Journees europeennes de

la Societ e française de

cardiologie

en ligne sur / on line onwww.em-consulte.com/revue/lpmwww.sciencedirect.com

D

Presse Med. 2013; 42: 986–994� 2013 Elsevier Masson SAS.

Tous droits réservés.

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ossier thématique

Key points

Aortic stenosis in the elderEuropean guidelines

Ten years after the first-in-man ca valid treatment of aortic stenThe first step in patient evaluatioaortic stenosis and the presenceimportance to check the consistphic criteria and clinical findingsTAVI should be considered onlreplacement is contraindicated

The assessment of the operativplinary heart team, taking into ain mind their limitations in highTAVI should not be consideredpatients, except for inclusion in

The population of high-risk paalready important and will inpopulation ageing.

Rétrécissement aortique du sujet âgé :chirurgie ou TAVI. Les nouvellesrecommandations européennes

Bernard Iung

AP–HP, université Paris-7 Diderot, hôpital Bichat, département de cardiologie, 75018Paris, France

Correspondance :Bernard Iung, Hôpital Bichat, département de cardiologie, 46, rue Henri-Huchard,75018 Paris, France.bernard.iung@bch.aphp.fr

Disponible sur internet le :23 avril 2013

ly: Surgery or TAVI. New

ase, TAVI is now considered asosis in European guidelines.n is to confirm the severity of

of symptoms. It is of utmostency between echocardiogra-.

y when surgical aortic valveor at high risk.e risk relies on a multidisci-ccount risk score but keeping

-risk patients. in low- or intermediate-riskcontrolled clinical trials.tients with aortic stenosis iscrease in the future due to

Points essentiels

Dix ans après le premier cas, le TAVI est désormais intégrécomme une technique valide de traitement du RAC dans lesrecommandations européennes.La première étape de l’évaluation du patient consiste à confir-mer le caractère serré et symptomatique du RAC. Il est essentielde vérifier la cohérence entre les différents critères échocar-diographiques et cliniques.Le TAVI ne doit être envisagé que lorsque le RVA chirurgical estcontre-indiqué ou à haut risque.L’évaluation du risque opératoire repose sur l’analyse par uneéquipe multidisciplinaire médicochirurgicale prenant encompte les scores de risque, mais en connaissant aussi leslimites chez les patients à haut risque.Le TAVI ne doit pas être envisagé actuellement chez despatients à risque faible ou intermédiaire, à l’exception d’essaiscontrôlés.La population des patients ayant un RAC à haut risque est d’oreset déjà importante et va augmenter durant les prochainesdécennies avec le vieillissement de la population.

tome 42 > n86 > juin 2013http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.03.006

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Rétrécissement aortique du sujet âgé : chirurgie ou TAVI.Les nouvelles recommandations européennes Journees europeennes de la Societ e française de cardiologie

Depuis la première procédure effectuée chez l’homme en2002 par le Pr Alain Cribier à Rouen, l’expérience acquiseavec l’implantation des prothèses aortiques par cathéter(transcatheter aortic valve implantation : TAVI) s’est considéra-blement développée, en particulier depuis 2007 avec l’obten-tion du marquage CE pour les deux principales prothèses(Edwards Sapien et Medtronic Corevalve). Plus de50 000 implantations ont désormais été effectuées dans lemonde. De nombreuses séries, des registres nationaux et deuxétudes randomisées permettent une évaluation précise desrésultats immédiats et à moyen terme.L’année 2012 a été marquée par la publication des nouvellesrecommandations européennes sur la prise en charge desvalvulopathies, qui sont les premières à inclure le TAVI et àproposer des classes de recommandation et de niveauxd’évidence par rapport à la chirurgie de remplacement valvu-laire aortique (RVA) [1]. Il s’agit de recommandationscommunes à la Société européenne de cardiologie (ESC) etl’Association européenne de chirurgie cardiothoracique(EACTS), ce qui souligne l’importance de la prise en chargemédicochirurgicale commune des patients présentant une val-vulopathie.

