ble des laboratoires de microbiologie dans la surveillance

des infections nosocomiales bact riennes, fongiques et parasitaires

V. J A R L I E R * Y. B U I S S O N * * M. D A N I S *** A . D A T R Y * * * e t S . G O T T O T * * * *

Rr:SUMI: SUMMARY

La surveillance ~pid~miologique des infections nosoco- miales ~ partir du laboratoire de microbiologie est une m~thode irnparfaite, mais capable de rendre de grands services ~ condition de disposer d'un m in im um de rensei- gnemen t s administrati fs et cliniques ainsi que d'un outil informatique performant . Son efficacit~ repose sur la qualit~ de la collaboration engag~e entre le microbiolo- giste et ses dif f~rents partenaires hospitaliers.

MOTS-CL~:S

laboratoire - infections nosocomiales - surveillance ~pi- d~m iologique.

Surveillance o f nosocomial infections based on data f rom the medical laboratory can be helpfull providiag that some administrative and clinical data and that all the data are computer ized with an adequate software. A good collaboration between microbiologists, hospital physi- cians, nursing s ta f f and hygienists is a prerequisite to achieve such surveiilance.

KEY-WORDS

laboratory - nosocornial infections - surveillance.

Introduction

Le rSle des laboratoires de microbiologie (bact~riolo- gie, virologie, parasitologie, mycologie) darts la sur- veillance des infections nosocomiales est souvent dis- cut~. Diff~rents groupes d'experts ou organismes officiels (6, 7, 10, 14), recommandent d'ut i l iser les donn~es de routine du laboratoire comme source d' informations mais insistent sur les limites de ces informations pour les raisons suivantes. 1. Toutes les infections nosocomiales ne font pas l 'objet d 'un pr~l~vement ~ vis~e microbiologique. C'est en part icul ier le cas des infections de gravit~ moyenne comme certaines infections du site op~ra- toire (petits abc/~s de paroi dra in,s au lit du malade) ou des infections sur catheter veineux p~riph~rique (lymphangites trait~es par retrait du catheter et soins iocaux). 2. En cas de culture positive d 'un pr~l/~vement, le laboratoire ne dispose souvent pas des informations indispensables pour diff~rencier infection et colonisa- t ion (voire m~me infection et souiilure). C'est le cas lorsque le microorganisme isol~, bact~rie ou champi- gnon, appart ient non pas ~ une esp~ce intrins~que-

merit pathog~ne comme Mycobacterium tuberculo- sis, mais ~ une esp~ce commensale (appartenant ~ la f lore de l 'homme sain comme Staphylococcus aureus) ou saprophyte (appartenant au mil ieu ext~- r ieur comme Pseudomonas aeruginosa ou Aspergillus sp.). Le laboratoire ne dispose pas, en effet, des donn~es historiques et m~dicales (traite- ment immunosuppresseur par exemple) permettant d 'expl iquer qu 'un microorganisme habituel lement non pathog~ne puisse se comporter comme un patho- g~ne chez les patients ayant des facteurs de risques

* Laboratoire central de bact~riologie-virologie et hygiene Groupe hospitalier Piti~-Salp~tri~re - Paris. ** Laboratoire de biologie clinique HSpital d'Instruction des Arrn~es Val-de-Gr~ce - Paris. . . . . Laboratoire de parasitologie-mycologie Groupe hospitalier Piti~-Salp~tri~re - Paris. . . . . Service de Sant~ publique Facult~ de rn~decine Xavier-Bichat - Claude-Bernard -Paris.

TIRES A PART : M. le Pr V. JARLIER Laboratoire central de bact~riologie-virologie et hygiene Groupe hospitalier Piti~-Salp~tri~re. 47-83, bd de l'HSpital 75651 PARIS CEDEX 13

article regu le 14 f~vrier, accept~ le 19 f~vrier 1997.

Revue frangaise des laboratoires, mars 1997, N ° 291 37

pr6disposants (13). A titre d'exemple, rinterpr6tation des cultures positives de drains et de pr616vements respiratoires est particuli6rement difficile. 3. Le laboratoire ne dispose souvent pas des informa- tions indispensables pour 6tablir le caract6re nosoco- mial d'une infection microbiologiquement documen- t6e. Ces informations sont d'ordre administratif (date d'entr6e ~ l'h6pital), ou historique (caract6re post- op6ratoire d'une infection de plaie, ant6c&dents de sondage en cas d'infection urinaire, etc.).

