Risque thrombotique des grossesses après un épisode de thrombose veineuse cérébrale

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ARTICLE IN PRESSG ModelEVMED-4631; No. of Pages 5

La Revue de médecine interne xxx (2013) xxx–xxx

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

ommunication brève

isque thrombotique des grossesses après un épisode de thromboseeineuse cérébrale

hrombosis risk during pregnancy after history of cerebral venous thrombosis

. Pourrata,∗, J.-P. Neaub, J.-F. Pouget-Abadiec, F. Pierred

Consultation de médecine interne, service de réanimation médicale et médecine interne, université de Poitiers, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, BP77, 86021 Poitiers, FranceService de neurologie, université de Poitiers, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers, FranceFédération de médecine interne, centre hospitalier Georges-Renon, 79021 Niort, FranceService de gynécologie obstétrique, université de Poitiers, CHU de Poitiers, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers, France

i n f o a r t i c l e

istorique de l’article :isponible sur Internet le xxx

ots clés :rossesse à risquehrombose veineuse cérébralehrombophlébite cérébraleccident vasculaire cérébralhrombophilientithrombotiques

r é s u m é

Introduction. – Il existe peu de données sur le pronostic des grossesses faisant suite à une thromboseveineuse cérébrale (TVC) et encore moins sur la prévention de la récidive.Méthodes. – Il s’agit d’une étude rétrospective de femmes ayant présenté une thrombose veineuse céré-brale. Les dossiers de 11 grossesses chez six femmes ont été étudiés.Résultats. – Le délai moyen entre la première grossesse et la TVC était de 58 mois. Une prévention par del’aspirine ou de l’héparine était prescrite pour dix grossesses, et des anticoagulants en post-partum danstous les cas. Aucune récidive de TVC n’était observée pendant la grossesse. Dans le post-partum survenaitune embolie pulmonaire minime dans un cas.Conclusion. – Après une TVC, si un délai suffisant est respecté, les risques d’une grossesse paraissentfaibles. En l’absence de résultats d’essais contrôlés, il paraît raisonnable d’utiliser une prophylaxie parhéparine, le bénéfice paraissant supérieur aux risques. Elle est en tout cas fortement recommandée dansle post-partum.

© 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société nationale française de médecine interne(SNFMI).

eywords:igh-risk pregnancyerebral venous thrombosistrokehrombophiliantithrombotics

a b s t r a c t

Introduction. – Few data have been published about the prognosis of a pregnancy following an episodeof venous cerebral thrombosis (CVT), and far less about preventive strategy.Methods. – This is a retrospective study of a case series of 11 pregnancies in six women who had previouslypresented a CVT.Results. – The first pregnancies after CVT occurred on average 58 months later. Prevention with aspirin orheparin was administered in ten cases during pregnancy, and in all the cases with heparin in postpartum.
No recurrence of CVT was observed. A minor pulmonary embolism was diagnosed in postpartum in onecase.Conclusion. – Prognosis of a pregnancy after a CVT seems to be favourable if a sufficient delay after CVTis respected. Although no results of controlled trials are available, prophylaxis with heparin is probablyreasonable as benefit seems higher than risks and is strongly advised during the postpartum period.
© 2013 Published by Elsevier Masson SAS on behalf of the Société nationale française de médecine

Pour citer cet article : Pourrat O, et al. Risque thrombotique des grosseInterne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.002

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : [email protected] (O. Pourrat).

248-8663/$ – see front matter © 2013 Publie par Elsevier Masson SAS pour la Société nattp://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.002

interne (SNFMI).

1. Introduction

sses après un épisode de thrombose veineuse cérébrale. Rev Med

La contraception œstroprogestative, la grossesse,l’accouchement et le post-partum sont connus pour augmen-ter le risque de survenue d’une thrombose veineuse cérébrale(TVC) [1,2]. Il existe en revanche peu de données concernant

tionale française de médecine interne (SNFMI).

dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.08.002


http://www.sciencedirect.com/science/journal/02488663

mailto:[email protected]


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2 O. Pourrat et al. / La Revue de médecine interne xxx (2013) xxx–xxx

Tableau 1Facteurs de risque thrombotique des six patientes lors de la survenue de la thrombose veineuse cérébrale.

