Retour de voyage - Bienvenue à l'Hôpital Montfort | … · (si zone impaludée) ... 40% de la population mondiale vit en zone où le virus est endémique . Dengue . Dengue

Fièvre au retour de voyage

Journées Montfort Avril 2014

V. Loungnarath md

CHU de Québec

Déclaration de conflit d’intérêt Participation à un projet de recherche avec subvention

de Merck

Pourquoi s’intéresser aux voyageurs ?


CID 2007, (44)

1560-8


Représente un grand défi

Multiples diagnostics certains doivent être posés rapidement

pour le patient

pour l ’entourage (incluant le personnel hospitalier)

les diagnostics spécifiques peuvent être difficiles

pathologies que l ’on fréquente peu

présentations non spécifiques

tests dont on connaît peu la valeur

tests non disponibles localement et rapidement

Importance d’une approche systématique


Questionnaire:

Qui ?

Quoi?

Où et quand ?

précision géographique et temporelle

Comment ?

E/P

Bilan


Qui ?

Voyageur-expatrié-immigrant-visiteur-retour au pays

Vaccin et prophylaxie

typhoide-fièvre jaune-encéphalite japonaise-hépatite

malaria

etc

Autres pathologies: IS (cortico ou autres)

Grossesse


Quoi ?

Activités spécifiques

safari-promenade en brousse-rizière-baignade en eau douce-activité sexuelle


Où et quand ?

Pays et régions

Chronologie


Comment ?

Logement- nourriture-protection contre les moustiques


E/P complet avec attention particulière...

SV

muqueuses et peau

Organomégalie et adénopathies

Fièvre au retour de voyage Aide au diagnostic:

CDC

www.cdc.gov/travel (travellers ’health)

agence de santé publique du Canada

www.phac-aspc.gc.ca (santé des voyageurs)

comité consultatif sur la santé des voyageurs

Guide santé voyage

OMS

www.who.int

www.fevertravel.ch

Up-to-date www.gideon.com www.promedmail.org



Archives of Internal Medicine 2006 (166) 1642-8


Bilan:

FSC et différentielle (leucopénie, thrombopénie, éosinophilie)

Ions-urée-créatinine-glycémie-bilan hépatique

Hémocultures

SMU-DCA

Frottis sanguin et goutte épaisse (si zone impaludée)

Sérologies 2 tubes en réserve

INR-TCA

Radio pulmonaire (?) écho abdominal (?)


Toujours penser à la malaria







Penser au reste…



Vignette 1

Mme A. M. , 52 ans, rwandaise d ’origine, sans antécédents pertinents, au Quebec de 1988 à 2004 et en Tanzanie de 2004 à 2006. Retour depuis 14 jours. Céphalée et fièvre depuis 4 jours avec fatigue et malaises. Prend aspirine de manière continue.

E/P. 37,2, 110/75, 92, eupnéique, discret ictère

splénomégalie douloureuse 3 TDD

Votre approche ?

Vignette 1

FSC: 5,16/116/ 28000 diff n

INR-TCA N

Ions-U/C N

Bilan hépatique N

glycémie: 5,7

SMU-

Sérologies: prélevées

Hémo X 2: prélevées

Frottis sanguin:

P. ovale

parasitémie 0,12%

Test rapide: -

Paludisme

L ’essentiel des connaissances relatives au paludisme:

RMTC vol 35S1 juillet 2009

Résumé mise à jour 3 avril 2014

Mise à jour sous presse

www.phac-aspc.gc.ca

google: malaria canada catmat

Malaria- généralités

Infection parasitaire

protozoaire sanguin

Plasmodium

falciparum

ovale et vivax

malariae

knowlesi

Autres ?

