Risque d'endocardite infectieuse après intervention intracardiaque

M~d Mal Infect. 1992 ; 22, Special : 1002 d 1009

Risque d'endocardite infectieuse apr s intervention intracardiaque*

G. DE GEVIGNEY**, J.P. DELAHAYE**

R E S U M E Le risque d'endocardite infectieuse (El) apr~s intervention intracardiaque est lar- gement domin~ par le risque d'EI sur proth~se valvulaire. La fr~quence de I'EI sur

proth~se varie dans la litt~rature en fonction des crit~res retenus pour la d~finition de I'EI et de sa date d'apparition. Le pourcentage des El pr(~coces est de l'ordre de 0,4/~ 1,3 % et le risque li- n~aris~ annuel d'El tardive est inf~rieur ~ 0,5 %. Ce risque apparait identique quels que soient le type et la localisation de la proth~se; il est augment(~ en cas de remplacement polyvalvulaire. Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque clans les El pr~coces, l'~ventail bact~riologique des El tardives est identique ~ celui des El sur valves natives. La porte d'entr~e est souvent trouv~e dans les El pr~coces, plus rarement dans les El tardives (50 %). Le risque d'El sur cardiopathies cong~nitales (CC) op(~r~es est tr~s faible apr~s les interventions sur shunt gauche-droit ou st~no- se orificielle; il est plus ~lev~ apr~s intervention pour t~tralogie de Fallot et chez les patients op& r~s de CC cyanog~nes complexes, surtout en cas de CIV r~siduelle ou de chirurgie palliative no- t a m m e n t anas tomose syst~mico-pulmonaire. Le risque d'El sur ~lectrodes endocavitaires (stimulateurs, d~fibrillateurs), apr~s geste de cardiologie interventionnelle et apr~s transplantation cardiaque, apparait tr~s faible. En fonction de ces donn~es, la prevention de I'EI ne s'impose que chez les porteurs de proth~se valvulaire et apr~s cure chirurgicale de t(~tralogie de Fallot et de CC cyanog~nes complexes

M o t s - c l ~ s : Endocardite infectieuse - Chirurgie cardiaque - Proth~se valvulaire - Cardiopathies cong~nitales - Cardiologie interventionnelle.

Si la plupart des interventions de chirurgie intracardiaque paraissent avoir diminu(~ le risque d'endocardite infectieuse (El) par rapport au risque observe Iors de l'~volution spontan~e de la cardiopathle en cause, il n'en va pas de m~me pour la chirurgie de proth~se valvulaire : a l'heure actuelle un quart des El recens~es en France sont des El sur proth~se valvulalre.

1 - E N D O C A R D I T E INFECTIEUSE S U R P R O T H E S E VALVULAIRE

Seront envisages ici : - les crit~res de d(~finition et de diagnostic des El sur proth~se, - leur incidence,

* Rapport pr~sent~ lors de la Cinqui~me Conference de Consensus en Th~rapeutique Anti-lnfectieuse, tenue ~ Paris le 27 mars 1992. ** H6pital Cardiologique Louis Pradel - F-69500 Lyon Bron.

- leurs facteurs de risque, - leur ~ventail bact~riologique, - leurs portes d'entr~e, - leur antibioprophylaxie.

1 .1 Crit,~res d e d,~finition et d e d i a g n o s t i c

Les crit~res de d~finition de I'EI sur proth~se ne sont pas toujours pr~cis~s dans les ~tudes qui lui sont consa- cr~es. Selon Heimberger (23) il conviendrait de ne re- tenir que les cas ofl deux au moins des trois crit~res suivants sont presents :

- 2 h~mocultures ou plus positives pour le m~me germe en l'absence d'infection extracardiaque,

- culture ou histologie positive sur pr~l~vement per- op~ratoire ou post mortem,

- tableau clinique compatible avec le diagnostic d'El (fi~vre, souffle apparu ou modifi(~, spl~nom~galie, h~- maturie, ~vidence d'embolie p~riph~rique).

1002

Suivant que la greffe infectieuse sur proth~se apparait tot ou tard apr~s l 'intervention, on distingue classi- quement El pr~.coces et El tardives; mais la fronti&e entre les unes et les autres est difficile a tracer :

• Block (3) et Dismukes (14) ont propos~ la fronti&e de 60 jours : E.I. p r&oces avant la fin du 2~me mois post-op&atoire, E.I. tardives apr~s.