Observation 1 Observation 2 Observation 3 Observation 4 Observation 5 Observation 6

MVTE des membres N N N N O NMVTE familiale O N N O O Oa

Tabac/Surpoids/COP O/O/O O/O/O N/N/O N/N/O N/N/FIV N/N/OMutation des facteurs II/V N/O N/N N/N O/N O/O N/NSAPL N N N N N NAnomalie NFS/JAK2 N/ND Ob/O Oc/N N/ND N/N N/NDDélai TVC et G (mois) 18 11 50 120 18 78

MVTE : maladie veineuse thromboembolique ; N : non ; O : oui ; ND : non déterminé ; COP : contraception œstroprogestative ; FIV : fécondation in vitro ; SAPL : syndrome desantiphospholipides ; NFS : numération formule sanguine ; JAK2 : mutation JAK2 V61F ; TVC : thrombose veineuse cérébrale ; G : grossesse.

a Antécédent familial de thrombophlébite cérébrale.

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b Polyglobulie mineure.c Hyperplaquettose mineure.

e pronostic des grossesses faisant suite à un épisode de TVC.urtout, on ne dispose d’aucun résultat d’études contrôlées pouréterminer la nécessité et les modalités d’un traitement préventif’une éventuelle récidive de la TVC.

. Patientes et méthodes

Cette étude rétrospective a inclus les dossiers des femmesnceintes vues en consultation de médecine interne entre 2003 et011 et ayant présenté antérieurement une TVC. Les circonstancese survenue de la TVC, les résultats du bilan thrombophilique, lesraitements préventifs appliqués pendant la grossesse et l’évolution

aternelle et fœtale ont été analysés.

. Résultats

Onze dossiers de grossesse chez six femmes ont été étudiés. Leélai moyen séparant l’épisode de TVC de la première grossesse

ui faisant suite était de 58 mois (extrêmes : 11 à 120). L’âge moyenu moment de cette première grossesse était de 27 ans (20 à 32).es facteurs de risque thrombotique au moment de la survenuee la TVC sont résumés dans le Tableau 1. Un facteur hormonaltait retrouvé dans tous les cas. Un seul cas de thrombose veineusees membres était survenu avant la TVC (observation no 5) ; en


evanche, des antécédents thrombotiques familiaux étaient notéshez quatre femmes : trois fois il s’agissait d’une thrombose vei-euse des membres et une fois d’une TVC récidivante chez le frèree la patiente no 6. Une mutation Leiden du facteur V était mise en

ableau 2raitements antithrombotiques et résultats maternels et fœtaux des 11 grossesses survenapportées.

Aspa HBPMa/b

Observation 1, G1 Oui (8) Oui (16/1)

Observation 1, G2 Non Oui (4/1)

Observation 2, G Non Non

Observation 3, G1 Oui (9) Non



Observation 4, G Oui (1) Oui (28/1)

Observation 5, G Non Oui (6/2)



Observation 6, G3 Non Oui (6/2)

: grossesse ; Asp : aspirine ; HBPM : héparine de bas poids moléculaire ; PN : poids de nae bas poids moléculaire en post-partum ; TV : thrombose veineuse.a Début en semaines d’aménorrhée.b Nombre d’injections quotidiennes.c Durée en semaines.d Embolie pulmonaire minime (évaluée à 5 %) à trois semaines du post-partum.

évidence chez trois patientes. Aucun syndrome des antiphospholi-pides n’était identifié.

