Table des matières - AIPSQ€¦ · Pour le traitement des infections prouvées à entérocoques résistants à la vancomycine; linezolide Sol. Perf. I.V. Zyvoxam AI71 Pour le traitement

Table des matièresPages

AI Anti - infectieux - Usage systémique ou topique........................1

CV Système cardiovasculaire...........................................................6

DE Dermatologie............................................................................10

EN Endocrinologie..........................................................................40

GI Système gastro-intestinal.........................................................43

GU Système génito-urinaire............................................................48

GY Gynécologie..............................................................................49

MS Système musculo-squelettique.................................................51

ON Oncologie/antinéoplasiques.....................................................52

OP Ophtalmologie..........................................................................53

RE Système respiratoire.................................................................59

SN Système nerveux autonome ou central....................................62

VA Varia.........................................................................................68

Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments Codes et indications

caspofongine(acétate de)Cancidas

AI79

Pour le traitement de l'aspergillose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intolérance ouune contre-indication à une thérapie de premièreintention;

AI80

Pour le traitement de la candidose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intolérance ouune contre-indication au fluconazole;

AI86

Pour le traitement de la candidose oesophagiennechez les personnes qui ont un échec, uneintolérance ou une contre-indication àl'itraconazole ou au fluconazole et à uneformulation d'amphotéricine B;

ciprofloxacine(chlorhydrate de)Sol. Perf. I.V.CiprofloxacinePerfusionIntraveineuse

AI68

Pour le traitement des infections lorsque laciprofloxacine orale ne peut être utilisée;

clindamycine(phosphate de)Cr. Vag.

AI6

Pour le traitement de la vaginose bactérienne lorsdu premier trimestre de la grossesse;

(Voir page suivante)

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(Suite)Dalacin C AI7

Lorsque le métronidazole intravaginal estinefficace, contre-indiqué ou mal toléré;

fluconazoleSusp. OraleDiflucan

AI8

Pour le traitement de la candidose oesophagienne;

AI9

Pour le traitement de la candidose oropharyngéepour les personnes chez qui la thérapieconventionnelle est inefficace ou mal tolérée et quine peuvent recevoir les comprimés de fluconazole;

AI10

Pour le traitement d'autres mycoses pour lespersonnes chez qui la thérapie conventionnelle estinefficace ou mal tolérée et qui ne peuvent recevoirles comprimés de fluconazole;

lévofloxacineSol. Perf. I.V.Levaquin

AI13

Pour le traitement des infections lorsque lalévofloxacine orale ne peut être utilisée;

linezolideCo.Zyvoxam

AI69

Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée;


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(Suite)linezolideCo.Zyvoxam

AI70

Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycine;

linezolideSol. Perf. I.V.Zyvoxam

AI71

Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée et que le linézolidepar la voie orale ne peut être utilisé;

AI72

Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycine lorsquele linézolide par la voie orale ne peut être utilisé;

métronidazoleGel Vag.Nidagel

AI11

Pour le traitement de la vaginose bactérienne chezla femme enceinte lors des deuxième ou troisièmetrimestres de la grossesse;

AI12

Pour le traitement de la vaginose bactérienne lorsd'intolérance au métronidazole par voie orale;

moxifloxacine(chlorhydrate de)Avelox I.V.

AI87

Pour le traitement des infections lorsque lamoxifloxacine orale ne peut être utilisée;

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tobramycine(sulfate de)Sol. pour Inh.Tobi

AI90

Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,pour le traitement de l'infection chronique àpseudomonas aeruginosa lorsque l'on observe unedétérioration de l'état clinique malgré le traitementconventionnel ou lors d'allergie aux agents deconservation;

valganciclovir(chlorhydrate de)Valcyte

AI73

Pour le traitement de la rétinite à cytomégalovirus(CMV) chez les personnes immunodéficientes;

voriconazoleCo.Vfend

AI74

Pour le traitement de l'aspergillose invasive;

Note : Les justifications non strictement médicalesne satisfont pas aux indications de paiement.

Période d'autorisation : 3 mois

AI75

Pour la poursuite du traitement de l'aspergilloseinvasive, chez les personnes pour lesquelles uneffet bénéfique est observé;


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(Suite)voriconazoleCo.Vfend


AI76

Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une contre-indication aufluconazole et à une formulation d'amphotéricine B;


voriconazolePd Perf. I.V.Vfend

AI77

Pour le traitement de l'aspergillose invasive;

AI78

Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une contre-indication aufluconazole et à une formulation d'amphotéricine B;

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Système cardiovasculaire - CVMédicaments Codes et indications

clopidogrel(bisulfate de)Plavix

CV18

Pour la prévention des manifestationsvasculaires ischémiques, en association avecl'acide acétylsalicylique, chez les personnespour lesquelles une angioplastie avec ou sansla pose d'une endoprothèse coronarienne a étéeffectuée;Chez les personnes présentant un syndromecoronarien aigu qui ne recevaient pas d'acideacétylsalicylique au préalable;Toute demande d'autorisation pour poursuivre letraitement au-delà de 12 mois doit être transmiseen utilisant le formulaire du patient d'exceptionou Internet;


CV19

Pour la prévention secondaire desmanifestations vasculaires ischémiques chez lespersonnes pour lesquelles un antiplaquettaire estindiqué mais chez qui l'acide acétylsalicyliqueest inefficace, contre-indiqué ou mal toléré;

Note : Une seconde angioplastie dans le cas d'unenouvelle manifestation vasculaire ischémique faitpartie de cette condition de paiement.

Ne répond pas à cette indication de paiement,l'utilisation du Clopidorel en prévention primaire.i.e. chez les personnes qui n'ont jamais présentéde manifestations vasculaires ischémiques.

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dipyridamole/acétylsalicylique(acide)Aggrenox

CV14

Pour la prévention secondaire des accidentsvasculaires cérébraux (AVC) chez les personnesayant déjà subi un AVC ou une ischémie cérébraletransitoire;

ézétimibeEzetrol

CV99

Lorsque l'ézétimibe n'est pas utilisé enassociation avec un inhibiteur de l'HMG-CoAréductase (statine) :

Lors d'intolérance, de contre-indication oud'inefficacité à au moins 2 hypolipémiants;

Note : Avant de conclure à l'inefficacité d'unhypolipémiant, un essai à doses optimales doit êtrefait.

CV100

Lorsque l'ézétimibe est utilisé en associationavec un inhibiteur de l'HMG-CoA réductase(statine) :

Si le traitement avec la statine, à dose optimale ouà dose moindre en cas d'intolérance à cette dose,n'a pas permis un contrôle adéquat de lacholestérolémie;

Note : Tiré des Capsules CdM publiées en février2005 et juin 2007 par le Conseil du médicament :


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(Suite)ézétimibeEzetrol

Avant d'obtenir une autorisation de paiement pourl'ézétimibe utilisé en association avec une statine,le Conseil du médicament croit que la dose destatine, pour une personne donnée, doit se situerdans l'écart défini au tableau ci-dessous. De plus,en l'absence d'un facteur augmentant le risque detoxicité musculaire, il demeure essentiel que lathérapie avec une statine comporte au moins unetentative de titration de la dose, à l'intérieur desdoses énoncées ci-après, pour que la dose soitconsidérée optimale.