• Moore-Gillon (44), sur des crit&es bact&iologiques, pr~f&e parler d'El pr&oces pour les 4 premiers mois, d'El tardives au del~.

• Calderwood (8) au nom des m~mes crit&es bacte- riologiques, propose de situer la fronti&e ~ la fin de la premi&e annie .

Le fait que les crit~.res de d~finition de l'El sur proth~- se ne soient pas toujours pr&is~s et que la s~paration entre E.I. p r&oces et E.I. tardives soit inconstamment faite, ou selon des crit&es chronologiques non uni- formes, explique que la litt&ature concernant les E.I. sur proth~se soit d'interpr~tation et d'exploitation dif- flcile.

1 . 2 I n c i d e n c e d e s E.I . s u r p r o t h ~ s e

Les ~tudes pe rmet tan t de pr~ciser le pourcentage d'E.l, observ&s en fonction du temps &oul~ apr& l'intervention sont cit ies pr~f&entiellement ici.

• Petheram (51) : El p r&oces (<4 mois) : 15 sur 940 remplacements valvulaires (1966-1975) (1.6 %).

• Rossiter (53) : 51 El (9 p r&oces < 2 mois; 42 tardives > 2 mois) sur 2184 remplacements valvulaires (1963-1977) (837 par bioproth~.se, 1347 par proth~se m~canique) soit 2 ,3 % au total :

2,2 % pts /ann~e pour les bioproth~ses aortiques 2,7 % p ts /ann~e pour les proth~ses m~caniques

aortiques 0, 1 % pts /ann~e pour les bioproth~ses mitrales 0 ,4 % p ts /ann~e pour les proth~ses m~caniques

mitrales.

• Watanakunadorn (63) dans sa revue g~n&ale (1979) note : • El p r&oces (< 2 mois) : 135 /11873 interventions avant 1976 : 1,14 % • El tardives (> 2 mois) : 1 3 0 / 1 0 8 7 3 malades suivis 6 mois ou plus : 1,2 %.

• Vahanian (61) : 25 El sur 1228 remplacements val- vulalres (1969-1980) (2,04 %) :

10 p r&oces (< 2 mois) : 0 , 8 1 % 15 tardives (> 2 mois) : 0 ,4 % pts /ann~e (sur les

927 malades suivis en moyenne 53 mois)

• bioproth~ses : 1,9 % pts /ann~e

• pro th~ses m~caniques : 0 , 3 2 % p t s / a n n ~ e (p < 0.01)

• Moore- GiUon (44) : 32 El sur 1545 remplacements valvulaires par proth~se m&anique (1965-1982), soit 2,06 % : - 13 pr&oces (< 4 mois) : 0 ,84 % (1,14 % clans les 12 premi&es ann~es de l'~.tude, 0,3 % dans les 6 der- ni&es ann~es) - 19 tardives : 0,12 % pts /ann~e (mais malades non syst~matiquement suivis)

• Ivert (28) : 53 El sur 1533 remplacements valvulaires (1975-1979), soit 3,4 %, soit un total lin~aris~ de 1.02 % pts /ann~e.

• Horstkotte (24) : 46 El sur 2163 remplacements valvulaires (1963-1983) (2 ,1%) dont 1812 malades suivis:

El p r&oces (< 2 mois) : 27 (1,2 %) . El tardives (> 2 mois) 19, - 0 ,22 % pts /ann~e pour les aortiques - 0 ,14 % pts /ann~e pour les mitraux - 0 ,28 % pts /ann~e pour les doubles remplacements.

• Calderwood (8) : 116 El sur 2642 patients o p & & de remplacement valvulaire (1975-1982) (4,4 %) dont 2608 suivis 39.8 mois en moyenne : - risque global : 3 , 1 % & un an; 5,7 % ~ cinq ans - remplacement aortique : 5 5 / 1 2 9 7 = 4,2 %

remplacement mitral : 4 1 / 1 0 1 0 ~ 4 , 1 % remplacement multiple : 2 0 / 2 9 6 = 6,8 %.

