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RRL 2003, Cours NUT 6641
Nutrition et Maladies II(Nut 6641)
Département de nutrition, Université de Montréal
Diabète de type 1Diabète de type 1
3eme partie3eme partie
Rabasa-Lhoret Rémi, M.D. Ph.D.Professeur adjoint de clinique – Département de Médecine (Hôtel-Dieu)Chercheur associé – Département de nutrition & Centre de Recherche - CHUM
RRL 2003, Cours NUT 6641
4. Manifestations du 4. Manifestations du diabètediabète
Complications Aigues -Complications Aigues -ChroniquesChroniques
RRL 2003, Cours NUT 6641
Complications aiguesComplications aigues
• Hyperglycémie– Rôle intercurrent +++ des infections– Dose d’insuline insuffisante– Cétose (hyperglycémie, acétonurie)– Acidocétose (hyperglycémie, acétonurie, acidose)
• Hypoglycémie– Iatrogène– Dose d’insuline trop importante, absence de prise
alimentaire, exercice physique
RRL 2003, Cours NUT 6641
Complications chroniquesComplications chroniques
• Complications spécifiques : Morbidité +++– Rétinopathie diabétique Cécité– Néphropathie diabétique Insuffisance rénale terminale– Neuropathie diabétique Plaies, amputations
• Complications non-spécifiques– Mortalité– Cardiovasculaire
• Coronaropathie• Accidents cérébraux vasculaires• Artériopathies des membres inférieurs
– Susceptibilité aux infections
RRL 2003, Cours NUT 6641
DIABÈTE
Décès : 6° Cause
Espérance de vie : De 5 à 10 ans
Mortalité cardio-vasculaire : 2 à 4 fois
Neuropathie :60 à 70% des patients
Amputation :1° cause
Cécité :1° cause
Insuffisance Rénale :1° cause des nouveaux cas
Diabète type 1 & diabète type 2Diabète type 1 & diabète type 2
RRL 2003, Cours NUT 6641
Diabète : Diabète : Coronaropathies et AVCCoronaropathies et AVC • Après 45 ans ≈ 7 à 20% des diabétiques
présentent des signes de maladie
cardiovasculaire• > 50% des diabétiques décèdent de cause
cardiovasculaire• Fréquence des AVC x 2 à 4 en cas de
diabèteWittels EH et al. Wittels EH et al. Am J Cardiol. Am J Cardiol. 1990;65:432-440.1990;65:432-440.
RRL 2003, Cours NUT 6641
Diabète :CoronaropathiesDiabète :Coronaropathies
• Rôle certain des facteurs de risque associés– HTA
– Dyslipidémie
– Tabac
• Fréquence de l’ischémie silencieuse
• Atteinte rénale marqueur/facteur de risque ?
• Contribution de l’hyperglycémie discutée
RRL 2003, Cours NUT 6641
Haffner & al NEJM 1998 339:229Haffner & al NEJM 1998 339:229
RRL 2003, Cours NUT 6641
Coronaropathies - ACVCoronaropathies - ACV
• Importance majeure et prouvée– Traitement de l’hypertension (diète, médicaments)– Traitement des dyslipidémie (diète, médicaments)– Arrêt du tabagisme– Exercice physique– AAS
• Importance probable– Contrôle du diabète
RRL 2003, Cours NUT 6641
Diabète : Atteinte rénaleDiabète : Atteinte rénale• 1° cause d’insuffisance rénale terminale
≈ 40% des nouveaux cas• Rôle majeur de l’HbA1c et de l’HTA• Microalbuminurie (30-300 mg/j)
– Risque insuffisance rénale x 20– Risque macrovasculaire +++
• Protéinurie– Risque majeur d’insuffisance rénale terminale – Si IRT mortalité x 30 / diabétiques sans atteinte rénale
• Rôle– Contrôle hypertension artérielle ++++– Contrôle du diabète ++++
RRL 2003, Cours NUT 6641
Diabète : RétinopathieDiabète : Rétinopathie
Rétine normaleRétine normale Rétinopathie lasériséRétinopathie lasériséAprès 15 d’évolution ≈ 80% des patients atteints
La rétinopathie diabétique est le 1° cause de cécité chez l’adulte
Rôle : Contrôle du diabète ++++, contrôle HTA ++
RRL 2003, Cours NUT 6641
Diabète : NeuropathieDiabète : Neuropathie• Lentement progressif, axones longs
• ≈ 60% des patients, ≈ 40% symptomatiques
• Neuropathie périphérique– Crampes, douleur, sensibilité, …
membres inférieurs +++
• Neuropathie autonome– Impuissance, gastroparésie, hypotension
orthostatique
• Rôle ++ hyperglycémie, autre ?