Doses des statines utilisées en monothérapiejugées efficaces selon l'impact démontré sur lamortalité ou la morbidité ou la réduction des tauxde LDL-C .

Noms générique,commercial (fabricant) Doses

Atorvastatine, LipitorMC(Pfizer)

10 mg à 80 mg

Fluvastatine, LescolMC(Novartis)

80 mg

Lovastatine, MevacorMC(Merck et autres)

40 mg à 80 mg

Pravastatine, PravacholMC(Squibb et autres)

40 mg

Rosuvastatine1, CrestorMC(AZC)

5 mg à 40 mg


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(Suite)ézétimibeEzetrol

Simvastatine, ZocorMC (Mercket autres)

20 mg à 80 mg

1 Doses déterminées selon la réductioncomparative du taux de LDL-C et selon lesdonnées de la monographie du produit.

pentoxifyllineApo-PentoxifyllineSR¸Nu-Pentoxifylline-SR¸Trental¸ratio-Pentoxifylline

CV15

Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance veineuse aveculcère cutané (ou antécédents);

CV16

Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance artérielle avec ulcèrecutané (ou antécédents), gangrène, antécédentsd'amputation ou douleur au repos;

trandolapril/vérapamil(chlorhydrate de)Tarka

CV17

Pour les personnes déjà sous traitement avec uninhibiteur de l'enzyme de conversion del'angiotensine et le vérapamil pris séparément;

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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications

pansementabsorbant -chlorure desodiumCurasalt (15 cm x17 cm - 255 cm²)¸Mesalt (1 m)¸Mesalt (10 cm x 10cm - 100 cm²)¸Mesalt (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Mesalt (7,5 cm x7,5 cm - 56 cm²)

DE101

Pour le traitement des personnes souffrant desconditions suivantes :

Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;

Toute demande subséquente devra être transmisepar formulaire ou par le biais d'Internet.


pansementabsorbant -fibres gélifiantesAlgisite M (15 cm x20 cm - 300 cm²)¸Algisite M 30 cm¸Algosteril (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Algosteril (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Algosteril (30 cm)¸

DE101


Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;


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(Suite)Algosteril (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Aquacelhydrofiber (10 cmx 10 cm - 100cm²)¸Aquacelhydrofiber (15 cmx 15 cm - 225cm²)¸Aquacelhydrofiber (45cm)¸Aquacelhydrofiber (5 cm x5 cm - 25 cm²)¸Curasorb 30 cm¸Curasorb 60 cm¸Curasorb 90 cm¸Kaltostat (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Kaltostat 40 cm¸Kaltotstat (5 cm x5 cm - 25 cm²)¸Kaltotstat (7,5 cmx 12 cm - 90 cm²)¸Melgisorb (10 cmx 10 cm - 100cm²)¸Melgisorb (10 cmx 20 cm - 200cm²)¸

Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;




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(Suite)Melgisorb (5 cm x5 cm - 25 cm²)¸Melgisorb 30 cm¸Nu-Derm Alginate(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Nu-Derm Alginate(10 cm x 20 cm -200 cm²)¸Nu-Derm Alginate(5 cm x 5 cm - 25cm²)¸Nu-Derm Alginate30 cm¸SeaSorb Soft (5cm x 5 cm - 25cm²)¸SeaSorb Soft (10cm x 10 cm - 100cm²)¸SeaSorb Soft 44cm¸Tegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité10x10-100cm²¸Tegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité10x20-200cm²¸


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(Suite)Versiva XC NonAdhesif (15 cm x15 cm - 225 cm²)¸Versiva XC NonAdhesif (20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Versiva XC NonAdhésif (11 cm x11 cm - 121 cm²)¸Versiva XC NonAdhésif (7,5 cm x7,5 cm - 56 cm²)

pansementabsorbant -moussehydrophile seuleou enassociationAllevynCompression (10cm x 10 cm - 100cm²)¸AllevynCompression (5cm x 6 cm - 30cm²)¸Allevyn Gentle (10cm x 10 cm - 100cm²)¸Allevyn Gentle (10cm x 20 cm - 200cm²)¸

DE101





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(Suite)Allevyn Gentle (15cm x 15 cm - 225cm²)¸Allevyn Gentle (20cm x 20 cm - 400cm²)¸Allevyn NonAdhésif (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Allevyn NonAdhésif (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Allevyn NonAdhésif (15 cm x15 cm - 225 cm²)¸Allevyn NonAdhésif (20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Allevyn NonAdhésif (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Allevyn Sacrum(17 cm x 17 cm -123 cm²)¸Allevyn Sacrum(23 cm x 23 cm -237 cm²)¸Allevyn Thin (10cm x 10 cm - 100cm²)¸Allevyn Thin (15cm x 20 cm - 300cm²)¸



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(Suite)Allevyn Thin (5 cmx 6 cm - 30 cm²)¸Biatain (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Biatain Soft-Hold(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Combiderm ACD(Triangulaire 15cm x 18 cm - 96cm²)¸Combiderm ACD(Triangulaire 20cm x 22,5 cm - 216cm²)¸Combiderm NonAdhésif (13 cm x13 cm - 169 cm²)¸Combiderm NonAdhésif (15 cm x25 cm - 375 cm²)¸Combiderm NonAdhésif (7,5 cm x7,5 cm - 56 cm²)¸Copa (10 cm x 10cm - 100 cm2)¸Copa (5 cm x 5 cm- 25 cm²)¸Curafoam (15 cmx 20 cm - 300cm²)¸


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(Suite)Hydrasorb (10 cmx 10 cm - 100cm²)¸Hydrasorb (10 cmx 20 cm - 200cm²)¸Hydrasorb (20 cmx 25 cm - 500cm²)¸Hydrasorb (5 cm x5 cm - 25 cm²)¸Hydrasorb (8 cm x9 cm - 72 cm²)¸Mepilex (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Mepilex (10 cm x20 cm - 179 cm²)¸Mepilex BorderSacrum (18 cm x18 cm - 120 cm²)¸Mepilex BorderSacrum (23 cm x23 cm - 238 cm²)¸Mepilex Lite (10cm x 10 cm - 100cm²)¸Mepilex Lite (15cm x 15 cm - 225cm²)¸Mepilex Lite (20cm x 50 cm - 1 000cm²)¸


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Dermatologie - DE

Médicaments Codes et indications(Suite) Mepilex Lite (6,8cm x 8,5 cm - 58cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse nonadhésif 10 x10-100 cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse nonadhésif 10 x60-600 cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse nonadhésif 20 x20-400cm²¸Tielle Max (11 cmx 11 cm - 121cm²)¸Tielle Max (15 cmx 15 cm - 225cm²)¸Tielle Max (15 cmx 20 cm - 300cm²)¸Tielle Plus(Sacrum 15 cm x15 cm - 70 cm²)

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pansementabsorbant bordé- fibres depolyester etrayonneAlldress (10 cm x10 cm - 25 cm²)¸Alldress (15 cm x15 cm - 100 cm²)¸Alldress (15 cm x20 cm - 150 cm²)

