Fièvre au retour de voyage
Représente un grand défi
Multiples diagnostics certains doivent être posés rapidement
pour le patient
pour l ’entourage (incluant le personnel hospitalier)
les diagnostics spécifiques peuvent être difficiles
pathologies que l ’on fréquente peu
présentations non spécifiques
tests dont on connaît peu la valeur
tests non disponibles localement et rapidement
Importance d’une approche systématique
Fièvre au retour de voyage
Questionnaire:
Qui ?
Quoi?
Où et quand ?
précision géographique et temporelle
Comment ?
E/P
Bilan
Fièvre au retour de voyage
Qui ?
Voyageur-expatrié-immigrant-visiteur-retour au pays
Vaccin et prophylaxie
typhoide-fièvre jaune-encéphalite japonaise-hépatite
malaria
etc
Autres pathologies: IS (cortico ou autres)
Grossesse
Fièvre au retour de voyage
Quoi ?
Activités spécifiques
safari-promenade en brousse-rizière-baignade en eau douce-activité sexuelle
Fièvre au retour de voyage
E/P complet avec attention particulière...
SV
muqueuses et peau
Organomégalie et adénopathies
Fièvre au retour de voyage Aide au diagnostic:
CDC
www.cdc.gov/travel (travellers ’health)
agence de santé publique du Canada
www.phac-aspc.gc.ca (santé des voyageurs)
comité consultatif sur la santé des voyageurs
Guide santé voyage
OMS
www.who.int
www.fevertravel.ch
Up-to-date www.gideon.com www.promedmail.org
Fièvre au retour de voyage
Bilan:
FSC et différentielle (leucopénie, thrombopénie, éosinophilie)
Ions-urée-créatinine-glycémie-bilan hépatique
Hémocultures
SMU-DCA
Frottis sanguin et goutte épaisse (si zone impaludée)
Sérologies 2 tubes en réserve
INR-TCA
Radio pulmonaire (?) écho abdominal (?)
Fièvre au retour de voyage
Toujours penser à la malaria
Toujours penser à la malaria
Toujours penser à la malaria
Toujours penser à la malaria
Toujours penser à la malaria
Toujours penser à la malaria
Toujours penser à la malaria
Penser au reste…
Vignette 1
Mme A. M. , 52 ans, rwandaise d ’origine, sans antécédents pertinents, au Quebec de 1988 à 2004 et en Tanzanie de 2004 à 2006. Retour depuis 14 jours. Céphalée et fièvre depuis 4 jours avec fatigue et malaises. Prend aspirine de manière continue.
E/P. 37,2, 110/75, 92, eupnéique, discret ictère
splénomégalie douloureuse 3 TDD
Votre approche ?
Vignette 1
FSC: 5,16/116/ 28000 diff n
INR-TCA N
Ions-U/C N
Bilan hépatique N
glycémie: 5,7
SMU-
Sérologies: prélevées
Hémo X 2: prélevées
Frottis sanguin:
P. ovale
parasitémie 0,12%
Test rapide: -
Paludisme
L ’essentiel des connaissances relatives au paludisme:
RMTC vol 35S1 juillet 2009
Résumé mise à jour 3 avril 2014
Mise à jour sous presse
www.phac-aspc.gc.ca
google: malaria canada catmat
Malaria- généralités
Infection parasitaire
protozoaire sanguin
Plasmodium
falciparum
ovale et vivax
malariae
knowlesi
Autres ?
Infection potentiellement létale
parmi les 5 grandes causes de mortalité mondiale
MMWR mars 2009
Malaria-généralités
Physiopathologie:
Morsure de la femelle Anophele infectée 8-15 sporozoites (100) injectés avant repas sanguin
Circulation jusqu ’au foie: à l ’intérieur des hépatocytes en 45 minutes
Phase de reproduction asexuée qui dure de 5,5 (falci) à 15 jours (malariae)
asymptomatique
Schizontes hépatiques rupturent…mérozoites sang
Hypnozoites pour vivax/ovale…récurrences
Malaria-diagnostic Suspecter:
pour tous cas de fièvre au retour de voyage Même si prise de prophylaxie
Même si long délai
MMWR vol 61 SS2 2 mars 2012
Malaria-diagnostic
Clinique:
incubation (inoculation ad fièvre): habituellement 2 semaines (3 jours ad prolongé surtout si prophylaxie partiellement efficace ou immunité)
début: influenza-like (céphalée-myalgie-dlr abdo-lassitude) qui précède souvent la fièvre de 48 heures
fièvre: pattern non spécifique de nos jours fièvre tierce: vivax/ovale, rarement falciparum. Tardif
fièvre quarte: malariae
Malaria-diagnostic
Autres symptômes:
inconfort abdominal commun, aspect abdomen aigu rare
constipation ou diarrhée
toux sèche (radio N)
E/P:
fonctions mentales et SV
signes d’anémies
hépato-splénomégalie
Malaria-diagnostic
Bilan: FSC: thrombopénie est la norme
LDH-bilan hépatique et rénal, lactate
glycémie et gaz
INR-TCA
Hémo- DCA- PL si nécessaire
Bilan spécifique: frottis sanguin et goutte épaisse
Bilan spécifique: test rapide
Malaria-diagnostic
Frottis sanguin déterminer l ’espèce
établir la parasitémie
pronostic
suivi
Goutte épaisse plus sensible (0,001%)
NB: demander ces examens même si T normale
Malaria-diagnostic
Que faire si malaria suspectée et bilan négatif ?
