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CNGOF, Nantes, 2 décembre 2015 : le post-partum

RPC : Post-Partum

Comité d’organisation

Loïc Sentilhes et Marie-Victoire Sénat (Coordonnateurs)Loic Marpeau (Président)Gérard Bréart(Méthodologiste)Anne Battut(CNSF)

Les experts

Anne Chantry, Louis Marcellin, Emmanuel Simon, Florent Fuchs, DanBenhamou, Muriel Doret, Brigitte Tebekka, Genevieve Plu, XavierDeffieux, Sylvie Billecok, Géraldine Gascoin, Sarah Bydlowski


Les 12 questions …

� Allaitement maternel (partie 1) : fréquence, bénéfices et inconvénients, durée optimale et facteurs influençant son initiation et sa prolongation.

� Allaitement maternel (partie 2): méthodes d’inhibition de la lactation

� Allaitement maternel (partie 2): complications de l’allaitement

� Allaitement maternel (partie 2) : usage des médicaments, diététique et addictions.

� Soins maternels après accouchement voie basse et prise en charge des complications du post-partum immédiat

� Césarienne et post-partum


Les 12 questions …

� Modalités de la consultation post-natale et spécificités en cas de pathologie de la grossesse

� Contraception du post-partum

� Les vaccinations dans le post-partum immédiat

� Rééducation périnéale et abdominale dans le post-partum

� Problématiques du nouveau-né en maternité et durant le premier mois de vie

� Les troubles psychiques du post-partum : dépistage et prévention après la naissance


Méthodologie

� Réunions de travail toutes les 6 à 10 semaines(8 réunions)

� Niveaux de preuve / Grades

� Relecture pendant l’été (envoi à 46 lecteurs)

� Avis des lecteurs

� Ecriture en commun du texte court

� Textes long et court dans le JGOBR

� Textes court dans l’EurJOG

� Document pour patientes en cours (CNGOF)


Méthodologie

� Medline

� Cochrane Data Base

� Recommandations ACOG, RCOG

� NP et grades selon HAS:

� Niveaux de preuve (NP 1 à 4)/ Grade (A, B, C)

� Avis d’experts / Accord professionnel (AP)

Grade A: Preuve scientifique établiGrade B : Présomption scientifiqueGrade C: Faible niveau scientifiqueAvis d’experts: Accord professionel


Méthodologie

� « Il est recommandé de faire… » signifie que lalittérature a démontré que faire ce geste diminuait lesrisques ; il faut donc faire ce geste dans la mesuredu possible.

� « Il n’est pas recommandé de faire… » signifie que lalittérature n’a pas démontré que faire ce geste diminuaitles risques ; il n’est donc pas nécessaire de faire ce gestesystématiquement. Mais il n’est pas interdit de le faire.

� « Il est recommandé de ne pas faire… » signifie quela littérature a démontré que faire ce geste augmente lesrisques ; il faut donc éviter de ce faire ce geste.


Méthodologie

Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Grade des recommandations

Niveau 1Essais comparatifs randomisés de forte puissanceMéta-analyse d’essais comparatifs randomisésAnalyse de décision basée sur des études bien menées

APreuve scientifique établie

Niveau 2Essais comparatifs randomisés de faible puissanceÉtudes comparatives non randomisées bien menéesÉtudes de cohorte

BPrésomption scientifique

Niveau 3Études cas-témoins

Niveau 4Études comparatives comportant des biais importantsÉtudes rétrospectivesSéries de cas

Avis d’experts

CFaible niveau de preuve

Accord professionnel


Allaitement

� Allaitement maternel exclusif et prolongé est recommandé(Grade B) entre 4 et 6 mois (Accord professionnel)

Diminution de la morbidité néonatale (moindre fréquence depathologies cardio-vasculaires, infectieuses, atopiques et d’obésitéinfantile) (NP2) et participe à un meilleur développement cognitif (NP2)

� Il est recommandé que les professionnels de santéaccompagnent les mères dans leur projet (Grade A) et depromouvoir un allaitement maternel à la demande (Grade B)

pour augmenter taux initial et durée


Allaitement

� Pas d’argument scientifique pour recommander des mesures non pharmacologiques pour l’inhibition de la lactation. (Accord professionnel)