RRL 2003, Cours NUT 6641
Diabète : Plaie du piedDiabète : Plaie du pied• Diabète = 1° cause d’amputation non traumatique• 15% des diabétiques présenterons une plaie
Atteinte Neurologique : Mal perforant
Atteinte vasculaire : GangrèneAmputation
+ infection =
RRL 2003, Cours NUT 6641
Mortalité des patients Mortalité des patients diabétiquesdiabétiques
Age (ans)
Risque relatif Homme Femme
45 - 64 3,4 4,6
65 - 74 2,0 3,1
≥ 75 1,6 2,0
Geiss LS & al Diabetes in America 2nd Ed 1995 233-257
RRL 2003, Cours NUT 6641
Causes de MortalitéCauses de Mortalité
CAUSES Décès (%)
Coronaropathie 40
Autres causes Cardiaques 15
Complications Aiguës 13
Cancer 13
Accident vasculaire cérébral 10
Pneumonie 4
Autres causes 5
Geiss LS Diabetes in America 2nd Ed 1995 : 233-257
RRL 2003, Cours NUT 6641
DIABETE DE TYPE 1DIABETE DE TYPE 1
Principaux résultats de Principaux résultats de l’étude du DCCTl’étude du DCCT
RRL 2003, Cours NUT 6641
Étude du DCCTÉtude du DCCTL’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le L’insulinothérapie intensive peut-elle prévenir le développement et la progression des complications développement et la progression des complications
spécifiques du diabète de type 1 ?spécifiques du diabète de type 1 ?
Prospectif, randomisée et multicentrique 1441 patients diabétiques de type 1
– ConventionnelConventionnel : éviter les symptômes d’hypo ou d’hyperglycémie, 1 ou 2 injections/j, visites/4mois.
– IntensifIntensif : normoglycémie (J : 0,7 à 1,2; PP < 1,8g/l), 3 ou 4 injections, visites mensuelles, éducation +++.
RRL 2003, Cours NUT 6641
5
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7
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10
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12
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Normale
HbA1c
Années d’étude
Traitement ConventionnelTraitement Conventionnel
Traitement IntensifTraitement Intensif
DCCT : Équilibre glycémiqueDCCT : Équilibre glycémique
DCCT Research Group.DCCT Research Group. N Engl J Med. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.
P < 0,01
RRL 2003, Cours NUT 6641
DCCT : RésultatsDCCT : RésultatsContrôle glycémique intensif = Contrôle glycémique intensif =
risque d’apparition et de progression des complicationsrisque d’apparition et de progression des complications• Rétinopathie
– Survenue : 76% (p<0,02)– Progression : 54% (p<0,02)
• Néphropathie : 34 à 57% (p<0,02)• Neuropathie : 60% (p<0,02)
Effets secondaires :• 2 à 3 fois plus d’hypoglycémies sévères• Prise de poids
DCCT Research Group.DCCT Research Group. N Engl J Med. N Engl J Med. 1993;329:977-986. 1993;329:977-986.
RRL 2003, Cours NUT 6641
DCCT : Progression de la DCCT : Progression de la rétinopathie en fonction de l’HbA1crétinopathie en fonction de l’HbA1c
DCCT Research Group. DCCT Research Group. DiabetesDiabetes. 1995;44:968-983.. 1995;44:968-983.
