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Risque de Dépendance lors de l'hospitalisation d'un patient âgé fragile
Alzheimer
Voisin T, Gerard SVellas B.
Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: un problème important
Les personnes âgées et celles atteintes de M.Alzheimer représentent une partie importante et en croissance des hospitalisations.
L’hospitalisation est un événement stressant qui peut contribuer à la perte d’autonomie fonctionnelle.
La prédisposition au déclin fonctionnel en milieu hospitalier est synergique de facteurs reliés au patient et au système de soins.
La perte d’autonomie pendant l’hospitalisation est une problématique clinique importante qui engendre des conséquences indésirables à long terme pour le sujet âgé et pour le système de santé.
Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: un problème fréquent
La perte d’autonomie fonctionnelle survient fréquemment au décours d’une hospitalisation chez les patients âgés . (Sager MA arch int med 1996)
Ainsi près de 40 % (30 à 60%) des patients âgés perdent de l’autonomie sur les activités de base de la vie quotidienne (ADL) au décours d’une hospitalisation. (Chang HH et arch gerontol geriatr 2010)
Perte d’autonomie lors d’une hospitalisation: pourquoi
Poids de l’âge: La fréquence du déclin fonctionnel varie
considérablement avec l’âge: 23%, 28%, 38%, 50%, et 63% chez les patients 70-74, 75-79, 80-84, 85-89, et ≥90, respectivement, P
<.001). (Covinsky KE J Am Geriatr Soc. 2003)
Elle peut être due : à la sévérité de la pathologie ayant conduit le patient à
l’hôpital, Alzheimerà une fragilité préexistante,ou à des dysfonctionnements de la structure hospitalière
dans la prise en charge de ces sujets à l’équilibre fragile.
Trois facteurs intriqués
La pathologie Aiguë:-Sévérité de l’affection
-Type d’affection
Déclin fonctionnelau cours de
l’hospitalisation
Trois facteurs intriqués
Le patient:-Fragilité
-Pathologie chronique-Syndrome gériatrique
…La pathologie Aiguë:-Sévérité de l’affection
-Type d’affection
Déclin fonctionnelau cours de
l’hospitalisation
Le score ISAR (Identification of Seniors At Risq)
Permet une évaluation rapide d'une personne âgée hospitalisée.
Ce score devrait idéalement être réalisé dans les services d'Urgences.
Il permet de dépister les sujets âgés à risque (sujets fragiles, au sens gériatrique du terme) nécessitant une évaluation plus poussée réalisée par un gériatre.
Il est constitué de six questions ciblées dont les réponses doivent être "oui" ou "non" :
Avant cette admission aux urgences, aviez-vous habituellement besoin d’aide au domicile ?
Depuis le début des symptômes, avez-vous eu besoin de plus d'aide pour s'occuper de vous ?
Avez-vous été hospitalisé un jour ou plus au cours des six derniers mois (à l'exception d'un séjour aux Urgences) ?
Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de problèmes de vue?
Dans la vie quotidienne, souffrez-vous de problèmes de mémoire ?
Prenez-vous plus de trois médicaments différents par jour ?
Si une réponse positive est donnée à plus de deux questions, le patient devra bénéficier d'une évaluation gériatrique plus poussée.
Le score HARP
Le score SHERPA (Score Hospitalier d’Evaluation du Risque de la Perte d’Autonomie)
Trois facteurs intriqués
Le patient:-Fragilité
-Pathologie chronique-Syndrome gériatrique
…
Structure hospitalière:
-Dysfonctionnements- « Conscientisation »
La pathologie Aiguë:-Sévérité de l’affection
-Type d’affection
Déclin fonctionnelau cours de
l’hospitalisation
Dysfonctionnements de la structure hospitalière
Les facteurs liés au système sont: Le manque de connaissance et de leur transfert dans la
pratique quotidienne des intervenants; L’inadéquation entre les besoins de sujets âgés hospitalisés et
les services hospitaliers; Le manque d’uniformisation des pratiques et de concertation
entre les différents intervenants; Le manque de « conscientisation » autour de ce problème;
L’évaluation et l’évolution fonctionnelle ne sont pas mesurées de façon systématique dans la pratique clinique.
La préoccupation reliée au statut fonctionnel du sujet âgé en milieu hospitalier, incluant la mobilité, semble insuffisante.
