Rôle de la maintenance dans la pérennité

des restaurations prothétiques

Illustré par un cas clinique

Auteur :

O. Iraqui Résident au service

de prothèse adjointe

S. Berrada, Professeur de

l’enseignement supérieur en

prothèse amovible

N. Merzouk, Professeur

agrégé en prothèse amovible

A. Abdedine : Professeur de

l’enseignement supérieur en prothèse

amovible, chef de service

Faculté de médecine dentaire

de Rabat.

Université Mohamed V Suissi

.

Résumé :

La réussite des restaurations prothétiques amovibles, et leur pérennité sont basées sur la conception raisonnée, la

qualité de réalisation, mais également et surtout sur la maintenance dans le temps des résultats obtenus le jour de la

pose.

Cependant, le perpétuel remaniement des structures support, fait de la prothèse amovible une prothèse d’usage non

définitive, et impose la mise en place d’un programme de suivi prothétique, soutenu par le consentement engagé du

patient.

Ces éléments semblent être les piliers principaux de la pérennité des résultats.

Mots clés : Remaniements, Pérennité, Maintenance

Introduction : Malgré l’évolution des techniques implantaires, la réalisation de prothèse

adjointe partielle métallique chez les patients partiellement édentés est encore un

acte courant.

La réussite de ce type de traitement et sa pérennité dépendent du respect des

principes de conception et de réalisation, mais également et surtout de la

maintenance dans le temps des résultats obtenus le jour de la pose. Cette

pérennité fait intervenir trois acteurs : le patient en premier lieu, le praticien et le

prothésiste en second.

Les structures support de ces prothèses sont en perpétuel remaniement, ce qui

impose des séances de réadaptation et de contrôle périodiques. Cet article a pour

objectif, d’illustrer à travers un cas clinique, le rôle de la maintenance dans la

réussite prothétique.

Présentation du cas:

Mr Z. âgé de 45 ans, en bon état de santé général, consulte pour une mobilité du

groupe incisivo-canin maxillaire.

L’examen exobuccal ne révèle aucun signe d’altération articulaire ou musculaire. La

DVO[1] semble affaissée.

L’examen du maxillaire révèle un édentement Classe 1 de Kennedy-Applegate non

compensé, une projection en éventail du bloc incisivo-canin maxillaire, diastèmes

antérieurs (Photo1a, 1b). Les crêtes édentées sont peu résorbées et les tubérosités

volumineuses.

L’examen parodontal des dents persistantes sur l’arcade (15 à 23) révèle une

parodontite chronique sévère, avec des pertes d’attaches supérieure à 6mm, un

saignement au sondage localisé aux sites (palatin de 11, et distal de 12) ainsi qu’une

mobilité degré 1 généralisée, et plus accentuée sur 11 et 12 (degré 2). L’examen

radiographique matérialise la lyse osseuse (Photo 2). L’arcade mandibulaire est intacte

avec des dents disposées selon un plan d’occlusion acceptable.

Objectifs du traitement (2) (7) :

- Soulager les dents antérieures par le rétablissement du calage postérieur.

- Assainir le parodonte des dents résiduelles

- Fermer les diastèmes antérieurs par de l’orthodontie pré- prothétique pour

une stabilité durable de l’arcade.

- Rétablir un guide antérieur fonctionnel

- Solidariser les dents antérieures au moyen d’une attelle de contention

coulée collée pour une meilleure répartition des forces (7). La restauration

par artifices conjoints à recouvrement périphériques étant jugée trop

mutilante par le patient.

Séquences thérapeutiques :

Etape 1 : Une prothèse partielle transitoire rétablit la DVO physiologique en occlusion

de relation centrée, elle assure le calage postérieur, et améliore le pronostic de la

thérapeutique parodontale (2). Le schéma de protection antéro-latérale permet de

soulager les dents antérieures lors des déplacements mandibulaires (1).

Parallèlement, une thérapeutique d’assainissement (détartrage- surfaçage) stabilise la

maladie parodontale.

Etape 2 : une phase orthodontique assure la fermeture des diastèmes secondaires

(Photo3) rendant possible la réalisation de l'attelle de contention, sans visibilité du

métal au niveau des zones proximales. Une équilibration de guidage post-

orthodontique permet d’harmoniser les contacts occlusaux antérieurs.

Etape3: phases prothétiques:

. Les préparations dentaires:

Les limites des préparations épargnent la zone fonctionnelle. Un congé cervical est

placé à distance du parodonte marginal et permet une pose facile de la digue lors

de la séance de collage (Photo 4a). Sur les faces proximales, des rainures

proximales se situent en deçà du point de contact offrant un axe unique

d’insertion, et une stabilité vestibulo-palatine de l’attelle, ce qui limite les

contraintes au niveau du plateau cohésif. Puis une tranchée cingulaire est créée

pour augmenter la surface de collage et la rigidité de l'attelle (Photo 4b). La

réalisation des tenons dentinaires n’a pas semblé nécessaire du fait de l’étendue

de la surface de collage (3).