� Les traitements pharmacologiques de l’inhibition de la lactation ne doivent pas être prescrits de façon systématique aux femmes qui ne souhaitent pas allaiter (Accord professionnel)

� La bromocriptine n’a plus sa place dans l’inhibition de la lactation en raison des effets secondaires potentiellement graves (Accord professionnel)

� Pour les femmes informées des risques, qui souhaitent cependant un traitement pharmacologique de l’inhibition de la lactation, le lisuride et la cabergoline sont les médicaments à privilégier (Accord professionnel)


Soins Post-Partum

� Quel que soit le mode d’accouchement, la réalisation d’une numération formule sanguine n’est pas systématique (Accord professionnel)

� Une supplémentation martiale orale n’est réalisée que dans les cas d’anémie biologiquement prouvée

(Accord professionnel)

� Le seul traitement étiologique des céphalées en rapport avec une brèche méningée est le blood-patch (NP2), celui-ci ne devant pas être réalisé avant 48h (Accord professionnel)


Douleur du post-partum

Douleurs périnéales

• AINS voie orale ou rectale efficaces NP2• privilégier voie orale accord professionnel• paracétamol oral en dose unique efficace

NP1• Prescription tant que persistent les

douleurs périnéales accord professionnel• Froid : effet antalgique NP2, mais pas

supérieur aux médicaments NP2alternative ou complément grade C

• Ne pas prescrire anesthésiques locaux etultrasons thérapeutiques grade B

involution utérine (tranchées)

• AINS per os efficacesNP2

• À privilégier sur le paracétamol accord

professionnel • Si inefficacité des AINS, les

opiacés sont une alternative grade C

• AINS efficaces NP2, AINS > paracétamol si tranchées associées NP3• Voie orale en première intention

accord professionnel• AINS possibles si allaitement maternel

• AINS avec durée de vie courte (Ibuprofène) accord professionnel• Prise juste après la tétée

En conclusion, pour les 2 types de douleurs


Surveillance post-opératoire immédiate

� Lieu de la surveillance� Après césarienne (qu'elle soit sous anesthésie loco-régionale ou

générale ), la surveillance immédiate doit se dérouler en SSPI.

� La localisation de la SSPI doit permettre une surveillanceobstétricale rapprochée (Accord professionnel).

� Dans le cas où les difficultés organisationnelles localesapparaitraient insurmontables, il conviendrait que la CME en soitsaisie et que la direction informe l'ARS des solutions envisagées, dèslors qu'elles contreviendraient au code la santé publique (Accordprofessionnel).


RPC Post-Partum

Contraception du post-partum

Brigitte RACCAH-TEBEKA

Geneviève PLU-BUREAU

CHU Robert Debré, Paris

CHU Cochin-Port-Royal, Paris


Le contexte : importance et utilité

� Fausses croyances � Pas de risque de grossesse en post-partum immédiat� En particulier si allaitement

� 2% IVG en 2007 moins de 6 mois après une naissance vivante

� Risque des grossesses trop rapprochées

� Impact positif prouvé de la contraception sur l’intervalle entre les grossesses

Vilain A ,RFAS 2011

Ball SJ BMJ 2014Chen I AJOG 2014

Pine-Yeakley SF Planning 2009Thiel de Bocanegra H AJOG 2014


Quand débuter la contraception?

� de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l’accouchement (Grade B).

� de prescrire une contraception efficace à la sortie de la maternité (Accord professionnel).

� d’informer les patientes des risques inhérents aux grossesses rapprochées de 6 à 12 mois (Accord professionnel).

Il est recommandé pour les femmes qui allaitent ou non et qui souhaitent une contraception


Particularités du post-partum

� Risque thromboembolique veineux

� Risque infectieux

� En cas d’allaitement� risque des contraceptifs sur l’allaitement� risque des contraceptifs sur l’enfant


Risque thromboembolique veineux

Virkus AOGS 2013 Kamel NEJM 2014

� � risque jusqu’ à 6 semaines (maximum de risque à 3 semaines)� � persistante entre 6 et 12 semaines ?


Quand débuter la contraception?

� de ne pas utiliser de contraception estroprogestative avant 6 semaines (Grade B)

� d’évaluer la balance bénéfice – risque de cette utilisation entre la 6ème et la 12ème semaine du post-partum en cas de facteur de risque vasculaire (Accord professionnel).