DE101





pansementabsorbant bordé- fibresgélifiantesVersiva XC -Sacrum (21 cm x25 cm - 218 cm²)¸Versiva XCAdhésif (10 cm x10 cm - 49 cm²)¸

DE101


Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;


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(Suite)Versiva XCAdhésif (14cm x14cm - 100 cm²)¸Versiva XCAdhésif (19 cm x19 cm - 196 cm²)¸Versiva XCAdhésif (22 cm x22 cm - 289 cm²)

Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;



pansementabsorbant bordé- moussehydrophile seuleou enassociationAllevyn Adhésif(12,5 cm x 12,5 cm- 100 cm²)¸Allevyn Adhésif(12,5 cm x 22,5 cm- 200 cm²)¸Allevyn Adhésif(17,5 cm x 17,5 cm- 225 cm2)¸Allevyn Adhésif(22,5 cm x 22,5 cm- 400 cm²)¸Allevyn Adhésif(7,5 cm x 7,5 cm -25 cm²)¸

DE101






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(Suite)Allevyn GentleBorder (10 cm x 10cm - 56 cm²)¸Allevyn GentleBorder (12,5 cm x12,5 cm - 100cm²)¸Allevyn GentleBorder (17,5 cm x17,5 cm - 225cm²)¸Allevyn PlusAdhésif (12,5 cm x12,5 cm - 100cm²)¸Allevyn PlusAdhésif (12,5 cm x22,5 cm - 200cm²)¸Allevyn PlusAdhésif (17,5 cm x17,5 cm - 225cm²)¸Biatain Adhésif(12,5 cm x 12,5 cm- 64 cm²)¸Biatain Adhésif(18 cm x 18 cm -196 cm²)¸Combiderm ACD(10 cm x 10 cm -49 cm²)¸

DE101






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(Suite)Combiderm ACD(13 cm x 13 cm -81 cm²)¸Combiderm ACD(15 cm x 25 cm -200 cm²)¸Combiderm ACD(20 cm x 20 cm -225 cm²)¸Mepilex Border(10 cm x 10 cm -42 cm²)¸Mepilex Border(10 cm x 20 cm -96 cm²)¸Mepilex Border(12,5 cm x 12,5 cm- 72 cm²)¸Mepilex Border(15 cm x 15 cm -121 cm²)¸Mepilex Border(15 cm x 20 cm -168 cm²)¸Mepilex BorderLite (10 cm x 10cm - 42 cm²)¸Mepilex BorderLite (15 cm x 15cm - 121 cm²)¸Mepilex BorderLite (4 cm x 5 cm -6 cm²)¸

DE101






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(Suite)Mepilex BorderLite (5 cm x 12,5cm - 21 cm²)¸Mepilex BorderLite (7,5 cm x 7,5cm - 20 cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse adhésif10cm x11cm-46cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse adhésif14,3 x 14,3-100cm²¸Tegaderm 3M-Pansement enmousse adhésif8,8cm x8,8cm-25cm²¸Tielle (11 cm x 11cm - 49 cm²)¸Tielle (15 cm x 15cm - 121 cm²)¸Tielle (15 cm x 20cm - 176 cm²)¸Tielle (18 cm x 18cm - 196 cm²)¸Tielle (7 cm x 9 cm- 15 cm²)¸Tielle Plus (11 cmx 11 cm - 49 cm²)¸

DE101






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(Suite)Tielle Plus (15 cmx 15 cm - 121cm²)¸Tielle Plus (15 cmx 20 cm - 176 cm²)

DE101





pansementantimicrobien -argentActicoat Brûlures(20 cm x 40 cm -600 cm²)¸Acticoat Brûlures(40 cm x 40 cm - 1600 cm²)¸Allevyn AgAdhésif Sacrum

DE58

Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;

La colonisation critique est définie par la présenced'au moins un agent pathogène, documentée par


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(Suite)(17 cm x 17 cm -123 cm²)¸Allevyn AgAdhésif Sacrum(23 cm x 23 cm -237 cm²)¸Allevyn Ag NonAdhésif (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Allevyn Ag NonAdhésif (15 cm x15 cm - 225 cm²)¸Allevyn Ag NonAdhésif (20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Allevyn Ag NonAdhésif (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Aquacel AG (14,5cm x 14,5 cm - 210cm²)¸Aquacel AG (19,5cm x 29,5 cm - 575cm²)¸Aquacel AG (9,5cm x 9,5 cm - 90cm²)¸Biatain AgAdhesive (Sacrum23 cm x 23 cm -200 cm²)¸

une culture, dans une plaie grave et qui présenteles signes cliniques suivants : un exsudataugmenté, un tissu de granulation friable, unestagnation dans le processus de cicatrisation, uneodeur accentuée, une douleur accentuée et uneinflammation de moins de 2 cm de la bordure. Lacolonisation critique d'une plaie chronique, si elleperdure, peut conduire à l'infection de la plaiechronique avec des signes ou symptômessystémiques.


Période d'autorisation : 12 semaines


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(Suite)Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Melgisorb Ag (10cm x 10 cm - 100cm²)¸Melgisorb Ag (15cm x 15 cm - 225cm²)¸Melgisorb Ag (5cm x 5 cm - 25cm²)¸Mepilex Ag (10 cmx 10 cm - 100cm²)¸Mepilex Ag (10 cmx 20 cm - 179cm²)¸Mepilex Ag (15 cmx 15 cm - 225cm²)¸Mepilex Ag (20 cmx 20 cm - 400cm²)¸SeaSorb Ag (10cm x 10 cm - 100cm²)¸


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(Suite)Silvercel (10 cm x20 cm - 200 cm²)¸Silvercel (11 cm x11 cm - 121 cm²)¸Silvercel (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement auxions d'argent(10cm x20cm-200cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement auxions d'argent(10cmx12,7cm-127cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement auxions d'argent(20cm x20cm-400cm²)¸Tegaderm 3M-Pansement auxions d'argent (5cmx 5cm - 25 cm²)

pansementantimicrobien -iodeIodosorb

DE58

Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,


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(Suite)pansementantimicrobien -iodeIodosorb

documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;

La colonisation critique est définie par la présenced'au moins un agent pathogène, documentée parune culture, dans une plaie grave et qui présenteles signes cliniques suivants : un exsudataugmenté, un tissu de granulation friable, unestagnation dans le processus de cicatrisation, uneodeur accentuée, une douleur accentuée et uneinflammation de moins de 2 cm de la bordure. Lacolonisation critique d'une plaie chronique, si elleperdure, peut conduire à l'infection de la plaiechronique avec des signes ou symptômessystémiques.



pansementantimicrobienbordé - argentAllevyn AgAdhésif (12,5 cm x12,5 cm - 100cm²)¸Allevyn AgAdhésif (17,5 cm x17,5 cm - 225cm²)¸

DE58

Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;

La colonisation critique est définie par la présenced'au moins un agent pathogène, documentée parune culture, dans une plaie grave et qui présente