Chimioprophylaxie
Immunité
Séquestration
Seuil de dx
Répéter q12 H X 3
Malaria-tx
Prise en charge:
Admission ou traitement externe
Traitement spécifique
Traitement de support
Malaria-tx
Toujours recommander l ’admission si falciparum Parasitémie n ’est pas toujours représentative si P. falciparum
Progression vers malaria cérébrale peut être rapide
Malaria-tx
Traitement spécifique Évaluer les critères de sévérité. Si présence, tx iv
Si traitement oral possible: Évaluer la prise de prophylaxie
Identifier l’espèce Selon l’espèce, identifier si zone de résistance
Espèces isolées selon le lieu de voyage: Afrique: habituellement P. falciparum
Asie: habituellement P. vivax
Malaria-tx
Traitement spécifique Évaluer les critères de sévérité. Si présence, tx iv
Si traitement oral possible: Évaluer la prise de prophylaxie
Identifier l’espèce Selon l’espèce, identifier si zone de résistance
Espèces isolées selon le lieu de voyage: Afrique: habituellement P. falciparum
Asie: habituellement P. vivax
Malaria-tx Tx oral
Chloroquine
Quinine
doxy ou clinda
Atovaquone-proguanil
Mefloquine
Primaquine (eradication)
Arthemeter-lumefantrine
Tx iv Artesunate
doxy ou clinda ou malarone
Quinine
doxy ou clinda
Quinidine
doxy ou clinda
Malaria: tx iv Si critères de sévérité et absence d ’artesunate ou quinine:
CDC Guidelines for tratment of
Malaria in the US. July 2013
Malaria: tx oral
Quand utiliser la chloroquine ? Plasmodium autre que falciparum
exception: P. vivax en Irian Jaya (80% R) et en Indonésie, Papouasie-Nouvelle-Guinée, iles Salomon, Myanmar et Guyana
P. falciparum en zone de sensibilité
Si doute sur l ’espèce: traiter falciparum
Comment prescrire la chloroquine ? Aralen 250 mg contient 150 mg de CQ base
10 co en 3 jours (4-4-2)
Malaria: tx oral
Sulfate de quinine: 10 mg quinine base / kg q 8h (1 co de 300 mg=250 mg) pendant 3 à
7 jours (7 jours si Asie du Sud-Est)
effets secondaires bénins sont fréquents: cinchonisme (tinnitus, baisse audition des aigus, nausée, vomissement, dysphorie), TA
suivre: prolongement du QT et l ’hypoglycémie
Peut être utilisé chez la femme enceinte
Craindre prolongement du QT si Mefloquine en prophylaxie
Doxycycline: 100 mg BID pendant 7 jours
CI femme enceinte et enfants. Photosensibilité
Malaria: tx oral
Atovaquone 250 mg/ proguanil 100 mg (Malarone):
4 co die (ou 2 BID) pendant 3 jours longue demi-vie expliquant le schéma de 3 jours
bien toléré
contre-indiqué chez la femme enceinte
résistance possible en Asie du Sud Est: à combiner
éviter si donné en prophylaxie
Malaria-tx Clientèles spéciales:
femme enceinte:
si sévère: quinine iv et clindamycine
si sensible à la chloroquine: chloroquine
si résistant à la chloroquine: quinine et clindamycine
mefloquine (peu utilisé en traitement au Canada)
atovaquone-proguanil à évaluer passé le 1e trimestre selon analyse de risque-bénéfice, si autres options impossibles
enfants:
si sévère: artesunate ou quinine
éviter doxycycline si moins de 8 ans
Malaria-tx
Traitement de support:
Applicable surtout pour les formes sévères:
Hydratation à suivre (hypotension vs œdème) contenant Dextrose
Glycémies (initiales et au suivi)
Anticonvulsivants si nécessaire (lora ou diazépam)
prévention secondaire ?? Avec phéno ??
