LE PLACENTA PRAEVIALE PLACENTA PRAEVIA

Urgence obstétricaleUrgence obstétricale mettant mettant en jeu le ponostic fœtal et en jeu le ponostic fœtal et

maternel.maternel.

Nécessité de Nécessité de le distinguer de le distinguer de l’HRPl’HRP

DEFINITIONDEFINITION

• Le PPLe PP = = localisation anormale du placentalocalisation anormale du placenta qui qui peut être responsable peut être responsable d’hémorragies sévèresd’hémorragies sévères le plus souvent au cours du 3ème trimestre le plus souvent au cours du 3ème trimestre de G pouvant mettre en jeu le de G pouvant mettre en jeu le pronostic pronostic maternel etmaternel et fœtal.fœtal.

• Le Placenta est dit Le Placenta est dit Praevia Praevia quand il est quand il est localisé au niveau de la localisé au niveau de la partie bassepartie basse de de l’utérus :l’utérus :– PP latéralPP latéral : EI du P à distance du col. : EI du P à distance du col.– PP marginalPP marginal : EI affleure le col. : EI affleure le col.– PP couvrantPP couvrant : EI recouvre le col. : EI recouvre le col.

Circonstances favorisantesCirconstances favorisantes

• Malformations Malformations utérines.utérines.

• FibromesFibromes sous muqueux. sous muqueux.

• ATCDATCD de manœuvres endo-utérines de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG).(curetage, RU, IVG).

• Utérus cicatricielUtérus cicatriciel (césarienne). (césarienne).

• grossesses nombreuses, âge avancé grossesses nombreuses, âge avancé de la mère, tabagisme, ATCD de la mère, tabagisme, ATCD personnels de PP.personnels de PP.

Circonstances de Circonstances de découvertedécouverte

• Parfois longtemps Parfois longtemps silencieuxsilencieux et et découverte US.découverte US.• SaignementsSaignements d’origine utérine de d’origine utérine de sangsang rougerouge, ,

parfois très abondantsparfois très abondants, survenant le plus souvent , survenant le plus souvent au 3ème Tau 3ème T de G, de G, indolores.indolores.

• Utérus soupleUtérus souple à l’Ex. entre les éventuelles CU (en à l’Ex. entre les éventuelles CU (encas d’HRP, utérus reste dur en permanence)cas d’HRP, utérus reste dur en permanence)• TA et poulsTA et pouls dépendent. du volume de sang perdu dépendent. du volume de sang perdu

(en cas d’HRP, le + souvent HTA et (en cas d’HRP, le + souvent HTA et albuminuerie)albuminuerie)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Hémorragie en cours de GHémorragie en cours de G : :– Rupture utérine.Rupture utérine.– HRP : hématome décidual basal.HRP : hématome décidual basal.– Hématome décidual marginal.Hématome décidual marginal.

• Hémorragie au cours de l’AccouchementHémorragie au cours de l’Accouchement : :– Rupture utérine.Rupture utérine.– HRP.HRP.– Hémorragie de Benckiser.Hémorragie de Benckiser.

EXAMEN CLINIQUEEXAMEN CLINIQUE

• Ex au speculum prudentEx au speculum prudent : : sang rougesang rouge venant de cavité utérine.venant de cavité utérine.

• TV prudent ++++:TV prudent ++++: peut sentir peut sentir parfois le parfois le matelas placentairematelas placentaire entre entre les doigts et la présentation et essaie les doigts et la présentation et essaie d’apprécier une d’apprécier une dilatationdilatation éventuelle. éventuelle.

LE DIAGNOSTICLE DIAGNOSTIC• ECHOGRAPHIE ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV.: voie abdo ou EEV.• Localise le PlacentaLocalise le Placenta et précise la et précise la situation de situation de

son EIson EI par rapport au col de l’utérus : par rapport au col de l’utérus : latérallatéral, , marginalmarginal, , couvrantcouvrant. Peut apprécier la . Peut apprécier la longueurlongueur du coldu col. Si Dg US pécoce, parfois « ascencion » . Si Dg US pécoce, parfois « ascencion » du P au cours de la G.du P au cours de la G.

• EX BIOLEX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du : NF, crase sanguin = évaluation du retentissement maternel.retentissement maternel.

• Evaluation du bien être fœtalEvaluation du bien être fœtal : RCF, score : RCF, score de Manning.de Manning.