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(Suite)Allevyn AgAdhésif (7,5 cm x7,5 cm - 25 cm²)¸Biatain AgAdhesive (12,5 cmx 12,5 cm - 64cm²)

les signes cliniques suivants : un exsudataugmenté, un tissu de granulation friable, unestagnation dans le processus de cicatrisation, uneodeur accentuée, une douleur accentuée et uneinflammation de moins de 2 cm de la bordure. Lacolonisation critique d'une plaie chronique, si elleperdure, peut conduire à l'infection de la plaiechronique avec des signes ou symptômessystémiques.



pansement anti-odeur - charbonactivéActisorb Silver(10,5 cm x 10,5 cm- 110 cm²)¸Actisorb Silver(10,5 cm x 19 cm -200 cm²)¸Actisorb Silver(6,5 cm x 9,5 cm -62 cm²)

DE106


plaie de pression de stade 2 ou plusmalodorante;plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante causée par une maladie chroniqueou par un cancer;ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) malodorant lié à une insuffisanceartérielle ou veineuse;plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante dont le processus de cicatrisationest compromis;


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(Suite)pansement anti-odeur - charbonactivéActisorb Silver(10,5 cm x 10,5 cm- 110 cm²)¸Actisorb Silver(10,5 cm x 19 cm -200 cm²)¸Actisorb Silver(6,5 cm x 9,5 cm -62 cm²)

Toute demande subséquente devra êtretransmise par formulaire ou par le biaisd'Internet.


pansement derétention del'humidité -hydrocolloïde oupolyuréthaneComfeel PlusClear (10 cm x 10cm - 100 cm²)¸Comfeel PlusClear (15 cm x 15cm - 225 cm²)¸Comfeel PlusClear (20 cm x 20cm - 400 cm²)¸Comfeel PlusClear (5 cm x 7 cm- 35 cm²)¸Comfeel PlusClear (9 cm x 14cm - 126 cm²)¸

DE101





2009-10-01 29

u1161Zone de texte Période d'autorisation : 6 mois


(Suite)Comfeel PlusTriangle (18 cm x20 cm - 180 cm²)¸Cutinova hydro(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Cutinova hydro(15 cm x 20 cm -300 cm²)¸Cutinova hydro (5cm x 6 cm - 30cm²)¸DuoDERM CGF(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸DuoDERM CGF(15 cm x 15 cm -225 cm²)¸DuoDERM CGF(15 cm x 20 cm -300 cm²)¸DuoDERM CGF(20 cm x 20 cm -400 cm²)¸DuoDERM CGF(20 cm x 30 cm -600 cm2)¸DuoDERM CGFBorder(Triangulaire 15cm x 18 cm - 99cm²)¸


30 2009-10-01


(Suite)DuoDERM CGFBorder(Triangulaire 20cm x 23 cm - 270cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (10cm x 10 cm - 100cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (10cm x 15 cm - 118cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (15cm x 15 cm - 225cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (5 cmx 10 cm - 50 cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (5 cmx 20 cm - 100cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince (7,5cm x 7,5 cm - 56cm²)¸DuoDERM CGFExtra-Mince(Sacrum 15 cm x18 cm - 216 cm²)¸


2009-10-01 31


(Suite)DuoDERM Signal(10 cm x 10 cm -94 cm²)¸DuoDERM Signal(14 cm x 14 cm -188 cm²)¸DuoDERM Signal(20 cm x 20 cm -388 cm²)¸DuoDERM Signal(Sacrum 20 cm x23 cm - 258 cm²)¸DuoDERM Signal(Triangulaire 15cm x 18 cm - 216cm²)¸DuoDERM Signal(Triangulaire 20cm x 23 cm - 322cm²)¸Nu-DermHydrocolloidBorder (10 cm x 10cm - 100 cm²)¸Nu-DermHydrocolloidBorder (15 cm x 15cm - 225 cm²)¸Nu-DermHydrocolloidBorder (5 cm x 5cm - 25 cm²)¸


32 2009-10-01


(Suite)Nu-DermHydrocolloidBorder (Sacrum18 cm x 18 cm -135 cm²)¸Nu-DermHydrocolloidStandard (10 cm x10 cm - 100 cm²)¸Nu-DermHydrocolloidStandard (20 cm x20 cm - 400 cm²)¸Nu-DermHydrocolloid Thin(10 cm x 10 cm -100 cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10cm x 10 cm -100cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (15cm x 15 cm -225cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïdemince 10cm x10cm-100cm²¸


2009-10-01 33


(Suite)Ultec (10,2 cm x10,2 cm - 104cm²)¸Ultec (15,2 cm x20,3 cm - 309cm²)¸Ultec (20,3 cm x20,3 cm - 412 cm²)

pansement derétention del'humidité bordé- hydrocolloïdeou polyuréthaneDuoDERM CGFBorder (10 cm x 10cm - 36 cm²)¸DuoDERM CGFBorder (14 cm x 14cm - 100 cm²)¸DuoDERM CGFBorder (20 cm x 20cm - 225 cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10cm x 12 cm - 50cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (13cm x 15 cm - 94cm²)¸

DE101






34 2009-10-01


(Suite)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (17cm x 20 cm -187cm²)¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïdemince 13cmx15cm-94cm²¸Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïdemince 17cm x20cm-187cm²

DE101





pansementinterface -polyamide ousiliconeMepitel (10 cm x18 cm - 180 cm²)¸Mepitel (20 cm x30 cm - 600 cm²)¸Mepitel (5 cm x 7,5cm - 38 cm²)¸

DE107

Pour faciliter le traitement des personnes souffrantde brûlures graves très douloureuses;




2009-10-01 35


(Suite)Mepitel (7,5 cm x10 cm - 75 cm²)¸Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement nonadhérent20x25-500cm²¸Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement nonadhérent7,5x10-75cm²¸Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement nonadhérent7,5x20-150cm²

DE107

Pour faciliter le traitement des personnes souffrantde brûlures graves très douloureuses;



pimécrolimusElidel

DE56

Pour le traitement de la dermatite atopique chez lesenfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;

tacrolimusPom. Top.Protopic

DE56

Pour le traitement de la dermatite atopique chez lesenfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;


36 2009-10-01


(Suite)tacrolimusPom. Top.Protopic

DE57

Pour le traitement de la dermatite atopique chezl'adulte, lors de l'échec à au moins deuxtraitements avec un corticostéroïde topiquedifférent de puissance intermédiaire ou plus, oubien lors de l'échec à au moins deux traitementsavec un corticostéroïde topique différent depuissance faible au visage;

trétinoïneCr. Top.Retin-A¸Stieva-A¸Stieva-A Forte

DE20

Pour le traitement de l'acné;

Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux indications de paiement.

DE21

Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un traitement kératolytique.

Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont considérées.

Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridules nesatisfont pas aux indications de paiement.

trétinoïneGel Top.Retin-A¸

DE20



2009-10-01 37


(Suite)Stieva-A¸Vitamin A AcidGel¸Vitamin A Acid GelDoux


DE21




trétinoïneSol. Top.Stieva-A

DE20



DE21




38 2009-10-01


(Suite)trétinoïneSol. Top.Stieva-A


2009-10-01 39

Endocrinologie - ENMédicaments Codes et indications

gliclazideApo-Gliclazide¸Apo-GliclazideMR¸Diamicron¸Diamicron MR¸Gen-Gliclazide¸Gliclazide¸Gliclazide-80¸Novo-Gliclazide¸SandozGliclazide¸pms-Gliclazide

EN23

Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;

EN24

Pour le traitement des personnes diabétiques noninsulinodépendantes présentant une insuffisancerénale;

glimépirideAmaryl¸Apo-Glimepiride¸Co Glimepiride¸Gen-Glimepiride¸Novo-Glimepiride¸SandozGlimepiride¸pms-Glimepiride¸ratio-Glimepiride

EN23

Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;

insuline aspart/insuline aspartprotamineNovoMix30

EN22

Pour le traitement du diabète lorsqu'un essaipréalable d'un pré-mélange d'insuline 20/80 ou30/70 n'a pas permis de contrôler de façonadéquate le profil glycémique sans causerd'épisodes d'hypoglycémie;

40 2009-10-01


insuline lispro/insuline lisproprotamineHumalog Mix 25

EN22

Pour le traitement du diabète lorsqu'un essaipréalable d'un pré-mélange d'insuline 20/80 ou30/70 n'a pas permis de contrôler de façonadéquate le profil glycémique sans causerd'épisodes d'hypoglycémie;

mégestrol(acétate de)Apo-Megestrol¸Mégace¸Nu-Mégestrol

EN82

Pour l'hormonothérapie de remplacement lorsd'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indicationaux progestatifs oraux;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quel'anorexie, la cachexie ou autre perte de poidsinduite par un cancer métastatique ou par lesyndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) nesatisfont pas aux indications de paiement.

répaglinideGlucoNorm

EN24

Pour le traitement des personnes diabétiques noninsulinodépendantes présentant une insuffisancerénale;

EN25

Lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;

2009-10-01 41


rosiglitazone(maléate de)/metformine( chlorhydratede)Avandamet

EN81

Chez les personnes diabétiques de type 2 soustraitement avec la metformine et unethiazolidinedione et dont les doses quotidiennessont stables depuis au moins trois mois;

Les personnes doivent répondre également auxexigences de l'indication reconnue pour lepaiement des thiazolidinediones;

42 2009-10-01

Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et indications

bisacodylBisacodyl-Odan¸Jamp-Bisacodyl¸pms-Bisacodyl

GI27

Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;

GI28

Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un médicament;

citrate desodium/laurylsulfoacétate de sodium/sorbitolMicrolax

GI27


GI28


delta-9-tétrahydrocannabinolMarinol

GI60

Pour le traitement des nausées et desvomissements graves;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quela cachexie ne satisfont pas aux indications depaiement.

docusate decalciumCalax¸DocusateCalcium¸

GI27



2009-10-01 43


(Suite)Jamp-DocusateCalcium¸Novo-DocusateCalcium¸pms-Docusate-Calcium

GI28


docusate desodiumApo-DocusateSodium¸DocusateSodique¸Docusate deSodium¸Docusate sodium¸Euro-Docusate¸Euro-Docusate C¸Jamp-DocusateSodium¸Novo-Docusate¸Selax¸Soflax¸phl-DocusateSodium¸pms-Docusate¸pms-DocusateSodium¸ratio-DocusateSodium

GI27


GI28


44 2009-10-01


glycérineSupp.

GI27


GI28


huile minéraleFleet Huileux¸Huile Minérale¸Lansoyl¸Lansoyl sanssucre

GI27


GI28


lactuloseApo-Lactulose¸Euro-Lac¸Jamp-Lactulose¸Pro-Lactulose-667¸pms-Lactulose¸ratio-Lactulose

GI27


GI28


GI29

Pour la prévention et le traitement del'encéphalopathie hépatique;

2009-10-01 45


magnésium(hydroxyde de)Lait de Magnésie

GI27


GI28


phosphatemonobasique desodium/phosphatedibasique desodiumFleet¸Fleet Pédiatrique

GI27


GI28


polyéthylèneglycol/ sodium(sulfate de)/sodium(bicarbonate de)/sodium (chlorurede)/ potassium(chlorure de)PegLyte

GI27


GI28


46 2009-10-01


psyllium(mucilage de)

GI27


GI28


GI30

Pour le traitement de la diarrhée chronique;

sennosides A & Euro-Senna¸Jamp-Senna¸Jamp-SennosidesEnrobé¸Riva-Senna¸Sennatab¸Sennosides¸Senokot¸phl-Sennosides¸pms-Sennosides

GI27


GI28


2009-10-01 47

u1161Zone de texte B

Système génito-urinaire - GUMédicaments Codes et indications

oxybutynineTimbre cut.Oxytrol

GU32

Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;

oxybutynine(chlorure d')Co. L.A.Ditropan XL¸Uromax

GU32

Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine à libérationimmédiate est mal tolérée;

solifénacine(succinate de)Vesicare

GU33

Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui l'oxybutynine est maltolérée, contre-indiquée ou inefficace;

toltérodine (l-tartrate de)Detrol¸Detrol LA

GU33


trospium(chlorure de)Trosec

GU33


48 2009-10-01

Gynécologie - GYMédicaments Codes et indications

estradiol-17BClimara -100¸Climara -50¸Climara-25¸Climara-75¸Estraderm 100¸Estraderm 25¸Estraderm 50¸Estradot¸Estrogel¸Oesclim 25¸Oesclim 50¸Sandoz EstradiolDerm 100¸Sandoz EstradiolDerm 50¸Sandoz EstradiolDerm 75

GY34

Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes par la voie orale en raisond'intolérance ou lorsque des facteurs médicauxfavorisent la voie transdermique;

estradiol-17B,estradiol-17B/noréthindrone(acétate de)Estracomb

GY35

Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de progestatifs par la voie orale enraison d'intolérance ou lorsque des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;

estradiol-17B/noréthindrone(acétate de)Estalis 140/50¸Estalis 250/50

GY35

Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de progestatifs par la voie orale enraison d'intolérance ou lorsque des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;

2009-10-01 49

Gynécologie - GYMédicaments Codes et indications

progestéronemicroniséeCaps.Prometrium

GY36

Pour les personnes ne pouvant recevoir l'acétatede médroxyprogestérone en raison d'uneintolérance importante;

50 2009-10-01

Système musculo-squelettique - MSMédicaments Codes et indications

léflunomideApo-Leflunomide¸Arava¸Gen-Leflunomide¸Novo-Leflunomide¸SandozLeflunomide¸phl-Leflunomide¸pms-Leflunomide

MS37

Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïdepour les personnes chez qui le méthotrexate estinefficace, contre-indiqué ou non toléré;

2009-10-01 51

Oncologie/antinéoplasiques - ONMédicaments Codes et indications

fludarabine(phosphate de)Fludara

ON83

Pour le traitement des personnes souffrant deleucémie lymphoïde chronique qui n'ont pasrépondu ou sont intolérantes à une chimiothérapiede première intention;


ON84

Pour le traitement des personnes souffrant delymphome non hodgkinien de faible malignité ou demacroglobulinémie de Waldenström, lors d'échec,d'intolérance ou de contre-indication à unechimiothérapie de deuxième intention soit le CAP(cyclophosphamide, doxorubicine et prednisone),le CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine,vincristine et prednisone) et le CVP(cyclophosphamide, vincristine et prednisone);


mégestrol(acétate de)Apo-Megestrol¸Mégace¸Nu-Mégestrol

ON85

Pour l'hormonothérapie du cancer du sein, del'endomètre et de la prostate;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quel'anorexie, la cachexie ou autre perte de poidsinduite par un cancer métastatique ou par lesyndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) nesatisfont pas aux indications de paiement.