Évaluation de la sténose aortiqueL’évaluation de la sévérité du rétrécissement aortique calcifié(RAC) est la première étape de l’évaluation d’une valvulopa-thie. Elle doit prendre en compte différents indices et vérifierleur cohérence. Si la surface valvulaire, déterminée par l’équa-tion de continuité en échocardiographie transthoracique, estthéoriquement la mesure la moins dépendante des conditionsde débit, elle intègre trois mesures différentes et est doncsujette aux erreurs de mesure. Les évaluations au Dopplercontinu de la vitesse maximale du jet aortique et du gradienttransvalvulaire moyen sont plus dépendantes des conditions dedébit mais sont moins sujettes aux erreurs de mesure. Ellespeuvent sous-estimer, mais pas surestimer le degré de lasténose aortique.La conjonction d’une surface aortique supérieure ou égale à1,0 cm2 (ou 0,6 cm2/m2 de surface corporelle, sauf en casd’obésité), d’une vitesse maximale du jet aortique supérieureou égale à 4 m/s et d’un gradient moyen supérieur ou égal à40 mmHg permet de conclure au caractère serré d’une sténoseaortique [1]. Le cas de discordance le plus fréquent est laconjonction d’une surface aortique serrée (< 1,0 cm2 ou0,6 cm2/m2 de surface corporelle) et d’une vitesse maximaledu jet aortique inférieure à 4 m/s et d’un gradient moyeninférieur à 40 mmHg. Cette entité correspond souvent à un bas-débit cardiaque, avec ou sans altération de la fraction d’éjectionventriculaire gauche, mais toute cause d’erreur doit êtreéliminée au préalable. Dans les cas difficiles, l’évaluation de

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la sévérité de la sténose aortique peut faire appel à la planimé-trie par échocardiographie transoesophagienne et/ou à laquantification des calcifications aortiques au scanner, plusrarement à la formule de Gorlin appliquée à la mesure invasivedu gradient transaortique et du débit cardiaque par cathé-térisme.

Indications du TAVI par rapport à lachirurgie cardiaqueLors de son introduction, l’utilisation du TAVI a été restreinteaux patients chez qui la chirurgie de RVA était contre-indiquée ou considérée à haut risque, ce qui était concordantavec les indications retenues par la Haute Autorité de santéen France [2,3]. Cette restriction est confirmée dans lesrecommandations européennes récentes en raison des don-nées de la littérature [1].Avec les progrès des prothèses et des dispositifs d’implantation[4] et l’expérience des centres, les grands registres nationauxmontrent que le TAVI est désormais pratiqué avec un taux desuccès d’implantation très élevé, mais demeure grevé d’unemortalité hospitalière autour de 8–10 % et de complicationsliées à la procédure, notamment les complications vasculaires,les accidents vasculaires cérébraux et les fuites aortiquesparaprothétiques (tableau I) [5–10]. Même si les chiffresdoivent être interprétés en fonction de l’âge et du profil derisque des patients, le TAVI ne peut être considéré comme uneprocédure anodine.Les résultats à moyen terme les plus récents font état d’unesurvie à cinq ans de 35 % et d’un très faible taux de compli-cations liées à la prothèse [11]. Certains cas de dégénérescenceont cependant été rapportés et un suivi plus long est nécessaireafin de connaître plus précisément la durabilité des substitutsvalvulaires actuels [12].L’histoire naturelle particulièrement péjorative du RAC nonopéré a d’emblée conduit à considérer l’indication du TAVIchez les patients ayant une contre-indication à la chirurgie.Cette indication a été confirmée par l’étude randomisée PartnerIB, qui portait sur 358 patients récusés pour la chirurgie selon unconsensus médicochirurgical. La mortalité à deux ans était de43 % après TAVI contre 68 % chez les patients traités médi-calement et/ou par dilatation aortique au ballonnet [13,14].L’autre étude randomisée est l’étude Partner IA, effectuéeégalement avec la valve Edwards Sapien, qui a inclus699 patients à haut risque opératoire mais non récusés pourun RVA chirurgical et qui ont été randomisés entre TAVI et RVA.La mortalité hospitalière tendait à être plus faible avec le TAVI(3,4 % après TAVI et 6,5 % après RVA, p = 0,07) mais lamortalité à un an et à deux ans était équivalente entre TAVI etRVA chirurgical (24 % à un an et 34 % à deux ans après TAVI vs.27 % à un an et 35 % à deux ans pour le RVA) [15,16].L’identification des facteurs prédictifs de la survie à 30 jours etde la survie tardive après TAVI retrouve de façon concordante la

