Règlement mutualiste...Règlement mutualiste Applicable à compter du 1er Juillet 2016 Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité N° SIREN 503 380 081

Règlement mutualiste

Applicable à compter du 1er Juillet 2016

Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité N° SIREN 503 380 081

Ce document vous est adressé conformément aux dispositions des articles L. 114-1 et L. 221-4 du Code de la mutualité. Vous devez le conserver tant que vous êtes membre participant de la Mutuelle.Les modifications vous permettant de tenir ce document à jour sont consultables :• sur le site Internet www.groupe-uneo.fr, rubrique « Statuts et règlement »,• dans les revues trimestrielles.

Règlement mutualiste juillet 2016 Règlement mutualiste juillet 2016

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Pages Chapitre 1 • Conditions d’adhésion, de renonciation, de démission, de radiation et de suspension .....4

Article M. 1 – Adhésion à la mutuelle Unéo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Article M. 2 – Choix de la garantie santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Article M. 3 – Souscription aux garanties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

Article M. 4 – Carte de mutualiste . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Article M. 5 – Adhésions particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Article M. 6 – Admission d’un ayant droit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Article M. 7 – Renonciation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Article M. 8 – Démission . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Article M. 9 – Résiliation des garanties optionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Article M. 10 – Radiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Article M. 11 – Exclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Article M. 12 – Maintien d’adhésion à la Mutuelle dit « Le Cercle Unéo » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Chapitre 2 • Catégories d’ayants droit ............................................................................................................... 8

Article M. 13 – Les ayants droit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Chapitre 3 • Obligations des adhérents envers la Mutuelle : Cotisations .................................................. 8

Article M. 14 – Établissement de la cotisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Article M. 15 – Paiement de la cotisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Article M. 16 – Changement de situation personnelle ou professionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Chapitre 4 • Obligations de la Mutuelle envers ses adhérents : Prestations ............................................. 9

Article M. 17 – Principes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Article M. 18 – Ouverture des droits à prestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Article M. 19 – Paiement des prestations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Article M. 20 – Liquidation des dossiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Article M. 21 – Prescription . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Article M. 22 – Levée des forclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Article M. 23 – Indemnisation par un autre moyen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Article M. 24 – Dispositions particulières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

1. Garantie « Maintien d’autonomie/Dépendance et décès » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

2. Rente éducation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3. Autres dispositions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Article M. 25 – Affiliation à un autre régime d’indemnisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Article M. 26 – Subrogation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Article M. 27 – CMU-C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Chapitre 5 • Assistance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Article M. 28 – Inaptitude à servir. Indemnité de perte de solde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Article M. 29 – Assistance à domicile et assistance domestique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Article M. 30 – Contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Article M. 31 – Libre choix du malade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Chapitre 6 • Fonds social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Article M. 32 – Définition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Article M. 33 – Fonctionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Article M. 34 – Champ d’intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Chapitre 7 • Réclamations et médiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Article M. 35 – Réclamations et médiation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

Barème des cotisations mensuelles pour l’année 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Prestations pour les garanties santé de base « Métropole » y compris départements d’outre-mer, territoires d’outre-mer et collectivités

d’outre-mer, sauf Nouvelle-Calédonie et Wallis et Futuna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » référencées Nouvelle-Calédonie et Optimonde 2H . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

Exclusions des tableaux de garanties santé de base référencées « Internationales » « Optimonde 2H » et « Nouvelle-Calédonie » . . . . . . .26

Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » non référencées :

- Unéo Monde-Initiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

- Unéo Monde-Globale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

- Unéo Monde-Intégrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

Exclusions des tableaux de garanties santé de base non référencées « Internationales » « Unéo Monde-Initiale », « Unéo Monde-Globale »,

« Unéo Monde-Intégrale » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Barème des cotisations mensuelles pour les garanties optionnelles au titre de l’année 2016 (y compris services assistance et mobilité) . . . . . . . .34

Prestations santé pour les garanties optionnelles au titre de l’année 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Barème des cotisations mensuelles pour la garantie surcomplémentaire au titre de l’année 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Prestations santé pour la garantie surcomplémentaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

Garanties responsables et solidaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Actes de prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Garanties en inclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Garanties optionnelles du référencement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Dispositif loi dite « Madelin » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Délégation de gestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47

Table des matières


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2. Changement de garantie santé de base et/ou optionnelle2.1 - Le changement de la garantie santé de base et/ou optionnelle est admis limitativement une fois par an, au 1er janvier de l’année N+1, avec un délai minimal de prévenance de 2 mois.2.2 - ExceptionsDans les cas limitativement énumérés aux points 2.2.1 et 2.2.2, le membre participant dispose d’un délai de douze mois à compter de la date de survenance de l’un de ces évènements pour demander par écrit et sur présentation des justificatifs :- un changement de garantie santé de base,- un changement de garantie optionnelle vers une

autre garantie à cotisation individuelle mensuelle supérieure à celle dont il s’acquitte dans les conditions prévues au point 2.2.4.

2.2.1 - Modification de la situation familiale- mariage : copie du livret de famille ou de l’extrait de

l’acte de mariage ;- divorce : copie de la transcription du jugement ou de

la mention de divorce en marge de l’acte de mariage ;- séparation : copie du jugement ou copie de l’ordon-

nance de non conciliation ;- PACS : copie de l’attestation du PACS délivrée par la

juridiction compétente ;- fin du PACS : copie de la décision de « fin de vie com-

mune » délivrée par la juridiction compétente ;- concubinage : certificat de concubinage ou déclaration

sur l’honneur ;- fin du concubinage : déclaration sur l’honneur indi-

quant la séparation et sa date d’effet ;- grossesse : copie de la déclaration de grossesse ;- naissance : copie de l’acte de naissance ou photocopie

du livret de famille ;- adoption : copie du jugement ;- reconnaissance d’un enfant : copie du jugement ;- veuvage : copie du certificat de décès.2.2.2 - Modification de la situation professionnelle- fin d’activité : document attestant la fin d’activité de

type chômage, retraite, licenciement etc.2.2.3 - Autres casLes changements de garanties en cours d’année concernent également :- la demande de maintien d’adhésion dit « Le Cercle

Unéo » ;- l’affectation en outre-mer ou à l’étranger pour un

motif professionnel et pour une durée supérieure à six mois ;

- l’installation en outre-mer ou à l’étranger pour un motif autre que professionnel et pour une durée supé-rieure à quatre mois ;

- l’ouverture de droits à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) ;

- la demande de réintégration suite au maintien d’ad-hésion dit « Le Cercle Unéo » ;

- la demande de changement d’une garantie santé de base au profit de la garantie surcomplémentaire ;

- la demande de changement de la garantie surcom-plémentaire au profit d’une garantie santé de base.

2.2.4 - Date d’effet de la demandeLes changements de garantie sont effectifs le 1er jour du mois qui suit la réception de la demande. Cependant, en cas de naissance ou d’adoption d’un enfant, la prise en compte du changement demandée dans les huit mois qui suivent l’un de ces évènements pourra intervenir de manière rétroactive au plus tôt le jour de la naissance ou de l’adoption de l’enfant. Dans ce dernier cas, le changement de garantie est subordonné à l’inscription de l’enfant en qualité d’ayant droit.En cas d’affectation en outre-mer ou à l’étranger pour un motif professionnel, le changement demandé dans les deux mois qui suivent l’un de ces évènements, prend effet le 1er jour de l’affectation et cesse au 1er

jour suivant la fin de l’affectation en outre-mer ou à l’étranger.En cas d’installation pour un motif autre que profes-sionnel et pour une durée supérieure à quatre mois en outre-mer ou à l’étranger, le changement demandé dans les deux mois qui suivent l’un de ces évènements prend effet au 1er jour de l’installation sur le territoire et cesse au 1er jour suivant le départ du territoire.2.3. Sous réserve des dispositions législatives en vigueur, le changement de garantie santé de base « Métropole » vers l’une des garanties « Internationales » définies à l’article 1.1 du présent règlement mutualiste emporte résiliation des garanties optionnelles pour le membre participant et ses ayants droit bénéficiaires de l’une de ces garanties santé de base.2.4. Le changement d’une garantie santé de base au profit de la garantie surcomplémentaire prend effet à la même date que le maintien d’adhésion, soit, au plus tôt, le premier jour du mois suivant la réception de la demande et sous réserve de justifier de l’affiliation à un contrat collectif obligatoire, responsable et solidaire.3. Changement de garantie surcomplémentaireLe changement de la garantie surcomplémentaire au profit d’une garantie santé de base prend effet au pre-mier jour du mois suivant la réception de la demande.

Article M. 3 – Souscription aux garanties1. Garantie santé de base

La souscription à une garantie santé de base est acquise pour une année civile. Elle se renouvelle par tacite reconduction d’année en année.

Les garanties santé de base « Métropole » sont obli-gatoirement souscrites pour l’ensemble de la famille (membre participant et ses ayants droit).

Les garanties santé de base « Internationales » peuvent être souscrites au profit de certains membres de la famille (membre participant et/ou ses ayants droit).

Les garanties santé de base « Métropole » sont réser-vées aux membres participants qui bénéficient des

Le présent règlement mutualiste s’inscrit dans la réponse à l’appel à concurrence émis par le ministre de la Défense pour le référencement de l’organisme portant sur la protection sociale des militaires et de leur famille. Il comporte les garanties santé et inap-titude à servir prévues par le cahier des charges, en sus des garanties existantes d’Unéo.Les agents concernés ont, par ailleurs, la possibilité de choisir des garanties de prévoyance en option faisant l’objet de notices spécifiques.

Chapitre 1 Conditions d’adhésion,

de renonciation, de démission, de radiation et de suspension

Article M. 1 – Adhésion à la mutuelle UnéoLa Mutuelle admet des membres participants tels que définis à l’article 7 des statuts.Le futur membre participant remplit et signe un bulletin d’adhésion à la Mutuelle.L’inscription à la Mutuelle prend effet à la date de la signature du bulletin d’adhésion, sauf disposition contraire formelle.Le conjoint veuf, séparé ou divorcé, l’ex-partenaire lié par un pacte de solidarité, l’ex-concubin, l’enfant, ancien ayant droit d’un membre participant, devenu à son tour membre participant, conservent l’ancienneté d’adhésion à la Mutuelle du membre participant dont ils étaient bénéficiaires, à condition qu’il n’y ait pas eu d’interruption.

Article M. 2 – Choix de la garantie santé1. Choix de la garantie1.1 – Garantie santé de baseLors de l’adhésion, le membre participant souscrit à la garantie santé de base de son choix parmi celles propo-sées aux tableaux des prestations :- Garanties santé de base référencées :

> garanties « Métropole »• Utile• Naturelle• Essentielle

> garanties « Internationales »• Optimonde 2H• Nouvelle-Calédonie

- Garanties santé de base non référencées> garantie « Métropole »

• Optimale> garanties « Internationales »

• Unéo Monde-Initiale• Unéo Monde-Globale• Unéo Monde-Intégrale

1.2 – Garantie optionnelleLe membre participant bénéficiaire de l’une des garan-ties de base « Métropole » peut souscrire à une garantie optionnelle de son choix :- Renfort jeune (sous réserve d’être âgé de moins de 30 ans à la date de souscription)- Renfort famille- Renfort sénior- Renfort plusIl peut également souscrire à d’autres contrats faculta-tifs au moment de l’adhésion ou en cours d’adhésion.1.3 – Garantie surcomplémentaireLa garantie surcomplémentaire, dénommée « Unéo - Extension santé », a pour objet le versement de pres-tations en complément des prestations servies par le régime obligatoire et par l’organisme complémentaire intervenant au titre d’un contrat collectif obligatoire, responsable et solidaire, couvrant les frais de santé.Elle s’exerce en France métropolitaine, dans les dépar-tements, territoires et collectivités d’outre-mer, sauf Nouvelle-Calédonie et Wallis et Futuna.Le membre participant bénéficiaire d’une garantie santé de base peut changer sa garantie et/ou celle de ses ayants droit au profit de la garantie surcomplémentaire, sous réserve de justifier de l’affiliation à un contrat collectif obligatoire, responsable et solidaire, couvrant les frais de santé, dit « contrat collectif complémentaire santé socle ». Dans ce cas, le membre participant et/ou ses ayants droit bénéficient du maintien d’adhésion à la Mutuelle, dit « Le Cercle Unéo », dans les conditions précisées aux dispositions de l’article M. 12 ci-dessous.Le droit à prestations au titre de la garantie surcomplé-mentaire est ouvert pour les frais médicaux exposés en France métropolitaine, y compris départements d’outre-mer, territoires d’outre-mer et collectivités d’outre-mer, sauf Nouvelle-Calédonie et Wallis et Futuna.1.4 – Pièces justificativesLors de son adhésion ou de sa demande de changement de garantie, le membre participant doit fournir à la Mutuelle les pièces justificatives suivantes :- le bulletin d’adhésion ou le formulaire de demande de

changement de garantie dûment complété et signé ;- la copie d’une pièce d’identité en cours de validité du

membre participant et/ou des ayants droit à couvrir ;- le cas échéant, la copie de l’attestation de carte

Vitale du membre participant et/ou des ayants droit à couvrir ;

- un relevé d’identité bancaire pour le versement des prestations ;

- en cas de paiement des cotisations par prélèvement automatique, un mandat de prélèvement SEPA ;

- le cas échéant, un justificatif de l’affiliation du membre participant et/ou des ayants droit à couvrir par la garan-tie surcomplémentaire, à un contrat collectif obligatoire, responsable et solidaire, couvrant les frais de santé.


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à l’adhésion à la mutuelle Unéo. Je vous remercie de bien vouloir m’adresser le remboursement des sommes que j’ai versées au titre de mon adhésion dans un délai de trente jours calendaires à compter de la réception de la présente ».

Article M. 8 – DémissionLe membre participant peut mettre fin à son adhésion, par lettre recommandée, au moins deux mois avant la fin de chaque année civile. La démission prend effet le premier janvier suivant.Sur demande expresse de l’adhérent et après accord de la mutuelle Unéo, sa démission peut prendre effet au premier jour d’un mois postérieur.Le membre participant, souscripteur de la garantie surcomplémentaire, peut mettre fin à son adhésion à la Mutuelle, à tout moment, par lettre recommandée avec accusé de réception, en cas de perte du bénéfice du contrat collectif complémentaire santé socle. La démission prend effet le premier jour du mois suivant la réception par la Mutuelle d’un justificatif de la perte du bénéfice du contrat collectif complémentaire santé socle.La démission du membre participant entraîne la radia-tion de ses ayants droit ainsi que la résiliation de l’ensemble des garanties santé de base, optionnelles et surcomplémentaire souscrites.

Article M. 9 – Résiliation des garanties optionnellesLe membre participant peut résilier sa garantie option-nelle, par lettre recommandée, au moins deux mois avant la fin de chaque année civile. La résiliation prend effet le premier janvier suivant.La résiliation des garanties optionnelles du membre participant entraîne la radiation des garanties option-nelles des ayants droit.

Article M. 10 – RadiationConformément aux dispositions de l’article 8 des sta-tuts, la mutuelle Unéo peut engager la procédure de radiation en vue de mettre un terme à tout engage-ment contractuel à l’égard d’un membre participant et de ses ayants droit pour défaut de paiement des cotisa-tions depuis trois mois à compter de la date d’échéance de la première cotisation impayée.Tout ayant droit peut être radié du contrat, sur demande du membre participant, au moyen d’une lettre simple, avec effet au premier jour du deuxième mois suivant la réception de la demande.

Article M. 11 – ExclusionConformément aux dispositions de l’article 8 des statuts, la Mutuelle peut prononcer l’exclusion d’un membre participant ayant intentionnellement fait de fausses déclarations ou ayant sciemment omis de communiquer des informations entraînant la nullité des garanties d’assurance.

Article M. 12 – Maintien d’adhésion à la Mutuelle dit « Le Cercle Unéo »1. Dans le cadre du référencement, le membre partici-

pant, titulaire d’une pension de retraite militaire en application du Code des pensions civiles et militaires de retraite qui, reprenant une activité professionnelle dans le civil, se trouve contraint de souscrire un contrat de couverture santé et incapacité de travail obligatoire lié à son nouvel emploi, peut demander le maintien de son adhésion à la Mutuelle.

2. Le membre participant non adhérent au dispositif du référencement affilié, y compris en tant qu’ayant droit, à un contrat collectif complémentaire santé socle, peut demander le maintien de son adhésion à la Mutuelle.

3. Tout ayant droit peut, à la demande du membre par-ticipant, bénéficier du maintien d’adhésion.

4. L’adhérent bénéficiaire du maintien d’adhésion doit pouvoir justifier, à tout moment, qu’il continue de bénéficier d’un régime de garanties sociales lié à son emploi pour pouvoir conserver la position du main-tien d’adhésion.Il peut demander sa réintégration dès qu’il le sou-haite en joignant une attestation prouvant qu’il a cotisé sans interruption à ce régime à la date de la demande. La réintégration prend effet au 1er jour du mois qui suit la réception de la demande.S’il décède en cours de maintien d’adhésion, son conjoint, son partenaire ou son concubin peut deman-der à être admis comme membre participant confor-mément aux dispositions de l’article 7 des statuts.