52 2009-10-01

Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications

carboxyméthylcellulose sodiqueCelluvisc¸Refresh plus

OP40

Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la production delarmes;

Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou « diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à unecondition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.

carboxyméthylcellulose sodique/puriteRefresh tears

OP40


Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou « diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à une


2009-10-01 53


(Suite)carboxyméthylcellulose sodique/puriteRefresh tears

condition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.

diclofénacsodiqueSol. Oph.Voltaren Ophta

OP38

Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

dorzolamide(chlorhydratede)/ timolol(maléate de)Cosopt sanspréservateur

OP91

Lors d'intolérance importante à deuxantiglaucomateux topiques, à moins d'unejustification pertinente empêchant ces exigences;

hydroxypropylméthylcelluloseIsopto Tears¸Sandoz Eyelube

OP40


Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie deSjögren, des séquelles de paralysie de Bell. Lesdiagnostics ou les justifications tels que « yeuxsecs », « manque de larmes » ou « diminution delarmes » sans indice de sévérité et non reliés à une


54 2009-10-01


(Suite)hydroxypropylméthylcelluloseIsopto Tears¸Sandoz Eyelube

condition grave ne satisfont pas aux indications depaiement.

hydroxypropylméthylcellulose/dextran 70Tears Naturale¸Tears Naturale II

OP40



kétorolac(trométhaminede)Acular¸Apo-Kétorolac¸ratio-Kétorolac

OP38

Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

2009-10-01 55


latanoprost/timolol (maléatede)Xalacom

OP39

Pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsquel'usage d'un antiglaucomateux en monothérapieest insuffisant;

paraffine/huileminéraleLacrilube¸Tears Naturale

OP40



polyvinylique(alcool)Refresh

OP40



56 2009-10-01


(Suite)polyvinylique(alcool)Refresh


polyvinylique(alcool)/povidoneTears Plus

OP40



2009-10-01 57


travoprost/timolol (maléatede)DuoTrav

OP39

Pour le contrôle de la pression intraoculaire lorsquel'usage d'un antiglaucomateux en monothérapieest insuffisant;

vertéporfineVisudyne

OP102

Pour le traitement de la dégénérescencemaculaire liée à l'âge avec néovascularisationchez les personnes présentant une atteinte de50% ou plus de la surface maculaire;Pour le traitement de la myopie pathologiqueavec néovascularisation;Pour le traitement du syndrome d'histoplasmoseoculaire présumé avec néovascularisation;

58 2009-10-01

Système respiratoire - REMédicaments Codes et indications

dornase alfaPulmozyme

RE43

Lors d'initiation du traitement chez des personnesde plus de 5 ans atteintes de fibrose kystique dontla capacité vitale forcée est plus de 40 p.cent de lavaleur prédite;


RE44

Lors d'un traitement de maintien, chez lespersonnes pour lesquelles une amélioration ou unestabilisation de l'état clinique est observée lors del'utilisation de la dornase alfa. La duréed'autorisation est de 12 mois;

formotérol(fumaratedihydraté de)/budésonideSymbicort 100Turbuhaler¸Symbicort 200Turbuhaler

RE41

Pour le traitement de l'asthme et d'autres maladiesobstructives réversibles des voies respiratoires,chez les personnes dont le contrôle de la maladieest insuffisant malgré l'utilisation d'uncorticostéroïde en inhalation;

RE42

Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave pour lesquelles lecontrôle des symptômes n'est pas atteint malgrél'utilisation en inhalation d'un agoniste ß2 àcourte action, d'un agoniste ß2 à longue actionet d'un anticholinergique;


2009-10-01 59


(Suite)formotérol(fumaratedihydraté de)/budésonideSymbicort 100Turbuhaler¸Symbicort 200Turbuhaler

Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté aumoins une exacerbation des symptômes de lamaladie dans la dernière année, en dépit del'utilisation régulière en inhalation d'au moins unbronchodilatateur à longue action;Par exacerbation, on entend une aggravationsoutenue et répétée des symptômes quinécessite une intensification du traitementpharmacologique, comme l'ajout decorticostéroïdes oraux, ou une visite médicaleprécipitée ou une hospitalisation;

salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100Diskus¸Advair 125¸Advair 250¸Advair 250Diskus¸Advair 500 Diskus

RE41

Pour le traitement de l'asthme et d'autres maladiesobstructives réversibles des voies respiratoires,chez les personnes dont le contrôle de la maladieest insuffisant malgré l'utilisation d'uncorticostéroïde en inhalation;

RE42

Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave pour lesquelles lecontrôle des symptômes n'est pas atteint malgrél'utilisation en inhalation d'un agoniste ß2 àcourte action, d'un agoniste ß2 à longue actionet d'un anticholinergique;Pour le traitement des personnes souffrant demaladie pulmonaire obstructive chronique


60 2009-10-01


(Suite)salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100Diskus¸Advair 125¸Advair 250¸Advair 250Diskus¸Advair 500 Diskus

(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté aumoins une exacerbation des symptômes de lamaladie dans la dernière année, en dépit del'utilisation régulière en inhalation d'au moins unbronchodilatateur à longue action;Par exacerbation, on entend une aggravationsoutenue et répétée des symptômes quinécessite une intensification du traitementpharmacologique, comme l'ajout decorticostéroïdes oraux, ou une visite médicaleprécipitée ou une hospitalisation;

2009-10-01 61

Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et indications

amphétamine(sels mixtes d')Adderall XR

SN103

Pour le traitement des enfants et des adolescentsavec un trouble déficitaire de l'attention chez quil'usage du méthylphénidate à courte action ou dela dexamphétamine n'a pas permis un bon contrôledes symptômes de la maladie;

Avant de conclure à l'inefficacité de cestraitements, le stimulant doit avoir été titré de façonoptimale, à moins d'une justification pertinente.

anétholetrithioneSialor

SN45

Pour le traitement des personnes souffrant dexérostomie grave;

bétahistine(dichlorhydratede)Novo-Betahistine¸Serc

SN92

Pour réduire la sévérité des vertiges d'originepériphérique;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage dans le traitement pour réduire les vertigesd'origine centrale ne satisfont pas aux indicationsde paiement.

cabergolineCo Cabergoline¸Dostinex

SN46

Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chez lespersonnes pour qui la bromocriptine ou laquinagolide est inefficace, contre-indiquée ou nontolérée;


62 2009-10-01


(Suite)cabergolineCo Cabergoline¸Dostinex

Note : Sans égard à l'indication de paiementénoncée ci-dessus, la cabergoline demeurecouverte par le régime général d'assurancemédicaments pour les personnes assurées ayantutilisé ce médicament au cours des 12 moisprécédant le 1er octobre 2007 et si son coût a déjàété assumé en vertu de ce régime dans le cadredes indications reconnues prévuesantérieurement.

codéine(phosphate de)Sir.Codéine

SN61

Pour le traitement de la douleur chez les personnesqui ne peuvent recevoir les comprimés;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quela toux ne satisfont pas aux indications depaiement.

diphenhydramine (chlorhydratede)Allerdryl¸Jamp-DiphenhydramineNadryl 25¸pms-Diphenhydramine

Pour le traitement adjuvant de certains troublespsychiatriques;

Note: Les diagnostics ou les justifications reliés auxpropriétés antihistaminiques, antiémétiques etantispasmodiques ne satisfont pas aux indicationsde paiement.

