REVUE DE PRESSE coordonnée par le Pr F. Beygui

8 | La Lettre du Cardiologue • n° 460 - décembre 2012

CommentaireLa syncope réflexe est bénigne et fréquente. Parmi les patients qui y sont sujets, 9 % répondent aux critères d’inclusion de l’étude avant l'implantation d'un holter, dont 18 % présentent une asystolie (suivi de 12 mois), avec bénéfice d’un PM, ce qui limite le nombre. Cette thérapie ne doit pas être appliquée aux sujets jeunes et/ou avec prodromes permettant l’efficacité des mesures de prévention. Le mode de réglage du PM n’a pas été comparé à d’autres réglages, et les complications potentielles doivent être envisagées avec le patient. Dans les cas bien décrits dans l’étude, il s’avère néanmoins qu’il existe un réel bénéfice chez les sujets âgés de 40 ans et plus très invalidés.

Référence bibliographique

Brignole M, Menozzi C, Moya A et al. Pacemaker therapy in patients with neurally mediated syncope and documented asystole: third international study on syncope of uncer-tain etiology (ISSUE-3): a randomized trial. Circulation 2012;125:2566-71.

ISSUE-3 : l’implantation d’un pacemaker réduit de 57 % les récidives de syncopes réflexes chez les sujets âgés de 40 ans et plusLes syncopes réflexes (neuromédiées) sont fréquentes, récurrentes, et peuvent être à haut

risque en l’absence de prodromes, en particulier chez les sujets âgés de 40 ans et plus ;

50 % d'entre elles sont liées à des asystolies, et le tilt test est peu prédictif du mécanisme

et de la réponse après l'implantation d’un pacemaker (PM).

ISSUE-3 (Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology) est une étude randomisée,

contrôlée, contre placebo, en double aveugle, multicentrique. Cinq cent onze patients âgés

de 40 ans et plus ayant présenté au moins 3 syncopes neuromédiées au cours des 2 dernières

années ont eu la pose d’un holter implantable, indépendamment du résultat du tilt test (réalisé

dans 83 % des cas, positif dans 50 % des cas). Toutes les autres causes possibles de syncope

(cardiopathies, anomalies ECG, etc.) étaient exclues. Sur les 89 patients qui ont présenté une

asystolie (syncope avec asystole d'une durée supérieure ou égale à 3 secondes ou supérieure ou

égale à 6 secondes sans syncope) pendant les 12 ± 10 mois de recrutement, 77 ont bénéficié

de l’implantation d’un PM et ont été randomisés en mode placebo (enregistrement seul, PM

OFF : 39 patients) ou DDD avec hystérésis de fréquence (PM ON : 38 patients) ; déclenchement

de la stimulation à 90 bpm pendant 1 minute si FC inférieure à 40 pendant au moins 2 batte-

ments, ou si FC inférieure à 50 associée à une chute de FC supérieure à 20 bpm). L’analyse

était en intention de traiter, avec un suivi trimestriel pendant 2 ans.

Vingt-sept patients ont présenté une récurrence de syncope, 19 dans le groupe PM OFF,

8 dans le groupe PM ON (taux de récurrence à 2 ans = 57 % ; IC95 : 40-74 versus 25 % ;

IC95 : 13-45, p = 0,039), soit une réduction de risque absolue de 32 % et relative de 57 %.

Les complications liées à la procédure sont survenues chez 5 patients (déplacement de

sonde chez 4 patients avec replacement, et thrombose de la veine sous-clavière dans 1 cas).

Anne Bellemain-Appaix, institut de cardiologie, hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris.

CommentaireWARCEF est la première étude randomisée de grande taille comparant les AVK à l’aspirine chez les patients insuffisants cardiaques systoliques en rythme sinusal. Il n’y a pas de bénéfice net de l'une ou de l’autre des stratégies, bien qu’une tendance se dessine en faveur des AVK sur le long terme ; les AVC sont mieux prévenus mais le surrisque hémor-ragique contrebalance ce bénéfice. Il manque un bras placebo et l’absence de prophylaxie se justifie chez une grande partie de ces patients (recomman-dations ESC des patients IC stabilisés en rythme sinusal sans complication vasculaire).

Référence bibliographique

Homma S, Thompson JL, Pullicino PM et al. Warfarin and aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm. N Engl J Med 2012;366:1859-69.

WARCEF : pas de bénéfice net de la warfarine sur l’aspirine chez les patients insuffisants cardiaques ayant une dysfonction systolique en rythme sinusalLes patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche présentent un risque thrombo-

embolique (TE) accru du fait d’une hypercoagulabilité. Si les antivitamines K (AVK) sont

indiscutables en cas de fibrillation atriale (en fonction du risque hémorragique), aucune

étude n’a montré à ce jour le bénéfice d’une prophylaxie TE par AVK versus aspirine (et/ou

versus placebo) en cas de rythme sinusal sans valvulopathie sous-jacente.

