Ronéo médecine d’urgence

Les arrêts circulatoires

21/09/2007

OLAGNE Louis

ORFEUVRE Benoît

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L’ ARRÊT CARDIAQUEAnnée 2007-2008

Pr. J.P. VialeUFR Grange Blanche

Hôpital de la Croix-Rousse

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L’ ARRÊT CARDIAQUE

• Physiopathologie

– La définition : arrêt de toute activité cardiaque ; arrêt de la circulation sanguine privant ainsi tout organe de son substrat.

– Le mécanisme cardiaque

– Les causes

– Les conséquences

• La réanimation cardio-pulmoniare (RCP) de base

• La réanimation cardiocirculatoire spécialisée

La précocité de la réanimation dépend des devenirs de l’arrêt circulatoire.

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Physiopathologie : définition

• Arrêt circulatoire

= Arrêt Cardiaque

= Arrêt Cardiocirculatoire

= Arrêt Cardio respiratoire

• Arrêt de tout activité cardiaque efficace aboutissant à l’arrêt de la perfusion des organes vitaux 

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Arrêt cardiaque : une histoire récente

= 1958 Premier bouche à bouche

= 1960 Premier massage cardiaque externe

= 1993 Le pronostic reste effroyable

- 33 % Reprise d’activité cardiaque spontanée

- 20 % Hospitalisés

- 2,2 % Survivants

En 2006, 2,4 % de survivants soit peu de progrès.

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Le pronostic dépend :

D’une réanimation cardiopulmonaire de base effectuée correctement et précocément précédant une réanimation cardiopulmonaire spécialisée et rapide.

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l ’ECG présente trois aspects différents, qui conditionnent le pronostic et le traitement

• Asystolique : absence de systoles, de génération électrique et obtention d’un ECG sans activité.

• Dissociation électromécanique : activité électrique sans activité mécanique.

• Fibrillation

Physiopathologie : mécanismes

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• Asystole :Arrêt cardiaque vrai : traçé isoélectrique en diastole en systole ou bradycardie extrême

Physiopathologie : mécanismes

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• Dissociation électro-mécanique

Physiopathologie : mécanismes

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• Fibrillation ventriculaire

– Tonique : oscillation ample et soutenue.

Demande un choc pour rétablir une activité sinusale normale.

– Atonique : légère frisée d’activité cardiaque sans grande amplitude.

– ou torsade de pointe : bouffée d’activité

Physiopathologie : mécanismes

Meilleur pronostic en vue d’un rétablissement après un arrêt circulatoire.

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Fibrillation ventriculaire tonique

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Fibrillation ventriculaire tonique

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Fibrillation ventriculaire atonique

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Fibrillation ventriculaire torsade de pointe

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• Cardiaques• Circulatoires• Anoxies• Neurologiques• Hydroélectrolytiques• Accidentelles

Physiopathologie : causes

Les causes sont rangées par souffrance d’organe.

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Physiopathologie : causes

Dans 82% les causes sont dues à une activité cardiaque impuissante.

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• Cardiaques– Insuffisance coronarienne :

coronaropathie ( 1er diagnostic à suspecter)

– Insuffisance cardiaque plus rarement

• Circulatoires: désamorçage– Hypovolémie vraie :hémorragie, brûlées

– Hypovolémie relative / vasoplégie : choc anaphylactique

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• Respiratoires : anoxies : inefficacité de l’appareil respiratoire – Centrales : Intoxications

– Obstacles voies aériennes sup. CE, laryngite

– Troubles de l ’hématose :Œdème aigu du poumon, état de mal asthmatique

• Centrales (Neurologiques)– Arrêt cardiaque réflexe

– Traumatisme cranio-cérébral

– Hypertension intracrânienne

Souvent l’arrêt est secondaire à l’absence d’hématose.

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• Hydroélectrolytiques : dysfonctionnement de la cellule modifiant le potentiel de membrane d’où une modification de la conduction provoquant un dysfonctionnement des myocites cardiaques.– Dyskaliémies– Dyscalcémies– Hypomagnésémie– Acidose

• Accidentelles :– Intoxications (tricyclique, quinidine,

anti-arythmiques, …) – Electrisation– Noyade– Hypothermie...

les causes accidentelles sont fréquentes

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Résistance à l ’hypoxie différente selon les tissus.

- Cerveau < 3 min. :

mort cérébrale.- Coeur < 20 min.

- Rein < 45 min.

- Foie < 60 min.

le cœur, le rein et le foie sont plus tolérants avec une possibilité de greffe si un problème survient.

Physiopathologie : conséquences

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LA RÉANIMATION CARDIO-PULMONAIRE

DE BASE

(RCP)

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Les étapes de la prise en charge d’un arrêt cardiaque

C’est un algorithme.

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Secouer l’épaule par exemple en demandant si « tout va bien » à haute voix

Suite de questions et de stratégies devant les réponses possibles à ces questions. Est-ce qu’il répond?

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Appeler de l’aide

Si le patient ne répond pas , c’est la définition d’un patient inconscient. Il faut alors en première instance demander de l’aide puis dans un deuxième temps lui dégager les voies aériennes.