SN51

Pour le traitement adjuvant de la maladie deParkinson;


2009-10-01 63

u1161Zone de texte ¸

u1161Zone de texte SN50


(Suite)diphenhydramine (chlorhydratede)Allerdryl¸Jamp-DiphenhydramineNadryl 25¸pms-Diphenhydramine

Note: Les diagnostics ou les justifications reliés auxpropriétés antihistaminiques, antiémétiques etantispasmodiques ne satisfont pas aux indicationsde paiement.





64 2009-10-01

u1161Zone de texte ¸

u1161Zone de texte méthylphénidate(chlorhydrate de)Caps. L.A.Biphentin



u1161Zone de texte méthylphénidate(chlorhydrate de)Co. L.A. (12 h)Concerta


(Suite)méthylphénidate(chlorhydrate de)Co. L.A. (12 h)Concerta


modafinilAlertec¸Apo-Modafinil

SN62

Pour le traitement symptomatique del'hypersomnolence diurne accompagnant lanarcolepsie ou l'hypersomnie idiopathique ou post-traumatique lorsque le sulfate de dexamphétamineou le méthylphénidate sont inefficaces, contre-indiqués ou non-tolérés;

Note : Les diagnostics ou les justifications tels quele traitement des états de fatigue, du trouble dedéficit de l'attention avec ou sans hyperactivité, dessymptômes résiduels de la dépression majeure nesatisfont pas aux indications de paiement.

SN63

Pour le traitement d'appoint de l'hypersomnolencediurne secondaire au syndrome d'apnée oud'hypopnée du sommeil persistant malgré l'usaged'un appareil à pression positive continue par voienasale;

oxcarbazépineApo-Oxcarbazepine¸Trileptal

SN96

Pour le traitement de l'épilepsie;


2009-10-01 65


(Suite)oxcarbazépineApo-Oxcarbazepine¸Trileptal

SN97

Pour les personnes présentant une intolérance,une contre-indication ou un échec à lacarbamazépine;

pilocarpine(chlorhydrate de)Co.Salagen

SN45

Pour le traitement des personnes souffrant dexérostomie grave;

riluzoleRilutek

SN53

Pour le traitement initial de la sclérose latéraleamyotrophique chez les patients nontrachéotomisés qui présentent des sympotômes dela maladie depuis moins de 5 ans et une capacitévitale supérieure à 60 % de la valeur prédite.


SN55

Pour la poursuite du traitement de la scléroselatérale amyotrophique en l'absence d'unetrachéotomie.

Période d'autorisation : 6 mois.

66 2009-10-01


rispéridoneRisperdal Consta

SN94

Pour la personne qui présente un problèmed'observance avec la prise d'un antipsychotiqueoral;

SN95

Pour la personne chez qui l'administration d'unantipsychotique injectable conventionnel àaction prolongée est inefficace ou mal toléré;

tizanidine(chlorhydrate de)Apo-Tizanidine¸Gen-Tizanidine¸Zanaflex

SN47

Pour le traitement de la spasticité lorsque lebaclofène est inefficace, contre-indiqué ou nontoléré;

tocophéryle(acétate de dl-alpha)

SN52

Pour la prévention et le traitement desmanifestations neurologiques associées à lamalabsorption de la vitamine E;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage dans le traitement de la dépression, de ladémence ou comme supplément à la diète pourson effet antioxydant ne satisfont pas auxindications de paiement.

2009-10-01 67

Varia - VAMédicaments Codes et indications

calcium(gluconate de)/calcium (lactatede)Jamp-CalciumLiquide

VA64

Comme supplément calcique pour les enfantssouffrant d'intolérance aux protéines bovines ou aulactose;

VA65

Comme supplément calcique pour les personnessouffrant d'hypoparathyroïdie, de déficience enlactase ou de malabsorption et qui ne peuventrecevoir des comprimés;

VA66

Comme supplément calcique lors d'ostéoporosechez les personnes qui ne peuvent recevoir descomprimés;

VA67

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave et qui nepeuvent recevoir des comprimés;

formulesnutritives -glucosepolymériséPolycal¸Polycose

VA2

Pour augmenter la teneur calorique del'alimentation ou des autres formules nutritives;

68 2009-10-01


formulesnutritives - huilede cocofractionnéeTriglycérides àchaîne moyenne

VA5

Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

formulesnutritives -hydrolysats decaséine(nourrissons etenfants)Alimentum¸Nutramigen¸Nutramigen A+¸Pregestimil¸Pregestimil A+

VA105

Pour les nourrissons et les enfants allergiquesaux protéines intactes du lait. Les résultats d'untest cutané à l'allergène ou d'une réexposition aulait doivent être fournis pour la poursuite del'utilisation;Pour les nourrissons et les enfants nécessitantune alimentation sans lactose lors degalactosémie;Pour les nourrissons et les enfants souffrant dediarrhée persistante ou d'autres troubles gastro-intestinaux graves. Les résultats d'uneréexposition au lait doivent être fournis pour lapoursuite de l'utilisation.Note : Toute demande d'autorisation touchant unenfant âgé de 12 mois et plus doit être transmiseen utilisant le formulaire de médicamentd'exception ou Internet et être accompagnée del'information pertinente.

2009-10-01 69


formulesnutritives - laitécrémé/ huile decocoPortagen

VA5

Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

formulesnutritives -monomériquesTolerex¸Vivonex Plus¸VivonexPédiatrique¸Vivonex T.E.N.

VA98

Pour l'alimentation entérale ;Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des formules nutritives semi-élémentaires comme source de nutrition enprésence de troubles de maldigestion grave oude malabsorption grave et pour lesquelles lesformules polymériques ne sont pasrecommandées ou ne sont pas tolérées;Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéral liésà une condition médicale;Pour les personnes souffrant de fibrose kystique;

formulesnutritives -préparation desuivi pourprématurés(nourrissons)Enfamil EnfacareA+¸Similac AdvanceNeosure

VA104

Pour les nourrissons dont le poids à la naissanceest inférieur ou égal à 1 800 g ou qui sont nés après34 semaines de grossesse ou moins. Dans ce cas,la durée maximale de l'autorisation sera jusqu'àl'âge corrigé d'un an, c'est-à-dire un an après ladate prévue de la naissance;

70 2009-10-01


formulesnutritives - semi-élémentairesOptimental¸Peptamen¸Peptamen 1.5¸Peptamen AF¸Peptamen Junior¸Peptamen avecPrebio 1¸Perative¸Vital H.N.