Infection potentiellement létale

parmi les 5 grandes causes de mortalité mondiale

MMWR mars 2009

Malaria-généralités


Physiopathologie:

Morsure de la femelle Anophele infectée 8-15 sporozoites (100) injectés avant repas sanguin

Circulation jusqu ’au foie: à l ’intérieur des hépatocytes en 45 minutes

Phase de reproduction asexuée qui dure de 5,5 (falci) à 15 jours (malariae)

asymptomatique

Schizontes hépatiques rupturent…mérozoites sang

Hypnozoites pour vivax/ovale…récurrences


Malaria-diagnostic Suspecter:

pour tous cas de fièvre au retour de voyage Même si prise de prophylaxie

Même si long délai

MMWR vol 61 SS2 2 mars 2012

Malaria-diagnostic

Clinique:

incubation (inoculation ad fièvre): habituellement 2 semaines (3 jours ad prolongé surtout si prophylaxie partiellement efficace ou immunité)

début: influenza-like (céphalée-myalgie-dlr abdo-lassitude) qui précède souvent la fièvre de 48 heures

fièvre: pattern non spécifique de nos jours fièvre tierce: vivax/ovale, rarement falciparum. Tardif

fièvre quarte: malariae

Malaria-diagnostic

Autres symptômes:

inconfort abdominal commun, aspect abdomen aigu rare

constipation ou diarrhée

toux sèche (radio N)

E/P:

fonctions mentales et SV

signes d’anémies

hépato-splénomégalie

Malaria-diagnostic

Bilan: FSC: thrombopénie est la norme

LDH-bilan hépatique et rénal, lactate

glycémie et gaz

INR-TCA

Hémo- DCA- PL si nécessaire

Bilan spécifique: frottis sanguin et goutte épaisse

Bilan spécifique: test rapide

Malaria-diagnostic

Frottis sanguin déterminer l ’espèce

établir la parasitémie

pronostic

suivi

Goutte épaisse plus sensible (0,001%)

NB: demander ces examens même si T normale

Malaria-diagnostic

Frottis Goutte épaisse

Malaria-diagnostic

Malaria-diagnostic

Que faire si malaria suspectée et bilan négatif ?

Chimioprophylaxie

Immunité

Séquestration

Seuil de dx

Répéter q12 H X 3

Malaria-tx

Prise en charge:

Admission ou traitement externe

Traitement spécifique

Traitement de support

Malaria-tx

Toujours recommander l ’admission si falciparum Parasitémie n ’est pas toujours représentative si P. falciparum

Progression vers malaria cérébrale peut être rapide

Malaria-tx

Traitement spécifique Évaluer les critères de sévérité. Si présence, tx iv

Si traitement oral possible: Évaluer la prise de prophylaxie

Identifier l’espèce Selon l’espèce, identifier si zone de résistance

Espèces isolées selon le lieu de voyage: Afrique: habituellement P. falciparum

Asie: habituellement P. vivax

Malaria-tx

Malaria-tx

Traitement spécifique Évaluer les critères de sévérité. Si présence, tx iv

Si traitement oral possible: Évaluer la prise de prophylaxie

Identifier l’espèce Selon l’espèce, identifier si zone de résistance

Espèces isolées selon le lieu de voyage: Afrique: habituellement P. falciparum

Asie: habituellement P. vivax

Malaria-tx

Malaria-tx Tx oral

Chloroquine

Quinine

doxy ou clinda

Atovaquone-proguanil

Mefloquine

Primaquine (eradication)

Arthemeter-lumefantrine

Tx iv Artesunate

doxy ou clinda ou malarone

Quinine

doxy ou clinda

Quinidine

doxy ou clinda

Malaria: tx iv Si critères de sévérité: tx iv

1e choix: Artesunate

2e choix: Quinine

Malaria: tx iv

Dérivés de l ’artemisinine

Malaria: tx iv Si critères de sévérité et absence d ’artesunate ou quinine:

CDC Guidelines for tratment of

Malaria in the US. July 2013

Malaria: tx oral

Quand utiliser la chloroquine ? Plasmodium autre que falciparum

exception: P. vivax en Irian Jaya (80% R) et en Indonésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, iles Salomon, Myanmar et Guyana

