Revue de chirurgie orthopédique et réparatrice de l’appareil moteur (2008) 94, 715—730

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MISE AU POINT

Resurfacage de hanche : état actuel desconnaissancesHip resurfacing: Current state of knowledge

J. Girarda,∗, M. Lavigneb, P.A. Vendittoli b, H. Migauda

a Service d’orthopédie C, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille, 2, avenue Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex, Franceb Service d’orthopédie, hôpital Maisonneuve-Rosemont, 5345, boulevard de l’Assomption, suite 55,Montréal, Québec H1T 4B3, Canada

Acceptation définitive le : 29 fevrier 2008

MOTS CLÉSResurfacage dehanche ;Couple defrottement ;Métal—métal ;Biomécanique de lahanche

Résumé Les qualités tribologiques du couple de frottement métal—métal ont permis la réin-troduction du resurfacage de hanche de deuxième génération. Les avantages de ce typed’arthroplastie par rapport à une prothèse de hanche « conventionnelle » sont nombreux : pré-servation du capital osseux fémoral (et acétabulaire), conservation de la biomécanique del’articulation coxofémorale (offset fémoral, longueur des membres inférieurs. . .), facilité d’unereprise d’activité physique et sportive élevée, facilité de révision, diminution du risque deluxation, réduction du risque d’extension diaphysaire en cas d’ostéolyse. . . Le resurfacage dehanche apparaît donc véritablement comme une « chirurgie osseuse mini-invasive ». Il existecependant des complications spécifiques au resurfacage telles que les fractures du col fémo-ral, l’effondrement de la tête fémorale. . . L’implantation d’un resurfacage peut s’effectuerpar tous les abords classiques de la hanche mais demande une technique chirurgicale préciseet difficile. En effet, l’implantation et le positionnement de la pièce fémorale constituent unélément capital de cette arthroplastie. Ainsi, afin de réduire le risque d’effet came, de pré-server le capital osseux fémoral et de conserver un transfert de charge harmonieux, il apparaîtindispensable de respecter certaines règles biomécaniques d’implantation. Le resurfacage dehanche s’adresse à des sujets jeunes et/ou actifs pour qui la restauration de la biomécaniquede la hanche constitue un réel avantage par rapport aux prothèses de hanche conventionnelles.Les résultats à moyen terme sont encourageants tant sur le plan clinique que radiologique.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSHip resurfacing;

Summary The tribologic quality of metal-on-metal bearings has enabled a second generationof hip resurfacing techniques. Compared with a conventional hip prosthesis, this type of arthro-plasty has many advantages: sparing femoral (and acetabular) bone stock, preservation of hipjoint biomechanics (femoral offset, leg length), better recovery for high-level sports activities,

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : j girard lille@yahoo.fr (J. Girard).

0035-1040/$ – see front matter © 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rco.2008.02.009

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easier revision, less risk of dislocation, less risk of extension to the shaft in the event of osteo-lysis. Hip resurfacing can thus be considered as true ‘‘minimally invasive bone surgery’’. Thereare however specific complications of resurfacing, including femoral neck fracture and collapseof the femoral head. All of the conventional approaches can be used for hip resurfacing proce-dures, but a precise operative technique is mandatory. The key to success is a proper positionof the femoral piece. Certain biomechanical rules for implantation are required in order tolimit the cam effect, spare femoral bone, and maintain harmonious loading. Hip resurfacingcan be indicated for young and/or active subjects for whom restoration of hip biomechanicsoffers a real advantage over conventional hip arthroplasty. The mid-term results have beenencouraging, both clinically and radiographically.

Metal-on-metal;Bearing component;Hip biomechanics

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deimsd’ostéolyse et de descellement aseptique et des frac-tures cervicales [18]. L’origine de ces fractures du col

© 2008 Elsevier Masson SAS

ntroduction

râce aux qualités tribologiques du couple métal—métalt afin de combiner l’avantage des grands diamètres d’uneête fémorale prothétique à une préservation osseuse fémo-ale, les implants de resurfacage (RTH) ont bénéficié d’unouvel essor [1]. La pièce fémorale cimentée permet deonserver le stock osseux cervicocéphalique facilitant ainsine éventuelle reprise ultérieure. Sur le versant acétabu-aire, il existe, en respectant une technique chirurgicaleigoureuse, une préservation osseuse (étant donné le des-in conservateur des implants) [2]. De plus, le diamètreinimal de la tête prothétique (38 mm) des resurfacages

éduit de facon importante le taux de luxation (0 % deuxation pour Amstutz et al. [3] et pour Daniel et al.1]). L’absence de tige fémorale rend ces implants par-iculièrement indiqués dans certaines situations (fémurosttraumatique remanié, déformation fémorale proximaleostostéotomie, ostéopétrose [4] et permet d’éviter de tré-aner le fût fémoral (limitant les réveils infectieux en cas’antécédent d’ostéomyélite).

Le but de cette mise au point était d’évaluer lesvolutions récentes des resurfacages et d’analyser les indi-ations et les limites de ce type d’implants, afin de donner’état de l’art et les connaissances récentes en matière deesurfacage, en distinguant ce qui est désormais avéré, ceui semble probable et ce qui reste à déterminer.

istorique

e resurfacage existe depuis plus de 80 ans. Historiquement,es premiers implants de resurfacage étaient composés soite matériaux d’interposition (1948, mold arthroplasty demith-Petersen [5]), soit de composants prenant appui sura corticale latérale du fémur (1938, thrust-plate de Wiles6]). En France, dès 1947, Robert et Jean Judet [7] implan-aient via une approche antérieure une prothèse céphaliqueémorale en acrylique. Dans les années 1950, Charnley8] développait ce concept du resurfacage en introduisantn couple de frottement téflon—téflon. Malheureusement,es médiocres qualités tribologiques du téflon en terme’usure conduisirent à de nombreuses révisions chirurgi-

ales. En 1960, Townley [9] développa un resurfacage àouple métal—polyuréthane, à l’origine d’un taux d’usurerès élevé.

En 1966, Müller [10] introduisit un resurfacage à coupleétal—métal dont il rapporta d’excellents résultats cli-

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s droits réservés.

iques chez des sujets jeunes, porteurs de 53 couplesétal—métal dont six implants étaient révisés à plus de 25

ns de recul.Par la suite, au cours des années 1970 et 1980, les

mplants de resurfacage avaient en commun un dessindentique : une tête métallique de gros diamètre articu-ée avec une cupule cimentée en polyéthylène. Ce type deesurfacage fut ainsi développé par de nombreuses équipes

travers le monde : en Italie, en 1971, par Paltrinieri etrentani [11] ; en 1973, aux États-Unis, par Capello et al.12] ; au Royaume-Uni, en 1974, par Freeman et al. [13] eta même année en Allemagne par Wagner [14]. L’originalitéu concept de Wagner résidait dans la possibilité d’appariern composant fémoral en chrome—cobalt ou en céramiquevec la cupule.