5. Le membre participant s’acquitte d’une cotisation unique quel que soit le nombre de bénéficiaires (membre participant et/ou ayants droit) en situa-tion de maintien d’adhésion, selon la périodicité convenue (mensuelle, trimestrielle, semestrielle ou annuelle) durant le maintien d’adhésion.

6. Les adhérents en situation de maintien d’adhésion bénéficient à ce titre de la documentation diffusée par Unéo, des prestations d’assistance, de la garantie « Maintien d’autonomie/Dépendance et Décès »(1), servies par des partenaires en contrepartie d’une cotisation supplémentaire. Toutefois, si ces adhé-rents ne souhaitent pas bénéficier de la garantie « Maintien d’autonomie/Dépendance et Décès », ils doivent en exprimer ce choix par écrit auprès de la Mutuelle. Ils peuvent également souscrire à la garantie surcomplémentaire et à d’autres contrats facultatifs, sous réserve d’acquitter les cotisations correspondantes.

7. Le maintien d’adhésion prend effet, au plus tôt, le 1er

du mois qui suit la réception du dossier de l’intéressé.8. Le maintien d’adhésion d’un membre participant

concerne selon son choix, soit le seul membre participant, soit le membre participant et tout ou partie de ses ayants droit.

9. Le maintien d’adhésion emporte suspension de la garantie santé de base et de la garantie optionnelle.

(1) Dans les conditions et modalités figurant au sein de la notice d’information du Partenaire.

prestations en nature de la Sécurité sociale de la France métropolitaine.

Les garanties santé de base « Internationales » sont réservées aux membres participants et/ou aux ayants droit qui résident ou sont affectés à l’étranger, c’est-à-dire hors France métropolitaine et hors Guadeloupe, Guyane française, Martinique, Mayotte, La Réunion, Saint Pierre et Miquelon, avec les précisions suivantes :

• la garantie santé de base référencée « Internationale » « Nouvelle-Calédonie » est réservée aux membres participants et/ou ayants droit qui bénéficient des prestations du régime local RUAMM (régime unifié d’assurance maladie maternité géré par la caisse de compensation des prestations familiales des acci-dents du travail et de prévoyance des travailleurs de Nouvelle-Calédonie : CAFAT) ;

• la garantie santé de base non référencée « Internationale » « Unéo Monde-Initiale » est réser-vée aux membres participants et/ou aux ayants droit qui bénéficient de prestations en nature d’un régime obligatoire de protection sociale français et/ou étran-ger portant sur les frais de santé ;

• les garanties santé de base non référencées « Internationales » « Unéo Monde-Initiale » et « Unéo Monde-Globale » ne peuvent être souscrites ni par les membres participants résidant ou affectés en Chine ou aux Etats-Unis d’Amérique, ni au profit d’ayants droit résidant ou affectés dans ces mêmes pays.

2. Garantie optionnelleLa souscription à une garantie optionnelle prend effet à la date de la signature du bulletin d’adhésion, sauf dispo-sition contraire formelle. L’adhésion est acquise pour une année civile. Elle se renouvelle par tacite reconduction d’année en année.La garantie optionnelle est obligatoirement souscrite pour l’ensemble de la famille (membre participant et ses ayants droit) et à l’exception de ceux bénéficiaires du maintien d’adhésion dit « Le Cercle Unéo ».Les garanties optionnelles sont réservées aux membres participants et ayants droit qui bénéficient de l’une des garanties santé de base « Métropole ».Le changement de garantie vers une garantie autre qu’une garantie santé de base « Métropole » emporte suspension du bénéfice de la garantie optionnelle à l’égard de l’adhérent concerné par ce changement de garantie.

3. Garantie surcomplémentaireLa souscription à la garantie surcomplémentaire est acquise pour une année civile. Elle se renouvelle par tacite reconduction d’année en année.La garantie surcomplémentaire peut être souscrite au profit de certains membres de la famille (membre parti-cipant et/ou ses ayants droit).La garantie surcomplémentaire est réservée aux membres participants et/ou ayants droit qui sont affiliés

à un contrat collectif obligatoire, responsable et solidaire, couvrant les frais de santé.

Article M. 4 – Carte de mutualisteLa Mutuelle fait parvenir tous les ans aux membres participants une carte de mutualiste. Cette dernière est établie au vu des éléments actualisés qui lui sont transmis par les adhérents. Elle est accompagnée d’un document précisant le montant des cotisations, leur nature et l’objet.Figurent notamment sur ce document :- les nom, prénom, date de naissance de l’adhérent et

de ses ayants droit ;- le numéro d’adhésion et/ou le numéro de contrat ;- la période de validité des droits ouverts sur la carte ;- la garantie santé de base choisie, les taux et barèmes

des prestations correspondantes ;- la garantie optionnelle choisie.

Article M. 5 – Adhésions particulièresPeuvent adhérer dans un délai de douze mois suivant la date de retrait du contrat :- les conjoints séparés, divorcés et radiés,- ainsi que les conjoints, partenaires ou concubins

ayants droit radiés,d’un membre participant.

Article M. 6 – Admission d’un ayant droitL’admission d’un ayant droit prend effet à compter du premier jour du mois au cours duquel se produit le changement de situation (mariage, situation profes-sionnelle, etc.) si la demande est formulée par écrit et sur présentation des justificatifs dans les deux mois qui suivent cet événement.Dans le cas contraire, cette admission prendra effet le premier jour du mois suivant la réception de la demande.Cependant, en cas de naissance ou d’adoption d’un enfant, la prise en compte de l’admission demandée dans les deux mois qui suivent l’un de ces évènements pourra intervenir de manière rétroactive au plus tôt le jour de la naissance ou de l’adoption de l’enfant.L’admission d’un ayant droit à la garantie surcomplé-mentaire est possible, même si ce dernier n’était pas précédemment bénéficiaire au titre d’une garantie santé de base.

Article M. 7 – RenonciationConformément à l’article L. 223-8 du Code de la mutua-lité, le membre participant a la faculté de renoncer à son adhésion pendant un délai de trente jours à comp-ter du moment où il est informé que son adhésion a pris effet. La renonciation entraîne le remboursement des cotisations par la Mutuelle et des prestations perçues par l’adhérent. Cette renonciation doit être notifiée, par lettre recommandée avec accusé de réception adressée à la Mutuelle, dans les termes suivants : « Je vous informe que j’exerce ma faculté de renonciation


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Handicap : les enfants handicapés mineurs ayant un taux d’invalidité égal ou supérieur à 80 % sont exonérés de la cotisation santé.L’adulte handicapé enfant de membre participant et ancien ayant droit de ce dernier, devenu à son tour adhérent dans les conditions de l’article 7 des statuts, est exonéré du paiement de la cotisation santé.Veuvage : la cotisation de l’adhérent veuf/veuve est minorée de 40 % (montant plafonné à la minoration de la garantie Essentielle) à compter du 1er jour du mois suivant le décès et pendant 36 mois sans condition.A l’issue de cette période, cette minoration n’est main-tenue que si l’adhérent veuf/veuve est non imposable ; elle est alors accordée pour une nouvelle période de 36 mois.La minoration est prolongée sans contrôle, si une situa-tion de non imposition a été constatée à l’issue de la dernière période de 36 mois et que l’adhérent veuf/veuve a plus de 70 ans.Les dispositions précisées ci-dessus s’appliquent au par-tenaire survivant d’un membre participant qui devient adhérent à la Mutuelle.

4. Minorations et exonérations pour les garanties optionnellesFamille de plus de 2 enfants : une cotisation est due uniquement pour les enfants de rangs 1 et 2 (les plus âgés), bénéficiaires du contrat santé ; aucune cotisation santé n’est due pour les enfants de rang supérieur.

Article M. 15 – Paiement de la cotisation

1. PrincipePar suite de son adhésion à la Mutuelle, le membre parti-cipant est redevable d’une cotisation annuelle globale. Le membre participant est seul responsable du paiement de la cotisation pour lui-même et ses ayants droit.

2. Cotisation précomptée

Le membre participant, en activité de service au sens du statut général des militaires, donne l’autorisation à l’organisme payeur de sa solde de précompter sur celle-ci, mensuellement, le montant de la cotisation exigée.Le précompte de la cotisation ne peut pas être appliqué à la cotisation de la garantie surcomplémentaire.

3. Autres hypothèsesDans les autres hypothèses, après accord du membre participant, la cotisation est soit prélevée directement sur le compte courant du membre participant selon la périodicité convenue (mensuelle, trimestrielle, semes-trielle ou annuelle), soit réglée par TIP-SEPA (Titre Interbancaire de Paiement – Single Euro Payment Area) à périodicité trimestrielle, semestrielle ou annuelle.Aucun règlement ne peut être effectué en numéraire.La cotisation est réalisée à terme échu, pour les adhé-rents en activité précomptés sur solde et à échoir, pour les autres, selon la périodicité indiquée soit sur le titre servant d’appel à cotisations, soit sur le document annexé à la carte mutualiste.

4. ParticularitéLe membre participant est dispensé du règlement des cotisations du foyer en cas de captivité ou de dispari-tion, en relation avec des opérations militaires.Pendant la durée de cette situation, il n’a pas droit, pour lui-même, aux avantages statutaires de la Mutuelle, mais ils sont conservés pour ses ayants droit. Il recouvre ceux-ci de plein droit, à son retour, dès qu’il reprend le paiement de sa cotisation.A défaut, à l’expiration du délai d’un an à compter de son retour, sa radiation est proposée par le conseil d’administration.

Article M. 16 – Changement de situation person-nelle ou professionnelleLe membre participant est tenu d’informer par écrit la Mutuelle de tout changement intervenu dans sa situation personnelle ou professionnelle (pays de rési-dence, d’exercice ou d’affectation, de banque, mariage, PACS, naissance, séparation, divorce, bénéfice de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire, etc.), ainsi que celle de ses ayants droit, dans le mois qui suit ce changement, accompagné des justificatifs afférents.

Chapitre 4Obligations

de la Mutuelleenvers ses adhérents :

PrestationsArticle M. 17 – PrincipesLa Mutuelle ne peut instituer en faveur de certains membres participants un avantage particulier qui ne serait pas justifié notamment par :- les risques encourus ;- les cotisations versées ;- la situation de famille ;- le choix de l’adhérent de recourir à un professionnel

de santé, un établissement de santé ou un service de santé avec lequel la Mutuelle a conclu une convention dans les conditions mentionnées à l’article L. 863-8 du Code de la sécurité sociale.

Pour percevoir leurs prestations, les adhérents doivent être à jour de leur cotisation.Ils ont droit, pour eux-mêmes et pour les ayants droit qui leur sont rattachés, aux prestations, allocations ou indemnités à l’occasion de maladies et, sous conditions, en cas de naissance ou de décès.

Article M. 18 – Ouverture des droits à prestations1. Membre participant dont la cotisation est précomp-

tée : sauf dans certains cas, résultant notamment de mutations successives, le membre participant dont la cotisation est retenue mensuellement sur la solde n’est pas tenu d’en justifier le paiement.

Chapitre 2 Catégories d’ayants droit

Article M. 13 – Les ayants droitPeuvent acquérir la qualité d’ayant droit :1.1 - Le conjoint, le partenaire ou le concubin du membre participant ;1.2 - Jusqu’au 31 décembre qui suit leur 30ème anniversaire :- les enfants du membre participant, de son conjoint, par-

tenaire ou concubin, à l’exception des enfants employés par le ministère de la Défense, militaires ou non ;

- les enfants d’un membre participant devenus orphelins de père et de mère et non émancipés ;

- les descendants d’un membre participant, de son conjoint, partenaire ou concubin, préalable-ment bénéficiaires des prestations en nature de la Sécurité sociale sur le compte de l’un d’entre eux.

1.3 - Les enfants ou descendants de plus de 30 ans, les ascendants, collatéraux ou alliés vivant sous le même toit que le membre participant ou son conjoint, partenaire ou concubin lui-même ayant droit.En contrepartie du versement d’une cotisation indi-viduelle, les ayants droit d’un membre participant bénéficient des prestations et services de la Mutuelle.

Chapitre 3 Obligations des adhérents

envers la Mutuelle : Cotisations Article M. 14 – Établissement de la cotisation

1. Principes générauxLa cotisation annuelle globale applicable à chaque bénéficiaire résulte des garanties souscrites par le membre participant, de la tranche d’âge et, le cas échéant, de la zone de résidence dans les-quelles se situe le bénéficiaire (voir barèmes).A cette cotisation s’ajoutent les cotisations afférentes aux contrats collectifs à adhésion obligatoire ou facultative.Pour déterminer la tranche d’âge de chaque bénéfi-ciaire, une année est ajoutée à son année de nais-sance (règle du millésime + 1). Pour déterminer la zone de résidence de chaque bénéficiaire, il est tenu compte du pays de résidence, d’exercice ou d’affectation déclaré sur le bulletin d’adhésion.Cette cotisation individuelle prend en compte, hors les garanties santé de base « Internationales », la Taxe de Solidarité Additionnelle (TSA). Les garanties mises en œuvre en « Nouvelle-Calédonie » intègrent la Taxe Spéciale sur les Conventions d’Assurance (TSCA).La cotisation est majorée d’une cotisation permettant de bénéficier de l’indemnité offerte aux militaires en position de non-activité pour raison de santé et, le cas échéant, des primes du contrat collectif obligatoire

« Maintien d’autonomie/Dépendance et Décès »(1)

souscrit auprès d’un organisme de prévoyance.(1) Dans les conditions et modalités figurant au sein de la notice d’infor-mation du Partenaire.

2. Dispositif référencementEn application des dispositions de l’article 16-2 du décret n° 2010-754 du 5 juillet 2010, les cotisations pour une garantie santé de base référencée des membres partici-pants, dont l’adhésion est postérieure d’un an à l’entrée dans la fonction publique militaire, sont majorées selon les dispositions suivantes :• pour toute année non cotisée postérieure à l’âge de

vingt-quatre ans à une garantie référencée depuis la date d’admission à l’état de militaire ou, le cas échéant, depuis la dernière adhésion à une garantie référencée, il est calculé une majoration égale à 2%. Il n’est pas appliqué de majoration au titre des deux premières années d’activité militaire ;

• le coefficient de majoration prévoit une prime de fidélisation : lors de chaque renouvellement de la convention, le coefficient de majoration est diminué de 0,5% par année cotisée avant soixante ans depuis la date la plus récente entre le renouvellement de la dernière convention et la dernière adhésion du militaire à une garantie référencée. Lorsque le résultat du calcul conduit à une majoration négative, celle-ci est fixée à 0.

Ces dispositions prendront effet à compter de la deu-xième année d’application de la convention et sont appli-cables aux ayants droit, veufs, veuves, partenaires survi-vants d’un PACS et orphelins des membres participants.Le membre participant titulaire d’une pension de retraite militaire qui bénéficie du maintien d’adhé-sion reste considéré comme adhérent au dispositif de référencement.Les militaires rayés des contrôles et sans droit à pension qui ne retrouvent pas d’activité professionnelle et ne sont pas affiliés à un nouveau régime de Sécurité sociale continuent à bénéficier de la participation du ministère de la Défense jusqu’à expiration de leurs droits à la Sécurité sociale militaire (12 mois) s’ils restent dans l’une des garanties référencées.

3. Minorations et exonérations pour les garanties santé de base et la garantie surcomplémentaireFamille de plus de 2 enfants : une cotisation est due uniquement pour les enfants de rangs 1 et 2 (les plus âgés), bénéficiaires du contrat santé ; aucune cotisation santé n’est due pour les enfants de rang supérieur.Enfants orphelins : les enfants orphelins de père et de mère bénéficient de la gratuité de la cotisation santé jusqu’à leur majorité. Les orphelins de père ou de mère bénéficient d’une minoration de cotisation à hauteur de 40 % jusqu’à leur majorité.Enfants pupilles de l’Etat ou de la nation : les enfants titulaires du statut de pupille de l’Etat ou de la nation bénéficient de la gratuité de la cotisation santé jusqu’à leur majorité.