• Recherche de la Recherche de la participation fœtaleparticipation fœtale à ces à ces hémorragies : hémorragies : test de Kleihauertest de Kleihauer(sang recueilli (sang recueilli au speculum).au speculum).

PRISE EN CHARGEPRISE EN CHARGE

• Les éléments à prendre en Les éléments à prendre en compte pour la prise en charge :compte pour la prise en charge :– L’état maternelL’état maternel..– Le termeLe terme de la Grossesse. de la Grossesse.– La localisationLa localisation du placentadu placenta : PP latéral, : PP latéral,

marginal, couvrant.marginal, couvrant.– L’état de l’enfantL’état de l’enfant : MFIU, enfant vivant : MFIU, enfant vivant

avec analyse du RCF (recherche avec analyse du RCF (recherche d’anomalies témoignant d’une SFA )d’anomalies témoignant d’une SFA )

L’état maternelL’état maternel

• Quelque soit le terme nécessité d’ Quelque soit le terme nécessité d’ « évacuer »« évacuer » l’utérus en cas l’utérus en cas d’hémorragie graved’hémorragie grave avec avec troublestroubles hémodynamiques majeurshémodynamiques majeurs ( TA ( TA effondrée, pouls accéléré+++ ) pour effondrée, pouls accéléré+++ ) pour sauversauver la mère. la mère.

• Importance prise en charge adaptéeImportance prise en charge adaptée avec le concours de l’équipe avec le concours de l’équipe d’anesthésie : voie d’abord veineuse++, réservation de sang, transfusions d’anesthésie : voie d’abord veineuse++, réservation de sang, transfusions globulaires et/ou de plaquettes.globulaires et/ou de plaquettes.

• Le plus souvent par Le plus souvent par césariennecésarienne sauf dans certaines circonstances sauf dans certaines circonstances particulières.particulières.

• En cas de En cas de symptomatologie modéréesymptomatologie modérée : temporisation et hospitalisation de : temporisation et hospitalisation de la patiente pour la patiente pour mise au repos, tocolysemise au repos, tocolyse, , surveillancesurveillance et « et « gagner du tempsgagner du temps » afin d’ essayer d’ atteindre la » afin d’ essayer d’ atteindre la maturité pulmonire fœtalematurité pulmonire fœtale (avant 34SA = (avant 34SA = adjoindre corticothérapie).adjoindre corticothérapie).

• Si patiente RH négatif : Si patiente RH négatif : SADSAD

L’état de l’enfantL’état de l’enfant

• En cas de SFAEn cas de SFA, , l’extraction fœtalel’extraction fœtale s’imposes’impose le le plus souvent par plus souvent par CESARIENNECESARIENNE. . – Pb du termePb du terme : : après 34SAaprès 34SA sans aucune hésitation. Avant sans aucune hésitation. Avant

ce terme débat +++( à partir de 26SA??..).ce terme débat +++( à partir de 26SA??..).• En l’absence de SFEn l’absence de SF et d’hémorragie maternelle et d’hémorragie maternelle

importante, importante, EXPECTATIVEEXPECTATIVE sous surveillance sous surveillance régulière du RCF.régulière du RCF.– Intérêt de la Intérêt de la corticothérapiecorticothérapie de maturation pulmonaire de maturation pulmonaire

fœtale avant 34SA.fœtale avant 34SA.• À distance de l’épisode de métrorragiesÀ distance de l’épisode de métrorragies : le mode : le mode

d’acct dépend de la position du Placenta :d’acct dépend de la position du Placenta :– P.couvrant = césarienne.P.couvrant = césarienne.– P.non couvrant = parfois voie basse possible.P.non couvrant = parfois voie basse possible.

CONCLUSIONCONCLUSION

• Nécessité Nécessité prise en charge adaptéeprise en charge adaptée par par équipe multidisciplinaireéquipe multidisciplinaire : SF, : SF, Obstétricien, Anesthésiste.Obstétricien, Anesthésiste.

• Parfois, nécessité d’une Parfois, nécessité d’une décision décision rapiderapide en cas de en cas de risque maternelrisque maternel..

• D’autres fois, D’autres fois, décision plus difficiledécision plus difficile, , quand quand survenue précocesurvenue précoce de la de la symptomatologie hémorragique, symptomatologie hémorragique, notamment avant 34SAnotamment avant 34SA