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Tableau I

Résultats du transcatheter aortic valve implantation (TAVI) dans les principaux registres nationaux publiés

Italie [6] Allemagne [5] Royaume-Uni [7] Belgique [8] France [9] Canada [10]

n 663 697 870 328 3195 339

EuroSCORE (%) 23 W 14 20 W 13 19 28 W 16 22 W 14 –

Score STS (%) – – – – 14 W 12 10 W 6

Abord transfémoral (%) 90 92 69 71 74 48

Edwards Sapien/MedtronicCorevalve (%)

0/100 16/84 52/48 57/43 67/33 100/0

Succès de procédure (%) 98 99 97 97 97 95

Mortalité à 30 jours (%) 5,4 12,4 7,1 11,3 9,7 10,6

Mortalité à 1 an (%) 15 – 21 20 24 24

Mortalité à 2 ans (%) – – 26 – – 33

Insuffisance aortique � 2/4post-procédure (%)

21 17 14 – 17 –

Accident vasculaire cérébralpost-procédure (%)

1,2 2,8 4,1 4,4 4,1 2,3

Complications vasculairessévères (%)

2,0 4,0 6,3 – 4,7 13,3

Pacemaker définitif (%) 17 39 16 13 16 5

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sévérité de l’état hémodynamique (classe NYHA IV, hyperten-sion artérielle pulmonaire. . .) et les comorbidités, en particulierl’insuffisance respiratoire et l’insuffisance rénale [17]. Cesfacteurs prédictifs sont assez voisins de ceux identifiés pourla chirurgie valvulaire, même si leurs impacts respectifs dif-fèrent [18]. La voie transapicale est généralement associée àune mortalité plus élevée que la voie transfémorale, même enprenant en compte les caractéristiques cliniques plus péjorati-ves des patients traités par la voie transapicale [9,19].Parmi les complications du TAVI, la présence d’une fuite aor-tique paraprothétique, même modérée, est identifiée dans unnombre croissant d’études comme un facteur de surmortalitétardive [9,16]. Le surcroît d’accidents vasculaires cérébraux parrapport au RVA diminue avec le temps et concerne surtout desaccidents transitoires ou régressifs sans séquelles [16]. Enfin, lafréquence des complications vasculaires a régressé avec ladiminution de taille des introducteurs.

Comment définir un patient à haut risque ?L’évaluation du risque opératoire tient donc une part prépon-dérante dans les indications du TAVI, mais demeure difficile enpratique. Elle a initialement privilégié les scores de risqueutilisés en chirurgie cardiaque, comme l’EuroSCORE logistiqueet le score Society of Thoracic Surgeons (STS) [20,21]. Les seuilsd’EuroSCORE supérieurs ou égaux à 20 % ou de score STS