P. falciparum en zone de sensibilité

Si doute sur l ’espèce: traiter falciparum

Comment prescrire la chloroquine ? Aralen 250 mg contient 150 mg de CQ base

10 co en 3 jours (4-4-2)

Malaria: tx oral

Si chloroquine n ’est pas indiquée:

Quinine/ doxy ou

Quinine/ clinda ou

Malarone

Malaria: tx oral

Sulfate de quinine: 10 mg quinine base / kg q 8h (1 co de 300 mg=250 mg) pendant 3 à

7 jours (7 jours si Asie du Sud-Est)

effets secondaires bénins sont fréquents: cinchonisme (tinnitus, baisse audition des aigus, nausée, vomissement, dysphorie), TA

suivre: prolongement du QT et l ’hypoglycémie

Peut être utilisé chez la femme enceinte

Craindre prolongement du QT si Mefloquine en prophylaxie

Doxycycline: 100 mg BID pendant 7 jours

CI femme enceinte et enfants. Photosensibilité

Malaria: tx oral

Atovaquone 250 mg/ proguanil 100 mg (Malarone):

4 co die (ou 2 BID) pendant 3 jours longue demi-vie expliquant le schéma de 3 jours

bien toléré

contre-indiqué chez la femme enceinte

résistance possible en Asie du Sud Est: à combiner

éviter si donné en prophylaxie

Malaria-tx Clientèles spéciales:

femme enceinte:

si sévère: quinine iv et clindamycine

si sensible à la chloroquine: chloroquine

si résistant à la chloroquine: quinine et clindamycine

mefloquine (peu utilisé en traitement au Canada)

atovaquone-proguanil à évaluer passé le 1e trimestre selon analyse de risque-bénéfice, si autres options impossibles

enfants:

si sévère: artesunate ou quinine

éviter doxycycline si moins de 8 ans

Malaria-tx

Traitement de support:

Applicable surtout pour les formes sévères:

Hydratation à suivre (hypotension vs œdème) contenant Dextrose

Glycémies (initiales et au suivi)

Anticonvulsivants si nécessaire (lora ou diazépam)

prévention secondaire ?? Avec phéno ??

Transfusion si nécessaire (pas de valeur seuil)

Fonction rénale

Support ventilatoire

Malaria-tx

Bénéfice de l ’exsanguinotransfusion ?

Malaria-tx Le 15 juillet 2013, le CDC cessait de recommander

l ’exsanguinotransfusion dans les cas de malaria sévère après analyse des données, absence de bénéfice

Malaria-tx

Suivi:

si forme sévère, suivre la parasitémie die

celle-ci devrait être indétectable au jour 4

Faire frottis et goutte épaisse au J7 et J28

déterminer si R

Malaria-tx

Type de résistance (OMS)

Malaria-tx

Traitement d ’éradication:

Pour P. vivax ou ovale

éradication des hypnozoites hépatiques

primaquine pendant 14 jours

30 mg/ jour (15 en Afrique/ Amérique latine)

vérifier la déficience en G6PD

si légère: Primaquine 45 mg/ semaine X 6 semaines

contre-indiqué si grossesse ou allaitement

Vignette 2

M. J. P. 30 ans, sans ATCD particulier, revint d ’un séjour de 6 semaines à Haïti. Le statut vaccinal est optimal (typhoide, d2T5-polio) et il a suivi sa prophylaxie antipaludéenne (Aralen).

Il est de retour depuis 10 jours. Depuis 2 jours, il présente fièvre, céphalée avec douleurs rétro-orbitaires, myalgie et arthralgie.

E/OP. 39C, RCR 100, RR16 TA 120/70

Nuque souple, abdomen N, cutané N

Votre approche ?

Vignette 2

FSC: 3,5/ 125 / 75 000

INR N TCA N

ions N

U/C N

AST 55 ALT 65 Bil 23

SMU N

Sérologies prélevées

Hémo prélevées

Frottis- test rapide -

Que faire ??