. L'empreinte des préparations:

L’empreinte est réalisée selon une technique double mélange entraînant la

maquette d’occlusion pour le repositionnement correct des modèles antagonistes.

(Photo 5)

L'empreinte secondaire accompagnée du tracé prospectif du futur châssis et de

l'axe d'insertion prothétique, sont adressés au laboratoire de prothèse. (Photo 6)

. Réalisation de l'attelle de 13 à 23 et des CIV[2] jumelées sur 14 et 15 :

L'attelle comporte une tranchée pour la future barre cingulaire. Ce fraisage, réalisé

dans l’axe d’insertion du futur châssis, assure une meilleure stabilité de la

reconstruction, avec une transmission axiale des forces au niveau des dents

antérieures. Les couronnes jumelées sur 14 et 15 accueillent la mortaise du crochet

équipoïse, ainsi que les logements des taquets occlusaux. (Photo 7).

. Séance de collage:

Une digue permet de réaliser le collage à l'abri de l'humidité, un composite Dual

(auto-photopolymérisable) est utilisé. (Photo 8)

. Réalisation de la P AP :

Une empreinte composée globale au polysulfure, a permis d'enregistrer les

fraisages de l'attelle et d'entraîner les couronnes fraisées de 14 et 15.

Le conception prothétique privilégie une sustentation et une stabilisation

optimale pour une moindre sollicitation du parodonte antérieur (6) : une plaque

large, une barre corono-cingulaire avec un crochet équipoïse sur 15 et un crochet

RPI de Krol sur 23 (Photo 9). La conception prothétique adoptée est semi-rigide et

nécessite, vu la résorption physiologique et le type d’édentement, des séances de

contrôle rapprochées (4) (5).

Les étapes suivantes sont identiques à celles d'une prothèse adjointe partielle

métallique classique. (Photo 10), (Photo 11). Les conseils habituels concernant

l’entretien des prothèses sont prodigués, et le protocole de maintenance est établi en

accord avec le patient.

Cependant, le patient ne s'est représenté qu'après 40 mois, à la suite d’un

décollement de l’attelle métallique. À l’interrogatoire, le patient rapporte que le

décollement a eu lieu dans un premier temps au niveau de la 11 et 12 qu’il a négligé.

L’examen endobuccal révèle des lésions carieuses en palatin du bloc incisivo-canin

supérieur (Photo 12), une inflammation gingivale généralisée et diffuse, une mobilité

importante sur 11 et 12 (degré 3) associée à des pertes d’attaches supérieures à

11mm, un saignement important au sondage, une PPA instable sur sa surface d’appui

et une fracture de la barre cingulaire. Les 11 et 12 sont jugées irrécupérables (Photos

13 et 14).

Les causes présumées de l’échec :

- Non respect du protocole de maintenance pré établi.

- Résorption physiologique au niveau des crêtes postérieures accentuée par

la présence de dents naturelles antagonistes (9), la sous occlusion

postérieure induite provoquant une antéposition mandibulaire ainsi

qu’une surcharge occlusale antérieure. celle-ci est susceptible d’avoir été la

cause de différentes manifestations:

1. l’aggravation de l’atteinte parodontale des 11 et 12 (en association

avec la négligence)

2. Le décollement de l’attelle par les forces de cisaillement, avec

apparition de lésions carieuses. la réalisation de tenons dentinaires

aurait certainement retardé ce décollement.

3. la fracture de la barre cingulaire

Nouvelle approche thérapeutique :

- rebasage de la PAP

- extraction des 11 et 12

- réalisation d’un bridge antérieur de contention céramo-métallique de 13 à

23.

Séquences de traitement :

- le traitement du cas a fait appel à des séances de remotivation à l’hygiène,

détartrage-surfaçage radiculaire.

- extraction atraumatique des 11 et 12 (Photos 15a 15b) et mise en place

immédiate d’un bridge provisoire en résine cuite, associée au rebasage de

la PAP métallique.

- puis une période de temporisation de 13 mois, rythmée par des séances de

contrôles périodiques (chaque 3 mois), a permis d’évaluer l’assiduité du

patient et l’efficacité de ses manœuvres d’hygiènes (Photo 16).

- puis un bridge céramo-métallique est réalisé en tenant compte de

l’emplacement des différentes structures du châssis métallique (Photos 17,

18 ,19, 20). il assure un guide antérieur fonctionnel, une contention

parodontale, et une répartition des charges occlusales sur l’ensemble des

piliers, selon une fonction antéro-postérieure (7) (8).