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inexacte sur le risque couru, du fait du membre partici-pant, que du jour où la Mutuelle en a eu connaissance ;- en cas de réalisation du risque, que du jour où les inté-ressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là.Quand l’action du participant, du bénéficiaire ou de l’ayant droit contre la Mutuelle a pour cause le recours d’un tiers, le délai de prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre le membre participant ou l’ayant droit, ou a été indemnisé par celui-ci.La prescription est portée à dix ans, lorsque le bénéficiaire n’est pas le membre participant et, dans les opérations relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit du membre parti-cipant décédé.En application de l’article L. 221-12 du Code de la mutualité, la prescription est interrompue par une des causes ordinaires d’interruption de la prescription (à savoir notamment la demande en justice et la recon-naissance des droits de l’assuré par la Mutuelle) et par la désignation d’experts à la suite de la réalisation d’un risque. L’interruption de la prescription de l’action peut, en outre, résulter de l’envoi d’une lettre recommandée avec accusé de réception adressée par la Mutuelle au membre participant, en ce qui concerne l’action en paiement de la cotisation, et par le membre participant, le bénéficiaire ou l’ayant droit à la Mutuelle, en ce qui concerne le règle-ment de l’indemnité.

Article M. 22 – Levée des forclusionsLes demandes de paiement de prestations ou allo-cations accompagnées des justifications nécessaires doivent, sous peine de forclusion, être produites dans un délai maximum de deux ans à compter de l’événe-ment qui y donne naissance.Les dossiers ayant dépassé ce délai peuvent, dans un délai maximum de trois ans à compter de l’événement qui y donne naissance et après un examen particulier, faire l’objet d’un règlement.Seuls sont pris en compte les dossiers ayant une anté-riorité maximum de trois années pleines, à compter de la date de dépôt de la demande.

Article M. 23 – Indemnisation par un autre moyenLes maladies et blessures imputables au service, celles indemnisées ou pouvant donner lieu à indemnisation en vertu de la législation sur les accidents du travail et les maladies professionnelles ou en vertu de l’article L. 115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de la guerre, ne donnent droit aux pres-tations des garanties que pour la partie des prestations non couverte par ces situations.

Article M. 24 – Dispositions particulières

1. Garantie « Maintien d’autonomie/Dépendance et décès »- Une garantie « Décès » assurée par un partenaire est

incluse au présent règlement, et régie selon les condi-tions et modalités figurant au sein de la notice d’infor-mation établie à cet effet par le partenaire.Cependant, il est rappelé qu’il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d’un mineur âgé de moins de douze ans, d’un majeur en tutelle, d’une personne placée dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation (article L. 132-3 du Code des assurances).

- Une garantie « Maintien d’autonomie et Dépendance » assurée par un partenaire est incluse au présent règle-ment et régie selon les modalités figurant au sein de la notice d’information établie à cet effet par le parte-naire.a) Sont assurés à la garantie au 1er janvier 2013, le

membre participant et son conjoint, partenaire de PACS ou son concubin notoire déjà dûment inscrits au contrat Santé ou en maintien d’adhésion au 31 décembre 2012 :• dès lors qu’ils sont âgés de moins de 65 ans et

qu’ils remplissent les conditions suivantes au 31 décembre 2012 :- ne pas être invalide 2ème ou 3ème catégorie au

sens de la Sécurité sociale,- et ne pas être dépendant classé dans le groupe

iso-ressources (GIR) 1 ou 2,- et ne pas être bénéficiaire de l’Allocation

Personnalisée d’Autonomie (APA) ou en cours de demande de l’APA ;

• dès lors qu’ils sont âgés de 65 ans ou plus et qu’ils certifient sur l’honneur avant le 31 décembre 2012 :- pouvoir effectuer de manière spontanée les 4

Actes de la Vie Quotidienne (se déplacer, s’ali-menter, se laver, s’habiller),

- et ne pas être invalide 2ème ou 3ème catégorie au sens de la Sécurité sociale,

- et ne pas être dépendant classé en GIR 1 ou 2,- et ne pas être bénéficiaire de l’APA ou en cours

de demande de l’APA.b) À compter du 1er janvier 2013, sont assurés dès

leur adhésion à la garantie santé de la Mutuelle, le membre participant et son conjoint, partenaire de PACS ou son concubin notoire dûment inscrits au contrat santé ou en maintien d’adhésion :• dès lors qu’ils sont âgés de moins de 65 ans et

qu’ils remplissent les conditions suivantes au moment de l’adhésion à la garantie santé ou en maintien d’adhésion :- ne pas être invalide 2ème ou 3ème catégorie au

sens de la Sécurité sociale,- et ne pas être dépendant classé en GIR 1 ou 2,- et ne pas être bénéficiaire de l’APA ou en cours

de demande de l’APA.• dès lors qu’ils sont âgés de 65 ans ou plus et qu’ils

2. Membre participant payant directement ses coti-sations : pour celui-ci et ses ayants droit, le non paiement des cotisations entraîne la suppression du versement des prestations.

3. Si le membre participant obtient des prestations sans remplir les conditions exigées, la Mutuelle est fondée à poursuivre le remboursement des sommes indûment perçues ou à en imputer le montant sur les prestations qui seraient dues ultérieurement.

Article M. 19 – Paiement des prestations

1. Principes généraux applicables à l’ensemble des garanties santéLes prestations auxquelles peuvent prétendre le membre participant et les ayants droit qui lui sont rattachés, sont présentées dans les tableaux des prestations et, le cas échéant, dans les notices d’information des partenaires.Légalement, la Mutuelle intervient en complément d’un régime de Sécurité sociale, excepté pour les actes sur les-quels sa participation s’effectue dès le premier euro. Les tableaux de prestations précisent cette différenciation.Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré ou de l’adhérent après les remboursements de toute nature auxquels il a droit et avant la prise en charge instaurée par l’article L. 861-3 du Code de la Sécurité sociale (rembourse-ment de tout régime obligatoire ou facultatif de pro-tection sociale français et/ou étranger portant sur les frais de santé et/ou de la mutuelle Unéo au titre d’une garantie santé de base).Les garanties de même nature contractées auprès de plusieurs organismes assureurs produisent leurs effets dans la limite de chaque garantie quelle que soit sa date de souscription. Dans cette limite, le bénéficiaire du contrat ou de la convention peut obtenir l’indem-nisation en s’adressant à l’organisme de son choix.Les plafonds forfaitaires non utilisés en totalité ne donnent pas lieu à un report sur les années suivantes.En cas de trop perçu par l’adhérent, la Mutuelle est fondée à poursuivre auprès de celui-ci le rembourse-ment des sommes indûment perçues ou à en imputer le montant sur les prestations qui lui seraient dues ultérieurement.

2. Règles spécifiques applicables à certaines garanties santéLe paiement de certaines prestations des garanties santé de base non référencées « Internationales » est subordonné à une demande d’entente préalable. Les tableaux de prestations précisent les soins soumis à l’obligation d’entente préalable.En cas de souscription en cours d’année civile à une garantie optionnelle, le remboursement des prestations fixées par forfait annuel sera calculé au prorata de la durée d’adhésion par rapport à l’année civile.Les remboursements au titre de la garantie surcomplé-

mentaire viennent sous déduction des remboursements opérés par le régime d’assurance maladie obligatoire et le(s) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire, dans la limite des frais réels.Le paiement des prestations de la garantie surcom-plémentaire est subordonné à la présentation des décomptes du régime obligatoire, des décomptes de prestations au titre du contrat collectif complémentaire santé socle, des factures acquittées et, le cas échéant, des prescriptions médicales.

Article M. 20 – Liquidation des dossiers

1. Paiement des prestationsTous les paiements sont effectués principalement par virement sur un compte indiqué par le membre parti-cipant ou sur celui de ses ayants droit de plus de seize ans qui peuvent légalement percevoir les prestations de la Mutuelle à titre personnel.Toutefois, il ne pourra être procédé à aucun paiement à destination, directe ou indirecte, d’un pays soumis à sanctions, tel qu’édicté, par exemple, par les Nations Unies, l’Office of Foreign Assets Control (OFAC) du Trésor américain ou l’Union Européenne.

2. Tiers payantDans le cas de la procédure du tiers payant, les paie-ments sont effectués directement auprès du profession-nel de santé ou du prestataire de service. Le bénéfice des accords ou conventions de tiers payant est acquis aux bénéficiaires de la Mutuelle sur présentation de leur carte d’immatriculation à la Mutuelle en cours de validité. Toutefois, la Mutuelle se réserve le droit d’en refuser le bénéfice dans le cadre des procédures de contrôle liées à la gestion du risque. Le refus du bénéfice de la procédure de tiers payant ne peut être généralisé à l’égard d’un adhérent.La liste des professionnels de santé et établissements de soins avec lesquels la Mutuelle a passé des accords ou conventions de tiers payant est tenue à jour par les services de la Mutuelle.

3. Relevé de prestationsLes relevés de prestations sont adressés aux adhérents trimestriellement et à titre gratuit. Cependant, si un adhérent bénéficie, sur un seul mois, de rembourse-ments supérieurs à un montant déterminé chaque année, un relevé intermédiaire lui est alors adressé. Toutefois, pour les garanties santé de base non référen-cées « Internationales », les relevés de prestations sont adressés sur demande de l’adhérent. Article M. 21 – PrescriptionConformément à l’article L. 221-11 du Code de la mutua-lité, toutes actions dérivant du présent règlement sont prescrites par deux ans à compter de l’évènement qui y donne naissance.Toutefois, ce délai ne court :- en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou


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certifient sur l’honneur au moment de l’adhésion à la garantie santé ou en maintien d’adhésion :- pouvoir effectuer de manière spontanée les 4

Actes de la Vie Quotidienne (se déplacer, s’ali-menter, se laver, s’habiller),

- et ne pas être invalide 2ème ou 3ème catégorie au sens de la Sécurité sociale,

- et ne pas être dépendant classé en GIR 1 ou 2,- et ne pas être bénéficiaire de l’APA ou en cours

de demande de l’APA.Le membre participant et son ayant droit conjoint, concubin ou partenaire d’un PACS sur un autre contrat santé de la Mutuelle ne pourront pas cotiser et pré-tendre au bénéfice de la garantie « Maintien d’auto-nomie/Dépendance et Décès » sur les deux contrats.

2. Rente éducationLes militaires en activité de service au sens du statut général des militaires, membres participants, à l’exclu-sion des militaires placés en maintien d’adhésion et de ceux qui bénéficient de la CMU-C, acquittent une cotisa-tion obligatoire particulière pour bénéficier de la garan-tie ayant pour objet le versement en cas de décès d’une rente éducation dans les conditions définies ci-après.Les volontaires ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve opérationnelle auprès de l’autorité mili-taire, membres participants, à l’exclusion de ceux pla-cés en maintien d’adhésion et de ceux qui, bénéficiant de la CMU-C, peuvent acquitter une cotisation particu-lière pendant la durée de leur engagement à servir, pour bénéficier de cette garantie.Cette rente est versée mensuellement, en cas de décès accidentel du membre participant en service, aux orphelins justifiant de la poursuite d’études secondaires ou supérieures, stages de formation professionnelle ou contrat d’apprentissage. Cette rente est versée aux orphelins âgés de 16 ans minimum et sur une durée maximale de 4 ans, sous réserve de ne pas avoir atteint l’âge de 26 ans.Pour les décès intervenus à compter du 1er janvier 2016, la rente garantie produit de plein droit intérêt, net de frais, à compter de la date de connaissance du décès par la Mutuelle, pour chaque année civile, au minimum à un taux égal au moins élevé des deux taux suivants :- la moyenne sur les douze derniers mois du taux

moyen des emprunts de l’Etat français, calculée au 1er

novembre de l’année précédente ;- le dernier taux moyen des emprunts de l’Etat français

disponible au 1er novembre de l’année précédente.Une participation aux excédents est déterminée globa-lement au 31 décembre de chaque année, conformé-ment aux articles L. 223-25-5 et D. 223-3 et suivants du Code de la mutualité. Le montant minimal de la partici-

pation aux excédents attribué à l’ensemble des contrats de rente éducation est égal à la somme de 85% des produits financiers nets dégagés au cours de l’exercice au titre des actifs représentatifs des engagements et du solde de la gestion technique s’il est débiteur ou de 90% de ce solde s’il est créditeur. La participation aux excédents ainsi déterminée est affectée soit à la reva-lorisation immédiate des rentes, soit à la provision pour participation aux excédents qui sera distribuée ultérieu-rement dans un délai maximal de 8 années.

3. Autres dispositionsEn cas de décès du membre participant survenant à la suite d’un suicide durant la première année d’adhésion, la garantie en cas de décès est de nul effet.Cependant, certaines prestations prévues au présent règlement mutualiste peuvent être accordées aux ayants droit.

Article M. 25 – Affiliation à un autre régime d’indemnisationLe membre participant ou ses ayants droit ayant déjà perçu des prestations d’un autre régime d’indemnisa-tion (autres mutuelles, régime d’assurances, régime obligatoire ou facultatif de protection sociale français et/ou étranger portant sur les frais de santé), doit joindre à sa demande de remboursement l’original des volets de décompte faisant ressortir les rembourse-ments complémentaires effectués par cet organisme et un relevé détaillé des dépenses engagées.

Article M. 26 – SubrogationLa Mutuelle est subrogée de plein droit au membre parti-cipant et ses ayants droit victimes d’un accident dans leur action contre le tiers responsable, que la responsabilité du tiers soit entière ou qu’elle soit partagée.Cette subrogation s’exerce dans la limite des dépenses que la Mutuelle a exposées, à due concurrence de la part d’indemnité mise à la charge du tiers qui répare l’atteinte à l’intégrité physique de la victime.En est exclue la part d’indemnité, de caractère personnel, correspondant aux souffrances physiques ou morales endurées par la victime et au préjudice esthétique et d’agrément, à moins que la prestation versée par la Mutuelle n’indemnise ces éléments de préjudice.De même, en cas d’accident suivi de mort, la part d’indemnité correspondant au préjudice moral des ayants droit leur demeure acquise, sous la même réserve.

Article M. 27 – CMU-CUn panier de soins spécifique, tel que défini par le Code de la Sécurité sociale, est réservé à tous les bénéfi-ciaires de la CMU-C.

Chapitre 5Assistance

Article M. 28 – Inaptitude à servir. Indemnité de perte de solde.Les militaires en activité de service au sens du statut général des militaires, membres participants, à l’exclu-sion des militaires de réserve, des élèves, des militaires placés en maintien d’adhésion et de ceux qui bénéfi-cient de la CMU-C, acquittent une cotisation particulière pour bénéficier de l’indemnité de perte de solde versée aux militaires en position de non-activité pour raison de santé, au sens du même texte.Cette indemnité est versée aux militaires précités lorsqu’ils subissent une réduction de leur solde brute du fait de leur placement en position de non-activité en raison d’un congé statutaire, soit de longue maladie, soit de longue durée pour maladie.Elle peut être attribuée, dans ces deux situations, lorsque l’affection qui en est la cause n’est pas impu-table au service, pendant les deux années durant les-quelles la solde est réduite de moitié (1). Lorsque l’affec-tion est imputable au service, l’indemnité peut être versée, en cas de mise en congé de longue durée pour maladie, pendant les trois années durant lesquelles la solde est réduite de moitié (1).Toute adhésion avec une date d’effet postérieure à la date du placement en position de non-activité n’ouvre pas droit à cette indemnité.Cette indemnité vient en complément de la solde réduite de moitié, de façon à porter l’ensemble à hau-teur du choix exprimé par le membre participant parmi les trois options suivantes :• Option 1 : 75 % de la solde indiciaire brute annuelle,

dans la limite de 100 % du net ;• Option 2 : 80 % de la solde indiciaire brute annuelle,

dans la limite de 100% du net, avec un minimum de 500 € par mois ;

• Option 3 : 90% de la solde indiciaire brute annuelle, dans la limite de 100% du net.

S’il omet de choisir, l’option 1 lui est appliquée d’office.L’indice de solde retenu pour le calcul des cotisations de l’année est celui détenu au 30 septembre de l’année précédente. En l’absence de communication de cet indice avant le 1er janvier de l’année N, ce calcul s’effectuera sur la base de l’indice connu ou, à défaut, l’indice le plus bas en vigueur au 30 septembre de l’année précédente.Le calcul des prestations s’effectue sur la base de l’indice de solde utilisé pour le calcul des cotisations de l’année.Le montant de l’indemnité est fonction de l’option à laquelle le membre participant cotise au moment de la réalisation du fait générateur au titre duquel le verse-ment de l’indemnité intervient.

Le choix de l’option est annuel et son éventuel chan-gement suit la procédure instituée pour les garanties santé de base.Toutefois, durant la période de versement de l’indem-nité, le changement d’option ne peut intervenir.Le versement de cette indemnité intervient à compter du premier mois où la solde brute subit cette réduction. Il est poursuivi tant que cette réduction est maintenue et tant que dure la position de non-activité, dans la limite de 36 mois consécutifs.Le membre participant doit solliciter la Mutuelle pour le paiement de cette indemnité.La demande doit être accompagnée des pièces justifiant la réduction de la solde brute.Si le membre participant est rétabli dans ses droits à solde sans réduction, il est tenu de rembourser les sommes indûment versées par la Mutuelle au titre de cette indemnité.(1) Pendant une année pour les militaires sous contrat de moins de trois

ans d’ancienneté.