Dengue et arboviroses Virus de la Dengue

Flavivirus 4 sérotypes (DENV1-4) virus humain et des singes (cycle sylvatique décrit en

Malaysie, sri Lanka et Afrique de l ’Ouest)

transmis par moustique Aedes (aegypti et albopictus) arbovirose la plus fréquente chez les voyageurs 75% des cas diagnostiqués aux USA originent

d ’Amérique latine ou des Caraibes Mondialement:

50-100 millions de DF par an 250-500 000 DHF par an 40% de la population mondiale vit en zone où le virus est

endémique

Dengue

Dengue

Réseau de surveillance européen des maladies infectieuses:

dx sérologique ou PCR

patients qui consultent donc les plus malades

Journal of Infectious Diseases 2007, (195) 1089-96

Dengue

Incubation: 4-7 jours (3-14)

SX: = arboviroses fièvre

céphalée (douleur rétrooculaire)

myalgie arthralgie

rash (survient J 3-5) dans moins de la moitié des cas

Labo: leucopénie et thrombopénie

atteinte hépatique

Résolution: 1 semaine pour fièvre (« 2 semaines)

Dengue

11% des patients développent des manifestations sévères fx de risque: AST >3N et réponse immune secondaire (50% des cas)

Journal of Infectious Diseases 2007, (195) 1089-96

Dengue Dx:

sérologie

le résultat sera disponible quand le patient sera rétabli

PCR ou culture du sang (cellules de moustiques)

Traitement: symptomatique

Isolement: Aucun

Prévention primaire: Mesures de prévention des piqûres d ’insectes (activité diurne)

Prévention des formes sévères ? Formes sévères peuvent survenir lors d ’une première infection

Immunité à vie sérotype spécifique et temporaire contre 3 autres espèces

Dengue Sérologie :

EIA IgG et IgM IgM + en 3-5 jours après début des symptômes et persistent 3-5

mois

RT-PCR au LNM:

Sur plasma, sérum ou LCR

Avec justification

Autres arboviroses et même tableau

Des tonnes et des tonnes…

Chikungunya

épidémie Indes et îles de l ’océan Indien

Arrivée aux Caraibes depuis décembre 2013

Ross River

O ’nyong-nyong

Mayaro (épidémie 2010 Venezuela)

Oropouche (pérou 201

etc etc etc

Dx et tx = Dengue = support

Dengue hémorragique Dengue hemorragic fever (DHF):

fièvre

hémorragie (spontanée ou test du tourniquet)

thrombocytopénie (100 000)

fuite capillaire hémoconcentration ou EP/ascite/

hypoalbuminémie

survient entre le 3e et 7e jour

Dengue shock syndrome: DHF et choc

Travel Medicine and Infectious Disease

2009, (7) 278-83

Dengue hémorragique

Pathophysiologie: Théorie la plus acceptée: réponse immunitaire secondaire

antibody-dependant enhancement of viral replication

Ac non sérotype spécifique sont non-inhibiteurs et permettent réplication importante. Ceci amène plus grande quantité de cytokines

Autres théories: sérotype et souche virale ou particularité de l ’hôte

Travel Medicine and Infectious Disease

2009, (7) 278-83

Autres fièvres hémorragiques Afrique:

Ebola, Marburg, Lassa, Congo-Crimée, Rift Valley, fièvre jaune...

Asie: Hantavirus (souvent avec syndrome

rénal)...

Amérique du sud: Junin, Machupo, Guanarito (souvent avec

syndrome rénal)...

Dengue hémorragiques et autres

Bon soins de support:

USI

Pas de traitements spécifiques sauf…

ribavirine pour quelques virus

Isolement (contact-gouttelettes et +):

nécessaire pour les fièvres hémorragiques jusqu ’à connaissance du pathogène

si critères géographiques

si incubation de moins de 3 semaines

Vignette 3

M. JP 30 ans, revient d ’un séjour de 3 semaines en Inde où il a réalisé un reportage pour le journal local. Vu le court séjour, il n ’a pas pris de prophylaxie antipaludéenne, ni aucune vaccination particulière. Il est revenu depuis 1 semaine. Depuis 5 jours, il présente une fièvre soutenue à 39,5 avec céphalée, malaise abdominal, myalgie et fatigue.

