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e Praticien en anesthésie réanimation (2010) 14, 388—392

IE PROFESSIONNELLE

evue de mortalité et de morbidité : enjeux eterspectives

ortality and morbidity conferences: Challenges and viewpoint

Bruno Bally ∗, Caroline Abelmann

Service évaluation et amélioration des pratiques, Haute Autorité de santé, 2, avenue duStade-de-France, 93218 Saint-Denis La Plaine, France

Disponible sur Internet le 23 novembre 2010

MOTS-CLÉSRevue de mortalité etde morbidité (RMM) ;Développementprofessionnelcontinu ;Certification desétablissements desanté

Résumé Une revue de mortalité et de morbidité (RMM) est une analyse collective, rétros-pective et systémique de cas marqués par la survenue d’un décès, d’une complication, oud’un évènement qui aurait pu causer un dommage au patient, et qui a pour objectif la miseen œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et la sécuritédes soins. La RMM est une méthode permettant l’évaluation et l’amélioration des pratiquesprofessionnelles, le perfectionnement des connaissances grâce au retour d’expérience réalisé,l’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et participe à la gestion desrisques (méthode dite a posteriori). Elle s’inscrit ainsi naturellement dans le développementprofessionnel continu, la certification des établissements de santé et leur système de gestiondes risques.© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSMortality andmorbidity conference(MMC);

Summary A mortality and morbidity conference (MMC) is a collective, retrospective and sys-tem analysis of cases marked by the occurrence of a death, a complication or an event whichcould have caused harm to the patient; its objective is to implement and follow up actions toimprove patient management and the safety of care. The review of mortality and morbidity is

Continuousprofessionaldevelopment;Certification ofhealthcareestablishments

thus a method which makes possible the evaluation and improvement of professional practices,the improvement of knowledgequality and safety of care, andIt naturally forms part of the ohealthcare establishments and t© 2010 Elsevier Masson SAS. All

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : b.bally@has-sante.fr (B. Bally).

279-7960/$ — see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droitsoi:10.1016/j.pratan.2010.10.004

through increased experience, continuous improvement of the

the management and control of risks (a posteriori method).ngoing continuous professional development, certification ofheir risk management system.rights reserved.

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Revue de mortalité et de morbidité : enjeux et perspectives

Historique et contexte

La revue de mortalité et de morbidité (RMM) est unedémarche connue et utilisée par de nombreuses équipes.Le concept de conférence d’analyse des décès est apparuaux États-Unis dès le début du xxe siècle dans le rapportsur l’éducation médicale de Flexner [1]. Puis, elles ont étépromues par Codman [2] et intégrées aux standards pour lespratiques hospitalières élaborées par l’American College ofSurgeons dès 1917.

Un groupe de travail mis en place par la HAS, regroupant12 organismes professionnels, les fédérations hospitalières,l’INVS et des représentants des usagers, a produit en juin2009 un guide méthodologique RMM et une brochure de syn-thèse [3]. Ces documents permettent de formaliser et devaloriser les RMM déjà en place et de les promouvoir au seindes équipes qui ne les utilisaient pas encore. Les documentspubliés sont marqués par le souci d’intégrer les RMM à lapratique clinique habituelle des équipes et par la possibilitéde pouvoir adapter le cadre proposé aux différents modesd’exercice des professionnels de santé concernés. Les ciblesdes deux documents sont différentes : le guide méthodo-logique propose tous les éléments nécessaires et suffisantspour ceux qui souhaiteraient mettre en œuvre une RMM,la brochure est plutôt destinée aux participants à une RMMpour en expliquer l’objectif, son organisation succincte ainsique son déroulement.

Enjeux

La qualité de la RMM mise en œuvre repose sur ses troiséléments constitutifs [3] :• un objectif : la mise en œuvre et le suivi d’actions pour

améliorer la prise en charge des patients et la sécuritédes soins à partir de l’analyse de la mortalité et de lamorbidité d’un secteur d’activité ;

• la mise en place d’une organisation qui se traduit par larédaction d’une procédure RMM, diffusée à toutes les per-sonnes concernées, et qui décrit l’organisation de la RMMainsi que les modalités d’engagement et de participationdes professionnels (un exemple de procédure est proposéen annexe du guide méthodologique). Afin de favoriser lafaisabilité de la démarche, les réunions RMM peuvent êtreintégrées dans une organisation préexistante : la procé-dure en précise alors les modalités. Toutes les personnesqui assistent à ces réunions sont tenues au secret profes-sionnel. Un compte rendu de chaque réunion précise lesconclusions de l’équipe et les actions mises en œuvre ainsi

que leurs modalités de suivi. Un bilan d’activité annuel estégalement rédigé, le modèle proposé dans le guide doitpermettre de le renseigner facilement et rapidement ;