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Placer une main sur le front, et maintenir le maxillaire inférieur surélevé avec

l’autre

Il peut être en asphyxie par diminution du tonus musculaire. Il faut donc subluxer les maxillaires pour décoller les parois antérieures et postérieures du pharynx.

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Vue de détail

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En cas de ventilation normale, mettre le patient en Position Latérale de Sécurité

(PLS).

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Si le patient ventile ensuite normalement, il faut éviter qu’il régurgite et inonde ses voies aériennes. Pour prévenir cela, il faut mettre le patient en PLS

Si le patient ne ventile pas de façon normale, même si le cœur bat ,faites appeler de l’aide ou si vous êtes seul,

laissez la victime pour demander de l’aide. Puis commencez le massage cardiaque

externe

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Le première manœuvre à réaliser est le massage cardiaque et non la ventilation.

Position des mains

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Placer la paume de la main sur le 1/3 inf du sternum puis appliquer sa deuxième main dessus en position centrale.

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Les bras doivent absolument être tendus afin de permettre une bonne endurance. Pour être efficace il faut être ni trop rapide ni trop lent afin de favoriser le flux sanguin dans les cavités cardiaques.

• Effectuer une pression sur le sternum de 4-5 cm• après chaque compression, lâcher la pression sans enlever les mains• répéter la pression à un rythme d’environ 100 /min (un peu moins que deux compressions par sec)

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Le but est de comprimer la cavité cardiaque entre 2 plans durs : le sternum et la colonne. Cette compression va chasser le sang vers le circuit d’aval.

Après 30 compressions, ouvrir les voies aériennes à nouveau, en soulevant la tête et le menton comme précédemment.

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Comprimer et relâcher 30 fois de suite. La fréquence est importante parce que le remplissage est plus lent que l’expulsion.

• Pincer le nez avec la main qui maintient le front• autoriser l’ouverture de la bouche en maintenant le menton• après une inspiration, insuffler l’air dans les voies aériennes du patient sur une durée d’une seconde• vérifier que la cage thoracique se mobilise

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• Laisser le patient expirer en vérifiant que la cage thoracique se déprime• Effectuer une autre insufflation• Continuer la réanimation cardio-pulmonaire sur le même rythme 30:2

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L’efficacité de la ventilation est vérifiée si la cage thoracique bouge .

Vérifier le caractère normal de la respiration en regardant, écoutant, et

percevant l’air expiré contre la joue. Ce geste demande 10 secondes. Ne pas

confondre avec une respiration agonique « gasp »

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Recommencer le cycle 30:2 tant que la ventilation spontanée n’est pas revenue ou la venue des secours.

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Il vaut mieux faire le massage cardiaque sans bouche à bouche que rien du tout. La ventilation ne sera pas nulle. Ce sera néanmoins moins efficace que le bouche à bouche.

1- En cas de volonté de ne pas pratiquer la ventilation, les compressions thoraciques doivent être continues Les risques pour le sauveteur sont

• une exceptionnelle transmission de tuberculose ou de SARS• Aucune transmission de HIV n’a été rapportée.

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• Les études animales ont montré que la réanimation par compression cardiaque isolée peut être aussi efficace dans les premières minutes qui suivent un arrêt cardiaque non asphyxique.• Chez l’adulte, le devenir de l’arrêt cardiaque après réanimation cardiaque seule est meilleur qu’après absence de réanimation• une ventilation même modérée suffit à maintenir un rapport ventilation-perfusion normal pendant la réanimation cardiorespiratoire. Cette ventilation peut être fournie par les mouvements de la cage thoracique et les « gasps »•Néanmoins, la meilleure efficacité est apportée par la réanimation cardio-pulmonaire.

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2- Utilisation d’interfaces de ventilation:La ventilation par un masque

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2- Utilisation d’interfaces de ventilation:La ventilation par un ballon autogonflable

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2- Utilisation d’interfaces de ventilation:La ventilation par un ballon autogonflable

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2- Utilisation d’interfaces de ventilation:La ventilation par un « CombiTube »

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2- Utilisation d’interfaces de ventilation:La ventilation après intubation orotrachéale

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Obstruction des voies aériennes

Diagnostic de sévérité

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Obstruction des voies aériennes

Conduite à tenir

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Un malade capable de tousser peut inhaler et expirer. L’obstruction est donc incomplète.

Libération des voies aériennesLa manoeuvre de Heimlich

En position debout

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Placer les 2 mains sur la partie antérieure de l’abdomen. Tirer violemment les 2 mains vers soi pour faire remonter le diaphragme et créer ainsi une possibilité d’expulsion du corps étranger.

Libération des voies aériennesLa manoeuvre de Heimlich

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En position couché

Utilisation du défibrillateur externe semi-automatique -

DSA

• Si la victime ne répond pas et ne ventile pas normalement, faire demander un DSA, et de l’aide

• Commencer la réanimation cardiopulmonaire comme précédemment.

