Le traitement d’apexification au

mineral trioxide aggregate

Apexification with the mineral trioxide

aggregate

Auteurs :

Dr. Sanaa CHALA : Spécialiste en odontologie conservatrice endodontie

PR. Sana RIDA : Professeur de l’enseignement supérieur en odontologie

conservatrice

Faculté de médecine dentaire de Rabat.

Université Mohamed V Suissi

Résumé :

Le traitement endodontique de la dent permanente immature se révèle

difficile dans la mesure où la réalisation d’une obturation canalaire sans

risque de dépassement s’avère presque impossible.

L’avènement des techniques d’apexification a permis de surmonter ce

problème. Différentes techniques ont alors été décrites. L’une des

techniques des plus récentes fait appel au Mineral Trioxide Aggregate.

Le but de cet article est de décrire la technique d’apexification avec le

MTA

Mots clés : apexification- mineral trioxide aggregate- barrière apicale

Introduction

Le minéral trioxyde aggregate (M.T.A.), découvert par Torabinejad et

son équipe dans le cadre des recherches sur la mise au point de

matériaux inducteurs de la minéralisation, a fait l’objet de

nombreuses études et a reçu l’approbation de l’ « US Food and Drug

Administration » en 1998.

C’est un matériau qui présente de nombreuses indications cliniques.

Cet article traitera surtout son utilisation dans l’apexification de la

dent permanente immature.

Qu’est ce que le M.T.A.

C’est une poudre constituée de fines particules hydrophiles d’oxydes

minéraux. Les principales composantes de cette poudre sont des

silicates tricalciques, des aluminates tricalciques, des oxydes

tricalciques et des oxydes silicates. L’hydratation de la poudre avec

de l’eau stérile forme un gel colloïdal qui se solidifie en milieu

humide en une structure dure. [3-6-18]

Le M.T.A est un matériau qui possède de nombreuses propriétés

intéressantes qui permettent son utilisation dans de nombreuses

situations cliniques [3-6-10-13] :

la capacité de scellement du MTA a été confirmée par de

nombreuses études in vivo et in vitro. Cette propriété est en fait

liée au caractère hydrophile du matériau et à l’absence de

rétraction de prise. Il est aussi un matériau non résorbable.

Les propriétés anti-bactériennes : le M.T.A est efficace contre les

bactéries anaérobies facultatives mais n’a aucun effet sur les

bactéries anaérobies strictes. L’effet anti-bactérien du M.T.A.

serait dû à son pH élevé (10,2 après mélange et 12,5 après sa

prise). Holland et coll. (2001), en comparant le pouvoir anti-

bactérien du M.T.A.et de l’hydroxyde de calcium, ont conclu que

l’activité anti-bactérienne de l’hydroxyde de calcium est

supérieure à celle du M.T.A.car l’hydroxyde de calcium possède

un spectre plus large.

Biocompatibilité : les études de biocompatibilité du M.T.A ont

montré que c’est un matériau qui ne présente pas d’effets

adverses notables sur les tissus environnants et que la réponse

biologique reste favorable par rapport à d’autres matériaux. [7-

11]

L’induction de formation de tissus durs : l’analyse des résultats

des différentes études réalisées sur ce matériau ont permis

d’observer l’apposition de cément en regard de ce matériau, la

formation de ligament parodontal, l’apposition de tissu osseux

et la formation de pont dentinaire au contact du M.T.A.

Le M.T.A. est radio-opaque grâce à la présence de poudre

d’oxyde de bismuth.

Indications du MTA

En plus de son utilisation dans le traitement d’apexification [3-6-14],

le MTA trouve son indication dans les situations suivantes :

Traitement d’apéxogenèse : le MTA est utilisé alors comme

matériau de coiffage ou après pulpotomie pour stimuler la

formation d’un pont dentinaire [6-12-18]. Plusieurs études ont

démontré que le MTA est un matériau de coiffage effectif

capable de stimuler la formation de dentine réparatrice. Le pont

dentinaire formé est constitué de dentine tubulaire, sans défaut,

en continuité avec la dentine adjacente et plus épais et se forme

de façon plus reproductible qu’avec l’utilisation de l’hydroxyde

de calcium. [18-19]

Le traitement des perforations : dans ce cas le MTA est utilisé

pour fermer cette voie de communication iatrogène qui s’est

créée entre le système endodontique et le parodonte. [5-18]

En chirurgie endodontique comme matériau d’obturation à

rétro : Torabinejad et coll. (1995, 1997) Back et coll. 2005,

Economides et coll. 2003, constatent suite à l’utilisation du MTA

dans les obturations à rétro la formation du cément au contact

du matériau et la régénération des tissus péri radiculaires

jusqu’à un état de quasi normalité. [2-9-15-18]

Les techniques d’apexification :

Selon l’American Association of Endodontists 2003, l’apexification est

définie comme étant l’induction de la fermeture et/ou de la reprise

du développement d’une dent immature dont la pulpe n’est plus

vivante.