I. Possibilit6s de surveillance des infections nosocomiales h partir du laboratoire

Les r6serves pr~c6dentes peuvent ~tre temp6r~es ~ la lumi~re de certaines consid6rations. Tout d'abord, re@me si toutes les infections nosocomiales ne font pas l'objet d'un pr~l~vement, tous les pr~l~vements sont centralis~s au laboratoire qui constitue donc un observatoire privil6gi~. Ensuite, des arguments biologiques permettent souvent de dif- f6rencier infection et colonisation : liquide de s~reuse avec des signes cytologiques d'inflammation, urines sans signes de souillure et avec pyurie et bact~riurie significatives, cultures quantitatives des catheters, raise en 6vidence de microorga- nismes d6s l 'examen microscopique. De plus, certains types de pr~l~vement sont, par nature, d'interpr~tation univoque : pus clos pr~lev6s chirurgicalement ou ~ la seringue, h~mocul- tures. D'ailleurs, les crit~res d'infection nosocomiale sont, en dehors de la date d'admission, presqu'exclusivement micro- biologiques pour les bact6ri~mies et les fong6mies, les infec-

TABLEAU ! Esp~ces bact6riennes et fongiques hospitali6res

l~s plus |r6quentes

Ent6robact6ries Enterobacter cloacae En terobacter aerogenes Serratia marcescens Citrobacter freundii Morganella morganii Providencia sp.

- Autres bacilles & Gram n4gatif Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii

- Agents fongiques Candida sp.

TABLEAU il Esp6ces bact6riennes et fongiques hospitali6res

peu fr~quentes

- Ent~robact~ries Enterobacter autres que E. cloacae ou E. aerogenes

- Autres bacilles ~ Gram n4gatif Aeromonas hydrophila Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia autres esp~ces de Pseudomonas Flavobacterium sp. Alcaligenes sp.

- Esp~ces & Gram positif coryn6bact6ries des g roupes JK et D2 Bacillus cereus Mycobacterium fortuitum Mycobacterium chelonei

- Agen t s fongiques Aspergillus sp. Trichosporon beigelii Fusarium sp. Curvularla sp. Penicillium sp. Paecilomyces sp.

tions urinaires asymptomatiques sur sonde et les infections sur catheters veineux (tableau V). Enfin, certaines caract6ristiques du microorganisme isol~ per- mettent, dans de nombreux cas, de suspecter, et presque d'affirmer, le caract~re nosocomial de l'infection. La caract6- ristique la plus 4vidente est l'esp~ce ~ laquelle appartient le microorganisme. En effet, certaines esp~ces de bact~ries ou de champignons ne sont qu'exceptionnellement responsables d'infections acquises en ville et sont presqu'exclusivement des agents d'infections opportunistes en milieu hospitalier : Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Enterobacter cloacae, Serratia rnarcescens, Candida sp (en cas d'infection profonde), Aspergillus sp, Fusarium sp, etc. Ce sont essentiellement des esp~ces saprophytes (c'est-&-dire vivant dans l'environnement) dont le potentiel pathog~ne est relativement modeste et qui jouent le rSle d'opportuniste. La liste des principales esp~ces typiquement hospitali~res est pr~- sent4e dans le tableau I, et la fr6quence de certaines de ces esp~ces dans les infections nosocomiales est pr6sent6e dans le tableau III. D'autres esp~ces bact6riennes et fongiques, d'isolement moins frequent, ~taient consid6r~es comme responsables de souillures des pr61~vements, ou ~ventuellement de colonisa- tions de certains compartiments de l'organisme (arbre respira- toire sup6rieur, zones de peau humides, etc.). II est admis aujourd'hui qu'elles peuvent @tre responsables d'infections nosocomiales dans certaines circonstances (tableau II). II est donc n~cessaire d'identifier ces esp~ces et d'en surveiller la fr~quence d'isolement. Cependant, bien que typiquement hospitali~res, ces esp~ces ne sont pas responsables de la majorit~ des infections nosoco- miales, comme le montrent les donn~es collect6es en France Iors de l'enqu@te "H6pital propre" en 1990 et d'enqu~tes de prevalence/~ l'Assistance Publique-H6pitaux de Paris (AP-HP) en 1993, ainsi qu'aux USA par les Centers for disease control en 1986-1989 (tableau III). En effet, plus de la moiti~ des infections nosocomiales sont dues & des esp~ces de bact~ries et 'de levures responsables d'infections acquises en ville, comme Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella, Enterococcus, etc., qui font partie des flores commensales humaines. Heureusement, pour les esp~ces bact6riennes non typique- ment hospitali~res, la sensibilit6 de la surveillance des infec- tions nosocomiales depuis le laboratoire peut @ire am61ior6e en tenant compte du profil de sensibilit~ aux antibiotiques. En effet, certains profils (ou ph6notypes) de r~sistance aux anti- biotiques peuvent permettre de suspecter ou d'affirmer l'ori- gine nosocomiale des souches bact~riennes. Chez les esp~ces bact~riennes commensales, certains profils de r6sistance sont en effet presque exclusivement hospitaliers : r4sistance & la m~ticilline chez S.aureus, aux c~phalosporines de troisi~me g~n6ration chez E.coli ou Klebsiella (tableau IV). II est important de noter l'6mergence actuelle de parasitoses opportunistes qui peuvent parfois provoquer des ~pid6mies d'infections nosocomiales : pneumocystoses et cryptospori- dioses (2, 11). Ces infections concernent essentiellement les services qui h4bergent des patients immunod6prim6s (sida, greff6s d'organes, h~mopathies malignes). La surveillance de ces infections, beaucoup plus rares que les infections nosoco- miales bact4riennes mais difficiles & traiter, devient n6cessaire dans certains services hospi~aliers.