En 1975, Amstutz et al. [15] introduisit le système Tha-ies. Les deux composants étaient excentriques (fémoraln chrome—cobalt et cupule en polyéthylène) avec unepaisseur maximale de polyéthylène comprise entre 3,5 et,5 mm. Ce type d’implant fut utilisé en hémi-resurfacageur 11 ostéonécroses de la tête fémorale avec des résul-ats favorables (une seule reprise à plus de trois ans deecul) [16]. Durant la même période, Ritter et al. [17] ontéveloppé la prothèse de RTH de type Indiana, associantn insert acétabulaire en polyéthylène cimenté à une pièceémorale métallique sans tige centreuse, dont 65 cas ontté évalués à 25 ans de recul : il y avait trois RTH en placevec un taux de survie de 34 % à dix ans ; les échecs (66 % àix ans) étaient secondaires à des causes mécaniques (37 %’origine fémorale, dont 18 % de fractures du col, et 29 %’origine acétabulaire). L’ostéolyse due à l’usure du poly-thylène était en cause ainsi qu’un rétrécissement du colémoral secondaire à un stress-shielding (vol de contrainte),esponsable de fractures [17].

L’abandon des RTH dans les années 1970 à 1980 trouvaitonc son origine dans la faillite du couple de frottementt non dans le concept même du resurfacage. Les échecs,nitialement attribués au dessin des implants et/ou à deauvaises indications, se sont rapidement révélés être

econdaires à l’usure volumétrique importante, à l’origine

tait multifactorielle : encochage peropératoire, implanta-ion de très petits composants fémoraux afin de réduire’usure, ostéolyse fémorale, trochantérotomie extensive,algus excessif de la pièce fémorale. . . [19]. La faible épais-eur du polyéthylène (2—4 mm) et la présence d’une tête

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dpcame [41], mais aussi de minimiser l’usure à condition de

Resurfacage de hanche : état actuel des connaissances

de grand diamètre (supérieur à 32 mm) multipliaient letaux d’usure par dix par rapport à une tête de 22 mm[20]. L’expérience des hémi-resurfacages implantés en casd’ostéonécrose illustre parfaitement ce problème tribolo-gique [21,22]. Ainsi, l’absence de polyéthylène n’entraînaitaucune usure ou ostéolyse et les seules révisions furenteffectuées en raison des douleurs inguinales (secondairesà une usure cartilagineuse). Les analyses histologiquesretrouvèrent un manteau de ciment intact et une excel-lente viabilité osseuse fémorale [21]. Ce désintérêt pour leresurfacage fut accéléré par l’avènement du concept de lowfriction arthroplasty de Charnley [8,23].

En 1970, en France, Gérard [24] introduisait un implantde resurfacage bipolaire à couple métal—métal associantune cupule de Luck insérée dans une cupule en vital-lium de type Aufranc. En 1972, la cupule d’Aufranc futremplacée par un composant en polyéthylène, mais la mobi-lité engendrée entre le polyéthylène et l’acétabulum futà l’origine d’un taux d’échec important [25]. C’est ainsiqu’en 1975, cette cupule fut abandonnée et modifiée enune combinaison bipolaire (cupule comprenant un insert enpolyéthylène).

En 1983, Amstutz et al. [26] développaient le pre-mier resurfacage non cimenté par l’intermédiaire d’uncomposant fémoral en titane (Ti-6Al-4V) et d’une cupulemétallique revêtue de titane (porous mesh). Initiale-ment, la cupule était de forme hémisphérique avecla possibilité de mettre des vis, puis fut modifiéeen une cupule à chanfrein (porous surface replace-ment). Le couple de frottement métal—polyéthylèneétait conservé, conduisant malheureusement à un tauxd’ostéolyse important [27], en soulignant cependant quela fixation acétabulaire sans ciment ne présentait pas defaillite.

En 1991, l’essor de la deuxième génération des couplesmétal—métal permit la résurgence du resurfacage [28—31].Ainsi, Wagner et Wagner [29], ainsi que McMinn et al.[30], développèrent durant la même période, des implantsde resurfacage non cimentés à couple métal—métal quiconnurent des échecs principalement fémoraux. Wagnerutilisa deux versions de pièces fémorales : une premièrevissée directement sur la tête fémorale dont la difficileinsertion conduisit à une seconde version press-fit. En1991, McMinn et al. développèrent un resurfacage sansciment press-fit en alliage coulé (McMinn mark 1). Maisla survenue de descellements mécaniques (fémoraux etacétabulaires), imputée à un mauvais dessin de l’implant,conduisit, en 1992, à une évolution vers un resurfacage tota-lement cimenté. Le dessin du composant fémoral n’étaitpas modifié, alors que la cupule voyait son plot central,ainsi que ses dents périphériques, disparaître. Très rapide-ment, des descellements acétabulaires secondaires à unemobilité à l’interface ciment—os amenèrent à l’introductiond’un système hybride : cupule recouverte d’hydroxyapatiteet pièce fémorale cimentée (1996). Deux versions de cetype de resurfacage furent développées : la Cormet 2000(Corin Medical©) et la Birmingham hip resurfacing (BHR)(Midland Medical Technology©, puis Smith and Nephew©).

Durant la même année (1996), Amstutz développa le sys-tème de resurfacage Conserve Plus hybrid hip resurfacing(Wright Medical Technology©) qui reprenait le conceptde resurfacage hybride à tige fémorale centreuse. Le

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esurfacage hybride moderne (cupule sans ciment coupléeun implant fémoral cimenté à tige centreuse) à coupleétal—métal était né.Actuellement, tous les systèmes de resurfacage ont

n commun : un couple de frottement métal—métal, unexation acétabulaire sans ciment et une fixation fémo-ale cimentée. Des différences existent au niveau du type’alliage, de la fixation acétabulaire, du revêtement. . .

Tableau 1). Le mode de fabrication de l’alliage (coulé ouorgé) influe directement sur le taux d’usure [32]. En effet,es couples en alliage coulé, nécessitent, après la phase ini-iale du coulage, un traitement final (hot isostatic pressing :IP ou un traitement à chaud.) [33]. Or l’impact de cesraitements chauffants après coulage (dissolution des car-ures puis reprécipitation) altère les fonctions tribologiques34,35].

Le revêtement des cupules fait appel à divers procé-és (Tableau 1). Les deux surfaces les plus utilisées sonteprésentées par une vaporisation de titane ou une pro-ection de billes en chrome—cobalt. De nombreux systèmesont appel, en complément de ce type de surface, à de’hydroxyapatite (BHR [Smith and Nephew©], articular sur-ace replacement [DePuy©], Cormet [Corin Medical©]. . .).a forme de la cupule est une hémisphère, tronquée ouon. L’épaisseur du manteau de ciment fémoral, détermi-ée par la différence de diamètre entre la surface interne duomposant fémoral et le fraisage, varie selon les implantsntre 0,5 et 1 mm. Le rôle de la tige centreuse est diffé-ent selon le dessin des implants (centreur uniquement ouentreur et répartiteur de contraintes).

vantages du resurfacage

uxation

e principal intérêt des implants de grands diamètreresurfacage ou prothèse de hanche [PTH]) réside dansa réduction du taux de luxation. Le diamètre de tête’échelonne de 36 mm à 58 mm pour les implants deesurfacage conventionnels. La stabilité engendrée pare diamètre d’une tête fémorale prothétique proche duiamètre natif est largement supérieure aux implantsconventionnels » (28, 32 et 36 mm) [3]. De plus, aprèsicatrisation de la capsule articulaire coxofémorale etn raison de l’importance du volume de la tête fémo-ale prothétique, le risque de luxation semble trèsaible [36]. L’effet de succion du couple métal—métale grand diamètre permet également d’obtenir unedhésivité importante à l’interface tête—cupule et deéduire le risque de microséparation ou de subluxation37,38]. Ainsi de nombreux auteurs rapportent, dans leurséries, un taux de luxation très faible (0,75 %), voire nul1,39,40].