� de proposer une contraception progestative (orale, implant) dès le postpartum immédiat (Grade B)

� de différer l’utilisation de la contraception progestative en cas d’accident thromboembolique sévère (accord professionnel).

Il est recommandé pour les femmes qui souhaitent une contraception


Contraception intra-utérine et post-partum :

Taux d’expulsion et délai d’insertion du DIU (<10 min versus 6-8 sem PP)

< 10 minutes6-8 semaines

Chen et al Obst Gyn 2010

EXPULSION

L’allaitement constitue le principal facteur de risque de perforation : � RR : 6,1 (3,9-9,6)

PERFORATION

Heinemann K et al Contraception 2015


Quand poser un dispositif intra-utérin ?

� En cas de souhait d’une contraception par DIU, il est recommandé de la prescrire à la sortie de la maternité afin de poser le DIU lors de la consultation post-natale (Grade B).

� Cependant, une insertion immédiate peut être envisagée chez les femmes souhaitant ce type de contraception (Accord professionnel).


� de ne pas utiliser une contraception estroprogestative dans les 6 premiers mois du post-partum (Accord professionnel).

� de proposer une contraception progestative seule (par voie orale ou sous-cutanée) sans restriction de délai (Grade B).

� en cas de souhait d’une contraception par DIU, de la prescrire à la sortie de la maternité afin de poser le DIU lors de la consultation post-natale (Grade B). [en informant du risque majoré de perforation].

Il est recommandé pour les femmes qui allaitent et qui souhaitent une contraception

Quelles contraceptions prescrire en casd’allaitement ?


� de préférer les LARC (DIU ou implant), en évaluant la balance risque bénéfice de chaque méthode et

� de discuter leur insertion avant la sortie de la ma ternité (Grade B)

Il est recommandé pour les femmes à risque d’être perdues de vue et qui souhaitent une contraception

Contraceptions de longue durée


Quelques situations cliniques particulières

� Diabète gestationnel � Il est recommandé de vérifier le statut glycémique en post-partum (Grade A).� En l’absence d’association à d’autres facteurs de risque vasculaire, toutes les

contraceptions hormonales ou non hormonales peuvent être utilisées. � Il est recommandé cependant de respecter un délai d’au moins 6 semaines pour

l’utilisation de la COP en raison du risque thromboembolique et de la nécessité de vérifier la tolérance glycémique et les autres facteurs de risque vasculaire (Grade A).

� Cholestase gravidique � Il est recommandé de vérifier la biologie hépatique après l’accouchement (Accord

Professionnel). � Une contraception progestative ou non hormonale peut être initiée après cet antécédent

(Accord Professionnel). � L’instauration d’une COP est possible après normalisation des enzymes hépatiques en

respectant les contre-indications habituelles (Accord professionnel). � Une surveillance du bilan hépatique 1 à 2 mois après de début de la COP est alors

recommandée (Accord professionnel). � La survenue d’un prurit ou d’anomalies biologiques lors de l’utilisation d’une COP en

contre-indique sa poursuite (Accord professionnel).


Quelques situations cliniques particulières

� Evènement thromboembolique veineux� Il est recommandé de préférer une contraception non hormonale en cas d’évènement

thromboembolique veineux survenu pendant la grossesse ou en post-partum (Accord professionnel).

� En dehors de la phase aiguë de l’évènement, et dans le cas d'une atteinte mineure (thrombose superficielle ou thrombose distale), la contraception progestative (à l’exclusion du MPA par voie intramusculaire) peut être utilisée rapidement lorsque les traitements anticoagulants sont efficaces (Accord professionnel).

� En revanche, lorsque l’accident thromboembolique est important, la contraception hormonale ne sera débutée (si elle est autorisée) qu’à distance de l’évènement thromboembolique (Accord professionnel).

� Troubles tensionnels gravidiques � Il est recommandé de préférer une contraception non hormonale en cas d’hypertension

artérielle non stabilisée par un traitement approprié (Grade B). � En cas de normalisation rapide après l’accouchement, une contraception progestative

seule (par voie orale, implant ou intra-utérine) est autorisée (Grade C). � L’utilisation d’une contraception estroprogestative n’est pas recommandée dans la

période du post-partum immédiat (Accord professionnel).


Prévention de la MTEV post césarienne� Risque de MTEV � Post-partum > grossesse� Césarienne > AVB (NP1).