L ’examen révèle une splénomégalie

Votre approche ?

Vignette 3

FSC: 3,5/ 125 / 175 000

INR N TCA N

ions N

U/C N

AST 40 ALT 45 Bil 19

SMU N

Sérologies prélevées

Hémo prélevées

Frottis- test rapide -

Que faire ??

Vignette 3

Le lendemain:

le laboratoire vous avise de 2 hémocultures montrant la présence de B-

Typhoide

Salmonella enterica sérovar Typhi paratyphy en hausse

surtout si vacciné

Réservoir: humain

Transmission fécale-orale: dose infectante: 10 3 à 10 6 organisme. Moins si achlorydrie

envahissement de la muqueuse du grêle

survit et se multiplie dans les follicules lymphoides, foie et rate

atteinte du système sanguin et dissémination

Typhoide

Clinique: incubation de 7-14 jours (3-60)

bactériémie= fièvre

augmentation graduelle et soutenu à 40 lors de la 2e semaine

toxicité systémique

sensibilité abdominale et HS mégalie

Rose spots (5-30% des cas)

Apathie

Cytopénies légères ou FSC N

Enzymite hépatique (2N)

Typhoide

Dx: Hémo 60-80% de sensibilité la 1e semaine

Moelle: 80-95% de sensibilité

Selles: plus tard, excrétion irrégulière

test de Widal : non

Traitement: Cephalo 3e

Cipro: méfiance

Typhoide

Salmonella Typhy: résistance de plus de 80%

en Inde

Acide nalidixique est un bon marqueur de R

souche AN R et Cipro S ont plus d ’échec clinique avec cipro

Les valeurs seuil de R aux quinolones sont différentes pour les Salmonella

Vignette 4

M. G. H. revient d ’un séjour au Kenya et en Afrique du Sud. Dans les derniers jours du voyage, il a visité les grands parcs sud-africain.

Trois jours après son retour, il développe une fièvre accompagnée de céphalée et myalgies.

L ’examen clinique révèle une lésion noirâtre au mollet.

Votre approche ?

Rickettsiose

Causée par bactérie gram- de l ’ordre des Rickettsiales Rickettsia

biogroupe: Typhus Group (2 espèces) ou Spotted Fever Group (>10 espèces)

Orientia (typhus des broussailles)

Ehrlichia

Anaplasma

Exit Coxiella burnetii et Bartonella

Cause de 2% des fièvres importées 20% seront hospitalisés

Rickettsioses

Emerging Infectious Diseases 2009, (15) 1791-9

Rickettsioses

SFG très fréquent en Afrique australe

Plus de 99% causé par R. africae


African tick bite fever

Rickettsia africae morsure de tique du genre

Amblyomma

Clinique: incubation 5-7 j (10)

Fièvre abrupte, céphalée, myalgie, nausée

Rechercher l ’escarre noirâtre d ’inoculation fond érythémateux

indolore

pourrait être absent ds 40% des cas

African tick bite fever Dx:

suspicion clinique (épidémiologie= Afrique australe surtout)

confirmation par sérologie

Tx: doxycycline 7 jours


Autres rickettsies...

