP15 induite par la CsA ou l’angiotensine II. La CsA seule ne modifie pas l’expression de SMA et de calponine dans les CMLV et les IP15, alors que le MPA stimule de façon très importante l’expression de ces 2 protéines dans les IP15. De façon surprenante, le MPA exerce un effet inhibiteur net sur l’expression de SMA et calponine dans les CMLV. Conclusion : Nous avons mis en évidence une régulation différente de l’expression de 2 protéines contractiles par le MPA entre CMLV et cellules mésangiales, malgré des effets similaires en termes d’inhibition de la prolifération et de la contractilité. Par ailleurs, nous avons montré que le MPA interagit in vitro avec la CsA en s’opposant à ses effets vasoconstricteurs, ce qui pourrait contribuer à réduire sa néphrotoxicité.

181 – CO ESSAI MULTICENTRIQUE, OUVERT, PROSPECTIF, RANDOMISE ET CONTROLE, EVALUANT LE BENEFICE SUR LA FONCTION RENALE DE L’INTRODUCTION DE CELLCEPT® ASSOCIE A UNE DEMI DOSE DE CICLOSPORINE, CHEZ DES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX PRESENTANT UNE FONCTION RENALE ALTEREE : RESULTATS A 2 ANS DE L’ETUDE REFERENCE. Kessler M (1), Frimat L (1), Charpentier B, Durrbach A, Noel C, Provôt F, Glotz D, Fraoui R, Cassuto-Viguier E, Durand D, Cointault O, Sraer J-D, Akposso K, Bourbigot B, Moal M-C, Moulin B, Caillard S, Lang P, Fruchaud G, Chalopin J-M, Ducloux D, Pouteil-Noble C, Bergougnoux L et Biguenet S. (1) Service de Néphrologie, CHU Brabois, Vandoeuvre les Nancy, France. Introduction : L’objectif est d’évaluer l’effet à long terme sur la fonction rénale (FR) de l’introduction de MMF 2g/j, suivie d’une baisse de 50% de la dose de Ciclosporine (CsA) chez des patients (pts) transplantés rénaux ayant une altération de leur FR. Méthodes : Ont été inclus des pts transplantés rénaux depuis 1 à 10 ans, ayant un traitement comportant de la CsA, et une créatininémie (SeCr) entre 150 et 300 µmol/L. 103 pts ont été randomisés (ratio 2/1) : 70 dans le groupe MMF (MMF 2g/j avec diminution de 50% de la dose de CsA +/- stéroïdes) et 33 dans le groupe CsA (T0 > 100ng/ml +/- Azathioprine +/- stéroïdes). Le critère principal était l’évolution à 2 ans de la FR évaluée par la régression linéaire de 1/SeCr en fonction du temps (pente de la courbe 1/SeCr). Résultats : A la randomisation : pas de différence significative entre les groupes. A la fin de la phase 1 (S8), T0 de CsA était 79+/- 52 ng/ml dans le groupe MMF (n=55) et 133+/- 49 ng/ml dans le groupe CsA (n=22). Dans le groupe CsA, 1/SeCr n’a pas été modifiée: 0.0056+/-0.0009 vs 0.0057+/-0.0017 (SeCr Moy 208+/-140 µmol/L vs 181+/-27). Dans le groupe MMF, 1/SeCr a augmenté significativement de 0.0054+/-0.0009 à 0.0066 +/-0.0014 (p < 0,003); (SeCr Moy : 191+/-35 à 162+/-50 µmol/L). Il n’y a pas de différence dans le nombre total d’effets indésirables à 2 ans, mais significativement plus d’EI digestifs (p=0,003) et d’anémie (p=0,05) dans le groupe MMF. La protéinurie est de 0.50+/-0.75 g/24h dans le groupe MMF et 0.87+/-1.73 dans le groupe CsA (NS) Conclusion : L’amélioration de la FR dans le groupe MMF confirme le bénéfice à 2 ans de l’épargne des ICN associée à l’introduction de CellCept 2g/j, chez les pts ayant une FR altérée. Un suivi à 5 ans est en cours.

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182 – CO COMPARAISON DES EFFETS DE LA CICLOSPORINE A ET DU SIROLIMUS SUR LA PHARMACOCINETIQUE DE L’ACIDE MYCOPHENOLIQUE CHEZ DES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX. Ficheux M, El Haggan W, Debruyne D, Rognant N, Posta N, Ryckelynck JPh, Hurault de Ligny B. Service de néphrologie, CHU de Caen

Introduction : il est actuellement reconnu que la ciclosporine A (CsA) diminue l’exposition à l’acide mycophénolique (MPA) en diminuant son aire sous la courbe (ASC). Mais on connaît peu de chose sur l’influence du sirolimus (SRL) sur l’ASC du MPA chez des patients transplantés rénaux.

Méthode : Nous avons comparé les ASC du MPA de patients traités par SRL à celles traités par CsA. Dans le groupe CsA, 12 patients (M/F : 10 /2, age :47+/-9 ans) recevaient 2g/j de mycophénolate mofetil (MMF). Dans le groupe SRL, 15 patients (M/F : 11/4, age : 48+/- 15 ans) recevaient successivement 2g/j, 1,5g/j, 1g/j de MMF, les dosages de MPA étaient effectués après 15 jours de traitement à chaque posologie de MMF. Tous les patients étaient caucasiens, transplantés depuis au moins 6 mois et avaient une fonction rénale stable (créatininémie : 141+/- 39 dans le groupe SRL et 147+/-61 micromol/l dans le groupe CsA). La dose de SRL était inchangée au cours de l’étude. Le MPA était mesuré par HPLC. L’ ASC était déterminée par la méthode trapézoïdale en utilisant 4 dosages : t0, t1, t3, t5. Les taux résiduels moyens de SRL et de CsA étaient respectivement de 9.1+/-2,4 et 99,6 +/- 51,5 ng/ml.

Résultats : le tableau montre les résultats des ASC du MPA et des dosages à t0 du MPA dans les 2 groupes.

CsA + MMF 2g/j

SRL + MMF 1g/j

SRL + MMF 1,5g/j

SRL + MMF 2g/j

ASC du MPA (mg . h/L)

51.7+/-16.7 32.3+/-12.6* 54.1+/-17.6 70.9+/-19.3*

t0 de MPA (mg/L)

2.76+/-1.57 2.32+/-1.72 3+/-1.87 4.7+/-2.44*

* P < 0,01 vs groupe CsA Les valeurs du t0 de MPA ne sont que modérément corrélées avec l’ ASC du MPA (R2 = 0,45 ; p< 0.0001) Conclusion : cette étude montre que les ASC du MPA dans le groupe SRL traité avec 1,5 g/j de MMF sont comparables avec celles du groupe CsA traité avec 2g/j de MMF.

183 – CO LA RAPAMYCINE INHIBE LA PROLIFERATION DES CELLULES EPITHELIALES RENALES HUMAINES: EFFET SUR LA STABILITE DE L’ARN MESSAGER DE LA CYCLINE D3 Anglicheau D, Pallet N, Knebelmann B, Le Corre D, Nusbaum P, Tomkiewicz C, Meria P, Beaune P, Legendre C, Thervet E. Service de Néphrologie de l’hôpital Saint-Louis, INSERM U490, INSERM U507, Paris. Introduction Deux études ont montré une association significative entre l’utilisation précoce de rapamycine en transplantation rénale et l’allongement du délai de reprise de fonction du greffon. L’effet de la rapamycine sur la prolifération des cellules tubulaires rénales humaines n’est pas connu. Méthodes Nous avons étudié l’impact de la rapamycine sur la prolifération de cellules épithéliales rénales humaines en culture primaire. Après synchronisation des cellules en phase G0 par 24 heures de sevrage de facteurs de croissance, la prolifération cellulaire a été stimulée par le sérum de veau fœtal (SVF). La prolifération cellulaire a été évaluée par le test MTS. Le cycle cellulaire a été étudié par cytométrie de flux. La p70S6kinase et les cyclines ont été étudiées par western blot. L’ARN messager de la cycline D3 a été étudié par PCR quantitative en temps réel. L’activité transcriptionnelle de la cycline D3 a été évaluée en transfectant un plasmide contenant la luciférase sous le contrôle du promoteur de la cycline D3. Résultats La rapamycine inhibe de façon concentration-dépendante la prolifération des cellules épithéliales rénales en les bloquant en phase G0-G1 du cycle cellulaire. A une concentration de 20 nM, elle inhibe totalement, dans des cellules stimulées, la phosphorylation de la p70S6 kinase et bloque l’augmentation de l’expression de la cycline D3 au niveau de l’ARN messager (ARNm) et de la protéine. Cette inhibition de l’expression de la cycline D3 est due à une réduction de la demi-vie de son ARNm par la rapamycine (4,8+/-1,3 contre 6,5+/-1,0, p<0,001). La rapamycine ne modifie ni l’activité transcriptionnelle.de la cycline D3 ni la stabilité de la protéine. Conclusion La rapamycine est responsable d’un effet antiprolifératif sur des cellules épithéliales rénales humaines en culture primaire. Cet effet, survenant à des concentrations thérapeutiques de rapamycine, est lié au moins partiellement à une réduction de la demi-vie de l’ARNm de la cycline D3. Cet effet pourrait être expliqué par la présence de 2 sites ARE (AU-rich elements) au niveau de la portion 3’ non traduite de l’ARNm de la cycline D3. Il pourrait expliquer l’allongement du délai de reprise de fonction du greffon rénal constaté en clinique.

184 – CO COMMENT EVALUER LE RISQUE DE REJET AIGU AVANT SEVRAGE PRECOCE EN CICLOSPORINE EN TRANSPLANTATION RENALE ? Hazzan M, Glowacki F, Provot F, Copin MC, Labalette M, Dracon M, Noël C. Service de Néphrologie A. CHU de Lille Il s’agit d’une étude prospective randomisée ouverte comparant l’arrêt à 3 mois de la ciclosporine (CsA) ou du mycophénolate mofétil (MMF) après traitement d’induction associant séquentiellement ATG, CsA, MMF et stéroïdes (S). Les patients, receveurs d’un premier greffon rénal cadavérique, n’étaient pas immunisés. Durant les 3 premiers mois de greffe, aucun n’avait présenté de rejet aigu, ni d’intolérance majeure à l’un des 2 produits. Pour être inclus à 3 mois, la fonction rénale devait être satisfaisante (<215µmol/l) et la biopsie indemne de rejet patent. Cent sept patients ont ainsi pu être randomisés à 3 mois avec réalisation d’une étude pharmacocinétique de l’acide mycophénolique (MPA) et de la CsA sur 12 heures avant le sevrage. Après un sevrage progressif sur 1 mois de temps, 54 patients étaient placés sous CsA-S et 53 patients sous MMF-S. Résultats : Les survies patient et greffon sont de 100% à 1 an dans les 2 groupes. A 2 ans, la survie greffon est de 97% sous CsA-S et 91% sous MMF-S (p=0,35). La probabilité de rejet aigu est de 17% (9 patients) après arrêt de la CsA versus 5% (3 patients) après arrêt du MMF (p=0,06). Les facteurs de risque de rejet aigu au sein du groupe MMF au moment de la randomisation, à 3 mois sont : 1 /les taux plasmatiques résiduels de MPA inférieurs, à 1,7±0,9, avant le sevrage en CsA (pas de rejet au sevrage : 2,7±1,2 µg/l ; p=0,03), 2/ la présence d’une tubulite «borderline» sur la biopsie systématique à 3 mois, associée à une probabilité de rejet aigu de 34% versus 13% en son absence (p=0,07). Sous CsA-S, aucun facteur de risque de rejet aigu après sevrage en MMF n’a pu être mis en évidence. A 1 an, l’analyse en intention de traitement, montre que la fonction rénale est significativement meilleure sous MMF-S (créatininémie :122±60 µmol/L versus 148±43 µmol/L sous CsA-S, p=0,03). Par ailleurs, le sevrage en CsA entraîne une réduction de l’hypertriglycéridémie : 1,4±0,7 g/l sous MMF-S versus 1,8±0,8 g/l sous CsA-S (p=0,03). Conclusion : Le risque de rejet aigu après arrêt de la CsA peut être évalué par la réalisation systématique d’une biopsie de greffon et l’étude pharmacocinétique du MPA avant d’envisager le sevrage. Ainsi, nous proposons de ne pas sevrer les patients en CsA lorsque la biopsie systématique montre un rejet borderline asymptomatique et/ou si le dosage résiduel de MPA est <2µg/l.

185 – CO IMPACT DU DIABETE DU DONNEUR SUR LA REPRISE DE FONCTION ET LA SURVIE DU GREFFON RENAL Godier A (1), Fulgencio JP (1), Vigneau C (2), Tuppin P (3), Bonnet F, Rondeau E (2), (1) DAR Hôpital Tenon, Paris - (2) Service de Néphrologie A Hôpital Tenon, Paris - (3) Etablissement français des Greffes, Paris. Introduction: La pénurie actuelle de greffons incite à élargir les prélèvements d’organes à des donneurs marginaux, en particulier les donneurs diabétiques. Le but de cette étude est d’évaluer le retentissement du diabète du donneur sur la reprise de fonction et la survie à un an du greffon rénal. Méthodes : étude rétrospective réalisée à partir de la base CRISTAL de l’EFG sur les donneurs cadavériques entre le 1/01/96 et le 31/12/01. Les données recueillies sont pour le donneur l’âge, le sexe, la cause du décès, l’antécédent de diabète, et pour le receveur l’âge, le sexe, les antécédents de greffe et la durée d’ischémie froide. La reprise de fonction est jugée sur les 3 critères de la base : délai d’autonomie, date de créatininémie < 250 µmol/l et celle de diurèse > 1000 ml/jour. L’analyse statistique est faite selon un modèle linéaire pour chaque critère. La survie des greffons est jugée à 1 an, par régression logistique. Résultats: 8245 greffes de reins cadavériques étaient suffisammnent renseignées dans la base pour etre analysées. 118 greffons (1,43 %) provenaient de donneurs diabétiques. L’existence du diabète chez le donneur n’est pas associée à une reprise retardée de la fonction rénale selon les 3 critères choisis: délais d’autonomie (p = 0,8), date de créatininémie < 250 µmol/l (p = 0,2) ou de diurèse > 1000 ml (p = 0,7). Les facteurs connus de reprise retardée de fonction sont retrouvés: age du donneur >= 55 ans (p=0,01), cause vasculaire du décès (p=0,0007), age du receveur >= 60 ans (p=0,0002), antécédent de greffe (p=0,001) et ischémie froide > 24h (p=0,01). Après ajustement sur les autres facteurs, le diabète n’est pas associé à une diminution de la survie à un an (p=0,45). Conclusion: L’analyse de 8245 transplantations rénales réalisées en France entre 1996 et 2001 montre que l’existence d’un diabète chez le donneur ne modifie ni la reprise de fonction ni la survie à un an du greffon rénal. Des études de survie à plus long terme restent nécessaires pour évaluer le bénéfice des transplantations de reins diabétiques et leur place au sein des donneurs de marginaux.

COMPARAISON DES EFFETS DE LA CICLOSPORINE A ET DU SIROLIMUSSUR LA PHARMACOCINETIQUE DE L’ACIDE MYCOPHENOLIQUE CHEZ DESPATIENTS TRANSPLANTES RENAUX

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186 – CO HEPATITE B A VIRUS MUTANT S APRES TRANSPLANTATION RENALE. Moal V (1), Vacher-Coponat H (1), Colson P (2), Tamalet C (2), Botello E (1), Berland Y (1), (1) Service de Néphrologie, Hôpital La Conception Marseille (2) Laboratoire de Virologie, Hôpital La Timone, Marseille De nombreuses mutations du génome du virus de l’hépatite B (VHB) ont été décrites au cours des dernières années. La cible de la réponse immunitaire humorale de l’hôte au VHB est la région de l’Ag HBs entre les résidus des acides aminés 100 et 160. Les mutations survenant dans cette région confèreraient aux mutants (mutants d’évasion S), une meilleure survie. Les mutants S ont été décrits dans de nombreuses régions du monde, observés le plus souvent chez des nourrissons asiatiques de mère porteuse du VHB malgré une vaccination. Ils ont également été décrits chez les greffés hépatiques recevant des immunoglobulines anti-VHB (IgHB). Nous rapportons 2 cas d’infection à VHB mutant S chez 2 transplantés rénaux. Les 2 patients présentaient au moment de la transplantation une sérologie en faveur d’une hépatite B guérie (AcHBs+, AcHBc+, AgHBs-). Environ 5 ans après la transplantation, les 2 patients ont présenté une hépatite cytolytique découverte lors d’un bilan biologique de routine. Leur sérologie VHB était alors : AcHBs+(>200), AcHBc+. Le reste du bilan étiologique était négatif. Faussement rassurés par la sérologie VHB, nous avions initialement retenu dans les 2 cas une cause toxique à l’hépatite. La positivité du DNA viral B chez les 2 patients a permis de redresser le diagnostic. L’Ag HBs, non fait systématiquement par le laboratoire de virologie, était en fait positif chez les 2 patients coexistant avec les AcHBs. Le génotypage des 2 virus a montré un génotype D, fréquent autour du bassin méditerranéen. Le séquençage a mis en évidence des mutations au sein du déterminant « a » des 2 virus, initialement décrites en Italie. Suite à ces 2 cas d’infection au VHB où coexistaient AgHBs et AcHBs dans le sérum, le laboratoire de virologie recherche systématiquement l’AgHBs lorsqu’une sérologie VHB est prescrite. Outre l’insuffisance hépatique et le carcinome hépato-cellulaire, le risque de transmission horizontale dans notre population d’insuffisants rénaux chroniques de VHB mutant S est très inquiétant du fait de la non efficacité des vaccins actuels contre ces virus mutants. Le rôle du traitement immunosuppresseur dans l’émergence de ces mutants reste à déterminer.

187 – CO LA QUANTIFICATION DE LA FIBROSE INTERSTITIELLE PAR ANALYSE D’IMAGES EST PLUS FIABLE ET REPRODUCTIBLE QUE PAR LA METHODE SEMI-QUANTITATIVE Servais A (1), Meas Yedid V (4), Boize M (1), Noël LH (2), Brousse N (2), Patey N (2), Taupin P(3), Landais P (3), Kreis H (1), Olivo JC (4) Morelon E (1). (1) Service de transplantation, (2) d’anatomo-pathologie, (3) de biostatistiques, Necker, Paris. (4) Unité d’analyse d’images quantitative, Institut Pasteur, Paris. Introduction : Nous avons développé une nouvelle méthode d’analyse d’images couleur quantitative, capable de quantifier la fibrose interstitielle rénale de manière objective et automatique. Nous avons comparé la quantification de la fibrose interstitielle par méthode semi-quantitative avec notre méthode de quantification automatique sur des biopsies de reins transplantés présentant une néphropathie chronique du greffon de différents grades. Méthodes : 40 biopsies corticales de reins transplantés colorées au trichrome de Masson ont été sélectionnées. Pour chaque biopsie, l'image d’une section tirée au sort a été acquise puis analysée selon notre méthode de segmentation d’images couleur, constituée de seuillage et d’opérateur de morphologie mathématique. Le pourcentage de fibrose obtenu a été comparé à celui estimé en aveugle sur les mêmes sections, conformément au Banff, par deux anatomopathologistes experts en pathologie rénale, un anatomopathologiste expert non néphrologue et deux néphrologues, en utilisant un test statistique de kappa. L’ordre de lecture des lames était le même pour tous les observateurs. Résultats : Les reproductibilités inter et intra-observateurs de la méthode automatique sont bonnes (écarts-types de 4,07% et 3,89% respectivement). En revanche, la concordance entre les anatomopathologistes experts n'est que de 55%, celle entre les néphrologues et les anatomopathologistes varie entre 55 et 62%, celle entre anatomopathologistes experts et analyse quantitative entre 33 et 35% et celle entre les cliniciens et la méthode automatique entre 41 et 46%. Conclusion :Alors que l'évaluation semi-quantitative de la fibrose interstitielle est peu reproductible, l’analyse quantitative automatique par segmentation d’image permet de mesurer la surface de fibrose du rein transplanté de manière simple, rapide, fiable et reproductible.

188 – CO ANALYSE DE LA COMPOSITION CORPORELLE AU COURS DE LA TRANSPLANTATION RENALE Essig M, Viron B, Ilic-Habensus E, Mignon F, Vrtovsnik F. Néphrologie, Hôpital Bichat, AP-HP, PARIS.

L’insuffisance rénale (IR) est connue pour induire une perturbation de l’ensemble des compartiments corporels (CC) de l’organisme, en particuliers des volumes liquidiens et de la masse cellulaire active (MCA) qui reflète l’état nutritionnel. La transplantation rénale (TxR) permet de rétablir la fonction rénale, sans la normaliser complètement le plus souvent. Ses conséquences sur les CC sont mal connues.

Méthode : Nous avons analysé les CC de 41 patients (pts) (16 f et 25 h) TR dont la Créatinine plasmatique était inférieure à 200µM. Les cinq CC (Eau extracellulaire (VEC), eau intracellulaire (VIC), MCA (= Masse maigre (MM) - VEC), masse grasse (MG) et minéralisation osseuse (DMO)), ont été évalués par absorptiométrie biphotonique / impédancemétrie multifréquence et comparés aux normes établies chez des pts sains et aux valeurs de 57 pts ayant une IR, sans syndrome néphrotique ni cardiopathie, dont les paramètres cliniques et biologiques étaient proches des sujets TxR.

Résultats : Les principales caractéristiques des pts TxR sont les suivantes : Age: 48.7 1.8 (29–70) , IMC : 25.1 0.7, durée TxR (mois) 47.6 7.1 (1–166) , Clairance selon Cockcroft (CCr) : 53.1 2.7, Pression artérielle moyenne (PAM) : 99.2 1.6. 68% pts TxR avait un VEC supérieur de plus de 10% à la valeur des pts sains, ajustée pour l’âge et le sexe. De même, 56% des TxR avait un VIC supérieur de plus de 10%. Cette augmentation du VEC était indépendante de la dose de corticoïdes, et significativement corrélée à la PAM (p<0.03). De plus, les valeurs mesurées étaient proches dans les deux groupes TxR et IR. Chez les pts TxR, il existait aussi une augmentation de plus de 30% de MG chez 73% et une diminution de la MCA de plus de 10% chez 41%. Une telle diminution de la MCA n’était observée que chez 28% des pts IR. La DMO était abaissée chez 17 pts TxR, et, contrairement à ce qui était attendu, ne différait pas de celle observée dans le groupe IR. Conclusion : La TxR, comme l’IR, s’accompagne d’une perturbation des différents CC, en particulier des volumes liquidiens. Ces modifications participent à l’HTA fréquente après la TxR, et doivent être dépistées précocement pour ne pas aggraver les lésions vasculaires chez ces pts à haut risque.

189 – CO IMPACT SUR LA FONCTION RENALE DE 2 STRATEGIES D’ADMINISTRATION DU NEORAL®, PRECOCE VS RETARDEE, CHEZ DES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX DE NOVO, TRAITES PAR MYFORTIC®, CORTICOIDES ET DES ANTI-IL2R : RESULTATS A 6 MOIS DE L’ETUDE MYRIADE: MULTICENTRIQUE, CONTROLEE, PROSPECTIVE RANDOMISEE, OUVERTE. Garrigue V (1), Kamar N (2), Karras A (3). Service de Néphrologie-Transplantation Hôpital : (1) Lapeyronie Montpellier, (2) Rangueil Toulouse, (3) Saint Louis Paris.

Introduction : L’objectif principal est d’évaluer et comparer la fonction rénale (FR) estimée par la créatinine, la clairance de la créatinine et la protéinurie à 3, 6 et 12 mois après Tx rénale (TR) selon 2 stratégies d’introduction de Néoral® : Précoçe vs Retardée.

Méthodes : 203 pts, 1ère ou 2e TR de novo ont été inclus après stratification selon le risque (Critère de l’USRDS) de reprise retardée de fonction du greffon (RRG). 197 pts ont été randomisés pour recevoir Néoral® Précoce (J0; n=97) ou Retardée (J6; n=100) + Myfortic®, (720 mg bid), corticoïdes (pratique du centre), et des anticorps anti-IL2R. Néoral® était monitoré par C-2h. 6 pts inclus non randomisés ont été exclus de l’analyse ITT.

Résultats : Pas de différence dans les données démographiques et baseline entre les 2 groupes. Le risque de RRG (score USRDS 5) était similaire, 32/97 groupe P-Néoral® vs 33/100 groupe R-Néoral®. Le % de pts ayant nécessité au moins 1 dialyse dans 1ère sem. Post Tx était 26.8% et 23% dans les groupes P-Néoral® et R-Néoral® (p=0.62). Dans la population ITT, la FR à 3 m. était comparable ; avec une ClCreat moy. 51.1±23.2 vs 53.8± 24.4 mL/min (p=0.425) et une CrSer moy. 178 vs 162 µmol/L dans les groupes P-Néoral® (n=97) et R-Néoral® (n=100) (p=0.333). Dans la population PP, la ClCreat moy. : 54.6±20.0 vs 57.0±22 mL/min (p=0.453) et la CrSer moy. à 155 vs 141 µmol/L, dans les groupes P-Néoral® (n=79) et R-Néoral® (n=91) (p=0.149). La FR était meilleure dans le groupe faible risque de RRG (132/197) que dans le groupe haut risque de RRG (65/197) : ClCreat moy. à 58.1±24.3 vs 41.9±17.8 mL/min (p< 0.001) et SeCr moy. à 155 vs 199 µmol/L (p=0.012). A 3 m., la protéinurie était 0.52 g/24h vs 0.25 g/24h, dans P-Néoral® (n=97) et R-Néoral® (n=100) (p=0.246) et à 6 m. elle était 0.48 g/24h vs 0.18 g/24h, dans P-Néoral® (n=60) et R-Néoral® (n=69) (p=0.173). La FR a continué à s’améliorer de façon significative à m. 6.

Conclusion : Il n’y a pas de différence significative sur la FR d’une introduction P vs R de Néoral®, en association avec Myfortic® et les corticoïdes, chez les pts TR avec ou sans risque de RRG.