� Notion de risque� Balance bénéfice thromboprophylaxie/ risque thrombose et hémorragique� Déterminer niveau de risque nécessitant TTT � American College of Chest Physicians (ACCP) suggère seuil de risque de

MTEV >3% pour débuter une thromboprophylaxie. � Risque basal thrombose d’une césarienne élective = 3/1000� Indication de traitement anticoagulant sera posée pour tout risque >3%,

=> Important de connaître le facteur multiplicatif de risque (odds ratio (OR)) que représentent tous les FDR surajoutés.

� D’où � nécessité d’un traitement quand l’OR combiné des facteurs de risque surajoutés est

>10 � Les OR se multiplient entre eux


Facteur de risque Odds ratio ajusté

Facteurs de risque majeur (OR > 10)Antécédent thromboembolique avec ou sans thrombophi lie sous-jacenteThrombophilie asymptomatique à haut risque *Syndrome des antiphospholipides symptomatiqueImmobilité prolongée et complèteHémorragie du postpartum nécessitant un acte chirur gical

>20>20 > 201112

Facteurs de risque mineurs (OR < 10)Age > 35 ansObésité (IMC > 30) ou poids > 120 kgParité > 3Tabagisme (> 10 cigarettes/jour avant la grossesse ou tabagisme persistant pendant la grossesse)

Varices importantesDrépanocytoseCardiopathie majeureLupus érythémateux disséminéMaladie inflammatoire de l ’intestinThrombophilie asymptomatique à bas risque **Anémie pendant la grossesse ou hémorragie pendant g rossesseGrossesse obtenue par PMAPré-éclampsiePré-éclampsie grave ou avec RCIUGrossesse multipleAccouchement prématuré <37SACésarienne urgenteHémorragie grave du postpartum (saignement > 1 litr e et/ou transfusion)Infection du postpartum

1,4423

247843343443334

Thrombophilie asymptomatique à haut risque * : déficit en antithrombine, mutation du facteur V Leiden homozygote, mutation de la prothrombine G202010A homozygote, déficit combiné.Thrombophilie asymptomatique à bas risque ** : mutation du facteur V Leiden hétérozygote, mutation de la prothrombine G202010A hétérozygote, déficit en protéine C, déficit en protéine S

SFAR 2005ACCP 2012SOGC 2014RCOG 2015


Les vaccinations dans le post-partum immédiat

Objectif: éviter une contamination du nourrisson pa r sa mère

Coqueluche� Il est recommandé de vacciner en post-partum immédiat la mère, et de faire

vacciner les proches du nouveau-né, qui n’auraient pas été vaccinés pendant lagrossesse, par une dose de vaccin Diphterie-Tétanos-Coqueluche-Poliomyélite,lorsque la précédente vaccination pour la coqueluche date de plus de 10 ans, etsi la dernière vaccination DTP date de plus de 1 mois Accord professionnel

Grippe� En période d’épidémie, il est recommandé de proposer la vaccination saisonnière

contre la grippe en post-partum chez les femmes non vaccinées pendant lagrossesse, lorsque l’enfant est vulnérable. Chez les autres femmes, la vaccinationpeut être discutée au cas par cas Accord professionnel

L’allaitement maternel, une injection d’immunoglobulines anti-D ou une transfusion sanguine récente ne sont pas des contre-indications à la vaccination dans le post-partum immédiat



Les vaccinations dans le post-partum immédiat

� Il n’y a pas actuellement d’arguments scientifiques forts pour recommanderune politique de vaccination systématique dans le post-partum immédiat, àl’exception des femmes d’origine africaine, d’Europe centrale et de l’Est,plus souvent séronégatives pour le VZV

� Néanmoins, au regard des recommandations du HCSP visant à réduire lesformes graves chez l’adulte, cette vaccination pourra être discutée avec lesfemmes sans antécédent certain de varicelle

� Il est recommandé de vacciner les femmes séronégatives pour la rubéole dans le post-partum immédiat avec une dose de vaccin trivalent rougeole-oreillons-rubéole.

Objectif: réduire le risque d’infection lors d’une prochaine grossesse

Rubéole



Varicelle

� Une grossesse doit être évitée dans le mois qui suit une injection devaccin contre la rubéole et la varicelle mais la prescription d’unecontraception n’est pas obligatoire



RPC Post-Partum

Rééducation périnéale et abdominale du post-partum

Deffieux X , Vieillefosse S, Billecocq S, Battut A, Thubert T.