VA98

Pour l'alimentation entérale ;Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des formules nutritives semi-élémentaires comme source de nutrition enprésence de troubles de maldigestion grave oude malabsorption grave et pour lesquelles lesformules polymériques ne sont pasrecommandées ou ne sont pas tolérées;Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéral liésà une condition médicale;Pour les personnes souffrant de fibrose kystique;

lanthane hydratéFosrenol

VA109

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué, non toléré ou nepermet pas un contrôle optimal del'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas delanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande desévélamer, et vice-versa.

Note : L’utilisation concomitante du lanthanehydraté et du sévélamer ne fait pas partie del’indication de paiement.

2009-10-01 71


magnésium(hydroxyde de)/aluminium(hydroxyde d')

VA59

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage comme antiacide ne satisfont pas auxindications de paiement.

sévélamer(chlorhydrate de)Renagel

VA109

Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué, non toléré ou nepermet pas un contrôle optimal del'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas delanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande desévélamer, et vice-versa.


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(Suite)sévélamer(chlorhydrate de)Renagel

Note : L’utilisation concomitante du lanthanehydraté et du sévélamer ne fait pas partie del’indication de paiement.

2009-10-01 73

Index des médicaments codifiés

Acticoat Brûlures (20 cm x 40 cm - 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 23Acticoat Brûlures (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 23Actisorb Silver (10,5 cm x 10,5 cm - 110 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 28Actisorb Silver (10,5 cm x 19 cm - 200 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 28Actisorb Silver (6,5 cm x 9,5 cm - 62 cm²)¸ [pansement anti-odeur- charbon activé] 28Acular¸ [kétorolac (trométhamine de)] 55Adderall XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 62Advair 100 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 60Advair 125¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 60Advair 250¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 60Advair 250 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 60Advair 500 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 60Aggrenox¸ [dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)] 7Alertec¸ [modafinil] 65Algisite M (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 10Algisite M 30 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 10Algosteril (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 10Algosteril (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 10Algosteril (30 cm)¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 10

2009-10-01Index 1

Algosteril (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 11Alimentum¸ [formules nutritives - hydrolysats de caséine(nourrissons et enfants)] 69Alldress (10 cm x 10 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant bordé- fibres de polyester et rayonne] 18Alldress (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant bordé- fibres de polyester et rayonne] 18Alldress (15 cm x 20 cm - 150 cm²)¸ [pansement absorbant bordé- fibres de polyester et rayonne] 18Allerdryl¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)] 63Allevyn Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]19Allevyn Adhésif (12,5 cm x 22,5 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]19Allevyn Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm2)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]19Allevyn Adhésif (22,5 cm x 22,5 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]19Allevyn Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 19Allevyn Ag Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 27Allevyn Ag Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 27Allevyn Ag Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 28Allevyn Ag Adhésif Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 23Allevyn Ag Adhésif Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 24

Index 22009-10-01

Allevyn Ag Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Allevyn Ag Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Allevyn Ag Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Allevyn Ag Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Allevyn Compression (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 13Allevyn Compression (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 13Allevyn Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 13Allevyn Gentle (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 13Allevyn Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Gentle Border (10 cm x 10 cm - 56 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Allevyn Gentle Border (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Allevyn Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Allevyn Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Non Adhésif (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 14

2009-10-01Index 3

Allevyn Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Plus Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Allevyn Plus Adhésif (12,5 cm x 22,5 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Allevyn Plus Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Allevyn Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Thin (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Thin (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 14Allevyn Thin (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 15Amaryl¸ [glimépiride] 40amphétamine (sels mixtes d')¸ 62anéthole trithione¸ 62Apo-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 44Apo-Gliclazide¸ [gliclazide] 40Apo-Gliclazide MR¸ [gliclazide] 40Apo-Glimepiride¸ [glimépiride] 40Apo-Kétorolac¸ [kétorolac (trométhamine de)] 55Apo-Lactulose¸ [lactulose] 45Apo-Leflunomide¸ [léflunomide] 51Apo-Megestrol¸ [mégestrol (acétate de)] 41, 52Apo-Modafinil¸ [modafinil] 65Apo-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 65

Index 42009-10-01

Apo-Pentoxifylline SR¸ [pentoxifylline] 9Apo-Tizanidine¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 67Aquacel AG (14,5 cm x 14,5 cm - 210 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Aquacel AG (19,5 cm x 29,5 cm - 575 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 24Aquacel AG (9,5 cm x 9,5 cm - 90 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 24Aquacel hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 11Aquacel hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 11Aquacel hydrofiber (45 cm)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 11Aquacel hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant- fibres gélifiantes] 11Arava¸ [léflunomide] 51Avandamet¸ [rosiglitazone (maléate de)/ metformine( chlorhydrate de)] 42Avelox I.V.¸ [moxifloxacine (chlorhydrate de)] 3bétahistine (dichlorhydrate de)¸ 62Biatain (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 15Biatain Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Biatain Adhésif (18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 20Biatain Ag Adhesive (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 28Biatain Ag Adhesive (Sacrum 23 cm x 23 cm - 200 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 24Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 25Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 25

2009-10-01Index 5

Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 25Biatain Soft-Hold (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 15Biphentin¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 64bisacodyl¸ 43Bisacodyl-Odan¸ [bisacodyl] 43cabergoline¸ 62Calax¸ [docusate de calcium] 43calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)¸ 68Cancidas¸ [caspofongine (acétate de)] 1carboxyméthylcellulose sodique¸ 53carboxyméthylcellulose sodique/ purite¸ 53caspofongine (acétate de)¸ 1Celluvisc¸ [carboxyméthylcellulose sodique] 53ciprofloxacine (chlorhydrate de)¸ 1Ciprofloxacine Perfusion Intraveineuse¸ [ciprofloxacine(chlorhydrate de)] 1citrate de sodium/ laurylsulfoacétate de sodium/ sorbitol¸43Climara -100¸ [estradiol-17B] 49Climara-25¸ [estradiol-17B] 49Climara -50¸ [estradiol-17B] 49Climara-75¸ [estradiol-17B] 49clindamycine (phosphate de)¸ 1clopidogrel (bisulfate de)¸ 6Co Cabergoline¸ [cabergoline] 62Codéine¸ [codéine (phosphate de)] 63codéine (phosphate de)¸ 63Co Glimepiride¸ [glimépiride] 40Combiderm ACD (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]20Combiderm ACD (13 cm x 13 cm - 81 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]21

Index 62009-10-01

Combiderm ACD (15 cm x 25 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]21Combiderm ACD (20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]21Combiderm ACD (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 96 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 15Combiderm ACD (Triangulaire 20 cm x 22,5 cm - 216 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 15Combiderm Non Adhésif (13 cm x 13 cm - 169 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 15Combiderm Non Adhésif (15 cm x 25 cm - 375 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 15Combiderm Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 15Comfeel Plus Clear (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 29Comfeel Plus Clear (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 29Comfeel Plus Clear (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 29Comfeel Plus Clear (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 29Comfeel Plus Clear (9 cm x 14 cm - 126 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocollo�

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