Conclusion :

La maintenance est un élément primordial dans la réussite des prothèses amovibles,

dans la mesure où leurs structures d’appui sont en perpétuel remaniement, avec

notamment le phénomène de résorption osseuse physiologique.

Le contrôle périodique est nécessaire à la réadaptation prothétique. « Le patient doit

être averti, et satisfaire à des visites bi-annuelles, qui pourront être plus fréquentes en

fonction du besoin ».

Toute prothèse amovible doit être considérée comme prothèse d’usage et non pas

prothèse définitive.

ICONOGRAPHIE

Photo 1a : Vue de face, situation initiale de face, et diastèmes inter-incisifs

Photo 1b : vue latérale et projection dentaire

Photo 2 : bilan rétro alvéolaire maxillaire

Photo 3 : fermeture des diastèmes antérieurs

Photo 4a : tracé des limites de préparations sur modèle

Photo 4b : tranché cingulaire réalisée selon l’axe d’insertion de l’attelle

Photo 5 : empreinte double mélange et maquette d’occlusion

Photo 6 : tracé du châssis métallique

Photo 7 : système de préhension sur l’attelle facilitant les manipulations cliniques

Photo 8a : une digue sectorielle permet le collage à l’abri de l’humidité

Photo 8b : attelle collée et système de préhension sectionné

Photo 9 : les différents constituants du châssis métallique

Photo 10 : résultat définitif sur modèle

Photo 11 : réalisation prothétique en bouche

Photo 12 : destructions carieuses

Photo 13 : situation clinique de face après 40 mois

Photo 14 : vue occlusale à 40 mois

Photo 15a : extractions atraumatiques de 11 et 12

Photo 15b : mise en place immédiate d’un bridge provisoire de première intention

Photo 16 : aspect à 13 mois après mise en place du bridge provisoire. Noté l’effondrement de

la crête antérieure

Photo 17 : vue de face. L’orientation de la face vestibulaire de 23 est imposée par l’axe

d’insertion et le passage du bras rétentif du crochet RPI de krol

Photo 18 : le châssis métallique est entraîné dans l’empreinte secondaire afin de prévoir

l’emplacement de ces différents constituants au niveau du bridge

Photo 19 : l’effondrement de la crête antérieure est maquillé par de la céramique

Photo 20 : sourire de face

Bibliographie

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Maladie parodontale, mobilité, contention, et prothèse.

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2- AINAMO J., ALCOFORADO G., BORGETTI A., GUYOT J.F.,

Reconstruction du guide antérieur sur parodonte réduit.

Actual. Odonto- stomatol. 1996 ; 194 :275-287

3-AINAMO (J.),ALCOFORADO (G.A.P.),BORGHETTI (A.),ESTRABAUD (Y.),GUYOT

(J.F.),COLL.

Prothèses collées sur support parodontal réduit. Indications et spécificité.

Actual. Odontostomatol. 1996 ; 194 ;259-274

4- BATAREC E., BUCH D.

Abrégé de prothèse adjointe partielle.

Paris, MASSON 1989 195 pages

5- BOREL J.-C., SCHITTLY J., EXBRAYAT J.

Manuel de prothèse partielle amovible.

Paris, Masson 1983, 224 pages

6- CHAMPION J., SOUMEILLAN S., GUYONNET J.J., ESCLASSAN R.

Prothèse partielle adjointe : conception et réalisation d’une prothèse partielle

coulée.

Encycl Méd Chir, odontologie, 23-310-C-10, 2001, 22p

7- ESTRABAUD, Y. ; MOUNIER, T. :

Prothèse fixée sur support parodontal réduit.

Rev. Odonto Stomatol. 1993 ;22 :317-324

8- KEOUGH B. :

Occlusion et prothèse parodontale.

Revue internationnale de parodontie et dentisterie restauratrice1992 ; 5: 359-372

9- SEFRIOUI A., BERRADA S., MERZOUK N., ABDEDINE A.

Approche rationnelle de l’édentement complet maxillaire.

Cah. Prothèse 2005 ;130 :27-36

Abstract:

The success of removable prosthesis restoration depends on several factors, which not only relate to

a rational conception and a high quality achievement but most importantly to sustaining the results

reached at the fitting time.

However, the perpetual recasting of the supporting structures makes the removable prosthesis of

temporary use. Thus, it requires setting up a maintenance program based on the committed consent

of the patient.

These factors seem to be the ingredients of everlasting results.

[1] DVO : Dimension verticale d’occlusion

[2] CIV : Couronne à incrustation vestibulaire