Le resurfacage, par son concept même, est à l’origine’un effet « grosse tête » (Fig. 1). Cet effet « grosse tête »ermet non seulement de diminuer la survenue d’un effet

isposer d’un jeu articulaire (clearance) optimal [42]. Cetffet « grosse tête pourrait contribuer aux résultats cliniquest fonctionnels observés après resurfacage [1,43]. En effet,ar rapport aux prothèses de hanche conventionnelles, la

718J.

Girard

etal.

Tableau 1 Caractéristiques techniques des implants de resurfacage.

Annéed’introduction

Typed’alliage

Revêtement Épaisseurciment

Incrément detaille (mm)

Épaisseur cupule(mm)

Forme decupule

Tailles disponibles(mm)

Conserveplus(WrightMedical©)

1996 Coulé MicrobillageCrCofritté ± HA

1,25 2 5 Hémisphèretronqué(170◦)

44—64 (n = 10)

BHR(SmithNephew©)

1997 Coulé Grain CrCocoulés

0,0 4 (2) 4,5—7,5 Hémisphère(180◦)

44—66 (n = 12)

Dysplasie (46—66)Cormet

(Corin©)1997 Coulé Spray

titane + HA0,0 4 6,7 Expansion

équatoriale(180◦)

46—62 (n = 9)

Durom(Zimmer©)

2001 Forgé Spray titane 1,0 2 4 Hémisphèretronqué(165◦)

44—66 (n = 12)

ReCap(Biomet©)

2001 Coulé Spraytitane ± HA

0,5 2 6 Hémisphèretronqué

44—66 (n = 12)

ASR(Depuy©)

2004 Coulé Grains CrCofritté + HA

0,5 2 Hémisphèretronqué

44—70 (n = 14)

Resurfacage de hanche : état actuel des connaissances 719

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Figure 1 Radiographie de face et de profil d’un resurfacage p(incidence de profil).

proprioception de l’articulation coxofémorale et le schémade marche semblent proches de la normale après implanta-tion d’un resurfacage [43—45].

Amplitudes articulaires

Les amplitudes articulaires après resurfacage sont prochesde celles observées durant la période préopératoire. Ainsi,De La Rosa et al. [46] ont étudié au recul d’un an, les ampli-tudes articulaires obtenues après RTH. Ils ont trouvé uneprédiction très nette entre les amplitudes articulaires pré-opératoire et postopératoire. De plus, un gain importantd’arc de mobilité pouvait être espéré chez des patientsraides [46]. Dans une autre étude cinématique comparantles RTH aux PTH, Doherty et al. [47] ont retrouvé une pertede flexion et d’extension dans le groupe RTH alors queles autres secteurs de mobilité étaient strictement compa-rables. Cependant, Schmalzried et al. [27] constatent dansune étude, comparant 54 PTH à 54 RTH hybrides, un scoreglobal d’amplitude articulaire plus faible dans le groupe RTHavec cependant un score d’activité plus élevé.

Les amplitudes articulaires postopératoires dépendent,non seulement de l’arc de mobilité préopératoire, maisaussi du rapport tête—col prothétique. Après RTH, ce rap-port apparaît défavorable en regard de celui obtenu aprèsune PTH. Il est relativement proche du rapport natif dupatient et les amplitudes articulaires seront donc limitéespar l’anatomie du patient. Le problème du rapport tête—colétait déjà évoqué avec les anciennes générations, puisquesur 109 RTH de type Wagner (couple métal—polyéthylène),

Wiadrowski et al. [48] retrouvaient 85 % d’effet came àl’origine d’une usure asymétrique du polyéthylène.

Beaulé et al. [49] ont analysé 63 RTH appariés avec 56hanches atteintes de conflit fémoroacétabulaire (avec lésionlabrale et offset antérieur tête—col anormal). Les auteurs

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nné en valgus (incidence de face) et dans l’axe du col fémoral

oulignent le risque d’effet came après RTH secondaireun offset tête—col antérieur fréquemment anormal et

roche des hanches non arthrosiques, présentant un conflitémoroacétabulaire par effet came. Mais ce risque d’effetame est aussi secondaire à d’autres facteurs non radiolo-iquement décelables comme d’éventuelles interpositionse tissus mous, une cicatrisation fibreuse de la capsule. . .

omme il n’y a pas de modularité de la pièce fémorale danses RTH, il faut user d’autres artifices afin de restaurer unffset tête—col antérieur satisfaisant (ostéoplastie du col)49]. Il faut, au préalable de la préparation fémorale, par-aitement identifier l’axe du col, afin de pouvoir restaurer’offset antérieur. Dans le cas contraire, la pièce fémo-ale risque d’être positionnée de facon trop postérieure,ouvant entraîner une perte d’offset antérieur à l’originee douleurs par effet came [50]. Une étude cadavérique aetrouvé que l’augmentation isolée du diamètre de la têterothétique n’avait pas d’effet sur l’arc de mobilité. Ce der-ier apparaît plus limité par des facteurs osseux. En effet,’est uniquement un rapport tête—col élevé qui améliore lesmplitudes articulaires et diminue l’effet came [51].

réservation osseuse

n des principaux avantages des resurfacages de hancheonsiste en la préservation du stock osseux fémoral. Cepen-ant, afin de conserver cet avantage d’épargne osseuse, ilaut aussi veiller à ne pas sacrifier plus d’os acétabulaireue lors de l’implantation d’une cupule de PTH. En effet,our une taille de pièce fémorale donnée, plus la cupule

st fine, moins il y a d’os acétabulaire sacrifié. La taillees implants fémoraux et acétabulaires étant interdépen-ante, il faut implanter une pièce fémorale du plus petitiamètre possible afin de moins sacrifier d’os acétabulaire.l faut cependant que la cupule dispose d’une excellente

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xation primaire et que l’implant fémoral n’encoche pase col et recrée un offset antérieur suffisant (correction de’usure antérosupérieure). La chirurgie du resurfacage appa-aît donc comme une chirurgie de compromis où chaqueeste (fémoral et acétabulaire) retentit de facon majeuret définitive sur le temps opératoire suivant. Le diamètre dea pièce fémorale du resurfacage est de toute facon limitéar la taille du col fémoral (col et jonction tête col) et nonelui de la tête fémorale [52]. Il faut donc étudier l’étiologiee la coxarthrose (conflit fémoroacétabulaire, dysplasie,stéonécrose. . .) afin d’adapter à chaque fois la techniquehirurgicale pour permettre une préservation osseuse [36].