Article M. 29 – Assistance à domicile et assistance domestiqueLes membres participants et leurs ayants droit, en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation faisant suite à un événement imprévisible, à un accident corporel, une maladie ou lors d’un décès, peuvent prétendre à une garantie d’assistance. Les conditions de son attribution et de sa distribution sont précisées par la notice d’infor-mation du partenaire correspondante.Les membres participants et/ou les ayants droit béné-ficiaires d’une garantie santé de base non référencée « Internationale », peuvent prétendre à une garantie spécifique d’assistance et de rapatriement définie dans la notice d’information du partenaire correspondante.En sus, le bénéfice d’une garantie optionnelle ouvre droit à une garantie assistance et mobilité complémen-taire définie dans la notice d’information du partenaire.Les bénéficiaires du contrat collectif « Maintien d’auto-nomie/Dépendance et Décès » peuvent prétendre à des garanties d’assistance spécifiques définies dans la notice d’information du partenaire.

Article M. 30 – ContrôleLa Mutuelle peut exiger de ses membres la production ou la communication de toutes les pièces qui lui sont néces-saires pour liquider leurs droits, fixer le montant des aides sociales ou secours exceptionnels qu’ils sollicitent, ou apprécier la réalité de leurs déclarations.Elle s’interdit de leur réclamer toute pièce et tout rensei-gnement qui ne lui sont pas strictement indispensables ; elle est tenue de respecter le caractère confidentiel des informations d’ordre privé, notamment médical et social, dont elle serait amenée à avoir connaissance.De plus, afin de vérifier la réalité des dépenses enga-gées et la conformité des soins à la nomenclature géné-rale des actes professionnels (NGAP) ou la classification


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commune des actes médicaux (CCAM) et aux conditions d’attribution de ses prestations, la Mutuelle se réserve le droit de soumettre à un contrôle médical effectué par un médecin, un dentiste ou tout professionnel de santé de son choix, tout bénéficiaire qui formule une demande ou bénéficie de prestations au titre du présent règlement.Les membres participants qui, sans motif reconnu valable par le conseil d’administration, refusent de don-ner satisfaction aux demandes de la Mutuelle :- perdent le droit aux prestations, services ou aides

sociales correspondant aux pièces ou renseignements qu’ils ne veulent pas produire ou donner ;

- font l’objet de poursuites en vue du recouvrement des sommes indûment perçues, sans préjudice des sanctions prévues aux statuts.

En cas de fraude dûment constatée, il pourra être fait application des articles L. 221-14 ou L. 221-15 du Code de la mutualité.

Article M. 31 – Libre choix du maladeLe malade a le libre choix des praticiens, établissements de soins, laboratoires et fournisseurs. Il peut utiliser la procédure de remboursement par tiers payant lorsque celle-ci est prévue par convention, conformément aux dispositions du règlement mutualiste.

Chapitre 6Fonds social

Article M. 32 – DéfinitionConformément à la mission d’aide et de solidarité de la Mutuelle prévue à l’article 3 des statuts, des aides exceptionnelles au titre de l’action sociale peuvent être accordées, par une Commission spécialisée sur délégation du conseil d’administration, aux membres participants et/ou à leurs ayants droit.

Article M. 33 – FonctionnementLe fonds social fait l’objet d’un budget spécifique voté annuellement par le conseil d’administration et approuvé par l’assemblée générale.

Article M. 34 – Champ d’interventionLe fonds social peut intervenir après évaluation de la situation sociale pour le versement :a) d’une aide exceptionnelle frais de santé

Cette aide peut être versée aux membres participants et/ou aux ayants droit pour une prise en charge des frais de santé non couverts ou couverts partiellement par l’assurance maladie et/ou par la Mutuelle.

b) d’une aide naissance ou adoptionIl peut être versé une aide lors de la naissance ou l’adoption d’un enfant du membre participant afin de

concourir à la prise en charge des divers frais enga-gés lors de cet évènement.

c) d’une aide obsèquesUne aide, au décès d’un membre participant ou de son conjoint âgé de plus de 65 ans, peut être versée, sur présentation d’un justificatif des frais engagés pour les obsèques, au seul conjoint, partenaire ou concubin survivant, même s’il n’est pas ayant droit du membre participant décédé. Elle ne peut être attribuée au décès du conjoint qui n’est pas ayant droit du membre participant.

d) d’une aide financière lors du décès des enfants de moins de douze ans, des majeurs en tutelle, des per-sonnes placées dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation.

Les conditions d’intervention et de versement de ces aides sont définies chaque année, dans la limite du budget spécifique alloué annuellement au fonds social.

Chapitre 7Réclamations et médiation

Article M. 35 – Réclamations et médiationEn cas de difficulté liée à l’application ou l’interpréta-tion du présent règlement mutualiste, l’adhérent doit formuler sa réclamation par écrit à l’adresse suivante : Unéo – Service Réclamations Adhérents – 48, rue Barbès – 92544 Montrouge Cedex, ou par courrier électronique via la rubrique contact de l’espace adhérent du site Internet www.groupe-uneo.fr.En cas de désaccord avec la réponse apportée à sa réclamation, l’adhérent peut saisir le Médiateur de la Mutualité Française en adressant sa demande par écrit à l’adresse suivante : Monsieur le Médiateur, 255 rue de Vaugirard – 75719 PARIS CEDEX 15, ou par courrier électronique à l’adresse [email protected].

Barème des cotisations mensuelles pour l’année 2016

I - Cotisations santé de base des garanties « Métropole » par bénéficiaire

II - Cotisations santé de base des garanties référencées « Internationales » par bénéficiaire

0 à 4 ans 13,83 € 14,95 € 15,06 € 39,53 €5 à 9 ans 13,83 € 14,95 € 15,06 € 39,53 €10 à 14 ans 16,16 € 17,44 € 17,56 € 39,53 €15 à 19 ans 20,46 € 22,44 € 22,65 € 39,53 €20 à 24 ans 23,51 € 30,70 € 38,51 € 60,14 €25 à 29 ans 27,15 € 33,18 € 45,99 € 64,44 €30 à 34 ans 37,03 € 40,00 € 53,10 € 71,12 €35 à 39 ans 39,63 € 43,70 € 57,55 € 75,45 €40 à 44 ans 43,38 € 48,82 € 62,07 € 81,21 €45 à 49 ans 49,61 € 55,15 € 68,42 € 86,88 €50 à 54 ans 57,08 € 58,90 € 74,76 € 105,57 €55 à 59 ans 62,51 € 64,33 € 81,21 € 112,45 €60 à 64 ans 66,16 € 69,32 € 87,55 € 123,78 €65 ans et plus 71,24 € 74,42 € 92,42 € 127,53 €

UtileÂge EssentielleNaturelle Optimale

Âge Nouvelle-Calédonie Optimonde 2H

0 à 4 ans 15,73 € 16,84 €5 à 9 ans 15,73 € 16,84 €10 à 14 ans 19,14 € 23,39 €15 à 19 ans 51,64 € 64,57 €20 à 24 ans 59,80 € 74,42 €25 à 29 ans 60,71 € 75,68 €30 à 34 ans 64,56 € 80,45 €35 à 39 ans 70,22 € 87,53 €40 à 44 ans 76,24 € 94,94 €45 à 49 ans 85,85 € 107,00 €50 à 54 ans 90,71 € 112,94 €55 à 59 ans 96,94 € 120,66 €60 à 64 ans 107,81 € 134,32 €65 ans et plus 115,41 € 143,85 €


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III - Cotisations santé de base des garanties non référencées « Internationales » par bénéficiaire

(*) Zone 1.1 : Pays du monde entier hors Chine et USA et hors pays des zones 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 et hors France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane française, Martinique, Mayotte, La Réunion, Saint-Pierre-et-Miquelon

(**) Zone 1.2 : Japon, Royaume-Uni, Suisse, Canada et Singapour

(***) Zone 1.3 : Polynésie française

(****) Zone 1.4 : Autriche, Allemagne, Belgique, Danemark, Finlande, Pays-Bas, Suède

(*****) Zone 1.5 : Bulgarie, Chypre, Croatie, Grèce, Espagne, Estonie, Hongrie, Irlande, Italie, Islande, Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvège, Pologne, Portugal, République tchèque, Roumanie, Slovaquie, Slovénie

(*) Zone 2.1 : Pays du monde entier hors Chine et USA et hors pays des zones 2.2, 2.3 et France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane française, Martinique, Mayotte, La Réunion, Saint-Pierre-et-Miquelon

(**) Zone 2.2 : Japon, Royaume-Uni, Suisse, Canada et Singapour

(***) Zone 2.3 : Nouvelle-Calédonie

« Unéo Monde-Initiale »

Pays de résidence, d’exercice ou d’affectation du bénéficiaire

Âge Zone 1.1(*) Zone 1.2(**) Zone 1.3(***) Zone 1.4(****) Zone 1.5(*****)

0 à 4 ans 13,32 € 16,43 € 13,32 € 13,32 € 15,18 €5 à 9 ans 13,32 € 16,43 € 13,32 € 13,32 € 15,18 €10 à 14 ans 18,20 € 22,93 € 18,20 € 18,20 € 21,04 €15 à 19 ans 24,41 € 31,22 € 24,41 € 24,41 € 28,49 €20 à 24 ans 31,96 € 41,27 € 31,96 € 31,96 € 37,54 €25 à 29 ans 34,13 € 44,17 € 34,13 € 34,13 € 40,16 €30 à 34 ans 41,60 € 54,13 € 41,60 € 41,60 € 49,11 €35 à 39 ans 44,90 € 58,54 € 44,90 € 44,90 € 53,09 €40 à 44 ans 48,37 € 63,17 € 48,37 € 48,37 € 57,24 €45 à 49 ans 54,02 € 70,68 € 54,02 € 54,02 € 64,01 €50 à 54 ans 56,78 € 74,37 € 56,78 € 56,78 € 67,34 €55 à 59 ans 60,39 € 79,19 € 60,39 € 60,39 € 71,67 €60 à 64 ans 66,78 € 87,70 € 66,78 € 66,78 € 79,33 €65 ans et plus 71,23 € 93,63 € 71,23 € 71,23 € 84,67 €

« Unéo Monde-Globale »

Pays de résidence, d’exercice ou d’affectation du bénéficiaire

Âge Zone 2.1(*) Zone 2.2(**) Zone 2.3(***)

0 à 4 ans 17,60 € 22,13 € 17,49 €5 à 9 ans 17,60 € 22,13 € 17,49 €10 à 14 ans 22,90 € 29,21 € 20,40 €15 à 19 ans 56,18 € 73,57 € 48,27 €20 à 24 ans 64,12 € 84,17 € 55,26 €25 à 29 ans 65,15 € 85,54 € 56,03 €30 à 34 ans 69,00 € 90,67 € 59,34 €35 à 39 ans 74,73 € 98,30 € 64,19 €40 à 44 ans 80,72 € 106,28 € 69,34 €45 à 49 ans 90,47 € 119,29 € 77,58 €50 à 54 ans 95,26 € 125,67 € 81,76 €55 à 59 ans 101,50 € 134,00 € 87,10 €60 à 64 ans 112,54 € 148,72 € 96,41 €65 ans et plus 120,23 € 158,98 € 102,91 €

III - Cotisations santé de base des garanties non référencées « Internationales » par bénéficiaire (suite)

Âge « Unéo Monde-Intégrale(*) »

0 à 4 ans 35,22 €5 à 9 ans 35,22 €10 à 14 ans 47,39 €15 à 19 ans 123,73 €20 à 24 ans 141,99 €25 à 29 ans 144,34 €30 à 34 ans 153,17 €35 à 39 ans 166,31 €40 à 44 ans 180,05 €45 à 49 ans 202,44 €50 à 54 ans 213,42 €55 à 59 ans 227,74 €60 à 64 ans 253,09 €65 à 69 ans 270,74 €70 à 74 ans 324,09 €75 à 79 ans 388,11 €80 ans et plus 484,15 €

(*) Pays du monde entier hors France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane française, Martinique, Mayotte, La Réunion, Saint-Pierre-et-Miquelon.

IV - Cotisation inaptitude à servir(Indemnité de perte de solde)

Option 1 : complément à 75% de la SIB ; cotisation égale à 0,06% de la SIB(1).



(1) SIB : Solde indiciaire brute

V - Maintien d’adhésion « Le Cercle Unéo »Cotisation unique : 0,77 €

- pour les membres participants en maintien d’adhésion référencée (visés à l’article M. 12 alinéa 1 du présent règlement mutualiste) seuls ou avec tout ou partie de leurs ayants droit

- pour les membres participants en maintien d’adhésion non référencée (visés à l’article M. 12 alinéa 2 du présent règlement mutualiste) seuls ou avec tout ou partie de leurs ayants droit

- pour tout ou partie des ayants droit en maintien d’adhésion (visés à l’article M. 12 alinéa 3 du présent règlement mutualiste)


18 19

VI - « Maintien d’autonomie/Dépendance et Décès »(2)

• Cotisations

• Prestations- Prestations « Maintien d’autonomie/Dépendance » : rente mensuelle 300 €- Prestations « Décès » :

ÂgeMaintien d’autonomie/

DépendanceDécès(**) Total

16 à 34 ans 0,54 € 2,03 € 2,57 €

35 à 54 ans 1,77 € 2,03 € 3,80 €

55 ans et plus 4,85 € 2,03 € 6,88 €

Capital décès (*) en cas de décès d’un assuré de 65 ans et plus 2000 €

Capital décès (*) en cas de décès d’un assuré de moins de 65 ans 4150 €

Aide obsèques enfant (***) 1525 €

Capital Orphelin (****) 4150 €

VII - « Rente éducation »(3)

Cotisation : 0,22 €

Montant de la rente mensuelle : 500 €

(*) Doublement en cas d’accident (cf. notice du partenaire)

(**) Les membres exclus de la garantie « Maintien d’autonomie/Dépendance » s’acquittent obligatoirement de la cotisation « Décès ». Les montants indiqués tiennent compte de la cotisation attachée aux garanties d’assistance incluses dans la garantie « Décès ».

(***) Versement d’un capital en cas de décès d’un enfant inscrit en tant qu’ayant droit au titre du contrat santé âgé d’au moins 12 ans et au plus de 30 ans et ce, jusqu’au 31 décembre de l’année de son anniversaire. Le montant du capital garanti est limité en tout état de cause aux frais d’obsèques réellement engagés, à l’exclusion des frais de concession et de déplacement. Le capital versé est susceptible d’être insuffisant pour couvrir les frais prévisibles d’obsèques.

(****) Versement d’un capital en cas de décès avant 60 ans simultanément à, ou dans les 365 jours suivant celui du conjoint, concubin ou partenaire d’un PACS. Les bénéficiaires sont les enfants initialement à la charge de l’Adhérent et toujours à la charge de son conjoint, partenaire d’un PACS ou concubin au jour du décès de ce dernier. La notion d’« enfant à charge » est définie dans la notice d’information du partenaire.

(2) Article L. 132-3 du Code des assurances : « Il est défendu à toute personne de contracter une assurance en cas de décès sur la tête d’un mineur âgé de moins de douze ans, d’un majeur en tutelle, d’une personne placée dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation… ».

(3) Cotisations acquittées obligatoirement par les membres participants en activité de service et facultativement par les membres participants ayant souscrit un engagement à servir dans la réserve opérationnelle auprès de l’autorité militaire optant pour le bénéfice de la garantie rente éducation.

