Risque de second cancer après traitement d’un lymphome malin non Hodgkinien

Docteur Frédéric MALOISELDépartement d’Hématologie et d’OncologieHôpitaux Universitaires de Strasbourg

Strasbourg 12 octobre 2007

Pourquoi s’intéresser au risque de second cancer après traitement des LNH?

• Infection par VIH et Risque accru de développer un cancer– Soit lié: Sarcome de Kaposi; Lymphomes malins non Hodgkinien;

Cancer du col de utérus (SIR 11; 95%IC 8.43-14.4)– Soit non lié: Maladie de Hodgkin; MM; leucémie; Sphère ORL;

Sphère digestive• Ere des antiprotéases

– Modifier l’espérance de vie– Réduit les risques infectieux et de cancer– restitution immunitaire permettant un traitement optimal des

lymphomes (CHOP+/-R)• Risque de second cancer connu patient non HIV

– Initialement HD, puis LMNH, période latence longue, liés aux thérapeutiques (CT, RT, CRT, autogreffe CSP) mais aussi terrain

– Patients transplantés d’organe (SIR 3.89;95% IC 2.42-6.26)

[Cheung C. the oncologist 2005:412; Grulich AE. Lancet 2007:59]

Risque de cancer chez le sujet VIH

période S Kaposi

LMNH

1990-1995

1838.9 1066.2

1996-2002

334.6 390.1

• LMNH– Grandes cellules et Burkitt-

like (>90%)– Stade avancé, signes

généraux atteinte extra-nodale, moelle

– Rôle de EBV et HHV8– CHOP +/-R, autogreffe en

rechute– Traitement de soutien

• Maladie Hodgkin– Présentation grave– BEACOPP >> ABVD– toxicité

• Myélome multiple

[Biggar RJ. J Natl Cancer inst 2007:962]

Incidence des cancers chez les patients avec un LNH non VIH

etude nombre Age médian

Suivi médian

SIR Type cancer

Nordique

BJH 2005

109451 65 3années[0.9-15]

1.47[1.43-1.51]

peau, estomac,poumon,vessie, HD leucémie

EORTC

Haematol 2006

748 49 ans[15-82]

8.9 années[0.8-20.5]

Oui < 45 ans

LeucémieHD colon Poumon

USA

Cancer 2006

77876 61 5 1.14[1.11-1.17]

SarcomeKc seinMésothHDpoumon

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer

• Le temps– Incidence cancer

augmente après 10 ans• 1.67 (brennan)• Rien (moser)

• L’âge– Au traitement fortement

lié avec le risque• <45 ans • Risque dans étude EORTC

(leucémie, HD, colorectal, poumon)

– Incidence croissante des cancer avec l’âge dans la population générale

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: l’âge

• Childhood Cancer Survivor Study– 14500 enfants traités entre 1970-1986– Excès de mortalité x 10.8– SIR cancer: 6.38 (95%IC, 5.69-7.13)– Risque augmente plus l’enfant est exposé jeune– Type: os, sein, CNS et thyroïde

• Cohorte HD– 32000 pts avec recul de 25 ans– RR = 2, risque actuariel = 21.9%– Dominé par: poumon, sein, gastro-intestinal– <30 ans = Kc sein, entre 31-60 = Kc poumon, >60 = Kc

poumon et LMNH

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le traitement

• La chimiothérapie– Risque lié aux agents alkylants, inhibiteur de

topoisomérase– La dose intensité

• Pts avec plusieurs lignes (Moser 2006)• Pas de risque supplémentaire avec ACVBPP (GELA blood

2004)– augmentation Kc poumon chez les hommes– augmentation des SMD/AML

• Autogreffe de CSP (Jantunen Eur J Haem 2006)– 1482 autogreffes (LNH, MM, sein, HD, LLC)– Mortalité liée second cancer (MDS/AML – cancer)– Délais médian 27 mois

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le traitement

• Radiothérapie– N’augmente pas risque des cancers (Tward, cancer 2006)

mais augmente spécifiquement sarcome, Kc sein et mésothéliome

– Incidence négative RT médiastinale et abdominale dans étude de Moser

– Études de Brennan (2006) et Travis (1991) montrent une corrélation avec Kc poumon et estomac

– Pas de rôle de la TBI dans étude des autogreffes (6.7 vs 4.3%)

• Cas HD– RT est utilisée seule ou en combinaison CT– Rôle dans les MDS/AML– Pas de différence en fonction du champ IF vs EF

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le terrain

• Immunosuppression– Immunosurveillance– Déficit Ig– Altération coopération T/B– Déficit en CD4

• Rôle aggravant de la therapeutique– RT lymphoïde– Corticothérapie

[Grulich. Lancet 2007;59]

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le terrain

• Problème des co-infections virales– EBV et maladie de Hodgkin– HPV 5/8 et cancer cutané non mélanique– HPV 16 et cancer oropharynx– Hépatite C et lymphome B de bas grade

• atteinte mécanisme cellulaire– Prédisposition génétique– Altération gènes réparation du DNA

Facteurs influençant la survenue d’un second cancer: le terrain

• Télomère, instabilité génétique et second cancer– Etude Hodgkin: 73 pts prospectifs, 28 avec

second cancer et 18 survivants au long court – Longueur du télomère, anomalies

chromosomiques, sensibilité RT in vitro– Résultats

• Télomère 8.3 kb vs 11.7 kb, < 6kb dans 18% avant tout TT et associé avec instabilité génétique

• Télomère 6.6 vs 9.7 kb compare HD avec ou sans cancer

[M’kacher R. Int J Rad Oncol Biol 2007;465]

Conclusion

• Augmentation de l’incidence d’un second cancer après traitement d’un LMNH chez les patients non HIV avec une incidence cumulée de 15 à 20% entre 10 et 15 ans de suivi. Pas de données précise pour la populations HIV

• Effet lié à la thérapeutique pour les cancers vessie, poumon, estomac, leucémie myéloïde et Hodgkin

• Effet lié à l’immunosuppression et aux facteurs environnementaux pour les cancers cutanés, mélanome, avec participation virale cancer ORL, Hodgkin

• Risque augmente avec le temps, l’âge jeune au traitement, l’usage des alkylants +/- RT, et l’état immunitaire

Conclusion

• Importance de la surveillance régulière et prolongée

• Quelles explorations régulières? A quel coût?

• Lutter contre les facteurs de risque: tabac, soleil, etc

• Information du patient