Au début de la grossesse faisant suite à la TVC, aucune patienten’avait de séquelle neurologique et une seule patiente était sousantivitamine K (AVK) (observation no 5). Toutes étaient nullipares,sauf la patiente no 6 (deuxième grossesse) et la patiente no 5 quiavait eu une TVC à sept semaines d’aménorrhée (SA) après féconda-tion in vitro. Les traitements médicamenteux préventifs appliquéspendant la grossesse dans chacun des cas et les résultats mater-nels et fœtaux figurent dans le Tableau 2. Une prévention par del’aspirine ou de l’héparine (énoxaparine) avait été prescrite dansdix grossesses, et des anticoagulants en post-partum dans tous lescas (neuf fois par héparine et deux fois par AVK). Des bas anti-thromboemboliques de classe 2 avaient été prescrits chez toutesles patientes du début de la grossesse jusqu’à huit semaines enpost-partum.

L’accouchement survenait au terme moyen de 38 semaines etquatre jours d’aménorrhée (37 à 40), par voie basse et sous anes-thésie péridurale dans tous les cas. Le poids de naissance moyenétait de 3207 g (2800 à 3880). Aucune complication fœtale n’étaitconstatée.

Au plan maternel, une pré-éclampsie modérée tardive étaitrelevée chez la patiente no 2 et une embolie pulmonaire minime(évaluée à 5 %) survenue sous héparine de bas poids moléculaireà dose préventive trois semaines après le premier accouchement


chez la patiente no 6. Un syndrome de Budd-Chiari survenait20 mois après l’accouchement de la patiente no 2 qui n’avait lors dela grossesse qu’une polyglobulie mineure, amenant à diagnostiquerun syndrome myéloprolifératif avec mutation de JAK2 V61F.

ues après un épisode de thrombose veineuse cérébrale (TVC) chez les six patientes

PN(g)/SA HBPM-PPc Récidive

2980/37 Oui (6) Non2800/39 Oui (6) Non3490/39 Oui (8) Non2860/37 Oui (8) Non3670/40 Oui (8) Non3880/40 Oui (6) Non2980/39 Oui (5) Non3300/39 AVK Non3040/38 Oui (6) Ouid

3350/38 Oui (6) Non2930/39 AVK Non

issance ; SA : terme de naissance en semaines d’aménorrhée ; HBPM-PP : héparine


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. Discussion

La grossesse, l’accouchement et le post-partum sont desirconstances bien connues pour augmenter le risque de sur-enue d’une TVC [1,2]. Une large série américaine portant sur

440 000 accouchements sur une période de deux ans retrouvait70 cas de TVC du péri-partum, soit une incidence de 11,6 pour00 000 accouchements [2].

.1. Le risque général de récidive thrombotique après TVC

Preter et al. [3] notaient dans une série rétrospective de7 patients des deux sexes ayant présenté une TVC un taux de réci-ive d’événements thrombotiques dans 23 % des cas, quel qu’en soit

e siège, et de TVC dans 11,7 %. La moitié de ces récidives de TVC sur-enait dans les 16 mois faisant suite au premier épisode de TVC et0 % survenaient sous anticoagulants. Dans la très grosse cohorte de

’International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus ThrombosisISCVT) rapportée par Ferro et al. en 2004 portant sur 624 patientsbservés dans 21 pays, il était répertorié 14 récidives de TVC (2,2 %),ont les deux tiers des cas survenaient dans la première année [4].ette même cohorte de l’ISCVT était reprise en 2010 par Mirandat al. pour évaluer le risque d’autres accidents thrombotiques vei-eux, estimé à 3,7 % [5]. Dentali et al., en 2006, retrouvaient dansne revue générale portant sur 13 séries publiées sélectionnéeselon des critères très stricts, un taux de récidive de TVC de 2,8 %armi 1048 patients et de 3,7 % d’autres accidents thrombotiqueseineux parmi 819 patients [1]. Maqueda et al. notaient parmi5 patients une récidive de TVC et sept thromboses veineuses desembres [6]. Martinelli et al. constataient dans une série de 145 cas

e TVC suivis pendant une période médiane de six ans 3 % de réci-ive de TVC et 7 % d’autres accidents thrombotiques veineux [7].entali et al. retrouvaient en 2012 parmi 706 patients un taux de