supérieurs ou égaux à 10 % ont été proposés pour définirles patients à haut risque de RVA et chez qui le TAVI devait doncêtre envisagé [2,3].Cependant, plusieurs études ont montré de façon concordanteles limites de la valeur prédictive des scores de risque [22]. Lesscores de risque ont en règle générale une assez bonne dis-crimination, c’est-à-dire qu’ils différencient de façon fiable lespatients à haut risque des patients à faible risque. Leur calibra-tion, qui désigne la concordance entre la mortalité prédite et lamortalité observée, est généralement bonne chez les patients àrisque faible ou intermédiaire, mais médiocre chez les patientsà haut risque [22]. En particulier, l’EuroSCORE surestime nette-ment la mortalité opératoire chez les patients à haut risque[23]. Le score STS semble plus fiable mais son calcul est pluscomplexe. L’EuroSCORE II, récemment publié, a notammentl’avantage d’avoir été élaboré à partir de données plus contem-poraines [24] et d’inclure une proportion plus importante dechirurgies valvulaires que la première version de l’EuroSCORE.Sa calibration est meilleure que celle de l’EuroSCORE original enpopulation générale mais elle n’a pas été étudiée spécifique-ment chez les patients présentant une valvulopathie, en parti-culier lorsqu’ils sont à haut risque opératoire. La prise encompte d’indices reflétant la capacité fonctionnelle ou/etcognitive pourrait améliorer la performance prédictive desscores chez les patients à haut risque. La notion de

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Encadre 1

Contre-indications au transcatheter aortic valve implantation(TAVI) (recommandations ESC/EACTS) [1]

Contre-indications absoluesAbsence « d’équipe coeur » et de chirurgie cardiaque sur le site.L’équipe coeur ne juge pas le TAVI comme une alternativeappropriée au RVA.Cliniques

Espérance de vie estimée < 1 an.Faible probabilité d’amélioration de la qualité de vie par le TAVI enraison de comorbidités.Association d’autres valvulopathies sévères ayant une contributionmajeure aux symptômes et traitables uniquement par chirurgie.Anatomiques :

� taille de l’anneau non compatible (< 18 mm, > 29 mm1) ;

� thrombus du VG ;

� endocardite aiguë ;

� risque élevé d’obstruction des ostia coronaires (calcifications

valvulaires asymétriques, distance courte entre l’anneau et les

ostia coronaires) ;

� présence de plaques avec des thrombi mobiles dans l’aorte

ascendante ou la crosse ;

� pour les abords transfémoraux ou sous-claviers : anatomie

vasculaire non compatible (calibre des vaisseaux,

calcifications, tortuosités).

Contre-indications relativesBicuspidie aortique ou valves non calcifiées.Coronaropathie non traitée et nécessitant une revascularisation.

Instabilité hémodynamique.FEVG < 20 %.Pour l’abord transapical : maladie pulmonaire sévère, apex du VGnon accessible.RVA : remplacement valvulaire aortique ; VG : ventricule gauche ;FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; TAVI : transcatheter

aortic valve implantation.1Contre-indications pour les prothèses actuelles.

Rétrécissement aortique du sujet âgé : chirurgie ou TAVI.Les nouvelles recommandations européennes Journees europeennes de la Societ e française de cardiologie

« fragilité » (frailty) regroupe ces altérations fréquentes chezles patients âgés mais son évaluation doit faire appel à desindices standardisés d’utilisation simple. Leur valeur incrémen-tale par rapport aux scores existants est probable mais doit êtredémontrée.Enfin, certaines pathologies spécifiques non prises en comptedans les scores de risque représentent en elles-mêmes descontre-indications opératoires et donc des indications auTAVI, comme les calcifications pariétales diffuses de l’aorteascendante (« aorte porcelaine »), les antécédents de radio-thérapie thoracique, en particulier médiastinale, la cirrhose,etc. [22].Les scores de risque ne permettent pas non plus de différencierles patients contre-indiqués à la chirurgie des patients à hautrisque opératoire mais non récusés, comme le montrent lesétudes Partner IA et IB dans lesquelles les valeurs de l’EuroS-CORE et du STS étaient quasiment identiques [13,15].Ces limitations des scores de risque ont donc conduit lesrecommandations européennes à privilégier le jugement cli-nique d’une équipe cardiologique (« heart team ») regroupantcardiologues interventionnels, cliniciens et spécialistes del’imagerie, chirurgiens cardiaques, anesthésistes, auxquelss’ajoutent des représentants d’autres spécialités selon lescomorbidités. L’absence d’équipe pluridisciplinaire est consi-dérée comme une contre-indication au TAVI dans les recom-mandations européennes (encadre 1). Le recours aux gériatresest recommandé dans cette approche globale. Les scores derisque doivent être intégrés dans cette démarche pluridisci-plinaire, mais en en connaissant leurs limites, et sans recom-mander de seuil précis en faveur de la chirurgie ou du TAVI [1].Un autre objectif de cette approche pluridisciplinaire est des’assurer que l’espérance et la qualité de vie du patient nesont pas plus compromises par ses comorbidités que par sacardiopathie.