Ce concept de préservation osseuse acétabulaire a éténalysé dans deux études. Dans une étude prospective ran-omisée comparant les resurfacages aux PTH, Vendittoli etl. [2] ne retrouvaient aucune différence en terme de dia-ètre des cupules implantées (54,7 mm dans le groupe PTH

t 54,9 mm dans le groupe RSA). Loughead et al. [53], dansne autre étude non randomisée, observaient un moindreespect du stock osseux acétabulaire avec le resurfacageonduisant à une taille de cupule de 56,4 mm dans le groupeesurfacage et de 52 mm dans le groupe PTH. Dans cette der-ière étude, l’implant de resurfacage utilisé possédait unncrément de taille de cupule de 4 mm, alors qu’il était demm dans la première étude. Cela démontre que non seule-ent la technique chirurgicale doit être rigoureuse mais que

e choix de l’implant est capital. Cette donnée a d’ailleursté récemment appliquée par les fabricants qui développentes cupules d’épaisseur la plus fine possible avec un faiblencrément de tailles (habituellement de 2 mm). Cependant,l arrive que la préparation acétabulaire soit volontaire-ent plus importante que lors d’une PTH conventionnelle.

n effet, si le col fémoral présente un diamètre important,l faudra implanter une cupule adaptée afin de pouvoir cou-ler les implants prothétiques et recréer un offset tête—colavorable. Ce sacrifice osseux acétabulaire supplémentairest peu étudié dans la littérature (6,8 % des cas pour [2])ien qu’il constitue une des limites du resurfacage.

ransfert des forces en charge

’implantation d’une pièce fémorale métallique rigide surn os spongieux fraisé modifie les forces de charges trans-ises au fémur proximal [54]. Un meilleur transfert des

ontraintes au niveau du fémur proximal constitue l’un desostulats des RTH. Le vol de contrainte (stress-shielding)émoral qui peut survenir après la pose d’un pivot fémo-al est beaucoup moins fréquent après RTH. Kishida etl. [55] retrouvent une plus grande diminution de la den-ité osseuse fémorale proximale et acétabulaire après PTHu’après RTH (perte de densité osseuse nulle après RTH ete l’ordre de 17 % après PTH ; p = 0,04). À deux ans, la den-ité fémorale proximale après RTH est de 110 à 140 % (enonction des zones) plus élevée par rapport à la troisièmeemaine postopératoire [55]. Ce maintien d’une densitésseuse satisfaisante après RTH est autorisé par le posi-

ionnement en valgus de la pièce fémorale, transformantinsi les forces de cisaillement en forces de compression.n implant positionné en varus (120◦) triple les contraintesl’interface ciment—implant par rapport à un implant en

algus (138◦) [56]. Cependant Watanabe et al. [57], dans

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J. Girard et al.

ne étude en éléments finis, constatent, après implantation’un RTH, une élévation du vol de contrainte dans une régionpécifique (région antérolatérale du col) pouvant conduire àne fracture chez des patients ostéopéniques. Cette donnéest cependant controversée, car une autre étude en élé-ents finis ne retrouve que des changements minimes des

ontraintes osseuses après resurfacage [58]. Il faut cepen-ant noter que la présence d’un stress-shielding n’a que peu’influence sur la survenue d’un descellement mécanique54].

Le rétrécissement du col fémoral constaté après RTHpparaît d’origine multifactorielle (processus de remode-age et d’adaptation osseuse, ostéolyse. . .), mais il peutuffire à entraîner un descellement ou une fracture [59].ing et al. [60] ont mené une étude radiologique, avecix ans de recul, portant sur 163 RTH. Ils ont déploré 29 %e rétrécissements supérieurs à 10 % du diamètre préopé-atoire du col fémoral, de facon plus fréquente chez lesemmes et en cas de coxa valga préopératoire, mais sanselation avec le positionnement de l’implant fémoral ou lesmplitudes articulaires [60]. Surtout ce rétrécissement duol n’est à l’origine d’aucune conséquence néfaste fonction-elle ou radiologique et devient stable dans le temps à partire la troisième année postopératoire [60]. Une autre étudee retrouve que 3 % de rétrécissement du col supérieur à 10 %ur 94 RTH à quatre ans de recul [61]. Cette donnée reste

confronter à l’épreuve du temps, car l’analyse de RTHndiana montre, à partir de la dixième année postopératoire,es échecs fémoraux secondaires à des rétrécissements duol [17]. Pour Ritter et al. [17], la conjonction de ce rétré-issement du col et d’une mauvaise restauration de l’offsetémoral contribuait à la survenue d’échecs fémoraux, quiersistent lors de la deuxième, voire la troisième décadeostopératoire.

En revanche, après un resurfacage, l’absence de dou-eur de cuisse est secondaire à un excellent transfert deharge sur le fémur proximal et à l’absence de tige et derépanation endocanalaire. Cela constitue un réel avantagear rapport à certains pivots sans ciments qui entraînaientréquemment cette complication [62,63].

évision d’un resurfacage

vec les premières générations de resurfacage, les révisionscétabulaires étaient souvent difficiles, non seulement enaison de l’ostéolyse au polyéthylène, mais aussi en raison de’ablation osseuse excessive lors de l’implantation primaire,ustifiée pour implanter une cupule de taille appairée auémur [64].

Avec les dernières générations de resurfacage, la faci-ité d’une éventuelle reprise chirurgicale a été avancéeomme un argument en faveur du resurfacage [65]. En effet,l suffit alors de réaliser l’ostéotomie du col (pièce fémo-ale en place ou non) et d’implanter un pivot fémoral. Ballt al. [65] ont analysé et comparé, au recul de 66 mois,n groupe de révision de RTH par PTH à un groupe de

TH primaires. Les deux groupes étaient appariés en terme’âge, de sexe et d’étiologie [65]. Sur 844 RTH implantés,es auteurs ont déploré 21 révisions (2,5 %) survenant, enoyenne, à 41 mois de l’opération initiale. La cupule a été

aissée en place dans 18 cas et dans les trois derniers cas,

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Resurfacage de hanche : état actuel des connaissances

elle a été explantée en raison d’un non appariement avecla tête prothétique. Dans tous les cas, elle était parfaite-ment ostéointégrée. Il n’y a eu aucune différence, entreles deux groupes, en terme de données périopératoires(durée opératoire, saignement. . .) et de scores cliniquesou radiologiques. L’intérêt de ces révisions « faciles » estdonc évident au regard de la similitude de résultats obtenusaprès une PTH primaire, avec comme avantages supplémen-taires, l’utilisation d’une grosse tête permettant de prévenirles luxations postopératoires et l’abord d’un canal fémo-ral sain permettant d’implanter une tige dans d’excellentesconditions [65]. La cupule peut parfaitement être laisséeen place sans entraîner de conséquence néfaste alors queson ablation entraîne une perte osseuse acétabulaire de4 mm [65]. En cas de défaillance isolée de la pièce fémo-rale (fracture du col, collapsus fémoral. . .), Seyler et al.[66] recommandent eux aussi de laisser en place la cupuleet d’effectuer une révision fémorale unipolaire. Cepen-dant, si la cupule doit être enlevée (non appariement desimplants. . .), l’extraction est relativement facilitée par unancillaire adapté [67] qui permet d’éviter une destructionosseuse importante. Il reste cependant l’incertitude concer-nant le devenir d’une cupule acétabulaire, ayant été enfonction plusieurs mois ou années, mise au contact d’unenouvelle tête fémorale.

Inconvénients

Encochage et fracture du col fémoral

Un encochage peropératoire du col fémoral expose au risquede fracture à court terme (avant six mois) [68]. S’il est iden-tifié au cours de l’intervention, il doit impérativement êtrelocalisé et mesuré (supérieur ou non à 5 mm). En effet, unencochage de plus de 5 mm en situation supérieure et/ousupérolatérale constitue un facteur de risque fracturaireimportant devant sans doute faire préférer une arthroplastietotale conventionnelle (Fig. 2).

L’incidence du risque fracturaire varie selon les auteursde 0 à 4 % [36,68,69]. Dans le registre australien, le tauxde fracture après resurfacage est de 1,46 % (50 cas sur 3500resurfacages) [69]. Ces fractures du col semblent être direc-tement liées à la courbe d’apprentissage et surviennent leplus souvent lors des premiers cas [3]. Ainsi, Mont et al.[70] déploraient 11 fractures du col sur les 50 premiers cas(22 %), puis une seule pour les 50 cas suivants. Pour Lachie-wicz [71], afin d’éviter ces déboires, les RTH devraient êtreeffectuées uniquement dans des centres de références.