C’est une technique thérapeutique adressée aux dents permanentes

immatures laissées figées au stade d’évolution où elles étaient

lorsque l’agent agresseur s’est manifesté, il s’agit en général d’un

traumatisme (photo n°1) [4]. L’objectif du traitement de ces dents a

été, et continue à l’être actuellement, l’induction de la guérison de la

région apicale et la fermeture de l’apex ouvert par la formation d’une

barrière apicale qui rende possible l’introduction et la condensation

d’un matériau d’obturation radiculaire.

Différentes techniques d’apexification ont été décrites :

Les techniques dites en plusieurs séances : l’apexification

avec l’hydroxyde de calcium, est l’une des techniques les plus

anciennes et la plus utilisée par les praticiens. Elle fait appel à

une induction de la fermeture apicale moyennant

l’obturation du canal par l’hydroxyde de calcium renouvelé

jusqu’à l’obtention d’une barrière apicale. C’est un

traitement qui s’avère long puisque 6 à 18 mois voire plus

sont nécessaires pour obtenir une barrière apicale. La durée

du traitement peut décourager certains patients qui peuvent

être perdus de vue avant la fin du traitement. En plus,

certaines études comme celle d’ Andreasen et coll. en 2002

ont montré que les dents qui ont été obturées pendant une

longue période avec l’hydroxyde de calcium présentaient un

risque de fracture accentué.[1]

Les techniques dites en une séance : sont basée sur le

principe de mise en place d’un stop apical permettant

l’obturation correcte du système endodontique. C’est ainsi

que Coveillo et coll. 1979[7] ont proposé l’utilisation des

phosphates tricalciques, Rossmeisl et coll. 1982 [17] de l’os

fraisé séché, Rossmeisl et coll. 1982 [18] de la dentine fraisée

séchée. Mais ces techniques sont restées au stade

expérimental sans aucune application clinique directe. Plus

récemment, le mineral trioxide aggregate (MTA) a été

proposé et a subi une série d’expérimentations ayant montré

son efficacité et son innocuité.

Protocole opératoire d’apexification avec le MTA

La désinfection du système canalaire : Après pose du champ

opératoire, la dent à traiter doit être trépanée en veillant à

éliminer tous les surplombs, ensuite la longueur de travail

(photos n°2 et 7) est déterminée en se référant à la paroi la

plus courte. La préparation canalaire est réalisée sous

irrigation abondante à l’hypochlorite de sodium à une

concentration de 2.5%. Le système canalaire est ensuite

séché et une médication intracanalaire à base d’hydroxyde

de calcium est mise en place afin d’assurer une bonne

désinfection du système endodontique. Une semaine à 15

jours plus tard la ré-intervention doit être programmée.

Après rinçage soigneux du canal radiculaire à l’hypochlorite

de sodium afin de désobturer l’hydroxyde de calcium, le

canal doit être séché. Il faut savoir qu’à ce stade le canal doit

être parfaitement sec, car la persistance d’une suintement ou

de sérosités empêcherait la prise du MTA.

La mise en place du MTA : On procède au choix du fouloir

vertical qui doit pouvoir arriver à la longueur de travail moins

3 à 4mm sans frottement avec les parois canalaires. La

réalisation d’une radiographie avec le fouloir choisi en place

est souhaitable pour vérifier la présence d’une hauteur

suffisante pour mettre le MTA. (photo n°3)

Le matériau est préparé juste avant son utilisation en

mélangeant la poudre à de l’eau stérile dans un rapport de

3/1 sur un support de verre ou de papier glacé avec une

spatule plastique ou métallique. On obtient un gel colloïdal.

Le mélange ne doit pas être sec et s’effriter. L’excès

d’humidité peut être éliminé avec une compresse si le site

d’application est très humide. Toutefois, si le mélange est

laissé en absence d’humidité, il se déshydrate et sa

consistance devient celle de sable sec.

