Risque nucléaire ou radiologique : place du pharmacien dans la gestion

des antidotes

Séance délocalisée de l'Académie nationale de Pharmacie à Rennes – 22 et 23 mars 2011

Dr Nicolas MARIE

Pharmacien, assistant spécialiste

Centre hospitalier Guillaume Régnier, 35703-Rennes

Introduction

Qu’est ce qu’un risque majeur ?

Risque = aléa x vulnérabilité

Aléa : phénomène naturel ou anthropique (technologique, industriel, politique)

plus ou moins probable sur un espace donné

Vulnérabilité : niveau d’effet prévisible de l’aléa sur des enjeux sanitaires,

environnementaux et économiques

Un risque est majeur si l’aléa a une faible fréquence

et si les enjeux sont importants

Evénement conduisant à un dépassement des capacités de réactions de

l’Etat et/ou des sociétés civiles à l’échelle de la zone touchée

Introduction

Qu’est ce qu’un risque nucléaire et/ou radiologique ?

Le nucléaire et les rayonnements ionisants regroupent des activités

essentielles à notre société:

nucléaire = propriété énergétique

- industrie : production d’électricité

- armée : dissuasion nucléaire, propulsion navale

- recherche : amélioration et optimisation des techniques

nucléaires

Rayonnements ionisants = propriété radiologique

- industrie : stérilisation, contrôle qualité

- recherche : traceurs, datation

- médecine : visée diagnostique (radiographie, scanner, TEP)

et thérapeutique (radiothérapie, curiethérapie)

Aléas : accidents, actes terroristes

Enjeux importants

risque nucléaire et

radiologique

= risque majeur

INB

INBS

SIENID

Nucléaire de

proximité

Introduction

Comment gérer ces risques ?

Gestion des risques = prévention + gestion de crise + gestion post-accidentelle

Prévention = réduction du risque ou diminution des conséquences

(sûreté nucléaire, plan VIGIPIRATE, plan iode,…)

Gestion de crise = plans d’organisation de secours (ORSEC = Organisation de

la Réponse de SEcurité Civile , plan blanc,…)

Gestion post-accidentelle = gestion des zones contaminées + retours

d’expérience

Intervention des pharmaciens dans les plans de prévention

et dans les plans de gestion de crise

Etablissement central = EPRUS (Etablissement de

Préparation et de Réponse aux Urgences Sanitaires) → rôle

dans toutes les phases de la gestion des risques

• Prise en charge pluridisciplinaire et complexe des victimes d’irradiation

externe uniquement par des spécialistes (HIA Percy et Institut Curie)

• Prise en charge des victimes de contamination externe sur les lieux de

l’événement ou dans les hôpitaux : déshabillage + douche au savon doux

liquide

• Prise en charge des victimes de contamination interne → traitement par des

médicaments spécifiques = antidotes :

- Iodure de potassium

- Hexacyanoferrate de fer ou bleu de Prusse – Radiogardase®- Cs

- Ca-DTPA (Diéthylène Triamine Penta Acétate de Calcium)

Administration précoce (dans les 2h) en cas de

suspicion ou de contamination avérée

Prise en charge des victimes

• Iodure de potassium Pharmacie Centrale des Armées®

- indication : contamination par l’iode radioactif (131I et 132I)

- saturation de la thyroïde en iode stable, élimination de l’iode radioactif

dans les urines

- prise unique précoce (efficacité de 90% si prise dans un intervalle -6h

à +3h)

- gestion départementale des stocks aujourd’hui

• Hexacyanoferrate de fer = bleu de Prusse = Radiogardase®-Cs

- indication : contamination par le césium (134Cs et 137 Cs)

- diminution de l’absorption par formation de complexe avec le césium

(non absorbable) + interruption du cycle entéro-hépatique du césium

- posologie fonction de la gravité de contamination

- gestion zonale

Antidotes des contaminations internes

Antidotes des contaminations internes

• Ca-DTPA 250 mg/mL solution injectable

- indication : contamination par plutonium (238Pu, 239Pu, 240Pu) (mais

aussi l’américium, le curium, le fer et le cobalt)

