Revue systématique des aides à la décision pour les

patients et patientes (Cochrane Library Issue 2, 2003)

Stacey D, O’Connor A, Entwistle V, Llewellyn-Thomas H, Rovner D, Holmes-Rovner M, Tait V, Tetroe J, Fiset V, Barry M, Jones J (Ottawa CA, Aberdeen UK, Boston

US, Michigan US, Hanover US, Hamilton CA)

ACFAS, Montréal, Mai 2004

Objectifs

• Établir un inventaire des aides à la décision (ADs) qui sont disponibles dans le monde: L’inventaire.

• Réviser les résultats des essais cliniques randomisés (ECR): Revue systématique .

Méthodes

• Source des données: littérature 1966 à septembre 2002

• 2 réviseurs indépendants avec une grille d’extraction des données

• Évaluation de la qualité des ECR selon l’échelle validée de Jadad

Intervention: aides à la décision• Soutien au « counseling »

• Pour des choix spécifiques

• Décrit les options, les avantages et les désavantages

• Autres éléments:– Information sur la condition ou maladie– Probabilités des issues– Exercice de clarification des valeurs – Information sur les opinions des autres

personnes– Propose un cheminement dans le processus

décisionnel et la communication

Population

– Patients ou patientes de 14 ans et plus

– Font face à une décision sur le traitement médical ou sur un test de dépistage

– Pour eux-mêmes ou une tierce personne

Mesures de résultats

• Processus décisionnel:

– Connaissances , attentes réalistes, satisfaction, participation, accord entre les valeurs et le choix, conflit décisionnel, communication entre les patients/patientes et le médecin, anxiété

• La décision prise:– Le choix actuel, satisfaction, adhérence

• Conséquences des décisions:– qualité de vie, les ressources, regret, poursuites et

plaintes

Analyses

• Combinaison:– Si des mesure de résultats similaires– Effets indépendants du type de décision

• Review Manager 4.1 (2000) :– Mesures continues: weighted mean differences

(WMD)– Mesures dichotomiques: risque relatif (RR)– Modèle à effets aléatoires

RésultatsRésultats

12,052 citations

636 potentiellement éligible

131 ADs

101 non éligibles ECR

évaluation

30 ECR en cours

166 études

35 ECRs

22 plus que 5 ans 58 en développement5 non disponibles5 besoin d’autre info

221 ADs

L’inventaire www.ohri.ca/decisionaid

• 131 ADs disponibles avec CREDIBLE:95 sur un site web14 en format papier12 en format video avec l’information sur papier8 sur audio-cassette avec l’information sur papier2 CD-ROMs

• Usage:– 87 avant le médecin;

– 20 avant, pendant ou après; 2 pendant la visite avec médecin; 1 après le médecin; 21 sans info.

Qualité des ADs disponibles avec CREDIBLE (N=131)

87% Competently developed

91% Recently updated with statement

85% Evidence-based

96% Devoid of conflicts of Interest

98% BaLanced presentation of options, benefits, & harms

16% Efficacious at improving decision making

Revue systématique: Les ADs (N=35)

• Éléments (en addition aux options)

35/35 (100%) information sur la maladie

26/28 ( 93%) probabilités des avantages etdésavantages

23/30 ( 77% ) les exemples d’autres personnes

16/30 ( 53%) guide processus décisionnel

13/30 ( 43%) aide á vérifier les valeurs

Connaissance des options – ADs comparativement aux soins usuels (n=9)

WMD 19% (95% CI: 13, 24)WMD 19% (95% CI: 13, 24)* p < 0.05

0%

25%

50%

75%

100%

V-PSA* L-BRCa1* B-BPH* D-Vaccine* S-BRCA1* B-CAD* M-CAD* G-BRCA1* M-Afib*

Soin usuel AD

Connaissance des options – ADs détaillés comparativement aux ADs non-détaillés

(n=9)

0%

25%

50%

75%

100%

D-HRT* P-Back* O'C-HRT S-Breast S-PSA* G-Breast M-Pnatal Rot-HRT Ros-HRT*

AD AD détaillés

WMD 4.4% (95% CI: 2.5, 6.2)WMD 4.4% (95% CI: 2.5, 6.2)* p < 0.05

Les attentes réalistes (n=8)

0%

25%

50%

75%

100%

M-Afib* Mc-HRT* WS-ColoScr* L-BrCa1

soins usuelsAD

RR 1.4 (95% CI: 1.1, 1.9)RR 1.4 (95% CI: 1.1, 1.9)

0%

25%

50%

75%

100%

D-HRT* O'C-HRT* S-PSA* Ros-HRT

ADAD detaillees

RR 1.5 (95% CI: 1.3, 1.7)RR 1.5 (95% CI: 1.3, 1.7)