Rééducation du post-partum

Incontinence urinaireRémission 85%

sans intervention (NP1)

Puis augmentation (NP1)

Accouchement



La rééducation périnéale est-elle recommandée

pour une femme ayant une incontinence urinaire

à 3 mois du post-partum ?


Rééducation du post-partumAuteur, Année n

Randomisation et début rééducation

Groupe "intervention"

Ahlund et al, 2013 8210-12 semaines

post-partum

+ 3 consultations/entretien avec une sage-femme (suivi, encouragements, toucher vaginal de contrôle des exercices des MPP : feed-back du thérapeute) + programme spécial d'exercices des

MPP à faire au domicile

Hilde et al, 2013 1756 semaines post-partum

+ programme de rééducation pendant 16 semaines avec une séance de 45 minutes en groupe avec un thérapeute une fois par semaine (soit 16 séances au total) (2 séries de 8-12 CLSM en

maintenant la contraction pendant 6-8 secondes + 3-4 CR après chaque CLSM) + encouragements à faire des exercices au domicile pendant ces 16 semaines (3x8-12 CLSM)

Dumoulin et al, 2004 643 à 12 mois post-partum

Séances hébdomadaires sous la direction d'un thérapeute, pendant 8 semaines. Chaque séance : 15 minutes d'ES MPP suivie de 25 minutes d'exercices de contraction des MPP + BFB + séances

à faire au domicile 5 fois par semaine (exercices de contraction des MPP) +/- rééducation abdominale (un des sous groupes de la randomisation)

Glazener et al, 2001 7473 mois

post-partum

Idem + 3 visites au domicile (M0, M7, M9) par une sage-femme (cours sur l'anatomie des MPP et enseignement des exercices de contraction des MPP) + 8-10 séances par jour (CR + CL avec au

total 80-100 contractions par jour) +/- Thérapie cognitive (BT) lors de la dernière visite

Wilson et Herbison, 1998

2303 mois

post-partum

+ 4 séances avec un thérapeute (M3, M4, M6, M9) Ces séances étaient soit des exercices de contraction des MPP (8-10 sessions d'exercices pendant cette journée avec le thérapeute avec des CR et des CLSM avec au total 80-100 contractions pour l'ensemble de la journée + FB), soit

des exercices de rétention de cônes lestés

Hétérogénéité (méthodes de rééducation et moyens d’ évaluation)


Rééducation du post-partumAuteur, Année n

Début rééducation

Résultat

Ahlund et al, 2013 82 2-3 mois Pas de différence (CVM et score IU)

Hilde et al, 2013 175 1-2 mois Pas de différence (ICIQ-SF et pad test)

Dumoulin et al, 2004 64 3 mois Pad test et questionnaires en faveur de l'intervention

Glazener et al, 2001 747 3 moisPrévalence IU 167/279 (59%) (intervention)

vs 169/245(69%) (contrôle), p=0,037

Wilson et Herbison, 1998 230 3 moisPrévalence IU 69/91(76%) (intervention)

vs 27/54(50%) (contrôle), p=0.003

Traitement d’une incontinence urinaire du post-part um

Rééducation guidée par thérapeute > simples conseils (à 1 an)

…mais à long terme (6-12 ans)

NP2

NP3



Nombre de séances si une rééducation est indiquée ?

Supervision (kiné / sage-femme) recommandée ≥ 3 séances (Grade C)

Evaluation mobilité cervico-urétrale et testing périnéal ?

Non corrélés aux résultats de la rééducation (NP3)

Ne sont pas à réaliser systématiquement en post-partum (Grade C)

Rééducation abdominale en plus de la rééducation pé rinéale ?

Pas de meilleurs résultats ni à 1 an, ni à 7 ans de suivi (NP2)

Dumoulin et al Neurourol Urodyn, 2013


Rééducation du post-partumQuelle technique de rééducation est-elle recommandé e ?

Exercices de contraction volontaires des MPP: recom mandé

Electrostimulation seule

Biofeedback seul

Cônes

Exercices pilates

Ostéopathie

Stop pipi

Non recommandés (Grade C)

Pas de donnée

Non recommandés

(accord professionnel)

Non recommandés (Grade C)



Quand prescrire la rééducation ?