2. Quelle place peut tenir le laboratoire dans le syst6me de surveillance des infections nosocomiales ?

En raison de ce qui precede, les attitudes concernant les possi- bilit6s de surveillance des infections nosocomiales & partir du laboratoire de microbiologie sont d/verses, voire contradic- toires. On peut sch4matiquement les regrouper en trois ten- dances.

3[3 Revue frangaise des laboratoires, mars 1997, N ° 291

1. Attitude optimiste, consistant & penser que : - les infections nosocomiales sont des infections, - les infections sont caus~es par des microorganismes, - les microorganismes sont cultiv~s et identifies au laboratoire de microbiologie, - le ]aboratoire de microbiologie est donc le site de choix pour surveiller les infections nosocomiales. 2. Attitude pessimiste, consistant & penser que : - le microbiologiste effectue des analyses microbiologiques, c'est-&-dire cultive et identifie des microorganismes et teste leur sensibilit~ aux antibiotiques ou aux antifongiques, - le microbiologiste ne dispose pas des donn~es historiques et cliniques permettant d'identifier les infections nosocomiales, - le microbiologiste n'a donc pas les moyens de participer & la surveillance des infections nosocomiales. 3. Attitude interm&diaire, consistant & penser que : - les possibilit~s de surveillance des infections nosocomiales partir du laboratoire sont limit~es mais non nulles. En effet : - si toutes les infections ne font pas l'objet d'un pr~l~vement, tousles pr~l~vements faits sont centralis~s au laboratoire, - s'il peut ~tre difficile d'~tablir qu'il y a infection sur les seuls crit&res biologiques, cela est souvent possible, - s'il peut ~tre difficile d'~tablir le caract~re nosocomial d 'une infection en absence de donn~es historiques et cliniques, cela est souvent possible. Cette derni~re attitude semble la plus raisonnable, d'autant que les microbiologistes sont souvent sensibilis~s ~ la notion de surveillance ~pid~miologique. II para~t donc Iogique et sou- haitable, dans des limites & pr~ciser, de mettre & profit le potentiel qu'offrent les laboratoires de microbiologie. C'est pourquoi la recommandation n ° 25 du guide "100 recom- mandations pour la surveillance et la prevention des infections nosocomiales" ~dict~es par le Conseil sup~rieur d'hygi~ne publique de France (3) (Bulletin Epid~miologique Hebdo- madaire du minist&re de la Sant&, num~ro special, juin 1992) precise : "Le laboratoire de microbiologie repr~sente aussi une importante source d'information. En effet, il centralise des donn~es sur les infections provenant de l'ensemble de l'hSpital". La m@me recommandation a ~t~ r~cemment ~dic- t~e dans plusieurs pays anglo-saxons (4, 5, 7, 9).

3. Niveaux de surveillance des infections nosocomiales

partir du laboratoire

Surveiller les infections nosocomiales & partir du laboratoire implique de d~finir des objectifs clairs et adapt~s & la situation locale. En dehors des techniques sp~cifiques (surveillance de l'environnement, ~tude des marqueurs ~pid~miologiques mol&- culaires...), les possibilit~s de surveillance ~ partir du laboratoire de microbiologie, et donc le r61e que celui-ci peut jouer dans le syst~me de surveillance propre & chaque hSpital, d~pendent des donn~es dont il peut disposer. On peut sch~matiquement distinguer trois niveaux d'implication croissante du laboratoire, suivant la nature des donn~es dont il peut disposer : - surveillance bas~e sur les seules donn~es microbiologiques, -surveillance bas~e sur les donn~es microbiologiques et sur des donn~es administratives compl~mentaires, -surveillance bas~e sur les donn~es microbiologiques et sur des donn&es administratives et cliniques compl~mentaires.