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190 – CO SUIVI PARTAGE DES TRANSPLANTES RENAUX: ETAT DES LIEUX A PARTIR D'UN QUESTIONNAIRE ADRESSE AUX NEPHROLOGUES Hourmant M, Depraetre P, Durand D, Kessler M, Kolko A, Lefrançois G, Peraldi MN, Pouteil-Noble C, Zins B, Commission de Transplantation de la Société Francophone de Néphrologie Introduction: Dans le cadre d'une enquête sur le suivi partagé des transplantés, la Commission de Transplantation a adressé un questionnaire à tous les centres de transplantation (Tx) rénale et à toutes les structures susceptibles de suivre des greffés. Le but de l'étude était de faire l'état des lieux des pratiques actuelles et de connaître les souhaits des néphrologues pour en améliorer l'efficacité. Résultats: 34 centres de Tx et 131 structures hors centre Tx (73 du secteur public, 50 du secteur privé, 8 associations) ont répondu au questionnaire. Hors centre Tx, chaque néphrologue voit en moyenne 5 transplantés/semaine, avec des extrèmes larges (0,5-27). Le suivi partagé est institué dès les 3 premiers mois de greffe dans 48% des cas et entre 3 et 12 mois dans 46% des cas. Le patient greffé a en moyenne 9 consultations hors centre Tx dans la 1ère année et 5/an au delà. Le centre Tx réalise le bilan annuel dans la majorité des cas et prend le patient en charge pour tout problème directement lié à la transplantation, alors que celle ci est partagée devant un problème non spécifique à la greffe. La transmission des informations entre les différents intervenants se fait par courrier (72%) ou cahier de liaison (55%), rarement par informatique (4%). De façon quasi-constante, les néphrologues hors centre Tx se plaignent de difficultés de communication avec les centres Tx. Leurs souhaits pour l'amélioration du suivi partagé sont: - l'accès et si possible en temps réel aux informations concernant les patients - l'élaboration de recommandations médicales générales ainsi que plus spécifiques à chaque greffé, surtout si celui-ci est inclus dans un protocole de recherche clinique. Conclusion: Le suivi partagé des greffés est amené à se développer, les néphrologues des centres Tx y voyant une solution à l'accroissement des cohortes de transplantés et les néphrologues hors centres Tx déclarant pouvoir encore augmenter leur activité de suivi de greffe. Cette enquête apporte des données chiffrées de l'existant et donne des pistes pour en améliorer l'efficacité

191 – A EVOLUTION DES ABORDS VASCULAIRE PERMANENT APRES TRANSPLANTATION RENALE. Hachicha M, Frimat L, Bellou M, Cao Huu T, Renoult E, Ladriere M,Hestin D, Kessler M, Service de Néphrologie, C.H.U de Nancy. Introduction : chez l’hémodialysé, l’abord vasculaire permanent (AVP) conditionne en grande partie la qualité de dialyse et fait l’objet d’une surveillance régulière. Après la transplantation rénale (TR), la prise en charge de ces AVP passe au second plan et les recommandations de bonnes pratiques cliniques (DOQI, EBPG), ne donnent aucune indication. L’objectif de cette étude est la description de l’évolution des AVP et leurs complications après TR. Méthode : étude rétrospective chez 328 des patients adultes ayant bénéficié d’une TR, de 1990 à 1995. Résultats : 238 patients (67 exclus et 23 perdus de vue) dont 66 % d’hommes et d’age moyen de 44 ans (+/- 12,9) ont été inclus dans l’analyse. La néphropathie initiale était une glomérulonéphrite chronique dans 34,5 %, indéterminée 28,3% et diabétique 3%. La durée du traitement par hémodialyse (HD) était de 3 (+/- 3,8) années. Parmi les AVP, 227 (95,4 %) était des fistules natives et 11 (4, 6 %) des prothèses en PTFE. 75 thromboses sont survenues dont 31% au cours du mois suivant la TR. 15 (6,3 %) AVP ont été fermés pour des troubles fonctionnels, 8 (3,4%) pour anévrysme, 6 (2,3 %) pour des raisons esthétiques et 1 pour des signes ischémiques. Aucun AVP n’a été fermé en raisons d’un retentissement cardiaque ou d’une complication infectieuse. L’AVP était fonctionnel chez plus de la moitie des patients remis en HD (56) , 2/3 des patients décédés (34) et chez la moitie des patients (148) vivant avec un greffon fonctionnel. Conclusion : dans notre service la moitié des transplantés avec un greffon fonctionnel conservent un AVP fonctionnel. L’absence de recommandations sur la prise en charge des AVP et le retentissement potentiel sur la fonction ventriculaire gauche, justifie une surveillance écho Doppler régulière.

192 - A SYNDROMES LYMPHOPROLIFERATIFS APRES TRANSPLANTATION RENALE: A PROPOS DE 5 CAS Abderrahim E, Cherif M, Mahfoudhi M, Kerid M, Gorsane I, Ben Abdallah T, Hedri H, Kâaroud H, Ounissi M, Kheder A, Ben Moussa F, Ben Maïz H. Service Néphrologie et Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle. Tunis.

Introduction : Les syndromes lymphoprolifératifs (SLP) observés après transplantation rénale ont une incidence de 0,3 à 1,5 %. En l'absence d'un consensus thérapeutique bien codifié, ils peuvent menacer le pronostic vital surtout dans les cas où le diagnostic est porté tardivement.

Méthodes : Nous rapportons notre expérience à propos de 5 cas de SLP observés parmi 308 greffés de rein suivis durant une période cumulée de 820,5 ans.

Résultats: Il s'agit de 4 femmes et un homme âgés de 27 à 61 ans. Les donneurs sont vivants apparentés dans 2 cas et cadavériques dans 3 cas. Le traitement immunosuppresseur a associé Prednisone, Azathioprine et CsA dans 4 cas et Prednisone et Azathioprine dans 1 cas. Le diagnostic du lymphome est porté après un délai moyen de 3,5 ans (7 mois à 8 ans) et les circonstances de découverte étaient variables selon les localisations. Une malade avait une double localisation rachidienne et rénale au niveau du greffon et un autre a développé un sarcome de Kaposi 4 ans après le diagnostic d'un lymphome gastrique. Les autres localisations étaient: cutanée (1 cas), cérébrale (1 cas) et au niveau du greffon rénal (1 cas). Le traitement a consisté en un arrêt systématique des immunosuppresseurs dans tous les cas, une chimiothérapie type CHOP dans 2 cas qui a été associée à la chirurgie dans le cas de lymphome gastrique et à un traitement par anti-CD20 dans le cas de lymphome cutané, une radiothérapie seule dans le cas de lymphome cérébral et des anticorps anti-CD20 dans les 2 autres cas. La malade présentant l'atteinte isolée du greffon rénal est décédée rapidement d'une mort subite; les 4 autres ont une évolution favorable sans récidive après un recul moyen de 3,5 ans. La fonction rénale s'est améliorée après l'arrêt des immunosuppresseurs chez une malade ayant la localisation au niveau du greffon et elle est restée stable chez les 3 autres.

Conclusion: L'incidence des SLP est de 0,6 % chez nos malades transplantés de rein. Le pronostic vital n'est pas toujours compromis si le diagnostic est posé précocement et le traitement est institué à temps et doit toujours comporter la réduction voire l'arrêt des immunosuppresseurs. Nous insistons sur l'intérêt des mesures préventives associant le dépistage systématique des infections à EBV aussi bien chez le receveur que chez le donneur et un meilleur monitoring des immunosuppresseurs.

193 - A EVALUATION DES REGLES D’ECHANGES DES EVALUATION DES REGLES D’ECHANGES DES GREFFONS RENAUX DANS L’INTER-REGION EST Kessler M, Hachicha M, Virion JM, Moulin B, Toupance O, Rebibou JM, Guillemin F (Nancy, Strasbourg, Reims, Besançon) Introduction : depuis le 1er janvier 1996 les 4 centres de transplantation rénale de l’Inter-région Est (IRE) appliquent des règles d’échange visant à donner une priorité régionale aux receveurs ayant 2 compatibilités DR. L’objectif de cette étude est d’analyser l’activité et les résultats de la greffe rénale dans l’IRE dans ce nouveau contexte réglementaire. Méthodes: Toutes les TR réalisées en 1996-97-98 ont été analysées après exclusion des greffes pédiatriques, préemptives, avec donneur vivant et des greffes combinées. Les patients ont été suivis jusqu’au 30 juin 2003, le décès ou la remise en dialyse. Après comparaison des variables quantitatives et qualitatives entre les 4 centres, la survie du greffon a été analysée par la méthode de Kaplan-Meier pour les variables liées au donneur, au receveur et à la procédure d’échanges, puis a fait l’objet d’une analyse multivariée selon le modèle de Cox. Résultats : 21% des 542 greffes analysées, ont été réalisées avec 2 compatibilités DR. La comparaison entre les 4 centres montre des différences significatives dans : l’âge des donneurs, la durée d’ischémie froide, le taux maximal historique d’AC anti HLA, le nombre total de compatibilités HLA, de donneurs et de receveurs CMV positif et l’utilisation de la dialyse péritonéale avant la greffe. Après la greffe l’induction par AC polyclonaux, la survenue d’au moins 1 rejet aigu et le traitement immunodépresseur aux dernières nouvelles sont également significativement différents. A 5 ans la survie des patients est de 94,4%, similaire dans les 4 centres (p=0,343). La survie des greffons à 5 ans, après censure des décès, est de 87,8%, similaire dans les 4 centres (p=0,768). L’analyse multivariée montre que 4 facteurs influencent de façon significative et indépendante la survie du greffon : la survenue d’au moins un épisode de rejet aigu (p < 0,0001), une reprise retardée de la fonction du greffon avec au moins une séance de dialyse (p = 0,018), le sexe féminin du donneur (p = 0,040) et un rein greffé hors du centre de prélèvement (p = 0,034). Conclusions : Dans l’IRE la survie des greffons à 5 ans est très bonne et similaire dans les 4 centres. Cette étude retrouve les facteurs de risque classiques, confirme qu’il n’y a plus d’effet HLA et montre que les greffons transplantés localement ont une meilleure survie que ceux qui sont échangés au sein de l’IR, indépendamment de la durée d’ischémie froide. Si ce résultat est retrouvé dans d’autres IR il devra être pris en compte avant de revoir les règles de répartition dans notre pays.

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194 - A TRANSPLANTATION RENALE DU SUJET DE PLUS DE 65 ANS A LIMOGES: RESULTATS A COURT TERME Rerolle JP, Szelag JP, Diaconita M, Aldigier JC, Le Meur Y. Service de Néphrologie, CHRU Dupuytren, Limoges La région limousin est particulièrement touchée par le phénomène de vieillissement de la population. C’est actuellement la région la plus vieille de France avec une moyenne d’âge de 43 ans (> 5ans moyenne nationale). Ce vieillissement retentit sur la population hémodialysée chronique avec une prévalence de l’insuffisance rénale terminale (IRT) après 75 ans de 29,2% et une incidence de 35,6% chez les patients > 75 ans. De plus en plus de ces patients > 65 ans sont candidats à la transplantation rénale (TR). Ils représentent actuellement 22% des nouveaux inscrits sur liste d’attente. Afin de pouvoir transplanter ces sujets âgés sans pénaliser les sujets plus jeunes, une adéquation pour l’âge a été mise en place depuis début 2003 pour les patients > 65 ans (exclusion faite des hyperimmunisés et des full match). Depuis 2003, 18 patients de plus de 65 ans (68,1+/- 3,2 ans) ont bénéficié d’une TR à Limoges ce qui représente 29% du total des TR réalisées. L’âge moyen des donneurs est de 60 +/- 10 ans. Tous les patients ont bénéficié d’une quadrithérapie séquentielle avec induction par Basiliximab (n=14) ou sérum anti lymphocytaire (n=4), suivi d’un traitement par ciclosporine (n=14), tacrolimus (n=1), rapamycine (n=3), mycophenolate mofetil (n=16), mycophenolate sodique (n=2) et stéroides (n=18) stoppés autours du 6eme mois. La survie des patients est de 100%, celle des greffons de 95% (1 thrombose artérielle) pour un délai moyen de suivi est de 191 +/- 144 jours. La créatininemie moyenne est de 144,8 +/- 49,5 µmol/l. 2 épisodes de rejet aigu grade IA (11%) ont été notés. 5 patients ont présentés une complication infectieuse (28%), 1 abcès de paroi (5,5%), 3 CMV (17%), 1 zona (5,5%). Enfin, 3 patients ont eu une lymphocèle (17%). Conclusion : La transplantation du sujet de > 65 ans avec des greffons de donneurs âgés est une procédure sure pour le receveur (aucun décès) sous la condition d’une bonne sélection initiale et qui permet de réserver les greffons jeunes aux receveurs jeunes. La survie des greffons et le niveau de fonction rénale sont excellents à court terme. L’incidence des rejets aigus est très faible chez ces sujets âgés du fait d’une réponse immune altérée par l’âge. Les complications infectieuses sont le problème majeur rencontré à court terme et nécessitent, compte tenu de la faible incidence de rejet aigu de discuter l’allégement des protocoles immunosuppresseurs chez ce type de receveur.

195 - A L’AUC 0-12H EST UN MEILLEUR MARQUEUR DE LA TOXICITE AIGUE DE LA CICLOSPORINE QUE LE C2 CHEZ LES TRANSPLANTES RENAUX Szelag JC, Saint-Marcoux F, Rérolle JP, Rousseau A, Marquet P, Le Meur Y. Service de Néphrologie, CHU Dupuytren, Limoges. Introduction : Le suivi thérapeutique de la ciclosporine est basé sur le taux résiduel (C0) ou plus récemment le C2 qui est mieux corrélé à l’exposition au produit et est un meilleur marqueur du risque de rejet aigu. Cependant, quelques patients présentent des épisodes de néphrotoxicité aigue à la ciclosporine avec des C0 et/ou des C2 dans les cibles thérapeutiques ou en dessous. Méthodes : Nous avons développé un estimateur bayésien qui, à partir d’une stratégie de prélèvements limités (trois points : T0, T1, T3), permet de calculer l’AUC 0-12h et de tracer la courbe complète de concentration de ciclosporine en fonction du temps après absorption. Nous avons étudié 55 patients avec dysfonction de greffon (élévation de la créatinine > 20 % de la valeur de base) pendant la première année de greffe et analysé leur courbe de concentration et leur AUC 0-12h de ciclosporine, la valeur du C0 et du C2, les résultats d’une éventuelle biopsie, leur évolution clinique. Chez ces patients, en l’absence d’argument pour un rejet aigu nous avons réduit la dose de ciclosporine quant l'AUC 0-12h était supérieure à 5 h.mg/L quelque soit la valeur du C2. Résultats : Chez 38 patients sur 55, le diagnostic de rejet n’était pas retenu et leurs AUC 0-12h étaient supérieures à 5 h.mg/L. Après réduction de la dose de ciclosporine, la créatinine a diminué chez 25 d’entre eux et est restée stable chez 12. Un seul patient a présenté un épisode de rejet aigu 4 mois après la diminution de la Csa. Il faut noter que 15 des 25 patients avec amélioration des fonctions rénales avaient au moment de l’épisode de dysfonction un C2 inférieur ou égal aux normes thérapeutiques recommandées. La plupart de ces patients présentaient des profils d’absorption particuliers : absorbeurs rapides ou lents. Dans ces deux populations, le C2 n’est pas représentatif du Cmax (se situant soit dans la phase d’absorption soit dans la phase décroissante de la courbe) et est très mal corrélé avec l’AUC. Conclusions : Le calcul de l’ AUC 0-12h est utile dans les situations cliniques évoquant une toxicité de la ciclosporine mais où les C2 sont discordants. Notre estimateur bayésien permet son calcul à partir de trois prélèvements sanguins.

196 - A LA BOOP : UNE COMPLICATION RARE D’UNE INFECTION A CMV APRES TRANSPLANTATION RENALE. Diaconita M, Rérolle JP, Szelag JC, Le Meur Y. Service de Néphrologie, Centre Hospitalier Universitaire Dupuytren, Limoges. La survenue d’une pneumopathie aigue dans les premières semaines après transplantation d’organe est une complication fréquente et qui nécessite des explorations diagnostiques rapides. Nous présentons le cas d’une patiente âgée de 59 ans, transplantée rénale. Les suites post greffe ont été simples, la fonction rénale de sortie étant de 90 µmol/l sous traitement par Prograf, Cellcept et stéroïdes. Elle a eu 3 mois de prophylaxie par Zelitrex en raison d’un appariement CMV D+/R-. Cinq mois après la greffe, elle est hospitalisée pour une primoinfection à CMV. A l’entrée dans service la patiente était asymptomatique en dehors d’une fièvre; le diagnostic d’infection à CMV étant posé sur une leucopénie et une antigenemie CMV élevée (705/200000 cellules). Un traitement par Cymevan a été instauré. Après 12 jours de traitement, alors que l’antigénémie est revenue à 20/200000 cellules, est survenu un syndrome fébrile associé à une symptomatologie pulmonaire (toux sèche, dyspnée, crépitants des deux bases). Le scanner thoracique montrait des lésions très étendues alveolo-interstitielles bilatérales. Une antibiothérapie large spectre est débutée et le Cymévan poursuivi. Les prélèvements bactériologiques, virologiques et mycologiques du lavage bronchoalvéolaire étaient négatifs. Quatre jours plus tard, l’état respiratoire s’est aggravé avec une désaturation à 80%, une extension des images scannographiques, par contre l’antigénémie était négative. Le diagnostic de BOOP (Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia) est évoqué et une corticothérapie débutée à 1mg/kg/J. Une biopsie pulmonaire transbronchique est réalisée et l’aspect histologique était compatible avec le diagnostic. L’évolution pulmonaire sous corticoides a été favorable avec sevrage en oxygène, disparition des crépitants, et amélioration des images pulmonaires en une semaine. La survenue d’une BOOP après primoinfection a CMV est une complication exceptionnelle, déjà rapportée en greffe de moelle. L’évolution favorable après corticothérapie impose un diagnostic précoce basé sur le scanner, la négativité du LBA et la biopsie transbronchique.

197 - A RELAIS DU NEORAL PAR LA RAPAMYCINE POUR CANCERS CUTANES RECIDIVANTS CHEZ LES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX Desport E, Abou Ayache R, Thierry A, Bauwens M, Belmouaz S, Bridoux F, Touchard G. Service de Néphrologie, CHU la Milétrie, 86000 Poitiers. La prévalence des cancers cutanés chez les patients transplantés rénaux est supérieure à celle de la population générale, proportionnelle à la dose et à la durée du traitement immunosuppresseur (IS). Nous rapportons 2 cas de patients transplantés rénaux présentant des cancers cutanés récidivants sous ciclosporine (CsA) motivant son arrêt et le relais par rapamycine (Rapa). Cas 1 : Une femme de 36 ans, aux antécédents d’exposition importante aux UV, porteuse d’un syndrome d’Alport, dialysée en 89. 1ère transplantation rénale (TxR) en 90 avec traitement IS comprenant de la CsA, retour en dialyse en 97. 2ème TxR en février 97 avec quadrithérapie séquentielle : Thymoglobulines (ATG) 5 jours (18 ampoules), mycophénolate mofétil (MMF), corticoides (Cs) et CsA. Evolution favorable avec sevrage en Cs à M7, créatininémie stable à 110 micromol/L. Survenue à partir de 98 de 16 cancers cutanés (baso et spinocellulaires, jusqu’à 5/an). Arrêt de la CsA avec relais par Rapa en janvier 02 avec taux résiduels de Rapa de 5 à 10 ng/ml. Evolution favorable avec un seul cancer spinocellulaire en 02, aucun en 03. Cependant augmentation de la créatininémie à 180 micromol/L avec biopsie rénale qui met en évidence une néphropathie chronique d’allogreffe de grade II. Cas 2 : Un homme de 75 ans porteur d’une glomérulonéphrite chronique, dialysé en 96. 1ère TxR en 96 avec une quadrithérapie séquentielle: ATG 3 jours (14 ampoules), Cs, MMF et CsA introduite à J2. Evolution favorable avec arrêt des Cs à M7 et du MMF à A2M2, créatininémie stable à 102 micromol/L. Survenue de 6 cancers cutanés à partir de 01. Arrêt de la CsA avec relais par Rapa en 02 avec taux résiduels entre 7 et 10 ng/ml. Evolution favorable sans récidive cutanée et diminution de la créatininémie à 80 micromol/L. Ces deux observations sont concordantes avec les données de la littérature sur les effets indésirables cutanés de la CsA. Elles semblent confirmer par ailleurs l’effet anti-prolifératif de la Rapa.

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198 - A HEPATITE SOUS RAPAMYCINE Desport E, Abou Ayache R, Thierry A, Bauwens M, Belmouaz S, Bridoux F, Touchard G. Service de Néphrologie, CHU la Milétrie, 86000 Poitiers. Les effets indésirables hépatiques de la rapamycine (Rapa) sont encore mal connus du fait de son utilisation récente en pratique clinique. Nous rapportons un cas de cholangite lymphocytaire destructive survenue sous Rapa. Un homme de 62 ans porteur d’une néphropathie diabétique, dialysé en 97 est transplanté en 2002. Il reçoit une quadrithérapie séquentielle : thymoglobulines (10 ampoules), corticoïdes (Cs), mycophénolate mofétil (MMF) et Rapa. Au 2ème mois (M2) anorexie et diarrhée, augmentation des transaminases : ASAT et ALAT à 2 fois la normale (2N) et phosphatases alcalines (PAL) à 2N, les taux résiduels de Rapa sont à 14 ng/mL. A M3, hyperthermie à 38°5 et cytolyse hépatique (ASAT et ALAT à 2N), PAL à 3N, les sérologies virales sont négatives, les anticorps sont négatifs à l’exception des anti-muscle lisse + à 1/20 (non significatif) créatininémie à 77 micromol/L. Ces anomalies biologiques se majorent motivant la réalisation d’une échographie abdominale qui montre la présence d’un épanchement péri-splénique et péri-hépatique abondant sans signe d’hypertension portale, ascite inflammatoire en ponction. L’échographie cardiaque montre une bonne fonction ventriculaire gauche systolique, pas d’hypertension artérielle pulmonaire. La fibroscopie digestive met en évidence un bézoard gastrique. A M6 les PAL sont à 5N, gammaGT à 5N, albuminémie à 31g/L, facteurs II et V normaux, le taux résiduel de Rapa est à 9ng/ml. La biopsie hépatique montre des lésions de cholangiolite lymphocytaire destructive , évocatrices d’une hépatite médicamenteuse cholestatique chronique. A M7 la Rapa est arrêtée, relayée par de la ciclosporine (CsA). A A1M4, le patient n’a plus de troubles digestifs, les PAL, ASAT et ALAT sont normalisées, la créatininémie est à 129 micromol/L. Il reçoit 200mg/j de CsA avec des taux résiduel à 100 ng/mL et 2g/j de MMF. Des cytolyses hépatiques ont été rapportées sous rapa mais à notre connaissance il n'y a pas eu de cas rapporté de cholangite lymphocytaire destructive.

199 - A PNEUMOPATHIES ASSOCIEES AU SIROLIMUS: A PROPOS DE 24 CAS EN TRANSPLANTATION RENALE Champion L, Morelon E, Stern M, Mamzer MF, Peraldi MN, Kreis H. Service de transplantation et de réanimation, Hôpital Necker, Paris, France. Service de Pneumologie, Hôpital Foch, Suresnes France.

Introduction : Les pneumopathies associées au sirolimus sont un effet indésirable rare du traitement par le sirolimus (SRL). Leurs symptomatologies cliniques et leurs mécanismes physiopathologiques sont encore peu connus. Nous en rapportons ici 24 cas chez des patients transplantés rénaux.

Méthodes et résultats : Le traitement immunosuppresseur de tous les patients consistait en une association SRL et corticoïdes, parfois combinée à l’azathioprine (6), au mycophenolate mofetil (6) ou à la ciclosporine (1). Le SRL avait été institué en traitement de relais chez 20 patients, après une néphropathie chronique d’allogreffe (14) ou un cancer (6) et dès le début de la greffe chez 4. Les symptômes incluaient une toux (23), une fièvre (16) et une dyspnée (7). Les examens d’imageries montraient un infiltrat bilatéral asymétrique (20), interstitiel (9), alvéolaire (5) ou mixte alvéolo-interstitiel (10). Le lavage broncho alvéolaire (LBA) révélait : une alvéolite lymphocytaire (19), une alvéolite à éosinophile (3) ou une hémorragie alvéolaire (2). Chez 11 patients, l’alvéolite lymphocytaire était absente au premier LBA. Six patients avaient bénéficié d’une biopsie transbronchique, révélant une BOOP (bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia) (3), une lymphocytose alvéolaire (1) et un granulome macrophagique non nécrosant (1). Elle était normale dans un cas. Le SRL était interrompu chez 22 patients et poursuivi à dose plus faible chez 2. Une amélioration rapide était obtenue chez 19 patients. Trois avaient reçu un traitement par corticoïdes à forte dose en raison de la persistance des signes malgré l’arrêt du SRL. L’imagerie s’était normalisée en moins de six mois chez 22 patients. On avait vu apparaître une récidive à 1 an, chez les 2 patients chez qui on avait seulement diminué la dose de SRL. Le SRL avait donc été définitivement interrompu.

Conclusion : Les pneumopathies associées au SRL semblent plus fréquentes lorsque le SRL est utilisé en relais d’un autre immunosuppresseur chez des patients greffés de longue date. La présence d’une alvéolite lymphocytaire est un élément clé du diagnostic, mais peut manquer lors d’un premier LBA. L’arrêt du sirolimus permet une amélioration rapide et une résolution des signes sans séquelles.

200 - A EFFETS DE LA CONVERSION INHIBITEURS DE LA CALCINEURINE - SIROLIMUS EN TRANSPLANTATION RENALE Posta N, El Haggan W, Rognant N, Partiu A, Ficheux M, Lobbedez T, Ryckelynck JP, Hurault de Ligny B. CHU Caen.

