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Retour d’expérience de la visite
de certification HAS V2014 :
patient traceur
et prise en charge médicamenteuse
Association de Pharmacie Hospitalière
de la Région Nord Pas de Calais
Le 11 juin 2015
Éliane Bourgeois, Directrice des Soins – Coordinatrice Générale
Direction Qualité et Gestion des Risques – EPSM Lille Métropole
Présentation de l’EPSM Lille Métropole
Le territoire de l’EPSM Lille-Métropole et sa population
Territoire de santé « Métropole » - Zone de proximité de Lille (recensement 2011)
9 secteurs - pôles de psychiatrie générale (638 689 hab. dont 495 622 de 16 ans et +)
1 secteur - pôle de psychiatrie infanto-juvénile (268 590 hab. dont 70 179 – de 18 ans)
82 communes pour une superficie de 607 km²
Population des secteurs de l’EPSM
638 689 habitants
(25 % de la population du Nord)
Population du Nord
2 579 208 habitants
VALENCIENNOIS
ROUBAIX-TOURCOINGBOULONNAIS
LILLE
DUNKERQUE
FLANDRE-LYS
DOUAISIS
CAMBRESIS
SAMBRE-AVESNOIS
ARTOIS-TERNOIS
LENS-HENIN
BETHUNE-BRUAY
SAINT-OMER
CALAISIS
BERCK-MONTREUIL
Zones de proximité (15)Région Nord - Pas-de-Calais
ZP de la MétropoleZP du LittoralZP de l'ArtoisZP du Hainaut
Source : SROS III, ARH - Lille Mai 2004CERIM Lille II - CHRU de Lille - DIM
Limite de Zone de Proximité
Population de l’arrondissement de Lille
1 209 630 habitants
(53% de la population de l’arrondissement de Lille)
Psychiatrie Générale
Des capacités de soins, d’hospitalisation et d’hébergement en
constante évolution (capacités au 1er mars 2015)
� hospitalisation temps plein
Unités d’admissions : 242 lits (89%)
Unités resocialisation et long séjour : 30 lits (11%)
N.B : 272 lits (97% de chambres à 1 & 2 lits)
� Médico-social
Résidence Berthe Morisot (Maison d’accueil spécialisée) : 110 places et 10 places d’accueil de jour
Etic – Établissement et Service d’Aide par le Travail : 25 places
Un nombre important de structures de prise en charge (au 01/03/2015)
15 centres Médico-Psychologiques + 17 antennes de consultations
19 dispositifs équipes mobiles
4 centres de consultations spécialisées
150 places en filière hébergement (associatif, communautaire)
8 lits de Centre Intersectoriel d’Accueil et de Crise
33 lits d’Appartements thérapeutiques répartis sur 4 structures
10 lits en Centre de Post cure psychiatrique
21 places d’Accueil Familial Thérapeutique
172 places réparties en 11 Hôpitaux de jour
14 Centres d’Accueil Thérapeutique à Temps Partiel
3 ateliers thérapeutiques
L’activité de l’établissement
� En 2014, 20.964 personnes ont été vues ou suivies ensoins à temps complet, en temps partiel ou ambulatoires.
� 2.544 personnes prises en charge en soins temps
complet• Centre d’accueil et de crise 498
• Hospitalisation temps plein 2106
• Post cure psychiatrique 22
• Accueil Familial Thérapeutique 55
• Appartements thérapeutiques 171
� 651 personnes prises encharge à temps partiel
� 20.584 personnes en SoinsAmbulatoires
12785
13040
13782
14779
15684
16522
18465
1912519772
2009420523
2068420964
12000
13000
14000
15000
16000
17000
18000
19000
20000
21000
no
mb
re d
e p
atie
nts
évolution de la file active
La structuration du management par la qualité et la sécurité des soins
Visite HAS « V 2014 » (avril 2015) :
une démarche engagée depuis le 1er avril 2014
Rappel des échéances :
� Fiche interface envoyée le 1er avril 2014
� Élaboration du Compte Qualité : une démarche participative
� Inscription sur la plate-forme SARA le 8 septembre 2014
� Validation du compte qualité par les instances d’octobre – novembre 2014
� Transmission à l’ARS
� Mise en ligne du compte qualité sur la plate-forme SARA le 30 janvier 2015
� Déploiement de la méthodologie du Patient Traceur (13 thématiquesinvestiguées de décembre 2014 à avril 2015)
� Les audits de processus et les Éléments d’Investigation Obligatoires (26thématiques dont 5 obligatoires)
Le Compte Qualité
� Se réfère à la décision publiée au JO le 21 décembre 2013 sur la procédure decertification
� Cette décision indique, entre autres, que le compte qualité doit :
� traduire la synthèse des engagements de l’établissement sur son système demanagement de la qualité et des risques (politique qualité et gestion des risques)et sa démarche d’amélioration (plan d’actions),
� permettre de répondre à l’obligation d’auto-évaluation de chaque établissement,
� s’appuyer sur les résultats des indicateurs nationaux mais aussi sur tout indicateurou résultat d’évaluation qu’il estime utile d’exploiter,
� rendre compte des actions d’amélioration prioritaires qu’il a définies pour lesvingt-quatre mois qui suivent son envoi.