* p < 0.05

Conflit décisionnel: se sentir informé ADs comparativement aux soins usuels (n=6)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

M-HRT* M-BPH* D-PSA* M-CAD* D-ColScr*

M-Afib*

soins usuel AD

WMD 9.1 (95% CI: 5.8, 12.4)WMD 9.1 (95% CI: 5.8, 12.4)* p < 0.05

Proportion de medecin qui fait le choix réduire (-);réduire (-); augmenter (+)augmenter (+)

ADs vs usuels

Contrôle

tauxDécision (pays-auteur)

- 32%- 32%**

-70%* -70%*

-50%* -50%*

-30%-30%

-26% -26%

-16%-16%

+5%+5%

+17%+17%

Chirurgie Prostate Ca (Can-Dav)

Prostate PSA (Can-Dav)

Chirurgie Cardiaque (Can-Mor)

Coumadin (Can – Mor)

Hormonothérapie substitutive (UK)

Maladies prostate (UK- Mur)

Colon Ca dépistage (US – Dol)

Total: RR 0.68 (0.53, 0.89)

33%

40%

41%

16%

6%

8%

14%

* p< 0.05* p< 0.05

Réduit le choix pour la chirurgie élective

Chirurgie Pays-Auteur

Contrôle

N taux

ADs/ADs ADs/ADs détaillédétaillé

N taux

réduire (-);réduire (-); augmenter (+)augmenter (+)

Hyster-ectomie

UK-Ke 244 41% 253 32% -22%*

Cardique CA-Mo

US-Be

95

48

66%

58%

86

61

52%

41%

-21%*

-30%

Prostate US-Ba

UK-Mu

116

48

14%

2%

103

54

8%

11%

-44%

+533%

Sein - mastectomie

US-St 30 40% 30 23% - 42% (détaillé)- 42% (détaillé)

Dos US-De 173 33% 171 26% - 22% (détaillé)- 22% (détaillé)

Weighted Total RR=0.77 (0.7, 0.9) -23%*-23%*

* p< 0.05* p< 0.05

Réduit le choix pour les médicaments

Rx Pays-Auteur

Contrôle

N taux

ADs/ADs ADs/ADs détaillédétaillé

N taux

réduire (-);réduire (-); augmenter (+)augmenter (+)

Atrial Fibrillation

CA-Ma 148 15% 139 9% -25%

Hormono-thérapie substitutive

CA-Do 49 63% 52 40% -36%* (détaillé)(détaillé)

CA-O’ 84 15% 81 14% -12%(détaillé)(détaillé)

UK-Mu 96 42% 94 38% -8%-8%

Weighted Total RR=0.79 (0.62, 0.99) -21%*

* p< 0.05* p< 0.05

Choix de dépistage / PréventionPlus infensif Pays-

AuteurContrôle

N taux

ADs/ADs ADs/ADs détaillédétaillé

N taux

réduire (-);réduire (-); augmenter(+)augmenter(+)

Nouvellement recommandé

Colon Ca dépistage

US-Pi

US-Wo

124

133

23%

59%

124

266

37%

65%

+64%*

+9%

Hep B Vac. US-Cl 263 13% 753 23% +76%* Optionel

PSA CA-Da

US-Vo

US-Wo

US-Sch

50

80

102

135

38%

80%

76%

84%

50

78

103

122

48%

62%

60%

82%

+26%

-23%*

-21%*

-2%(détaillé)(détaillé)

Prénatale UK-Th 431 34% 441 37% +8%+8%(détaillé)(détaillé)

BRCA1 US-Gr

US-Le

US-Sch

42

164

190

43%

53%

26%

29

122

191

45%

61%

18%

+5%+5%

+14%+14%

-29%-29%* p< 0.05* p< 0.05

ConclusionsLes effets positifs

Attentes réalistes Conflit décisionnel Individus actifs dans la

prise de décision Connaissance Moins d’individus qui ne

font pas de choix Accord entre les valeurs

et le choix

Pas d’effet• Satisfaction• Anxiété• Qualité de vie

Les effets sur le choix• Réduit le choix pour la

chirurgie élective et les médicaments

• Plus variable sur les choix préventifs

Les effets sont plus conservateurs pour Les effets sont plus conservateurs pour aides simples versus détaillésaides simples versus détaillés

Remerciements

• Canadian Institutes of Health Research (CIHR) Group Grant

• Nuffield Trust

• AO’C - Tier 1 Canada Research Chair in Health Care Consumer Decision Support

• DS - doctoral studies award CIHR/ Ontario Ministry of Health and Long-term Care

• VE - Special Research Fellowship, Leverhulme Trust

• HLT National Health Scholar, Health Canada’s National Health Research Development Program