1. Surveillance bas~e sur les seules donn~es microbiologiques

L'objectif est dans ce cas de surveiller les infections pour les- quelles les seules donn&es microbiologiques permettent de sugg~rer, voire d'affirmer, le diagnostic d'infection et son caract~re nosocomial : - pr~l~vements d ' interpr~tat ion re lat ivement "uni- voque" qui permettent le diagnostic d ' infect ion (tableau V) : - h~mocultures,

TABLEAU !!1 Distribution (en %) des principales esp~ces bact~riennes

et fongiques responsables d'infections nosocomiales en France et aux USA

Commensales (origine

communautaire ou hospitali&re)

Saprophytes (origine

hospitali~re)

Escherichia coli

Staphylococcus aureus Ent~rocoques Staphylocoques coagulase n~gative Klebsiella

Pseudomonas aeruginosa

Enterobacter

Serratia

Champignons (toutes esp~ces) d

25 14

6

8 6

12 4 1

16 19

5

5 7

10 4 2

16

10 12

11 7 2

a Projet "H6pital propre", prevalence, 880 souches. b Enqu@te de prevalence coordonn~e par le SEHP, 1462 souches. c National nosocomia] infections surveillance system (NNIS), incidence,

77 000 souches. d Cand ida a lb icans est & la fois saprophyte et commensal. Selon une enqu@te du NNIS (1), [a fr~quence des infections nosocomiales & champi- gnons a augment~ de 2 & 4 pour 1 000 malades hospita]is~s entre 1980 et 1990 et elias se r~partissent ainsi : Cand ida : 85 %, Asperg i l l us : 1 % .

T A B L E A U I V

Esp~ces bact~riennes non hospitali~res : profils de r~sistance aux antibiotiques

t~piquement hospitaliers

Escherichia coli, Proteus mirabilis et Klebsiella

Staphylococcus aureus En terococcus

aminosides*, c~phalosporines de 3 e g~n~ration (ll-lactamases plasmidiques "& spectre ~tendu") m~ticilline, aminosides* glycopeptides

gentamicine, tobramycine, netilmicine, amikacine.

- urines (hormis en cas de levurie), - pus profonds pr~lev~s par ponction ou chirurgie, - s&reuses, - catheters, ce qui exclut les infections respiratoires (sauf des cas particu- liers : l~gionel]ose, tuberculose, aspergil]ose invasive) et les infections superficielles de la peau et des plaies op&ratoires ; - esp~ces typiqaement hospital i~res (tableaux I et lI), ce qui exclut E. coli, S. aureus, Klebsiella, pourtant respon- sables de la moiti~ environ des infections nosocomiales, ainsi que les esp~ces intrins~quement pathog~nes comme M. tuberculosis dont le caract~re nosocomial ne peut @tre affirm~ que sur des crit~res tr~s precis, - p h ~ n o t y p e s de r~sistance aux ant ibiot iques typi- quement hospital iers pour les esp~ces non typiquement hospitali~res (tableau IV) : S. aureus r~sistants & la m~ticilline, Klebsiella productrices de l~-lactamases & spectre ~tendu .... ce qui permet d'att~nuer en partie le manque de sensibilit~ de la cat~gorie pr~c~dente. Les h6pitaux dans lesquels se produi- sent des ~pid~mies de bact~ries multir~sistantes peuvent faci- lement rep~rer les cas d'infections nosocomiales dues & ces bact~ries. Bien entendu, la sensibilit~ de ce type de surveillance est limi- t~e et peut ~tre estim~e au plus & 50 % sur la base des don- n~es disponibles pour les hSpitaux franqais. A titre d'exemple, les r~sultats de l'enqu~te de prevalence AP-HP 1993 mon- trent que le laboratoire pouvait facilement d~tecter 26 % au moins des infections nosocomiales, celles imputables & des esp~ces hospitali~res, et 12 % au moins, celles dues & des souches de ph~notypes hospitaliers.

Revue franc3aise des laboratoires, mars 1997, N ° 291 39

TABLEAU V Place des crit~res historiques, cliniques et microbiologiques

dans la d~finition des infections nosocomiales (CDC, 1988 ; minist~re de la Sant~, B.E.H., 1992)

io~o~qu~ Bact~ri~mies-fong~mies - - ++ Urinaires :

symptomatiques - ++ ++ asymptomatiques + - + +

Catheter veineux - + ++ Plaies op~ratoires + ++ + (+)a Pulmonaires _ ++b +

* en sus du d~lai entre les dates d'apparition et d'hospitalisation (ex. : sondage urinaire). a : + si m~diastin ou syst~me nerveux central. b : et radiologiques.