écidive de TVC de 4,4 % et de 6,5 % d’autres accidents thrombo-iques veineux [8]. Très récemment, Tuffano et al. n’ont noté aucuneécidive de TVC sur 56 cas avec une médiane de suivi de sept ans,ais ont constaté une complication thrombotique veineuse desembres ou du système splanchnique dans 16 % des cas [9].Au total, de fac on générale après un épisode de TVC, le risque

e récidive de thrombose veineuse, quelle qu’en soit la localisa-ion, a été évaluée à 6,5 % par an [10]. Ce risque de récidive justifie’évaluer l’utilité d’un traitement préventif mais il n’existe actuel-

ement pas de résultats d’un essai contrôlé de prévention à longerme du risque de récidive [10].

.2. Le risque de récidive de TVC au cours de la grossesse et duost-partum

La période la plus à risque se situe au troisième trimestre etans les quatre premières semaines après l’accouchement. Lesrois quarts des TVC chez la femme surviennent dans le post-artum [10]. Une revue générale récente a retrouvé un total de01 grossesses publiées survenant chez 83 femmes après un épi-ode de TVC, avec un seul cas de récidive de la TVC et deux phlébiteses membres [10]. Ainsi, Preter et al. notaient chez neuf patientesyant eu 12 grossesses – quatre fausses couches spontanées etucune récidive de TVC, mais chez une d’entre elles survenait unehrombose veineuse des membres inférieurs dans le post-partum3]. Ferro et al. en 2004 répertoriaient parmi 34 grossesses neuf quivaient été interrompues par une fausse couche spontanée ou pro-oquée, 21 avec une issue normale, une avec récidive de TVC et deuxhlébites des membres [4]. Dans cette série, parmi les huit femmes


ont la TVC était initialement apparue pendant une grossesse ouans le post-partum, huit nouvelles grossesses restaient normales,ne se compliquait de convulsions et trois se terminaient par uneausse couche [4]. Dans l’étude de Lamy et al., aucune récidive

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n’était apparue lors de 26 grossesses survenues chez six femmes,30 mois en moyenne après l’épisode initial de TVC [11]. Des résul-tats similaires ont été rapportés par Mehraein et al. chez 14 femmesayant eu une ou plusieurs grossesses 5,3 ans en moyenne (1–18)après un épisode de TVC ; chez 11 des patientes, ce délai était supé-rieur à deux ans [12]. Au total, sur ces 22 grossesses dont 19 avaientdépassé le stade du premier trimestre, aucun cas de récidive dela TVC n’était survenu, y compris chez quatre femmes, dont deuxavaient eu un épisode initial de TVC au cours d’une grossesse et dupost-partum pour les deux autres [12]. Les auteurs de cet articleprésentaient également une revue de la littérature aboutissant àdes informations concernant au total 63 grossesses sans récidive, ycompris chez 21 femmes qui avaient présenté leur premier épisodede TVC pendant ou juste après une grossesse, et qui, pour la plupartn’avaient rec u ni héparine, ni aspirine. Par ailleurs, il a été rapportélors de ces grossesses une incidence d’événements thrombotiquesveineux autres que des TVC de 3,7 % [5].

Au total, les données de la littérature montrent que le risquede récidive d’une TVC au cours d’une grossesse est faible : une foispassé le cap des fausses couches spontanées et des interruptionsvolontaires, toutes les grossesses se sont terminées par une nais-sance normale. Il est survenu une seule récidive de TVC et deux casde thrombose veineuse profonde des membres [10].

4.3. Influence des résultats du bilan thrombophilique

Aucune donnée de la littérature n’indique si la mise en évidenced’une anomalie héréditaire connue pour favoriser la survenue d’unpremier épisode de TVC, augmente ou non le risque de récidive[2,9,13]. Il a en revanche été signalé que les anomalies thrombophi-liques les plus sévères ont pu être associées à un risque augmentéde thrombose veineuse des membres ou d’embolie pulmonaire[11,13].