Incontinence urinaire persistante à 3 mois du post- partum

(Grade A)

Quand refaire du sport ?

Aucun élément dans la littérature concernant la rep rise du sport

dans le post-partum , qu’une rééducation ou non soit prescrite



Faut-il rééduquer une femme asymptomatique

dans le but de prévenir une incontinence urinaire

au long terme ?

Femmes continentes à 4 mois du post-partum (80% des accouchées)

Incidence de l’incontinence urinaire 2 ans après l’accouchement : 13%

Quiboeuf E, Saurel-Cubizolles MJ, Fritel X. EDEN Cohort. BJOG. 2015



Rééducation chez les femmes continentes (asymptomatiques)

Aucun essai spécifique

Essais portant sur des groupes mixtes : résultats discordantsHilde et al, Obstet Gynecol, 2013 Boyle et al, Cochrane 2012

Au total, pas de preuve d’un éventuel rôle préventi f de la rééducation

La rééducation n’est donc pas recommandée dans cett e population

(Accord professionnel)


Rééducation du post-partumRétention urinaire du post-partum

� rétention urinaire complète du post-partum (RUPP-C) 0.9-5.8%

� rétentions urinaires partielles du post-partum (RUPP-P) 1.5-36%

Vérifier reprise mictionnelle 4-6 h après accouchement / sondage (Grade C)

Il n’est pas recommandé de mesurer systématiquement le résidu post-

mictionnel après un accouchement (Accord professionnel)

Alpha bloquant dans ce contexte : inefficace (NP4)

Yip et al, Gynecol Scand 1997 Carley et al, Am J Obstet Gynecol 2002

Rizvi et al, Int J Obstet Gynecol 2005 Bouhours et al, Prog Urol 2011


Rééducation du post-partumRétention urinaire du post-partum

Evolution naturelle RUPP-P : résolution 96-100% en 2-5 jours (NP3)

…même pour des résidu initialement très important (500 à 1000 ml)

Evolution RUPP-C : résolution complète (98% des cas)

…après 1-3 jours de sondages itératifs (NP4)

Non associée à des symptômes urinaires à long terme (4 ans) (NP4)

Rééducation périnéale non évaluée chez les patientes ayant

eu une rétention urinaire du post-partum

Non recommandée (accord professionnel)


Rééducation du post-partumProlapsus génital

Rééducation périnéale guidée par thérapeute (séances de groupes)

non associée à une diminution de la prévalence des prolapsus à 6 mois,

par rapport à de simple conseils d’exercices de contraction périnéale (NP2)

qu’il existe ou non un défect du levator ani (NP3)Bo et al, Am J Obstet Gynecol, 2014

Aucune étude ayant évalué la rééducation en séances individuelles

La rééducation périnéale du post-partum n’est pas recommandée

pour le traitement ou la prévention des prolapsus (Grade C).



Post-partum (études de cohorte) NP3 2-3 mois 6-7 moi s 12-18 mois

Prévalence dyspareunies / douleurs 30-62% 17-30% 8-10%

Dyspareunies et douleurs périnéales

Prévalence dyspareunies / douleurs périnéales diminue spontanément (sans

aucun traitement) de moitié dans les 6-7 mois suivant l’accouchement (NP3)

et des deux tiers dans les 12-18 mois du post-partum (NP3)

Connolly et al, IUJ, 2005 Barrett et al, BJOG, 2000 Serati et al Acta Obstet Gynecol Scand. 2008

Rééducation périnéale pour dyspareunies / douleurs périnéales

Pas d’étude spécifique à cette population

Résultats (critère de jugement secondaire) : pas d’efficacité (NP3)

Non recommandée (Grade C)


Rééducation du post-partumIncontinence anale / fécale

Pas d’essai portant sur une population ne comprenant que des IA

Deux essais comportant une analyse secondaire à 1 an de suivi :

7% d’IA pour groupe rééduqué vs 13% si non rééduqué (p=0.007) NP3Wilson et Herbison, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 1998 Glazener et al Br Med J 2001

Mais pas d’effet à moyen / long terme (12 ans de suivi) :

19% d’IA dans le groupe rééduqué vs 15% si non rééduqué (p=0,26) (Glazener et al., 2014

La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour

traiter une incontinence anale du post-partum (Grade C)


Rééducation du post-partumRééducation abdominale

Prévalence diastasis grands droits (écartement > 2 travers de doigts) :

� 50-60% en fin de grossesse et post-partum immédiat (NP4)

� 39% à 6 mois (récupération spontanée possible jusqu’à 1 an) (NP2)

Aucune étude n’a évalué la gêne associée au diastasis des droits

Il n’existe aucune donnée ayant évalué la rééducation abdominale

du post-partum pour le diastasis des muscles grands droits.