WARCEF (Warfarin versus Aspirin in Reduced Cardiac Ejection Fraction) est une étude randomisée,

contrôlée, en double aveugle (placebos d’AVK et suivi des INR factices), multicentrique, qui a

inclus 2 305 patients présentant une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure (FEVG)

à 35 % en classe II-IV. Ils ont été suivis en moyenne pendant 3,5 ± 1,8 ans, et ont reçu soit de

la warfarine (objectif d’INR [2-3,5]), soit 325 mg/j d’aspirine. Le critère primaire était le délai de

survenue du critère composite AVC ischémique, hémorragie intracérébrale et décès toutes causes.

Le temps passé dans les zones thérapeutiques d’INR était de 62 %. Les patients n’ont pas reçu

le traitement assigné pendant 34 % et 32 % du temps de suivi dans les groupes warfarine et

aspirine respectivement. La fraction d'éjection du ventricule gauche moyenne était de 25 %.

Les taux de critère primaire étaient non différents (7,47 versus 7,93/100 patients-année pour

la warfarine et l’aspirine respectivement ; HR = 0,93 ; IC95 : 0,79-1,1 ; p = 0,4). Après 4 ans

de traitement, un discret bénéfice tend à survenir en faveur de la warfarine (p = 0,046).

Celle-ci diminue significativement les AVC ischémiques (0,72 versus 1,36/100 patients-année ;

HR = 0,52 ; IC95 : 0,33-0,82) ; p = 0,005) au prix d’un surcroît d’hémorragies majeures (1,78

versus 0,87/100 patients-année ; p < 0,001), sans différence sur les hémorragies intra-

crâniennes et intracérébrales. Il n'y a pas de différence non plus sur le taux d’IDM, de décès

toutes causes et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque.

A.B.A.

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La Lettre du Cardiologue • n° 460 - décembre 2012 | 9

WARFASA : 100 mg d’aspirine réduisent les récurrences thromboemboliques de 40 % en prévention secondaire de la maladie veineuse idiopathique versus placeboLes récurrences thromboemboliques (TE) touchent 20 % des patients dans les 2 ans suivant

l’arrêt des antivitamines K (AVK). En prévention primaire chez les sujets à haut risque, l’aspi-

rine réduit les récurrences de phlébite de 20 % et d’embolie pulmonaire (EP) de 69 %. Son

bénéfice en prévention secondaire a été suggéré dans de petites études.

WARFASA (Aspirin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism [the Warfarin

and Aspirin] study) est une étude randomisée multicentrique initiée par l’investigateur en

double aveugle. Elle compare l’aspirine 100 mg au placebo en prévention secondaire de la

maladie veineuse thromboembolique (MVTE) idiopathique sur une durée de 2 ans après l’arrêt

du traitement par AVK (de 6 à 18 mois). Entre les années 2004 et 2010, 402 patients ont été

randomisés et traités par aspirine (n = 205) ou par placebo (n = 197), avec moins de 2 % de

perdus de vue. Étaient exclus les patients cancéreux, artériels, et à haut risque hémorragique.

L’objectif primaire était la récurrence de la MVTE symptomatique authentifiée (doppler, tomo-

densitométrie ou scintigraphie) ; le critère primaire de sécurité était les hémorragies majeures.

En intention de traiter (suivi médian de 24,6 mois), 28/205 patients sous aspirine et

43/197 sous placebo ont récidivé (6 6 % par an versus 11,2 % par an respectivement ;

HR = 0,58 ; IC95 : 0,36-0,93), et 23 versus 39 sur la médiane de traitement effectif (23,9 mois ;

5,9 % versus 11 % par an ; HR = 0,55 ; IC95 :0,33-0,92). Les effets indésirables et les hémor-

ragies n’étaient pas différents entre les groupes (1 hémorragie majeure par groupe, soit

0,3 % par patient et par an). Les études de sous-groupes (selon la durée de traitement par

AVK initiale, le type de MVTE initiale [phlébite ou EP], l’âge, le sexe et le type de récurrence),

étaient concordantes. La survenue d’événements TE artériels (syndrome coronarien aigu,

AVC, ischémie de jambe), n’était pas différente entre les groupes.

A.B.A.

CommentaireLes AVK à faible dose diminuent les récidives TE de 64 %, avec un risque hémorragique de 1 % par patient et par année et au prix de surveillances répétées. L’anti-thrombinique dabigatran et l’anti-Xa rivaroxaban diminuent de près de 80 % les récurrences TE après une MVTE idiopathique. Avec une baisse de 40 % de ces récidives sans surrisque hémorragique et à bas coût, l’aspirine pourrait également trouver sa place dans l’arsenal théra-peutique de la prévention secondaire de la MVTE idiopathique, qu’il semble désormais possible de traiter simplement et sûrement.

Référence bibliographique

Becattini C, Agnelli G, Schenone A et al. Aspirin for preven-ting the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012;366:1959-67.

Pa l a i s d e s co n g rè s - Pa r i s - Po r te M a i l lo t

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