Pourtant, des actions possibles…
De nombreuses études montrent que le dépistage et la prise en charge des syndromes gériatriques au cours de l’hospitalisation diminuent le risque de perte d’autonomie, les ré hospitalisations précoces et la mortalité (Baztan JJ BMJ 2009).
Une amélioration de la qualité de la prise en charge(mobilité, nutrition, …) paraît intervenir sur le déclin fonctionnel au cours d’une hospitalisation (Vineet M. A Med Care. 2009)
Syndrome Confusionel, un problème fréquent à l’hôpital
prévalence
%
incidence#
%
Service de gériatrie ou de médecine interne
11 – 37 5 - 38
11 - 52Service de chirurgie 14
Unité de soins intensifs 31 31
Service de psychiatrie ou unité de soins palliatifs
13 – 42
# durant le séjour hospitalier ou après l’intervention chirurgicale
La confusion facteur de risque de déclin fonctionnel
Taux de mortalité élevée : le syndrome confusionnel est un facteur de risque indépendant de mortalité : Intra-hospitalière 8-35% (vs. 1-8%), A 6 mois 15-31% (vs. 10-15%), A 1 an 38-42% (vs. 14-21%) (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Francis and Kapoor 1992, Pompei 1994, George
1997, McCusker 2002)
Le risque d’institutionnalisation est multiplié de 2.8 - 7.8 après un épisode confusionnel. (Francis 1990, Jitapunkul 1992, Levkoff 1992, Marcantonio 1994, George 1997, O’Keeffe and Lavan 1997)
Association au déclin fonctionnel à l’hôpital et à distance de l’hospitalisation.
Prévention du syndrome confusionnel: The Hospital Elder Life ProgramProtocole de prévention multidimensionnelle
Facteurs de risque Intervention (protocole HELP)
Déficit cognitif Protocole d’orientation (3 fois par jour)
MMS<20 Activités de stimulation cognitive
Déficit visuel Aides visuelles, lunettes
Déficit auditif Techniques de communication, prothèses
Déshydratation Diagnostic précoce, réhydratation
Perturbations du sommeil Le soir: boissons chaudes, musiques, massages, baisse du bruit, adaptations horaires des traitements
Immobilisation Mobilisation 3 fois par jour, diminution des SAD, des contentions
Un efficacité démontrée…Une réduction de l’incidence de la confusion (9.9% groupe
intervention vs. 15% prise en charge habituelle, OR = 0.60, P=0.02). (NEJM 1999;340:669-76)
Une réduction significative de la durée de la confusion (105 jours vs. 161, P=0.02).
Une réduction significative du nombre total d’épisode confusionnel (62 vs. 90, P=0.03).
Une réduction significative du déclin fonctionnel (14% dans le groupe intervention vs. 33%). (JAGS 2000;48:1697-1706)
Une diminution des coûts induits. (Medical Care 2001;39:740-752)
Un effet dose-réponse en fonction de l’adhérence au programme. (Archives of Internal Medicine 2003;163:958-964)
….
Trois facteurs intriqués
Le patient:-Fragilité
-Pathologie chronique-Syndrome gériatrique
…
Structure Hospitalière:
-Dysfonctionnements- « Conscientisation »
La pathologie Aiguë:Sévérité de l’affection
Type d’affection
Déclin fonctionnelau cours de
l’hospitalisation
Une démarche qualité
La prise en charge de la dépendance induite par les hospitalisations doit: Être une démarche qualité graduée avec des
mesures à inscrire systématiquement dans les procédures de prise en charge des personnes âgées
Inclure un dépistage des patients les plus à risque pour qu’ils puissent bénéficier d’une évaluation plus complète par une équipe spécialisée
Être une priorité organisationnelle.
En effet ce sont ces patients qui bénéficient le plus d’un programme d’intervention spécifique (Winograd CH JAGS 1991).
Une évolution obligatoire?
Comme pour les infections nosocomiales, la nutrition, la douleur, …
Une prise de conscience nécessaire.
A l’étranger, le projet OPTIMAH: projet d’optimisation des soins aux personnes âgées à l’hôpital.
Le projet d’Institut Hospitalo-Universitaire DES SCIENCES DU VIEILLISSEMENT ET DE LA PREVENTION DE LA DEPENDANCE.
