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RHUMATOLOGIE GERIATRIQUE
Idées reçues …Prise en charge diagnostique
…Quels examens ? …
Traitements réalisables …
Dr Cormier Grégoire Montaigu, le 20/01/2011
Douleurs rachidiennes …
• Mme B., 83 ans, présente une lombalgie depuis 3 semaines, sans facteur déclenchant évident, qui la limite dans ses déplacements …
Elle vit seule à domicile, est hypertendue sous Lasilix 40 mg/j, a eu une hystérectomie « totale » à 58 ans, une fracture du poignet à 67 ans, avec un antécédent de phlébite post opératoire.
Lumbago ?CAT ? Ttt ?
IDEE FORTE N°1 :
« Une lombalgie chez une personne âgée n’est que rarement un lumbago …
Il s’agit le plus souvent de poussées d’arthrose ou d’une fracture vertébrale; et il faut savoir évoquer les métastases, myélome, infections … »
• Donc réalisation d’une radio :Peut-on évoquer / affirmer une
arthrose ?Peut on évoquer / affirmer une
ostéoporose ?Doit-on réaliser un examen diagnostic
complémentaire ?
• Donc réalisation d’un bilan biologique :
Lequel ?Pourquoi ?
ARTHROSE
• Maladie « non grave médicalement »• Handicap (très) sévère potentiel• = usure du cartilage (et non de l’os)
avec réaction osseuse de contrainte• Plus fréquente avec l’âge• Plus fréquente avec le poids +++
(méca et chimique adipokines)• Plus fréquente avec la sédentarité
Traitementssss
• chirurgie +++ : seul Ttt « curatif »• sinon, antalgiques : pallier 1 (voire 2 ou 3)• AINS : attention rein, HTA, Ins Card• CTC cures courtes : moins délètères• AASAL ? : placebo ?• Ac hyaluroniques sur gonarthrose• Feuilles de chou sur poussée
IDEE FORTE N°2 :Contre l’arthrose, il faut perdre du poids, faire de l’exercice physique, manger sainement de tout un peu, savoir que ce n’est pas grave, que cela évolue par crise
Promener le chien plus souvent…
Risque fracturaire
• 3 millions de femmes ont au moins 1 FDR d’OP• 40 % F OP = 1 fracture• F poignet X 3.3 risque F poignet X 1.7 risque F Vert
X 1.9 risque F ESFF Vert X 4.4 risque FV, 1.4 p, 2.3 esfF ESF X 2.3 risque esf, 2.5 FV
Amamra N et al. Estimation du nombre de femmes françaises à risque d’ostéoporose …susceptibles de bénéficier d’une densito Revue rhum 2004; 71:790-800
Klotzbuecher CM et al. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures : a summary of the literature and statistical synthesis. JBMR 2000; 15:721-39
Complications
• Rééducation des frac (durée moyenne en centre spé et à domicile; coût directs)
Poignet: 4.2 + 23.9; 1758 €Esf: 20.6 + 22.1; 9907Humérus: 11.6 +25.6; 2975Jambe : 17.2 + 14.2 ; 3363Cote sternum .. : 5.2 + 14.5 ; ESF : 25 % meurent dans l’année; 50
% handicap
La Vitamine D
• Permet l’absorption intestinale du Calcium +++
Si absence de Vitamine D : pas de calium ingéré ostéolyse +++ par PTH
La belle étude ! Sato,J bone Miner Res,Aug 2005
EPR 12 mois 264 F ménopausée,> 65 ans Alzheimer> 1 an, ostéoporose 2aire
Pas de différence BMI, durée maladie, chute/an, BMD (os cortical 2 MCP)1200 mg Ca++ /groupe
* et ** p< 0,00001*** p = 0,0362
EvaluationF non vertébrale