Transfusion si nécessaire (pas de valeur seuil)
Fonction rénale
Support ventilatoire
Malaria-tx Le 15 juillet 2013, le CDC cessait de recommander
l ’exsanguinotransfusion dans les cas de malaria sévère après analyse des données, absence de bénéfice
Malaria-tx
Suivi:
si forme sévère, suivre la parasitémie die
celle-ci devrait être indétectable au jour 4
Faire frottis et goutte épaisse au J7 et J28
déterminer si R
Malaria-tx
Traitement d ’éradication:
Pour P. vivax ou ovale
éradication des hypnozoites hépatiques
primaquine pendant 14 jours
30 mg/ jour (15 en Afrique/ Amérique latine)
vérifier la déficience en G6PD
si légère: Primaquine 45 mg/ semaine X 6 semaines
contre-indiqué si grossesse ou allaitement
Vignette 2
M. J. P. 30 ans, sans ATCD particulier, revint d ’un séjour de 6 semaines à Haïti. Le statut vaccinal est optimal (typhoide, d2T5-polio) et il a suivi sa prophylaxie antipaludéenne (Aralen).
Il est de retour depuis 10 jours. Depuis 2 jours, il présente fièvre, céphalée avec douleurs rétro-orbitaires, myalgie et arthralgie.
E/OP. 39C, RCR 100, RR16 TA 120/70
Nuque souple, abdomen N, cutané N
Votre approche ?
Vignette 2
FSC: 3,5/ 125 / 75 000
INR N TCA N
ions N
U/C N
AST 55 ALT 65 Bil 23
SMU N
Sérologies prélevées
Hémo prélevées
Frottis- test rapide -
Que faire ??
Dengue et arboviroses Virus de la Dengue
Flavivirus 4 sérotypes (DENV1-4) virus humain et des singes (cycle sylvatique décrit en
Malaysie, sri Lanka et Afrique de l ’Ouest)
transmis par moustique Aedes (aegypti et albopictus) arbovirose la plus fréquente chez les voyageurs 75% des cas diagnostiqués aux USA originent
d ’Amérique latine ou des Caraibes Mondialement:
50-100 millions de DF par an 250-500 000 DHF par an 40% de la population mondiale vit en zone où le virus est
endémique
Dengue
Réseau de surveillance européen des maladies infectieuses:
dx sérologique ou PCR
patients qui consultent donc les plus malades
Journal of Infectious Diseases 2007, (195) 1089-96
Dengue
Incubation: 4-7 jours (3-14)
SX: = arboviroses fièvre
céphalée (douleur rétrooculaire)
myalgie arthralgie
rash (survient J 3-5) dans moins de la moitié des cas
Labo: leucopénie et thrombopénie
atteinte hépatique
Résolution: 1 semaine pour fièvre (« 2 semaines)
Dengue
11% des patients développent des manifestations sévères fx de risque: AST >3N et réponse immune secondaire (50% des cas)
Journal of Infectious Diseases 2007, (195) 1089-96
Dengue Dx:
sérologie
le résultat sera disponible quand le patient sera rétabli
PCR ou culture du sang (cellules de moustiques)
Traitement: symptomatique
Isolement: Aucun
Prévention primaire: Mesures de prévention des piqûres d ’insectes (activité diurne)
Prévention des formes sévères ? Formes sévères peuvent survenir lors d ’une première infection
Immunité à vie sérotype spécifique et temporaire contre 3 autres espèces
Dengue Sérologie :
EIA IgG et IgM IgM + en 3-5 jours après début des symptômes et persistent 3-5
mois
RT-PCR au LNM:
Sur plasma, sérum ou LCR
Avec justification
Autres arboviroses et même tableau
Des tonnes et des tonnes…
Chikungunya
épidémie Indes et îles de l ’océan Indien
Arrivée aux Caraibes depuis décembre 2013
Ross River
O ’nyong-nyong
Mayaro (épidémie 2010 Venezuela)
Oropouche (pérou 201
etc etc etc
Dx et tx = Dengue = support
Dengue hémorragique Dengue hemorragic fever (DHF):
fièvre
hémorragie (spontanée ou test du tourniquet)
thrombocytopénie (100 000)
fuite capillaire hémoconcentration ou EP/ascite/
hypoalbuminémie
survient entre le 3e et 7e jour
Dengue shock syndrome: DHF et choc
Travel Medicine and Infectious Disease
2009, (7) 278-83
Dengue hémorragique
Pathophysiologie: Théorie la plus acceptée: réponse immunitaire secondaire
antibody-dependant enhancement of viral replication
Ac non sérotype spécifique sont non-inhibiteurs et permettent réplication importante. Ceci amène plus grande quantité de cytokines
Autres théories: sérotype et souche virale ou particularité de l ’hôte
Travel Medicine and Infectious Disease
2009, (7) 278-83
Autres fièvres hémorragiques Afrique:
Ebola, Marburg, Lassa, Congo-Crimée, Rift Valley, fièvre jaune...