• l’utilisation d’une méthode. Une RMM est une analyse col-lective, rétrospective et systémique1 de cas marqués par

1 L’analyse systémique menée lors de la RMM est une analyseglobale de la situation, prenant en compte tous les éléments (orga-nisationnels, techniques et humains) en interaction ayant contribuéà la prise en charge d’un patient. Elle permet de dépasser la seuleréflexion centrée sur un ou des individus. À l’issue de cette analyse,des enseignements sur les forces et les vulnérabilités existantes

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la survenue d’un décès, d’une complication, ou d’un évè-nement qui aurait pu causer un dommage au patient,et qui a pour objectif la mise en œuvre et le suivid’actions pour améliorer la sécurité des soins [4,5]. Cesdeux composantes sont indissociables et indispensables.En effet, une analyse de dossiers sans action est inefficaceet des actions sans analyse préalable sont inopportunes.

Lors d’une RMM, l’analyse d’un cas se déroule ainsi enuatre étapes successives :la présentation anonyme du cas : qu’est-il arrivé ? Il s’agitd’une description chronologique et anonyme des faits,précise et non interprétative ;la recherche et l’identification de problèmes de soins :comment est-ce arrivé ? Les problèmes de soins et leséléments de la prise en charge qui posent question sontrecherchés et identifiés ;la recherche de causes et l’analyse de la récupération :pourquoi est-ce arrivé ? On recherche les causes desproblèmes de soins et on s’intéresse aux modalités derécupération éventuelles de l’événement analysé ;enfin la synthèse des enseignements retirés est réali-sée et un plan d’action proposé : qu’avons nous appris ?Quels enseignements retirer des étapes précédentes ?Quelles actions mettre en œuvre pour éviter la récidive ?pour diminuer la gravité ? Comment assurer le suivi etl’évaluation ultérieure de leur efficacité ?

Ainsi mise en œuvre, une RMM présente un intérêt péda-ogique en favorisant l’accroissement des connaissancesrâce au retour d’expérience et un intérêt éthique en seréoccupant du service rendu au patient grâce à la réflexionenée sur les conséquences des actes effectués. Enfin, elleossède une action structurante sur les équipes en mettantn place une organisation réactive et apprenante entre lesrofessionnels de santé qui se l’approprient.

erspectives

lusieurs points méritent d’être développés pour leur impor-ance stratégique.

e positionnement de la RMM comme unispositif d’apprentissage non culpabilisant

l s’agit, au cours d’une RMM, de s’engager dansne démarche d’amélioration de la qualité. La non-ulpabilisation des personnes qui ont participé à la prisen charge est indispensable à l’objectivité et au succès dea recherche des causes, ainsi qu’à la pérennité des RMM.l s’agit de décrire les faits et d’analyser des situations’étant produites, pour apprendre et comprendre afin d’agirnsemble pour renforcer la qualité et la sécurité des soins,

ans porter de jugement sur les personnes, ni rechercherne faute et un responsable. « La mise en place de cetterocédure apporte la preuve de la réactivité des profession-els de santé face à une situation de risque qui pourrait seenouveler » [6]. Dès lors, la participation à une RMM n’est

euvent être tirés afin de mener des actions d’amélioration de laualité et de la sécurité des soins.

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as en soi un facteur d’accroissement de responsabilité souséserve de respecter les objectifs initiaux de la RMM et leroit en vigueur.

En effet, s’il n’existe pas de législation spécifique auxMM, un certain nombre de dispositions issues notammente la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades etla qualité du système de santé doivent être respectées.

l s’agit en particulier du secret professionnel et du droit à’information des patients :