Le délai entre la TVC et la grossesse paraît essentiel : le risque derécidive est certainement très faible si on se situe plus de 24 mois,ou en tout cas plus de 12 mois après l’accident initial [12,13]. Ilparaît prudent de recommander à ces patientes de ne pas hésiterà consulter sans attendre, au moindre signe neurologique pouvantévoquer une récidive, comme des maux de tête particulièrementvifs ou persistants, des signes neurologiques focaux ou encore desconvulsions.

4.4. La prévention antithrombotique au cours de la grossesse etdu post-partum

Peu de données sont disponibles dans la littérature au sujet desmodalités du traitement pharmacologique préventif qui ont été uti-lisées dans ces séries (Tableau 3) : deux cas traités par héparine etdeux par aspirine parmi les 12 grossesses suivies par Preter et al.[3] ; 37 des 44 grossesses avaient été traitées par héparine dans lasérie de Martinelli et al., la seule phlébite profonde des membresétant survenue chez une femme qui n’avait pas rec u d’héparine [6] ;la plupart des patientes de Lamy et al. n’avaient aucun traitementpendant la grossesse, et la moitié en avait rec u dans le post-partum[9]. Dans la série de Mehraein et al., un traitement héparinique àfaible dose avait été administré tout au long de la grossesse dansdeux cas, au cours des deux derniers trimestres dans un cas, dans ledernier mois dans deux autres cas, et en post-partum dans cinq cas[12].

La décision de prescrire une héparinothérapie préventive estd’autant plus délicate à prendre qu’aucun essai contrôlé n’a étépublié sur cette situation particulière [10]. De plus, aucun marqueur


d’activation de la coagulation n’a pu être mis en évidence commeprédictif d’un risque de récidive de thrombose veineuse [14]. Il esten tout cas admis de fac on consensuelle qu’une héparine de baspoids moléculaire doit être préférée à l’héparine non fractionnée


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Tableau 3Modalités du traitement médicamenteux antithrombotique préventif lors des grossesses faisant suite à une thrombose veineuse cérébrale (données de la littérature).

Auteur [réf] (Nb) Trimestre 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Post-partum

Lamy [11] (26) A (4), H (1), A + H (0) A (6), H (3), A + H (0) A (5), H (3), A + H (1) A (0), H (13), A + H (3)Mehraein [12] (22) A (ND), H (2) A (ND), H (3) A (ND), H (5) A (ND), H (5)Preter [3] (16) A (2), H (2) A (2), H (2) A (2), H (2) NDSérie présente (11) A (7), H (3), A + H (0) A (6), H (4), A + H (1) A (6), H (6), A + H (2) A (0), H (9), A + H (0), AVKa (2)

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b : nombre de grossesses ; A : aspirine ; H : héparine ; ND : information non dispona Chez la patiente no 6 pour les grossesses 2 et 3.

10,13,15–19]. Les recommandations américaines publiées en006 sur la prévention de la récidive de l’accident vasculaire céré-ral n’apportent pas d’information significative sur cette question18]. En l’absence de données de médecine factuelle, il peut paraîtreogique de s’appuyer sur les recommandations concernant la mala-ie veineuse thromboembolique des membres qui ont été publiéesar l’ANAES [15], la SFAR [16] et l’ACCP [17]. On peut ainsi décidere prescrire de l’héparine à partir de 28 semaines d’aménorrhéeomme cela est recommandé par l’ANAES dans les cas de throm-ose veineuse apparue sans facteur déclenchant [15], et par la SFAR

orsqu’elle est apparue sous une contraception œstroprogestative16]. Bien que ces recommandations aient été élaborées pour lahrombose veineuse des membres, il est logique de les appliquerour réduire le risque de récidive de le TVC en raison de la sécuritéaternelle et fœtale de ces traitements et parce que ces recom-andations concordent avec le traitement de la TVC en général