Asie: Hantavirus (souvent avec syndrome
rénal)...
Amérique du sud: Junin, Machupo, Guanarito (souvent avec
syndrome rénal)...
Dengue hémorragiques et autres
Bon soins de support:
USI
Pas de traitements spécifiques sauf…
ribavirine pour quelques virus
Isolement (contact-gouttelettes et +):
nécessaire pour les fièvres hémorragiques jusqu ’à connaissance du pathogène
si critères géographiques
si incubation de moins de 3 semaines
Vignette 3
M. JP 30 ans, revient d ’un séjour de 3 semaines en Inde où il a réalisé un reportage pour le journal local. Vu le court séjour, il n ’a pas pris de prophylaxie antipaludéenne, ni aucune vaccination particulière. Il est revenu depuis 1 semaine. Depuis 5 jours, il présente une fièvre soutenue à 39,5 avec céphalée, malaise abdominal, myalgie et fatigue.
L ’examen révèle une splénomégalie
Votre approche ?
Vignette 3
FSC: 3,5/ 125 / 175 000
INR N TCA N
ions N
U/C N
AST 40 ALT 45 Bil 19
SMU N
Sérologies prélevées
Hémo prélevées
Frottis- test rapide -
Que faire ??
Typhoide
Salmonella enterica sérovar Typhi paratyphy en hausse
surtout si vacciné
Réservoir: humain
Transmission fécale-orale: dose infectante: 10 3 à 10 6 organisme. Moins si achlorydrie
envahissement de la muqueuse du grêle
survit et se multiplie dans les follicules lymphoides, foie et rate
atteinte du système sanguin et dissémination
Typhoide
Clinique: incubation de 7-14 jours (3-60)
bactériémie= fièvre
augmentation graduelle et soutenu à 40 lors de la 2e semaine
toxicité systémique
sensibilité abdominale et HS mégalie
Rose spots (5-30% des cas)
Apathie
Cytopénies légères ou FSC N
Enzymite hépatique (2N)
Typhoide
Dx: Hémo 60-80% de sensibilité la 1e semaine
Moelle: 80-95% de sensibilité
Selles: plus tard, excrétion irrégulière
test de Widal : non
Traitement: Cephalo 3e
Cipro: méfiance
Typhoide
Salmonella Typhy: résistance de plus de 80%
en Inde
Acide nalidixique est un bon marqueur de R
souche AN R et Cipro S ont plus d ’échec clinique avec cipro
Les valeurs seuil de R aux quinolones sont différentes pour les Salmonella
Vignette 4
M. G. H. revient d ’un séjour au Kenya et en Afrique du Sud. Dans les derniers jours du voyage, il a visité les grands parcs sud-africain.
Trois jours après son retour, il développe une fièvre accompagnée de céphalée et myalgies.
L ’examen clinique révèle une lésion noirâtre au mollet.
Votre approche ?
Rickettsiose
Causée par bactérie gram- de l ’ordre des Rickettsiales Rickettsia
biogroupe: Typhus Group (2 espèces) ou Spotted Fever Group (>10 espèces)
Orientia (typhus des broussailles)
Ehrlichia
Anaplasma
Exit Coxiella burnetii et Bartonella
Cause de 2% des fièvres importées 20% seront hospitalisés
Rickettsioses
SFG très fréquent en Afrique australe
Plus de 99% causé par R. africae
Emerging Infectious Diseases 2009, (15) 1791-9
African tick bite fever
Rickettsia africae morsure de tique du genre
Amblyomma
Clinique: incubation 5-7 j (10)
Fièvre abrupte, céphalée, myalgie, nausée
Rechercher l ’escarre noirâtre d ’inoculation fond érythémateux
indolore
pourrait être absent ds 40% des cas
African tick bite fever Dx:
suspicion clinique (épidémiologie= Afrique australe surtout)
confirmation par sérologie
Tx: doxycycline 7 jours
Emerging Infectious Diseases 2009, (15) 1791-9
Autres rickettsies...