L’encochage du col n’est pas le seul facteur de risquede fracture cervicale. En effet, d’autres erreurs techniquescomme un valgus excessif de la pièce fémorale (supé-rieur à 130◦) [71] ou au contraire un varus important [69]constituent des facteurs de risque fracturaire. Il faut aussiéviter les indications à risque fracturaire après resurfacage(ostéopénie, maladie inflammatoire, kyste osseux fémoralvolumineux) et limiter les activités trop intenses pendant

les premiers mois suivant l’implantation [71]. Les fac-teurs opératoires semblent prédominer dans la survenuede ces fractures, puisque dans le registre australien, il estrapporté un incident peropératoire dans 85 % des cas de frac-tures [69]. Malheureusement, ce risque fracturaire est aussi

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721

épendant du temps avec l’évolution de la densité osseuseinérale du col fémoral [72]. Ainsi, Beck et al. [72] ont mon-

ré que la densité osseuse du col diminuait plus vite que cellee la métaphyse fémorale proximale avec une perte de 18 %hez l’homme et 25 % chez la femme entre 30 et 70 ans.

elargage ionique

n relargage de particules ioniques, secondaire à la cor-osion, est systématique (environ 6,7 × 1012 à 2,5 × 1013

articules par an de diamètre inférieur à 50 nm) après toutemplantation d’un couple métal—métal quelque soit soniamètre [54,73—77]. Les ions métalliques vont dissémi-er dans le système sanguin avant d’être excrétés dans lesrines [78]. Le faible diamètre des ions explique que leurissémination affecte de nombreux sites (systèmes lympha-ique, vasculaire, hépatique. . .) [76]. Localement au niveaues tissus périprothétiques, contrairement à l’activationacrophagique induite par les grosses particules de poly-

thylène, les débris métalliques sont à l’origine d’uneéaction immunologique par hypersensibilité (infiltrat péri-asculaire lymphocytaire) pouvant être responsable d’unestéolyse [79].

L’impact du relargage ionique est encore largementébattu et il n’existe à l’heure actuelle aucune publicationui retrouve un lien entre la présence d’ions métalliquest une hausse du risque carcinologique [80]. Pour Visurit al. [81], le risque de cancer chez des sujets por-eurs de couple métal— métal, depuis plus de 15 ans,’est pas plus élevé (risque relatif de 0,95 [intervallee confiance : 0,79—1,13]) que dans la population géné-ale. Il apparaît même que si l’étiologie initiale de laTH est une coxarthrose primitive alors le risque de can-er diminue [81]. De même, une méta-analyse de plus de10 000 PTH (couples métal—métal et métal—polyéthylène)e retrouve aucun lien entre la présence d’une PTH à coupleétal—métal et la survenue d’un cancer [82]. Cependant, il

emble possible qu’une forte présence d’ions métalliquesuisse entraîner certaines aberrations chromosomiques,ais leur impact sur le risque carcinologique est encoreébattu [76]. L’effet des ions métalliques sur la fertilitést encore controversé [76]. Une étude, menée chez desravailleurs en métallurgie exposés à des doses importantese chrome et cobalt, ne retrouve pas de hausse du risqueancérigène ou de malformation dans leur descendance83].

Le risque tératogène lié à l’élévation sanguine des ionsétalliques n’est pas parfaitement élucidé. Brodner et al.

84] ont étudié les taux sériques des ions chrome et cobaltans le sang maternel et dans le cordon fœtal chez desemmes enceintes porteuses de couples métal—métal. Lesaux d’ions apparaissaient élevés dans le sang maternel,ais il n’y avait en revanche aucune élévation des taux’ions dans le sang du cordon, indiquant que la barrière pla-entaire était efficace. En revanche, pour Ziaee et al. [74],a barrière placentaire, bien qu’exercant un effet modula-

eur sur le passage ionique, n’est pas totalement étanche.es auteurs retrouvent en effet un doublement des taux’ions décelables dans le sang du cordon (dosage sur sangotal) [74]. La même conclusion est donnée par Kanojiat al. [85] qui ont retrouvé une élévation des taux d’ions

722 J. Girard et al.

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igure 2 L’encochage peropératoire du col fémoral, parfaitflèche), a été responsable d’une fracture du col à la sixième s

étalliques dans le sang du cordon placentaire chez dixemmes enceintes porteuses d’un RTH. Les ions chrome,obalt, vanadium peuvent entraîner des malformations téra-ogéniques à des taux très élevés, largement supérieurs àeux observés après implantation d’un couple métal—métal85,86].

Afin d’observer un taux d’ions le plus faible possible, ilaut s’assurer que les propriétés tribologiques du couple derottement métal—métal comportent certaines propriétés :oefficient de dureté élevé, faible rugosité, haute teneurn carbone. . . [75,87]. En effet, en fonction de la tribolo-ie du couple (métal forgé ou coulé, teneur en carbone. . .),es taux d’ions seront très variables. Tipper et al. [32] ontontré que pour un couple métal—métal en chrome—cobalt

orgé, l’alliage à forte teneur en carbone (0,20—0,25 %) pré-entait une usure nettement plus faible que l’alliage à faibleeneur en carbone (0,05—0,08 %). La rugosité de surface doittre la plus faible possible (Ra de 0,003 à 0,006 �m), afin deavoriser une lubrification continue et de minimiser l’usure88]. L’autopolissage, spécificité du couple métal—métal,ermet de lisser les rayures issues d’une usure à troi-ième corps [89]. Le jeu articulaire (clearance) constitue’un des principaux facteurs influant le taux d’usure. Il doittre parfaitement ajusté afin de permettre une lubrificationontinue sans entraîner d’effet de grippage. Cependant, unelearance trop faible serait néfaste en terme d’usure carlle entraînerait des pics de contraintes de contact. Touses paramètres influencant le taux d’usure sont intégrésans le calcul du coefficient lambda [90]. Ce dernier este rapport entre l’épaisseur minimale du film articulaire et’indice de rugosité de l’alliage. Il faut observer un coeffi-ient le plus élevé possible (coefficient lambda supérieur à

), afin de favoriser une lubrification continue permanente,age d’une usure faible et d’un relargage ionique minime73]. Cela signifie que le film articulaire doit être le pluspais possible alors que la rugosité doit être la plus faibleossible. Une étude, menée sur deux groupes appariés de

pdlod

t visualisé sur le cliché radiographique de la hanche de facene postopératoire lors de la reprise de l’appui complet.

TH à clearance différente, analysait les taux sériques etrinaires du chrome, les taux retrouvés à un an de reculpparaissaient très différents [91] : le taux de chrome danse sérum était cinq fois plus élevé dans le groupe à clearancelevée. Le postulat était qu’une mauvaise optimisation dea clearance était à l’origine d’une longue phase de rodage91]. Cet ajustement de la clearance est aussi dépendantu diamètre de la tête prothétique. Pour Girard et al. [92],es taux ioniques (sang total) seraient identiques entre unroupe de resurfacage et un groupe de PTH (28 mm de dia-ètre) avec une élévation du taux de chrome à 1,3 fois le

aux préopératoire et à 4,9 fois pour le cobalt. Daniel etl. [93] parviennent aux mêmes conclusions, ne retrouvantucune différence (sang total et urine) entre un groupe deTH (alliage coulé) et de PTH (28 mm de diamètre en alliageorgé). Avec un recul identique (un an) et une méthode deosage proche (sang total), les implants de RTH de typeHR et Durom montrent des taux de chrome respective-ent de 4 et de 2,2 ug/L et de cobalt respectivement de

,4 et 0,9 ug/L [94,75]. Ces résultats mettent en exerguene moindre usure obtenue avec les couples en alliage forgéar rapport aux alliages coulés. Pour Witzleb et al. [95] ainsiue pour Clarke et al. [96], les taux d’ions seraient plus éle-és dans le groupe des RTH (par rapport au groupe PTH).ependant, les dosages ont été effectués dans le plasma eton sur sang total [96]. Ces taux d’ions sont, de toute faconndépendants de facteurs tels que l’activité, le sexe, l’âge,e tabagisme. . . [75].