Prestations pour les garanties santé de base « Métropole »y compris départements d’outre-mer, territoires d’outre-mer et collectivités d’outre-mer,

sauf Nouvelle-Calédonie et Wallis et Futuna

UtilePart S.S. EssentielleNaturelle Optimale

Honoraires (*) Généralistes 70 % 30 % 30 % 30 % 30 % Spécialistes 70 % 30 % 30 % 30 % 30 % Actes Techniques Médicaux (ATM) 70 % 30 % 30 % 30 % 30 % Auxiliaires médicaux 60 % 40 % 40 % 40 % 40 %

Radiologie (*) Actes d’échographie (ADE) 70 % 30 % 30 % 30 % 30 % Actes d’imagerie (ADI) 70 % 30 % 30 % 30 % 30 %

Laboratoire (*) Actes de laboratoire 60 % 40 % 40 % 40 % 40 %

Dépassements Généralistes - - 35 % (1) 50 % (1) 65 % (1)

Honoraires Spécialistes - - 35 % (1) 50 % (1) 65 % (1)

(dans parcours Spécialistes chirurgiens, obstétriciens - 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1) 65 % (1)

de soins) et anesthésistes-réanimateurs Actes Techniques Médicaux (ATM) - - 35 % (1) 50 % (1) 65 % (1)

Auxiliaires médicaux - - 35 % (1) 50 % (1) 65 % (1)

Radiologie - Laboratoire - - 35 % (1) 50 % (1) 65 % (1)

Dépassements Généralistes - 20 % (1) 55 % (1) 70 % (1) 85 % (1)

Honoraires Spécialistes - 20 % (1) 55 % (1) 70 % (1) 85 % (1)

(dans parcours Spécialistes chirurgiens, obstétriciens - 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1) 85 % (1)

de soins) et anesthésistes-réanimateurs Actes Techniques Médicaux (ATM) - 20 % (1) 55 % (1) 70 % (1) 85 % (1)

Auxiliaires médicaux - 20 % (1) 55 % (1) 70 % (1) 85 % (1)

Radiologie - Laboratoire - 20 % (1) 55 % (1) 70 % (1) 85 % (1)

Forfait de 18 € Participation forfaitaire de 18 € - 18 € 18 € 18 € 18 € pour tous les actes médicaux dont le coefficient ≥ 60 (NGAP) ou montant ≥ 120 € (CCAM)

Pharmacie (**) 65 % 35 % 35 % 35 % 35 %

30 % 70 % 70 % 70 % 70 %

15 % - - - 65 %

- - - - 80 % (2)

Soins de ville


Forfaits Sevrage tabagique - 20 €/an 20 €/an 20 €/an 80 €/anprévention (sur prescription médicale) Contraceptif non pris en charge par la SS - 30 €/an 30 €/an - 70 €/an (sur prescription médicale) Vaccin non pris en charge par la SS - 40 € (3) 40 € (3) 40 € (3) 40 € (3)

(sur prescription médicale)

Prévention

Médecins n’adhérant pas au CAS (Contrat d’Accès aux Soins)

Médecins adhérant au CAS (Contrat d’Accès aux Soins)

(*) Les taux affichés en complément de la Sécurité sociale représentent le ticket modérateur (TM) quand il existe.(**) Cette prise en charge s’applique aux montants facturés pour les médicaments ainsi qu’aux honoraires de dispensation y afférents.(1) de la base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole(2) en pourcentage du prix payé(3) 40 € par vaccin - limité à 3 vaccins par an(4) à l’exception des médicaments prescrits « hors indication thérapeutique » AMM : Autorisation de Mise sur le MarchéParticipation de la Mutuelle dès le premier euro (caractères en bleu)

Médicaments rembourséspar la Sécurité sociale à 65%Médicaments rembourséspar la Sécurité sociale à 30%Médicaments rembourséspar la Sécurité sociale à 15%Autres médicaments sur prescription médicalenon remboursés (NR) ayant fait l’objet d’une AMM (4)


20 21

Implant (*****) -


Soins dentaires remboursés par la Sécurité socialeSoins dentaires (**) Soins dentaires, actes de paradontologie, de prophylaxie 70 % 30 % 30 % 30 % 30 % bucco-dentaire et d’endodontie Inlay Onlay (***) 70 % 55 % 230 % 230 % 230 %

Soins prothétiques remboursés par la Sécurité sociale Prothèses dentairesSoins (dont prothèses sur implant) (***) prothétiques Inlay-core (***) 70 % 55 % 230 % 230 % 230 % Soins prothétiques non remboursés par la Sécurité sociale Prothèses dentaires (***) - - - - 250 % Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale (traitement commencé avant 16 ans)Orthodontie (***) Traitement 3 ans maximum 100 % 25% 200 % 200 % 200 % 1ère année de contention 100 % 25% 200 % 200 % 200 % 2ème année de contention 70 % 55% 200 % 200 % 200 %

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (traitement « adulte » commencé après 16 ans) (****)

Traitement 2 ans maximum - 150 €/an - - 400 €/an

Autres actes non remboursés par la Sécurité socialeAutres actes Parodontologie - - 300 €/an 450 €/an 600 €/an 300 € par 450 € par 600 € par implant implant implant

Dentaire(*)

(*) Sont exclus les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).(**) Les taux affichés en complément de la Sécurité sociale de Métropole représentent le TM quand il existe.(***) Taux sur base TC (tarif de convention), TM inclus.(****) Prise en charge des seuls traitements d’orthodontie à l’exclusion de la contention et de tout autre type de soins.(*****) Par implant racine dans la limite de 3 par an à l’exclusion du pilier implantaire et de tout autre accastillage.Participation de la Mutuelle dès le premier euro (caractères en bleu)

Prestations pour les garanties santé de base « Métropole » (suite)y compris départements d’outre-mer, territoires d’outre-mer et collectivités d’outre-mer,


70 % 100 % 250 % 350 % 400 %

-


Ostéopathe/Chiropracteur - - 20 € (2) 30 € (2) 40 € (2)

Acupuncteur - - 15 € (2) 15 € (2) 30 € (2)

Psychologue/Psychothérapeute - 15 € (2) 20 € (2) 20 € (2) 40 € (2)

Psychomotricien - - 20 € (2) 20 € (2) 40 € (2)

Diététicien/Nutritionniste - - 30 € (2) 20 € (2) 30 € (2)

Podologue/Pédicure - - 15 € (2) 15 € (2) 15 € (2)

Médecines douces (1)

3 séances par an pour chaque groupe de spécialités

(1) Séances dispensées par un professionnel titulaire d’un numéro ADELI ou RPPS ou FINESS.(2) par séance.

Participation de la Mutuelle dès le premier euro (caractères en bleu)




Montures Montures + verres 2210546 30,49 € 50 € 60 € 50 € 60 €(avant 18 ans) (*) Verres simples foyers (blancs et teintés) Verres sphériques 2261874/2242457 12,04 € 25 € 30 € 25 € 45 € 2243540/2297441 26,68 € 75 € 75 € 75 € 81 € 2243304/2291088 26,68 € 75 € 75 € 75 € 81 € 2273854/2248320 44,97 € 75 € 75 € 75 € 81 € Verres sphéro-cylindriques 2200393/2270413 14,94 € 27 € 45 € 27 € 81 € 2283953/2219381 36,28 € 75 € 75 € 75 € 81 € 2238941/2268385 27,90 € 75 € 75 € 75 € 81 € 2245036/2206800 46,50 € 75 € 75 € 75 € 81 € Verres multifocaux ou progressifs (blancs et teintés) Verres sphériques 2259245/2264045 39,18 € 75 € 75 € 75 € 78 € 2238792/2202452 43,30 € 75 € 75 € 75 € 78 € Verres sphéro-cylindriques 2240671/2282221 43,60 € 75 € 75 € 75 € 87 € 2234239/2259660 66,62 € 75 € 75 € 75 € 87 €Montures Montures + verres 2223342 2,84 € 50 € 85 € 85 € 100 €(après 18 ans) (**) Verres simples foyers (blancs et teintés) Verres sphériques 2203240/2287916 2,29 € 25 € 35 € 37 € 41 € 2282793/2263459 4,12 € 75 € 78 € 81 € 84 € 2280660/2265330 4,12 € 75 € 78 € 81 € 84 € 2235776/2295896 7,62 € 75 € 78 € 81 € 84 € Verres sphéro-cylindriques 2259966/2226412 3,66 € 27 € 50 € 66 € 84 € 2284527/2254868 6,86 € 75 € 78 € 81 € 84 € 2212976/2252668 6,25 € 75 € 78 € 81 € 84 € 2288519/2299523 9,45 € 75 € 78 € 81 € 84 € Verres multifocaux ou progressifs (blancs et teintés) Verres sphériques 2290396/2291183 7,32 € 75 € 85 € 85 € 88 € 2245384/2295198 10,82 € 75 € 90 € 90 € 90 € Verres sphéro-cylindriques 2227038/2299180 10,37 € 75 € 90 € 114 € 145 € 2202239/2252042 24,54 € 75 € 100 € 114 € 145 €Suppléments et appareils pour amblyopie - TM TM TM TM Remboursées par la SS 39,48 €/an 180 €/an 130 €/an 90 €/an 340 €/anLentilles Y compris verres de contact (TM inclus) Non prises en charge - 140 €/an 90 €/an 50 €/an 300 €/an (à l’exclusion des lentilles de couleur non correctrices)

Acte chirurgical Chirurgie réfractive de l’œil - 300 €/œil/an 300 €/œil/an - 500 €/œil/an

Optique

(*) Remboursement limité à un équipement (1 monture + 2 verres) par an. Cette période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique ou du premier élément de ce dernier. - (**) Remboursement limité à un équipement (1 monture + 2 verres) par période de 2 ans sauf en cas d’évolution de la vue justifiée par une prescription médicale, auquel cas la prise en charge de la Mutuelle est annuelle. Cette période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique ou du premier élément de ce dernier. Participation de la Mutuelle dès le premier euro (caractères en bleu)


22 23


Honoraires Chirurgiens (ADC) 80 % 20 % 20 % 20 % 20 % Anesthésistes (ADA) 80 % 20 % 20 % 20 % 20 % Obstétriciens (ACO) 80 % 20 % 20 % 20 % 20 % Médecins (honoraires de surveillance) 80 % 20 % 20 % 20 % 20 % Actes Techniques Médicaux (ATM) 80 % 20 % 20 % 20 % 20 %

Dépassements Chirurgiens - 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1)

Honoraires Anesthésistes Réanimateurs - 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1)

Obstétriciens - 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1)

Médecins (honoraires de surveillance) - - 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1)

Actes Techniques Médicaux (ATM) - - 50 % (1) 50 % (1) 50 % (1)

Dépassements Chirurgiens - 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1)

Honoraires Anesthésistes Réanimateurs - 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1)

Obstétriciens - 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1)

Médecins (honoraires de surveillance) - 20 % (1) 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1)

Actes Techniques Médicaux (ATM) - 20 % (1) 70 % (1) 70 % (1) 70 % (1)

Forfait 18 € Forfait 18 € pour coefficient ≥ 60 (NGAP) - 18 € 18 € 18 € 18 € ou montant ≥ 120 € (CCAM)

Frais de séjour (*) Frais liés à l’hospitalisation 80 % 20 % 20 % 20 % 20 % (y compris la pharmacie hospitalière)

Forfait Forfait Journalier Hospitalier (FJH) - 100 % 100 % 100 % 100 %journalier (**)

Chambre Hospitalisation avec hébergement - 40 €/jour 40 €/jour 50 €/jour 60 €/jourparticulière Soins de Suite et Réadaptation (SSR) (***) - - 30 €/jour 30 €/jour 30 €/jour Hospitalisation sans hébergement (****) - 15 € 16 € 17 € 18 €

Frais d’accom- Enfant de moins de 16 ans - - 30 €/jour - 30 €/jour

pagnant (*****) Enfant handicapé de moins de 20 ans - - 30 €/jour - 30 €/jour

Frais Forfait par hospitalisation - 6 € 6 € 6 € 6 €de télévision (par jour d’hospitalisation)

Autres Séjour en aérium, préventorium, 80 % 20 % 20 % 20 % 20 %structures sanatoriumhospitalières (*) Maison d’enfants à caractère 80 % 20 % 20 % 20 % 20 % sanitaire spécialisée ou non

Maison de repos et convalescence 80 % 20 % 20 % 20 % 20 %

Hospitalisation (2)

(*) Les taux affichés en complément de la SS représentent le TM quand il existe.(**) À l’exclusion du FJH facturé par les établissements médico-sociaux, tels que les Maisons d’Accueil Spécialisées (MAS) et par les établissements

d’hébergement pour personnes dépendantes, tels que les Etablissements d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD).(***) Exclusion de la prise en charge de la chambre particulière en Maison d’Enfants à Caractère Sanitaire (MECS).(****) Hospitalisation sans hébergement pour la chirurgie et/ou l’anesthésie ambulatoire.(*****) Frais de repas et d’hébergement uniquement (frais de transport exclus).

(1) De la base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole.(2) Sont exclues les hospitalisations non prises en charge par la Sécurité sociale.





Médecins adhérant au CAS (Contrat d’Accès aux Soins)


Dispositifs médicaux répertoriés dans la Liste 60 % 40 % 200 % 200 % 200 %des Produits et Prestations (Taux sur base TC TM inclus)

Hors dispositifs médicaux répertoriés dans 65 % 35 % 200 % 200 % 200 %la Liste des Produits et Prestations (Taux sur base TC TM inclus)

Prothèses auditives (Taux sur base TC TM inclus) 60 % 40 % 200 % 300 % 400 %

Appareillage


Pris en charge Acte médical prescrit 65 % 35 % 35 % 35 % 35 %par la SS (*)

Non pris Acte médical prescrit - - - - 50 %en charge mais non remboursé par la SS du prix payé

par la SS limité à 200 €/an

Transports

Prestations Action sociale (*)(*) Après examen du dossier et dans le cadre d’un budget « Fonds social » voté annuellement par le

conseil d’administration et approuvé par l’assemblée générale dans les conditions fixéesau chapitre 6 du présent règlement mutualiste


Honoraires (*) Surveillance médicale (soins) 70 % 30 % 30 % 30 % 30 % Hydrothérapie 65 % 35 % 35 % 35 % 35 % Hospitalisation 80 % 20 % 20 % 20 % 20 %

Transport et Sous condition de ressources 65 % 35 % 35 % 35 % 35 %hébergement (*) (***)

Transport ethébergement Sans condition de ressources - - - 200 €/an 250 €/anForfait annuel (***)

Cures thermales (**)

(*) Les taux affichés en complément de la Sécurité sociale de Métropole représentent le TM quand il existe.(**) Sont exclues les cures thermales non prises en charge par la Sécurité sociale.(***) Les frais de transport sont remboursés sur la base de 0,32 €/km pour un déplacement en voiture particulière. Les frais de péage et de parking

ne sont pas pris en compte dans les frais de transport. Sont exclus les frais de repas pris à l’extérieur de l’établissement thermal.




Aide exceptionnelle frais de santé Après étude particulière du dossier

Aide naissance ou adoption 150 € maximum par enfant

Aide obsèques 771 €maximum

Aide financière lors du décès des enfants de moinsde douze ans, des majeurs en tutelle, des personnes Après étude particulière du dossierplacées dans un établissement psychiatriqued’hospitalisation

Montant (*)


24 25

Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » référencées Nouvelle-Calédonie et Optimonde 2H

Soins de ville Consultations, visites Forfait de 900 € Forfait de 1 800 € par an et par bénéficiaire par an et par bénéficiaire Auxiliaires médicaux 100 % de la dépense (2) Forfait de 1 000 € par an et par bénéficiaire (2)

Pharmacie (hors hygiène et diététique)(3) 100 % de la dépense 100 % de la dépense Examens de laboratoire 100 % de la dépense 100 % de la dépense Radiologie - Échographie 100 % de la dépense 100 % de la dépense Actes de chirurgie 100 % de la dépense 100 % de la dépense

Dentaire (*) Soins dentaires 100 % de la dépense 100 % de la dépense Prothèses dentaires (**) 400 % BRSS (1) 400 % BRSS (1)

Inlay-Core (avec ou sans clavettes) 300 % BRSS (1) 300 % BRSS (1)

Implant (4) 450 € par implant 450 € par implant Orthodontie (***) 250 % BRSS (1) 250 % BRSS (1)

Optique Montures 100 € par acte 100 € par acte (dans la limite de 2 montures (dans la limite de 2 montures tous les deux ans) tous les deux ans) Verres de lunettes Forfait de 500 € Forfait de 500 € par an et par bénéficiaire par an et par bénéficiaire Verres de contact prescrits ou non 150 € par an 150 € par an (à l’exclusion des lentilles de couleur non correctrices)

Chirurgie réfractive 300 € par œil et par an 300 € par œil et par an

Médecines Ostéopathe/Chiropracteurdouces Acupuncteur 60 € par an 60 € par an(Forfaits Psychologue/Clinicien et par groupe et par groupeannuels) Psychomotricien de spécialités de spécialités Podologue/Pédicure Diététicien/NutritionnisteAutres Contraceptifs non remboursés par la SS 30 € par an 30 € par an Actes d’ostéodensitométrie remboursables 200 % BRSS (1) 200 % BRSS (1)

par le régime obligatoire pour les femmes de plus de 50 ans, une fois tous les 6 ans Vaccins (****) 100 % de la dépense 100 % de la dépense

Remboursement UnéoDans la limite du montant de la dépense engagée et à concurrence des frais restant à charge après déduction des remboursements du régime obligatoire

Nouvelle-Calédonie Optimonde 2H

(*) Sont exclus les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

(**) Les prothèses doivent être inscrites à la nomenclature française.(***) Les soins doivent avoir commencé avant le 16e anniversaire.(****) Actes de prévention issus de la liste des prestations de prévention

éligibles au contrat responsable.

(1) Base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole.(2) Les actes de kinésithérapie doivent être dispensés en cabinets médicaux ou en structures médicales.(3) Médicaments ayant fait l’objet d’une Autorisation de Mise sur le

Marché, à l’exception des médicaments prescrits « hors indication thérapeutique ».

(4) Par implant racine, dans la limite de 3 par an, à l’exclusion du pilier implantaire et de tout autre accastillage.

Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » référencées Nouvelle-Calédonie et Optimonde 2H (suite)

Transports (4) Transports sanitaires (par ambulance et VSL)(3) 100 % de la dépense 100 % de la dépense

Cures Cures thermales : honorairesthermales de surveillance et hydrothérapie Forfait de 1 000 € Forfait de 1 000 € Placements en sanatoriums, préventoriums par an et par an et Placements en aériums, maisons d’enfants par bénéficiaire (5) par bénéficiaire (5)

spécialisées, centres de convalescenceAppareillage Prothèse oculaire 200 % BRSS (1) 200 % BRSS (1)

Prothèse auditive 200 % BRSS (1) 200 % BRSS (1)

Appareillage LPPR (Liste des Produits et Prestations Remboursables) 200 % BRSS (1) 200 % BRSS (1)

Action sociale Aide exceptionnelle frais de santéLivre II Aide naissance ou adoption Aide obsèques Idem métropole Idem métropole Aide financière lors du décès des enfants (tableau « prestations (tableau « prestations de moins de douze ans, des majeurs Action Sociale ») Action Sociale ») en tutelle, des personnes placées dans un établissement psychiatrique d’hospitalisation

(****) Taux en vigueur depuis le 01/01/2007. Sur présentation de la facture acquittée. FJH en cas d’hospitalisation psychiatrique limité à 60 jours/année civile

(*****) Pour un enfant de moins de 16 ans ou de moins de 20 ans s’il est handicapé.(1) Base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole.(2) Frais de repas et d’hébergement uniquement (frais de transport exclus).(3) Prise en charge dans le cadre d’une prescription médicale.(4) Prise en charge du transport par voie aérienne en cas d’hospitalisation médicalement justifiée des adhérents affectés à Wallis et Futuna dans les

limites suivantes :- pour le membre participant ou l’ayant droit majeur (seul) : 1 200 € ;- pour un ayant droit (seul) âgé de moins de 12 ans : 740 € ;- pour un ayant droit (seul) mineur âgé de plus de 12 ans : 1 200 € ;- pour le membre participant accompagné de son ayant droit âgé de moins de 12 ans : 1 840 € ;- pour le membre participant accompagné de son ayant droit mineur âgé de plus de 12 ans : 2 200 €.

(5) Suivies dans des établissements thermaux sous surveillance médicale.

Remboursement UnéoDans la limite du montant de la dépense engagée et à concurrence des frais restant à charge après déduction des remboursements du régime obligatoire

Nouvelle-Calédonie Optimonde 2H

Hospitalisation Hospitalisations médicales (tous frais compris)

Hospitalisations chirurgicales

et maternité (frais de séjour, frais de salle d’opération ou de travail, médicaments et fournitures diverses)

Forfait Journalier Hospitalier (FJH) (****) 100 % de la dépense 100 % de la dépense Supplément pour chambre particulière 60 €/jour 60 €/jour Frais d’accompagnement (*****) (2) 30 €/jour 30 €/jour

100 % de la dépense dans la limite d’un plafond journalier correspondant

à 2 journées en régime commun dans les services « médecine » ou « chirurgie » de l’Assistance

Publique-Hôpitaux de Paris

100 % de la dépense dans la limite d’un plafond journalier correspondant

à 2 journées en régime commun dans les services « médecine » ou « chirurgie » de l’Assistance

Publique-Hôpitaux de Paris


26 27

EXCLUSIONS DES TABLEAUX DE GARANTIES SANTE DE BASE RÉFÉRENCÉES « INTERNATIONALES »

« Optimonde 2H » et « Nouvelle-Calédonie »

SONT EXCLUS DES TABLEAUX :- les frais de maternité autres que l’accouchement ;- les frais de procréation médicalement assistée ;- les frais de déplacement et d’hébergement relatifs aux cures thermales ;- les placements dans les maisons d’enfants à caractère sanitaire non spécialisées, les aériums et les séjours

dans les maisons familiales de l’action sociale du ministère de la Défense, dans les centres de repos ou dans les établissements similaires ;

- les soins, traitements et produits ayant un but esthétique ;- les frais d’achat d’instruments ou d’appareils divers (inhalateurs, bassins, pulvérisateurs…),

ainsi que les produits diététiques d’hygiène corporelle et les eaux minérales notamment ;- les placements en maison de retraite ;- les placements en résidence à l’année en unité de soins gériatriques ;- les placements en long séjour.

Remboursement UnéoDans la limite du montant de la dépense engagée et à concurrence des frais restant à charge après déduction des remboursements du régime obligatoire et/ou facultatif de protection sociale français et/ou étranger

Unéo Monde-InitialeSoins de ville Consultations, visites (dans la

limite d’un plafond annuel de 500 €)

100% de la dépense dans la limite d’un plafond de 40€/acte pour les médecins généralistes et de 60€/acte pour

les médecins spécialistes

Actes de laboratoire, pharmacie, vaccins 100% de la dépense

Imagerie médicale100% de la dépense dans la limite d’un plafond annuel

de 1000 €Petite chirurgie ambulatoire

Auxiliaires médicaux(2)

Dentaire Soins dentaires (y compris parodontologie et inlay onlay)

100% de la dépense et dans la limite d’un forfait de 500 €/an

Prothèses dentaires fixes 100% de la dépense dans la limite de 269 €/acte

Dans la limite d’un plafond total de 1 200 €/anProthèses dentaires mobiles 100% de la dépense dans la

limite de 323 €/acte

Inlay Core 100% de la dépense dans la limite de 300 €/acte

Implant(3) 100% de la dépense dans la limite de 300 €/implant et de 3 implants/an

Orthodontie (traitement débuté avant le 16ème anniversaire)(4)

100% de la dépense dans la limite de 774 €/an et limité à 3 ans de traitement

Optique Monture 100% de la dépense dans la limite de 85 €/an

Verres 100% de la dépense dans la limite de 200 €/an

Lentilles (à l’exclusion des lentilles de couleur non correctrices)

100% de la dépense dans la limite de 130 €/an

Chirurgie réfractive 300 €/oeil dans la limite d’une opération par oeil et par an

Médecine douce / Acupuncteur

100% de la dépense dans la limite de 60 € par groupe de spécialités soit un plafond annuel de 360 €

alternative Psychologue clinicienPsychomotricienPodologue/pédicureDiététicien/nutritionniste

Ostéopathe/chiropracteur

Autres Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans

100% de la dépense dans la limite de 80 €

Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » non référencées Unéo Monde-Initiale(1)

(1) Le droit à prestations est ouvert pour les frais médicaux exposés : - dans le pays de résidence, d’exercice ou d’affectation retenu pour

l’établissement de la cotisation et lors des séjours de moins de 4 mois consécutifs en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane française, en Martinique, à Mayotte, à La Réunion, à Saint-Pierre-et-Miquelon,

- dans un pays tiers (hors France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane française, Martinique, Mayotte, La Réunion, Saint-Pierre-et-Miquelon) pour des séjours de moins de 30 jours consécutifs : • lors d’un déplacement professionnel, • lors d’un déplacement non professionnel, pour les seuls frais consécutifs à

un accident survenu au cours dudit déplacement, ou à une maladie inopinée apparue au cours dudit déplacement. Les termes ci-après doivent être

entendus avec les acceptions suivantes : > accident : toute atteinte corporelle provenant d’un événement soudain, extérieur et indépendant de la volonté de la victime ; > maladie inopinée : maladie soudaine n’ayant pas de lien de cause à effet avec une maladie ou une hospitalisation antérieure à la date de départ en déplacement.

(2) Les actes de kinésithérapie doivent être dispensés en cabinet médical ou structure médicale.

(3) Par implant racine dans la limite de 3 par an, à l’exclusion du pilier implantaire et de tout autre accastillage.

(4) Prise d’empreinte et contention incluses.


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Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » non référencées Unéo Monde-Initiale(1) (suite)


Unéo Monde-InitialeHospitalisation(*) Hospitalisation à temps complet

100% de la dépense dans la limite de 750 €/jour100% de la dépense dans la limite de 1 100 €/jour100% de la dépense dans la limite de 1 500 €/jour100% de la dépense dans la limite de 2 450 €/jour

MédecineMédecine spécialisée(5)

ChirurgieSpécialité coûteuse(6)

Hospitalisation à temps partiel

100% de la dépense dans la limite de 1 340 €/jour 100% de la dépense dans la limite de 1 250 €/jour 100% de la dépense dans la limite de 680 €/jour

Hôpital de jour 1ère catégorie(7)

Hôpital de jour 2ème catégorie(8)


Chambre particulière 100% de la dépense dans la limite de 40 €/jour

Lit accompagnant d’enfant de moins de 16 ans ou de moins de 20 ans si handicapé (limité à 30 jours/an)

100% de la dépense dans la limite de 30 €/jour

Forfait journalier hospitalier 100% de la dépense dans la limite de 18 €/jour

Forfait journalier en cas d’hospitalisation psychiatrique (limité à 60 jours/an)

100% de la dépense dans la limite de 13,50 €/jour

Transport(10) 100% de la dépense

Transport (10) 100% de la dépense

Appareillage Prothèses auditives 100% de la dépense dans la limite de 200 €/an pour un adulte et de 800 €/an pour un enfant

Autres prothèses 100% de la dépense dans la limite de 200 €/an

Frais de maternité(*) 100% de la dépense dans la limite de 2 500 €

par accouchement

Cure thermale Honoraires de surveillance et d’hydrothérapie

100% de la dépense dans la limite de 200 €/an et par bénéficiaire

(*) Une demande d’entente préalable est obligatoire. (5) Surveillance continue, cardiologie spécialisée, radiothérapie, oncologie,

hématologie, néphrologie, pédiatrie, néonatologie, pédopsychiatrie et obstétrique.

(6) Traitement des grands brûlés, réanimation polyvalente et spécialisée en neurologie, cardiologie et hépato-gastro-entérologie, services d’immunologie clinique, chirurgie cardio-vasculaire, chirurgie infantile, chirurgie urologique lourde.

(7) Hématologie, néphrologie, radiothérapie, cardiologie chirurgie cardio-vasculaire, urologie.

(8) Endocrinologie, gastro-entérologie, pneumologie, dermatologie, neurologie, pédiatrie, pédopsychiatrie, chirurgie infantile, orthopédie-traumatologie, gynécologie-obstétrique, oto-rhino-laryngologie (ORL), ophtalmologie.

(9) Gériatrie, ORL, rééducation neurologique.(10) Sur prescription médicale.

Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » non référencées Unéo Monde-Globale(1)


Unéo Monde-Globale

Soins de ville Consultations, visites 100% de la dépense dans la limite de 1800 €/an


Petite chirurgie ambulatoire 100% de la dépense

Imagerie médicale 100% de la dépense dans la limite d’un plafond annuel de 1000 €Auxiliaires médicaux(2)

Contraception prescrite médi-calement non remboursée par le régime obligatoire local

30 € par an

Dentaire Soins dentaires (y compris parodontologie et inlay onlay) 100% de la dépense

Dans la limite d’un plafond total de 2000 €/anProthèses dentaires 100% de la dépense dans la





100% de la dépense dans la limite de 965 €/an et limité à 3 ans de traitement





Chirurgie réfractive 300 €/oeil dans la limite d’une opération par œil et par an

Médecine douce / Acupuncteur

100% de la dépense dans la limite de 60 € par groupe de spécialités soit un plafond annuel de 360 €

alternative Psychologue clinicien

Psychomotricien

Podologue/pédicure

Diététicien/nutritionniste




(1) Le droit à prestations est ouvert pour les frais médicaux exposés : - dans le pays de résidence, d’exercice ou d’affectation retenu pour l’établissement de la cotisation et lors des séjours de moins de 4 mois consécutifs en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane française, en Martinique, à Mayotte, à La Réunion, à Saint-Pierre-et-Miquelon,- dans un pays tiers (hors France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane française, Martinique, Mayotte, La Réunion, Saint-Pierre-et-Miquelon) pour des séjours de moins de 30 jours consécutifs :• lors d’un déplacement professionnel, • lors d’un déplacement non professionnel, pour les seuls frais consécutifs à


entendus avec les acceptions suivantes : > accident : toute atteinte corporelle provenant d’un événement soudain,

extérieur et indépendant de la volonté de la victime ; > maladie inopinée : maladie soudaine n’ayant pas de lien de cause à effet

avec une maladie ou une hospitalisation antérieure à la date de départ en déplacement.


(3) Par implant racine dans la limite de 3 par an, à l’exclusion du pilier implantaire et de tout autre accastillage.


30 € par an


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Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » non référencées Unéo Monde-Globale(1) (suite)


Unéo Monde-GlobaleHospitalisation(*) Hospitalisation à temps complet

100% de la dépense dans la limite de 1 500 €/jour100% de la dépense dans la limite de 2 200 €/jour100% de la dépense dans la limite de 3 000 €/jour100% de la dépense dans la limite de 4 900 €/jour

MédecineMédecine spécialisée(5)

ChirurgieSpécialité coûteuse(6)

Hospitalisation à temps partiel

100% de la dépense dans la limite de 2 680 €/jour 100% de la dépense dans la limite de 2 500 €/jour 100% de la dépense dans la limite de 1 360 €/jour

Hôpital de jour 1ère catégorie(7)



Chambre particulière 100% de la dépense dans la limite de 60 €/jour



Forfait journalier hospitalier 100% de la dépense dans la limite de 18 €/jour

Forfait journalier en cas d’hospitalisation psychiatrique (limité à 60 jours/an)

100% de la dépense dans la limite de 13,50 €/jour



Appareillage Prothèses auditives 100% de la dépense dans la limite de 200 €/an pour un adulte et de 800 €/an pour un enfant

Autres prothèses 100% de la dépense dans la limite de 400 €/an

Frais de maternité(*) 100% de la dépense dans la limite de 6 000 € par accouchement

Cure thermale Honoraires de surveillance et d’hydrothérapie

100% de la dépense dans la limite de 1000 €/an et par bénéficiaire

(*) Une demande d’entente préalable est obligatoire. (5) Surveillance continue, cardiologie spécialisée, radiothérapie, oncologie,

hématologie, néphrologie, pédiatrie, néonatologie, pédopsychiatrie et obstétrique.

(6) Traitement des grands brûlés, réanimation polyvalente et spécialisée en neurologie, cardiologie et hépato-gastro-entérologie, services d’immunologie clinique, chirurgie cardio-vasculaire, chirurgie infantile, chirurgie urologique lourde.

(7) Hématologie, néphrologie, radiothérapie, cardiologie chirurgie cardio-vasculaire, urologie.

(8) Endocrinologie, gastro-entérologie, pneumologie, dermatologie, neurologie, pédiatrie, pédopsychiatrie, chirurgie infantile, orthopédie-traumatologie, gynécologie-obstétrique, oto-rhino-laryngologie (ORL), ophtalmologie.

(9) Gériatrie, ORL, rééducation neurologique.

(10) Sur prescription médicale. Prise en charge du transport par voie aérienne en cas d’hospitalisation médicalement justifiée des adhérents affectés à Wallis et Futuna dans les limites suivantes :

- pour le membre participant ou l’ayant droit majeur (seul) : 1 200 € ; - pour un ayant droit (seul) âgé de moins de 12 ans : 740 € ; - pour un ayant droit (seul) mineur âgé de plus de 12 ans : 1 200 € ; - pour le membre participant accompagné de son ayant droit âgé de moins

de 12 ans : 1 840 € ; - pour le membre participant accompagné de son ayant droit mineur âgé de

plus de 12 ans : 2 200 €.

100% de la dépense dans la limite de 1 500 €/jour100% de la dépense dans la limite de 2 200 €/jour100% de la dépense dans la limite de 3 000 €/jour100% de la dépense dans la limite de 4 900 €/jour

Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » non référencées Unéo Monde-Intégrale(1)


Unéo Monde-Intégrale

Plafond global annuel de la garantie 1 000 000 € par an

Soins de villeConsultations, visites

100% de la dépense dans la limite d’un plafond de 110 €/acte pour les médecins généralistes et de 150 €/acte pour

les médecins spécialistes


Petite chirurgie ambulatoire 100% de la dépense

Imagerie médicale 100% de la dépense

Auxiliaires médicaux(2) 100% de la dépense dans la limite de 10 séances par an

Dentaire Soins dentaires (y compris parodontologie et inlay onlay) 100% de la dépense

Dans la limite d’un plafond total de 2 300 €/anProthèses dentaires 100% de la dépense dans la





100% de la dépense dans la limite de 1 000 €/an et limité à 3 ans de traitement





Chirurgie réfractive 400 €/œil dans la limite d’une opération par œil et par an

Médecine douce/ Acupuncteur

100% de la dépense dans la limite d’un plafond annuel de 400 €

alternative Psychologue clinicien

Psychomotricien

Podologue/pédicure

Diététicien/nutritionniste




(1) Le droit à prestations est ouvert pour les frais médicaux exposés : - dans le lieu de résidence retenu pour l’établissement de la cotisation et lors des séjours de moins de 4 mois consécutifs en France métropolitaine, en Guadeloupe, en Guyane française, en Martinique, à Mayotte, à La Réunion, à Saint-Pierre-et-Miquelon,- dans un pays tiers (hors France métropolitaine, Guadeloupe, Guyane française, Martinique, Mayotte, La Réunion, Saint-Pierre-et-Miquelon) pour des séjours de moins de 30 jours consécutifs : • lors d’un déplacement professionnel, • lors d’un déplacement non professionnel, pour les seuls frais consécutifs à


entendus avec les acceptions suivantes : > accident : toute atteinte corporelle provenant d’un événement soudain,

extérieur et indépendant de la volonté de la victime ; > maladie inopinée : maladie soudaine n’ayant pas de lien de cause à effet avec une maladie ou une hospitalisation antérieure à la date de départ en déplacement.