AnnéesAnnées
00
44
88
1212
1616
2020
2424
00 11 22 33 44 55 66 77 88 99
Évé
nem
ents
pou
r 10
0 P
AÉ
vén
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ts p
our
100
PA
HbAHbA1c1c = 11% = 11% 10%10%9%9%
8%8%
7%7%
Effet duRx
RRL 2003, Cours NUT 6641
DCCT : Progression des DCCT : Progression des complications en fonction de l’HbA1ccomplications en fonction de l’HbA1c
0
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20
6 7 8 9 10 11 12
RétinopathieNéphropathieNeuropathie
Risque relatif
HbA1c (%)
Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243Adapté de Skyler JS Endocrinol Metab Clin North Am 1996: 25; 243
Effet duRx
RRL 2003, Cours NUT 6641
5. Traitement5. Traitement
RRL 2003, Cours NUT 6641
Objectifs du traitement (1)Objectifs du traitement (1)
Objectif Action à Entreprendre
Glycémie à jeûn
(g/l)
0,8 à 1,2 > 1,4
HbA1c
(%)
< 7 > 8
ADA. ADA. Diabetes CareDiabetes Care.. 1997;20(suppl 1):S5-S13.1997;20(suppl 1):S5-S13.
RRL 2003, Cours NUT 6641
• Contrôle glycémique (diététique, insulinothérapie)– Prévention des complications spécifiques
• Rétinopathie
• Néphropathie
• Neuropathie
– Rôle possible dans les complications cardiovasculaires
• Arrêt du tabagisme – complications cardiovasculaires
Objectifs du traitement (2)Objectifs du traitement (2)
RRL 2003, Cours NUT 6641
• Contrôle de la pression artérielle (diète, médicaments <13080 mmHg)– Prévention des complications cardiovasculaires +++
– Prévention des complications spécifiques +++• Néphropathie
• Rétinopathie
• Contrôle des dyslipidémies (diète, médicaments LDL-cholestérol <2.5 mmol/l)– Prévention des complications cardiovasculaires +++
Objectifs du traitement (3)Objectifs du traitement (3)
RRL 2003, Cours NUT 6641
Traitement Traitement non-pharmacologiquenon-pharmacologique
1. Diététique• 50-55% de glucides (faible indice glycémique)• 30% de lipides (Saturés <10%)• 15-20% de protides• fibres
2. Exercice physique• 30 à 45 min / jour • intensité modérée
RRL 2003, Cours NUT 6641
Pharmacocinétique des insulinesPharmacocinétique des insulines
Début Pic Efficacité
Analogue lispro <15 min 1 h 3 h
Rapide 0.5-1 h 2-3 h 3-6 h
NPH 2-4 h 7-8 h 10-12 h
Ultralente 4 h Varie 18-20 h
Analogue Glargine 1-2 h -- 24 h
RRL 2003, Cours NUT 6641
Analogues de l’insulineAnalogues de l’insuline
Durée d’action (hrs)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Analogue rapide: Humalog ou Novorapid
Insuline rapide
Insuline NPH
Analogue lentLantus
Insulines Zinc
RRL 2003, Cours NUT 6641
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Repas Repas Repas
NPH(Lente/analogue lent)
Glycémie
Insulinothérapie à 2 injectionsInsulinothérapie à 2 injections
Rapide(analogue rapide)
RRL 2003, Cours NUT 6641
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Repas Repas Repas
Glycémie
Insulinothérapie à 3 injectionsInsulinothérapie à 3 injections
NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)
RRL 2003, Cours NUT 6641
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Repas Repas Repas
Glycémie
Insulinothérapie à 3 injectionsInsulinothérapie à 3 injections
NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)
RRL 2003, Cours NUT 6641
Schéma insulinique à 4 injectionsSchéma insulinique à 4 injections
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Glycémie
Repas Repas Repas
NPH(Lente/analogue lent)Rapide(analogue rapide)
RRL 2003, Cours NUT 6641
Insuline : modes d’injectionInsuline : modes d’injection
??
RRL 2003, Cours NUT 6641
Pompe à insulinePompe à insuline
8:00 12:00 16:00 20:00 24:00 4:00
Glycémie
Repas Repas Repas
Rapide(analogue rapide)Bolus / repas
Débit de base (taux variable)
RRL 2003, Cours NUT 6641
Les pompes à insuline :Les pompes à insuline :contrôle glycémiquecontrôle glycémique
Zinman B et al. Zinman B et al. DiabetesDiabetes 46: 440-443, 1997 46: 440-443, 1997