Exposé 15 mn/jN = 132 / N = 122
(72ans)
PrivéN = 132 / N = 121 (72
ans)
25OHD (NM)* 24 / 52 24 / 10,7
PTH ng/ml* 55/34 56 /67
BMD** +2,7 % -5,6%
N chute/an* 41/12 43/59
Force musculaire* 7/14,3 7/4,1
Fractures NV*** 3 (2FESF,1femur proximal)
11(9 FESF, 2 avant bras, 1femur proximal)
Autres actions extra osseuses
• Effets probables sur :
-auto immunité : 1966 ;
10 000 enfants
finlandais; 0 à 2000
UI/J VIT D pdt 1 an
: diminution de 78 % du risque de DID
-HTA et patho cardio vasculaires
-Cancers (sein surtout)
CALCIUM VITAMINE D
• Calcium : 1 g/J en France mais …• Vitamine D : 800 à 1200 UI/J mais
compliance ???• 100 000 UI / 3 mois en entretien• Si déficit ou carence, faire100 000 UI / 15 J pdt 2, 4 ou 6 semSi vit D < 10 ng/ml : 4 ampoulesSi entre 10 et 20 : 3 ampoulesSi > 20 : 2 ampoules
Ostéoporose
• Nécessité d’une alimentation équilibrée « de tout un peu », d’exercices physiques réguliers, de soleil, d’éviter les chutes (Ttt psy, HTA, tapis, lumière, lunettes …)
IDEE FORTE N°3 :L’exercice physique,
l’alimentation et la vitamine D sont les premiers traitements de
l’ostéoporose
L’os est une structure dynamique qui se renouvelle en continu grâce à des mécanismes de résorption et de formation osseuse 1
Les ostéoblastes assurent la synthèse des différents constituants de la matrice osseuse 2
Les ostéoclastes détruisent le minéral et la matrice protéique de l’os,
en creusant des lacunes 2
Physiologiquement, un remodelage osseux permanent
1 L’ostéoporose, ou comment prévenir une maladie du vieillissement. Fondation pour la Recherche médicale. www.frm.org/Scientifique/ Sujetsfond/osteopor/cadosteo.htm 2 Meunier PJ et al. L’ostéoporose. Edition Masson, 2005. Collection Consulter et prescrire : 14-15
PH
YS
IOP
AT
HO
LO
GIE
PH
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IOP
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LO
GIE
LES TRAITEMENTS ACTUELS
Résorption Formation
Bisphosphonates
SERM
Tériparatide (PTH 1-34)
Ranélate de strontium
Recommandations Afssaps (1)
Recommandations Afssaps (3)
Remboursement de la densitométrie
• 1° examen : - si fracture, V age et sexe- si pathologie ou Ttt inducteur
d’OP (V age et sexe)- si ATCD de fractures chez la
mère, IMC < 19, MP < 40 ans; pr F MP• 2° examen : - à l’arrêt du Ttt (non précoce)
- chez F MP, si 1° DPX Nle ou ostéopénie, 3 à 5 ans plus tard
Paru au journal officiel du 29/06/2006Remboursé 39.96 €Cumul des honoraires avec C 2 pr rhumato et
médecins physiques
RANELATE DE STRONTIUM• Adsorption du strontium à la surface du
cristal osseux Quid à long terme …???• Substitution très faible au calcium dans le
cristal d’apatite de l’os nouvellement formé (moins de 1 atome de Sr pour 10 atomes de Ca)
• Pas de modification des caractéristiques du cristal osseux
• augmente la réplication des pré-ostéoblastes, inhibe la différenciation des ostéoclastes, améliore la microarchitecture trabéculaire …
PROTELOS® a un mode d’action original
Marie PJ. Osteoporos Int. 2003,14 (suppl 3):S9-S12.Marie PJ, Ammann P, Boivin G, Rey C. Calcif Tiss Int. 2001;69:121-9.