Le matériau préparé est déposé à l’aide d’un fouloir à

amalgame à embout plastique à l’entrée canalaire et ramené

avec des fouloirs verticaux jusqu’à la longueur de travail

prédéterminée. Un bouchon apical de 3 à 4 mm minimum

est créé. Son extension et sa densité sont contrôlées

radiographiquement. En cas de manque de densité, le MTA

est rincée abondamment avec de l’eau distillée afin de le

désobturer et l’opération est recommencée dans la même

séance. Si la radiographie de contrôle révèle une obturation

adéquate (photos n°4 et 8), une boulette de coton humide

est placée dans la cavité d’accès qui est refermée avec une

obturation provisoire étanche. Le temps de prise de ce

ciment est de 3à 4 heures en milieu humide, il se solidifie en

une structure dure. Une fois le ciment durci, l’obturation

canalaire à la gutta peut être réalisée (photos n°5 et 9) [3-6-12-

14-18]. En effet, ce bouchon de MTA jouera le rôle d’une

barrière artificielle qui permettra d’assoire le matériau

d’obturation canalaire.

Un suivi clinique et radiologique est alors instauré afin de

contrôler l’évolution de la guérison dans le temps (photos

n°6) et la formation de barrière calcifié (photon°10)

Résultas : Shabahang et coll. en 1999 ont montré que le

pourcentage de fermeture apicale était supérieur au niveau

des racines traitées au MTA qu’avec l’hydroxyde de calcium.

D’autres études chez l’animal ont démontré la présence de

néoformation cémentaire avec régénération du ligament

alvéolodentaire. [2- 3-13]

Pour Holland et coll. en 2001 le fait de mélanger le MTA avec

de l’eau serait à l’origine de la formation de l’hydroxyde de

calcium qui va réagir avec le dioxyde de carbone produisant

des cristaux de calcites qui sont impliqués dans la formation

de barrière de tissus calcifiés. [12]

Le mécanisme exact impliqué dans la formation de cette

barrière de tissu calcifié demeure encore inconnu.

Cependant, on sait qu’une apexification réussie dépend de la

formation d’une barrière de tissu calcifié. Celle-ci provient de

la migration de cellules, à partir des tissus péri-radiculaires

sains vers l’apex, qui sont capables de se différencier sous

l’influence d’un signal spécifique en cellules sécrétant la

matrice organique du cément, ostéo-cément ou ostéo-

dentine. Des facteurs de croissance pourraient être

impliqués dans ce mécanisme. [11-12-14]

Conclusion

Le pouvoir inducteur du MTA dans la formation de tissus durs l’a

rendu très intéressant pour de nombreuses applications cliniques.

Dans le traitement d’apexification, le MTA a permis un gain de temps

considérable mais son coût reste élevé. Cependant, si l’on compare le

coût de séances répétées lors de l’apexification avec l’hydroxyde de

calcium la différence peut être minime ou inexistante.

Le recul clinique dans le traitement d’apexification avec le MTA reste

inférieur à celui de l’hydroxyde de calcium. En effet, différentes

études histologiques réalisées sur l’animal de laboratoire ont montré

son intérêt au niveau des dents immatures. Cependant, nous

constatons l’absence d’études cliniques randomisées comparant les

résultats chez l’homme par rapport aux matériaux déjà utilisés.

ICONOGRAPHIE

Cas n°1

Photo n°1 : radiographie révélant la présence

d’une lésion périapicale au niveau de la 11

immature dont un traitement d’apexification

s’impose

Photo n°2 : radiographie lime en place pour

déterminer la longueur de travail qui sera

diminuée d’1 mm

Photo n°3 : radiographie rétro-alvéolaire

avec fouloir vertical vérifiant la présence

d’une hauteur suffisante pour mettre le MTA

Photo n°4 : radiographie de contrôle prise

après mise en place du MTA

Photo n°5 : radiographie rétro-alvéolaire

prise après obturation du reste du canal

radiculaire pour vérifier la qualité de

l’obturation canalaire

Photo n°6 : radiographie rétro-alvéolaire

prise 6mois plus tard objectivant la présence

d’une barrière calcifié au niveau apical

Cas n°2

Photo n°7 : radiographie lime en place de

la 21 immature qui présente une lésion

apicale. La longueur de travail a été

diminuée de 2 mm

Photo n°8 : après avoir utilisé l’hydroxyde

de calcium dans un but de désinfection, un

bouchon de MTA est alors mis en place.

Photo n°9 : radiographie de contrôle après

obturation canalaire à la gutta

Photo n°10 : radiographie réalisée 18 mois plus

tard montrant une guérison apicale avec

formation de tissu calcifié

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Summery:

The endodontique treatment of the immature permanent tooth is difficult. Filling of the

canal is difficult and hinder the formation of an adequate apical stop.

In such cases, in order to allow the condensation of the root filling material,

apexification has been proposed.

Different techniques have been described then. One of the techniques of the most

recent is the use of Mineral Trioxyde Aggregate to induce the formation of apical barrier

with hard tissue.

The goal of this article is to describe the technique of apexification with the MTA