Comment renseigner et utiliser le compte qualité ?
� Caractériser l’établissement :
� Transmettre des données administratives,
� Décrire le contexte et l’environnement,
� Faire état des reconnaissances et évaluations externes/inspections etcontrôles.
� Faire état de l’engagement de l’établissement dans une démarche d’améliorationcontinue de la qualité et de management des risques :
� Préciser la stratégie, les modalités de pilotage, les structures en charge dudéploiement.
� Faire un diagnostic par thématiques à partir d’indicateurs et de données collectéespar l’établissement
� Identifier les risques, faire part des dispositifs mis en place pour faire face à leursurvenue et d’en atténuer les conséquences
� Mettre en place un plan d’actions
L’élaboration du Compte Qualité
Une identification des risques cliniques a priori :
� d’avril à juillet 2014 (pôles cliniques et Directions fonctionnelles)
Une identification des risques professionnels :
� de juillet à septembre 2014 (pôles cliniques et Directions fonctionnelles)
Une CME et CSIRMT commune permettant de valider l’ensemble des risques
institutionnels et le plan d’actions :
� le 20 octobre 2014
Le recensement de l’ensemble des projets et documents administratifs de
l’établissement (projet d’établissement, CPOM, résultats des certifications
antérieures, bilan des 10 années de certification ISO, contrat de bon usage du
médicament…)
Réunions, Instances Dates
Séminaire de l’encadrement 27 mars 2014
CME / CSIRMT commune 20 octobre 2014
Séminaire de l’encadrement 20 janvier 2015
Assemblée Générale des médecins 07 avril 2015
Séminaire Qualité 09 avril 2015
Une thématique abordée
� Dans toutes les instances depuis avril 2014.
� A l’ordre du jour de tous les briefings Cadres Supérieurs de Santé.
Visite HAS « V 2014 » (avril 2015) :
une visite du 20 au 24 avril 2015
5 experts visiteurs et 1 tutoré
Une méthodologie qui s’appuie sur 3 outils :
� Le Compte Qualité permettant d’identifier les risques a priori et le Plan d’Action Qualité.
� La méthodologie du patient traceur :
� 13 thématiques investiguées,
� 10 profils patient traceur identifiés pour l’EPSM Lille Métropole,
� 24 auto-évaluations (de décembre 2014 à avril 2015).
Le patient traceur : 13 thématiques
L’accueil
L’identification du patient
Le motif d’admission
L’examen somatique du patient à l’admission
Les prescriptions d’examen
Les résultats d’examen
Le respect des libertés individuelles dont la restriction de liberté
L’histoire de la maladie et l’examen clinique initial psychiatrique
Le traitement
En cas d’événement indésirable lié au traitement…
Le projet thérapeutique est concerté et est multidisciplinaire
La personne de confiance
L’information sur les soins
Les audits de processus et les Éléments d’Investigation Obligatoires (26 thématiques dont 5obligatoires) :
� Les éléments d’Investigation obligatoires sont « des points de passage obligés visant àgarantir que chaque thématique est investiguée identiquement, sous tous ses angles,par tout expert visiteur dans tout établissement. Il permet également de maintenir lavigilance et le niveau minimal d’exigence sur des éléments porteurs de risques et/ouinsuffisamment maîtrisés ».