Non recommandée (Accord professionnel).


� La rééducation périnéale chez les femmes asymptomatiques à 3 mois n’est pas recommandée (Accord professionnel)

� Elle est recommandée pour traiter une incontinence urinaire persistante à 3 mois du post-partum (Grade A), quel que soit le type d’incontinence.

� La rééducation périnéale du post-partum est recommandée pour traiter une incontinence anale du post-partum (Grade C)

� La rééducation périnéale du post-partum n’est pas recommandée pour traiter ou prévenir un prolapsus (Grade C) ou des dyspareunies (Grade C)

Rééducation périnéale


Mars 2014

Durée séjour élevé : 4.2 jours (vs 3 jours, 29è sur 32 OCDE)

Pas de durée de séjour optimal pour le nouveau-né à bas risque

Fonction de l’organisation de la sortie de maternitédu suivi médicalde l’accompagnement ultérieur

Durée de séjour en maternité


Action complémentaire des différents acteurs impliqués dans le post-partum,

Optimiser le travail en réseau par territoire de santé

Durée de séjour en maternité


Les troubles psychiques du post-partum � Blues du post-partum

� Extrêmement fréquent (50 à 80% des naissances), survenant dans les premiers jours suivant l’accouchement

� Transitoire et spontanément résolutif (NP2)

� Un blues sévère est à risque de se poursuivre sous forme de dépression postnatale (NP2)

� Dépression du post-partum

� Fréquente (environ 13% des femmes) et a souvent débuté pendant la grossesse (NP2)� Passe très souvent inaperçue� Confusion avec le blues� Manifestations fonctionnelles subjectives de cette période� Difficulté à verbaliser et culpabilité (NP4)� Récidive dans la majorité des cas lors de la grossesse suivante (NP2)� Conduit à des désajustements dans la qualité et la sensibilité des interactions mère-

bébé� Peut avoir des effets délétères sur le développement émotionnel, cognitif et social

de l’enfant (NP3)


Prévention dépression du post-partum et des troubles anxieux

� Interventions psychosociales pour les femmes à risque efficaces sur le développement de la dépression du post-partum (NP2)

� Des visites à domicile auprès de mères déprimées efficaces sur la qualité des interactions mère-bébé et le développement de l’enfant (NP3)

� Vigilance importante pour les femmes à risque lors des consultations postnatales (Grade C)

� Pour les femmes en difficulté, des visites à domicile et un soutien plus important sont à organiser, notamment par les professionnels de PMI (Grade C)

� Lorsqu’une femme paraît déprimée, l’avis d’un spécialiste (pédopsychiatre, psychologue) doit être sollicité (Accord professionnel)


La consultation du post-partum

Evaluation de l’état physique de la mère

Evaluation de l’état psychique de la mère

Informations

� Contraception / Allaitement

� Reprise de l’activité physique� Aucune donnée ne permet de donner une recommandation sur le délai entre

accouchement (quel qu’en soit le mode) et reprise de l’activité physique� Les sociétés savantes internationales laissent libre choix à la patiente (Avis d’expert)

� Bains et doucheIl n’y a pas de d’argument pour contre-indiquer un bain ou une douche dans les jours qui suivent l’accouchement normal ou par césarienne




La consultation du post-partum

� Perte de poids

� L’augmentation de l’IMC entre 2 grossesses est un facteur de risque de complications obstétricales ultérieures (diabète gestationnel, pathologies hypertensives, macrosomie, mort fœtale in utero, césarienne) NP 2-3

� Une perte de poids insuffisante à 6 mois de l’accouchement expose à une augmentation de l’IMC à moyen et à long terme NP 3-4

Informations

� Intervalle entre 2 grossesses


Post-Partum

=Occasion unique et privilégiée d’aborder la santé physique, psychique et sociale des femmes et de leur enfant.

Documents

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