TABLEAU VI Contribution du laboratoire aux enqu~tes

sur les 6pid6mies hospitali~res

Alerte +

Etude descriptive - d6finition des cas + ~ + - distribution dans le temps (courbe ~pid~mique) _+ ~ + - distribution dans l'espace - caract~ristiques des personnes atteintes - caract~ristiques de l'agent pathog~ne +

Formulation des hypotheses - ~liminer une pseudo-~pid~mie + - source et mode de transmission : - & +

agent pathog~ne, courbe ~pid~mique, groupement spacia|, caract~ristiques des malades

V~rification des hypotheses (enqu~te cas t~moins, cohortes...)

Actions de contrSie - choix des actions ~ mener _+ - ~valuation de ces actions +

La sp~cificit~ de ce type de surveillance n'est pas parfaite non plus, m@me pour les pr~l~vements cites plus haut. C'est pour- quoi il est preferable de valider les donn~es ~manant du labo- ratoire par des donn6es compl~mentaires.

En revanche, l 'avantage 6vident de ce type de surveillance est sa facilit~ de mise en oeuvre comparat ivement & la surveillance initi~e depuis les services cliniques. Bien entendu, ce type de surveillance implique que le laboratoire dispose de l'outil infor- matique pour traiter les nombreuses informations qu'il pro- duit, ce qui est bien pr~cis~ dans les "100 recommandations" du CSHPF (3). L'outil informatique doit ~tre conqu de mani~re & rendre possible l 'identification des doublons ~pid~- miologiques (m@me malade, m@me esp~ce, m~me ph~no- type : biotype, s~rotype, antibiotype) afin de les prendre en compte ou non, selon le type de d~pouillement. L'outil infor- matique doit aussi permettre d 'analyser chronologiquement l 'ensemble des donn~es microbiologiques d 'un m@me malade (dossier chronologique de malade) et de r~aliser les traite- ments statistiques sur l 'ensemble des donn6es de l'h6pital, soit directement, soit, & d~faut, apr~s transfert du fichier & exploi- ter sur un syst~me informatique p~riph~rique.

2. Survei l lance bas6e sur les donn6es du laboratoire compl6t6es par des donn6es administrat ives

L'objectif est dans ce cas de permettre d'~tablir, Iorsqu'une infection est diagnostiqu~e au laboratoire, le caract~re noso- comial de celle-ci. Ceci implique que le laboratoire dispose au moins des donn~es suivantes : - au minimum la date d'entr~e & l'h6pital, - d e preference la notion d'hospitalisation pr~alable et de transfert interne.

Dans ce cas encore, la surveillance reste limit~e aux pr~l~ve- ments d'interpr~tation "univoque" (cf. supra), mais elle s'~lar- git alors aux esp~ces non typiquement hospitali~res, m~me Iorsque les souches ont un ph~notype de r~sistance aux anti- biotiques non typiquement hospitalier. C'est le cas, par exemple, des souches de E. coli, P. mirabilis et S. aureus multisensibles de ph~notype "communautaire ' .

Pour cette raison, faire figurer la date d 'entr~e & l'h6pital sur les demandes d'analyse microbiologique est un objectif essen- tiel que tout h6pital devrait atteindre pour que le laboratoire participe de mani~re efficace & la surveillance des infections nosocomiales, comme le recommande le minist~re de la Sant~ (3). La date d'admission doit donc figurer en clair sur les ~tiquettes d'identification des malades hospitalis~s.

Facile ~ mettre en oeuvre, efficace, et de faible co~t compara- tivement & d'autres m~thodes, ce type de surveillance devrait @tre mis en place dans tous les h6pitaux. Mais, comme nous l 'avons dit plus haut, la sensibilit~ et la sp~cificit~ de ce type de surveillance ne sont pas parfaites, ce qui doit inciter & compl~- ter les donn~es ~manant du laboratoire par d 'autres donn~es.

3. Survei l lance bas6e sur les donn6es du laboratoire compl6t6es par des donn6es administrat ives et cliniques

Les objectifs sont alors d'affirmer qu'il y a infection sur des cri- t~res microbiologiques e t /ou cliniques et d'~tablir le caract~re nosocomial des infections ainsi diagnostiqu~es sur des crit~res microbiologiques e t / ou historiques. II s 'agit en fait d'~largir la surveillance & l 'ensemble des infections nosocomiales. Dans ce cas, le laboratoire est un des partenaires du syst~me de sur- veillance des infections nosocomiales de l'h6pital.