� Pour l’EPSM Lille Métropole (5 thématiques obligatoires investiguées et 2 thématiquescomplémentaires) :
Management de la qualité et des risques
Droit des patients
Gestion du dossier patient
Management de la prise en charge médicamenteuse
Parcours patient
Prise en charge de la douleur
Processus logistique : gestion de l'eau et des effluents
Les audits de processus
Le patient traceur : les cibles à évaluer
La permanence des soins est assurée 24h/24
La sortie du patient
2 actions d’amélioration de la qualité des soins dans le service
La gestion des plaintes
L’accès du patient à son dossier
Le parcours patient
La prise en charge spécifique
La gestion des situations de violence
La gestion des urgences vitales
Les modalités de recueil et de traitement de la satisfaction du patient
Les stockages des médicaments et d’équipement
L’administration des médicaments
La gestion de la liberté de circulation dans les unités associant des soins libres et des
soins psychiatriques à la demande d’un tiers ou à la demande du représentant de l’état
La mise en œuvre d’activités thérapeutiques, de réadaptation et/ou occupationnelles
La sécurité incendie
La gestion des repas
La gestion du linge personnel des patients
Les locaux entretenus
L’état / l’adaptation des locaux
Le protocole de lavage des mains
Pratique Exigible Prioritaire :
La prise en charge médicamenteuse en établissement de santé doit assurer au bonpatient l’apport du bon médicament, à la bonne posologie, selon la bonne voie,dans les bonnes conditions et au meilleur coût. Elle s’appuie sur la maîtrise de laprescription, de la dispensation, de l’administration et sur la surveillancethérapeutique du patient. Sa continuité nécessite de prendre en compte letraitement personnel du patient à l’admission, de documenter l’exhaustivité dutraitement médicamenteux lors des transferts et de la sortie et d’établir unecoordination efficace avec les professionnels de ville.
La mise en place d’une démarche qualité concertée de ce processus systémiquecomplexe, pluriprofessionnel, présentant de nombreuses interfaces concourt à laprévention de la iatrogénie médicamenteuse évitable.
La politique en matière de management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse(selon le manuel de certification des établissements de santé)
Critères du Manuel de Certification V2010
20.a Management de la prise en charge médicamenteuse du patient
20.a bis Prise en charge médicamenteuse du patient
20.b Prescription médicamenteuse chez le sujet âgé
Audit de processus et Eléments d’investigation
obligatoires sur la thématique :
Management de la prise en charge médicamenteuse
Le manuel Qualité de la prise en charge médicamenteuse Version 2014 décrit les règles etles procédures mises en place pour assurer la qualité des prestations proposées pour unebonne prise en charge médicamenteuse à l’EPSM Lille Métropole.
Basé sur le modèle de la norme AFNOR ISO 9001 version 2008, sa finalité est d’accroître lasatisfaction des unités de soins, et donc celle des patients, et de se conformer aux bonnespratiques pharmaceutiques hospitalières.
Le manuel Qualité de la prise en charge médicamenteuse a été révisé en septembre 2014.