concernant le secret professionnel : la loi autorisel’échange d’informations relatives à un patient entreplusieurs professionnels de santé mais uniquement pour« assurer la continuité des soins ou déterminer lameilleure prise en charge sanitaire possible » (article L.1110—4 du Code de la santé publique). Or, d’une part,l’ensemble des professionnels présents lors de la RMMn’ont pas tous participé à la prise en charge du patientet, d’autre part, cette démarche ne vise pas à assurer lacontinuité des soins ou à déterminer la meilleure prise encharge sanitaire possible d’un patient en particulier. Dèslors, pour ne pas violer le secret professionnel, l’ensembledes documents présentés et issus de la RMM doivent êtreanonymes. Les documents issus d’une RMM (comptes ren-dus, fiche de suivi, bilan d’activité) ne peuvent donccontenir aucun élément issu du dossier patient et sontarchivés avec les autres documents qualité du secteurd’activité ;concernant le droit à l’information des patients : la loiimpose notamment aux professionnels d’informer toutepersonne « sur son état de santé », sur les éventuels« risques nouveaux identifiés » (article L. 1111—2 du Codede la santé publique) ou sur « les circonstances et lescauses » d’un événement indésirable (article L. 1142—4 duCode de la santé publique). Ainsi, il revient au profession-nel impliqué dans la prise en charge d’un patient dontl’étude en RMM a permis d’identifier de nouvelles cir-constances ou causes d’un évènement indésirable ou desrisques nouveaux pour sa santé de l’en informer. Enfin,dans la mesure où l’objectif de la RMM est de renfor-cer la qualité et la sécurité des soins en général et nond’améliorer la qualité des soins prodigués à un patient enparticulier, il n’existe pas de devoir d’information portantsur l’existence d’une RMM sous réserve que les donnéesde santé soient anonymisées. En revanche, les patientsou leurs ayants droit peuvent être informés de l’existenced’une RMM par les professionnels de santé ou les établis-sements de santé.

es évènements qui auraient pu causer unommage au patient

ne nouveauté importante est apparue dans le guideMM. Il est en effet possible d’analyser également laortalité-morbidité « potentielle » : c’est-à-dire les évène-ents qui auraient pu causer un dommage au patient.es évènements appelés également presque-accidents (ou

ear-miss, ou close-call dans la littérature anglo-saxonne),ont analysés depuis de nombreuses années dans leonde industriel (aviation et transport aérien, industrie

ucléaire, transport par voie ferrée, etc.) et l’étude deeux-ci se développe en santé [7—12]. L’analyse de ces

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B. Bally, C. Abelmann

resqu’accidents possède en effet de nombreux avantages13] :

leur analyse est aussi informative que celle des accidents.Elle permet non seulement d’identifier les causes immé-diates et profondes de ces évènements, mais égalementles barrières efficaces ayant empêché la survenue de dom-mages ;les stratégies de « récupération » efficaces mises enœuvre par les professionnels peuvent être analysées,développées, renforcées et diffusées, contribuant àl’amélioration de la sécurité et à la prévention des réci-dives [14] ;les presque-accidents sont beaucoup plus fréquents (de300 à 600 fois plus) qu’un accident grave. Ils garantissentainsi un matériel d’étude important quel que soit le sec-teur d’activité ;du fait de l’absence de dommage pour le patient, il existebeaucoup moins de réticences ou de résistances à leurétude par les professionnels. Cela participe au dévelop-pement d’une culture de sécurité [15,16] ;enfin, ces presque-accidents sont de même nature queles évènements porteurs de risque (EPR) du dispositif del’accréditation des médecins définis par les organismesagréés des spécialités dites « à risque » [17,18]. Cela ouvreainsi la possibilité d’étudier en RMM ces EPR et permetd’assurer un point de convergence entre un dispositifnational (l’accréditation des médecins) et des démarcheslocales et transversales (les RMM).

ne démarche intégrée

articiper à une RMM c’est également participer à uneémarche intégrée aux dispositifs qualité existants :une RMM est par définition une démarche d’évaluation despratiques professionnelles (EPP) et pourra faire partie dufutur développement professionnel continu (DPC) définipar la loi HPST de juillet 2009 [19] ;l’analyse de la mortalité et de la morbidité rendue obli-gatoire dans tous les secteurs de chirurgie, d’anesthésieet de cancérologie dans le cadre de la certification desétablissements de santé (critère 28a de la V2010) pourraêtre satisfaite par une RMM [20] ;de nombreux organismes agréés pour l’accréditation desmédecins ont d’ores et déjà intégré la mise en œuvrede RMM dans leur programme d’amélioration de la sécu-rité des soins [17] et elles font partie depuis 2010 duprogramme interspécialités de l’accréditation.