• Rutledge (55) : 43 El sur 1598 remplacements valvulaires (1956-1981) (2,7 %) :

12 El p r&oces (< 2 mois) soit 0 ,7 % 31 El tardives (> 2 mois)

soit un risque cumul~ de 3 % ~ 5 ans et 5 % ~ 10 ans.

• Mullany (47) : (1965 & 1984) - 109 op&~s de double remplacement mitro-aortique + geste tricuspi- dien - suivis 5,6 ans en moyenne: total lin~aris~ des E.I. : 0 .53 % pts/ann~e.

• Gonzales-Lavin (20) : 688 remplacements valvulaires, 1175 pts/ann~es de surveillance. Total lin~aris~ des E,I. : 0 ,94 % pts /ann~e (0,39 8 1,49) : - aortiques : 0,12 & 1,72 % - mitraux : 0 ,03 ~ 2 , 1 1 % - double remplacement : 0 , 1 % & 6 ,23 % (intervalle de confiance 95 %).

• Arvay (2) : 27 El sur 912 remplacements valvulaires (1981-1985) suivis 3 ans en moyenne (0,98 % pts/ann~e).

• Mikaeloff (42) : 322 remplacements mitro-aortiques (1970-1985) : total lin~aris~ des El : 0,4 % pts/ann~e.

• Burckhardt (7) : 828 remplacements valvulaires par proth~se SJM (1978-1986) suivis 2 ,6 ans en moyenne : total lin~aris~ des El : 0 ,55 % pts /ann~e.

• Gonzales-Juanatey (21) : 21 El (8 pr&oces, 13 tardives) sur 580 remplacements valvulaires par biopro-

1003

th~se de Ionescu-Shiley depuis 1977 (3,6 %) soit 0,65 % pts /ann~e.

• Antunes (1) : Total lin~aris~ des El chez 352 pts de 20 ans ou moins ayant subi un remplacement valvulaire par proth~se m~canique : 0,9 % pts/ann~e.

• Knudsen (35) : 24 El sur 852 remplacements aortiques (1965-1980) (2,8 %), soit 0 ,49 % pts/ann~e.

• Jegaden (29) : Total lin~aris~ des El apr~s 596 remplacements valvulaires aortiques isol~s (1970-1985) par proth~se m~canique : 0,3 % pts/ann~e.

• Calderwood (8) retient un risque accru : en cas de remplacement valvulaire multiple, par proth~se m~canique pour les El pr~coces, par

proth~se biologique pour les El au del8 d 'un an, en cas d 'al longement du temps de clampage aor-

tique. • ARVAY (2) note un risque accru : - en cas d'El ant~cedente, - en cas de remplacement valvulaire par bioproth~se, - sur proth~se en position aortique.

• Knudsen (35) note que le risque d'El sur proth~se • Horstkotte (24) : Total lin~aris~ des El chez 533 ~;n'est pas corr~l~ aux donn~es pr~ ou per op~ratoires porteurs de proth~se valvulaire suivis 2 ans : 0 ,56 % pts/ann~e.

Au total, le pourcentage des E1 pr4coces est de l'ordre de 0,4 a 1,3 %. Le risque lin~aris~ annuel d'El tardive est inf~rieur ~ 0,5 %.

1 . 3 F a c t e u r s d e r i s q u e

1.3.1 Suivant la localisation de la proth&se Dans l'ensemble, on observe un pourcentage plus ~le- v~ d'El sur les proth~ses aortiques (2, 24, 53, 61, 63) mais la difference n'est significative que dans l'~tude de Arvay (2) : 3 ,9 % d'El dans les remplacements aortiques vs 1,5 % dans les remplacements mitraux (p < 0,025). Dans certaines ~tudes on ne note aucune difference entre les diverses Iocalisations de proth~ses (20, 28, 57). Les El sont plus fr~quentes apr~s remplacement polyvalvulaire (8, 63).