10]. Les recommandations récentes publiées par l’American Heartssociation et l’American Stroke Association indiquent « qu’unerophylaxie avec une HBPM pour la grossesse et le post-partum estrobablement recommandée » [10]. Il faut toutefois remarquer queette recommandation relève seulement de la classe IIa et s’appuieur un niveau de preuve faible (C). Par ailleurs, il paraît logique deéduire le risque thrombotique veineux des membres inférieurs enaisant porter, comme dans toute maladie veineuse thromboembo-ique en général, les bas anti-thromboemboliques de classe II dès leébut de la grossesse, du matin au soir et jusqu’à huit semaines duost-partum [15–17].

Par ailleurs, on peut se poser la question de savoir si l’aspirine faible dose (75 à 160 mg/j) pourrait être utilisée pour réduiree risque de récidive de thrombose veineuse. Ce traitement estifficile à justifier au plan scientifique puisque l’aspirine, du faite son action sur les plaquettes, a un effet antithrombotiquevant tout sur l’artère plutôt que sur la veine et qu’aucun essaiontrôlé de l’aspirine lors d’une grossesse survenant après uneVC n’a été publié. On peut cependant s’appuyer sur les résul-ats de l’étude WARFASA [20,21]. Dans cet essai multicentriquen double insu chez 402 patients qui avaient été traités par AVKendant six à 12 mois pour un premier épisode de phlébite sponta-ée des membres, une récidive survenait moins fréquemment sous00 mg/j d’aspirine que sous placebo (5,1 % vs 11 %) [20]. L’aspirine

cette faible dose est très bien tolérée au cours de la grossesse22,23]. Elle est cependant le plus souvent arrêtée pour le dernier

ois afin de ne pas priver la parturiente d’une anesthésie périduralei elle la désire.

.5. Particularité liée à l’anesthésie locorégionale

Il a été rapporté des observations de TVC survenant après ceype d’anesthésie [24]. La question a donc été soulevée de savoiri ce type d’injection pourrait être délétère chez les parturientesyant eu une TVC. Une très large étude européenne a porté sur


es suites de l’accouchement chez 624 femmes ayant eu une TVC,armi lesquelles 224 avaient eu une anesthésie locorégionale paronction lombaire : aucune différence n’était notée, y compris dans

e sous-groupe des accouchées ayant des lésions cérébrales [25].

AVK : antivitamines K.

Au plan pratique, il faut retenir que l’hypothèse d’une TVC doit êtreévoquée systématiquement parmi les diagnostics à envisager dèsqu’une accouchée se plaint de maux de tête après avoir eu uneanesthésie locorégionale [26].

4.6. Contraception ultérieure

Bien sûr, la contraception œstroprogestative classique doitêtre contre-indiquée définitivement comme après tout épisodedocumenté de thrombose veineuse, quelle qu’en soit la voied’administration [13,27]. Toutes les autres méthodes peuvent êtreutilisées, y compris celles à base de progestatifs purs, quelle quesoit la méthode d’administration (pilule progestative pure, dis-positif intra-utérin au lévonorgestrel, implant à l’étonorgestrel)[13,28–31].

5. Conclusion

Les risques d’une grossesse après TVC paraissent faibles si lerecul est suffisant par rapport à la survenue de l’épisode thrombo-tique. Il n’existe pas de recommandation s’appuyant sur un niveauélevé de preuve en ce qui concerne les indications ni les modali-tés du traitement préventif. La prescription d’aspirine à faible dosen’a pas fait l’objet de recommandation mais peut être proposée dufait de sa simplicité. Il paraît raisonnable d’utiliser une prophylaxieavec une héparine de bas poids moléculaire, le bénéfice paraissantsupérieur aux risques. L’héparinothérapie préventive est en toutcas à recommander pendant les six à huit premières semaines dupost-partum.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en rela-tion avec cet article.

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Risque thrombotique des grossesses après un épisode de thrombose veineuse cérébrale