Introduction : Le sirolimus n’a pas les effets néphrotoxiques des inhibiteurs de la calcineurine (IC). Nous rapportons une étude rétrospective de conversion IC-sirolimus (SRL) en transplantation rénale (TR).

Méthodes : L’étude a porté sur 27 patients (M/F : 19/8, âge : 40 +/- 10) : 23 premières greffes et 4 secondes greffes. Les indications pour la conversion (C) étaient : néphrotoxicité des IC (18) et néphropathie chronique du greffon (2), SHU(1), autres (6). La C était faite en moyenne à 33,4 +/- 27 mois post-TR. Chez 17 patients, le SRL était introduit à 4 mg/j, simultanément avec un arrêt progressif des IC : réduction de la dose de 25 % par semaine (C lente). Chez 10 patients, les IC étaient arrêtés le jour de la C et recevaient 15 mg de SRL, puis 10 mg/j (dose ajustée au taux résiduel) (C rapide). Tous les patients recevaient MMF 2 g/j sans (14) ou avec (13) de la prednisone (dose moyenne de 10 mg /j avant la C). Les taux de SRL étaient maintenus entre 8 et 12 ng/ml durant la première année post-TR et 5 à 10 après. Le suivi moyen après la C était de 17,8 + 9,8 mois (3 – 35).

Résultats : Trois mois après la C, la créatininémie initiale (170 + 60 µmol/) a diminué chez 19 patients de 15,3% (p = 0,05) (155 + 47 µmol/l), et à 6 mois de 18,8 % (p = 0,01) (140 + 41µmol/l). La C a été inefficace chez 4 patients (créatininémie 385 + 130 µmol/l le jour de la C) avec retour en dialyse. Chez 4 patients, SRL a été arrêté pour lymphoedème (2), pneumopathie interstitielle (1), hépatotoxicité sévère (1). Les autres effets indésirables ont été : majoration de la protéinurie (13), aphtes (11), acné (11), lésions cutanées (9), anémie (9), leucopénie (9), thrombocytopénie (2), épistaxis (7), diarrhée (7), augmentation du LDL cholestérol (6). La C brutale était associée à une apparition précoce d’effets indésirables durant le premier mois ; cependant l’incidence totale des effets indésirables n’était pas influencée par la méthode de C. Leur survenue tend à être corrélée avec des taux résiduels élevés (médiane > 10 ng/ml) (R = 0,36, P = 0,09). Aucun rejet n’a été constaté.

Conclusion : La conversion IC–SRL améliore la fonction du greffon sans augmenter le risque de rejet même chez le patients retransplantés. Celle-ci ne peut être bénéfique qu’en l’absence de dysfonction sévère du greffon. Cependant des effets indésirables surviennent quelque soit le type de C.

201 - A THROMBO–AORTITE : LOCALISATION RARE AU COURS D’UNE ASPERGILLOSE SYSTEMIQUE. A PROPOS D’UNE OBSERVATION CHEZ UN TRANSPLANTE RENAL Gorsane I, Cherif M, Kerid M, Abderrahim E, Ben abdallah T, Ben moussa F, Goucha R, Kheder A, Ben maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne, Hôpital Charles Nicolle ; Tunis-Tunisie Introduction : L’aspergillose invasive est une affection fungique rare qui se rencontre essentiellement chez l’immunodéprimé. Elle touche plusieurs organes dont les poumons, le cerveau, la région orbitaire et la peau. Les atteintes cardio-vasculaires sont beaucoup plus rare et consistent le plus souvent en une atteinte de gros axes artériels à type d’anévrysme et de thrombus mural et/ou endoluminal, leur diagnostic est difficile et sont souvent de mauvais pronostic. Méthodes : Nous rapportons le cas d’un thrombus flottant dans l’aorte ascendante découvert fortuitement chez un transplanté rénal et rattaché à une aspergillose systémique. Résultats : Monsieur Z. L. âgé de 54 ans transplanté rénal en juin 2003 à partir d’un rein de donneur vivant apparenté. Le traitement immuno-suppresseur d’entretien associe prednisone, mycophénolate mofétil et cyclosporine A. En octobre 2003, Il a présenté une fièvre associée à des douleurs thoraciques. L’examen pleuro-pulmonaire était normal et la RX du thorax a révélé la présence d’une opacité pulmonaire para cardiaque droite confirmée par un scanner thoracique qui découvre la présence d’un thrombus flottant au niveau de l’aorte ascendante. L’échographie trans-oesophagienne a montré, outre le thrombus intra luminal, la présence d’un hématome intra-mural au niveau de l’aorte descendante. L’aspergillose pulmonaire, suspectée devant la présence dans notre service de travaux de rénovation, le traitement corticoïde à forte dose prescrit en raison d’un rejet aigu et la double localisation pulmonaire et aortique, sera confirmée par l’isolement d’aspergillus fumigattus dans les sécrétions bronchiques. Le traitement par Voriconazole relayé par l’Itraconazole et l’héparine à dose curative a permis, dans un premier temps, une nette régression de l’opacité pulmonaire et de la taille du thrombus. Le décès est survenu 6 mois plus tard dans un tableau de détresse respiratoire. Conclusion : Notre observation confirme l’association rare d’un thrombus aortique flottant à une aspergillose pulmonaire au décours d’une transplantation rénale. Nous insistons sur l’importance des mesures préventives en cas des travaux de rénovation dans ou à proximité des unités prenant en charge des malades immunodéprimés.

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202 - A RESULTATS INTERMEDIAIRES A 1 AN D’UN ESSAI RANDOMISE DE DEUX PROTOCOLES D’IMMUNOSUPPRESSION EN TRANSPLANTATION RENALE INCLUANT 240 PATIENTS Vacher-Coponat H, Moal V, Plat S, Dussol B, Sichez H, Burtey S, Sebahoun P, Berland Y. Service de Néphrologie, Hopital Conception, Marseille. Introduction : Les nouveaux immunosuppresseurs (IS) n’ont pas amélioré de façon significative la survie des transplants rénaux à long terme. De plus le rapport efficacité/toxicité de ces IS n’est pas bien connu. Notre étude vise à comparer l’association Mycophénolate mofétil (MMF)/tacrolimus (FK) à l’association de ciclosporine (Csa)/azathioprine (Aza) sur la survie du transplant à moyen terme et sur la tolérance. Méthodes : Etude monocentrique prospective, randomisée, ouverte comparant une quadrithérapie séquentielle (prednisone/MMF/FK versus prednisone/Csa/Aza) avec induction par thymoglobulines (J1 à J7) et introduction des anticalcineurines entre J3 et J5, avec un suivi prospectif des malades pendant 3 ans. Résultats intermédiaires à 1 an. Objectif principal: nombre de rejets aigus (RA) à 1 an. Objectifs secondaires: créatininémie à 1 an, nombre de reprise retardée de fonction (RRF) ; Nombre de patients prévus: 120 par groupe. Réduction prévue du taux de RA de 50% (risque alpha = 5%, puissance beta = 80%). Analyse en intention de traiter. Résultats : L’analyse des patients ayant un recul d’1 an d’inclusion: N H/F Age Créat Moy RA(%) RRF(%) Diabète de

novo (%) Classique 57 40/17 44 154+/- 60 22.8 24.5 7% Moderne 67 44/23 44.6 146+/-76 11.9 38.8 10% Conclusions : Il y a moins de RA à 1 an mais plus de RRF dans le groupe MMF/FK et une créatininémie plus basse ce qui permet d’envisager une meilleure fonction des greffons sur le long terme. Cependant, a mi parcours de l’étude ces différences ne sont pas significatives.

203 - A INCOMPATIBILITE DES LIGANDS KIR EN TRANSPLANTATION RENALE ET REJET AIGU Vacher-Coponat H (1), Moal V (1), Nasr Eldin E (2), Touinssi M (2), Paul P (3), Vivier E (3), Berland Y (1), Reviron D (2). (1) Service de Néphrologie, Hopital Conception, Marseille, (2) Etablissement Français du Sang «Alpes-Méditerranée», Marseille, (3) Laboratoire NK, Hopital Conception, Marseille Introduction : La reconnaissance de certaines molécules HLA de classe I par les récepteurs KIR-L de lymphocytes NK autologues inhibe leur attaque cellulaire. En absence de reconnaissance de molécules HLA du greffon par les récepteurs inhibiteurs NK du receveur, une alloréactivité NK est susceptible de se déclencher vis à vis de l’organe transplanté. Cette alloréactivité NK pourrait participer aux phénomènes de rejet aigu (RA) L’importance de cette alloréactivité NK est décrite en greffe de moelle haplo-identique. Cette étude évalue l’importance de l’incompatibilité donneur/receveur pour les ligands HLA des KIR-L (KIR-L lig.) dans l’apparition du rejet aigu en greffe de rein. Méthodes : 156 greffes de rein ont été réalisées à Marseille entre 2000 et 2002. Les patients sont traités soit par Ciclosporine + Azathioprine + Prednisone + Thymoglobulines soit par Tacrolimus + Mycophénolate Mofétil + Prednisone + Thymoglobulines. Nous menons une analyse rétrospective comparant la fréquence de l’incompatibilité KIR-L ligand chez 18 patients ayant présenté un RA lors de la première année à celle observée chez 36 patients greffés durant la même période n’ayant pas fait de RA. L’incompatibilité est définie par l’absence de ligand HLA classe I du donneur pour les récepteurs KIR-L du receveur, définie selon les groupes HLA évalués en greffe hématopoïétique. Résultats : >1RA n=18 0 RA n=36 RR 95%IC p KIR-L lig. Mismatch 10 (56%) 24 (67%) 0.6 0.2-2 0.17 KIR-L lig. match 8 (44%) 12 (33%) 1.6 0.5-5.1 0.17 Conclusions : Cette étude n’est pas en faveur d’un rôle majeur de l’incompatibilité de ligands HLA de classe I pour les KIR-L sur le RA, le risque relatif de RA en cas de KIR ligand incompatibilité étant compris entre 0.2 et 2. Cette différence avec la greffe de moelle reste inexpliquée. L’implication d’autres récepteurs NK tels les KIRS activateurs, un effet des traitements, ou une baisse de la fonction des lymphocytes NK restent ainsi à explorer dans le cadre de la greffe de rein.

204 - A REACTIVATION DU VIRUS HHV6 APRES TRANSPLANTATION RENALE Szelag JC (1), Ranger-Rogez S (2), Rerolle JP (1), Diaconita M (1), Aldigier JC (1), Le Meur Y (1). 1 : Service de néphrologie, CHU Dupuytren, Limoges. 2 : Service de virologie, CHU Dupuytren, Limoges.

Introduction : L’herpes virus HHV6 a été incriminé dans certaines manifestations pathologiques après transplantation d’organes solides, une sévérité accrue des primo-infections CMV et un risque plus important de rejet aigu. Nous rapportons une série de 51 patients (27 femmes, 24 hommes, age moyen de 46 ans) ayant bénéficié d’une surveillance virologique pendant les trois premiers mois après transplantation rénale.

Méthodes : La surveillance virologique hebdomadaire comportait des PCR HHV-6 sérique qualitative, lymphocytaire et polynucléaire quantitatives (technique maison, publiée), une PCR CMV qualitative (technique maison, publiée) et une quantification de l’antigénémie pp65 (brite kit, biotest chemicon).

Résultats : Aucun patient ne présentait de réactivation virale le jour de la greffe. La PCR s’est positivée chez 70,5% des patients dans le sérum, 86,2% sur les lymphocytes et 80,3% sur les polynucléaires dans un délai moyen de 63,9 jours (3 à 423). Dans tous les cas, la charge virale était faible n’excédant pas 100 copies/ml.. Une infection symptomatique par le CMV est survenue chez 9,8% des patients, suivie d’une réactivation HHV-6 en moyenne un mois après chez 80% d’entre eux. Un patient a présenté une forme viscérale sans réactivation HHV-6 associée. Un rejet aigu est survenu chez 15,6% des patients dont 87,5% ont présenté une réactivation HHV-6 dans le mois suivant le rejet. Aucune manifestation clinique n’a pu être imputée au virus HHV-6 en réactivation. Une leuconeutropénie avec antigénémie pp65 négative a été constatée conjointement à une PCR sérique positive chez 13,7% des patients. Dans tous les cas, la leuconeutropénie a été corrigée par une réduction de l’immunosuppression.

Conclusion : La surveillance virologique par PCR sérique et leucocytaire confirme que la réactivation du virus HHV-6 est un événement fréquent et précoce après transplantation rénale. Aucun patient n’a présenté de manifestation imputable à cette réactivation, possiblement du fait de la faible amplitude de la charge virale. Nous ne démontrons pas la relation de HHV-6 avec la sévérité de l’infection par le CMV et la survenue d’un rejet aigu.

205 - A SUIVI POST-TRANSPLANTATION RENALE DANS UN SERVICE DE DIALYSE HOSPITALIER : ETUDE D'UNE POPULATION PREVALENTE Souid M, Abtahi M, Boula R, Pertuiset N, Uzan M. CHI Poissy/Saint Germain-en-Laye – service d’Hémodialyse

Introduction : Le nombre des transplantés rénaux ne cesse d’augmenter grâce à l’amélioration des résultats, ce qui rend nécessaire la prise en charge partagée de ces malades. La qualité du suivi de proximité des transplantés rénaux dépend du partage de l’information et de la facilité de communication. Nous avons étudié les caractéristiques cliniques, évolution et les complications des patients suivis régulièrement et conjointement par les équipes de dialyse et de transplantation rénale.

Méthodes : c’est une étude rétrospective sur 128 patients du centre, transplantés par six équipes différentes entre 1988 et 2003.

Résultats : 65 patients (38 hommes, 27 femmes), d’un âge moyen de 52 ans (25-75) sont suivis d’une façon partagée. L’âge moyen est de 40 ans à la mise en dialyse et de 44 ans au moment de la greffe. La durée moyenne en dialyse est de 3,2 ans (1 mois à 19 ans). L’âge moyen du donneur est de 40 ans (10 à 65). Le nombre moyen de compatibilités est de 2,5 (0 à 6). 10 patients sont immunisés dans le système HLA avec un taux d’anticorps de 16% à 90%. La durée moyenne d’ischémie froide est de 25 heures (6 à 53). 40 patients ont eu un traitement d’induction (ATG ou anti-CD4). L’immunosuppression est triple chez 42 patients, double chez 20 autres et 3 patients n’ont qu’un seul immunosuppresseur. L’ancienneté de la greffe, au moment de l’étude, est en moyenne de 7 ans et 10 mois (2 mois à 20 ans). Le taux moyen de créatininémie à la sortie postopératoire est de 137µmol/l (57-320) et le taux moyen de la créatininémie à la fin de l’étude est de 133 µmol/l (74-391). 13 rejets aigus documentés sont survenus chez 10 patients : 10 rejets précoces (<3 mois), dont 1 cortico-résistant et 3 rejets tardifs. Les autres complications sont principalement 20 épisodes infectieux nécessitant une hospitalisation, 1 diabète induit chez 6 patients, 5 accidents cardiovasculaires et des cancers chez 8 patients.

Conclusion : cet état des lieux de notre expérience montre l’augmentation, ces dernières années, du retour des patients transplantés pour un suivi partagé. Le taux de rejet et la morbidité chez ces 65 patients observants apparaissent comparables aux données de la littérature chez ceux suivis exclusivement dans les unités de transplantation rénale.

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206 - A THROMBOSES VASCULAIRES DU GREFFON : A PROPOS DE 9 CAS Kaaroud H, Béji S, Rais L, Abderrahim E, Ben Abdallah T, El Younsi F, Ben Moussa F, Ben Hamida F, Kheder A. Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle. Tunis La survenue de thromboses vasculaires du greffon est rare rapportée dans 1 à 6 % des cas. Plusieurs facteurs prédisposants à cette complication ont été identifiés. A partir d'une étude rétrospective portant sur 319 transplantés rénaux (TR), nous avons déterminé la fréquence et les facteurs prédisposants à cette complication. 9 patients soit (2,8%) ont développé une thrombose du greffon. Il s'agit de 6 hommes et 3 femmes âgés de 30,6 ans (extr 10-56 ans) qui ont présenté quelques jours après la TR une thrombose du greffon (veineuse: 7cas, artérielle: 2 cas). Un patient avait des antécédents de thromboses veineuses multiples. 6 patients ont été greffés par un rein droit et 3 par un rein gauche, 4 avaient un problème de technique opératoire et aucun patient n'a présenté des perturbations hémodynamiques per-opératoires. Tous les patients ont été détransplantés et un patient est décédé. En conclusion, les thromboses constituent une cause importante de perte du greffon une technique opératoire parfaite et un traitement prophylactique chez les patients à risque sont nécessaires afin de réduire l'incidence de cette complication.

207 – A ARTERITES A CANDIDA EN TRANSPLANTATION RENALE : UNE EXPERIENCE FRANCAISE Kacsò I (1,2), Albano L (2), Gigante M (2), Etienne I (3), Hazzan M (4), Buchler M (5), Westeel PF (6), Rostaing L (7), Mourad G (8), Laouad I (5), Cassuto E (2). (1) UMF Cluj, Rumania ; (2) CHU Nice, (3) Rouen, (4) Lille, (5) Tours, (6) Amiens, (7) Toulouse, (8) Montpellier, France.

Introduction : Les premiers cas rapportés d’anévrysmes mycotiques en transplantation rénale survenaient dans un contexte de candidose systémique. Plus récemment, un nouveau mode de contamination est identifié, par le greffon lui-même. Nous avons étudié l’incidence de cette complication en France, les mécanismes de contamination du greffon, le mode de présentation et la stratégie thérapeutique optimale.

Méthodes : Les 37 centres de transplantation ont répondu au questionnaire, permettant ainsi de dénombrer 10 cas d’artérite fongique à Candida albicans survenus depuis 1997 pour un total de 13622 greffes.

Résultats : Ces cas sont issus de 8 donneurs. Chez 8 receveurs, on retrouve une contamination du liquide de conservation ou des redons par le Candida. Parmi 4 des 6 cas documentés, la positivité du Candida sur ces sites est retrouvée chez les 2 receveurs d’un même donneur. Les manifestations cliniques -douleur (4/10) et fièvre (5/10)-, l’augmentation de la CRP (8/10) surviennent 56 ± 48 jours après la greffe. Le diagnostic d’artérite est fait par échographie doppler du greffon (10/10) et confirmé par culture du tissu anévrysmal réséqué (8/10). Un patient est décédé d’une rupture artérielle anévrysmale. Sept patients ont subi une transplantectomie, dont 4 associée à un pontage de décharge dans le même temps opératoire et 3 dans un second temps malgré un traitement anti-fungique. Deux patients ont gardé leur greffon après réalisation d’un pontage préemptif. Deux receveurs de foie ont été contaminé. L’existence ou non d’une prophylaxie anti-fungique est le facteur discriminant dans la survenue d’une artérite mycotique chez les receveurs d’un même donneur. On signalait une brèche intestinale chez 4/8 au moment du prélèvement.

Conclusion : L’artérite à Candida du greffon rénal est une complication rare mais redoutable, due la plupart du temps à une contamination du rein au moment du prélèvement. Le liquide de conservation et les redons doivent être mis systématiquement en culture ; en cas de positivité à Candida, il faut mettre en place un traitement prophylactique anti-fungique ; le traitement chirurgical devrait comporter un pontage de décharge préemptif.

208 - A LYMPHOME DES SEREUSES LIE A HHV8 APRES TRANSPLANTATION RENALE. Moal V, Giaime P, Vacher-Coponat H, Dussol B, Berland Y. Service de Néphrologie Hôpital de la Conception Marseille. Le lymphome des séreuses (PEL) est peu décrit chez les patients séronégatifs pour HIV. Deux cas ont été rapportés chez des greffés cardiaques. Nous présentons le cas supplémentaire d’un PEL lié à HHV8 chez un greffé rénal. Cet homme était séronégatif pour HIV et HHV8 lors de la transplantation et séropositif pour EBV. Le donneur était également séronégatif pour HHV8 et séropositif pour EBV. Le traitement immunosuppresseur a consisté en une quadrithérapie séquentielle avec induction par thymoglobulines et introduction retardée du tacrolimus associé au MMF et à la prednisone. Aucun rejet aigu n’a été déploré. Le MMF a été remplacé par l’azathioprine(AZA)à 5 mois de transplantation pour intolérance digestive. L’AZA a été arrêté 2 mois plus tard au cours d’une septicémie d’origine dentaire. A 10 mois de transplantation, le receveur a présenté un syndrome douloureux abdominal fébrile avec augmentation du volume abdominal. Le scanner abdominal a montré un épanchement péritonéal de faible abondance et un volumineux abcès sigmoïdien sur diverticulite. Il n’existait ni syndrome tumoral ni adénopathie. Après 48h d’antibiothérapie et diminution du traitement immunosuppresseur, on a observé l’apyrexie et la diminution de la leucocytose. Par contre, l’état général du patient s’est dégradé, un syndrome occlusif intestinal et une insuffisance rénale aiguë sont apparus, l’ascite s’est majorée. Une colectomie gauche avec drainage de 3l d’ascite louche ont alors été réalisés. Le patient est décédé 2 jours plus tard. Seule une analyse bactériologique du liquide d’ascite a été réalisée et a montré la présence de quelques polynucléaires et d’un Escherichia coli à la culture sensible à l’antibiothérapie entreprise. L’anatomo-pathologie de la pièce opératoire a conclu à un lymphome des séreuses en dehors des lésions de sigmoïdite diverticulaire. De manière rétrospective, nous avons mis en évidence une séroconversion HHV8 présente 6 mois après la transplantation. La présentation trompeuse et l’issue fatale de ce troisième cas de PEL après transplantation d’organes, incite à surveiller la séroconversion HHV8 chez les patients séronégatifs. De plus le diagnostic de lymphome des séreuses doit être évoqué chez tout transplanté présentant une ascite inexpliquée.

209 - A TRANSPLANTATION RENALE AVEC DONNEUR VIVANT ENTRE EPOUX : PREMIERS RESULTATS DE L'EXPERIENCE NANCEENNE Ladrière M (1), Frimat L (1), Hestin D (1), Renoult E (1), André-Botte C (2), Hubert J (3), Kessler M (1). (1) Service de Néphrologie, (2) Laboratoire d'Histocompatibilité, (3) Service d'Urologie;CHU Brabois Adulte, Vandoeuvre les Nancy Introduction: La greffe avec donneur vivant entre époux (DVE) nécessite encore en France le recours à une dérogation sur le plan juridique. Dans l'expérience nord américaine, les résultats de la greffe DVE sont meilleurs que ceux de la greffe avec donneur cadavérique, identiques aux autres dons avec donneurs vivants apparentés. La majorité des dons sont actuellement réalisés dans le sens Femme pour Homme. En France, l'expérience reste limitée pour ce type de greffe. Méthodes : Nous rapportons l'expérience Nancéenne débutée il y a 18 mois, reprenant de façon rétrospective l'ensemble des couples testés en vue d'une greffe DVE. Résultats : Depuis Décembre 2002, 12 couples ont été explorés: 7 dans le sens Femme pour Homme, et 5 dans le sens Homme pour Femme. Dons F pour H : 5 greffes ont été réalisées et 2 sont prévues. Pour les 5 greffes réalisées, le nombre moyen d'incompatibilités est de 4,3±1,2 ; aucun receveur n'est immunisé. Tous les prélèvements ont été effectués par voie laparoscopique assistée par robot, avec des suites simples dans tous les cas. Tous les greffons sont fonctionnels, avec un recul de 1 à 18 mois. Un patient a présenté un rejet aigu interstitiel. La créatininémie moyenne est à 14 mg/l [12 à 17] chez le Receveur et 12mg/l [9 à 14] chez le Donneur. Dons H pour F : Aucune greffe n' a pu être réalisée à ce jour, en raison de la présence, chez les 4 receveuses testées, d'anticorps spécifiques du mari, et identifiés par une technique ELISA. Ces anticorps sont inconstamment détectés en lymphocytotoxicité, y compris lors du cross-match qui peut être négatif. Ceux-ci sont vraisemblablement développés au cours des grossesses, au nombre de 2 à 9 chez nos patientes. Le cinquième couple est en cours d'exploration. Conclusion : La greffe DVE, lorsqu'elle est possible, donne de bons résultats. La prédominance des dons F pour H est dans notre courte série liée à un obstacle immunologique. Ces données sont intéressantes, car si les dispositions légales autorisent le don entre époux, celui-ci pourrait devenir en France la première source de greffe à partir de donneurs vivants.

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210 - A RECIDIVE PRECOCE DE HYALINOSE SEGMENTAIRE ET FOCALE CHEZ L'ADULTE LORS D'UNE PREMIERE GREFFE RENALE. ETUDE MULTICENTRIQUE FRANCAISE. Renaudineau E, Soulillou JP, Hurault de ligny B, Kria F, Merville P, Kessler M, El Haggan W, Dantal J. Néphrologie, Hôpital Clémenceau, CHU, Caen

Introduction. Recueil portant sur des patients HSF adultes après une première greffe. Plus de 300 patients sont concernés dont 65 ont présenté une récidive précoce.

Méthodes. Etude rétrospective, portant sur plus de 20 centres de greffe français, greffes réalisées après le premier janvier 1990.

Résultats. La population étudiée concerne essentiellement des hommes de race caucasienne. Les facteurs de risque et les différents traitements de la récidive ont été étudiés (immunosuppression, traitements du plasma).

Conclusions. Essayer de définir les patients à haut risque de récidive dans le but de proposer des attitudes thérapeutiques adaptées en fonction des résultats observés.

211 - A LES HYPERCALCÉMIES APRÈS TRANSPLANTATION RÉNALE : QUELS SONT LEUR DÉLAI DE SURVENUE, LEUR ÉVOLUTION ET LES FACTEURS FAVORISANTS ? Paris B, Maheut H, Lavaud S, Toupance O, Rieu Ph, Chanard J. Service de Néphrologie du CHU de Reims, France.