Une telle m~thode de surveillance peut ~tre initi~e depuis le laboratoire, par exemple sous forme de listes de cas "candi- dats & @tre des cas d'infection nosocomiale" sur la base (1) de l 'esp~ce, (2) des ph~notypes de r~sistance, (3) du type de pr~- l~vement et (4) du d~lai entre la date d 'entr~e & l 'h6pital et la date de pr~l~vement. Ces listes sont ensuite valid~es par une enqu~te clinique au lit du malade. Ce~te m~thode de sur- veillance aurait une sensibilit~ de l 'ordre de 80 % et une sp~ci- ficit~ de 80 & 100 %.

II faut insister sur la facilit~ de mise en oeuvre d 'une telle m~thode, comparativement ~ la surveillance initi~e depuis les services cliniques. Cela peut ~tre un objectif & atteindre dans nos h6pitaux, sous r~serve d 'une collaboration ~troite entre microbiologistes m~dicaux, ~pid~miologistes, cliniciens et infirmi~res hygi~nistes.

4. D6tection des 6pid6mies

La d~tection des situations ~pid~miques hospitali~res peut ~tre grandement facilit~e par la contribution des laboratoires de microbiologie. En effet, en dehors de leurs comp~tences en mati~re de marqueurs ~pid~miologiques (ph~notypiques et g~notypiques) qui sont des outils tr~s utiles pour ~tudier cer- taines situations ~pid~miques, les laboratoires de microbiolo- gie sont & m~me, grace & leur situation centrale, de d~tecter, ou au moins de suspecter, certaines situations ~pid~miolo- giques anormales et de participer efficacement aux enqu~tes dans ces situations (tableau VI).

1. Fonct ion d'alerte

Certaines situations ~pid~miologiques hospitali~res anormales peuvent facilement ~tre d~tect~es depuis le laboratoire, par exemple en cas de diffusion dans un service, un h6pital, ou plusieurs h6pitaux, d 'une m~me souche bact~rienne ou fongique inhabituelle ou facile & rep~rer : esp~ces de Pseudomonas rares, s~rotype rare de salmonelle, souches multir~sistantes de staphylocoques dor~s ou de klebsielles, champignons peu frequents, ou Aspergillus sp. en h~matolo-

40 Revue fran~aise des laboratoires, mars 1997, N ° 291

gie en cas de travaux... Ces situations sont assez faciles d~tecter depuis le laboratoire, re@me sans surveillance "active", surtout si le travail du laboratoire est organis~ par service clinique (un m~me secteur prenant en charge routes les analyses d'un m~me service, quel que soit le pr~l~vement) et non par secteur technique (un m~me secteur prenant en charge un m~me type d'analyse, quel que soit le service demandeur). Une telle organisation permet en effet d'avoir une vue synth~tique des r~sultats microbiologiques de l'ensemble des malades d'un ou de plusieurs services. Ces situations sont d~tectables pr~coc~ment et, en conse- quence, le laboratoire de microbiologie devrait ~tre & m~me de jouer un r61e-clef dans |'alerte, le d~clenchement de la prise de mesures de prevention et la surveillance de l'~pid~mie. En revanche, il est beaucoup plus difficile de d~tecter depuis le laboratoire la diffusion d'une souche bact~rienne non remar- quable (souches de colibacille ou de staphylocoque dor~ multi- sensibles). Dans ce cas, seules des donn~es ~pid~miologiques recueillies dans les services (facteurs communs aux malades infect~s) et l'utilisation des marqueurs ~pid~miologiques (s~ro- types, lysotypes, typage mol~culaire...) permettent de confir- mer l'~pid~mie. Plus difficile encore est la d~tection depuis le laboratoire d'~pi- d~mies impliquant des souches bact~riennes ou fongiques dif- f~rentes, voire des esp~ces diff~rentes (ex. : ~pid~mies d'infec- tions urinaires en chirurgie caus~es par diff~rentes esp~ces de bacilles ~ Gram n~gatif). Ces deux derni~res situations ne peuvent ~tre d~tect~es depuis le laboratoire que grace & l'outil informatique, surtout si celui- ci est connect~ & d'autres syst~mes d'informations : fichiers des hospitalis~s, PMSL.. L'outil informatique permet en effet de comparer la fr~quence du ph~nom~ne observ~ par rapport

sa fr~quence habituelle ("ligne de base") et d'~laborer des syst~mes d'alerte & partir de cette comparaison (8). Ceci n~cessite donc un travail collaboratif entre les laboratoires, les services d'~pid~miologie ou d'informatique m~dicale et les ser- vices cliniques. Enfin, il est bien s~r impossible de d~tecter depuis le labora- toire des ~pid~mies d'infections dont l'agent pathog~ne n'est pas identifi~ : ~pid~mies d'infections nosocomiales d~finies sur des crit~res cliniques, par exemple ~pid~mies d'infections du foyer op~ratoire.