Les RMM peuvent ainsi apparaître comme un élé-ent de cohérence fort entre les différents dispositifs enfaisant d’une pierre trois coups » : valider une démarche’EPP/DPC, satisfaire au critère 28a de la V2010 et parti-iper à l’accréditation pour les spécialités concernées envitant des redondances chronophages.

e rôle des Conseils nationaux professionnelse spécialité (CNPS)

e rôle des Conseils nationaux professionnels de spécia-ité (CNPS) (structures fédératives de spécialité réunissantans leurs instances toutes les composantes et les modes’exercice d’une spécialité) est affirmé. En effet, ces struc-

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Revue de mortalité et de morbidité : enjeux et perspectives

tures sont des acteurs majeurs pour la promotion de lasécurité des soins au sein de leur spécialité respectiveet peuvent promouvoir ces RMM dans les programmes deDPC qu’ils proposeront. Les CNPS peuvent également défi-nir des spécificités propres aux RMM de leur spécialitéet demander, par exemple que les professionnels ana-lysent en RMM des évènements porteurs de risque, ou descomplications particulièrement ciblées par la spécialité. Parailleurs, les bilans d’activité des RMM peuvent être transmispour information aux CNPS, pour en tirer des enseigne-ments utiles pour la spécialité et mettre en œuvre desactions nationales d’amélioration de la qualité et de lasécurité des soins (alerte, recommandations, formations,etc.).

Une interface stratégique

La transmission des bilans d’activités, anonymes, aux CNPS,mais aussi aux structures locales de gestion des risquespermettrait à la RMM de jouer un rôle important dansla structuration d’une interface stratégique entre desdémarches transversales et locales de gestion des risqueset des démarches verticales par spécialité initiées par lesorganismes professionnels. Ces RMM pourraient égalementêtre le lieu privilégié où se déroulerait l’analyse en équipedes évènements indésirables graves avant leur déclara-tion/transmission vers l’autorité administrative compétente[21].

Le rôle des patients

Le rôle des patients est également conforté. En effet,un établissement peut valoriser les RMM au niveau dela commission des relations des usagers et de la qua-lité de la prise en charge (CRUQPC) afin de démontrer lamise en place de démarches d’évaluation et d’améliorationde la qualité et de la sécurité des soins. La trans-mission du bilan d’activité (anonyme) d’une RMM à laCRUQPC de l’établissement est un autre moyen permet-tant d’informer et d’appuyer les démarches d’améliorationen cours. Du point de vue du patient, les RMM sontaussi une occasion de voir sa prise en charge amé-liorée. Indépendamment de la logique d’améliorationdes conditions de soins, la RMM réintègre en effet lepatient dans la globalité d’un parcours de soins à lafois complexe et séquencé. La logique de transparenceinduite par la RMM rassure l’usager dans son rapportaux équipes médicales, restaure sa confiance en casd’accident par cette analyse structurée des dysfonctionne-ments.

Cadre souple et adaptable

Le cadre proposé dans les documents RMM de la HAS est éga-lement suffisamment souple et adaptable pour permettre

de mettre en place une RMM quel que soit le secteurd’activité y compris en ambulatoire et favoriser ainsi ledéploiement de cette démarche. Une brochure RMM etmédecine générale vient d’ailleurs d’être publiée par la HAS[22].

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onclusions

a RMM, démarche initiée et développée par des pro-essionnels assurant la prise en charge des malades, estrobablement un levier simple, important, adapté et inté-ré pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité desoins au quotidien. Si son impact direct sur la qualité du pro-essus de soins est indiscutable, celui sur les résultats finauxes soins (mortalité, morbidité) est plus difficile à prouver.éanmoins, plusieurs études récentes soulignent la valeures RMM [23—25]. Une étude prospective récente, montregalement que la qualité de la gestion des complicationsraves après chirurgie (et le concept de failure to rescue)st un facteur important impactant la mortalité [26]. Or,nalyser la gestion et améliorer la prise en charge desomplications graves sont des composantes inhérentes à laMM démontrant ainsi de manière « indirecte » l’intérêt deette démarche.

onflit d’intérêt

ucun.

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parency and a culture of safety. Jt Comm J Qual Patient Saf

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18] Décret no 2006-909 du 21 juillet 2006 relatif à l’accréditationde la qualité de la pratique professionnelle des médecins etdes équipes médicales exercant en établissements de santé.Journal officiel du 23 juillet 2006.

19] Loi no 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpitalet relative aux patients, à la santé et aux territoires. Journalofficiel du 22 juillet 2009.

20] Haute Autorité de santé. Manuel de certification des établisse-ments de santé V2010. Saint-Denis La Plaine: HAS ; 2009.

21] Loi no 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des maladeset à la qualité du système de santé. Journal officiel du 5 mars2002.

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B. Bally, C. Abelmann

22] Haute Autorité de santé. Revue de mortalité et de morbiditéet médecine générale (RMM-MG). Saint-Denis La Plaine: HAS,2010. Disponible sur : http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2010-02/rmm et mg 4 pages 11 02 2010.pdf (accès le10/10/2010).

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