• Dès que le DSA est disponible:– Allumer le DSA et brancher les électrodes (une

antérieure et une latérale gauche ) grâce à un aide si possible pendant la poursuite de la réanimation cardio-pulmoniare

– Vérifier que l’appareil indique qu’une défibrillation est indiquée : « choc indiqué »ou au contraire « pas de choc indiqué »

– S’assurer que personne ne touche la victime pendant l’analyse du tracé

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Utilisation du défibrillateur externe semi-automatique -

DSA

• Si un choc électrique est recommandé– S’assurer que personne ne touche la victime

– Déclencher le choc électrique (150-200 J pour un choc biphasique, 360 J pour un monophasique, la machine se règle toute seule).

– Sans chercher à vérifier l’efficacité du choc électrique, reprendre la réanimation cardio-respiratoire pendant 2 minutes (5 séquences de massage cardiaque et ventilation 30:2).La désynchronisation du massage par rapport au choc n’a aucune importance.

– Vérifier la présence d’un rythme cardiaque, de la ventilation, et d’un pouls au bout de ces deux minutes.

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Utilisation du défibrillateur externe semi-automatique -

DSA

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LA RÉANIMATION

CARDIOPULMONAIRE

SPÉCIALISÉE

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- 1- Défibrillation précoce :choc électrique

- 2- Intubation et ventilation mécanique

- 3- Médicamenteuse - 4- Selon les circonstances

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1- Défibrillation précoce :Choc électrique des fibrillations

ventriculaires et tachycardies ventriculaires sans pression artérielle

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2- Intubation et ventilation mécanique

• Oxygène• Intubation oro-trachéale• Ventilation artificielle

FR = 12 /minVT = 10 ml/kgFIO2 = 1

• Ventilation et MCE indépendants

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Cette intubation est plus efficace que notre propre ventilation manuelle. Elle permet de faire le massage cardiaque en continu.

• Adrénaline• Dose : 1 mg toutes les 3-5minutes •Voie : voie veineuse périphérique

ou à défaut endotrachéale

(Dose: 3 mg)• Voie veineuse centrale si disponible• Proscrire voie intracardiaque

3- Réanimation spécialisée médicamenteuse

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Propriété de vasoconstriction et effet inotrope positif. Essaye de transformer un arrêt cardiaque en asystole en fibrillation ventriculaire pour pouvoir faire un choc ensuite.

La vasopressine n’a pas montré d’avantages sur l’adrénaline• Aung K, Htay T. Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2005;165:17—24.• Dose : 40 U • Voie : voie veineuse périphérique

3- Réanimation spécialisée médicamenteuse

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Si non admission, la vasopressine ne fait pas perdre de chance au malade.

Les médicaments antiarythmiques• Amiodarone (Cordarone ®) • Indication: fibrillation ventriculaire réfractaire ( à partir du 3ème choc électrique)• Dose : 300 mg en IV lent dilué dans du serum glucosé 5% • Voie : voie veineuse centrale de préférence ou périphérique

3- Réanimation spécialisée médicamenteuse

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• Les médicaments antiarythmiques• Lidocaine (Xylocaine ®) • Indication: fibrillation ventriculaire réfractaire ( à partir du 3ème choc électrique) quand l’amiodarone n’est pas disponible• Dose : 100 mg en IV lent (1 -1,5 mg.kg-1) • Voie : voie veineuse périphérique

Si non admission, la lidocaïne ne fait pas perdre de chance au malade. Pas plus efficace que l’amiodarone.

3- Réanimation spécialisée médicamenteuse

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• Les autres médicaments antiarythmiques• Atropine: intérêt non démontré • Calcium• Indication: • hyperkaliémie• hypocalcémie• intoxication par Ca bloqueurs

• Dose : 10 ml chlorure de calcium 10%0 mg en IV lent

3- Réanimation spécialisée médicamenteuse

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• Les autres médicaments• Alcalinisants ( le patient est en acidose métabolique )• Indication: • intérêt non démontré dans l’arrêt cardiaque• seule indication: hyperkaliémie

• Dose : 50 mmol de bicarbonate sodique( 50 ml d’une solution à 8,4%)

Intérêt non démontré car l’acidose est un signal intracellulaire: la cellule va se mettre en économie d’énergie.

3- Réanimation spécialisée médicamenteuse

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• Les autres médicaments• Les solutés intraveineux• En cas d’hypovolémie, utiliser un soluté de remplissage.• Parmi les solutés à disposition (cristaloides ou colloides), aucun n’a montré de supériorité. • Soluté salé ou de type Ringer• Eviter les solutés glucosés

3- Réanimation spécialisée médicamenteuse

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4- Réanimation spécialisée selon les circonstances

- Hypovolémie Remplissage vasculaire

- Tamponnade Drainage péricardiaque

- Pneumothorax Drainage pleural

- Embolie pulmonaire Thrombolyse

- Hypocalcémie CaCl- T. de pointe MgSO,

Isuprel- Hypothermie RCP base

+ réchauffement- Bradycardie ( AC) Isuprel

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Algorithme universel de

prise en charge d’un arrêt cardiaque

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