1.3.2 Suivant le type de la proth~se Pour la plupart des auteurs le risque d'El est plus grand sur bioproth~se que sur proth~se m~canique (2, 59, 61), surtout pass~ la premiere a n n i e (Calderwood, 8). Cependant la difference n'est pas significative pour Rossiter (53), Rutledge (55), Cortina (10) et Bloomfield (5). L'~tude de Bloomfield (5) est tr~s importante car il s'agit d 'un essai prospectif randomis~ comparan t bioproth~se porcine et proth~se m~canique de Biork- Shiley. A 12 ans, le pourcentage d'El est de 3,7 + 1,4 % pour la proth~se m~canique et de 4,6 + 1,6 % pour la bioproth~se (sur 533 patients) (difference non significative).

1.3.3 Facteurs de risque divers lls ont ~t~ peh ~tudi~s.

• Ivert (28) note clue le risque d'El sur proth~se aug- mente : - en cas d'utilisation d 'une proth~se m~canique (~ l'in- verse des donn~es ci-dessus), - chez l 'homme,

en fonction de la dur~e de la circulation extracorpo- relle.

(notamment pas d'EI sur proth~se chez les malades soumis au remplacement de la valve aortique pour EI sur cette valve)

1.4 Germes • Dans les El pr~coces, la predominance des staphylocoques a ~t~ notre par la plupart des auteurs :

Slaughter (57) : 1 3 / 2 3 (dont epidermidis 8, aureus 5).

Watanakunadorn (63) : 6 8 / 1 4 6 (dont epidermidis 40, aureus 28). - Masur (41) : 1 0 / 1 6 (dont epidermidis 8, aureus 1,autre 1).

Vahanian (61) : 4 /10 . Wilson (64) : 47.5 % des El pr~coces sont ~ staphy-

locoques (epidermidis 27 %, aureus 20.5 %). - Moore-Gillon (44) : 6 / 1 3 (El < 4 mois post-op~ratoire). - Horstkotte (24) : 13 /27 . - Calderwood (8) : 2 4 / 3 8 (dont 22 epidermidis). - Rutledge (55) : 9 / 1 2 (dont epidermidis 6, aureus 3). - Knudsen (35) : 7 / 1 2 (staph. epidermidis).

• D a n s les El tardives , la r~partition des germes est plus semblable ~ celle observ~e dans les EI sur valves natives :

Slaughter (57) : sur 25 El tardives, 9 ~ staphylocoques(5 aureus, 4 epidermidis) 13 a strepto-entero- coques.

Karchmer (32) : sur 43 El tardives, 10 ~ staphylocoques (epidermldis 4, aureus 6), 18 a strepto-entero- coques.

Watanakunadorn (63) : sur 130 El tardives (revue g~n~rale), 48 a staphylocoques (epidermidis 32, aureus 16), 52 ~ streptocoques.

Vahanian (61) : sur 15 EI tardives, 6 ~ strepto- COClUeS, I 8 staphylocoques.

Wilson (64) : 32 % des El tardives sont ~ staphylocoques (21% epidermidis, 11% aureus), 42 % sont streptocoques. - Moore-Gillon (44) : sur 19 ~pisodes d'El tardive (> 4 mois), 2 ~ staphylocoques (aureus), 11 a streptocoques.

1004

Gayet (16) : sur 22 El plus d'un an apr~s l'op~ration, 2 ~ staphylocoques (I epidermidis, 1 aureus) I I streptocoques.

Horstkotte (24) : sur 19 El tarclives, 4 a staphylocoques, 8 a streptocoques

Leport (38) : sur 50 El tardives, 13 a staphylocoques (5 epidermidis, 8 aureus), 23 a streptocoques.

Cependant certaines s~ries comportent encore une predominance du staphylocoque clans les El tardives (> 2 mois) : - Masur (41) : 32 El tardives =- 17 a staphylocoques dont 15 epidermidis et 6 a streptocoques. - Calderwood (8) : sur 78 El tardives (> 2 mois), 37 staphylocoques (dont 29 epidermidis) et 19 a streptocoques (mais sur 44 El apr~s 1 an, 15 a staphylocoques, 16 8 streptocoques).

Rutledge (55) : sur 31 El tardives, 17 ~ staphylocoques, 6 ~ streptocoques.