- formation de chélates stables avec les ions métalliques par échanges

d’ions Ca2+ , élimination des chélates par filtration glomérulaire

- posologie et durée de traitement fonction de l’exposition

- gestion zonale

Co-administration possible de ces 3 antidotes en cas de contamination par

produits de mélange de fission

Iodure de potassium et Ca-DTPA : AMM (résumé des caractéristiques de ces

médicaments disponibles sur la base ECODEX de l’AFSSAPS)

Radiogardase®-Cs : ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation)

Publication par l’AFSSAPS de fiches PIRATOME : principes de traitement +

fiches par produit

Ca-DTPA et bleu de Prusse : Stock en 1 ou 2 site(s) / zone de défense

Les pharmaciens dans les plans de

prévention

La circulaire du 14 novembre 2001 relative à la distribution préventive de

comprimés d’iode stable et à la constitution de stocks de proximité et la

circulaire du 19 décembre 2001 définissent 3 schémas de gestion

départementale de l’iode stable :

• distribution préventive à la population et constitution de stocks dans les

établissements de santé et lieux accueillant des enfants ou des adolescents

dans un périmètre de 10 km autour d’une installation nucléaire

• constitution de stocks de première proximité dans les départements à risque

(départements du groupe I et I bis)

• constitution de réserves dans les autres départements (départements du

groupe II)

Mise en place généralement réalisée par la délégation territoriale de l’ARS (ex-

DDASS) sous la responsabilité du préfet (guide en annexe 1 et 2 de la

circulaire du 23 décembre 2002 relative à la distribution préventive et aux plans

de gestion des stocks de comprimé d’iode)

Les pharmaciens dans les plans de

prévention

Dispensation des comprimés d’iodure de potassium à la population

située dans un périmètre de 10 km autour d’une INB :

Usuellement réalisée par les pharmacies d’officine sur présentation d’un bon

de retrait.

Approvisionnement via les grossistes-répartiteurs.

Obligation de couvrir 80% de la population concernée.

Constitution de stocks de proximité (départements groupe I) :

Usuellement stockage chez les grossistes-répartiteurs, dans les Pharmacies

à Usage Intérieur (Pharmacies des hôpitaux) des établissements de santé

ou encore l’armée.

Nécessité d’un système permettant une mobilisation des stocks rapide et à tout

instant (24h/24, 7j/7).

Quantité définie par département en fonction de la population générale

recensée et de la part des moins de 25 ans.

Les pharmaciens dans les plans de

prévention

Constitution de stocks de réserve (départements groupe II) :

Usuellement stockage chez les grossistes-répartiteurs.

Quantité définie pour répondre aux propres initiatives de la population

Décision de préconisation de prise d’iodure de potassium : préfet après avis

des organismes d’expertise (Autorité de Sûreté Nucléaire = ASN et Institut de

Radioprotection et de Sûreté Nucléaire = IRSN).

Seuil de préconisation : dose équivalente à la thyroïde de 50 mSv

Utilisation du maillage des pharmacies d’officine

Utilisation des capacités de distribution des grossistes-répartiteurs

Utilisation des capacités rapides de mobilisation : PUI et grossistes-

répartiteurs

Les pharmaciens dans les plans

de gestion de crise

Pharmaciens

hospitaliers

Pharmaciens

référents zonaux

(1 à 2 par zone de

défense)

accident ou acte terroriste

Pharmaciens référents zonaux :

Intégrés au sein d’une équipe pluridisciplinaire du Centre Hospitalier de

référence de la zone de défense dont les missions sont :

- d’apporter une assistance technique aux directeurs généraux des

ARS de zone

- de conseiller les établissements de santé sur les risques NRBC

(Nucléaire Radiologique Biologique Chimique)

- de former les professionnels de santé

- d’assurer une prise en charge thérapeutique

(dont l’approvisionnement en antidotes)

Pharmaciens hospitaliers :