Faisabilité du TAVILorsque la réalisation d’un TAVI est envisagée, sa faisabilité etle choix du diamètre de la prothèse et de la voie d’abord sontconditionnés par différentes conditions anatomiques commele diamètre de l’anneau aortique, la distance entre le plande l’anneau aortique et les ostia coronaires, la morphologie del’aorte ascendante, l’épaisseur du septum interventriculaire, lamorphologie de l’aorte et des axes ilio-fémoraux (encadre 1).Ces conditions sont appréciées par l’échocardiographie trans-thoracique, transoesophagienne si nécessaire, et le scanner[25,26].Les techniques d’imagerie ont également pour but de dépisterd’autres contre-indications absolues, comme un thrombus ven-triculaire gauche, ou relatives comme une valve bicuspide ouune dysfonction ventriculaire gauche sévère. La coronarogra-phie est indispensable pour dépister une coronaropathie signi-ficative qui est fréquente dans cette population. L’indication

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d’un geste de revascularisation myocardique est généralementlimitée aux sténoses serrées proximales et conduit alors àenvisager une angioplastie coronaire préalable ou une chirurgiecombinée de RVA et de pontage coronaire selon les cas [1].L’instabilité de l’état hémodynamique étant un facteur demortalité précoce, elle peut représenter une contre-indicationrelative au TAVI et peut conduire à discuter une dilatationaortique par ballonnet dans un premier temps afin de procédersecondairement au TAVI dans de meilleures conditions hémo-dynamiques.

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Tableau II

Recommandations pour la pratique du transcatheter aortic valve implantation (TAVI) (recommandations ESC/EACTS) [1]

Classe1 Niveau2

Le TAVI ne doit être réalisé qu’en présence d’une « équipe coeur » comprenant des cardiologues,chirurgiens cardiaques et autres spécialistes si nécessaire

I C

Le TAVI ne doit être réalisé que dans les centres équipés d’un plateau de chirurgie cardiaquesur le site

I C

Le TAVI est indiqué chez les patients symptomatiques ayant un RAC sévère, qui sont récusés pourun RVA par « l’équipe coeur », qui ont une amélioration attendue de leur qualité de vie et uneespérance de vie supérieure à 1 an après prise en compte de leurs comorbidités

I B

Le TAVI doit être considéré chez les patients symptomatiques ayant un RAC sévère, à haut risqueopératoire bien que non récusés pour la chirurgie, chez lesquels « l’équipe coeur » est en faveur duTAVI au vu de leur profil de risque individuel et de leur compatibilité anatomique

IIa B

RAC : rétrécissement aortique ; RVA : remplacement valvulaire aortique ; TAVI : transcatheter aortic valve implantation.1 Classes de recommandation.2 Niveau de preuve.