1.5 Portes d'entr6e Souvent trouv~e dans les EI pr~coces (en relation avec l'intervention et les infections post-op~ratoires), la porte d'entr(~e l'est plus rarement clans les El tardives (comme dans les El sur valves natives). Le pourcentage total des portes d'entr~e certaines ou probables atteint ou d~passe 50 % dans les El sur proth~se tardives, alors qu'il atteint rarement 40 % dans les El sur valves natives.

• Karchmer (32) : sur 43 El tardives, la porte d'entr~e a ~t#. trouv~e clans 23 cas;

• Vahani~n (61) : sur 15 El tardives, clans 8 cas;

• Leport (37) : sur 29 El tardives, dans 14 cas;

• Horstkotte (24) : sur 19 El tardives, dans 14 cas.

1.6 Antibioprophylaxie et El sur proth6se 3 ~tudes int~ressantes ont paru ~ ce sujet :

• Brooks (1988) (6) : sur 129 porteurs de proth~se valvulaire : • 46 sont soumis ~ procedure ~ risque d'El indiscut~ :

- 14 ont eu une antibioprophylaxie correcte ~ cette occasion, 14 ont eu une antibioprophylaxie incorrecte, 18 n'ont pas eu d'antibioprophylaxie.

• 57 sont soumis ~ procedure ~ risque d'EI discut~ : - 33 ont eu une antibioprophylaxie correcte 9 ont eu une antibioprophylaxie incorrecte 15 n'ont pas eu d'antibioprophylaxie

• 26 sont soumis ~ cath~t~risme cardiaque (antibio- prophy]axie non requise par ]'American Heart Asso ciation):

- 6 ont eu une antibioprophylaxie

• Gutschik (1990) (22) : une enqu~te est faite aupr~s du dentiste de 147 porteurs de proth~ses, avec 108

r~pondeurs : 15/108 appliquent l'antibioprophylaxie correcte en cas de soins dentaires.

• Horstkotte (1991) (26) : Une ~tude est faite chez 533 porteurs de proth~ses inform~s des r~gles d'antibioprophylaxie de l 'American Heart Association : - 229 les suivent (287 procedures) : aucune El. - 304 ne les suivent pas (390 procedures) : 6 El

On note un risque d~croissant : procedures urolo- giques, oropharyng~es, gyn~cologiques, dentaires.

2 - ENDOCARDITE INFECTIEUSE APRES LES AUTRES INTERVENTIONS

INTRACARDIAQUES

2.1 Risque d'El sur cardiopathies cong6nitales op6r6es La pr(~valence de l'El sur cardiopathies cong~nitales (CC) opO.r~es est difficile ~ d~terminer avec precision, car difficile ~ diff~rencier du risque sur CC non op6- r~es. II existe peu d'~tudes prospectives, qui s'~vertuent /~ diff~rencier les risques respectifs.

2. I. 1 Risque global Le risque varie de 0.95 (43) ~ 1.65 pour 1000 An- n~es-Malades (AM) si on s'adresse aux CC op~r~es et non op~r~es confondues (13, 18, 27, 30, 36). II n'atteint que 0.2 pour 1000 AM pour Murphy (48) en ce qui concerne les CC op~r~es (contre 0.04 pour 1000 AM, note-t-il, clans une population non s~lec- tionn~e).

2.1.2 Risque en fonction de la cardiopathie cong~- nitale Ce risque est variable en fonction de la nature de la CC, de l'~ge du patient, clu fait qu'il a ~t~ op~r~ ou non, de l'~ge auquel il a ~t~ opera, et du caract~re complet ou non de la correction chirurgicale. Ce risque apparait en th~orie faible ou nul en cas de correction compl~te (chirurgie radicale et non palliative), parfai- tement r~alis~e, n'utilisant pas de materiel proth(~tique et ne laissant aucune l~sion associ~e.

a) shunts

• Communication interventriculaire (CIV) Le risque d'El sur CIV est ~valu~ de 1.5 ~ 4 pour 1000 AM (17, 56) si on associe CIV op~r~es et non op~r~es. Ce risque est estim~ entre 1 ~ 2.4 pour 1000 AM pour les CIV non op(~r~es (9, 33, 46). En ce qui concerne les CIV op~r~es, Karl (33) note que le risque cl'El diminue mais ne s'annule pas. Corone (9) clans son ~tude ne note aucune El sur CIV op~r(~e. Murphy (48) l'~value ~ 0.54 pour 1000 AM et Morris (46) 0.7 + 0.5 % sur 30 ans; I'EI survient le plus souvent

1005

sur une CIV r~siduelle. II semble clue lorsque la fermeture chirurgicale est parfaite, le risque d'El sur CIV soit proche de z~ro. Certaines associations l~sion- nelles, telle l'insuffisance aortique, augmentent consi- d~rablement l'incidence qui devient 18 lois sup~rieure (9).