2. Fonction d'enqu~te Dans cette fonction, la participation du laboratoire est relative- ment limit~e, sauf si la d~finition des cas ~pid~miques est stric- tement microbiologique (~pid~mie de souches multir~sis- tantes, de bact~ri~mies ou de bact~riuries). En revanche, le laboratoire joue un rSle d~terminant dans la d~finition des caract~ristiques du ou des agents infectieux en cause. Le laboratoire est aussi le lieu de choix pour d~terminer si l'on est en presence d'une pseudo-~pid~mie, en analysant par exemple l'~volution du nombre d'examens adress~s. Le laboratoire peut aussi jouer un rSle important dans la formula- tion des hypotheses quant & la source et au mode de transmis- sion des agents infectieux. Enfin, les microbiologistes peuvent intervenir Iors de la v~rifica- tion des hypotheses, notamment dans les enqu~tes cas-t~moins, quand la d~finition des cas et des t~moins repose sur des cri- t~res microbiologiques et par la recherche de l'agent infectieux dans l'environnement (ex. : champignons en h~matologie).

Conclusions

1. En raison de ieur situation centrale et des nom- breuses informations dont ils disposent, les labora- toires de microbiologie doivent faire partie int~grante du syst~me de surveillance et de prevention des infec- tions nosocomiales et des ph~nom~nes ~pid~miques hospitaliers, dans le cadre des programmes initi~s par le CLIN, et ceci en dehors m~me de l'~ventuelle mise

en oeuvre de techniques sp~cifiques (surveillance microbiologique de l'environnement, marqueurs ~pi- d~miologiques mol~culaires, etc.). 2. L'exploitation des informations fournies par les laboratoires dans le cadre de la surveillance des infec- tions nosocomiales implique : a) l'utilisation de l'outll informatique qui doit per- mettre (a) l'identification des doublons ~pid~miolo- giques (m~me souche chez un m~me malade), (b) la constitution de dossiers microbiologiques chronolo- giques des malades et (c) les traitements statistiques ; b) la mise & la disposition des laboratoires de la date d'entr~e & l'hSpital des patients, en clair sur chaque demande d'analyse (par exemple sur les ~tiquettes d'identification des patients), afin d'~largir la sur- veillance aux infections caus~es par des microorga- nismes non typiquement hospitaliers qui repr~sentent la moiti~ au moins des infections nosocomiales. Pour ces infections, en effet, le diagnostic de la nosocomia- lit~ repose sur le d~lai entre la date d'entr~e ~ l'hSpi- tal et la date de l'infection. Cette mesure simple est prioritaire ; c) d'organiser au laboratoire le travail par service cli- nique plutSt que par secteur technique, afin de per- mettre une vue synth~tique des r~sultats microbiolo- giques de chaque service de l'hSpital. 3. La surveillance depuis le laboratoire doit porter en priorit~ sur les pr~l~vements d'interpr~tation relative- ment "univoque" (h~mocultures, urines, pus profonds pr~lev~s par ponction ou chirurgie, s~reuses, cathe- ters veineux), c'est-~-dire pour lesquels les donn~es microbiologiques permettent de sugg~rer fortement (urines), voire d'affirmer (h~mocultures), le diagnostic d'infection. Pour les infections urinaires, les bact~ri~- mies et fong~mies, la surveillance depuis les laborao toires est particuli~rement efficace. La surveillance depuis le laboratoire doit aussi porter en priorit~ sur les esp~ces typiquement hospitali~res et les ph~notypes de r~sistance aux antibiotiques typi- quement hospitaliers pour lesquels le caract~re noso- comial est ~vident. Ceci permet au laboratoire : - d'identifier assez facilement une partie des infec- tions nosocomiales avec une bonne sp~cificit~ (ex. : infections urinaires ~ klebsiel|es multir~sistantes, bac- t~ri~mies & bacilles pyocyaniques ou & staphylo- coques dor~s multir~sistants) ; - de jouer un rSle actif dans l'identification rapide des malades colonists ou infect~s par des bact~ries multi- r~sistantes, dans le cadre des programmes de preven- tion de la diffusion de ces bact~ries, et donc de mesu- rer facilement l'impact des mesures de prevention de la diffusion de ces bact~ries ; - de d~tecter pr~coc~ment certaines ~pid~mies. 4. Grace & l'outil informatique et & la date d'entr~e l'hSpital des patients, le laboratoire peut mettre r~gu- lihrement ~ la disposition des autres acteurs du sys- t~me de surveillance et de prevention des infections nosocomiales : a) des statistiques de fr~quence d'isolement des diff,- rents microorganismes, y compris de leurs ph~no- types de r~sistance, et ceci par services cliniques et par types de pr~l~vements ; b) des listes des malades suspects d'avoir une infec- tion nosocomiale, sur la base de l'esp~ce isol~e, du ph~notype de r~sistance aux antibiotiques et de la date d'entr~e & l'hSpital, en particulier pour les types de pr~l~vements cites au § 3 (h~mocultures, urines, s~reuses, catheters). 5. Le personnel d'encadrement des iaboratoires de microbiologie doit participer activement aux pro- grammes de formation et d'information du personnel de l'hSpital ainsi qu'& l'exploitation des donn~es ~pi- d~miologiques qu'il permet de g~n~rer, ceci afin d'optimiser l'int~gration de ces laboratoires dans le syst~me de surveillance et de prevention des infec- tions nosocomiales.