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Recommandations européennes sur letraitement du RAC serréLes recommandations européennes pour le TAVI sont détailléesau tableau II. Les deux premières recommandations concernentla nécessité d’un environnement médicochirurgical avec unservice de chirurgie cardiaque sur le site et une équipe pluri-disciplinaire. La présence d’un service de chirurgie cardiaque estnécessaire pour prendre en charge en urgence les complica-tions de la procédure, qui sont toutefois devenues rares, maissurtout afin d’effectuer l’évaluation pluridisciplinaire parl’équipe cardiaque.Le TAVI n’est envisagé que chez des patients présentant unRAC serré symptomatique. Le TAVI est indiqué (recomman-dation de classe I) chez les patients ayant une contre-indica-tion à la chirurgie de RVA. Le TAVI doit être envisagé(recommandation de classe IIa) chez les patients à hautrisque chirurgical mais sans contre-indication opératoire.Dans ce cas, le choix entre chirurgie et TAVI revient àl’équipe multidisciplinaire.Le tableau III, qui résume les indications de RVA, montre que lachirurgie demeure le traitement de référence du RAC. Lorsquele risque opératoire est élevé mais sans contre-indication, laformulation de l’indication de RVA, identique à celle du TAVI,montre bien que le choix entre les deux techniques doit êtreissu de l’évaluation multidisciplinaire et non d’un critère précis,notamment d’un score de risque.Les recommandations d’intervention chez les patients asymp-tomatiques ne concernent que le RVA, ce qui s’accorde avec lefait que le traitement d’un RAC serré chez un patient asymp-tomatique n’est généralement envisagé que lorsque le risqued’intervention est modéré, ce qui ne correspond pas au champd’application du TAVI.

La figure 1 résume les indications thérapeutiques en cas de RACserré et illustre bien le rôle prépondérant de l’évaluation descontre-indications et du risque opératoire.Les recommandations européennes sont concordantes avec unconsensus d’experts issu de sociétés savantes nord-américai-nes, publié en 2012 [27]. Dans ce document, le TAVI estégalement recommandé en cas de contre-indication opératoireet représente une alternative à la chirurgie de RVA chez lespatients à haut risque opératoire. Le texte souligne égalementl’importance d’un environnement multidisciplinaire pourl’évaluation des patients et la réalisation de la procédure.

PerspectivesLa restriction actuelle des indications de TAVI aux patients àhaut risque opératoire pose notamment deux questions, l’iden-tification des patients qui ne sont candidats à aucune inter-vention et l’extension des indications du TAVI vers les patients àrisque intermédiaire.Parmi les patients à haut risque opératoire, les résultats du TAVIsont bons lorsque la contre-indication opératoire ou le facteurde risque opératoire sont liés à une caractéristique précisecomme une aorte porcelaine, des antécédents de radiothérapiethoracique ou un antécédent de pontage coronaire. Cependant,dans la majorité des cas, le risque opératoire élevé résulte de laconjonction de l’âge et de comorbidités qui peuvent compro-mettre la durée et la qualité de vie indépendamment de lacardiopathie. Ceci est illustré par la mortalité de 10 à 20 %observée entre le premier mois suivant le TAVI et la premièreannée. Cette mortalité est en grande partie d’origine extracar-diaque, représentant la moitié des décès dans le registreSource, la première cause étant pulmonaire [28]. Le processusde sélection des patients manque donc de précision pour

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Tableau III

Indications du remplacement valvulaire aortique (recommandations ESC/EACTS) [1]

Classe1 Niveau2

Le RVA est indiqué chez les patients ayant un RAC sévère et tout symptôme imputable au RAC I B

Le RVA est indiqué chez les patients ayant un RAC sévère et devant être opérés d’un PAC,de l’aorte ascendante ou d’une autre valve

I C

Le RVA est indiqué chez les patients asymptomatiques ayant un RAC sévère et une dysfonctionsystolique VG (FEVG < 50 %) non imputable à une autre cause

I C

Le RVA est indiqué chez les patients asymptomatiques ayant un RAC sévère mais un test d’effortdévoilant des symptômes clairement imputables au RAC

I C

Le RVA doit être envisagé chez les patients à haut risque, symptomatiques sur un RAC sévère,qui sont candidats au TAVI, mais chez lesquels « l’équipe coeur » privilégie l’indicationopératoire basée sur le profil de risque individuel et une anatomie compatible

IIa B

Le RVA doit être considéré chez les patients asymptomatiques ayant un RAC sévère mais ayant unechute de la pression artérielle à l’épreuve d’effort