• Communication interauriculaire (GIN) Le risque d'El sur CIA op~r~e (ostium secundum) parait extr~mement faible, puisque s'il est nul pour Co- rone (9), Karl (33) et Morris (46) (alors qu'il n'est que de 0.8 % avant chirurgie pour ce dernier), il n'atteint que 0.36 pour 1000 AM pour Murphy (48). Ce risque ne parait pas major~ si la CIA a ~t~ ferm~.e par un patch (Mac Namara) (401.

• Canal Art~riel Persistant. Corone (9) chiffre le risque 1.4 pour 1000 AM, s'agissant des canaux art~riels

operas et non operas.

• Canal Atrioventriculaire (CAV). Le risque est ~valu~ 1.7 pour 1000 AM par Corone (9).

b) Obstacles 8. l'~jection • R~tr~cissement Pulmonaire (RP) Le risque d'El sur RP non ol~r~ est de 0.2 pour 1000 AM pour Karl (33); apr~s cure chirurgicale, il est nul pour Murphy (48), et inconnu pour Corone (9) et Karl (33). • R~tr~cissement aortique (RA) Dans les RA cong~nitaux, operas et non operas, le risque varie de 1.8 (17) ~ 2 pour 1000 AM (9), alors qu'il est de 1.8 pour 1000 AM pour les RA non opt- r~s (33). Ce risque atteint 3.8 % apr~s valvulotomie chirurgicale pour cet auteur. Pour Morris (46), le risque apr~s cure chirurgicale passe de 1 + 1 % 8. 1 an, 8. 12 + 4 % 8. 20 ans pour atteindre 24 + 12 % 30 arts.

• Coarctation de l'aorte Le risque atteint 0.7 pour 1000 AM pour Corone (9) regroupant coarctations op~r~es et non op~r~es; Morris (46), pour les coarctations op~r~es, le chiffre 8. 0 . 5 + 0 . 3 % 8 . l a n e t ~ 2 + 1 % ~ 2 0 a n s . Mac Namara (40) precise que l'endocardite peut atteindre le site de l 'anastomose chirurgicale ou la valve mitrale si elle est d~form~e. La fr~quence des l~sions valvulaires gauches associ~es (aortiques ou mitrales) accroit le risque sans qp'on puisse le chiffrer avec precision.

c) Cardiopathies cyanog~nes

• T~tralogie de Fallot Si l'incidence de I'EI sur t~tralogie de Fallot op~r~e apparait nulle pour Murphy (48), elle atteint 2.3 pour 1000 AM pour Corone (9). Pour Horstkotte (25), le taux de complications cumul~es atteint 0.11 + 0.03 pour 20 ans de suivi. Pour Morris (46), l'incidence

passe de 1.4 % avant cure chirurgicale 8. 0.9 +_ 0.5 % sur 30 ans apr~s chirurgie : I'EI est le plus souvent li~e

une CIV r~siduelle ou 8. un patch infectS. Pour Taus- sig (60), l'incidence est de 14.7 % pour des patients ayant eu une anastomose de Blalock-Taussig et suivis pendant 15 8. 20 ann~es. Corone (9) note ~galement une incidence particuli~rement ~lev~e chez les patients ayant subi une anastomose palliative. Cette incidence de I'EI sur t~.tralogie de FaUot, vraisemblablement 2 fois sup~rieure 8. celle observ~e sur CIV, est nettement abaiss~.e par la chirurgie r~paratrice, qui ne le suppri- me cependant pas totalement en raison des imper- fections anatomiques r~siduelles. Certaines, telles Fin- suffisance pulmonaire sont ~ moindre risque de greffe endocarditique qu'une CIV r~siduelle. Rosenthal (52) n'observait aucun cas d'El en l'absence de CIV ou de shunts r~siduels.