RÉSORPTION OSSEUSE
DIFFÉRENCIATION
FORMATION
RÉPLICATIONPré-OB
OBOB OB
RÉSORPTION
Pré-OC
RanélateRanélate dede
strontiumstrontium
++
Matrice osseuse
++ FORMATION OSSEUSEFORMATION OSSEUSE
Ranélate Ranélate de de
strontiumstrontium
RanélateRanélate dede
strontiumstrontium
OC
Pré-OB : Précurseurs ostéoblastiquesOB : OstéoblastesPré-OC : Précurseurs ostéoclastiquesOC : Ostéoclastes
Démontré in vitroDémontré in vitro
INDICATION, PRIX
• Ttt de l’OP post ménopausique• Réduction du risque fracturaire
vertébral et de la hanche• Efficacité anti fracturaire chez les
femmes de plus de 80 ans• Toujours associé à Calcium et Vit D• NNT = 9 pour une FV à 3 ans• Prix = 44.36 € pour 28 j
LES BISPHOSPHONATES
• 3 grandes classes de molécule : - amino B : alendronate (Fosamax),
pamidronate (Aredia) et ibandronate (bonviva)
- B cycliques : risédronate (Actonel), Zoledronate (Zometa)
- B non aminés : etidronate (Didronel) et clodronate (Lytos, Clastoban)
• Absorption faible par voie orale (< 3 %), diminuée par aliments et minéraux
INDICATIONS et PRIX
• Fosavance 70/5600 25.92 €/M• Actonel 35 34.08 €/M• Bonviva 150 27.21 €/M• Bonviva 3 93.70 €
/3M• Aclasta 5 401.04
€/an
Le TERIPARATIDE = FORSTEO
• Agent anabolisant, comportant la séquence active de la PTH (34 AA)
• OP post ménopausique ayant au moins 2 FV
• Durée max de 18 mois• Injection SC quotidienne• Associé à Ca et Vit D
FORSTEO
• Crampes des MI, nausées, céphalées;• HyperCa, vertiges, fatigue;
Osarcome??• CI : ATCD K os, radioT, hyperPTH,
Paget, Omalacie, I Renale severe• 1 étude chez l’homme : augmentation
DMO, sans diminution du RF
Prix : 400 euros / mois
ostéoporose 2003 MSD St Maloostéoporose 2003 MSD St Malo
PLACE DES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS DE L’OSTEOPOROSE SELON L’AGE
50 ANS 60 ANS 70 ANS 80 ANS
PREVENTION FRAGILITE FRACTURES
THS
SERMS BIS-PP Protelos
PTH
LA GOUTTE
La GOUTTE
• 1 % chez Hommes après 75 ans• Colchicine : 1 à 2 mg/J en 2 à 4 prises• Allopurinol : 200 à 900 mg/J A VIE• Febuxostat (Adenuric) : A VIE• Uricosuriques : Bénémide, Désuric et …
Fénofibrate et Losartan (AINS, CTC, Aspirine fortes doses, Vit C)
• Attention à : aspirine faible, diurétiques, Etham et PZ, Ciclo … SODAS
• Et surtout le régime hygiéno diététique…
Les Ttt des rhumatismes inflammatoires
PLUS JAMAIS CA !!!
Destruction irréversibledes cartilages, ligaments, os
Biothérapies : Structure des anticorps monoclonaux
humaine
CONTRE INDICATIONS AUX ANTI TNF
• (désir) grossesse, absence de contraception• infection : évolutive, grave antérieure, récidivante• terrain à haut risque infectieux : ulcère de jambe,
arthrite septique ≤ 1 an, sonde urinaire à demeure, tuberculose antérieure ou latente , BPCO avec surinfections, diabète non équilibré …
• infection par le VIH, virus HB et C• Lupus, maladies démyélinisantes (SEP)• insuffisance cardiaque III/IV NYHA • Lymphome, maladies hématologiques • Cancer solide guéri depuis moins de 5 ans (sauf cancer
baso-cellulaire, cancer in situ); prudence avec les cancers à fort risque de métastase
SYMPTOMES A SURVEILLER
• infections +++– infections sévères : 0,04 patients-années– ORL, pulmonaire, urinaire, cutanée ......– infections opportunistes– Prévention, cs si fièvre, prélèvements bactério– arrêt transitoire des anti-TNFα – reprise du TTT après guérison clinique et arrêt
de l’antibiothérapie, sauf si infection sévère• tuberculose +++ : 50 % de formes extra-pulm
– la recherche doit-être systématique avant la mise en route du Ttt anti-TNFα +/- Ttt
SYMPTOMES A SURVEILLER
• insuffisance cardiaque : risque de décompensation possible sous anti-TNFα (surtout avec les Ac)
• auto-immunisation relativement fréquente• Lymphome : le RR de lymphome est accru dans la PR,
est corrélé à la sévérité de la maladie mais sans sur risque par les antiTNF
• néoplasie solide : pas de sur-risque lié à l’anti-TNF α, sauf pour les carcinomes cutanés (risque relatif de 2 à 3) : surveillance dermatologique +++ annuelle recommandée
• réaction cutanée au point d’injection SC, à type d’erythème, parfois associé à des douleurs, un prurit, une inflammation locale
EFFICACITE THERAPIES
Efficacité structurale
Et ça fonctionne …