La politique en matière de management de la qualité de la
prise en charge médicamenteuse à l’EPSM Lille Métropole
• Manuel qualité de l’établissement• Manuel qualité de la prise en charge médicamenteuse• Guide de prescription des psychotropes chez le sujet âgé (aide à la
prescription de Cariatides)• Liste de Laroche (paramétrage Cariatides + aide à la prescription dans
Cariatides)• EPP : prescription des neuroleptiques chez le sujet âgé présentant des
troubles du comportement et/ou des troubles psychotiques• EPP : évaluation de l’adéquation entre les pathologies tracées dans le
dossier et les médicaments prescrits sur le sujet âgé
Politique d’amélioration de la qualité de la prise en charge
médicamenteuse du patient avec dispositions spécifiques
au sujet âgé
Informatisation complète de la prise en charge
médicamenteuse
� Cariatides depuis 2007 – avril 2009 pour tout l’établissement
� Prescription hospitalière et prescription ambulatoire
� Dotation d’urgences sécurisées et informatisées + armoire de stock du G21 (projet de lien avec la prescription informatisée – en attente GIP Symaris)
Actions régulières de formation et de sensibilisation aux
risques d’erreurs médicamenteuses
• Plan de formation (DRH) – référents CREX formés• Axe 3-14 : prévention des erreurs médicamenteuses• Outil Interdiag : en 2014, 10 audits Interdiag réalisés
• Cap Chabé• Les Pierres Bleues G18• HJ Intermède G20• HJ Le Cèdre Vert G18• HJ Rimbaud G17• Clinique Nicolas de Staël I03• L’Étape G17• Starther G16• Clinique du secteur de Seclin G09 (unité A – unité B)• Clinique de la Pévèle G10 (Parenthèse, Ponctuation)
• Campagne de sensibilisation en 2012 par la pharmacie en se déplaçant dans les unités (157 professionnels sensibilisés + 81 dans le cadre de la semaine de la
sécurité des patients) / + unités restantes en 2013/2014
� Parution de la lettre Vigipharma� Affiches :
Règle des 5BMédicaments à risquesMédicaments à risques de confusion
� Partage des REMED� Compte rendu du CREX � Partage dans les instances des conclusions de l’audit croisé de la prise en
charge médicamenteuse� Semaine de la sécurité des patients avec la « chambre des erreurs »
Actions régulières de formation et de sensibilisation
aux risques d’erreurs médicamenteuses
� DPI Cariatides� Protocoles Ennov en lien avec ce thème :
Règles et supports de prescription validés pour
l’ensemble des prescripteurs
Circuit du médicament et des dispositifs médicaux GQ-PROCES-1183délivrance des médicaments et des dispositifs médicaux GQ-PROTOC-1150délivrance des médicaments en dehors des heures d'ouverture de la pharmacie.
GQ-PROTOC-1028
cas particuliers de dispensation de médicaments : structures extérieures, familles d'accueil
GQ-PROTOC-1107
organisation pharmaceutique pour les unités tourquennoises de psychiatrie (UTP)
GQ-PROTOC-1184
délivrance des médicaments classés comme stupéfiants GQ-PROTOC-1131délivrance des médicaments au personnel GQ-PROTOC-1199Délivrance du matériel médical GQ-PROTOC-1219Procédure de sauvegarde des prescriptions en pharmacie GQ-PROTOC-1216
� Guides de prescription des neuroleptiques à action prolongée� Livret thérapeutique des Psychotropes� Guide de prescription des psychotropes chez la personne âgée� Guide des anti-infectieux chez l’adulte - mémento� Recommandations sur la prescription des médicaments à risque (affiche)� Livret thérapeutique (Cariatides)� Recommandations en matière d’écrasement des comprimés et d’ouverture
des gélules� Liste de Laroche + paramétrage Cariatides
Règles et supports de prescription validés pour
l’ensemble des prescripteurs
• Mise en place de la conciliation pharmaceutique depuis fin 2013• Recommandations du CREX, portées à l’information de la CME : Extrait du CR
du CREX du 13 oct. 2014 : « Formalisation à effectuer pour le courrier de sortie : Fonctionnement différent selon certains pôles :
. Lettre de sortie réalisée dans les délais
. Utilisation d’une OTI (Ordonnance à Titre Indicative)
. Réalisation d’une pré-lettre de sortie (succincte), puis d’une lettre de sortie plus détaillée »
• Scan des prescriptions de ville et intégration dans le dossier patient
Continuité du traitement médicamenteux de
l’admission jusqu’à la sortie, transferts inclus
� Délivrance du traitement jusqu’à 48 heures (72 heures si férié) quand le patient sort
� Délivrance du traitement pour les périodes de permission inférieures 72 heures