• Cardiopathies cong~nitales cyanog~nes complexes. Corone (9) estime le risque 8. 8.2 pour 1000 AM clans ce groupe o~ il associe ventricule unique, ventricule droit ~ double issue, transposition corrig~e et transposition commune des gros vaisseaux, maladie d'Ebstein et truncus arteriosus. Morris (46) note une incidence nuUe en ce qui concerne la transposition des gros vaisseaux, alors que Parsons (50) a d&rit un cas d'El apr~s correction chirurgicale d'une transposition.

• Syndrome d'Eisenmenger Corone (9) estime l'incidence 8. 1.2 pour 1000 AM pour cette cardiopathie non op~r~e.

2.1.3 Risque d'El sur materiel proth~tique intracardiaque non valvulaire

Le risque d'El sur proth~se en Gore-Tex est inconnu; il atteint 0.95 % dans l'~tude de Parras (49).

2.2 Risque d'El chez les patients porteurs d'~lectrodes endocavitaires

2.2.1 Electrodes endocavitaires de stimulateurs cardiaques

Les infections sur sonde de stimulation permanente endocavitaire ont une incidence comprise entre 0.13 et 7 % (3, 15, 19, 23, 39, 45, 54). Ces infections peuvent ~tre soit locales (suppuration de la Ioge du boitier) soit g~n~rales (septic~mie, endocardite infectieuse, en particulier tricuspidienne). Glock (19) note que les atteintes endocarditiques tricuspidiennes ne repr~sen- tent que 0.07 ~ 0.15 % du total des primo-implanta- tions, des changements de boitiers et des r~enfouisse- ments apr~s ext~riorisation de la sonde ou du stimu- lateur. Elles sont caract~ris~es par la grande fr~quence des embols m~tastatiques septiques pulmonaires.

L'~lectrode endocavitaire favorise la greffe bact~rienne, solt 8. partir d'un foyer infectieux situ~ ~ distance, solt

1006

le plus souvent h partir d 'une suppuration de la loge du boitier. Ceci explique que le germe pr~f~rentiel soit ici le staphylocoque (aureus et epidermidis).

2.2,2 Electrodes endocavitaires de d~fibrillateurs automatiques implantables II n'existe aucun argument actuel pour justifier une antibioth~rapie prophylactique chez les patients porteurs d 'un d~fibrillateur implantable. II n'existe pas, 8 notre connaissance, de cas d'El d~crits chez de tels patients (62).

2.3 Risque d'Ei apr~s cardiologie interventionnelle Le risque apr~s valvuloplastie percutan~e pulmonaire, mitrale ou aortique est totalement inconnu, puisque deux cas seulement ont ~t~ d~crits, apr~s dilatation de valves pulmonaires et de valves aortiques, s'agissant dans les 2 cas d 'un patient adulte (12, 31).

• En ce qui concerne les valves pulmonaires, des ~tudes exp~rimentales chez l'animal ont clairement ~tabli qu'un catheter provoquant des d~ghts de l'en- docarde, pouvait entrainer une El en cas de bact~ri~- mie. Ce fait est confirm~ par la fr~quence des v~g~ta- t ions retrouv~es sur les valves pulmonai res Iors d'autopsies de patients moni tor , s avec une sonde de Swan-Ganz (31).

• En ce qui concerne les valves aortiques, le seul cas d~crit (12) concerne un adulte. II s'agit d 'une El pr~- coce (3 semaines), ~ germe vraisemblablement cutan~ (Staphylococcus epidermidis), la porte d'entr~e ~tant f~morale.

Le risque d'El apr~s fermeture de CIA ou de Canal Ar- t~riel, et apr~s dilatation d 'une coarctation aortique par technique percutan~e est totalement inconnu, aucun cas n 'ayant ~t~ d~crit, h notre connaissance, dans la litt~rature.