Réalisation d’ actes de dispensation garantissant une prise en charge

optimale des patients

→ nécessité de connaître les antidotes

→ nécessité d’avoir les antidotes

Les pharmaciens dans les plans

de gestion de crise

Objectif de l’étude menée dans la zone de

défense ouest

Réaliser un état des lieux de la disponibilité des antidotes en fonction des

risques présents

Optimiser la disponibilité des antidotes en proposant une gestion zonale

Améliorer les connaissances des pharmaciens:

- information

- formation

• Analyse du contexte national dans le domaine du risque nucléaire et

radiologique

• Eléments essentiels de la prise en charge des victimes d’événement

nucléaire ou radiologique

• Etat des lieux dans la zone de défense ouest (ZDO):

- caractéristiques générales de la ZDO

- détermination des sites à risques

- détermination des établissements de santé ciblés

- détermination des traitements disponibles

- questionnaire aux pharmaciens des hôpitaux

Méthodologie

Proposition de prépositionnements dans les hôpitaux de la ZDO

Création de fiches réflexes pour les PUI (pharmacie des hôpitaux)

des établissements ciblés

La Zone de Défense Ouest

5 régions pour 20 départements

12 millions d’habitants

129 790 km²

Les sites à risques

Déterminés à partir :

- des données de L’INSEE pour les agglomérations (enjeux humains+++)

- des Dossiers Départementaux sur les Risques Majeurs (DDRM)

- des données de l’ASN

- de sites internet officiels : EDF, Armée,…

Dans la ZDO : nombreux sites à risques dont villes, centrales nucléaires, bases

militaires, SIENID

Données sensibles

Problème des transports de matières radioactives (non spécifique à la ZDO)

Les établissements ciblés

• Etablissements ciblés = établissements pouvant accueillir des victimes

• Recensement par les PPI (Plan Particulier d’Intervention) et les plans blancs

élargis impossible

• Utilisation de diverses sources sanitaires en utilisant comme critère principal

la présence d’un service d’urgence fixe et mobile (SAMU,SMUR) et comme

critère secondaire les spécialités médicales pouvant intervenir dans la prise

en charge des victimes (réanimation, hématologie, médecine nucléaire,

grands brûlés):

- base de données FINESS (Fichier National des Etablissements

Sanitaires et Sociaux)

- rapport de missions fixées par l’Etat

- sites internet des sociétés savantes

Piste de pré positionnement des antidotes

A adapter par rapport à leur position vis-à-vis des sites à risques

Quelle quantité à pré positionner (selon scénario, flux de victimes,…) ?

Questionnaire aux pharmaciens

hospitaliers

Nécessité de renforcer l’implication des pharmaciens en réalisant

des communications actualisées

Questions sur :

- la zone de défense

- l’organisation des plans sanitaires

- les antidotes : stocks présents (oui, non)

Fiches réflexes pour les pharmaciens

hospitaliers

Utilisation dans un contexte

d’urgence : synthétique,

compréhensible et adaptée au

site concerné

Déclinaison à chaque antidote

Déclinaison à chaque type

d’établissement de santé : avec

ou sans prépositionnement,

CHU de référence

• Multitude de plans sanitaires → difficulté de dégager une organisation

fonctionnelle : nécessité d’information, de formation et d’exercices +

partenariats entre les acteurs de terrains et les autorités (ARS, préfecture)

• Outils pratiques de gestion de crise pour les acteurs de terrain → exemple

des fiches réflexes

• Optimisation réalisée ou en cours : fiches « PIRATOME » de l’AFSSAPS,

intégration de l’iode à la gestion zonale, répartition des antidotes sur le

territoire

• Rôles essentiels des pharmaciens :

- garants de la disponibilité des antidotes : stockage et suivi des

antidotes

- conseils aux médecins prescripteurs sur ces antidotes : indication,

posologie, suivi et mode d’administration (notamment pour les SMUR)

- en cas de crise : informent la cellule de crise sur les moyens

thérapeutiques initiaux et au cours de la crise

- dispensation

- recherche : nouvelles formes galéniques d’administration (Pharmacie

Centrale des Armées)

Conclusion