Le taux des ions sériques est dépendant de leur élimina-ion rénale, des concentrations élevées ayant été constatéeshez des patients souffrant d’insuffisance rénale [97]. Ilst intéressant de constater qu’après implantation d’une

rothèse totale de genou, Luetzner et al. [98] retrouventes taux d’ions métalliques comparables à ceux constatésors de la pose d’un couple métal—métal. Ce phénomène,bservé sur les prothèses de genou, serait la conséquencee la corrosion systématique des implants métalliques et des

723

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Resurfacage de hanche : état actuel des connaissances

larges surfaces d’implants tibiaux et fémoraux. Cette étudede Luetzner et al. [98] amène à modérer les risques liésaux élévations ioniques faisant suite à l’implantation d’unresurfacage de hanche, puisque les prothèses de genou nesont ni contre-indiquées chez l’insuffisant rénal, ni chez lafemme en âge de procréer.

Le problème de la méthodologie des dosages des ionsmétalliques est souligné par plusieurs auteurs [75,99,100].En pratique, il existe une grande variation des taux d’ionsselon leurs supports (plasma, sérum. . .). Merrit et Brown[100] conseillent d’effectuer le dosage dans le sang totalplutôt que dans le plasma ou les globules rouges. Ce typede dosage (sang total) doit être privilégié car le chromes’accumule dans les cellules rouges induisant des erreurs(sous-évaluation) lors du dosage dans le plasma ou le sérum[93]. Afin de pouvoir analyser la littérature et de compa-rer les résultats obtenus, il est apparu nécessaire d’obtenirdes facteurs de conversion entres les différentes supportsde dosages. Ainsi, pour Vendittoli et al. [75], le rapportsérum/sang total est de 1,39 pour le chrome et de 1,37pour le cobalt. Le rapport érythrocytes/sang total est de0,98 pour le chrome et de 0,76 pour le cobalt. Cepen-dant, ces facteurs sont actuellement remis en questioncar l’estimation des taux d’ions est difficilement transpo-sable et convertible en fonction des supports de dosage(sang total, plasma. . .) [99]. D’un point de vue méthodo-logique, l’analyse des ions métalliques doit être effectuéepar un spectromètre de masse de type inducively coupleplasma—mass spectrometer (ICP—MS) dont les seuils dedétections sont de 0,1 ug/L pour le titane, de 0,1 ug/L pourle chrome et de 0,01 ug/L pour le cobalt. Le spectromètre demasse ICP—MS donne des dosages plus précis et plus repro-ductibles que le spectromètre de masse conventionnel ou laspectrophotométrie par absorption atomique [75,99].

Le risque d’hypersensibilité, induit par un couplemétal—métal, est encore largement débattu [87]. Eneffet, la corrosion induite par le frottement du couplemétal—métal implique une libération ionique qui peutactiver le système immunitaire (réaction lymphocytaired’hypersensibilité de type intraveineux [101]. L’incidencede ce type d’hypersensibilité est estimée à 2/10 000[87]. Cette activation immunitaire entraîne la produc-tion de protéines endogènes pouvant être responsables dedermatite, de vascularite, d’urticaire. . . [101]. Les testscutanés (patch) ne semblent pas prédictifs de ce type deréaction d’hypersensibilité retardée. Il n’y a, à l’heureactuelle, aucun test fiable pour évaluer ce risque [102—104].L’influence de cette réaction immunologique sur un échecmécanique des implants est encore inconnue [102]. Le prin-cipe de précaution impose cependant de respecter unecontre-indication en cas d’allergie cutanée avérée auxmétaux [105].

Ossifications hétérotopiques

Par rapport aux prothèses de hanche conventionnelles, les

implants de resurfacage semblent être à l’origine d’un tauxd’ossifications élevé en rapport avec la réalisation d’unecapsulotomie circonférentielle et de gestes agressifs surles tissus mous (Fig. 3) [27,106]. Un lavage pulsé méca-nique, une excision des tissus nécrotiques ainsi qu’une

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igure 3 Radiographie de face de hanche au sixième moisostopératoire montrant la présence d’ossifications (Brooker 3).

éduction des décollements musculaires sont autant deonditions à respecter afin de limiter l’incidence de cesssifications [106]. Lachiewicz [71] et Back et al. [107] pro-osent l’introduction systématique d’une prophylaxie parnti-inflammatoires non stéroïdiens. Une étude rétrospec-ive portant sur 220 RTH (deux ans de recul) retrouvait unaux d’ossification très important (59 % dont 37 % de staderooker I, 13 % de stade II et 8 % de stade III) [107]. Leexe masculin représentait un facteur de risque important.es ossifications étaient à l’origine de trois reprises (deuxour douleurs et un pour raideur), en revanche la survenue’ossifications n’altérait pas significativement la fonctionlinique [107].

iomécanique

vant d’envisager l’implantation d’un resurfacage, il fautonnaître l’offset fémoral ainsi que l’éventuelle inégalitée longueur. Ces paramètres biomécaniques ont été étudiésors de trois études qui parviennent aux mêmes conclusions40,108,109]. Ainsi, après implantation d’un resurfacage, ilxiste systématiquement une diminution de l’offset fémorale l’ordre de 2,8 mm à 8,5 mm. La longueur du membre infé-ieur opéré est en revanche peu modifiée pour Loughead etl. [109] (en moyenne de +0,3 mm) et diminuée pour Girardt al. [40], ainsi que pour Silva et al. [108] (en moyenne de1,2 et −2,2 mm, respectivement). Il est désormais commu-ément admis que les resurfacages, ne modifiant que trèseu l’anatomie préopératoire, restaurent de facon fidèlea biomécanique de la hanche. En effet, l’amplitude deariation de correction biomécanique après un resurfacageoffset, longueur des membres inférieurs. . .) apparaît plus

aible que lors d’une PTH [40]. La diminution de l’offset eston seulement secondaire au valgus de la pièce fémoraleais aussi à sa translation supérolatérale (afin d’éviter un

ncochage du col) et à la réduction du diamètre de tête

724 J. Girard et al.

fémorale. De plus, la prévention des fractures du col parune meilleure couverture (enfoncement dans l’axe cervical)de la spongialisation de la jonction tête—col, entraîne unraccourcissement du col.

