RÔLE DE L'IDE DANS LA PRISE EN CHARGE D'UNPATIENT POLYTRAUMATISÉ

I/ IntroductionPrise en charge d'un polytrauma = bilan lésionnel rapide (urgence vitale ?) et complet (ne

rien oublié).Notion de chaîne de soins = primordiale (appel / SAMU / arrivée au SAU / prise en charge

médicale et paramédicale / ...)

II/ Définitions et généralitésPolytraumatisé =   

« Blessé, présentant au moins 2 lésions traumatiques graves, dont au moins 1 peut engager lepronostic vital »

Les circonstances, la violence et les mécanismes de survenue du traumatisme sont essentielcar ils permettent de s'orienter vers des lésions qui ne sont pas sur le devant du tableau

Généralités : – connaître les impacts des traumatismes directs et/ou indirects– la majoration des lésions dues à l'énergie cinétique (énergie que possède un corps du fait de son

mouvement)– les lésions graves se multiplient, elles ne s'additionnent pas– le temps perdu ne se rattrape pas : il faut agir– la notion d'évolutivité des lésions

2 objectifs précis sont visés : ✔ maintenir les fonctions vitales✔ faire le bilan des lésions pour orienter le ttt

III/ Rôle de l'IDE avant l'arrivée du polytraumatiséEx : désincarcération d'une victime

– perfusion, monitorage– garder l'axe tête / cou / tronc droit– accomplir les PM– rôle relationnel+++

 

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Bilan initial du SAMUle SAMU se met en relation avec l'équipe hospitalière qui va recevoir le patient

a) L'infirmière, avant l'arrivée du polytraumatisé– check list de la salle de déchocage– connaissance du matériel et de la salle de déchocage

➔ Salle de déchocage : – respirateur de transport– Level one : appareil qui permet d'augmenter le débit du soluté perfusé et de le réchauffer– capnographe : permet de monitorer un patient intubé (le capnographe permet de mesurer

de façon continue la pression partielle de gaz carbonique de fin d'expiration et lafréquence respiratoire)

– électrocardioscope (permet la surveillance de l'ECG en continu) – PSE (Adrénaline, ...)– matériel pour la pose d'un KT artériel et d'une VVC double– bouteille d'oxygène– matériel d'intubation– bocal d'aspiration

En plus de cela, on sort le matériel dont on sait que le patient aura besoin.

➔ Avant l'arrivée du patient : – décontamination du brancard– demander à la radio 2 plaques : 1 pour faire une RP, et 1 autre pour faire une radio du

bassin– préparer les tubes pour le bilan sanguin– préparer le réchauffeur

IV/ Accueil et prise en charge du patient : rôle IDELe médecin anesthésiste­réanimateur s'occupe du bilan pré­hospitalier.

L'IADE et l'IDE installent le patient : ✗ regarder le patient✗ lui parler✗ observer la couleur de sa peau et de ses muqueuses✗ surveiller la ventilation, la sédation✗ surveillance neurologique : pupilles++

✗ rechercher un saignement : saignement extériorisé ?✗ fracture ou luxation évidente d'un membre

1. L'installation du patient : les premiers gestesLe temps est précieux ...

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Exceptionnellement : il peut­être décidé, par un médecin responsable, d'amener le patientdirectement au bloc.