IIa C

Le RVA doit être considéré chez les patients ayant un RAC modéré3mais devant être opérés d’un PAC,de l’aorte ascendante ou d’une autre valve

IIa C

Le RVA doit être considéré chez les patients symptomatiques ayant un RAC avec bas-débit,bas-gradient (< 40 mmHg) et une FEVG conservée, seulement après confirmation du caractèreserré du RAC4

IIa C

Le RVA doit être considéré chez les patients symptomatiques ayant un RAC sévère avec bas-débit,bas-gradient et une FEVG altérée, s’il existe une réserve de flux5

IIa C

Le RVA doit être considéré chez les patients asymptomatiques ayant une FEVG conservée et aucundes critères préalablement mentionnés à l’épreuve d’effort, si le risque opératoire est faibleet qu’il existe au moins un des critères suivants

IIa C

RAC très serré défini par un pic de vélocité transvalvulaire > 5,5 m/s ou

Calcifications valvulaires sévères et aggravation du pic de vélocité transvalvulaire � 0,3 m/s par an

Le RVA peut être considéré chez les patients symptomatiques ayant un RAC serré avec bas-débit,bas-gradient et une FEVG altérée sans réserve de flux5

IIb C

Le RVA peut être considéré chez les patients asymptomatiques ayant un RAC sévère, une FEVGconservée et aucun des critères préalablement mentionnés à l’épreuve d’effort, si le risqueopératoire est faible et qu’il existe au moins un des critères suivants

IIb C

Des taux nettement élevés de BNP sur des prélèvements répétés sans autre étiologie à cette élévation

Une augmentation du gradient de pression moyen > 20 mmHg à l’effort

Une hypertrophie marquée du VG en l’absence d’HTA

RAC : rétrécissement aortique ; RVA : remplacement valvulaire aortique ; SC : surface corporelle ; PAC : pontage aortocoronaire ; FE : fraction d’éjection ; VG : ventricule gauche ; FEVG :fraction d’éjection ventriculaire gauche ; TAVI : transcatheter aortic valve implantation.1 Classe de recommandation.2 Niveau de preuve.3 Un RAC moyennement serré est défini par une surface valvulaire de 1,0–1,5 cm2 (0,6 cm2/m2 à 0,9 cm2/m2 de SC) ou un gradient moyen transaortique de 25–40 mmHg dans des

conditions de flux normales. Toutefois, le jugement clinique est indispensable.4 Chez les patients présentant une mesure de la surface valvulaire en faveur d’un RAC mais un faible gradient malgré une FEVG préservée, d’autres étiologies que le RAC sont

fréquemment en cause et doivent être soigneusement éliminées avant de conclure au caractère serré du RAC. Voir le texte complet (évaluation du RAC).5 Également appelée réserve contractile.

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Figure 1

Prise en charge du rétrécissement aortique calcifié (RAC) sévère selon les recommandations ESC/EACTS [1]RAC : rétrécissement aortique ; RVA : remplacement valvulaire aortique ; SC : surface corporelle ; FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche ; TAVI : transcatheter aortic

valve implantation.aLe RAC serré est défini par la conjonction d’indices dépendant du flux (vitesse maximale diu jet, gradient) et de la surface valvulaire aortique.bLa chirurgie doit être considérée (IIaC) en présence d’au moins un des critères suivants : pic de vélocité transvalvulaire > 5,5 m/s ou calcifications valvulaires sévères et

aggravation du pic de vélocité transvalvulaire � 0,3 m/s par an. La chirurgie peut être considérée (IIbC) en présence d’au moins un des critères suivants : BNP nettement

élevés ; augmentation du gradient moyen > 20 mmHg à l’effort ; hypertrophie du VG marquée.cLa décision doit être prise par l’équipe coeur selon les caractéristiques cliniques et anatomiques individuelles.