Cette diminution du bras de levier fémoral devrait logi-quement avoir un impact négatif sur la fonction clinique[110]. Dans une étude prospective randomisée compa-rant les resurfacages aux PTH, les scores cliniques etfonctionnels (PMA, SF-36, Womac) des resurfacages appa-raissent excellents et comparables à ceux des PTH [111].La réduction de déport fémoral ne semble donc pas êtreà l’origine d’une diminution de résultat clinique entre cesdeux groupes [111]. Le niveau de retour à une activitéphysique intense et sportive semble même plus impor-tant après implantation d’un resurfacage par rapport à unePTH [112]. Cela est confirmé par Mont et al. [44] lorsd’une étude au laboratoire de marche qui retrouvent demeilleurs paramètres spatiotemporels (vitesse de marche,moments de force. . .) dans le groupe resurfacage par rap-port au groupe PTH. La cinématique du schéma de marcheaprès resurfacage apparaissait très proche de celle deshanches vierges contrairement aux hanches porteuses dePTH [44].

Aspects de technique chirurgicale

Afin d’améliorer la survie de ce type d’arthroplastie, cer-tains facteurs biomécaniques sont capitaux à respecter lorsde l’implantation. Ainsi, la pièce fémorale doit systémati-quement être mise en valgus (de l’ordre de 8◦) par rapport àl’axe anatomique du col dans le plan frontal [59]. Grâce à cevalgus, les forces s’exercant sur le col fémoral seront majori-tairement en compression et non en cisaillement. Il s’ensuitun remodelage osseux au niveau du col avec une augmen-tation de la densification osseuse et de la trabéculationdu col en zone supérolatérale. Le risque de descellementfémoral, lorsqu’un implant est positionné en varus par rap-port à l’axe du col, augmente de facon importante [59].Ainsi, Amstutz et al. [3] retrouvent une corrélation entre la

Figure 4 Mauvais positionnement de la pièce fémorale del’implant de resurfacage. La tige centreuse (idéalement placédans l’axe du col) a été implantée en antéversion excessive etentre en contact avec la corticale postérieure du col fémoral.

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igure 5 Cliché de profil du col fémoral montrant une excel-ente restauration de l’offset fémoral antérieur tête—col.

osition de l’implant en varus et le taux d’échec par descel-ement aseptique fémoral (Fig. 4). Dans le plan sagittal, enevanche, la tige centreuse doit être dans l’axe du col (sansntéversion, ni rétroversion) (Fig. 5). Elle est fréquemmentmplantée dans la partie antérieure du col afin d’augmentere rapport tête—col antérieur (offset antérieur) et donc’augmenter les amplitudes articulaires en flexion—rotationnterne (Fig. 6).

Il faut se souvenir que la préparation fémorale doittre fondée sur le col et la jonction tête—col et non sur’anatomie de la tête fémorale car celle-ci est fréquemmentéformée par le processus arthrosique (usure antérosupé-ieure). La préparation fémorale est donc excentrique avecne partie importante d’os enlevé de la zone postérieure etnférieure de la tête. Il est souvent nécessaire de débuter laréparation fémorale par un émondage du col en enlevantes ostéophytes à la jonction tête—col. Ils peuvent en effetodifier l’anatomie et entraîner un surdimensionnement de

a pièce fémorale et/ou un effet came responsable d’uneéduction des amplitudes articulaires. L’ablation excessivees ostéophytes doit être évitée, car elle laisserait alorspparaître de l’os spongieux (facteur de risque de fractureu col) et pourrait entraver la vascularisation.

La cimentation de la pièce fémorale représente unetape essentielle du RTH. La chronologie de cette cimen-ation est sujette à controverse. En effet, si l’on introduite ciment directement dans l’implant fémoral (cimentationndirecte), il existe un risque de non-coadaptation entre l’ost l’implant [113]. En revanche, si l’on applique le cimentirectement sur le fémur (cimentation directe), le manteaue ciment apparaît moins homogène [114]. Quelque soita technique de cimentation utilisée, l’épaisseur du man-eau de ciment doit être d’environ 1 mm afin d’éviter desractures de fatigue [115]. En revanche, un épais manteaue ciment induit une assise incomplète de la pièce fémo-ale à l’origine d’un risque élevé de fracture du col ou deescellement [3]. La nécrose thermique induite par la poly-

érisation du ciment (50—55 ◦C) doit être anticipée. Ainsi,

fin de diminuer la pénétration du ciment, une canule misen aspiration au niveau du petit trochanter associée à unavage pulsé mécanique (à 20 ◦C) durant 45 secondes sont

Resurfacage de hanche : état actuel des connaissances 725

Figure 6 La radiographie postopératoire du basin de face montre une pièce fémorale implantée dans l’axe du col (sans valgus).oral

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Au neuvième mois postopératoire, un collapssus de la tête fémraccourcissement du col.

recommandés par Gill et al. [116]. Cette technique per-met d’abaisser la température de 48 ◦C à 36 ◦C (avec duciment Simplex) et d’obtenir une excellente interdigitationdu ciment. On peut aussi veiller à réduire les implants avantla phase de polymérisation car on peut alors véritablementimmerger la pièce fémorale et réduire la chaleur dégagéepar la polymérisation en favorisant sa diffusion.

L’utilisation d’un ciment à basse viscosité entraîne unepénétration excessive du ciment et un pic de températureélevé, à l’origine d’une ostéonécrose [117]. Un ciment à vis-cosité standard est plus simple d’utilisation et génère unetempérature moins élevée lors de la polymérisation [113]. Latempérature étant proportionnelle à l’épaisseur du ciment,le manteau de ciment ne doit pas être trop important [118].Lors d’une étude en éléments finis, Radcliffe et Taylor [119]ont constaté qu’un épais manteau de ciment augmentait lestress-shielding au niveau de la tête fémorale. Campbell etal. [117] ont constaté que la pénétration du ciment dépen-dait du dessin des implants et que l’épaisseur de cimentétait plus importante lors des échecs fémoraux (2,9 mm)en comparaison avec les échecs d’origine non fémorale(2,3 mm), recommandant donc de ne pas combler les kystesde la tête fémorale par du ciment.

Pour Beaulé et al. [59], la cimentation de la tige cen-treuse constitue un élément favorable en terme de surviede l’implant fémoral, en augmentant la stabilité mécaniqueprimaire. Cependant, la rigidité engendrée par la cimenta-tion de la tige peut être à l’origine d’un stress-shieldingfémoral proximal, à l’origine d’une perte de substanceosseuse à long terme [115,119].

L’implantation de la cupule acétabulaire d’une arthro-plastie de resurfacage repose sur quelques points clés : lastabilité primaire doit être obtenue sans vis, l’absence detrous de vis rend impossible toute manœuvre pour voir si lacupule et au contact de l’os (absence de gap), l’ancillaire

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e sous l’implant entraîne une varisation de l’implant avec un

’insertion est plus encombrant que pour des cupules stan-ards, la présence de la tête et du col fémoral peut entraînervoie d’abord postérolatérale) une rétroversion et une ver-icalisation de la cupule.

ndications et contre-indications duesurfacage

a limite supérieure d’âge est encore débattue même si unonsensus se dégage aux alentours de 60 ans chez l’hommet de 55 ans chez la femme [120,121]. Cependant pour’autres auteurs, la limite de 50 ans (quelque soit le sexe)t/ou un IMC inférieur à 35 Kg/m2 constituent la norme122]. La présence d’un kyste osseux à la jonction tête—colst un facteur de risque de fracture du col [59,22]. C’est sur-out la topographie et le volume du kyste (volume supérieur1cm d’un ou plusieurs kystes osseux de la tête fémorale)

ui conditionnent ce risque fracturaire. Ainsi, Beaulé et al.59] ont délimité les indications du resurfacage en établis-ant un système de cotation (surface arthroplasty risk indexSARI]) sur six points (kyste de tête fémorale supérieur àcm égale à deux points ; poids inférieur à 82 kg égal à deuxoints ; antécédent de chirurgie de hanche égal à un point ;core d’activité de l’UCLA supérieur à six points égal à unoint). Si le score SARI est supérieur à trois points, le risque’échec est multiplié par 12.