Ehrlichioses: USA
RMSF: USA
Typhus des broussailles: Asie
Fièvre boutonneuse: méditerrannée
Fièvre-céphalée-myalgie
Rash ou lésions cutanées
Cytopénies-atteinte hépatique
Dx: sérologie donc rétrospectif
Tx: doxycycline
Leptospirose Zoonose
causée par spirochète du genre Leptospira 2 espèces (interrogans qui est pathogène
et biflexa)
plus de 200 serovars répartis en 24 sérogroupes
hôtes: rats et autres rongeurs, bétail, canidés
Hx de contact direct avec animaux ou eau douce contaminée par leur urine ingestion de nourriture ou eau
contaminée
transcutané ou muqueuse
Leptospirose
Distribution mondiale surtout en milieu tropical et
subtropical où les conditions environnementales favorisent la survie et la transmission des leptospires
Travel Medicine and Infectious
Disease 2010, (8) 33-9
Tableau clinique non spécifique incubation de 2-30 jours (hab 5-14)
fièvre, myalgie, céphalée
Erythème conjonctival
accalmie de 2-3 j puis tableau méningé
Syndrome de Weil (10% des cas) atteinte hépatique ad insuffisance
insuffisance rénale
hémorragie pulmonaire
myopericardite
Leptospirose
Leptospirose
Diagnostic: Fond noir sur sang,
LCR ou urine (peu sensible) pendant la première semaine
Culture ou PCR de ces liquides
Sérologie
MAT est la référence
Journal of Clinical Microbiology
2002, (40) 1464-9
Leptospirose Dx:
culture sur milieu Ellinghaussen-McCullough modifié par Johnson et Harris (EMJJ) peut être fait au LNM (30C pendant 4-8 semaines)
PCR maison au LNM sur demande (sang-LCR et urine)
Sérologie au LNM
Elisa IgM (PanBio- sensibilité 88-100%) suivi de MAT pour les résultats équivoques ou positifs
dernier sérum au moins 4 semaines après le début des symptômes
Leptospirose
Traitement
Traiter tôt
moins de 5 jours après début des sx
Doxy ou ampi ou cefotaxime/ ceftriaxone
Brucellose
Zoonose mondialement importante
7 espèces dont 4 pathogènes pour humain (B. melitensis, suis, abortus et canis)
Transmission:
Liquide des animaux infectés
Lait non pasteurisé, viande mal cuite
Aérosol, transcutané
Incubation: 1-4 semaines (mois ?)
Clinique: fièvre +/-
Spondylite, sacroilite-arthrite-ostéite
Brucellose
Diagnostic:
Hémoculture: Bactec ou BacTalert Pousse habituellement en moins de 5 jours
Il peut être prudent de prolonger durée
Centrifugation-lyse (Isolator) ou biphasique ?!!
Moelle culture Gold standard
Aviser le laboratoire si tentative de culture et suspicion de brucellose
Brucellose Dx :
Sérologie:
test agglutination standard
PCR au LNM
cible Brucella spp, Brucella abortus et melitensis
culture, sang, LCR, biopsie
Schistosomiase aigue
Katayama
Survient 2-6 semaines post exposition (1-12)
rechercher la dermatite cercarienne (5-100%)
Correspond à la migration de la larve (schistomule) dans le corps
Présentation:
fievre- toux sèche
céphale, sx abdominaux, urticaire
Schistosomiase aigue Diagnostic:
Éosinophilie habituellement présente N dans 27% des cas selon une série
Parasites dans selles/urines habituellement -
Sérologie habituellement négative
Traitement: support
cortico +/- antihelminthique
praziquantel pourrait précipiter réactions sévères (encéphalite-myocardite)
traiter avec praziquantel plus tard
MRIS Fièvre et sx respiratoires
en provenance de Chine
influenza H7N9 135 cas dont 44 décès
en provenance de la péninsule arabique
MERS-CoV 108 cas dont 50 décès
questionnaire à l ’admission ?
Mesures de protection stat
Conclusion Questionnaire et examen physique
mesures de prévention des infections
Consulter le site du CDC
zone impaludée
autres diagnostics
Bilan standard
le dx de malaria ne s ’élimine pas avant une recherche répétée
utilisation du test rapide
si malaria éliminée, attente armée vs tx empirique (doxy-cephalo 3)
Ré-évaluer