Habituellement : transfert du patient du matelas coquille au brancardon laisse le pantalon anti­choc (PAC) s'il y en a un en placeà chaque manipulation = garder l'axe tête / cou / tronc droit ; être au moins 4 personnesmonitorage du patient : TA, ...si le patient est intubé : branchement du respirateur, en conservant les paramètres ventilatoireon installe le capnographedéshabillage complet du patient (ciseau)vérification de la perméabilité des VVP = faire un retour veineux (il faut au moins 2 VVP)mesure immédiate de l'Hb du patient : appareil HémoCuemesure immédiate de la glycémie capillairevérifier l'identité du patient et son admission administrative dans l'hôpitalmise en place d'un KT artériel en fémoral (rapide / permet d'avoir la TA en continue) etprélèvement immédiat d'un bilan biologique complet. On peut aussi mettre le KT en radial,lorsque le patient est prévu pour un PMObilan biologique standard : gaz du sang (pour mesurer l'hématose), 2 groupes sanguin + RAI,bilan pré­transfusionnel, NFS plaquettes, ionogramme sanguin, CPK, temps de Quick, TCA,fibrinogène, acide lactique (= pour connaître la dette de l'organisme en oxygène), alcoolémie (=c'est le médecin qui doit le faire)mise en place d'une VVC double lumière (on peut remplir plus facilement le patient)mise en place d'une SNG sur PM stricte : à passer par la bouche, par la canule de Guédelmesure du pH urinaire (rhabdomyolyse) : si le pH est acide, on donnera des bicar, sur PMréchauffer le patient : matelas à air pulsé / réchauffer les solutésECG sur PMévaluer et traiter la douleur, selon PM (souvent : Morphine)contrôle de l'immobilisation des foyers de fracture : bien immobiliser. Si fracture ouverte =ATBiothérapiesaignement ?ATBioprophylaxie selon PM (Augmentin)rechercher la date de la dernière vaccination anti­tétaniquecontrôler la sédation du patientattention :    si le patient est curarisé, il faut mettre des hypnotiquessi la victime est inconsciente : protection des yeux (sparadrap occlusif)désinfection et pansement des plaies et excoriations cutanées (Bétadine)ne pas majorer les affections

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Tous ces gestes sont +/- simultan s. Tous doivent- treé êpratiqu s. Ne rien oubli .é é

2. Elimination de la détresse vitaleD tresse circulatoireé

➢ Choc hypovolémique : 

Epidémiologie Etiologie Signes clinique Ttt1

80 % des cas Peut­être du à desfractures multiples

Cutanéo­muqueux (pâleur), marbrures,tachycardie, pouls rapide et filant, TAeffondrée, hypoTA +/­ bien tolérée selonl'âge, déglobulisation2 rapide, veinesplates, vasoconstrict°

Remplissagepar descolloïdes oudes PSL

➢ Défaillance de la pompe cardiaque : ✗ Etiologie    : IDM, tamponnade, contusion myocardique, ...

➢ Vasoplégie sur une section médullaire : ✔ La section médullaire entraîne une hypoTA

D tresse ventilatoireé

Etiologie Ttt

Neurologique Ventilat° et oxygénothérapie : intubat° trachéale sous AG,ventilat° mécanique

Atteintes thoraco­pariétales Drainage d'un pneumothorax (drain : ­ 50 cm Hg) ou évacuat°d'un hémothorax

Matériel d'intubation : – sonde endotrachéale– produit pour lubrifier la sonde– mandrin– pince de Magill– anesthésique local (Xylocaïne)– canule de Guédel– laryngoscope (avec lame à UU)

1 But = maintenir une perfusion des organes lésés sensibles à l'ischémie et éviter le collapsus par « désamorçage » dela pompe cardiaque

2 Diminution du nombre de globules rouges dans le sang.

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D tresse neurologiqueéUne détresse neurologique isolée ne peut­être évoquée qu'après correction des détresses

circulatoire et/ou ventilatoire.Neuro : score de Glasgow (permet d'apprécier la profondeur d'un coma) / examen clinique.

Recherche de signe de localisation neurologique

– déficit moteur d'un membre– asymétrie des réflexes– examen oculaire = réflexe photo­moteur, réflexe oculo­moteur, asymétrie pupillaire (attention à

l'hématome extra­dural), troubles de la motricité de l'oeil

Recherche d'un syndrome méningé

Noter un épistaxis ou une otorragie

3. Bilan radiologique de la première heureBilan radio complet en fonction des lésions avérées ou suspectées.

➔ Radio, scanner, IRM

V/ Transfert du patient vers le bloc opératoire ou le service de réanimationPrévenir le personnel du service de l'arrivée du patient.

Transfert : – patient le plus stable possible sur le plan hémodynamique– la réanimation doit se poursuivre pendant le transport– le brancard doit­être équipé d'une bouteille d'oxygène pleine et d'un respirateur– présence d'un ambu et d'un masque facial– avoir avec soit : des solutés de remplissage (pas de glucosé!), des amines vasopressives

(Adrénaline), des hypnotiques et des antalgiques (Perfalgan, Topalgic)– bien couvrir le patient : couverture (déperdition thermique)

Conclusion : La prise en charge d'un polytraumatisé ne s'improvise pas.

Elle nécessite une préparation rigoureuse.Elle impose la compétence d'une équipe médicale.

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