Ehrlichioses: USA

RMSF: USA

Typhus des broussailles: Asie

Fièvre boutonneuse: méditerrannée

Fièvre-céphalée-myalgie

Rash ou lésions cutanées

Cytopénies-atteinte hépatique

Dx: sérologie donc rétrospectif

Tx: doxycycline

Leptospirose Zoonose

causée par spirochète du genre Leptospira 2 espèces (interrogans qui est pathogène

et biflexa)

plus de 200 serovars répartis en 24 sérogroupes

hôtes: rats et autres rongeurs, bétail, canidés

Hx de contact direct avec animaux ou eau douce contaminée par leur urine ingestion de nourriture ou eau

contaminée

transcutané ou muqueuse

Leptospirose

Distribution mondiale surtout en milieu tropical et

subtropical où les conditions environnementales favorisent la survie et la transmission des leptospires

Travel Medicine and Infectious

Disease 2010, (8) 33-9

Tableau clinique non spécifique incubation de 2-30 jours (hab 5-14)

fièvre, myalgie, céphalée

Erythème conjonctival

accalmie de 2-3 j puis tableau méningé

Syndrome de Weil (10% des cas) atteinte hépatique ad insuffisance

insuffisance rénale

hémorragie pulmonaire

myopericardite

Leptospirose

Leptospirose

Diagnostic: Fond noir sur sang,

LCR ou urine (peu sensible) pendant la première semaine

Culture ou PCR de ces liquides

Sérologie

MAT est la référence

Journal of Clinical Microbiology

2002, (40) 1464-9

Leptospirose Dx:

culture sur milieu Ellinghaussen-McCullough modifié par Johnson et Harris (EMJJ) peut être fait au LNM (30C pendant 4-8 semaines)

PCR maison au LNM sur demande (sang-LCR et urine)

Sérologie au LNM

Elisa IgM (PanBio- sensibilité 88-100%) suivi de MAT pour les résultats équivoques ou positifs

dernier sérum au moins 4 semaines après le début des symptômes

Leptospirose

Traitement

Traiter tôt

moins de 5 jours après début des sx

Doxy ou ampi ou cefotaxime/ ceftriaxone

Leptospirose

Guide d ’intervention:

La leptospirose MSSS

2011

Brucellose

Zoonose mondialement importante

7 espèces dont 4 pathogènes pour humain (B. melitensis, suis, abortus et canis)

Transmission:

Liquide des animaux infectés

Lait non pasteurisé, viande mal cuite

Aérosol, transcutané

Incubation: 1-4 semaines (mois ?)

Clinique: fièvre +/-

Spondylite, sacroilite-arthrite-ostéite

Brucellose

Diagnostic:

Hémoculture: Bactec ou BacTalert Pousse habituellement en moins de 5 jours

Il peut être prudent de prolonger durée

Centrifugation-lyse (Isolator) ou biphasique ?!!

Moelle culture Gold standard

Aviser le laboratoire si tentative de culture et suspicion de brucellose

Brucellose Dx :

Sérologie:

test agglutination standard

PCR au LNM

cible Brucella spp, Brucella abortus et melitensis

culture, sang, LCR, biopsie

Schistosomiase aigue

Katayama

Survient 2-6 semaines post exposition (1-12)

rechercher la dermatite cercarienne (5-100%)

Correspond à la migration de la larve (schistomule) dans le corps

Présentation:

fievre- toux sèche

céphale, sx abdominaux, urticaire

Schistosomiase aigue Diagnostic:

Éosinophilie habituellement présente N dans 27% des cas selon une série

Parasites dans selles/urines habituellement -

Sérologie habituellement négative

Traitement: support

cortico +/- antihelminthique

praziquantel pourrait précipiter réactions sévères (encéphalite-myocardite)

traiter avec praziquantel plus tard

MRIS Fièvre et sx respiratoires

en provenance de Chine

influenza H7N9 135 cas dont 44 décès

en provenance de la péninsule arabique

MERS-CoV 108 cas dont 50 décès

questionnaire à l ’admission ?

Mesures de protection stat

Conclusion Questionnaire et examen physique

mesures de prévention des infections

Consulter le site du CDC

zone impaludée

autres diagnostics

Bilan standard

le dx de malaria ne s ’élimine pas avant une recherche répétée

utilisation du test rapide

si malaria éliminée, attente armée vs tx empirique (doxy-cephalo 3)

Ré-évaluer

Documents

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