� Accompagnement (remise du traitement, l’IDE s’assure de la bonne observance a posteriori) de la prise du soir et du week end pour les patients en hôpital de jour
Continuité du traitement médicamenteux de
l’admission jusqu’à la sortie, transferts inclus
� Astreinte pharmaceutique 24h/24 (planning d’astreinte au BIO)� Dotation d’urgence dans armoires sécurisées sur BSI, UTP, Seclin, et armoire
de stock sur J Bosch� Trousse d’urgence de l’interne de garde vérifiée et complétée
hebdomadairement et à chaque demande� Chariots d’urgence dans les sites d’hospitalisation extérieurs (Seclin, UTP,
Lille)� Oxygène dans toutes les unités d’hospitalisation temps plein� Cartographie des défibrillateurs � Fiches urgences vitales (sur chariot d’urgence et dans pharmacie + dans aide à la
prescription de Cariatides)
� Protocoles Ennov :� protocole 1028 : Délivrance des produits de santé en dehors des heures d'ouverture
de la pharmacie� protocole 1174 : Organisation autour d'une alerte sanitaire de produit de santé
Organisation de la permanence pharmaceutique (dotation
pour besoins urgents, convention, astreinte…)
• Analyse pharmaceutique « au fil de l’eau » via cariatides• Protocole Ennov :• 1026 : Validation pharmaceutique des ordonnances• Conciliation pharmaceutique (bilan 2014)• Pour les structures alternatives : prescription du traitement somatique des
patients en hôpital de jour pour une analyse complète de la prescription
Analyse pharmaceutique a priori du traitement complet
des patients (incluant le traitement personnel)
• Processus pharmacotechnie certifié ISO 9001• Manuel qualité pharmacie
Respect des bonnes pratiques en matière de
préparation (notamment anticancéreux)
Dénomination Référence
Pharmacotechnie GQ-PROCES-1198
préparations réalisées à la pharmacie : procédures générales
GQ-PROCED-1327
entretien du préparatoire de la pharmacie GQ-PROTOC-1329
reconditionnement manuel de spécialités pharmaceutiques (formes orales sèches)
GQ-PROTOC-1197
préparation et contrôle des seringues orales
GQ-PROTOC-1172
contrôle des matières premières GQ-PROTOC-1164
contrôle des préparations et du reconditionnement des formes orales sèches
GQ-PROTOC-1163
uniformité de masse des gélules GQ-PROTOC-1162
• Respect de la règle des 5 B avec :• Préparation extemporanée des formes sèches ou préparation à l’avance
en pilulier sans déconditionner• Recommandations en matière d'écrasement des cp et d'ouverture
des gélules• Préparation extemporanée des formes buvables :
• protocole 1339 : Bonnes pratiques de préparation des formesorales buvables dans les unités de soins
• Tables de conversion et conditions de conservation des solutionsbuvables
• Perfusions : préparation en salle de soin, étiquette patient, inscriptiondu médicament sur étiquette apposée sur la poche
• Guide d'administration des psychotropes injectables
Respect des bonnes pratiques en matière de
préparation (notamment anticancéreux)
� Manuel du management de la qualité de la PECM� Protocole Ennov
• Gestion� 1160 : gestion des stocks en pharmacie � 1242 : élaboration des commandes de médicaments et dispositifs médicaux� 1114 : gestion des sorties de médicaments et dispositifs médicaux� 1186 : élaboration du listing d'aide à la passation de commandes� 1154 : saisie des commandes de produits pharmaceutiques et dispositifs médicaux
sur le logiciel GEF� 1346 : Réception des commandes et stockage en pharmacie
• Hygiène� 1179 : hygiène des pharmacies� 1108 : Recyclage des flacons plastiques à usage pharmaceutique
Respect des règles de gestion, rangement, transport et
stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne
du froid, .. ) et particulièrement des médicaments à risque
• Chaîne du froid� 1222 : Réception des médicaments réfrigérés� 1136 : thermomètres électroniques de réfrigérateurs contenant des médicaments� Suivi des sondes des réfrigérateurs connectées à la GTC (pharmacie centrale, UTP,
Seclin) 24h/24 avec appel pharmacien d’astreinte
• Sécurisation� 1349 : Gestion des médicaments apportés par un patient hospitalisé� 1118 : traitement des médicaments non utilisé (MNU)� 1217 : reprise et destruction des produits illicites à l'admission des patients� 1248 : destruction des stupéfiants périmés
� Transport des armoires mobiles, des caisses vertes, traçabilité du transport• 1203 : coursier pharmaceutique• 1150 : délivrance des médicaments et des dispositifs médicaux
Respect des règles de gestion, rangement, transport et