Introduction : Les perturbations du métabolisme phospho-calcique de l’insuffisance rénale terminale sont habituellement corrigées par une TR réussie. Cependant, les estimations de la prévalence des hypercalcémies après TR varient largement : 8,5 à 65 % et sont habituellement abordées sous l’angle de l’hyperparathyroïdie.

Méthodes : Nous rapportons les résultats d’une étude monocentrique, longitudinale et rétrospective des hypercalcémies chez 145 transplantés rénaux à fonction rénale normale, ne recevant pas de Biphosphonates, suivis pendant 4 à 5 ans . Les patients hypercalcémiques (HCA ) : calcémie corrigée > 2,6 mmol/l à plus de 2 contrôles au cours des 6 premiers mois, sont comparés aux patients normocalcémiques (NCA) pour : calcium Ca, phosphore P, parathormone PTH et calciurie CaU, à M1, M6, M12, M24, M36, M48, M60.

Résultats : 145 patients ont été transplantés au cours des 4 années d’étude et 25 patients ont présenté une hypercalcémie soit 17,24 % de la population. 80 % des hypercalcémies sont apparues au cours des 2 premiers mois et toutes avant M6. Le groupe HCA a une Ca significativement plus haute que le groupe NCA avec un pic à 2,74 mmol/l à M6; la décroissance est lente : la Ca est en dessous de 2,6 mmol/l à M48. Six parathyroïdectomies ont été réalisées dans le groupe HCA à cause d’une hypercalcémie menaçante (3 mmol/l). La fonction rénale est identique dans les 2 groupes tout au long du suivi (créatinine < 140 µmol/l). Les calciuries ne sont pas significativement différentes. Chez HCA on note :1) une durée de dialyse plus longue (51,2 vs 27 mois) 2) Une P inférieure à M1, M6, M12. 3) une PTH plus élevée avant TR (416 vs 233 pg/ml, p< 0.008) , comme après TR. Dans les 2 groupes, elle dépasse constamment les valeurs normales. 4) Cette élévation persistante de la PTH contraste avec la lente normalisation de la calcémie.

Conclusion : L’hypercalcémie est fréquente, précoce, modérée et lentement réversible après TR. Elle est associée à des valeurs de PTH plus élevées que chez les NCA. Ce travail ne permet pas de proposer une valeur seuil de PTH pré TR qui permettrait de prédire la survenue d’une hypercalcémie après TR.

212 - A LE SYSTEME V-TWIN (LABORATOIRES DADE BEHRING) UN NOUVEL AUTOMATE ADAPTE A LA SURVEILLANCE DES

213 - A VALIDATION D’UNE METHODE DE DOSAGE NON ISOTOPIQUE DE LA CYCLOSPORINE DANS LE SUIVI DES PATIENTS TRANSPLANTES : RESULTATS PRELIMINAIRES DE L’AUTOMATE LIAISON® (LABORATOIRES DIASORIN®) ET COMPARAISON AVEC LA RIA (DIASORIN®) Olejnik Y, Elaerts S, Bonardet A, Dupuy AM, Mourad G (1), Cristol JP. Laboratoire de biochimie ; (1) Néphrologie, CHU Lapeyronie, Montpellier, France Le suivi des transplantations impose un monitoring précis des traitements immunosuppresseurs basé sur la détermination de leurs taux sanguins par des méthodes de référence. Dans le cas de la ciclosporine, ces méthodes nécessitent des étapes préanalytiques (centrifugations, extractions alcooliques…) et sont réalisées en RIA ou HPLC limitant leur automatisation notamment pour les taux de C2. Récemment, une technique d’immunochemiluminescence (CLIA), ne nécessitant aucune étape préliminaire (extraction directement à partir du sang total) et utilisant une seule courbe de calibration pour C0 et C2 a été proposée par DiaSorin®. Nous avons évalué les performances analytiques du Liaison® Cyclosporin (DiaSorin®) puis comparé cette technique avec la RIA (DiaSorin®). La répétabilité a été analysée sur 20 déterminations réalisées le même jour pour trois niveaux de concentration (bas, moyen, haut) ; la reproductibilité a été evaluée sur les mêmes niveaux et sur 10 jours. 236 patients transplantés (rein, foie, cœur, moelle) ont été inclus dans cette étude. Une surcharge en ciclosporine a été réalisée avec du Sandimmun® sur du sang de patients non traités par cette molécule d’une part et sur du sang de patients traités d’autre part pour obtenir les concentrations suivantes 50, 100, 200, 400, 600, 800, 1000 et 2000 ng/ml. Pour obtenir les corrélations entre les méthodes, 236 échantillons ont été dosés en parallèle et en aveugle par les 2 techniques. Pour la CLIA, le coefficient de variation pour la répétabilité est pour les trois niveaux de 11,3, 8,7 et 7,6% respectivement pour les niveaux bas , moyen et haut et pour la reproductibilité de 15.2, 11.5 et 6.5%; le coefficient de variation moyen à 11%. Le domaine de linéarité a été estimé de 30 à 2400 avec un r²>0.99. Les taux de recouvrement moyens obtenus par surcharge étaient de 73% chez les patients traités et de 86% chez des patients non traités (R²>0.96 dans les 2 cas). Les valeurs obtenues avec la CLIA sont fortement corrélées avec celles de la RIA (CLIA=0.825RIA + 21.611 ; R²>0.90). En conclusion, le kit Liaison® Cyclosporin (DiaSorin®) est une alternative aux méthodes radio-isotopiques et a démontré une bonne praticabilité ainsi que de bonnes performances analytiques en pratique de routine.

LE SYSTEME V-TWIN (LABORATOIRES DADE BEHRING) UN NOUVEL AUTOMATEADAPTE A LA SURVEILLANCE DES IMMUNOSUPPRESSEURSElaerts S, Olejnik Y, Bonardet A, Dupuy AM, Garrigue V (1), Mourad G (1), Cristol JP. Service de Biochimie et (1) service de Nephrologie, Hôpital Lapeyronie, Montpellier. Dans le cadre de l’allogreffe, la surveillance thérapeutique des taux sériques de Ciclosporine (C0 et C2) et du Tacrolimus (FK), connus pour leurs fenêtres thérapeutiques étroites, est couramment utilisée afin de réduire les effets secondaires et d’assurer une immunosuppresion efficace. La détermination du Mycophénolate (MMF) est actuellement en développement. Le systeme V-twin, conçu pour la technologie EMIT (Dade Behringâ), permet de réaliser sur un même automate le dosage de C0, C2 (notamment grâce à un calibrateur unique pour les deux gammes de mesure), ainsi que FK et MMF. Les performances analytiques (linéarité, répétabilité, reproductibilité, surcharge) ont été établies selon le protocole VALTEC (recommandé par la Société Française de Biologie Clinique). Afin de comparer cette méthode à celles utilisées couramment dans le laboratoire, les dosages sériques par la méthode EMIT de la ciclosporine (C0 , n=184 et C2, n=55) et du FK (n=125) ont été comparés respectivement à ceux obtenus par la RIA (DiaSorinâ) et la MEIA (Abbottâ). Pour cela, 303 patients transplantés (204 reins, 65 foies, 8 coeurs et 26 moelle osseuses) ont été inclus dans cette étude. En outre, nous avons également évalué la faisabilité du dosage du MMF. Pour l’ensemble des paramètres testés, les coefficients de variations moyens de répétabilité et de reproductibilité étaient inférieurs à 10%, les coefficient de linéarité r >0.99. Pour la ciclosporine, la moyenne des recouvrements du test de surcharge, était de 78% pour le C2 et 81% pour le C0. Les taux sériques de ciclosporine des patients étaient hautement corrélés à ceux obtenus en RIA pour les C0 (EMIT= 0.9RIA+ 3.66 ; r=0.974) et pour les C2 (EMIT=0.99RIA-142.27). Des résultats similaires ont été obtenus avec le dosage EMIT du FK (EMIT=0.988MEIA + 1.09 ; r=0.96). Enfin, les essais préliminaires concernant le MMF, incluant des essais analytiques et le dosage sur 59 sérums de patients traités, montrent que ce suivi peut facilement être mis en place en routine. En conclusion, le système V-twin est un outil performant pour la surveillance régulière des immunosupresseurs, avec une méthode rapide et adaptée aussi bien aux grandes qu’aux petites series de dosage.

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214 - A LES COMPLICATIONS NON INFECTIEUSES DE LA TRANSPLANTATION RENALE (44 cas) Mortajil F, Medkouri G, Hachim K, Benghanem MG, Ramdani B, Zaid D. Service de Nephrologie-Hemodialyse CHU Casablanca Maroc. Notre étude rétrospective concerne 44 greffés rénaux ayant présenté des complications non infectieuses aprés transplantation rénale. Ces malades ont été gréffés au service de Nephrologie-Hemodialyse du CHU Casablanca entre janvier 1990 et mai 2004. Nos malades : 27 hommes (61,36%) et 17 femmes (38,64%), âgés de 16 à 57 ans, une moyenne d'âge de 34 ans, ils étaient tous greffés à partir d'un donneur vivant apparenté HLA semi identique dans 34 cas (77,20%), identique dans 8 cas (18,18%) et différent dans 2 cas (4,54%). L'induction était préconisée dans 10 cas, la bi thérapie dans 12 cas et la tri thérapie dans 22 cas. Dix-neuf malades (43,18%) ont présenté des complications chirurgicales variées, dominées par la survenue des lymphocéles compressifs dans 4 cas, des hématomes à localisation variée dans 4 cas, thrombose vasculaire dans 6 cas. Insuffisance rénale aiguë par la nécrose tubulaire aiguë dans 8 cas ayant nécessité le recours à l'hémodialyse dans 3 cas avec une bonne évolution. Quinze malades ont présentés un rejet aigu et 8 malades un rejet chronique avec retour en hémodialyse chez 6 malades après un délai moyen de 5 ans après la transplantation rénale, dans notre série on a noté 2 cas de glomérulopathie de Novo (GNEM et HSF), 7 cas de polyglobulie, 1 cas d'hyperparathyroidie, 3 cas de diabète cortico-induit, 3 cas de néoplasies (kaposi, pseudokaposi, lymphome malin cutané), 3 cas d'hypertension artérielle réno-vasculaire parmi 22 greffés hypertendus. Trente greffés ont présenté des complications variées dues au traitement immunosuppresseur dominées par la toxicité à la ciclosporine dans 22 cas. Dans notre série les complications non infectieuses observées sont dominées par la survenue de rejet aigu, la toxicité à la ciclosporine et de l’hypertension artérielle. Ces résultats seront discutés et comparés aux données de la littérature.

215 - A LATUBERCULOSE CHEZ LESTRANSPLANTES RENAUX Bougine S, Addou K, MedkouriG, Hachim K, Benghanem GM, Ramdani B, Zaid D. Service de nephrologie,Chu Ibn Rochd, Casablanca Maroc Introduction:La tuberculose chez les transplantés rénaux est une infection grave caractérisée par une fréquence plus élevée que dans la population générale, ainsi que par la prédominance des localisations extra pulmonaires. Methodes: nous rapportons une étude rétrospective menée sur une période de 14 ans (1990-2004) portant sur 67 patients ayant bénéficié d’une transplantation rénale à partir d’un donneur vivant apparenté. Resultats:sur 67 patients transplantés, sept ont présenté une tuberculose, soit une fréquence de 8,9%. Il s’agissait de 3 femmes et 4 hommes âgés en moyenne de 30 ans (21-42 ans). Le délai moyen d’apparition de la tuberculose, était de 24 mois (0-48 mois). Les circonstances de découverte étaient une fièvre (soit isolée inexpliquée, soit associée à des signes pulmonaires ou neurologiques), une altération de l’état général avec amaigrissement, ulcérations de la langue ou découverte peroperatoire d’adénopathies tuberculeuses. Les localisations tuberculeuses étaient pleurales dans 2 cas, cérébrales, laryngée, pulmonaires et ganglionnaire dans un cas chacun et multifocale dans 1 cas. La confirmation diagnostique a été établie histologiquement dans 5 cas et bactériologiquement dans 1 cas. Le traitement antibacillaire a permis la guérison des six premiers patients avec une bonne évolution chez un patient toujours en cours de traitement. Les protocole thérapeutiques n’ont pas été modifiés dans notre série, mais les interaction des antibacillaires avec les immunosuppresseurs ont parfois nécessité la majoration des doses des corticoïdes et de ciclosporine. Conclusion: Ce travail soulève l’intérêt du traitement prophylactique chez les sujets à risque demandeur d’une transplantation rénale dans un contexte d’endemie tuberculeuse.

216 - A COMPARAISON DE LA DUREE D’ATTENTE ET DE LA SURVIE DU GREFFON RENAL ENTRE LES MALADES DE NATIONALITES MAGHREBINE ET FRANÇAISE PARMI LES MALADES GREFFES EN FRANCE Laurens C, Cantrelle C, Savoye E, Chalem Y, Tuppin P. Etablissement français des Greffes Introduction : Dans le cadre d’un accroissement de la coopération en matière de transplantation rénale entre la France et les pays du Maghreb, il est essentiel de mieux connaître les caractéristiques, le parcours, et le devenir de ces patients étrangers inscrits et greffés en France. Méthodes : Cette étude porte sur l’ensemble des inscriptions en liste d’attente entre 1996 et 2002 (N=16903) dont 11467 greffes entre le 01/01/1996 au 01/05/2003. Les malades exclus étaient ceux avec un âge < 16 ans, en attente d’une multigreffe, déjà transplantés d’un rein, en attente ou greffés d’un donneur vivant, résidents dans les DOM-TOM et ceux pour lesquels la nationalité n’était pas renseignée. Finalement, 12805 inscriptions et 8674 greffes ont été incluses dans l’analyse. Une première analyse univariée des deux populations française et maghrébine a été réalisée en utilisant les tests statistiques classiques du Chi-deux et le test t de Student. Les durées d’attente et de survie ont été calculées à l’aide de la méthode de Kaplan-Meier (test du Logrank) et le Risque Relatif (RR) calculé à l’aide du modèle de Cox. Résultats : Les inscriptions totalisent 12389 français et 416 maghrébins. Entre eux, il n’existe pas de différence significative pour l’âge, le sexe, l’année d’inscription, et le pourcentage d’anticorps anti-HLA. En revanche, les maghrébins ont une différence significative de répartition de groupes sanguins (p<0.0001) (B 15,1% vs. 10.6% ; AB 6,5% vs. 3,7%). Il existe une différence significative de durée d’attente (p<0.0001), avec une médiane de 26,5 mois pour les maghrébins et de 14,7 mois pour les français, soit pour les maghrébins un RR=1.47 (IC95% 1.3-1.6). Pour les malades greffés, il n’existe pas de différence significative entre français et maghrébins pour les caractéristiques du donneur, notamment la cause de décès et le niveau de créatinine < 150µM/l. En revanche, les maghrébins reçoivent plus souvent un rein de donneur de sexe féminin (62.8% vs. 51.9%, p=0.0001) et de donneur plus âgé (45,1 ans vs. 41,9 ans ; p=0.006). En terme de survie du greffon, il n’existe pas de différence significative (p=0,27). Conclusion : Les malades maghrébins attendent plus longtemps que les français alors que la survie de leurs greffons n’est pas significativement différente. Une étude multivariée sera la prochaine étape de ce travail.

217 - A L’INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE IODE AUX DONNEURS DIABETIQUES NE MODIFIE PAS LA SURVIE DU GREFFON RENAL Vigneau C (1), Godier A (2), Fulgencio JP (2), Tupin P (3), Bonnet F (2), Rondeau E (1). (1) Service de Néphrologie A Hôpital Tenon, Paris (2) DAR Hôpital Tenon, Paris, (3) Etablissement français des Greffes, Paris.

Introduction: L’angiographie est de plus en plus souvent utilisée pour confirmer le diagnostic d’état de mort encéphalique (EME) chez les donneurs d’organes. Elle permet de gagner un temps précieux par rapport aux 2 EEG réalisés à 4 heures d’intervalle, et reste interprétable en cas de sédation. Son risque théorique est l’insuffisance rénale aiguë chez le receveur du fait de l'injection de produit de contraste iodé (PCI) au donneur, en particulier chez les donneurs diabétiques. Le but de ce travail est donc d’évaluer la survie des greffons rénaux apres injection de PCI ou non au donneur.

Méthodes : étude rétrospective des greffes rénales réalisées entre le 1/1/96 et le 31/12/01, à partir de la base CRISTAL de l’EFG. Les données recueillies sont pour le donneur, l’âge, le sexe, la cause du décès (vasculaire ou non), l’existence d’un diabète, et la nécessité ou non d’injection de PCI, et pour le receveur l’âge, le sexe, les antécédents de greffe et la durée d’ischémie froide. Le critère principal est la survie actuarielle du greffon (Kaplan Meier). Les facteurs associés à la survie sont analysés par un modèle de Cox.

Résultats : 8713 transplantations rénales cadavériques ont été inclues. 1,6 % des donneurs sont diabétiques. 38% ont eu une injection de PCI pour le diagnostic d’EME. Les données démographiques ne sont pas significativement différentes entre les donneurs diabétiques et les non diabétiques y compris pour l’injection de PCI. En analyse univariée, les facteurs classiques de diminution de la survie sont retrouvés : cause vasculaire au décès, diabète, âge élevé du receveur ou du donneur, ischémie froide > 24 heures et antécédent de greffe. L'injection de PCI n’est en revanche pas associée a une diminution de la survie ni à un an, ni à plus long terme (p=0,27), même après ajustement sur le diabète (p=0,58).

Conclusion : La réalisation d’une angiographie cérébrale (conventionnelle ou angioscanner) encadrée par les précautions d'hydratation habituelles semble être une méthode de diagnostic rapide et non délétère pour le greffon rénal, même chez les donneurs diabétiques.

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218 - A HYPOKALIEMIE PRECOCE APRES TRANSPLANTATION RENALE Harzallah K, Belhadj R, Boussema E, Hmida J, Manaa J. Service de transplantation d’organes, Hôpital militaire de Tunis.

Introduction: L’hyperaldostéronisme primaire est une cause rare d’hypertension artérielle dans la population générale. Vu les mécanismes d’action de l’aldostérone, les signes cliniques et biologiques du syndrome de CONN peuvent être absents au cours de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) mais une transplantation rénale réussie pourrait les démasquer.

Méthode : Nous rapportons le cas d’une femme âgée de 34 ans greffée rénale à partir d’un donneur vivant et ayant comme néphropathie initiale une néphroangiosclérose. L’évolution après la transplantation a été favorable avec une créatinine plasmatique à 65 µmol/l à J4 mais caractérisée par une hypokaliémie franche à 2,3 mmol/l à J6 et une aggravation des chiffres tensionnels.

Résultats : Le reste du bilan biologique a montré une alcalose métabolique (RA : 31), une kaliurèse à 69 mmol/l, une aldostéronémie élevée et une rénine plasmatique basse. L’artériographie rénale a objectivé une sténose non significative de l’artère rénale du greffon et la TDM surrénalienne a objectivé un adénome de CONN.

Conclusion : Un hyperaldostéronisme primitif peut rester méconnu au stade de l’IRCT par l’altération de l’excrétion urinaire de potassium et l’excès de libération de rénine par le rein ischémié mais il peut être démasqué après une transplantation rénale réussie.

219 - A SUIVI PROSPECTIF DE L’INFECTION A HHV6 ET HHV7 PAR PCR QUANTITATIVE EN TRANSPLANTATION RENALE Karras A, Caiola D, Agut H, Legendre Ch, Gautheret-Dejean A. Néphrologie, Hôpital Necker (1), Virologie, Hôpital de la Pitié-Salpêtrière (2), Paris, France Introduction: La réactivation des Herpesvirus Humains 6 et 7 (HHV6 et HHV7) chez les patients transplantés rénaux a été associée à de la fièvre, des rejets aigus et un risque accru de maladie à CMV. L’objectif de l'étude était de suivre prospectivement la charge virale sanguine de ces 2 virus chez des receveurs de greffe rénale, en corrélant ces résultats avec les données cliniques et biologiques. Methodes : La charge virale HHV6 et HHV7 a été mesurée dans les cellules mononucléées sanguines (PBMC) par PCR en temps réel. Ces mesures ont été effectuées longitudinalement le jour de la greffe puis tous les 15 jours durant les 6 mois post-transplantation, dans une cohorte de 50 transplantés consécutifs. Les résultats des 20 premiers patients sont présentés ici. Résultats: Chez le patient dialysé, l'ADN HHV6 a été détecté plus fréquemment que dans une population témoin (40% vs. 12%), alors que les résultats étaient inversés pour le HHV7 (50% vs. 78%). Durant la période post-greffe, sur 220 prélèvements étudiés, 37 (17%) étaient positifs pour HHV6 et 86 (40%) pour HHV7. On note une association entre la détection du HHV6 et celle du HHV7 (p=0,013). Le valaciclovir, donné en prophylaxie de l’infection à CMV jusqu’à M4 n’a pas eu de conséquence sur la réactivation de HHV6/HHV7. En effet, les 2 virus ont été détectés dans respectivement 20% et 38% des prélèvements sous valaciclovir et 10% et 44 % après l'arrêt du traitement. Dans notre série, la réactivation de ces virus n’a pas été corrélée à des événements cliniques tels que la fièvre inexpliquée, la leucopénie, la cytolyse hépatique ou l’infection à CMV. Seule la réactivation HHV6 à été associée à la survenue d’un rejet aigu (p=0,022). Conclusion : Ces résultats préliminaires indiquent la réactivation fréquente de HHV6 et HHV7 après transplantation et suggèrent l’association entre une infection par le HHV6 et la survenue d’un rejet, sans incidence sur la survenue de maladie à CMV.

220 - A CARACTERISATION DES REPONSES LYMPHOCYTAIRE CD8 VIS-A-VIS DU VIRUS HHV8 CHEZ DES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX. Karras A, Lambert M, Gannage M, Lebbé C, Legendre Ch, Caillat-Zucman S. Services de Nephrologie et Dermatologie, Hôpital Saint-Louis, et INSERM Equipe AVENIR, Hôpital Necker, Paris, France Introduction : Le sarcome de Kaposi est une tumeur vasculaire pouvant survenir chez le patient transplanté après une primo-infection ou une réactivation du virus HHV8 (human herpes virus 8), secondaire à un déficit de l’immunité cellulaire spécifique. Le but de cette étude ést la caractérisation d’épitopes immunogènes du virus HHV8 et l'analyse de la réponse cytotoxique spécifique. Méthodes : En utilisant les motifs de liaison à la molécule HLA-A2, nous avons choisi 5 peptides, provenant de protéines virales lytiques (glucoprotéine B, ORF65, ORF6, ORF61) ou des protéines de latence (kaposine). Des tetramères HLA-A2, couplés aux peptides en question, ont permis de déterminer la fréquence des lymphocytes T CD8+ circulants spécifiques, sur des prelevements sériés de 11 patients transplantés rénaux séropositifs pour le HHV8, dont 4 ont un sarcome de Kaposi. Le phénotype de ces sous-populations lymphocytaires ont été étudiées par des marquages de surface et des marquages de perforine intra-cellulaire. Résultats : Aucune réponse lymphocytaire CD8+ n’a été détectée pas ces méthodes chez les patients contrôles (HLA A2+ / HHV8- ou HLA A2- / HHV8+). A l’opposé, des lymphocytes T CD8+ spécifiques pour l’HHV8 ont été observés chez tous les patients HLA A2+ / HHV8+, avec une spécificité et une amplitude de réponse corrélée au statut clinique. Dans l’ensemble, les peptides issus des protéines ORF65 et ORF6 semblent les plus immunogènes. Chez les patients porteurs du virus HHV8 sans infection active (PCR HHV8 sanguine negative), les pourcentages de cellules T spécifiques étaient faibles (0.2-0.8% des T CD8+), de phénotype mémoire (CD45RA- CCR7+ perforine low) ou effecteur/memoire (CD45RA- CCR7- perforine±). Au contraire, les patients ayant une infection active montraient un pourcentage élevé de lymphocytes T spécifiques de l’HHV8 (0.8-2.9% des T CD8+), avec un phénotype de cellule effectrice (CD45RA+ CCR7- perforine+). Conclusions : Notre étude montre pour la première fois une fréquence élevée de lymphocytes T CD8+ spécifiques de l’HHV8 chez des transplantés et suggère leur présence est corrélée à une infection active.

221 - A INFLUENCE DE L’INFLAMMATION DU DONNEUR CADAVERIQUE SUR LE REJET AIGU EN TRANSPLANTATION RENALE Sébahoun P (1), Moal V (1), Daniel L (2), Marin V (3), Lechevallier E (4), Vacher-Coponat H (1), Berland Y (1). (1) Service de Néphrologie, Hôpital La Conception (2), Laboratoire d’Anatomie pathologique, Hôpital La Timone (3), Laboratoire d’Immunologie, Hôpital Sainte-Marguerite (4), Service d’Urologie, Hôpital Salvator, Marseille

Introduction : Le mécanisme du rejet aigu (RA) implique l’expression de nombreuses molécules d’adhésion (MA). Chez l’animal, la mort encéphalique entraîne l’apparition sérique de molécules de l’inflammation et la surexpression ou la néo-expression rénale de MA qui sont reliées à la survenue précoce d’un RA. Chez l’homme peu de données existent. Le but de notre étude a été d’analyser l’influence de l’état inflammatoire du donneur cadavérique sur la survenue du RA dans la 1ère année et de corréler l’état inflammatoire à la néo-expression tubulaire d’ICAM-1 (ICAM-1t).

Méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective, concernant 104 receveurs de reins de donneurs cadavériques. Nous avons quantifié chez les donneurs : dans le sang, quelques paramètres de l’inflammation : protéine C réactive (PCR), formes solubles des récepteurs du TNF (TNF-RIs, TNF-RIIs), forme soluble d’ICAM-1 (ICAM-1s) et dans le rein avant l’implantation, la néo-expression d’ICAM-1t. Nous avons étudié l’influence de ces paramètres sur la survenue d’un rejet aigu (RA) ainsi que les relations entre ICAM-1t (absent = 0, présent =1) et les paramètres sériques de l’inflammation.