2.4 Risque d'El apr~s transplantation cardiaque Malgr~ le traitement immunosuppresseur, I'EI apr~s tranplantat ion cardiaque, apparai t extr~ment rare, puisque, h notre connaissance, 3 cas seulement ont ~t~ d~crits dans la litt~rature (11, 34, 58) dont : - une El mitrale h staphyloccocus epidermidis avec v~g~tations, responsable d 'un embol du membre inf,- rieur droit, dont la porte d'entr~e ~tait, soit dentaire, soit cutan~e (biopsie endomyocardique par voie f~- morale percutan~e) (11), - une El mitrale h staphylococcus aureus, d'~volution fatale, secondaire ~ une infection cutan~e et osseuse (abc~s sternal).

2.5 Risque d'El apr~s d'autres interventions de chirurgle intracardiaque Apr~s cure chirurgicale de myocardiopathie obstructi- ve :

- le risque rejoint celui des proth~ses mitrales en cas de geste mitral associ~ au geste de myectomie, - il n'existe pas de cas d'El d~crit apr~s myectomie iso- l~e.

II n'existe pas non plus de cas d'El d~crit apr~s abla- t ion chirurgicale de tumeurs intracardiaques ou de myxomes.

3 - CONCLUSION

A partir des donn~es de la litt~rature, il apparait donc extr~mement difficile de pr~ciser le risque d'El apr~s intervention intracardiaque, d 'autant plus que l'on re- groupe sous ce terme des entit~s tr~s diff~rentes. On peut cependant classer ce risque de fagon d~croissan- te en fonction du type d'intervention r~alis~e.

3.1 Risque/~lev~ • Proth@se valvulaire : - quel qu'en soit le type (bioproth~se ou proth~se m~- canique), - quel qu'en soit la Iocalisation (aortique, mitrale,tricuspidienne), - surtout en cas de remplacement polyvalvulaire.

• T~tralogie de Fallot op~r~e (surtout en cas de CIV r~siduelle ou d 'anastomose palliative). • Cardiopathies cong~nitales cyanog~nes complexes (d'autant plus qu'il a ~t~ r~alis~e une chirurgie palliative incompl~te).

3 .2 Risque mod,~r~

• CIV op~r~e • RA op~r~ (valvulotomie)

3 .3 Risque faible ou nul • Fermeture de canal art~riel • RP op~r~ • Coarctation de l 'aorte op~r~e • CIA op~r~e (avec ou sans patch) • Transplantation cardiaque • Electrodes endocavitaires de stimulateurs cardiaques • Electrodes endocavitaires de d~fibrillateurs automatiques implantables

3 . 4 Risque inconnu

• Materiel proth~tique intracardiaque non valvulaire • Apr~s cardiologie interventionnelle (RP, RA, CIA, Canal art~riel).

1007

S U M M A R Y R I S K O F I N F E C T I V E E N D O C A R D I T I S A F T E R I N T R A C A R D I A C S U R G E R Y

The m o s t important risk o f infective endocarditis (IE) after intracardiac surgery is after prosthetic valve replacement. In the recent literature, the prevalence of prosthetic IE depends on the criteria of definition of IE and on t h e interval between surgery and IE. The rate of early IE ranges from 0.4 to 1.3 %, and the rate o f late lie is l e s s than 0,5 % / pt / year. The prevalence of prosthetic IE d o e s not depend on t h e type of prosthesis, nor on its location; it increases in case of multivalvular replacement. S t a p h y l o c c o c i are the most usual microorganisms in early IE ; in late IE, the spectrum of microorganisms is the same as in native valve IE. T h e portal o f entry is more often found in early than in late prosthetic IE (50 %). T h e risk of IE in patients operated on for congenital heart disease is very low after repair of left-to-right intracardiac shunts and after pulmonary or aortic valvotomy. It is higher in patients operated on for tetralogy of Fallot or for complex cyanotic congenital heart disease, chiefly in case of residual interventricular defect or after palliative surgery (systemic-pulmonary anastomosis). The risk of IE on intracardiac electrodes is low, as the risk after interventional cardiology procedures or after heart transplantation. Prophylaxis of IF_. is essential after prosthetic valve replacement, and after surgery for tetralogy o f Fallot or for complex malformations.

K e y - w o r d s : Infective endocarditis - Cardiac surgery - Prosthetic valve - Congenital heart d i s e a s e - Interventional cardiology.

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Risque d'endocardite infectieuse après intervention intracardiaque