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identifier les patients que ne tireront pas bénéfice du TAVI enraison de l’impact des comorbidités. Ceci souligne l’importancede l’évaluation des résultats à long terme du TAVI et de leursfacteurs prédictifs. Plus encore que pour l’évaluation du risqueopératoire, il est souhaitable de prendre en compte l’impactpronostique des indices de capacité fonctionnelle et cognitive.Une étude récente montre l’impact négatif de la fragilité sur lasurvie à cinq ans après TAVI, mais la fragilité n’était considéréeque comme un critère binaire dans ce cas [11]. Les patients àhaut risque opératoire représentent d’ores et déjà une popula-tion importante, qui est appelée à croître en raison du vieil-lissement de la population et de l’absence de stratégie deprévention validée pour le RAC [29].L’autre question est celle de l’extension des indications de TAVIchez les patients à risque intermédiaire pour le RVA. Certainesséries ont rapporté de meilleurs résultats du TAVI dans despopulations à plus faible risque, mais ces résultats doivent êtreinterprétés à la lumière des très bons résultats immédiats et àlong terme de la chirurgie de RVA dans cette population.Dans l’état actuel des connaissances, les incertitudes surl’impact des fuites paraprothétiques et sur la durabilité àlong terme des prothèses valvulaires justifient de n’envisager

les indications de TAVI chez les patients à risque intermédiaireque dans le cas d’essais cliniques contrôlés comme les étudesPartner II avec la prothèse Edwards Sapien et Surtavi avec laprothèse Medtronic Corevalve.Parmi les extensions d’indications, il convient de citer égale-ment l’implantation de prothèses dans des bioprothèsesdégénérées (valve-in-valve) ou dans des anneaux prothétiquesen cas de détérioration du résultat d’une chirurgie de plastiemitrale [30]. Ces indications ne sont actuellement pas recon-nues dans les indications et ne sont réalisables que souscertaines conditions, tenant en particulier à la taille des pro-thèses ou anneaux précédemment implantés.Actuellement, la disponibilité du TAVI ne semble pas avoirdiminué le nombre de patients opérés par RVA mais amême entraîné un accroissement du nombre d’interventionschirurgicales de RVA dans deux études menées au Royaume-Uni et aux États-Unis [29].

ConclusionDix ans après la première implantation, le TAVI est désormaisexplicitement considéré dans les recommandations européen-nes comme un traitement valide du RAC chez des patients

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Rétrécissement aortique du sujet âgé : chirurgie ou TAVI.Les nouvelles recommandations européennes Journees europeennes de la Societ e française de cardiologie

sélectionnés. La première étape de la prise en charge est dedéterminer le caractère serré de la sténose aortique, enveillant à la concordance des différentes mesures, de s’assu-rer de la présence de symptômes et de leur imputabilité à lavalvulopathie, ce qui n’est pas toujours aisé chez les sujetsâgés présentant des comorbidités. L’évaluation du risqueopératoire et la recherche de contre-indications éventuellessont ensuite essentielles pour retenir une indication d’inter-vention et choisir alors entre TAVI et RVA chirurgical. Lastratification du risque repose sur une évaluation pluridisci-plinaire intégrant les scores de risque mais qui ne doit pas leuraccorder une place prépondérante compte tenu des limites deleur performance prédictive chez les patients à haut risque.

Références[1] Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, Antunes

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Les indications actuelles du TAVI demeurent limitées auxpatients ayant une contre-indication au RVA ou à haut risqueopératoire et découlent en particulier d’études randomisées.L’extension des indications vers les patients à plus faiblerisque ne peut se concevoir que dans le cadre des essaiscliniques contrôlés en cours de réalisation. Dans l’état actueldes indications concernant la population des patients atteintsd’un RAC à haut risque opératoire, la population concernée,d’ores et déjà importante, est amenée à s’accroître dans lesdécennies à venir.

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Déclaration d’intérêts : activité de consultant/expertise : Abbott, Bayer,Boehringer Ingelheim, Servier, Valtech.Honoraires d’orateur : Edwards Lifesciences.

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n high-risk patientssis: The UK TAVIheter Aortic Valve

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