Résultats : *p<0.001 ICAM-1s TNF-RIIs TNF-RIs CRP ICAM-1t Normale (115-306) (749-1966) (1003-3170) (<5) 0 >1 RA 404+/-148 3429+/-1457 4662+/-67 124+/-67 39% 0 RA 385+/-160 3612+/-1693 5563+/-3795 128+/-98 33% ICAM-1t=0 297+/-59 2934+/-1111 4156+/-1734 92+/-68 ICAM-1t=1 519+/-155* 4393+/-

1605* 6770+/-3727* 163+/-

55*

Conclusion : Le donneur cadavérique présente une inflammation systémique et locale. Les paramètres étudiés ne semblent pas influencer la survenue d’un rejet aigu lors de la 1ère année de transplantation rénale. L’étude combinée de plusieurs MA d’intérêt dans le rein semble nécessaire pour le confirmer. Enfin, l’immunosuppression thérapeutique a pu masquer le rôle de l’inflammation du donneur dans la genèse du rejet aigu.

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222 - A RUPTURE DU GREFFON RÉNAL A PROPOS DE DEUX CAS Laboudi A (1), Benjelloun H (1), Marzouk M (2), Messnaoui A (3), Belahnech Z (2), Ammar Y (1), Rhou H (1), Benamar L (1), Ezaitouni F(1), Ouzeddoun N (1), Balafrej L (1). (1) Service de Néphrologie – Hémodialyse, CHU Ibn Sina, Rabat (2) Service d'Urologie A, CHU Ibn Sina, Rabat (3) Service de Chirurgie Vasculaire, CHU Ibn Sina, Rabat

Spontaneous allograft rupture is early and serious complication after kidney transplantation. It may lead to graft loss. The most cause are acute rejection and acute tubular necrosis. Prognosis is poor because transplant nephrectomy is the definitive treatment in the most cases.

We report two cases of allograft rupture found within surgical exploration for important bleeding. Renal biopsy showed in one case acute tubular necrosis. The aim of treatment was to preserve the kidney. Follow up was favourable with good renal function.

223 - A FACTEURS DE RISQUE DE LA NECROSE TUBULAIRE AIGUË CHEZ LE TRANSPLANTE RENAL Laboudi A, Amar Y, Rhou H, Benjelloun H, Benamar L, Ezaitouni F, Ouzeddoun N, Balafrej L. Service de Néphrologie – Hémodialyse, CHU Ibn Sina, Rabat, Maroc

Introduction : La nécrose tubulaire aiguë (NTA) est une cause fréquente de reprise retardée de fonction du greffon en post transplantation immédiate. Elle se définit par une stagnation ou une élévation de la créatinine sanguine initiale avec ou sans reprise de diurèse. But du travail: rechercher la prévalence et les facteurs de risque de survenue d’une nécrose tubulaire aiguë chez le transplanté rénal par rein de donneur vivant apparenté.

Patients et méthode: étude rétrospective incluant 35 patients ayant bénéficié d’une transplantation rénale par rein de donneur vivant apparenté. La durée moyenne de suivi est de 2 ans. Nous avons individualisé 2 groupes de patients selon l’existence ou non d’une NTA: le groupe 1: patients ayant présenté une NTA (n=6), le groupe 2: patients n’ayant pas présenté une NTA (n=29). Pour les 2 groupes on a étudié: l’âge du donneur et du receveur, le poids du donneur et du receveur, la compatibilité HLA, la durée d’ischémie tiède, la durée du traitement immunosuppresseur avant la transplantation (ciclosporine), l’hémoglobine du receveur à J0, les doses de ciclosporine à J0. Sur le plan évolutif, nous avons comparé les taux de créatinine sérique à 1, 6, 12 et 24 mois dans les 2 groupes.

Résultats: l’âge moyen de nos patients est de 29,42 ± 8,3 ans, le sexe ratio est 21 H/14 F, la néphropathie initiale est indéterminée dans 66% des cas. Dans le groupe 1, 4 patients avaient une diurèse conservée, la créatinine sérique était à 90,8 ± 21,8 mg/l à J2 et à 85 ± 20,7 mg/l à J7. Le recours à la dialyse a été nécessaire chez 4 patients. La NTA a duré 11 jours en moyenne. L’analyse comparative des 2 groupes a révélé que seule la durée d’ischémie tiède constitue un facteur de risque de la NTA (78 ± 14 min vs 52,4 ± 8,2 min, p=0,01). L’étude de l’évolution de la fonction rénale n’a pas montré de différence significative entre les deux groupes à 1 mois, 6 mois, 1 an et 2 ans.

Conclusion: L’ischémie tiède prolongée est le principal facteur de risque à l’origine de la NTA dans notre série. Cependant, la survenue de la NTA n’a pas d’impact sur la fonction du greffon à moyen et à long terme.

224 - A EFFET DU SIROLIMUS SUR L’EVOLUTION INITIALE DE LA FONCTION DU GREFFON EN TRANSPLANTATION RENALE A PARTIR DE DONNEUR VIVANT Barbier S, Morelon E, Mamzer MF, Kreis H. Service de transplantation rénale, hôpital Necker, Paris.

Introduction : Des études récentes suggèrent que le sirolimus (SRL) pourrait favoriser le retard de reprise de fonction du greffon (DGF) en transplantation rénale (TR) cadavérique. Nous avons mené une étude rétrospective comparant la reprise de fonction du greffon après TR à partir de donneur vivant chez des patients traités ou non par SRL.

Méthodes : 2 groupes de patients transplantés entre 1994 et 2003 ont été étudiés. Le groupe 1 comprenait 9 patients non-HLA identiques recevant une induction par basiliximab (n=7) ou ATG (n=2) associé au SRL (20 mg à J0 puis 12 mg/j), aux corticoides et au mycophénolate mofétil (MMF). Le groupe 2 comprenait 27 patients recevant une immunosuppression variable en fonction de la compatibilité HLA : OKT3 (n=11) ou ATG (n=16) avec MMF ou azathioprine, corticoides et ciclosporine (n=11) ou tacrolimus (n=1) à partir du 8e jour pour les receveurs non-HLA identiques (n=12). Les receveurs HLA identiques (n=15) ne recevaient pas d’inhibiteur de la calcineurine. Le DGF était défini par la nécessité d’au moins une séance de dialyse après TR.

Résultats : Les caractéristiques des receveurs et des donneurs des 2 groupes n’étaient pas différentes exceptées pour le nombre de compatibilités HLA (2,7 dans le groupe 1 vs 4,7 dans le groupe 2, p=0,003). La durée d’ischémie froide était inférieure à 4 heures dans les 2 groupes. L’incidence de DGF était comparable dans les 2 groupes (11% dans le groupe 1 vs 7% dans le groupe 2). Les créatininémies de J1 à J7 étaient significativement plus élevées dans le groupe 1 (608 vs 356 µmol/l à J1, 257 vs 149 µmol/l à J7, p=0,006 et 0,02 respectivement). Les clairances de la créatinine étaient significativement meilleures dans le groupe 2 de J1 à J4. La pente de la courbe 1/créatininémie de J0 à J7 était plus faible dans le groupe 1. A partir de J15, la créatininémie et la clairance de la créatinine étaient comparables dans les 2 groupes.

Conclusions : La fonction du greffon des patients transplantés à partir de donneur vivant traités par SRL et ayant une moins bonne compatibilité HLA s’améliore initialement plus lentement que celle des patients ne recevant pas ce produit. La fonction à long terme n'est pas affectée.

225 - A DIARRHEE FEBRILE CHEZ UN TRANSPLANTE RENAL SOUS SIROLIMUS ET MMF Delapierre L, Cousin M, Quentin V, Mahmoud M, Subra JF, Villemain F. Service de Néphrologie, service de Gastro-entérologie CHU Angers ; Service de Néphrologie CH Cholet Introduction : Les diarrhées fébriles sont fréquentes en transplantation rénale, qu’elles soient infectieuse, iatrogène ou néoplasique. Nous décrivons ici une diarrhée sévère liée au Sirolimus. Observation : Un homme de 31 ans, transplanté rénal en septembre 2001, consulte pour diarrhée fébrile en mai 2003. Son traitement immunosuppresseur a comporté une trithérapie Tacrolimus (FK), Mycophenolate mofetil (MMF) et Corticostéroïdes durant les 6 premiers mois, puis une monothérapie FK. A 20 mois de greffe, une biopsie du greffon est réalisée devant une élévation de la créatinine (200µmol/l). L’histologie retrouve un rejet chronique artériel. Un switch thérapeutique par l’association MMF (Cellcept® 1g/j) et Sirolimus (Rapamune® 6 mg/j) est réalisé. Dix jours après, le patient est hospitalisé pour diarrhée fébrile. Il présente une fièvre à 39° et 4 selles par jour. Le traitement par MMF est arrêté. Les prélèvements bactériologiques, virologiques et parasitaires sont négatifs. La coloscopie retrouve des micro-ulcérations aspécifiques, dont l’histologie n’est pas informative. La rapamicinémie est à 18,3 ng/l à l’entrée puis à 11,4 ng/l à 48 heures. En 2 jours, l’état clinique se dégrade avec fièvre à 40°C et majoration des pertes digestives (30 selles / jour). Le Sirolimus est arrêté (relais corticoïdes/FK). Une antibiothérapie à large spectre est débutée. En moins de 48 heures, on note une apyrexie et la normalisation du transit. A la sortie, la créatinine est à 142 µmol/l. Discussion : Tous les prélèvements étant négatifs, l’hypothèse évoquée est une toxicité médicamenteuse. La chronologie n’est pas en faveur d’un effet du MMF. On peut évoquer une toxicité du Sirolimus ou de son association avec le MMF. Les complications graves du Sirolimus sont dominées par des pneumopathies interstitielles hypoxémiantes. Les troubles digestifs sont fréquents mais modérés. Ici, la gravité de la diarrhée a justifié un arrêt rapide du traitement. Conclusion : Les troubles digestifs induits par les médicaments immunosuppresseurs peuvent donner des tableaux cliniques sévères. Le mécanisme des diarrhées liées au sirolimus n’est pas clair. Sa tolérance en association avec le MMF mérite d’être étudiée.

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226 - A TRANSPLANTATION RENALE CHEZ DES PATIENTS ATTEINTS DE LA MALADIE POLYKYSTIQUE : A PROPOS DE 3 CAS Cherif M, Barbouch S, Karoui C, Ben Hamida F, Rais L, Goucha R, Ben Abdallah T, Ben Moussa F, Kheder A, Ben Maïz H. Service de Néphrologie et de Médecine Interne. Hôpital Charles Nicolle.Tunis, Tunisie.

Les sujets greffés atteints de la maladie polykystique rénale dominante (MPRD) représentent 5 à 13 % des transplantations rénales.

Nous rapportons 3 observations de patients transplantés ayant une MPRD. Il s’agit d’1 homme et de 2 femmes d’âge moyen 32 ans (25-43 ans). Une patiente était greffée à partir d’un rein de donneur vivant apparenté. La néphrectomie a été réalisée chez une seule patiente pour lithiase rénale, infection kystique récidivante et gros rein droit. La survie du greffon était respectivement de 2, 6 et 16 ans. La cause de retour en hémodialyse était le rejet chronique dans les 3 cas.

Les résultats de la transplantation chez les patients atteints de la MPRD sont en progression et sont actuellement équivalents à ceux des autres néphropathies.

227 - A ETUDE DE LA PROTEINURIE CHEZ LES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX LORS DU RELAIS ANTICALCINEURINES/SIROLIMUS. Letavernier E, Péraldi MN, Pariente A, Kreis H, Legendre C. Service de Néphrologie, Hôpital Saint-Louis, Paris, France; Service de Transplantation, Hôpital Necker, Paris, France. Introduction : Le sirolimus peut être une alternative thérapeutique chez les patients transplantés rénaux traités par anticalcineurines dont la fonction rénale se détériore mais semble favoriser l’apparition d’une protéinurie. Le but de cette étude était d’évaluer l’importance de ce phénomène. Méthodes : Une étude rétrospective a été conduite dans 2 centres. Un relais des anticalcineurines par le sirolimus a été réalisé chez 68 patients. La protéinurie des 24 heures a été mesurée avant le relai thérapeutique puis à 3, 6, 12 et 24 mois après celui-ci. La protéinurie a également été mesurée chez des patients ayant abandonné le sirolimus et repris les anticalcineurines. De plus, les patients ont été définis comme « non progresseurs », lorsque la valeur de la créatininémie restait inférieure ou égale à la créatininémie de base + 10%, ou comme « progresseurs » lorsque la créatinémie s’élevait de plus de 10% durant les 2 années suivant le relai. Une étude de survie a été réalisée en utilisant un modèle de Cox univarié et une méthode actuarielle. Résultats : La protéinurie avant le relais était de 0.39 ± 0.69 g/24H et augmentait après le relai à 1,44 ± 1,90 g/24H à 3 mois (p<0,001), 1,63 ± 2,14 g/24H à 6 mois (p<0,001), 1,41 ± 1,39 g/24H à 12 mois (p<0,001) et 1,64 ± 1,90g/24H à 24 mois (p<0,001). Lors de l’arrêt du sirolimus et de la reprise des anticalcineurines chez 19 patients, la protéinurie a décru de 1.95 ± 2,06 g/jour à 0,9 ± 1,4 g/jour (p<0,05). L’ existence d’une protéinurie supérieure à 0.3g/24H avant le relai était liée à une dégradation de la fonction rénale après le relais (p= 0.0049). Une protéinurie supérieure à 1 g/24H 3 mois après le relais semble délétère pour la fonction rénale mais les résultats ne sont pas significatifs (p= 0.0817). Conclusion : Les patients transplantés rénaux traités par anticalcineurines développent une protéinurie importante lors du relais thérapeutique par sirolimus. Cette protéinurie régresse lorsque le traitement par sirolimus est interrompu et les anticalcineurines réintroduites. Enfin, l’existence d’une protéinurie avant le relais conditionne l’évolution sous traitement par sirolimus.

228 - A INFECTION DU TRACTUS URINAIRE APRES TRANSPLANTATION RENALE Bentata Y, Benjelloun H, Rhou H, Amar Y, Abboudi A, Ouzzedoun N, Balafrej L. Sce néphrologie hémodialyse chu Ibn Sina, Rabat.

L’infection du tractus urinaire (ITU) est la complication infectieuse la plus fréquente après transplantation rénale. But du travail: décrire le profil de l’épisode infectieux, dégager les facteurs prédisposant et le retentissement sur la fonction du greffon à moyen et à long terme.

Matériels et méthodes: étude rétrospective, 37 greffes rénales par donneur vivant apparenté. Nous avons défini deux groupes : Gr I : patients ayant développé ITU et Gr II : patients sans ITU. Nous avons analysé : age, sexe, néphropathie initiale, le délai d’ablation de la sonde double J, complications urologiques post greffe, traitement immunosuppresseur et sur le plan évolutif la fonction du greffon a été jugée par le taux de créatinémie moyenne à 3mois,1 an et 2 ans. L’étude statistique faite par analyse multi variée Cox et la survie estimée par Kaplan Meier.

Résultats: 25 épisodes infectieux chez 12 patients soit une incidence de 32%, 68% des infections sont survenues au cours des trois premiers mois après la transplantation. L’age moyen de nos patients est de 32 +/ 10 ans, le sexe ratio 20 H / 17 F. Pas de différence significative des créatinémies moyennes à 3mois, 1 an et 3ans entre les deux groupes I et II respectivement : 12 +/-3 vs 14,5 +/- 5 ; 13,5 +/-5 vs 12,5 +/- 3,5 ; 12 +/- 3 vs 14,5 +/- 3,5. La survenue ITU est corrélée à la néphropathie initiale de reflux vésico urétéral RVU (P = 0,03) et au délai d’ablation de la sonde double J supérieur à 21 jours (P = 0,01). La survie des patients et du greffon à 3 ans n’est pas affectée par les ITU, le traitement immunosuppresseur (ciclosporine vs azathioprine) n’influence pas la survenue des ITU.

Conclusion : nos résultats suggèrent que les patients ayant une néphropathie initiale de RVU avec ablation de la sonde double J dans un délai supérieur à 21 jours ont un risque plus élevé de développer une ITU, ces infections n’affectent pas la survie des patients et des greffons à 3 ans chez les transplantés par donneur vivant apparentés.

229 - A LEISHMANIOSE VISCERALE ET INFECTION A CYTOMEGALOVIRUS APRES TRANSPLANTATION RENALE. Hajji K, Piard F, Cuisenier B, Maynadier M, David D, Bemrah A, Zidi Y, Rifle G, Mousson C. Services de Néphrologie-Réanimation, Anatomie Pathologique, Parasitologie, Hématologie. CHU Dijon.

La leishmaniose viscérale ou Kala-azar est une affection rare en transplantation (Tr), même en zone endémique. Seuls une trentaine de cas ont été rapportés chez des patients transplantés d’organes. Un homme de 50 ans, d’origine métropolitaine, bénéficie d’une Tr rénale en octobre 2003. Le traitement immunosuppresseur (IS) associe Thymoglobulines, corticoïdes, MMF et ciclosporine. La fonction rénale se normalise rapidement. Une maladie à CMV se développe au bout d’un mois, traitée avec succès par Ganciclovir, relayé par Valganciclovir. Deux mois plus tard, le patient présente une fièvre à 39°C, une splénomégalie, une pancytopénie et une cholestase anictérique. Le diagnostic de rechute de la maladie à CMV est porté devant une antigénémie à 750 cellules infectées/106 GB. Malgré la reprise du traitement antiviral, l’évolution est marquée par l’exacerbation de la fièvre (41°), de la splénomégalie (21cm), de la pancytopénie (Hb=6,3g/dl, GB=700/mm3, Plq=10000/mm3) et de la cholestase ( GT=570UI/l). Hormis le CMV, aucun agent infectieux n’est identifié. La biopsie médullaire élimine une hémopathie. La biopsie hépatique révèle la présence au sein des cellules de Kupffer de petits éléments grisâtres, ovalaires, renfermant un petit noyau rond prolongé par un bâtonnet, évocateurs de leishmanies. La sérologie est positive à 640 pour Leishmania infantum (N<40) et une relecture du médullogramme découvre la présence des mêmes parasites. La reprise de l’interrogatoire identifie plusieurs séjours au Portugal, zone d’endémie. Une sérologie réalisée sur un sérum pré-Tr, est positive à 320 pour Leishmania infantum. Cette leishmaniose viscérale survenue au décours d’une maladie à CMV évolue favorablement sous traitement de 15 jours par Amphotéricine B (3mg/kg/j) et réduction de l’IS, avec disparition des leishmanies sur le médullogramme de contrôle. Quatre mois plus tard, le patient va bien et la fonction rénale demeure normale. Le diagnostic de leishmaniose après Tr est difficile, en raison de sa rareté, en particulier en zone non endémique, et de sa présentation initiale évoca-trice, dans le cas présent, de maladie à CMV (un cas similaire a été décrit après Tr de foie). L’infection à CMV est-elle, comme l’IS, un facteur de réacti-vation de l’infection parasitaire? La pratique d’une sérologie de leishmaniose chez tout transplanté ayant séjourné en zone d’endémie parait souhaitable.

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230 - A RECONSTITUTION QUANTITATIVE DES SOUS POPULATIONS LYMPHOCYTAIRES POST GREFFE ET ANALYSE COMPARATIVE DE 2 TRAITEMENTS IMMUNOSUPPRESSEURS CHEZ DES PATIENTS TRANSPLANTES DU REIN. Vacher-Coponat H (1), Brunet C (2), Moal V (1), Berland Y (1), Vivier E (2), Sampol J (2), Dignat George F (2), Paul P (2). (1) Service de Néphrologie, (2) Laboratoire Hématologie, Hôpital Conception, Marseille

Introduction : Le nombre et la fonctionnalité des sous-populations lymphocytaires (Ly) constituent des marqueurs de l’immunosuppression thérapeutique en greffe. Nous quantifions ces sous-populations au cours de la 1ère année post greffe sous l’effets de 2 protocoles immunosuppresseurs.

Méthodes: Analyse transversale des sous populations Ly à J15, M3 et M12 post greffe. Les populations Ly T, B et NK sont quantifiées par cytométrie en flux, et analysés en comparaison aux insuffisants rénaux candidats à la greffe et à des individus sains (VN). Les patients participent à une étude thérapeutique prospective comparative randomisée: (Csa+Aza+Pred+Thymo vs Tacro+MMF+Predni+Thymo). Résultats : Sont significativement différentes : avant greffe, les hémodialysés ont un nombre moyen de CD4 et NK< VN. A J15 et à M3 toutes les populations Ly sont << VNs, les B prédominent à J15. A M12 seuls les CD4 et les NK restent < VN. L’augmentation du nombre de NK est significativement plus importante à M3 et M12 sous Tacro+ MMF que sous Csa+Aza.

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Conclusions : les insuffisants rénaux présentent une baisse des CD4 et NK. La quadrithérapie entraîne une baisse précoce intense de toutes les sous populations Ly notamment à J15. Les Ly TCD4+ et NK restent diminués à 1 an. Le nombre moyen des NK est significativement plus élevé à M3 et M12 sous traitement FK+MMF que sous CSA+Aza. Cet effet du traitement sur le nombre de NK semble contradictoire avec les données admises quant au potentiel d’immunosuppression du FK+MMF, justifiant une étude de la fonctionnalité NK.

231 - A ETUDE PROSPECTIVE CONTROLEE OUVERTE MULTICENTRIQUE ET RANDOMISEE EVALUANT LA SECURITE ET LA TOLERABILITE DE MYFORTIC® EN ASSOCIATION AVEC LES STEROIDES ET 2 STRATEGIES D’ADMINISTRATION DE NEORAL® CHEZ LES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX DE NOVO : RESULTATS A 6 MOIS DE L’ETUDE MYRIADE. Kamar N (1), Garrigue V (2), Karras A (3). Service de Néphrologie-Transplantation Hôpital Universitaire de : (1) Rangueil Toulouse, (2) Lapeyronie Montpellier, (3) Saint Louis Paris.

Introduction: L’objectif est d’évaluer la sécurité d’emploi et la tolérabilité de Myfortic® en association avec 2 introductions de Néoral®, Précoce vs Retardée, et les corticoïdes.

Méthodes: 203 pts, 1ère ou 2e TR de novo de donneur cad. ou vivant apparenté, ont été inclus après stratification selon le risque de RRG (Critère de USRDS). 197 pts ont été randomisés pour recevoir P-Néoral® (J0; n=97) ou R-Néoral® (J6; n=100) en association avec Myfortic®, (720 mg bid) et corticoïdes (pratique du centre). Néoral® était monitoré par C-2h. Les pts ont reçu une induction avec 1 anti-IL2R. Les 203 pts sont concernés par cette analyse.

Résultats: Pas de différence sur les données démographiques et baseline entre les 2 groupes. Une exposition élevée au Myfortic® a été maintenue sur les 6 mois. La dose médiane était 1440 mg sur les 6 mois. Aucun changement de dose n’est survenue chez 72.4% (147 pts). Une interruption de dose (DI), définie par 1 dose nulle 5 j consécutifs, est survenue chez 10.3%. Le temps moy. à la 1ere DI était 103±42 j, le nombre total de DI était 22 et la durée moy. était DI 11±6 j. Les causes de DI : leucopénie (12 pts), infection CMV (6 pts), autres (3 pts) et aucune pour effet GI. Les réductions dose (DR), définies par 1 DR 5 j consécutifs, sont survenues chez 35 pts avec: 1 DR 25% de dose quotidienne (DQ) , chez 9 pts, 1 DR 25-50% de DQ chez 24 pts et 1 DR 50-75% de DQ chez 2 pts. Le temps moy. à la 1ère DR 70±38 j et la durée moy. était 40±35 j. Les causes des DR ont été : leucopénie (13/35), effets GI (9/35), infection CMV (4/35) et autres (9/35). Les EI les plus rapportés: constipation 35%, anémie 27%, infection urinaire 26%, leucopénie 14%, infection CMV 11%. Les EI GI les plus rapportés : douleurs abdominales 11,8%, diarrhées 10,3%, et nausées 10,3%. Des tumeurs malignes sont survenues chez 2 pts. Conclusion : Myfortic®, en association avec Néoral® en introduction précoce ou retardée et corticoïdes, a montré un bon profil de sécurité d’emploi et de tolérance. Le maintien d’une exposition élevée, associé à de faibles DI ou DR, pourrait avoir un bénéfice sur le devenir à long terme du greffon et du patient.

232 - A EVALUATION DE L’EFFICACITE DE 2 STRATEGIES D’ADMINISTRATION DU NEORAL®, PRECOCE VS RETARDEE, CHEZ DES PATIENTS TRANSPLANTES RENAUX DE NOVO, TRAITES PAR MYFORTIC®, CORTICOIDES ET ANTICORPS MONOCLONAUX ANTI-IL2R : RESULTATS A 6 MOIS DE L’ETUDE MYRIADE : MULTICENTRIQUE CONTROLEE, PROSPECTIVE RANDOMISEE, OUVERTE. Karras A (1), Kamar N (2), Garrigue V (3). Département de Néphrologie-Transplantation Hôpital Universitaire de : (1) Saint Louis Paris, (2) Rangueil Toulouse, (3) Lapeyronie Montpellier.

Introduction : L’objectif principal d’évaluer est de comparer 2 stratégies d’introduction de Néoral®, Précoce vs Retardé en terme d’efficacité estimée par l’échec du traitement (RAPB, perte de greffon, décès ou perdu de vue), les RAPB et la survie du greffon/patient à 6 et 12 mois post Tx rénale (TR). Méthodes : 203 pts, 1ère ou 2e TR, de novo ont été inclus après stratification selon le risque de reprise retardée de fonction du greffon (Critère de l’USRDS). 197 pts ont été randomisés pour recevoir Néoral® Précoce (J0; n=97) ou Retardée (J6; n=100) en association avec Myfortic®, (720 mg bid), corticoïdes (pratique du centre) et des anti-IL2R. Néoral® était monitoré par la C-2h : cible moy. à 1300 (sem.0 à 6), 1150 (sem.6 à 12), et 900 ng/mL (mois 4 à 6). 6 pts inclus mais non randomisés ont été exclus de l’analyse ITT.