Revue frangaise des laboratoires, mars 1997, N ° 291 41

1. BECK-SAGUE C.M., JARVIS W.R. and the National nosoco L mial infections surveillance system -Secular trends in the epide- miology of nosocomial fungal infections in the United States, 1980-1990. J. Infect. Dis., 1993, 167: 1247-1251.

2. CHAVE J,P., DAVID S., WANTERS J.P., MELLE G.V., FRANCIOLI P. - Transmission of Pneumocystis carinii from AIDS patients to other immunosuppressed patients : a cluster of Pneurnocystis carinii pneumonia in renal transplant recipents. AIDS, 1991, 5 ( 8 ) : 927-932.

3. Cent recommandations pour la surveillance et la prevention des infections nosocorniales. B.E.H., juin 1992.

4. EMORI T.G., GAYNES R.P. - An overview of nosocomial infections, including the role of the microbiology laboratory. Clin. Microbiol. Rev., 1993, 6 : 428-442.

5. GLENISTER 1-I. et al. - An assessment of selective sur- veilleance methods for detecting hospital-acquired infection. Am. J. Med., 1991, 91(suppl 313) : 121S-124S.

6. Hospital acquired infections : guidelines to laboratory methods. WHO Regional Publications, European Series, Copenhagen, n °4, 1978.

7. Hospital infections. Little, Brown and Company Ed., Boston, 1992.

8. LEGRAS B., FELDMANN L., BURDIN J.C., WEBER M., HARTEMANN Ph. - Evaluation des infections nosocomiales d partir des donn#es du laboratoire et des r~sum~s d'hospitalisa- tion. M~d. Mal. Infect., 1993, 23 : 307-315. 9. Mc GOWAN J.E. - New laboratory technique for hospital infection control. 1991. Am. J. Med., 1991, 91(supp! 3B) : 245S-251S. 10. Outline for surveillance and control of nosocomial infec- tions. Centers for Disease Control, 1972. 11. RA VN P., LUNDGREN J.D., KJAELDGAARD P., HOL TEN- ANDERSO W., HOJLYING N., NIELSEN J.O., GAMB J. - Nosocomial outbreak of cryptosporidiosis in AIDS patients. Br. Med. J., 1991, 3 0 2 : 277-279. 12. WEBER D.J., RANTALA W.A. -Epidemiology of hospital- acquired fungal infections in diagnosis and therapy of systemic fungal infections. Ed. by K. Holusberg, R. Meyer, Raven Press, New-York, 1989. 13. WEY S.B. - Nosocomial infection in the compromised host in prevention and control of nosocomial infections. Williams and Wilkins Ed., Baltimore, 1993. 14. Workshop on hospital infections, summary report. WHO Regional Office for Europe, ICP/ATH 016(S), 144 SE, 21 march 1983.

Apr#s le froid, le chaud ! Ce messa- ge affiche dans un laboratoire d'ana- lyses de biologie m#dicale fait le pendant au libre propos de la page 3 5 et nous rassure s'il en est besoin. La Revue Fran#aise

des Laboratoires ne veut pas douter que ses lecteurs pensent que, sans la qualite, il n'est point de salut pour la biologie medicale. Les quelques abus qu'il faut stigmatiser ne sont pas representatifs de la profession.

/

J

La biologie raconte ce qu'on ne voit pas

La biologie clinique, telle qu'elle est pratiquee ici dans votre labora- toire d'analyses de biologie medicale, est un maillon essentiel de la chafne de sante. C'est gr&ce & elle que votre medecin peut affiner son diagnostic. Entre le prelevement et la remise de vos resultats, le biologiste et les techniciens qui I'entourent procedent ~ un grand~nombre d'ope- rations qui utilisent des equipements faisant appel aux technologies les plus modernes. La competence de cette equipe et la responsabilite du biologiste, qui s'engage sur la precision de chaque resultat, garantissent votre securite et servent votre sante.

42 Revue frangaise des laboratoires, mars 1997, N o 291