stockage des médicaments (hygiène, sécurisation, chaîne
du froid, .. ) et particulièrement des médicaments à risque
� Affiche « règle des 5 B »� Affiche médicaments à risques, information patients à risques, information
situations à risques� Protocole 1339 : Bonnes pratiques de préparation des formes orales
buvables dans les unités de soins� Tables de conversion et conditions de conservation des solutions buvables� Audit administration des traitements + EPP en cours� Lettre d’information Vigipharma
• n°1 : « écraser un comprimé ou ouvrir une gélule : beaucoup d’incertitudes, quelques dangers avérés… »
• n°2 : « erreurs d’identité patient au moment de l’administration : les règles à respecter pour les éviter »
Respect des règles d’administration (dont traçabilité)
des médicaments
� Administration individuelle des traitements permettant l’information confidentielle au patient
� Entretiens individuels pharmaceutiques� Ateliers d’information sur le médicament (développés sur l’HDJ G18 depuis
2005)� 3 programmes d’ETP validés par l’ARS
• Arsimed (depuis 2011) : secteurs G16- G17 – G10 – G09
• Atelier du médicament : secteur G21
• Programme ETP pour les patients atteint de schizophrénie� Atelier du médicament� Manger mieux se sentir mieux (G21 – G18)� J’ai mal, j’me soigne (essai pilote G07)� Habiletés sociales
Information des patients sur le bon usage des
médicaments
� Fiche d’évènements + déclaration d’erreur médicamenteuse� Fichier Excel envoyé à l’OMEDIT trimestriellement (fichier envoyé à l’ANSM)� Statistiques des erreurs médicamenteuses présentées en CREX, au
COMEDIMS� Rapport d’activité du CREX présenté en CME, en CSIRMT� REMED réalisées à partir du niveau de gravité majeur. 4 en 2012, 3 en 2013,
2 en 2014, 5 en 2015� CR des REMED envoyés entre autres au Pdt de CME, vice-président de CME,
coordonnateurs de gestion des risques� REMED présentées en CREX pour partage d’expérience entre secteurs� Suivi de l’état d’avancement des actions correctives à l’issue des REMED en
CREX
Recueil et analyse des erreurs médicamenteuses avec les
professionnels concernés
� Audit croisé de la PECM tous les 2 ans organisé par OMEDIT et RSQ� Audit administration des traitements� Analyse et suivi des actions correctives des REMED en CREX� Interdiag dans services de soins� 5 indicateurs de certification ISO 9001 suivis mensuellement à la pharmacie
depuis 2005� Suivi des chariots� Visites de service� Maitrise des ruptures de stocks� Suivi des périmés� pharmacotechnie
� Nombre d’erreurs médicamenteuses déclarées (par type d’erreur et par niveau de gravité)
Dispositif d’évaluation et de suivi,
notamment à l’aide d’indicateurs
Le bilan de la restitution :
7 thématiques et 10 patients traceurs
1ère thématique : Gestion de l’eau
� Pas d’écart : tout est parfaitement conforme et maîtrisé.
� La gestion de l’eau n’est pas déconnectée de la gestion des infections liées aux soins.
� Parfaite maîtrise du processus et implication dans le suivi par les professionnels du servicede soins.
� Grande préoccupation « Développement Durable ».
� Bassins d’hydrothérapie et hammam (approche non médicamenteuse très bénéfique) -installations peu banales : 1er établissement visité ayant cette spécificité.
2ème thématique : Management de la prise en charge médicamenteuse
� Pas d’écart : tout est parfaitement conforme et maîtrisé après avoir formalisé la politiquede juste prescription chez le sujet âgé.
� Les attendus de la HAS concernant les Éléments d’Investigation Obligatoires sont tousconformes.
� Un lien constant entre l’équipe de la PUI et les équipes médico-soignantes sur le terrainavec une équipe très à l’écoute et très réactive.
� Des programmes d’éducation thérapeutique adaptés aux besoins des usagers.
� Un management qui s’inscrit complètement dans les valeurs portées par l’établissement.
3ème thématique : Dossier patient
� Pas d’écart : tout est parfaitement conforme et maîtrisé après avoir réalisé la fiche deposte permettant de définir les rôles et responsabilités du médecin DIRM, actualisé ledocument portant autorisation sur les accès.
� « C’est une thématique aboutie qui a valeur d’exemple ».
4ème thématique : Management de la qualité et gestion des risques
� Pas d’écart : tout est parfaitement conforme et maîtrisé et reflète l’investissement etl’engagement de longue date de l’établissement dans un management par la qualité,notamment dans le cadre de la certification ISO.