Résultats : Les données démographiques et baseline ne montrent pas différence. Le risque de RRG (score USRDS 5) était similaire dans les 2 groupes, 32/97 pts du groupe P-Néoral® vs 33/100 groupe R-Néoral®. Les pts ayant nécessité une dialyse dans la 1ère sem. Post Tx étaient de 26/97 (26.8%) et 23/100 (23%) dans les groupes P-Néoral® et R-Néoral® (p=0.62). Au cours des 6 mois, l’incidence des échecs de traitement n’était pas statistiquement différente entre les 2 groupes, 20.6% P-Néoral® vs 25.0% R-Néoral® (p=0.747). L’incidence du RAPB était de 14/97 (14.4%) P-Néoral® vs 22/100 (22%) R-Néoral® (p=0.395). La sévérité des rejets aigus était légère (IA/IB) pour 9/14 (64%) vs 16/22 (72%). Le taux d’arrêt prématuré du traitement de l’étude était de 20.7% (42/203 pts) au cours de 6 mois dont 35 pts (83.3%) pour des effets indésirables. Une tumeur maligne est survenue chez 2 pts, un carcinome du poumon et un lymphome.

Conclusion : Les données de l’efficacité obtenues montrent qu’il n’y a pas de différence significative entre les 2 stratégies évaluées d’introduction Précoce vs Retardée de Néoral®, en association avec Myfortic® et les corticoïdes chez les pts TR avec ou sans risque de RRG.

233 – A CONTROLE DE L’HTA CHEZ LES TRANSPLANTES RENAUX (TR) PAR MESURE AMBULATOIRE DE LA PRESSION ARTERIELLE (MAPA) Dussol B (1,2), Indreis M (1), Vacher-Coponat H (1), Moal V (1), Morange S (2), Berland Y (1,2). (1) Service de Néphrologie, Hôpital de la Conception (2) Centre d’Investigation Clinique, Hôpital Ste Marguerite, Marseille. Introduction : La place de la MAPA dans le diagnostic et le suivi de l’HTA chez le malade TR n’est pas bien définie. Méthodes : Nous avons systématiquement contrôlé les chiffres de pression artérielle (PA) par MAPA chez des patients TR afin d’évaluer la fréquence de l’HTA définie par cette mesure et comparer le pourcentage de malades hypertendus par rapport à la PA de consultation (PAc). 48 TR greffés entre 01/96 et 12/97 sous triple immunosuppression conventionnelle ont bénéficié d’une MAPA à 1 an et à 3 ans après la greffe. Ils étaient âgés de 48 16 ans, 38 H et 21 F, BMI 23 3, créatinémie 158 60 micromol/l, Cockcroft 54 17 ml/min, protéinurie 0,14 0,6 g/j. La PAc était la moyenne des chiffres obtenus au cours des 3 consultations avant la MAPA. Résultats :

1 an 3 ans PA syst (consultation) 140 16 136 15 PA diast (consultation) 82 9 79 8 % de malades > 130/80 (consultation) 69% 57% % de malades > 140/90 (consultation) 51% 44% % de malades avec + de 20% des valeurs > 125/80 sur MAPA

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% de malade sans anti-hypertenseur 1 à 3 anti-hypertenseurs + de 3 anti-hypertenseurs

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Les patients hypertendus avaient une créatinémie plus élevée par rapport aux normotendus à 1 an (150 52 vs 119 23 micromol/l, p <0.05) et à 3 ans (168 64 vs 130 21 micromol/l, p<0.05). Conclusions : Cette étude montre que la MAPA permet de détecter plus de patients hypertendus que la PAc en dépit du fait que la MAPA est affranchie de l’effet blouse blanche.

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234 – COUNE CASCADE TRANSCRIPTIONNELLE ENTRE HNF1BETA ET DESGENES DE MALADIES POLYKYSTIQUESGresh L (1), Fischer E (1), Reimann A (1), Tanguy M (2), Garbay S (1), ShaoX (3), Hiesberger T (3), Fiette L (2), Igarashi P (3), Yaniv M (1), Pontoglio M(1). (1). Unité Expression Génétique et Maladies/CNRS URA 1644,Département de Biologie du Développement, Institut Pasteur, 25, rue duDocteur Roux, Paris, France. (2) Unité de Recherche et d’Expertise enHistotechnologie et Pathologie, Institut Pasteur. (3) Division of Nephrology,Department of Internal Medicine, University of Texas Southwestern MedicalCenter, Dallas, Texas, USA. * Equal contributions to this work

HNF1β est un facteur de transcription de type homéodomaineessentiellement exprimé dans les cellules épithéliales rénales, pancréatiqueset hépatiques. Chez l'homme, des mutations hétérozygotes de HNF1 sontassociées à des anomalies rénales, en particulier des kystes et à un diabètede type MODY5. Les souris déficientes en HNF1β meurent à 7 jours postconception en raison d’anomalies des annexes extraembryonnaires, ce qui nepermet pas d’analyser le rôle de HNF1β dans la formation des anomaliesrénales. Nous avons réalisé une inactivation conditionnelle rénale de cefacteur en utilisant une stratégie Crelox. Nous avons croisé des souris dont legène HNF1 est entouré de sites LoxP avec des souris exprimant la Crerecombinase essentiellement dans la medulla (lignée KSP-Cre). Dès un jouraprès la naissance, les souris mutantes ont une dilatation des tubules rénauxet à huit jours post natal, les reins de ces souris contiennent de nombreuxkystes qui prédominent dans la région médullaire. Par des expériences dePCR quantitative, nous avons montré que l’expression de cinq gènes étaitspécifiquement diminuée dans notre modèle murin : Tamm Horsfall, Pkhd1,Pkd2, Nphp1 et Polaris, un gène responsable de polykystose rénale chez lasouris. Par immunohistochimie, nous avons montré une diminution majeurede l’expression des protéines Tamm-Horsfall, Pkhd1 et Pkd2 dans les lésionskystiques. Des expériences d’immunoprécipitation de chromatine, permettantde mettre en évidence l’interaction de facteurs de transcription avec leur sitede liaison à l’ADN, ont montré que ces gènes constituent des cibles directesde HNF1β, à l’exception de Nphp1. Ainsi, nous avons mis en évidence unehiérarchie transcriptionnelle entre HNF1β et des gènes dont les mutationssont responsables de pathologies kystiques chez l’homme. Parallèlement, cemodèle a permis d’établir le rôle clé de ce facteur de transcription dans ladifférenciation et le contrôle de la prolifération des cellules tubulaires rénales.

235 – CO LE PEPTIDE C PREVIENT L’HYPERFILTRATION GLOMERULAIRE CHEZ LE RAT DIABETIQUE Dubé C, Vague P, Raccah D, Tsimaratos M. Laboratoire de diabétologie. Faculté de Médecine. Marseille. Introduction: le peptide-C est le produit de clivage de l’insuline. Chez le rat diabétique, la perfusion de peptide-C à la phase précoce (8 jours) du diabète induit par l’injection de streptozotocine (STZ), prévient l’hyperfiltration glomérulaire. Méthodes: nous avons étudié le débit de filtration glomérulaire (DFG), la protéinurie (Pu), la balance sodée (Na bal) et l’évolution pondérale (Pd) de rats diabétiques (STZ) substitués (pompes osmotiques intrapéritonéales) par du solvant (S), de l’insuline (I) ou du peptide C (C), pendant un mois. Résultats: tous les rats étaient diabétiques après l’induction. La glycémie (mg/dl) était significativement diminuée dans le groupe I (180+/-50), par rapport aux groupes S (330+/-120) et C (400+/-80). Le DFG (ml/min) des groupes I et S (5+/-0.9 et 4.95+/-0.8) était significativement augmenté par rapport au groupe C (3.95+/-0.6). La Pu (mg/l) des groupes I (1.7+/-0.5) et S (1.7+/-0.4) était plus importante que dans le groupe C (0.8+/-0.4). La Na bal (mg/j) était plus négative dans les groupes I (3.9+/-1) et S (3.1+/-0.8) que dans le groupe C (1.7+/-0.6). A la fin de l’expérience, le Pd (% du début de l’étude) du groupe S (125) était significativement différente des groupes I (140) et C (142). Conclusions: la supplémentation pendant un mois par du peptide C à doses physiologiques prévient l’hyperfiltration glomérulaire, la protéinurie et la perte sodée induites par le diabète sans modifier l’équilibre glycémique. Les mécanismes moléculaires de cet effet restent à déterminer.

236 – CO EFFETS PROTECTEURS DE PPAR BETA/DELTA CONTRE LES LESIONS D’ISCHEMIE-REPERFUSION RENALE. Letavernier E (1), Perez J (1), Joye E (2), Peltier J (1), Haymann JP (1), Bellocq A (1), Fouqueray B (1), Desvergnes B (2), Wahli W (2), Baud L (1). (1) Unité INSERM 489, Hôpital Tenon, Paris ; (2) Institut de biologie animale, Lausanne.

Introduction : L’objet de cette étude était de déterminer si le peroxisome proliferator-activated receptor delta (PPAR beta/delta), ou bêta, facteur de transcription/récepteur nucléaire exprimé dans la partie droite du tubule proximal protège contre les lésions d’ischémie-reperfusion rénale.

Méthodes : In vitro, des cellules tubulaires proximales humaines (HK-2) ont été exposées à des ligands spécifiques de PPAR beta/delta ; (carbaprostacycline et L-165 041), afin étudier le rôle de PPAR beta/delta dans la différenciation et la prolifération cellulaire. Ces cellules ont été exposées à de l’H2O2 pour étudier l’effet de l’activation de PPAR beta/delta ; sur la nécrose (mesure de la libération de LDH) et sur l’apoptose (mesures de liaison de l’annexine V et d’activité caspase 3). La phosphorylation d’Akt et l’apoptose des cellules HK-2 en présence d’un inhibiteur d’Akt ont été mesurés. In vivo, des souris C57bl6 prétraitées ou non par L-165 041, ainsi que des souris PPAR beta/delta ; -/-, +/-, et +/+. ont subi une ischémie rénale bilatérale pendant 30 minutes. Le recueil des reins, du sang et des urines a été réalisé après 36 heures de reperfusion. L'apoptose a été déterminée par la technique TUNEL, l’infiltration inflammatoire par mesure de l'activité myéloperoxydase.

Résultats : In vitro, l’activation de PPAR beta/delta ; a renforcé la liaison des cellules HK-2 à la matrice extracellulaire en favorisant l’apparition de plaques d’adhérence focales. Elle a diminué très significativement l'apoptose de ces cellules soumises à un stress oxydatif en activant la voie Akt. In vivo, les lésions rénales morphologiques (apoptose et nécrose tubulaire, infiltration inflammatoire) et fonctionnelles (élévation de la créatinine plasmatique et de la fraction d’excrétion du Na+) induites par l’ischémie-reperfusion ont été prévenues avec le prétraitement par L-165041. Réciproquement, l'atteinte rénale a été significativement aggravée chez les souris PPAR beta/delta +/- et plus encore chez les souris PPAR beta/delta -/- par comparaison avec les souris sauvages.

Conclusion : l'expression de PPAR beta/delta et l'activation de PPAR beta/delta par le L-165 041 protègent les reins contre les lésions d’ischémie-reperfusion.

237 – CO LA TOXINE UREMIQUE P-CRESOL ALTERE LA MIGRATION TRANS-ENDOTHELIALE DES LEUCOCYTES IN VITRO Faure V, Dou L, Cerini C, Dignat-George F, Berland Y, Brunet P. Unité INSERM U 608, UFR de Pharmacie, Université de la Méditerranée. Service de Néphrologie, Hôpital de la Conception, Marseille, France

Introduction : Nous avons précédemment montré que la toxine urémique liée aux protéines para crésol (p-crésol) inhibait l'adhérence des leucocytes à des cellules endothéliales stimulées. Nous analysons maintenant l'effet du p-crésol sur la migration trans-endothéliale des leucocytes, dernière étape des interactions adhésives entre les leucocytes et l'endothélium. Cette étape fait intervenir l'interaction de molécules endothéliales comme PECAM-1 (Platelet Adhesion Molecule-1), JAM-1 (Junctional Adhesion Molecule-1) et CD99 avec leurs ligands leucocytaires respectifs : PECAM-1, l'intégrine béta 2 LFA-1 (Late Functional Antigen-1) et CD99.

Méthodes : Nous avons étudié l’effet du p-crésol sur la transmigration de monocytes (lignée cellulaire THP-1) à travers une monocouche de cellules veineuses de cordon ombilicaux humain (HUVEC) stimulées avec de l'IL1béta. Puis nous avons étudié l'expression des molécules endothéliales et leucocytaires impliquées dans la transmigration. Le p-crésol étant lié aux protéines, toutes les expériences sont réalisées avec un milieu supplémenté de 4% d'albumine humaine (Human Serum Albumine, HSA). De plus les expériences sont réalisées avec des concentrations de p-crésol retrouvées chez les patients urémiques.

Résultats : Le p-crésol diminue de façon significative (45 %) la migration trans-endothéliale des monocytes à travers une monocouche d'HUVEC stimulée avec de l'IL1beta. Le p-crésol intensifie de 22 % la diminution d'expression de PECAM-1 induite par l'IL1beta sur les HUVEC. En revanche , il ne modifie pas l'expression de CD99. Il ne modifie pas non plus l'expression de PECAM-1 et des intégrines à la surface des monocytes.

Conclusions : Le p-crésol altère la migration trans-endothéliale des leucocytes. Cet effet semble être en rapport avec des altérations des propriétés adhésives de l'endothélium et de l'expression de certaines molécules jonctionnelles endothéliales impliquées dans la transmigration. Nos résultats suggèrent que le p-crésol est impliqué dans l'état dysimmunitaire des patients urémiques.

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238 – CO EFFETS DE LA GLYCOXYDATION DU COLLAGENE SUR LES FONCTIONS DU NEUTROPHILE Touré F (1,3), Zham JM (2), Lambert E (1), Garnotel R (1), Bonne N (2), Gillery P (1), Chanard J (3), Rieu P (1,3). CNRS UMR 6198 (1), INSERM U514 (2) et Service de Néphrologie (3), REIMS

Introduction : Les malades urémiques ont une susceptibilité augmentée aux infections bactériennes, suggérant que la fonction des neutrophiles de ces sujets est altérée. L’urémie chronique s’accompagne d’une augmentation de la glycoxydation du collagène (collagène-AGE). Les neutrophiles interagissent avec le collagène lorsqu’ils migrent vers le site infectieux. Notre hypothèse est que le collagène-AGE participe au dysfonctionnement des phagocytes au cours de l’urémie.

Méthodes : Nos résultats antérieurs montrent que la glycoxydation du collagène inhibe la migration des neutrophiles en réponse à un gradient chémo-attractant. Notre étude a pour but i) d'étudier les voies de signalisation intra cellulaires induite par l'interaction neutrophiles-collagène-AGE et ii) identifier les modifications du cytosquelette responsables du défaut de migration.

Résultats : 1) Le collagène-AGE induit l'activation de Map-kinase ERK (immunodétection de la forme phosphorylée active) et de PI3-kinase (mesure du Phosphatidyl Inositol Phosphate). 2) En présence d’EDTA (absence d’engagement des intégrines et absence d’adhérence) : le collagène-AGE mais pas le collagène natif induit la polymérisation de l’actine. Cet effet est inhibé par le PD98059 (inhibiteur de ERK). 3) En présence de cations (engagement des intégrines et adhérence) : la polymérisation de l'actine est amplifiée au contact du collagène-AGE. Cet effet est inhibé par le PD98059 et par la wortmanin. 4) L’adhérence est beaucoup plus forte sur le collagène-AGE que sur le collagène natif. Cette adhérence est inhibée par le PD98059 et la Wortmanin. 5) Enfin, l’inhibition de la PI3K par la Wortmanin permet de rétablir la migration des neutrophiles en réponse à un gradient chémo-attractant sur le collagène-AGE.

Conclusion : Ces résultats suggèrent que l’activation de la voie MAP kinase ERK par les AGEs induit la polymérisation d’actine puis l’interaction des intégrines avec le collagène. L’engagement des intégrines amplifie la polymérisation d’actine par une signalisation dite «outside-in» qui fait intervenir la PI3-kinase. Cette seconde vague de signalisation renforce l’adhérence des cellules au collagène-AGE, bloquant ainsi leur migration.

239 – COEXPRESSION DIFFERENTIELLE DES GENES AU COURS DUSYNDROME NEPHROTIQUE IDIOPATHIQUEDeschênes G, Mansour H, Cheval L, Elalouf JM, Aude JC, Doucet A. UMRCNRS-UPMC 7134, Institut des Cordeliers, Paris

La caractérisation des anomalies lymphocytaires T au cours du syndromenéphrotique idiopathique a fait l’objet de nombreuses études avec desrésultats contradictoires.Méthodes: Le transcriptome lymphocytaire T (séparés par des billes antiCD2)a été analysé par la méthode SAGE (Serial Analysis of Gene Expression)chez un malade atteint d’un syndrome néphrotique idiopathique et prélevé enphase de rémission puis en phase de protéinurie à distance de tout traitementglucocorticoïde ou immunosuppresseur. 229 gènes étaient surexprimés dansla banque des lymphocytes prélevés en phase de protéinurie. 38 gènesd’intérêt (marqueurs de surface, protéines hypothétiques avec un domainetransmembranaire, protéines sécrétées, divers gènes du métabolismecellulaire) ont été étudiés par Real Time PCR (LightCycler ; expressionrelative rapportée à l’expression du transcrit de la protéine ribosomale L28)dans un groupe de 11 malades néphrotiques prélevés en phase deprotéinurie puis en rémission sans traitement et un groupe de malades non-néphrotiques en phase infectieuse puis après la guérison.Résultats : 1) la comparaison des malades néphrotiques en rémission avecles contrôles après guérison montrent une élévation significative de 7 gènes :CD97, CD3D, LAT, tapasine, antigène tissulaire mineur HA-1, ribophorine II,coronine ; p<0.05) et une répression constitutive d’IKBalpha (p<0.001); 2) lacomparaison des malades néphrotique en phase de protéinurie et en phasede rémission montre une induction transcriptionnelle de 6/38 gènes (22/38chez les contrôles) dont 3 sont spécifiquement induits chez les maladesnéphrotiques et pas chez les contrôles : L-sélectine, le facteur dedifférentiation T (MAL) et IKBalpha.Conclusions : les anomalies lymphocytaires T des malades néphrotiquessont marquées par 1) la répression constitutionnelle d’IKBalpha; 2) un étatlatent d’activation en phase de rémission de la protéinurie ; 3) l’activationsélective de 2 marqueurs thymocytaires en phase de protéinurie.

240 – CO LE LF15-0195 INDUIT UNE REMISSION COMPLETE DU SYNDROME NEPHROTIQUE DU RAT BUFFALO/MNA, UN MODELE DE SN IDIOPATHIQUE RECIDIVANT. Le Berre L, Hervé C, Buzelin F, Renaudin K, Soulillou JP, Dantal J. ITERT- INSERM U643- CHU Hôtel Dieu - 30 Boulevard Jean Monnet- 44093 Nantes Introduction : Le rat Buffalo/Mna développe spontanément dés l’age de 2 mois un syndrome néphrotique (SN) associé à des lésions de hyalinose segmentaire et focale (HSF). Nous avons récemment démontré que cette néphropathie récidive après transplantation rénale suggérant fortement la présence d’un facteur albuminurique circulant. L’analyse de ce modèle animal pourrait être utile pour la compréhension du SN idiopathique humain. Méthodes : Nous avons réalisé une étude cinétique histologique et transcriptionnelle de l’évolution de la maladie initiale du Buff/Mna, par immunohistologie sur coupes rénales et par RT-PCR quantitative sur extraits rénaux de Buff/Mna de différents âges (1mois, 2.5m, 4.5m, 6m). Nous avons testé sur le rat Buff/Mna protéinurique de 6 mois, l’effet de différents traitements immunosuppresseurs : Corticostéroïdes, Cyclosporine A, Mitoxantrone, un anticorps anti-TCR, et un dérivé de la déoxyspergualine, le LF15-0195. Nous avons suivi durant les traitements les variations de protéinurie, de créatininémie et des populations cellulaires périphériques par cytométrie en flux. Résultats : Nous avons observé, avant la déclaration de la maladie, une accumulation de transcrits macrophagiques (IL1, IL6, IL12) et particulièrement du TNFa, concordant avec l’observation d’une infiltration monocytaire rénale modérée. Nous avons aussi mis en évidence une activation des lymphocytes T (surexpression de la chaîne b du TCR) d’un infiltrat T mineur, avec prédominance d’un profil Th2 (surexpression de l’IL10 et de l’IL13, et down-régulation de l’IFNg et de l’IL2). Les essais thérapeutiques ont montré que le rat Buff/Mna est résistant aux CS et à la CsA, et parmi les nouvelles drogues testées, seul le LF15-0195 a permis une normalisation de la protéinurie, une régression des lésions rénales associée à l’apparition d’une population de LT CD4+ CD25+. Conclusion : Cette étude suggère que la maladie du Buff/Mna est le résultat d’un désordre immunitaire, impliquant les macrophages et les lymphocytes Th2, et provoquant la production d’un facteur albuminurique. Seul le LF15-0195 semble pouvoir bloquer ce mécanisme et cela peut-être grâce à la mise en place d’une population de cellules régulatrices, ouvrant ainsi une nouvelle voie thérapeutique en clinique.

241 – CO UN MODELE DE SOURIS PORTEUR D'UNE MUTATION FREQUENTE (R138Q) DU GENE NPHS2. Philippe A, Weber S, Le Gall M, Hamard G, Gubler MC, Antignac C. Inserm U574, Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris, France. Department of Pediatric Nephrology, University Children Hospital, Heidelberg, Allemagne. Plateforme de recombinaison homologue, Institut Cochin de Génétique Moléculaire, Paris, France. Les mutations du gène NPHS2 sont associées à certaines formes héréditaires et sporadiques de néphroses cortico-résistantes. La protéine codée par ce gène, la podocine, est associée au diaphragme de fente et joue un rôle crucial dans le maintient de la barrière de filtration glomérulaire. La mutation R138Q est observée fréquemment chez les patients puisqu'elle compte pour 30% des allèles mutés. Cette mutation est associée à des anomalies du "trafficking" de la podocine, la protéine mutante étant retenue au niveau du réticulum endoplasmique. Les souris invalidées pour le gène Nphs2 présentent un syndrome néphrotique congénital associé à une sclérose mésangiale diffuse et meurent dans le premier mois de vie. Il n'existe chez l'homme aucune délétion complète du gène NPHS2 rapportée à ce jour. Un nouveau modèle murin porteur de la mutation R138Q a été réalisé récemment dans le laboratoire par une approche de recombinaison homologue dans des cellules ES. Les souris Nphs2 R138Q/R138Q présentent un phénotype qui semble aussi sévère que les souris Nphs2-/- et meurent quelques jour après la naissance. Cette lignée de souris, dont l'étude est en cours, représentera probablement un modèle permettant de tester, in vivo, des stratégies thérapeutiques visant à intervenir sur le "trafficking" des protéines afin de tenter de "ré-adresser" la protéine mutante à la membrane plasmique.

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242 – CO MUTATIONS GERMINALES ET INACTIVATION DE HNF-1b DANS LES CANCERS CHROMOPHOBES DU REIN Chauveau D (1), Rebouissou S (2), Vassiliu V (3), Bellanné-Chantelot C (4), Zucman-Rossi J (2). (1) Néphrologie-U507 et (3) Anatomopathologie, Hôpital Necker, (2) U434, Hôpital Saint-Louis, Génétique Moléculaire, Hôpital Saint Antoine, Paris

Introduction Le gène TCF2 (transcription factor 2) code pour le facteur de transcription Hepatocyte nuclear factor-1b (HNF-1b). Les mutations germinales de TCF2/HNF-1b sont responsables d’une néphropathie hétérogène et du diabète MODY5. Une inactivation biallélique de HNF-1a est observée dans les adénomes hépatiques induits par les oestrogènes et dans des hépatocarcinomes en l’absence de cirrhose. L’observation princeps d’une cancer ovarien et d’un cancer chromophobe du rein chez une femme ayant une mutation germinale de HNF-1b (R165H) nous a amené à tester la possibilité d’une inactivation biallélique de HNF-1b dans ces deux variétés de tumeurs.

Méthode Le dépistage a été effectué par transcription réverse de l’ARN tumoral dans 20 cancers ovariens et 36 cancers du rein (cellules claires ou conventionnels, n=13 ; chromophobes, n=13 ; oncocytomes n=10), puis séquencage direct de l’ADNc.

Résultats Aucune mutation HNF-1b n’est observée dans les 20 cancers ovariens et les cancers rénaux non-chromophobes. Par contre, une inactivation biallélique est constatée dans deux cancers chromophobes, d’une part dans l’observation princeps (délétion du 2nd allèle), d’autre part chez une femme ayant une tumeur chromophobe à l’âge de 33 ans avec récidive 4 ans plus tard (mutation 46delC aboutissant à un décalage du cadre de lecture dans la tumeur et le rein non-tumoral, et délétion génique du 2nd allèle dans la tumeur). L’étude de l’ADN lymphocytaire confirme chez cette 2ème patiente l’existence d’une mutation germinale 46delC ; la patiente n’a pas de diabète ; par contre, l’un de ses fils présente un phénotype anténatal de gros reins hyperéchogènes, caractéristique de la maladie rénale liée aux mutations de HNF-1b.

Conclusions (1) Cette étude suggère que HNF-1b puisse être un gène suppresseur de tumeur prédisposant au développement du cancer chromophobe du rein . (2) Le dépistage du cancer du rein est indispensable chez les patients porteurs de mutations HNF-1b/MODY5.