(3) Par implant racine dans la limite de 3 par an à l’exclusion du pilier implantaire et de tout autre accastillage.


100% de la dépense dans la limite de 10 séances par an


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Prestations pour les garanties santé de base « Internationales » non référencées Unéo Monde-Intégrale(1) (suite)


Unéo Monde-Intégrale

Hospitalisation(*) Frais de séjour (hors frais éventuels de chambre particulière), actes de chirurgie, actes d’anesthésie-réanimation, frais de salle d’opération, consultations, actes d’auxiliaires médicaux, actes de biologie médicale, actes utilisant des radiations ionisantes, frais pharmaceutiques. Frais de soins post-opératoires tels que visés ci-dessus prescrits par le praticien ayant effectué l’interven-tion chirurgicale et réalisés dans les 30 jours qui suivent la sortie de l’hôpital.

100% de la dépense

Chambre particulière (limité à 30 jours par an) 100% de la dépense dans la limite de 70 €/jour



Hospitalisation psychiatrique 100% de la dépense



Appareillage Prothèses auditives 100% de la dépense dans la limite de 800 € par an

Autres prothèses 100% de la dépense dans la limite de 800 € par an

Frais de maternité(*) 100% de la dépense dans la limite de 10 000 € par accouchement

Fécondation in vitro 100% de la dépense dans la limite de 800 € par acte et trois tentatives sur la durée du contrat

Cure thermale Honoraires de surveillance et d’hydrothérapie 100% de la dépense dans la limite de 550 €/an

(*) Une demande d’entente préalable est obligatoire. (5) Sur prescription médicale.

100% de la dépense

EXCLUSIONS DES TABLEAUX DE GARANTIES SANTE DE BASE NON RÉFÉRENCÉES « INTERNATIONALES »

« Unéo Monde-Initiale », « Unéo Monde-Globale », « Unéo Monde-Intégrale »

SONT EXCLUS DES TABLEAUX DES GARANTIES SANTE DE BASE NON RÉFÉRENCÉES « INTERNATIONALES » « UNÉO MONDE-INITIALE», « UNÉO MONDE-GLOBALE », « UNÉO MONDE-INTÉGRALE » :

1. les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des Actes Médicaux français (CCAM) ou dans la Nomenclature des actes cliniques ainsi que les actes non pris en charge ou ne faisant l’objet d’aucun tarif dans ces classifications, lorsqu’ils ne sont pas expressément pris en charge par l’une de ces garanties ;

2. les frais engagés avant la période d’entrée en vigueur et après celle de cessation des garanties ;

3. les soins prodigués dans un hôpital ou un établissement médical public qui seraient pratiqués gratuitement en l’absence du bénéfice des prestations prévues par les présentes garanties ;

4. les actes effectués par une personne ne disposant pas des diplômes requis dans les pays où ces actes sont pratiqués ;

5. les actes d’hospitalisation programmée (y compris l’accouchement), les opérations chirurgicales qui ne relèvent pas d’une urgence médicale, les frais afférents aux traitements esthétiques de toute nature, les frais d’ambulance ainsi que les frais de lit de l’accompagnant d’un enfant de moins de 16 ans ou de moins de 20 ans si handicapé, pour lesquels l’Adhérent n’a pas fait de demande d’entente préalable ou dont la demande d’entente préalable a été refusée ;La demande d’entente préalable peut être refusée lorsque :a. les soins n’entrent pas dans le champ des présentes garanties (non prévus ou expressément exclus) ;b. les soins ne sont pas médicalement justifiés ;c. les frais médicaux présentent un coût manifestement déraisonnable ou inhabituel. Le caractère

déraisonnable ou inhabituel est apprécié en considération de la pratique prévalant dans le pays de soins dans lequel ils ont été engagés ;

d. lorsque les frais afférents aux traitements esthétiques ne font pas suite à un accident survenu pendant la période de couverture des garanties ;

6. tous les produits non médicamenteux d’usage courant ;

7. les frais de téléphone et de télévision en cas d’hospitalisation ;

8. les frais d’hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de rééducation professionnelle (ou établissement assimilé) ;

9. les frais d’hébergement et de traitement relatifs à un séjour en établissement de postcure (ou établissement assimilé) ;

10. les soins prodigués dans un établissement infirmier ou une maison de retraite, et les frais consécutifs à l’assistance du bénéficiaire dans ses activités quotidiennes, même s’il est déclaré en état d’invalidité temporaire ou permanente. De tels services sont considérés comme des soins d’assistance à domicile même s’ils sont prescrits par un médecin et s’ils sont délivrés par des fournisseurs ayant un statut médical ou paramédical ;

11. les traitements pour lutter contre l’obésité ;

12. les dépenses de voyage et d’hôtel liées aux soins ;

13. les traitements considérés comme expérimentaux ;

14. les traitements de sevrage tabagique ;

15. les traitements de la stérilité ou frais de procréation médicalement assistée ;

16. les frais relatifs aux appareils médicaux et articles sanitaires (par exemple appareils de mesure de la tension artérielle…) qui n’auraient pas été prescrits médicalement ;

17. les cures de désintoxication contre l’alcoolisme et/ou la toxicomanie ;

18. les frais de déplacement et d’hébergement relatifs aux cures thermales ;

19. les placements dans les maisons d’enfant à caractère sanitaire non spécialisées et/ou à caractère social, les aériums et les séjours dans les centres de repos ou dans les établissements similaires ;

20. les placements en maison de retraite ;

21. les placements en résidence à l’année en unité de soins gériatriques ou équivalents.


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Barème des cotisations mensuelles pour les garanties optionnelles au titre de l’année 2016

(y compris services assistance et mobilité)

0 à 4 ans 5,30 € 5,90 € 7,10 € 20,40 €

5 à 9 ans 5,80 € 6,50 € 7,90 € 22,50 €

10 à 14 ans 6,40 € 7,20 € 8,70 € 24,90 €

15 à 19 ans 7,10 € 7,90 € 9,60 € 27,50 €

20 à 24 ans 9,00 € 11,60 € 14,30 € 34,50 €

25 à 29 ans 9,90 € 12,50 € 15,40 € 37,60 €

30 à 34 ans 11,70 € 13,50 € 16,60 € 41,10 €

35 à 39 ans 14,60 € 14,60 € 17,90 € 44,90 €

40 à 44 ans 15,80 € 15,80 € 19,40 € 49,20 €

45 à 49 ans 17,90 € 17,90 € 21,80 € 56,30 €

50 à 54 ans 20,20 € 20,20 € 24,70 € 64,60 €

55 à 59 ans 23,00 € 23,00 € 28,10 € 74,30 €

60 à 64 ans 26,20 € 26,20 € 31,90 € 85,40 €

65 ans et plus 28,30 € 36,40 € 36,40 € 98,40 €

Renfort JeuneÂge Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

Prestations santé (**)

pour les garanties optionnelles au titre de l’année 2016

Soins de ville Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

Forfait de50 €/an (*)

3,50 €/consultationdans la limite de

17,50 €/an



22,50 €/an



75 €/an



150 €/an

Dentaire (***) Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus


-



-



-


-


-

-








(*) En cas de souscription en cours d’année civile à une garantie optionnelle, le remboursement des prestations fixées par forfait annuel sera calculé au prorata de la durée d’adhésion par rapport à l’année civile.

(**) Le paiement des prestations par la Mutuelle est strictement limité aux dépenses réellement engagées par les bénéficiaires et restant à leur charge après remboursements de toute nature auxquels ils ont déjà eu droit (remboursement de la Sécurité sociale et/ou de la mutuelle Unéo au titre d’une garantie santé de base ou d’un autre organisme).

(***) Sont exclus les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). (1) Non pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. (2) Pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie, sauf Inlay Core et Inlay Onlay. (3) Pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.

Pack pharmacienon remboursée (1)

Limité à 60 %du montant de la dépense

Dépassement d’honorairesconsultations spécialistesHors radiologue

Prothèses dentairesremboursées (2)

Orthodontie remboursée (3)

Traitement et 1ère annéede contention

Orthodontienon remboursée (1)

Traitement limité à2 ans de soins (hors contention)

Implantologie

Parodontologienon remboursée (1)


36 37

Forfait de40 €/jour



Hospitalisation Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

-


-



-




Prestations santé (**) pour les garanties optionnellesau titre de l’année 2016 (suite)

Optique (1)

Sur prescription : verres,montures, lentilles etsuppléments optiqueshors produits d’entretien et lentilles de couleur non correctrices

Chirurgie réfractiveNon associée à la chirurgiede la cataracte

Optique Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

Forfait de 100 €/an (*)

-


Forfait de200 €/œil/an (*)





Médecines alternatives (2) Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

25 € max/séance


25 € max/séance


25 € max/séance


25 € max/séance


Pack médecinesalternatives (3)

Ostéopathie, chiropraxie,podologie-pédicurienon remboursées, etc.

Lit d’accompagnant pourhospitalisation et/ourééducation dans unétablissement sanitaire (4)

Limité à 60 jours

Frais de séjour connexioninternet et téléphonepour hospitalisation et/ourééducation dans unétablissement sanitaireLimité à 60 jours

DépassementshospitaliersActes de chirurgieet d’anesthésie(*) En cas de souscription en cours d’année civile à une garantie optionnelle, le remboursement des prestations fixées par forfait annuel sera calculé au prorata de la durée d’adhésion par rapport à l’année civile. - (**) Le paiement des prestations par la Mutuelle est strictement limité aux dépenses réellement engagées par les béné-ficiaires et restant à leur charge après remboursements de toute nature auxquels ils ont déjà eu droit (remboursement de la Sécurité sociale et/ou de la mutuelle Unéo au titre d’une garantie santé de base ou d’un autre organisme). - (1) Afin de respecter les critères du contrat responsable, la prise en charge par la Mutuelle ne peut en aucun cas excéder les plafonds de prise en charge prévus par la réglementation. Si, par le jeu de la garantie santé de base et de la garantie Renfort souscrites, la prise en charge par la Mutuelle venait à excéder les plafonds réglementaires, celle-ci serait limitée aux prises en charge maximales autorisées, précisées ci-après et notamment à hauteur de 150 euros maximum pour une monture (cf. chapitre « Garanties responsables et solidaires »). Le remboursement est limité à un équi-pement (1 monture + 2 verres) par période de 2 ans sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue justifiée par une prescription médicale, auquel cas la prise en charge de la Mutuelle est annuelle. Cette période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique ou du premier élément de ce dernier. - (2) Non pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie. - (3) Pour les praticiens titulaires d’un numéro ADELI. - (4) En cas d’hospitalisation d’un bénéficiaire.

Prestations santé (**) pour les garanties optionnellesau titre de l’année 2016 (suite)

Appareillagenon remboursé (1)

Sur prescription médicale

Semelles orthopédiquesremboursées (2)

Sur prescription médicale

Prothèses auditivesy compris piles, forfaitd’entretien et réparation

Appareillage Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus



-

-

-

-

-

-



-


Transportpour accompagnant

Transport Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

- -Forfait de

50 €/an (*)


Transport - Hébergement (3)

Cures thermales Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

- -Forfait de

75 €/an (*)


Ostéodensitométrie (1)

Actes de prévention Renfort Jeune Renfort SeniorRenfort Famille Renfort Plus

- -Forfait de

35 €/an (*)


(*) En cas de souscription en cours d’année civile à une garantie optionnelle, le remboursement des prestations fixées par forfait annuel sera calculé au prorata de la durée d’adhésion par rapport à l’année civile.

(**) Le paiement des prestations par la Mutuelle est strictement limité aux dépenses réellement engagées par les bénéficiaires et restant à leur charge après remboursements de toute nature auxquels ils ont déjà eu droit (remboursement de la Sécurité sociale et/ou de la mutuelle Unéo au titre d’une garantie santé de base ou d’un autre organisme).

(1) Non pris en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.(2) Prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie.(3) Les frais de transport sont remboursés sur la base de 0,32 €/km pour un déplacement en voiture particulière. Les frais de péage et de parking ne

sont pas pris en compte dans les frais de transport. Sont exclus les frais de repas pris à l’extérieur de l’établissement thermal.


38 39

Barème des cotisations mensuelles pour la garantie surcomplémentaire au titre de l’année 2016

Âge « Unéo - Extension santé »

0 à 4 ans 9,28 €5 à 9 ans 10,91 €10 à 14 ans 13,13 €15 à 19 ans 15,36 €20 à 24 ans 17,58 €25 à 29 ans 19,80 €30 à 34 ans 21,81 €35 à 39 ans 22,44 €40 à 44 ans 23,07 €45 à 49 ans 23,70 €50 à 54 ans 26,38 €55 à 59 ans 27,63 €60 à 64 ans 28,62 €65 ans et plus 30,96 €

Prestations santé pour la garantie surcomplémentaireLa Mutuelle intervient sous déduction des remboursements déjà opérés par le régime d’assurance maladie obligatoire et par le(s) contrat(s) d’assurance maladie complémentaire respectant les prises en charge minimales fixées pour les contrats responsables, dans la limite des frais réels et des plafonds de prise en charge fixés pour les contrats responsables. Les remboursements sont exprimés en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) ou en euros.

Montant global de remboursement

(SS + GC + Unéo-Extension santé)*

Unéo - Extension santé (Unéo seule)**

Honoraires

GénéralistesSpécialistesActes Techniques Médicaux (ATM) Auxiliaires médicaux

100%(1) 100%(1)

100%(1)

100%(1)

RadiologieActes d’échographie (ADE)Actes d’imagerie (ADI)

100%(1)

100%(1)

Laboratoire Actes de laboratoire 100%(1)

Dépassements Honoraires (dans parcours de soins)


GénéralistesSpécialistesSpécialistes chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs Actes Techniques Médicaux (ATM) Auxiliaires médicauxRadiologie - Laboratoire

Dépassements Honoraires (dans parcours de soins) Médecins adhérant

au CAS (Contrat d’Accès aux Soins)

GénéralistesSpécialistesSpécialistes chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes-réanimateurs Actes Techniques Médicaux (ATM) Auxiliaires médicauxRadiologie - Laboratoire

Forfait de 18 €

Participation forfaitaire de 18 € pour tous les actes médicaux dont le cœfficient ≥ 60 (NGAP) ou montant ≥ 120 € (CCAM)

18 € -

Pharmacie (2)

Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 %Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % Autres médicaments sur prescription médicale non remboursés (NR) ayant fait l’objet d’une Autorisation de Mise sur le Marché

-

-

-

-

-

-

-35%(1)

35%(1)

50%(1)

35%(1)

35%(1)

35%(1)

55%(1)

55%(1)

70%(1)

55%(1)

55%(1)

55%(1)

55%(1)

55%(1)

70%(1)

55%(1)

55%(1)

55%(1)

100%(1)

100%(1)

15%(1)

-

-

70%(1)

-

-

SOINS DE VILLE

35%(1)

35%(1)

50%(1)

35%(1)

35%(1)

35%(1)

(*) , (**), (1) et (2) : voir page 40 ci-après.


40 41

MÉDECINES DOUCES (4)




Ostéopathe/Chiropracteur 20 €/séance 20 €/séance

Acupuncteur 15 €/séance 15 € /séance

Psychologue/Psychothérapeute 20 €/séance 20 €/séance

Psychomotricien 20 €/séance 20 €/séance

Diététicien/Nutritionniste 30 €/séance 30 €/séance

Podologue/Pédicure 15 €/séance 15 €/séance

* Le montant global de remboursement s’entend y compris les remboursements déjà opérés par la Sécurité sociale et par la (les) garantie(s) complémentaire(s) (GC). Le niveau de remboursement de la Garantie Complémentaire utilisé pour déterminer le montant global de remboursement correspond au niveau minimal des garanties d’assurance complémentaire santé que les entreprises doivent mettre en place à titre obligatoire au profit de leurs salariés. Ce montant global de remboursement est mentionné à titre indicatif, celui-ci pouvant varier en fonction des prises en charge effectives réalisées par le régime obligatoire de Sécurité sociale et par la garantie complémentaire.