Cependant, ce score ne prend pas en compte la topo-raphie des défects osseux. Ainsi, un kyste situé en zonentérolatérale à la jonction tête—col représente un risque

e fracture de col, mais aussi de descellement fémo-al plus important qu’un kyste de même taille située enone inféromédiale [59]. Sur les clichés radiographiquesréopératoires, il faut absolument étudier la qualité dutock osseux fémoral. Toute altération de la qualité osseuse

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arthrite inflammatoire, ostéopénie importante. . .) doitaire récuser l’indication d’un resurfacage [44]. De même,ne dysplasie acétabulaire sévère constitue une contre-ndication relative au resurfacage [123], car le dessin desupules de resurfacage ne permet pas une fixation complé-entaire par des vis. Il peut être utile de disposer d’uneensitométrie osseuse afin d’apprécier la qualité du stocksseux, notamment chez les femmes proches de la méno-ause [124].

La présence d’une inégalité de longueur des membresnférieurs (supérieure à 1 cm) ou d’un faible offset fémo-al constituent une contre indication relative pour Silvat al. [108]. Un resurfacage semble, en revanche, parti-ulièrement indiqué dans certains cas. L’intégrité du fûtémoral après un resurfacage constitue un avantage enas d’antécédent d’infection [125], d’ostéopétrose [4], deatériel d’ostéosynthèse fémoral proximal laissé en place

70] et de déformation fémorale proximale majeure [125].Lachiewicz [71] a évalué sur une étude rétrospective

es éventuels candidats à un RTH en prenant comme cri-ère l’âge (inférieur à 50 ans) et le diagnostic (coxarthroserimitive). Sur 381 PTH, seuls 6 % des patients auraientu être candidats à un RTH. Le même type d’analyse até effectué par Eastaugh et al. [126] lors d’une étudeétrospective radiologique. Sur 61 hanches de sujets deoins de 50 ans, 28 étaient candidats à un RTH (46 %), sept

eprésentaient un challenge technique (11 %) et 26 étaienttrictement contre-indiquées (43 %). Les principales raisonses contre-indications étaient représentées par la présence’une ostéonécrose (si elle faisait moins de 25%, les auteursuggéraient l’implantation du RTH avec une autogreffe ; sille était supérieure à 50 % ou à 1 cm à la jonction tête—col,ls déconseillaient le RTH) et d’une déformation de la têteémorale.

oies d’abord

’implantation d’un resurfacage peut s’effectuer selonoutes les voies d’abord classiques de la hanche. De touteacon, quelque soit la voie d’abord pratiquée, il faudraffectuer une capsulotomie circonférentielle afin de pou-oir exposer la tête fémorale. Back et al. [94] retrouvent’ailleurs un taux élevé de complications nerveuses (2 %),tant donné la position extrême de la jambe opérée durant’intervention. La voie postérolatérale, la plus utilisée, estctuellement mise en concurrence avec d’autres voies moinsnvasives en termes de vascularisation et/ou de lésions mus-ulaires. Cependant, aucune voie d’abord n’a pour l’instantémontré une supériorité par rapport aux autres. En effet,uelle que soit la voie d’abord, certains gestes invasifs poures tissus mous doivent être effectués : une libération dea fosse supra-acétabulaire en relevant le gluteus minimuscréant une poche pour placer la tête fémorale lors de laréparation acétabulaire), une capsulotomie circonféren-ielle pour faciliter la mobilisation du fémur proximal. Laoie antérieure plus logique en terme de préservation de la

ascularisation fémorale impose une table orthopédique etne traction. La facilité d’accès à la partie antérolatéraleu col fémoral en cas de conflit fémoroacétabulaire per-et d’effectuer l’ostéoplastie du col. Les complications de

e type de voie d’abord sont identiques à celles déplorées

C

Lva

J. Girard et al.

ors de la mise en place d’une arthroplastie convention-elle (lésion du nerf fémorocutané, difficulté d’extensione la voie. . .). Il existe aussi une difficulté d’identificatione l’encochage supérieur car la zone porteuse de la lameorte-vaisseaux est mal visualisée lors d’une voie anté-ieure au moment de la préparation fémorale qui s’effectuen rotation externe. La voie postérieure ne semble pastre à l’origine d’un taux élevé de complications fémo-ales (nécrose ou collapsus fémoral) [127]. Pourtant, laascularisation de la tête fémorale est totalement léséevec la ligature de l’artère circonflexe médiale [127]. Enevanche, une vascularisation intraosseuse, décrite initiale-ent par Freeman [19], semble présenter un rôle important.e réseau intraosseux apparaît même prédominant sur desanches atteintes de coxarthrose avec une redistributionasculaire importante [128]. De plus, l’anastomose entre’artère circonflexe médiale et une branche de l’artère glu-éale inférieure au niveau du tendon du pyramidal sembleouvoir compenser la lésion de l’artère circonflexe pos-érieure [129]. Au final, les diverses études histologiquestudiant les explants fémoraux de resurfacages implantésar voie postérieure ne retrouvent qu’une très faible pro-ortion de nécrose avasculaire [130—132]. Il faut cependantarder en mémoire que la dissection lors d’une voie posté-ieure est plus agressive que lors de certaines autres voies’abord. La voie antérolatérale de Watson Jones repriseans sa version mini-invasive par Bertin et Rottinger [133]eut aussi être utilisée. L’équipe toulousaine [134] effectueinsi un resurfacage en deux temps. Le patient est installénitialement en décubitus latéral et une broche est misen place par voie percutanée dans l’axe du col. Puis, uneoie de type Rottinger est effectuée, la luxation de la têteémorale permettant de retrouver la broche guide. La pièceémorale est alors préparée de facon rétrograde.

urvie

ail et al. [120] constatent lors d’une étude, comparant 57TH à 93 PTH, avec un court recul (trois ans), un taux deeprise similaire (3,5 et 4,3 % respectivement à deux ans)vec un taux de complications peropératoire plus faible danse premier groupe (5,3 % pour le resurfacage et 14 % poures PTH). À moyen terme, cette tendance se confirme (tauxe réintervention de 8 % dans le groupe PTH et de 6 % danse groupe resurfacage à cinq ans de recul) [135]. Les tauxe survie retrouvés dans la littérature, sont, à trois ans deecul, de 99,2 % [94], puis de 94 % à sept ans [136]. Ils res-ent excellents (93 %), même chez des patients très jeunesmoins de 25 ans), ce qui tend à prouver que le resurfacageonstitue une solution séduisante chez un groupe de patientseunes et/ou actifs [137]. Au recul de cinq ans, Treacy et al.138] retrouvent, sur l’analyse de 144 BHR, un taux de surviee 98 % (99 % si le critère principal est l’échec mécanique)vec trois reprises (deux infections et un échec mécaniqueémoral).

onclusions

e resurfacage de deuxième génération constitue le renou-eau d’un concept ancien. Il apparaît comme une chirurgiettractive pour des patients jeunes car il permet de rester

Resurfacage de hanche : état actuel des connaissances

proche de l’anatomie originelle tout en préservant le capitalosseux et la tension musculaire. Ce concept de « chirurgieconservatrice prothétique » doit encore attendre l’épreuvedu temps avant de pouvoir être comparer à l’arthroplastieconventionnelle.

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