243 – CO IDENTIFICATION OF DIFFERENTIALLY EXPRESSED GENES BETWEEN FETAL KIDNEY ISSUED FROM CONTROL AND DIABETIC MOTHERS. Guinobert I (1), Viltard M (1), Piquemal D (2), Freund N (1), Marti J (3), Rossert J (1), Lelièvre-Pégorier M (1). (1) INSERM U 356, IFR 58, Pierre and Marie Curie University, Paris, France ; (2) SKULD-TECH, Montpellier, France (3) IGH - UPR CNRS 1142, Montpellier, France. General feature of morphological events that leading to metanephros formation are well known but the underlying mechanisms, especially those controlling the coordinate expression of a set of genes, which finally generate a fixed number of nephrons, are far from being fully understood. During the last decade our laboratory demonstrated that modifications of fetal environment cause a nephron deficit, which in turn may have consequences later in life for progression of acquired renal diseases and development of hypertension. Particularly, we have recently demonstrated that in utero exposure to hyperglycemia (maternal diabetes) impairs nephrogenesis (Amri et al, Diabetes 1999). In order to unravel the genetic basis of nephrogenesis and its alteration, it is necessary to identify all the involved genes. In the present study, we obtained a view of the mouse embryonic kidney transcriptome using the SADE method (Virlon et al, PNAS, 1999), which allows large-scale quantitative gene expression measurements in small biological samples. So far 1) an embryonic kidney library from control fetuses has been established. 7689 tags were sequenced and yielded 4507 unique transcripts. Among them, we identified 65% mRNA sequence entries with known function, 22% corresponded to expressed sequenced tags (EST) entries and 12% represented unidentified genes. A first comparison to already published adult kidney library revealed 472 genes differentially expressed (p<0.01). Most of these genes are expressed at higher levels or only expressed in the fetal kidney library. Among them, we identified candidate genes such as: transcription factors (Brd2, Jund1, Tcf21…), signaling pathway proteins (Rheb, Crabp1…), extracellular matrix proteins (Fibulin 2, Tuftelin 1, GTP-rho…), and others genes (Prothymosin beta 4, Importin…). 2) A second library from fetuses of diabetic mothers (STZ model) has been constructed. Preliminary results report 4838 sequenced tags corresponding to 2763 unique tags. Comparison between this library and the control one identify 28 highly differentially expressed tags (p<0.01) in which 10 are totally unknown, 4 are EST and 14 match to known genes. Among these highly differentially expressed genes, we identified ribosomal protein, unknown genes and prothymosin beta 4, which are highly down regulated.

244 – CO IMPLICATION DE LA PROTEINE MSK1 DANS LES INTERACTIONS ENTRE LES VOIES DE SIGNALISATION SMAD ET P38 ACTIVEES PAR LE TGF-BETA Abécassis L, Rogier E, Vazquez A, Atfi A, Bourgeade MF. INSERM U542, Hôpital Paul Brousse, 14 Avenue Paul Vaillant Couturier, 94807 Villejuif Le TGF- (Transforming Growth Factor ) est une cytokine profibrosante largement impliquée dans l’initiation de la fibrose rénale. Après fixation du TGF- sur ses récepteurs, l’activation d’une voie spécifique, la voie des Smads, active l’expression de gènes cibles impliqués dans l’initiation de cette fibrose. En particulier, il a été démontré dans des souris invalidées pour le gène Smad3 que ce facteur de transcription était essentiel pour médier les effets fibrosants du TGF- . Le TGF- active d’autres voies de signalisation notamment les voies des MAP Kinases (ERK, JNK et p38) qui interagissent avec les Smads pour médier les différentes réponses biologiques. Cependant le mécanisme moléculaire de ces interactions n’est pas encore bien établi. En utilisant un inhibiteur de p38 ou des mutants dominants négatifs de cette kinase, nous avons observé que l’activation de p38 et plus précisément de l’isoforme p38� était impliquée dans les transcriptions dépendantes de Smad3. De plus, l’activation de p38 médiée par le TGF- provoque l’activation de la protéine MSK1, kinase qui joue un rôle important dans le remodelage de la chromatine. Nous montrons que dans des cellules B ou dans des cellules épithéliales de rein, la kinase MSK1 est impliquée dans l’association de Smad3 avec son coactivateur transcriptionnel p300 en réponse au TGF- . Ces résultats mettent en évidence un nouveau mécanisme de régulation dans lequel la voie des Smads et la voie de p38 interfèrent dans le noyau pour activer les gènes cibles du TGF-

245 – CO LE ROLE DE LA SENESCENCE REPLICATIVE DANS LA NEPHROPATHIE CHRONIQUE D'ALLOGREFFE Ferlicot S, Durrbach A, Charpentier B, Bedossa P. Services de néphrologie et anatomopathologie, Hopital Le Kremlin bicetre ; INSERM U542, villejuif

Objectifs : Plusieurs évidences suggèrent que la sénescence réplicative soit impliquée in vivo dans la survie des tissus humains liés à des processus physiologiques et pathologiques de vieillissement. La néphropathie chronique d'allogreffe (CAN) est une cause importante de perte du greffon au cours de la transplantation. Nous avons déterminé si la sénescence replicative pourrait être associée à la néphropathie chronique du transplant.

Matériel et méthodes : Des cellules sénescentes réplicatives ont été détectées sur des cryosections de tissu rénal en utilisant l'expression d'un marqueur spécifique, la galactosidase associée à la sénescence ( gal-SA) à pH6. Un total de 67 échantillons rénaux congelés a été étudié. Afin de valider ce marqueur, nous avons mesuré la longueur in situ de télomère en utilisant une technique in situ validée, hybridation in situ quantitative (Q-FISH) et l’avons corrélée à l'expression ou non par les cellules de gal-SA. La présence des cellules sénescentes a été corrélée avec les données clinicopathologiques.

Résultats : La longueur de Télomère était significativement inférieure dans les cellules exprimant gal-SA par rapport à celles qui n’en exprimaient pas. La sénescence réplicative était présente dans 45 des 67 biopsies (67%) et a été significativement associée à la sévérité de CAN. Elle n’était pas associée avec la présence antérieure d’un épisode de nécrose tubulaire aiguë, d’un rejet aigu, d’une épuration extrarenal, avec la durée de l'ischémie froide ni avec le delai écoulé entre la transplantation et la biopsie. Par contre, l'âge du donneur mais pas celui du receveur était corrélé avec la présence de cellules sénescentes.

Conclusion : Ces résultats suggèrent que la sénescence réplicative soit un mécanisme qui pourrait être impliqué dans le développement du CAN. L'âge du donneur apparaît comme facteur déterminant principal dans la sénescence réplicative.

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246– CO L’ECHANGEUR Cl-/HCO3

-, PENDRIN (Slc26a4), EST REGULE PAR LES VARIATIONS DU CONTENU EN CHLORE DE L’ORGANISME. Quentin F (1), Chambrey R (1), Trinh-Trang-Tan MM (2), Fysekidis M (3), Cambillau M (3), Paillard M (1,3), Aronson PS (4), Eladari D (1,3). INSERM U356 (1); INSERM U76 (2); Hôpital Européen Georges Pompidou (3); Yale University School of Medicine (4)

Un nouvel échangeur Cl-/anion, appelé pendrine (Pds), codé par le gène

SLC26A4 a été identifié dans la membrane apicale des cellules intercalaires B et non A non B du canal collecteur cortical. Il a été observé que l’expression et l’activité de la pendrine est stimulée par l’injection de pivalate de déoxycorticostérone (DOCP), un minéralocorticoïde de synthèse analogue de l’aldostérone. Enfin, l’inactivation génique ciblée de la pendrine protège les animaux de l’HTA induite par l’injection de DOCP associée à des apports sodés excessifs. Le but de cette étude était de tester si cet échangeur d’anion intervient dans la régulation de la balance sodée et donc de la pression artérielle. Des rats ont été soumis à des charges en NaCl, NaHCO3, NH4Cl, KCl, KHCO3 ; à une restriction en NaCl ; ou à l’administration de furosémide pendant 6 jours. A la fin de ces traitements, nous avons mesuré les principaux paramètres sanguins et urinaires et l’expression de la protéine Pds a été évaluée par des immuno-empreintes semiquantitatives sur des fractions membranaires de cortex rénal provenant des animaux traités et de leurs témoins respectifs. Les traitements responsables d’une augmentation de la chlorurie (charges en NaCl, NH4Cl, et KCl) étaient également responsables d’une inhibition importante de l’expression de la protéine Pds (respectivement de 54 ± 5, 85 ± 4, et 56 ± 6 % par rapport aux valeurs des rats témoins), alors que les mêmes charges en Na+ ou K+ administrées avec du HCO3

- n’avaient aucun effet, ni sur la chlorurie, ni sur l’expression de Pds. De plus, il existait une corrélation inverse hautement significative entre les valeurs de chlorurie et l’expression de la pendrine chez les différents animaux. Enfin, la déplétion chronique en Cl- secondaire à l’administration de furosémide entrainait une stimulation de 77 ± 19 % par rapport aux témoins.

En conclusion, il apparaît que la pendrine est spécifiquement régulée par les altérations de la balance en chlore de l’organisme, cette régulation permet à ce transporteur de jouer possiblement un rôle clé pour réguler le bilan de NaCl de l’organisme, et par conséquent le volume extracellulaire et la pression artérielle.

Benziane A (1), Seguin O (2), Dégremont G (1), Taghipour L (1). Service de Néphrologie-Hémodialyse (1), Pharmacie (2). CH de Cambrai Parmi les facteurs divers pouvant expliquer la non réponse à l’ r- HuEPO de l’IRC, ont été identifiés l’infection, la carence martiale ou en folates, l’intoxication aluminique, les saignements digestifs prolongés. L’hyperparathyroïdie secondaire (HPTH) a été évoqué comme facteur de résistance à l’r-HuEPO et d’aggravation de l’anémie de l’IRC. Le mécanisme par lequel cette HPTH aggrave l’anémie et la parathyroïdéctomie (PTx) l’améliore est mal connu. L’objectif de cette étude est d’evaluer l’effet de la PTx sur la consommation d’r-HuEPO chez les patients HDC avec HPTH sévère non contrôlé par les dérivés vitaminiques D. Patients et méthodes : Nous avons observé l’effet de la PTx sur la dose d’r-HuEPO s.c et sur les paramètres hématologiques 6 mois avant et après PTx chez 16 patients HDC stables (CRP moy : 7,2 +/- 0,4mg/l ; ferritine moy : 253,06 +/- 62,79 ng/ml vs 240,87 +/- 37,75 NS ;les taux de folates , de vit B12 et d’aluminémie sont normaux ). Chaque patient etant son propre témoin. Résultats : L’evolution des taux d’Hb moy ajusté 6 mois avant et après PTx montre une augmentation significative après PTx du taux d’Hb à 12,03 +/- 0,75 g/dl vs 9,43 +/- 0,48 ( p< 0,05 ) avec une dose réduite d’r-HuEPO à 63,43 +/- 8,73 UI / kg vs 78,18 +/- 7,80 ( p< 0,05). Après PTx , le taux moy d’Hb a augmenté de 2,6 g / dl avec une baisse de la dose d’EPO à 18,54 % +/- 10,27 chez les 16 patients HDC Discussion : L’amélioration de l’anémie et la réduction de la dose d’EPO après PTx est associée à une régression de la myélofibrose. L’effet inhibiteur direct ou indirect de la PTH (moyenne molécule peu diffusible) sur la production d’EPO est mal connu. Un effet sur l’erythropoïèse est suggéré : les progéniteurs médullaires de la lignée érythrocytaire deviendraient plus sensibles à l’action de l’EPO après chute brutale du taux de PTH et des concentrations intra et extracellulaire de Ca et de P après PTx.

247 – A

248 - A L´INTERACTION DU RECEPTEUR CD47 AVEC SON LIGAND, LA THROMBOSPONDINE, SUR DES LYMPHOCYTES T HUMAINS NAÏFS, INDUIT L´APPARITION DE CELLULES T REGULATRICES Grimbert P, Allakhverdi Z, Levesque M, Delespesse G, Sarfati M. Immunoregulation Laboratory, RC CHUM, Montreal et Service de Néphrologie-Transplantation, CHU Henri Mondor, Créteil. Introduction. Les cellules T régulatrices (Treg), originaires du thymus, sont impliquées dans les phénomènes de tolérance et le contrôle de l´auto-immunité. L´induction périphérique de Treg présente donc un intérêt thérapeutique majeur en transplantation et pour le traitement des maladies auto immunes. Méthodes et résultats. Il a précédemment été démontré que l´activation du récepteur CD47 à la surface des lymphocytes T par un anticorps anti-CD47 ou par son ligand naturel, la Thrombospondine (TSP), induisait l´apparition de cellules anergiques. Ici, nous démontrons que les cellules T anergiques, induit par la TSP, sont également des cellules T régulatrices qui suppriment la prolifération et la production de cytokines de lymphocytes T syngéniques de type Th0, Th1 et Th2. Ce mécanisme de régulation est contact-dépendant et n´est pas médié par l’interleukine 10 (IL-10) ou le TGFbeta ;Les lymphocytes T régulateurs de type CD4+ expriment fortement CTLA-4, OX40, GITR, Foxp3 et GRAIL. Contrairement aux T reg “naturels” l´expression du récepteur CD25 n`est pas différente dans la population régulatrice et la population effectrice. Conclusion. L´engagement du récepteur CD47 par la TSP, induit en périphérie l´apparition de cellules T régulatrices, phénotypiquement et fonctionnellement proches des Treg. Ces résultats suggèrent l´implication d´un composant physiologique de la matrice extracellulaire, la TSP, dans le contrôle des phénomènes de tolérance en périphérie. Ils pourraient permettre d´envisager un nouvel outil thérapeutique en transplantation et pour le traitement des maladies auto-immunes.

249 - A L’INDOXYL SULFATE, UNE TOXINE UREMIQUE, INDUIT UN STRESS OXYDATIF DANS LES CELLULES ENDOTHELIALES IN VITRO Dou L, Faure V, Cerini C, Jourde N, Sampol J, Dignat-George F, Berland Y, Brunet P. INSERM U608, UFR de Pharmacie, Université de la Méditerranée, Marseille, service de Néphrologie, Hôpital de la Conception, Marseille Introduction : La pathologie cardio-vasculaire est la première cause de mortalité chez les patients atteints d’insuffisance rénale chronique (IRC). Ces patients présentent une athérosclérose accélérée et un dysfonctionnement de l’endothélium vasculaire. Les toxines urémiques qui s’accumulent dans l’organisme au cours de l’IRC pourraient jouer un rôle dans ce dysfonctionnement. Nous avons montré que l’indoxyl sulfate, une toxine urémique liée aux protéines, induit un dysfonctionnement endothélial in vitro. Puisque le stress oxydatif participe au développement de l’athérosclérose et induit un dysfonctionnement endothélial, nous nous sommes demandés si l’indoxyl sulfate pouvait induire la production de radicaux oxygénés (ROS) par les cellules endothéliales. Méthodes : Des cellules endothéliales issues de veines de cordons ombilicaux humains (HUVEC) ont été incubées en présence d’un marqueur fluorescent de ROS : le carboxy-dichlorodihydrofluorescein diacetate, di-AM (carboxy-H2DCF-DA). Les HUVEC ont été ensuite incubées pendant 5 heures en présence d’indoxyl sulfate, aux concentrations que l’on trouve chez les patients IRC. Après 5 heures, la génération de ROS intracellulaires a été mesurée par cytofluorimétrie. Ces expériences ont été également réalisées en présence d’antioxydants N-acetylcysteine (NAC) et vitamine C. Comme l’indoxyl sulfate est une toxine liée aux protéines, nous avons également testé ses effets en présence d’albumine humaine à la concentration sérique normale (4%). Résultats : L’indoxyl sulfate induit une production de ROS par les cellules endothéliales en culture, sans altérer leur viabilité. L’augmentation de la production de ROS par les HUVEC en présence d’indoxyl sulfate à 125µg/ml et 250µg/ml est respectivement de 49% et 73%. Une augmentation des ROS intracellulaires est également observée en présence de 4% d’albumine humaine. L’effet de l’indoxyl sulfate est aboli en présence de vitamine C mais pas en présence de NAC. Conclusions : L’indoxyl sulfate induit une génération de ROS dans les cellules endothéliales, et cet effet est inhibé en présence de vitamine C. Puisque le stress oxydatif joue un rôle important dans la pathologie cardiovasculaire, l’indoxyl sulfate pourrait être impliqué dans le développement de l’athérosclérose chez les patients IRC.

EFFET DE LA PARATHYROIDECTOMIE SUR LA DOSE D’ERYTHROPOIE-TINE CHEZ LES PATIENTS HEMODIALYSES CHRONIQUES AVECHYPERPARATHYROIDIE SECONDAIRE SEVERE NON CONTROLEE PARLES DERIVES DE VITAMINE D

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250 - A ROLE DES TRANSPORTEURS TUBULAIRES ANIONIQUES DANS LA CLAIRANCE DE L'ADEFOVIR Servais A (1), Zaar N (2), Lechat P (2), Urien S (2), Aymard G (2), Deray G (1), Isnard Bagnis C (1). (1) Services de Néphrologie et (2) de Pharmacologie, CHU Pitié-Salpétrière, PARIS.

Introduction : In vitro, les phosphonates de nucléosides acycliques, nouvelle famille de drogues antivirales à laquelle appartient l'adéfovir (ADE), sont excrétés dans les urines via deux transporteurs tubulaires proximaux, OAT1 sur la membrane basolatérale de la cellule tubulaire et MRP2 au niveau apical. Nous avons étudié la clairance de l'ADE in vivo chez le rat après inhibition pharmacologique des transporteurs par le probénécide (PROB) et chez le rat TR-, muté pour MRP2.

Méthodes : Après traitement pendant 4 jours par 100 mg/kg PO de PROB (N=10) ou par placebo (N=21),l'ADE (10 mg/kg) est administré par voie artérielle à des rats Wistar mâles. La même dose d'ADE est injectée après placebo chez les rats TR- (N=24). Des prélèvements sanguins séquentiels sont réalisés pendant 48 heures (5 à 6 par rat) et les urines sont recueillies pendant la même période pour dosage plasmatique et urinaire de l'ADE par HPLC, puis analyse de la pharmacocinétique par une approche de type population (NONMEM).

Résultats : L'ADE ne modifie pas la fonction rénale mesurée par clairance de l'inuline (0,26 ml/min/100g +/- 0,06 vs 0,28 +/- 0,09, p=NS). La fraction excrétée dans les urines est mesurée à 13 +/- 6% dans le groupe contrôle, 13 +/- 10% chez les TR- et 9 +/- 6% dans le groupe PROB (p=NS). La clairance rénale n'est pas différente entre les 3 groupes. En revanche, la clairance \non rénale\" est significativement augmentée chez les animaux traités par PROB (0,61 +/-0,04 l/h) et les rats TR- (0,60 +/- 0,06 l/h ) (P=NS entre ces deux groupes) comparés aux témoins (0,35 +/- 0,04 l/h) (p<0,001). Dans le modèle pharmacocinétique obtenu, il n'y a pas de modification des volumes de distribution central et périphérique, ni de la clairance diffusionnelle tissulaire entre les trois groupes.

Conclusion : L'inhibition pharmacologique de OAT1 et de MRP2 et la mutation de MRP2 sont responsables d'une augmentation similaire de la clairance "non rénale" de l'ADE, en faveur d'une majoration de sa concentration tissulaire et/ou de son métabolisme dont les conséquences en termes d'efficacité et de toxicité systémique restent à établir.

251 - A EFFETS DU RETARD DE CROISSANCE INTRAUTERIN ET DU RATTRAPAGE PONDERAL POSTNATAL SUR LA PRESSION ARTERIELLE, LA TOLERANCE GLUCIDIQUE ET LA FONCTION RENALE CHEZ LE RAT ADULTE Boubred F, Buffat C, Lelièvre-Pégorier M, Oliver C, Tsimaratos M, Simeoni U. Faculté de Médecine, Marseille, et INSERM U356, Paris Introduction: il existe une corrélation entre le retard de croissance intra-utérin (RCIU) et le risque de survenue d’une hypertension (HTA) à l’âge adulte. Le rattrapage pondéral accéléré pendant la période postnatale peut constituer un facteur aggravant. Méthodes : les effets d’une suralimentation postnatale sur l’évolution de la pression artérielle systolique (PAS) à l’âge adulte, la tolérance glucidique (TG) et la fonction rénale ont été étudiés chez des ratons nés avec un RCIU. Quatre groupes de ratons ont été étudiés. I : nés de rattes gestantes alimentées avec un régime normoprotéique (NP, caséïne 22%) ; II : nés de rattes gestantes alimentées avec un régime isocalorique hypoprotéique (HP, caséïne 9%) ; III : idem I avec hyperalimentation postnatale (HAP) ; IV : idem II avec HAP. La PAS a été mesurée à 4 (4S) et 8 (8S) semaines de vie. Le compte glomérulaire a été réalisé à la naissance. La clairance de la créatinine endogène (DFG), la fraction d’excrétion du sodium (FeNa), la protéinurie (Pu) et la glycémie plasmatique (Gp) ont été recherchées à la 16ème semaine de vie. Resultats: (moyenne +/- SEM). Le groupe II présentait un poids de naissance inférieur de 20 % par rapport au groupe I (p<0.001). Le groupe III avait la vitesse de croissance la plus élevées pendant la période d’allaitement. Les ratons du groupe IV étaient plus petits à la naissance mais rattrapaient le poids des ratons du groupe I durant leur premier mois de vie. Ce rattrapage s’accompagnait d’une PAS élevée à 4S. A l’âge adulte (8S), la PAS était significativement plus élevée dans les groupes II, III, IV que dans le groupe I (144+/-3; 146+/-1.6; 144,5+/-3; 130+/-3 mmHg, respectivement; p<0.05). Les ratons exposés à une restriction protéique avaient une diminution significative du nombre de néphrons à la naissance , mais leur DFG et FeNa n’étaient pas différents. Enfin, à l’âge adulte, les ratons du groupe IV présentaient une Pu significativement plus importante, et ceux du groupe III présentaient une Gp à jeun significativement plus élevée. Conclusions: le rattrapage pondéral néonatal après RCIU s’accompagne d’une augmentation de PAS, d’une intolérance glucidique, et d’une altération de la fonction rénale.

252 - A L’EPISSAGE ALTERNATIF : UNE NOUVELLE FORME DE REGULATION DE L’EXPRESSION GENIQUE CHEZ L’UREMIQUE Burtey S (1,2), Nabais E (2), Berland Y (1), Fontés M (2). (1) INSERM U491 faculté de médecine Marseille, (2) Service de néphrologie la conception Marseille

Introduction : La physiopathologie des complications de l’urémie est mal connue. Il a été récemment montré que l’hyperhomocystéinémie de l’urémie modifie la méthylation de l’ADN et l’expression génique. Chez l’homme, le nombre de gène est de 30000, un niveau de complexité est fourni par le phénomène d’épissage alternatif. Plus de la moitié des gènes sont epissés dans des situations physiologiques et pathologiques. PKD1 est un gène muté dans 85% des cas de polykystose rénale autosomique dominante (PKD). Nous rapportons un épissage de PKD1 associé au statut urémique.

Méthodes : Nous avons mis au point une stratégie d’identification des mutations de PKD1 par RT-PCR. Avec neuf couples d’amorces, nous amplifions de façon spécifique le cDNA de PKD1. Nous avons étudié 38 hémodialysés non PKD (HD) et 25 témoins (T) indemnes d’insuffisance rénale. Nous avons amplifié l’ARNm extrait des lymphocytes et pour certains patients de lignées lymphoblastoides. Tous les individus ont eu un scanner ou une échographie rénale pour rechercher des kystes rénaux.

Résultats : Lors de la recherche de mutations dans PKD1, nous avons identifié un nouvel épissage de PKD1 (exon 30) retrouvé uniquement chez les patients insuffisants rénaux chroniques terminaux. la perte de cet exon est responsable d’un décalage du cadre de lecture, l’ARNm coderait pour une protéine tronquée. Nous avons identifié cet épissage chez 92% des HD et chez 4% des T (chi2 :44, p<0,0000001). Les HD, depuis plus de 10 ans présentant cet épissage, sont tous porteurs d’une multikystose acquise du dialysé. Ceux ne présentant pas de kystes n’ont pas d’expression de l’épissage alternatif. Après transformation des lymphocytes et culture hors d’un milieu urémique, l’anomalie de l’épissage disparaît. Actuellement, nous sommes en train d’explorer d’autres gènes pouvant présenter des épissages alternatifs.

Conclusions : Nous avons, pour la première fois, identifié un phénomène d’épissage alternatif associé à l’urémie. Ce nouveau niveau de régulation pourrait être responsable de l’apparition de certaines complications de l’insuffisance rénale chronique. Dans notre population d’HD, cette modification post trancriptionnelle est associée à la multikystose du dialysé.

253 - A LES PLAQUETTES DE PATIENTS LUPIQUES ACTIVENT LES CELLULES MESANGIALES HUMAINES : UN MECANISME DEPENDANT DU CD40 LIGAND Delmas Y, Solanilla A, Viallard JF, Pasquet JM, Belloc F, Dubus I, Pellegrin JL, Nurden AT, Combe C, Ripoche J. INSERM U441, Pessac ; Néphrologie et Médecine Interne, CHU, Bordeaux ; CNRS FRE 2617 et UMR 5536, Bordeaux

Introduction : Le CD40-ligand (CD40L) est exprimé à la surface des plaquettes (PL) activées tandis que le CD40 est exprimé par la cellule mésangiale (CM). La forme la plus commune de néphrite lupique est la glomérulonéphrite mésangioproliférative. Nous avons cherché à savoir si les PL pouvaient jouer un rôle dans la néphrite lupique par interaction avec les CM. Méthodes : Ont été inclus 14 patients lupiques, 10 patients avec pathologie auto-immune non lupique et 18 témoins sains. Les CM ont été obtenues comme décrit (Dubus I, Kidney Int, 2002). Les PL ont été isolées et activées à la thrombine comme décrit (Pasquet JM, Thromb. Haemost, 2002). Les CM ont été incubées avec des PL activées ± anticorps bloquant anti-CD40L dans un système de culture contact ou non contact. L’expression des protéines membranaires a été analysée par cytométrie en flux, la prolifération des CM par la technique du MTT et les dosages de TGFß et de CD40 soluble par ELISA. Résultats : Les PL des patients lupiques induisent spécifiquement une forte augmentation d’expression du CD40 à la surface des CM. Simultanément, une grande quantité de CD40 soluble est libérée. Le blocage de l’interaction CD40L/CD40 et l’absence de contact PL/CM abolissent ces effets. L’expression de CD40L à la surface des PL des patients lupiques n’est pas supérieure à celle des témoins sains ou pathologiques. L’activation des CM par les PL des patients lupiques induit une augmentation de leur prolifération et une production accrue de TGFß activé, de façon contact et CD40L dépendante.