** Prise en charge maximale réalisée par Unéo après les remboursements déjà opérés par la Sécurité sociale (SS) et par la (les) garantie(s)

complémentaire(s) et dans la limite des frais réels. (1) De la base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole. (2) Cette prise en charge s’applique aux montants facturés pour les médicaments ainsi qu’aux honoraires de dispensation y afférents. (3) limité à 3 vaccins par an. (4) Séances dispensées par un professionnel titulaire d’un numéro ADELI ou RPPS ou FINESS.

3 séances par an pour chaque groupe

de spécialités

Prestations santé pour la garantie surcomplémentaire (suite)




Forfaits prévention

Sevrage tabagique (sur prescription médicale)

Contraceptif non pris en charge par la SS (sur prescription médicale)

Vaccin non pris en charge par la SS (sur prescription médicale) (3)

PRÉVENTION

70 ou 170 €/an

30 €/an

40 €/vaccin

20 €/an

30 €/an

40 €/vaccin


(SS + GC + Unéo-Extension

santé)*

Unéo - Extension santé

(Unéo seule)**

Soins dentaires

Soins dentaires, actes de paradontologie, de

prophylaxie bucco-dentaire et d’endodontie

Inlay Onlay

Soins prothétiques

Prothèses dentaires (dont prothèses sur implant) Inlay-core

Prothèses dentaires

Orthodontie

Traitement 3 ans maximum 1ère année de contention 2ème année de contention

Traitement 2 ans maximum

Autres actes Parodontologie Implant(3)

DENTAIRE (2)

Soins dentaires remboursés par la Sécurité sociale

Soins prothétiques remboursés par la Sécurité sociale

Soins prothétiques non remboursés par la Sécurité sociale

Orthodontie remboursée par la Sécurité sociale (traitement commencé avant 16 ans)

Orthodontie non remboursée par la Sécurité sociale (traitement « adulte » commencé après 16 ans)

Autres actes non remboursés par la Sécurité sociale

100%(1)

300%(1)

-

175%(1)

195%(1)

175%(1)

320%(1)

300%(1)

- -

300%(1)

300%(1)

270%(1)

175%(1)

175%(1)

145%(1)

- -

300 €/an

300 € par implant

300 €/an

300 € par implant


** Prise en charge maximale réalisée par Unéo après les remboursements déjà opérés par la Sécurité sociale (SS) et par la (les) garantie(s) complémentaire(s) et dans la limite des frais réels.

(1) De la base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole. (2) Sont exclus les actes ne figurant pas dans la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM). (3) Par implant racine, dans la limite de 3 par an, à l’exclusion du pilier implantaire et de tout autre accastillage.



42 43



santé)*

Unéo - Extension santé

(Unéo seule)**

Montures + verres (avant

18 ans) (1)

Monture + 2 verres simples foyers dont la sphère

est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ou dont

le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries

Monture + 1 verre simple foyer dont la sphère est

comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le

cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries et

1 verre simple foyer dont la sphère est hors zone

de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est

supérieur à +4,00 dioptries ou 1 verre multifocal

ou progressif

Monture + 2 verres simples foyers dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 diop-tries ou 2 verres multifocaux ou progressifs

Montures + verres

(après 18 ans) (2)

Monture + 2 verres simples foyers dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 diop-tries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries

Monture + 1 verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries ou dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries et 1 verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries ou 1 verre multifocal ou progressif

Monture + 2 verres simples foyers dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries ou dont le cylindre est supérieur à +4,00 diop-tries ou 2 verres multifocaux ou progressifs

Lentilles

Remboursées par la SS Y compris verres de contact (TM inclus)

Non prises en charge (à l’exclusion des lentilles de couleur non correctrices)

Acte chirurgical Chirurgie réfractive de l’oeil

OPTIQUE

60% BRSS+150 €

60% BRSS+180 €

60% BRSS+210 €

60% BRSS+185 €

60% BRSS+225 €

60% BRSS+265 €

100% BRSS

100% BRSS + 130 €/an

90 €/an

300 €/œil/an

Suppléments et appareils pour amblyopie

50 €

30 €

10 €

85 €

75 €

65 €

-

130 €/an

90 €/an

300 €/œil/an


(*) , (**), (1) et (2) : voir page 43 ci-contre.

Montures + verres (après 18 ans) (2)

Montures + verres (avant 18 ans) (1)



(1) Remboursement limité à un équipement (1 monture + 2 verres) par an. Cette période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique ou du premier élément de ce dernier. Afin de respecter les critères du contrat responsable, la prise en charge par la Mutuelle ne peut en aucun cas excéder les plafonds de prise en charge prévus par la réglementation. Si le total des remboursements opérés par la Sécurité sociale et par la ou les garantie(s) complémentaire(s) ainsi que par la garantie surcomplémentaire Unéo - Extension santé, venait à excéder ces plafonds réglementaires, la prise en charge de la Mutuelle serait limitée aux prises en charge maximales autorisées, précisées ci-après et notamment à hauteur de 150 euros maximum pour une monture (cf. chapitre « Garanties responsables et solidaires »).

(2) Remboursement limité à un équipement (1 monture + 2 verres) par période de 2 ans sauf en cas d’évolution de la vue justifiée par une prescription médicale, auquel cas la prise en charge est annuelle. Cette période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement optique ou du premier élément de ce dernier. Afin de respecter les critères du contrat responsable, la prise en charge par la Mutuelle ne peut en aucun cas excéder les plafonds de prise en charge prévus par la réglementation. Si le total des remboursements opérés par la Sécurité sociale et par la ou les garantie(s) complémentaire(s) ainsi que par la garantie surcomplémentaire Unéo - Extension santé, venait à excéder ces plafonds réglementaires, la prise en charge de la Mutuelle serait limitée aux prises en charge maximales autorisées, précisées ci-après et notamment à hauteur de 150 euros maximum pour une monture (cf. chapitre « Garanties responsables et solidaires »).


44 45




Honoraires

Chirurgiens (ADC)

Anesthésistes (ADA)

Obstétriciens (ACO)

Médecins (honoraires de surveillance)

Actes Techniques Médicaux (ATM)

Dépassements Honoraires


Chirurgiens

Anesthésistes Réanimateurs

Obstétriciens



Dépassements Honoraires

Médecins adhérant au CAS (Contrat

d’Accès aux Soins)

Chirurgiens

Anesthésistes Réanimateurs

Obstétriciens



Forfait 18 €Forfait 18 € pour coefficient ≥ 60

(NGAP) ou montant ≥ 120 € (CCAM)

Frais de séjourFrais liés à l’hospitalisation (y compris la pharmacie hospitalière)

Forfait Journalier Forfait Journalier Hospitalier (FJH)

Chambre Particulière

Hospitalisation avec hébergement

Soins de Suite et Réadaptation (SSR) (3)

Hospitalisation sans hébergement (4)

Frais d’accompagnant (5)

Enfant de moins de 16 ans

Enfant handicapé de moins de 20 ans

Frais de télévisionForfait par hospitalisation (par jour d’hospitalisation)

Autres structures hospitalières

Séjour en aérium, préventorium, sanatorium

Maison d’enfants à caractère sani-taire spécialisée ou non

Maison de repos et convalescence

100%(1)

100%(1)

100%(1)

100%(1)

100%(1)

50%(1)

50%(1)

50%(1)

50%(1)

50%(1)

70%(1)

70%(1)

70%(1)

70%(1)

70%(1)

18 €

100%(1)

100% Frais réels

40 €/jour

30 €/jour

16 €

30 €/jour

30 €/jour

6 €/jour

100%(1)

100%(1)

100%(1)

HOSPITALISATION (2)

-

-

-

-

-

50%(1)

50%(1)

50%(1)

50%(1)

50%(1)

70%(1)

70%(1)

70%(1)

70%(1)

70%(1)

-

-

-

40 €/jour

30 €/jour

16 €

30 €/jour

30 €/jour

6 €/jour

-

-

-


(*), (**), (1), (2), (3), (4) et (5) : voir page 45 ci-contre



(1) De la base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole. (2) Sont exclues les hospitalisations non prises en charge par la Sécurité sociale. (3) Exclusion de la prise en charge de la chambre particulière en Maison d’Enfants à Caractère Sanitaire (MECS). (4) Hospitalisation sans hébergement pour la chirurgie et/ou l’anesthésie ambulatoire. (5) Frais de repas et d’hébergement uniquement (frais de transport exclus).

APPAREILLAGE (2)



santé)*

Unéo - Exten-sion santé

(Unéo seule)**

Dispositifs médicaux répertoriés dans

la Liste des Produits et Prestations260%(1) 160%(1)

Hors dispositifs médicaux répertoriés dans

la Liste des Produits et Prestations265%(1) 165%(1)

Prothèses auditives 260%(1) 160%(1)

TRANSPORTS

Pris en charge par la SS 100%(1) -

Non pris en charge par la SS - -

CURES THERMALES (3)

Honoraires

Transport et hébergement (4) 100%(1) 35%(1)

Transport et hébergement

Forfait annuel- -

Surveillance médicale (soins)

Hydrothérapie

Hospitalisation

Acte médical prescrit

Acte médical prescrit mais non remboursé par la SS

Sous condition de ressources

Sans condition de ressources

100%(1)

100%(1)

100%(1)

30%(1)

35%(1)

20%(1)



(1) De la base de remboursement de la Sécurité sociale de Métropole. (2) Sont exclus les appareillages non pris en charge par la Sécurité sociale. (3) Sont exclues les cures thermales non prises en charge par la Sécurité sociale. (4) Les frais de transport sont remboursés sur la base de 0,32 e/km pour un déplacement en voiture particulière. Les frais de péage et de parking ne

sont pas pris en compte dans les frais de transport. Sont exclus les frais de repas pris à l’extérieur de l’établissement thermal.



46 47

Garanties responsables et solidairesLes prestations au titre des garanties santé de base « Métropole », des garanties optionnelles et de la garantie surcomplémentaire respectent l’ensemble des dispositions de l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale relatives au contrat responsable et aux articles d’application R. 871-1 et R. 871-2 du même Code.Elles ne couvrent pas la participation et la franchise respectivement mentionnées à l’article L. 322-2 du Code précité à l’exception de la participation forfaitaire de 18 € (décret n° 2006-707 du 19/06/2006) s’appliquant aux actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 € ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.La cotisation n’est pas fixée en fonction de l’état de santé des adhérents.

Plafonds de prise en charge sur le poste optique selon la réglementation relative aux contrats responsables :Afin de connaître le montant de la prise en charge maximale de la Mutuelle, il convient de se reporter aux tableaux ci-après afin de :- déterminer les catégories de verres de votre équipement optique en fonction de leurs codes LPP

(Liste des Produits et Prestations) ;- puis de connaître le plafond de prise en charge en fonction de la composition de l’équipement.

Classification des verres en fonction de leur correction :

Catégorie Code verres (LPP)

Verres simples foyers dont la sphère est comprise entre -6,00 et +6,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4,00 dioptries

a2261874 / 2242457 / 2200393 / 2270413 2203240 / 2287916 / 2259966 / 2226412

Verres simples foyers dont la sphère est hors zone de -6,00 à +6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur à +4,00 dioptries et verres multifocaux ou progressifs

c

2243540 / 2297441 / 2243304 / 2291088 2273854 / 2248320 / 2283953 / 2219381 2238941 / 2268385 / 2245036 / 2206800 2259245 / 2264045 / 2240671 / 2282221 2282793 / 2263459 / 2280660 / 2265330 2235776 / 2295896 / 2284527 / 2254868 2212976 / 2252668 / 2288519 / 2299523 2290396 / 2291183 / 2227038 / 2299180

Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylin-driques dont la sphère est hors zone de -8,00 à +8,00 dioptries ou verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4,00 à +4,00 dioptries

f2245384 / 2295198 / 2202239 / 2252042 2238792 / 2202452 / 2234239 / 2259660

Plafonds de prise en charge prévus par la réglementation :

Prise en charge maximale(dont 150 m maximum pour la monture)

1 monture + 2 verres de catégorie « a » 470 €

1 monture + 2 verres de catégorie « c » 750 €

1 monture + 2 verres de catégorie « f » 850 €

1 monture + 1 verre de catégorie « a » + 1 verre de catégorie « c » 610 €

1 monture + 1 verre de catégorie « a » + 1 verre de catégorie « f » 660 €

1 monture + 1 verre de catégorie « c » + 1 verre de catégorie « f » 800 €

Equipement

Niveaux de correction définis réglementairement

Actes de préventionLa totalité des prestations de prévention prévues par l’arrêté du 8 juin 2006, J.O. du 18 juin 2006, est prise en charge pour une participation qui couvre l’intégralité du ticket modérateur.1- Scellement des sillons sur les 1re et 2e molaires avant 14 ans,2- Détartrage une fois par an,3- Premier bilan du langage oral ou écrit avant 14 ans,4- Dépistage de l’hépatite B,5- Dépistage des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans, tous les 5 ans,6- Ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans, tous les 6 ans,7- Vaccinations, seules ou combinées, contre :

- Diphtérie, tétanos et poliomyélite : tous âges,- Coqueluche : avant 14 ans,- Hépatite B : avant 14 ans,- BCG : avant 6 ans,- Rubéole pour les adolescentes et les femmes non immunisées désirant un enfant,- Haemophilus influenzae B,- Vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.

Garanties en inclusion• Des garanties « Maintien d’autonomie/Dépendance et Décès » peuvent être servies dans les conditions figurant

sur la notice établie à cet effet par le partenaire.• Une garantie d’assistance est offerte aux membres participants et à leurs ayants droit dans les conditions précisées

par la notice établie à cet effet par le partenaire.• Une garantie assistance et mobilité est incluse dans les garanties optionnelles dans les conditions précisées par

la notice établie par le partenaire.• Une garantie assistance est incluse dans la garantie obligatoire « Décès » dans les conditions précisées par la

notice d’information établie par le partenaire.• Une garantie spécifique d’assistance et de rapatriement est incluse dans les garanties santé de base non référencées

« Internationales » dans les conditions précisées par la notice d’information établie par le partenaire.

Garanties optionnelles du référencementIl convient de se référer aux notices en cas d’invalidité, invalidité permanente et absolue et de décès élaborées par les sociétés AGPM vie / ALLIANZ vie.

Dispositif loi dite « Madelin »Lorsque la mention « Adhésion Loi Madelin » est cochée sur le bulletin d’adhésion, le membre participant devient membre de l’Association Nationale de Prévoyance des Professions Indépendantes (A.N.P.P.I.). Il pourra bénéficier du dispositif de déduction fiscale prévu par la loi n° 94-126 du 11 février 1994 modifiée dite « Madelin », sous réserve du respect des dispositions légales et notamment être à jour du versement de ses cotisations aux régimes d’assurance de Sécurité sociale.

Délégation de gestion La gestion des remboursements des frais de santé résultant de la mise en oeuvre des garanties santé de base non référencées « Internationales » est confiée à MSH International, SAS au capital de 2.500.000 euros, immatriculée au RCS de Paris sous le numéro 352 807 549, enregistrée à l’ORIAS sous le numéro 07 002 751 et dont le siège social est situé au 18, rue de Courcelles – 75008 PARIS.La gestion des remboursements des frais de santé résultant de la mise en oeuvre de la garantie surcomplémentaire est confiée à MUTUA GESTION, SAS au capital de 4.300.000 euros, immatriculée au RCS de Toulouse sous le numéro 788 998 078, enregistrée à l’ORIAS sous le numéro 13 007 119 et dont le siège social est situé au 54 bis, avenue Jacques Douzans – 31 600 MURET.

Restez en contactAu 0970 809 709*Du lundi au vendredi de 8h à 18h.Remboursements, changements de coordonnées, droits à prestations, etc. : nos conseillers sont à votre disposition.*Appel non surtaxé.

www.groupe-uneo.frServices disponibles 24h/24.Consultez le détail de vos remboursements, gérez vos données personnelles, retrouvez les adresses des agences Unéo, posez vos questions par e-mail : rendez-vous sur votre espace personnel sécurisé.

Unéo - 48 rue Barbès 92544 Montrouge CedexPensez à indiquer votre numéro d’adhérent et l’objet de votre demande (changement de situation, remboursement, devis…).

Depuis un téléphone portable au 06 31 12 31 12** Posez vos questions où que vous soyez en indiquant votre numéro d’adhérent dans votre message.**Coût d’un SMS : selon opérateur.

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Unéo, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le n° 503 380 081 - 48, rue Barbès - 92544 Montrouge cedexU_REGMUTjuillet2016_1607 V.290716

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Règlement mutualiste...Règlement mutualiste Applicable à compter du 1er Juillet 2016 Mutuelle soumise aux dispositions du Livre II du Code de la mutualité N° SIREN 503 380 081