� Les engagements du Manuel Qualité co-signés par Mr Halos, Directeur Général et leDocteur Roelandt, Président de la CME ont également été soulignés.
� La structuration du management par la qualité, reflet des obligations réglementaires,dispositif lisible et connue de tous, intégrée dans les pratiques.
� La Certification ISO.
5ème thématique : Prise en charge de la douleur
� Pas d’écart : tout est parfaitement conforme et maîtrisé.
� Un CLUD très actif avec de nombreuses actions de communication.
� Mémento CLUD.
� Programme d’éducation thérapeutique « j’ai mal, je me soigne ».
6ème thématique : Droits des patients
� Pas d’écart : tout est parfaitement conforme et maîtrisé.
� « Culture qualité qui imprègne l’établissement et qui reste une composante concrète etbénéfique pour tous les patients ».
� Une place prépondérante des représentants des usagers et des familles bien au delà desobligations réglementaires (CME, CSIRMT).
� Politique « droits des patients et bientraitance » complètement intégré dans le CPOM, leManuel Qualité et le projet d’établissement.
� « Impressionnés par le nombre de référents qualité prenant leur rôle très au sérieux et par leniveau d’information des infirmiers qui connaissent la politique qualité, les objectifs, et lesindicateurs qualité utilisés ».
7ème thématique : Parcours patient
� Pas d’écart : tout est parfaitement conforme et maîtrisé après avoir formalisé le Pland’Action Qualité sous la forme « parcours patient ».
� Un maillage du territoire qui s’appuie sur les principes de la psychiatrie communautaire,une diversité des dispositifs ambulatoires qui trouve son aboutissement dans les 19dispositifs d’équipes mobiles. Les consultations de 1ères demandes certifiées ISO.
« La psychiatrie va vers l’usager et ce n’est plus uniquement l’usager qui vient à la psychiatrie,ce qui favorise un véritable accès à un soin sécurisé et de qualité. »
� Une méthodologie qui démontre que la Haute Autorité de Santé est allée au boutde la démarche puisque la V2014 s’intéresse essentiellement à l’investigation deséquipes médico-soignantes pour évaluer la cohérence du management global del’établissement par la qualité.
� Le patient traceur :
� 13 thématiques qui permettent de parcourir l’ensemble des Pratiques ExigiblesPrioritaires du Manuel de Certification de la Haute Autorité de Santé.
� L’entretien avec le patient qui est une grande nouveauté : 4 patients sur 10 ont étéinterrogés par les experts.
� La valeur ajoutée de la certification ISO largement repérée, preuve de notreengagement dans une démarche d’amélioration continue.
Retour d’expériences
� Les audits de processus :
� Une cohérence - 3 niveaux investigués : le stratégique, le tactique et l’opérationnel.Les professionnels de l’EPSM Lille Métropole portent cette cohérence qui avait étérepérée à travers la lecture du Compte Qualité, reflet de la politique de soin et deréponse aux besoins de la population de notre établissement.
� Les processus certifiés ISO ne sont pas explorés car, pour les experts, les résultats desdifférents audits ISO sont une référence qu’ils ont pu vérifier dans le cadre de notreCompte Qualité.
� La structuration du management par la qualité, et plus particulièrement celle duCOPGdR, a permis également de valoriser l’intérêt des référents risques en fonctiondes champs de compétence.
� Les visites de terrain :
� Un retour des équipes de terrain très positif avec une grande satisfaction desprofessionnels, des experts bienveillants tant vis à vis des équipes soignantes que despatients.
� Un véritable outil de promotion du Développement Professionnel Continu.
� Le pré-rapport : en attente
� La phase contradictoire : à compter de la réception du pré-rapport,l’établissement dispose d’une phase contradictoire d’un mois au cours delaquelle il peut formuler toute observation qu’il estime nécessaire sur le pré-rapport et adresser tous les documents qu’il juge utiles à l’appui de sesobservations.
� Le rapport définitif : mis en ligne sur la plate forme de la HAS.
Les différentes étapes
jusqu’au rapport définitif
« Mener à bien le travail en équipe,
c’est faire vivre et durer
un travail collectif
où se respecte l’individu,
se reconnaît la diversité
et s’organise ce qui est partagé »