Conclusion : Les PL de patients lupiques induisent une augmentation du CD40 membranaire des CM avec libération concomitante de CD40 soluble. Cette induction nécessite un contact direct PL/CM et est dépendante de l’interaction CD40L/CD40. Les conséquences délétères de l’augmentation du CD40 des CM ont été démontrées par la stimulation dépendante du CD40L de la prolifération mésangiale et la production accrue de TGFß. Ainsi les PL de patients lupiques peuvent activer les CM ce qui leur suggère un rôle dans la pathogénie de la néphrite lupique.

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257 - AMISE AU POINT D’UN DOSAGE DU TGF-β ACTIF DANS LES URINES :APPLICATION DANS LES REJETS DE GREFFE DU REIN.Abécassis L, Durrbach A, Rogier E, Baudreuil S, Arzouk N, Vazquez A,Charpentier B, Bourgeade MF. INSERM Unité 542, Hôpital Paul Brousse,Villejuif, France. Service de Néphrologie, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre,France

Depuis plusieurs années, différentes stratégies thérapeutiques sont utiliséespour réduire l’évolution de la fibrose rénale qui peut survenir aprèstransplantation et conduire à un rejet du greffon. Jusqu’ici la fibrose n’estidentifiée que tardivement par biopsie rénale lorsqu’une dysfonction francheapparaît. Dans la majorité des cas, les différents mécanismes aboutissant àune fibrose rénale mutilante dépendent de la production au niveau du greffonde cytokines profibrosantes telles que le TGF-β (Transforming Growth Factorbeta). Le TGF-β est sécrété sous une forme latente, biologiquement inactive,associée à son propre pro-domaine (latency-associated peptide ou LAP).Différents mécanismes (clivage protéique ou changement de conformation)aboutissent à la libération de la forme mature du TGF-β, responsable de seseffets biologiques et les tests de dosage du TGF-β actuellement disponiblesne permettent pas de distinguer la forme latente de la forme biologiquementactive.Nous avons développé un test qui permet de détecter la sécrétion de TGF-βactif dans les urines ou dans le sang de patients. Par transfection stable,nous avons isolé un clone cellulaire qui exprime le gène de la luciférase sousla dépendance d’un promoteur inductible par le TGF-β. L’expression deluciférase est ainsi proportionnelle au taux de TGF-β présent dans le fluidebiologique. De plus, l’utilisation d’un inhibiteur des histones déacétylasesaugmente de façon importante l’expression de la luciférase en réponse auTGF-β et permet de détecter de très faibles taux de cette cytokine. Lesavantages de ce test résident non seulement dans sa sensibilité, mais aussidans sa spécificité et sa facilité d’exécution.Ce dosage a été utilisé pour déterminer le taux de TGF-β actif dans les urinesde patients transplantés rénaux potentiellement significatif du développementd’une fibrose rénale. Nos résultats montrent une très forte corrélation entrel’expression de TGF-β actif dans les urines et un rejet de greffe de rein.

258 - A L’ENDOTHELINE 1 (ET1) PERITUBULAIRE (PT) INHIBE L’ACTIVITE DE L’ECHANGEUR NA/H APICAL NHE3 DANS LA BRANCHE LARGE ASCENDANTE CORTICALE (BLAC) DE REIN DE SOURIS Bourgeois S, Leviel F, Morla L, Lebrun G, Laghmani K, Paillard M, Houillier P. INSERM U356, IFR 58, Universités Pierre et Marie Curie et R. Descartes, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris Dans le tubule proximal, ET1 stimule NHE3 via son récepteur ETB. Dans la BLAc où les ARNm de NHE2 et NHE3 sont coexprimées, l’effet de ET1 reste à définir. Dans cette étude, nous avons recherché d’une part l’implication fonctionnelle de NHE2 et/ou NHE3 dans l’activité Na/H apicale de la BLAc de souris et d’autre part le rôle de ET1 PT sur cette activité dans des BLAc microperfusées in vitro en suivant l’évolution du pH intracellulaire par microfluorimétrie. Toutes ces expériences ont été menées dans des milieux sans HCO3

-/CO2 tamponnés HEPES/Tris à pH 7.40. Les solutions PT étaient dépourvues de Na, les solutions luminales étaient initialement sans Na ni Cl. Dans ces conditions, l’ajout luminal de 25 mM Na entraînait une alcalinisation cellulaire (de 7.05±0.06 à 7.55±0.06 UpH) avec une vitesse initiale d’alcalinisation (dpHi/dt) de 1.73±0.21 UpH/min. L’effet de l’ajout de Na était aboli en présence d’un puissant inhibiteur pharmacologique de NHE3, le S3226 (10 µM), mais inaltéré par le Hoechst 642 (50 µM), inhibiteur de NHE2, indiquant que seul NHE3 était fonctionnel en condition basale. En présence de ET1 PT (1nM), le dpHi/dt de l’alcalinisation cellulaire à l’ajout de Na était inhibé de 34% (1.15±0.14 UpH/min p<0.05). Cette inhibition était abolie en présence de BQ610, un antagoniste ETA, mais inchangée en présence de BQ788, un antagoniste ETB. De plus, la sarafotoxine 6C PT (1nM), un strict agoniste ETB, n’affectait pas l’activité de NHE3 alors que ET3 (1 nM) entraînait la même inhibition que ET1. En conclusion, dans la BLAc de souris, ET1 inhibe NHE3 via son récepteur ETA. Cette effet inhibiteur, opposé à l’effet de ET1 dans le tubule proximal, a déjà été observé avec l’angiotensine II qui active NHE3 dans le tubule proximal et l’inhibe dans la BLA. Parce que ces hormones sont affectées de manière opposée par les apports sodés alimentairse, cette régulation pourrait permettre de maintenir l’activité de NHE3 dans la BLA lors des modifications de l’apport sodé.

259 - A ESSAI D’IDENTIFICATION DES GENES CIBLES DE C-MAF INDUITS DANS LE SNLGM PAR LA TECHNIQUE DE MICROARRAY Candelier M, Lecerf L, Lebec M, Guellaën G. SahaliService de néphrologie et INSERM U 581, Hôpital Henri Mondor, 94010, Créteil Les mécanismes moléculaires du syndrome néphrotique à lésions glomérulaires minimes (SNLGM) restent inconnus bien que divers arguments suggèrent qu’une anomalie de la réponse immune médiée par les lymphocytes T serait impliquée dans la physiopathologie de la maladie. Nous avons récemment montré que c-maf, un facteur de transcription induit lors de la différenciation des cellules T naïves vers la voie Th2, est fortement exprimé au cours des rechutes. Paradoxalement, l’IL-4 qui est le gène cible de c-maf est très souvent réprimée au cours des rechutes, du fait d’une activation inappropriée de la voie NFkB, ce qui suggère que la cible de c-maf dans ce contexte reste à découvrir. Nous avons voulu reproduire ces conditions in vivo afin d’analyser par une approche microarray, l’influence de la surexpression de c-maf seul ou associé aux sous unités NFkB sur le niveau d’expression génique en utilisant la technologie Agilent. Nous avons ainsi mis en évidence des gènes de fonctions connues ou inconnues susceptibles d’être des nouvelles cibles de c-maf. Certains des gènes identifiés ont été validés par RT-PCR semiquantitative et sont en cours d’étude chez les patients. Ces nouvelles cibles potentielles de c-maf jouent peut-être un rôle clé au cours du SNLGM

260 - A POTENTIALISATION DE CHIMIOTHERAPIE ANTICANCEREUSE PAR L’ERYTHROPOÏETINE : IMPLICATION DE LA VOIE JAK/STAT Carvalho G, Lefaucheur C, Cherbonnier C, Bourgeade MF, Dürrbach A, Charpentier B, Hirsch F. Inserm U542/Paris XI, Villejuif

En dehors de son rôle dans la régulation des réponses inflammatoires, le facteur nucléaire NF- B peut contrôler la survie des cellules. Son activité anti-apoptotique est un élément essentiel de la chimiorésistance des tumeurs. Des travaux in vitro et in vivo du laboratoire ont démontré la capacité de l’hormone de croissance (hGH) à sensibiliser des cellules tumorales au signal apoptotique induit par certains agents anticancéreux en inhibant l’activation de NF- B. L’érythropoïétine (EPO) possède un récepteur appartenant à la même famille que celui de l’hGH, et utilise des voies de signalisation analogues. Nous avons recherché dans des lignées tumorales hématopoïétiques, un effet de l’EPO sur l’apoptose induite par différents anticancéreux, ainsi que les mécanismes impliqués. Nous avons pu démontrer un effet potentialisateur de l’EPO sur l’apoptose induite par la daunorubicine ou la vinblastine. La fixation de l’EPO à son récepteur conduit à l’activation de JAK2 et à l’inhibition de la dégradation d’I B , entraînant, en présence d’anticancéreux, une diminution de la translocation nucléaire de NF-B. La pré-incubation des cellules avec AG490, inhibiteur de la

phosphorylation de JAK2, bloque fortement l’effet potentialisateur de l’EPO sur l’apoptose et rétablit la translocation nucléaire de NF- B. Cette approche aux applications cliniques intéressantes, a été validée sur d’autres modèles de tumeurs humaines dont le carcinome rénal, tumeur résistante aux traitements actuels.

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261 - ADEVELOPPEMENT ET ACTIVATION DES LYMPHOCYTES T ENL’ABSENCE DE PKCaCréput C, Mecklenbräuker I, M. Leitges M (1), Durrbach A, Tarakhovsky A.Laboratory of Lymphocyte Signaling, The Rockefeller University, New-York.(1) MPI, Hannover, Germany, INSERM U542

L'activation et la différentiation des cellules T dépendent des flux de Ca2+

induits par l'activation du TCR. Les niveaux de Ca2+ intracellulaires règlentl'activité de PKC α et PKC β dépendants Ca 2+ qui participent à une variétéde signaux dans les cellules T. En utilisant des cellules T dérivées de sourisinvalidées pour le gène codant pour PKC α (PKC α-), nous avons constatéque PKC α est non seulement une sonde mais également un régulateur de lamobilisation de Ca 2+ dans les cellules T. L'absence de PKC α diminuel'amplitude de la mobilisation de Ca 2+ après une stimulation du TCR des Tspléniques. L'analyse du flux de CA 2+ en présence d'EGTA extra cellulairesuggère que PKC α joue un rôle important dans la régulation de la libérationde Ca 2+ à partir du réticulum endoplasmique (RER). Le dernier processus estsecondaire à l’action de inositol triphosphate (IP 3) au niveau de sonrécepteur sur le RER. L’absence dans PKC α ne modifie pas la productiond'IP 3 lors de l’activation du TCR. Par conséquent, la libération réduite de CA2+ à partir du RER est susceptible de refléter un effet direct de PKC α sur lafonction de récepteur d'IP 3. La réduction du flux Ca 2+ dépendant de PCKαn’entraîne pas de changements du développement ni d’activation deslymphocytes T périphériques in vitro. Cependant, une plus grande résistancedes souris PKCα- dans un modèle d’encéphalomyélite auto-immune àdévelopper des lésions neurologiques suggère que la libération réduite deCa2+ après une immunisation puisse entraîner une réponse T dépendantaltérée in vivo.

262 - A L’IRBESARTAN NE PREVIENT PAS LA RETENTION RENALE DE SODIUM AU COURS DE LA NEPHROSE PAN Favre G, A Doucet A, Deschênes G. UMR CNRS-UPMC 7134, Institut des Cordeliers

Introduction : la rétention de sodium dans le syndrome néphrotique est responsable de la formation des oedèmes. Dans la néphrose PAN, l’augmentation de l’activité enzymatique et de la synthèse de la Na,K ATPase ainsi que l’hyperactivité d’ENaC au niveau du tube collecteur cortical sont à l’origine de la rétention de sodium, mais l’aldostérone n’est pas impliqué dans cette dysrégulation. Afin de tester le rôle de l’angiotensine II et des récepteurs AT 1, nous avons administré de l’irbésartan à des rats PAN.

Matériel et méthodes : douze rats Sprague Dawley mâles de 152 ( 10) g en cage métabolique. Administration orale de 20 mg/Kg/j d’irbésartan à 6 d’entre eux (groupe I) entre J-1 et J6 (J0 = injection de PAN iv, dose :15 mg/100 g de poids corporel) et groupe témoin de 6 animaux (groupe T). Sacrifice à J6 avec mesure du volume de l’ascite, du rapport des concentrations Na/creat urinaires et de la balance sodée. Dosage colorimétrique de la créatininurie et de la protéinurie, dosage de la natriurèse. Comparaison des valeurs par le test de Mann-Whitney.

Résultats : à J6, il n’y avait aucune différence statistiquement significative entre le groupe I et le groupe T. Respectivement, le volume d’ascite était de 11 5 ml versus 7,5 4,9 ml), la balance sodée de +2081 235 µmol/j versus +2154 158 µmol/j et le rapport Na/creat urinaire de 1,3 0,6 mmol de Na/mmol de creat versus 2,8 3,8 mmol de Na/mmol de creat. La protéinurie était diminuée chez les rats PAN recevant le traitement par irbesartan (6.6 1.0 vs 9.7 1.6 ; p<0.01)

Conclusion : 1) le blocage des récepteurs AT 1 de l’angiotensine II ne diminue pas l’intensité de la rétention de sodium malgré un abaissement significatif de la protéinurie chez les rats traités ; 2) les mécanismes moléculaires responsables de la rétention rénale de sodium sont indépendants de l’angiotensine II.

263 - A ROLE DE DIFFERENTS FORMES DE L’INTERLEUKINE-15 ET DU NOUVEAU RECEPTEUR HYBRIDE IL-15R C/GM-CSFR DANS LA DIFFERENCIATION DES PROGENITEURS HEMATOPOÏETIQUES EN CELLULES NK Giron MJ, Charpentier B, Azzarone B. U 542 INSERM, Hopital Paul Brousse, 94800 Villejuif

Les cellules NK ont un role complexe en transplantation. Elles sont impliquées dans le rejet, la défense anti virale et anti tumorale. L’IL-15 a été décrite comme le facteur majeur de la différenciation des précurseurs hématopoïétiques (PH) CD34+ en cellules NK. Cependant l’IL-15 existe sous différentes formes (nucléaire, soluble ou membranaire) responsables d’effets biologiques spécifiques à chaque forme.

Nous avons donc analysé l’expression des différentes formes de cette cytokine par les progéniteurs hématopoïétiques et par les cellules stromales ainsi que leur implication au cours de la différenciation en cellules NK.

Les cellules souches hématopoïétiques humaines produisent un IL-15 soluble qui pourrait jouer un rôle clef in vivo dans l’homéostasie des PH en régulant d’une façon différentielle plusieurs facteurs transcriptionnels et certaines molécules importantes dans le maintien de leur pluripotence et/ou de leur capacité à se différencier. Cependant, cette l’IL-15 endogène, n’est pas compétente pour adresser les PH vers la différentiation NK. Ce comportement pourrait être expliqué par l’action du nouveau récepteur hybride constitué par l’association de la chaîne c avec la chaîne GM-CSFR que nous avons mis en évidence dans les PH CD34+ normales. En effet, le récepteur hybride pourrait moduler les mécanismes d‘engagement des cellules vers la voie lymphoïde ou myéloïde, en empêchant par exemple la dérive spontanée des PH vers une différenciation NK.

Par ailleurs, nous avons également démontré que: 1) les progéniteurs circulantes engagées dans la voie pro-NK (amplification par SCF/FLT3l) expriment rapidement un IL-15 membranaire (IL-15mb) nécessaire et suffisante à générer un pool des cellules pre-NK immatures. 2) la production des cellules NK lytiques est obtenue par co-culture des progéniteurs circulantes avec des myofibroblastes de rate exprimant une nouvelle forme d’IL-15 membranaire. Dans ce modèle, l’engagement de la différenciation NK requiert à la fois l’action de l’IL15mb des progéniteurs sur les cellules stromales et celle de l’IL-15mb stromale sur les progéniteurs circulantes (théorie du double «baiser» IL-15). La possibilité de recrutement et d’amplification rapide des cellules NK fonctionnelles à partir des progéniteurs hématopoïétiques non engagés et de progéniteurs déjà engagés pourrait avoir un impact en thérapie anti-cancéreuse ou lors de greffes d’organes.

264 - A FENOFIBRATE ET INDUCTION DE FIBROSE DANS UN MODELE DE GREFFE CUTANEE MURINE. Hazzan M, Braun M, Kandoussi M, Noël C. Service de Néphrologie A. CHU de Lille En transplantation rénale, le dysfonctionnement chronique du greffon est devenu la principale cause d’échec au delà d’un an. Son évolution est liée à un processus inflammatoire sur lequel les thérapeutiques conventionnelles (Stéroïdes, AINS) s’avèrent inefficaces voire délétères. Nous avons voulu tester sur un modèle de rejet chronique d’allogreffe cutanée murine, d’autres molécules à potentiel immunomodulateur et anti-inflammatoire : pentoxifylline, statine, fénofibrate (FEN). Notre modèle murin de rejet chronique correspond à une greffe cutanée comportant un missmatch de classe II (receveurs C57BL/6, donneurs CH-2bm12) avec conditionnement initial par anti-CD3 (145-2C11 administré aux jours 0, 2, 4 et 6) afin de prévenir le rejet aigu. Après 1 mois, le rejet chronique apparaît associant dépilation et induration du greffon. Histologiquement, le derme est épaissi par un infiltrat inflammatoire lymphocytaire associé à une vasculopathie caractéristique du rejet chronique, avec fibrose destructrice en 3 mois. Ni le traitement par pentoxifylline (n=10) ou par atorvastatine (n=10) ne modifient le cours évolutif du rejet chronique dans ce modèle (témoins contrôles n=9). En revanche, après 5 semaines sous FEN administré oralement (n=8), on note une extension massive de la fibrose du derme associée à la disparition de l’infiltrat cellulaire. Un important contingent fibroblastique interstitiel précède la fibrose à un stade plus précoce (J21). Afin de vérifier que cette fibrose n’était pas due à un effet pro-inflammatoire de l’anti-CD3 prescrit initialement, l’expérience a été menée avec un modèle de greffe syngénique. Dans ces conditions, le traitement par FEN (n=8) s’accompagne également d’une fibrose collagène responsable d’un doublement de l’épaisseur du derme après 5 semaines. Enfin, une 1ère greffe syngénique (n=8) a été réalisée sous régime alimentaire normal suivie après cicatrisation du premier greffon (J18), par une 2e greffe controlatérale avec introduction du FEN. A 1 mois, l’épaisseur du derme du 2ème greffon, cicatrisé sous FEN, est significativement supérieure au premier (0.57 0.06 versus 0.42 0.09 mm, p=0.002) Nous montrons donc que, dans un modèle de greffe cutanée, lors des phénomènes de réparation tissulaire, le FEN induit une fibrose accélérée quelque soit le mécanisme inflammatoire initié (allo-immun ou traumatique).

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Néphrologie Vol. 25 n° 6 2004272

265 - A EFFETS DU LEVAMISOLE SUR LA VOIE DE SIGNALISATION Th2 DEPENDANTE DE Tc-mip ET SELECTIVEMENT RECRUTEE DANS LE SYNDROME NEPHROTIQUE A LESIONS GLOMERULAIRES MINIMES (SNLGM). Matignon M, Balu L, Kamal M, Candelier M, Lang P, Sahali D. Service de néphrologie et INSERM U 581, Hôpital Henri Mondor, 94010, Créteil Dans le SNLGM, il a été montré que chez les patients rechuteurs fréquents et corticodépendants, le lévamisole pouvait diminuer la fréquence des rechutes et le maintien des rémissions malgré une diminution voire un arrêt des corticoïdes. Des données expérimentales suggèrent que le lévamisole est capable d’induire une polarisation Th1 de lymphocytes déjà différenciés vers la voie Th2. Nous avons donc testé cette hypothèse sur des lymphocytes de malades en poussée et en rémission, étant admis que le lymphocyte T des malades en poussée est plutôt de phénotype Th2. L’étude des transcrits c-maf, GATA3, IFN�, IL-4 et c-mip/Tc-mip, ainsi que l ’analyse de l’expression des protéines c-maf et t-bet, n’a pas montré de différence significative, que les cellules soient coincubées ou non avec le lévamisole. Ces résultats sont reproductibles, que les cellules proviennent de volontaires sains, de malades en poussée ou en rémission. La principale limite de cette étude tient aux conditions in vitro d’expérimentation. Compte tenu de la forte activation de la voie NFkB aux cours des rechutes, l’hypothèse que l’effet bénéfique du lévamisole serait liée à l’inhibition de cette voie est actuellement testée. La place du lévamisole dans le traitement du SNLGM reste probablement à déterminer.

266 - A ETUDE PROSPECTIVE DE L'EVOLUTION DE LA FONCTION RENALE APRES ARRET DE LA CICLOSPORINE CHEZ DES PATIENTS TRAITES POUR UVEITE AUTO-IMMUNE. Tostivint I (1), Tézenas du Montcel S (2), Mallet A (2), Jaudon MC (3), Le Hoang P (4), Deray G (1), Isnard-Bagnis C (1). Services de Néphrologie (1), Biostatistiques et Unité de Recherche Clinique (2), Biochimie (3), Ophtalmologie (4), Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière, 83 Bd de l’Hôpital 75013 Paris L´étude de la réversibilité de la néphrotoxicité de la ciclosporine (CsA) est mal documentée chez les patients normorénaux alors que des données expérimentales récentes mettent en évidence la réversibilité de la fibrose interstitielle. Nous rapportons l'évolution de la fonction rénale après arrêt de la CsA chez des patients traités pour uvéite auto-immune. Dans une étude prospective monocentrique, nous avons analysé l´évolution de la fonction rénale de 28 patients recevant pendant 6,0±3,4 ans 3à5mg/kg/j de CsA. La CsA a été progressivement diminuée puis arrêtée. La durée moyenne de suivi après arrêt est de 4,7±3,5 ans. Nous avons émis l´hypothèse que l´effet de la CsA peut être séparé en 2 composants additifs : un effet réversible et un irréversible (évolution exponentielle pour les 2). Les analyses sont basées sur des modèles linéaires mixtes avec paramètres de vitesse maximisant la vraisemblance. La créatininémie augmente d'une valeur de base (82±14µmol/l) à un niveau de pic (126±28µmol/l, p<0,001), puis décroît significativement parallèlement à la réduction des doses de CsA (106±22µmol/l, p<0,001 versus les 2), et après arrêt de la CsA (93±11µmol/l en fin de suivi, p<0,001). Le modèle statistique montre que l'effet réversible sur la créatinine est dose-dépendant (augmentation de la créatininémie de 0,086±0,012µmol/l par mg/j de CsA reçue, p<0,0001). L'effet irréversible est indépendant de la dose reçue et quantifié par une augmentation moyenne significative de la créatininémie de 11,1±3,2µmol/l (p<0,002). Il n'y a pas de différence dans l'amplitude ni dans la vitesse que les doses initiales soient <ou>4mg/kg/j. L'évaluation de la fonction rénale par MDRD est en cours. Malgré une diminution significative du débit de filtrat glomérulaire et l'existence de lésions de fibrose interstitielle sous faibles doses de CsA chez des patients antérieurement normorénaux comme nous l'avons montré dans notre étude antérieure, une récupération partielle de la fonction rénale est possible après arrêt de la CsA.

267 - A IN VIVO AND IN VITRO ALTERATION OF NEPHROGENESIS IN GLUT1-DEFICIENT TRANSGENIC MICE. Nehiri T (1), Viltard M (1), Guinobert I (1), Freund N (1), Rossert J (1), Heilig C (2), Lelièvre-Pégorier M (1). (1) INSERM U 356, IFR 58, Pierre and Marie Curie University, Paris, France. (2) JOHNS HOPKINS School of Medecine, Baltimore, United States. Partial suppression of the glucose transporter GLUT1 in transgenic GLUT1-deficient mice (GT1AS heterozygote) induces developmental delay and malformations resembling that found in embryos and fetuses from diabetic mothers (Heilig et al, PNAS 2003). Therefore reduction of embryonic GLUT1 normally observed in this condition making GLUT1-deficient transgenic mice a model for the study of diabetic gestational defects. We have also demonstrated that exposure to maternal diabetes impairs nephrogenesis (Amri et al, Diabetes 1999). The aim of the present study is therefore to study the in vivo and in vitro renal development in GT1AS mice. Heterozygote transgenic GT1AS mice have a C57Bl/6 background. They were identified with specific 32P-labeled SV40 DNA probe on southern blots on tail DNA isolated from mice or on leg DNA from fetuses. This probe detects a 0.8 kb Pst1 fragment derived from GT1AS transgene. In vivo kidney development was assessed by determining the total number of nephrons formed in their kidney. It was significantly reduced by 25 % in the GT1AS mice (11,720 ± 132 vs 8825 ± 323, p<0.01). In vitro nephrogenesis was assessed by using metanephros organ culture. Metanephroi explanted from 12-d-old fetuses from control and GT1AS mice were cultured in a defined medium. Metanephroi differentiation in vitro was assessed by lectin histochemistry. Ureteric bud branching morphogenesis was reduced (by about 35%) leading to a reduction in the number of nephrons formed in vitro. Theses results show an alteration of the nephrogenesis via branching dysmorphogenesis of the ureteric bud suggesting that GLUT1 is involved in the alteration of nephrogenesis induced by maternal diabetes.