RÉSUMÉS DES CONFÉRENCESOffert par Homeperf, Homeperf Dietic,

Groupe Hôpital&Domicile, en partenariat avec l’ADLF

J o u r n é e s d ’ é t u d e s d e l ’ A D L F7.8.9 juin 2007 - Marseille - Palais des Congrès

Homeperf et HomeperfDietic permettent le retour à domicile de patients hospitalisés perfusésou bénéficiant d’une nutrition artificielle.

Pour assurer une prise en charge optimale dupatient, nous avons fait le choix de ne regrouper ausein de nos équipes que des infirmiers diplômésd’Etat et diététiciens .

Au sein d’agences de proximité, sur tout le territoirenational, ils réalisent chaque étape de la prise encharge, aux côtés des acteurs de soins libéraux.

Vous pouvez joindre nos équipes de coordinateurs au

ou par mail en consultant nos sites internetwww.homeperf.com / www.homeperfdietic.fr

L’aide alimentaire: carrefour du sanitaire et du socialMarianne Storogenko

Alimentation et état nutritionnel

des bénéficiaires de l’aide alimentaire : l’étude ABENA

Dr. Valérie Deschamps et Florence Franzini

Le réseau des banques alimentaires Marie-José Rozières

Amélioration du statut nutritionnel des personnes séropositives,

l’expérience d’un réseau

Dr. Christophe Dubois

Action d'une diététicienne

au sein de familles immigrantes en situation précaire Emilia Pascal

De l'aide alimentaire à l'éducation nutritionnelle Marie-Thérèse Dupé

La Boutique Sociale - une approche plurielle :

dignité, dynamisme, diététique Hélyette Niddam

Présentation du fonctionnement

et de l’action des Restaurants du Coeur Daniel Parin

Action nutrition santé de la CPAM 94 ou comment augmenter

la consommation de fruits et légumes de personnes en situation précaire Mathilde Cazareth-Gouillon

Confidences alimentaires et portée des messages nutritionnels :

Une expérience auprès de personnes

en situation de précarité dans le Rhône Danièle Colin

Précarité et société de consommation : quelques paradoxes. Michel Legros

Pourquoi une approche anthropologique de la maladie de Crohn (MC) ? Virginie Masdoua

JOURNÉES D’ÉTUDES DE L’ADLF

RÉSUMÉS DES CONFÉRENCES JUIN 2007

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s SOMMAIRE

Bases physiopathologiques du traitement de la maladie de Crohn Pr. Jean-Charles Grimaud

Spécificités diététiques dans la prise en charge des MICI Annick Laurent, Mireille Mazmanian

Alimentation industrielle et pathologies digestives Dr Jacques Di Costanzo

La digestion et l’absorption des lipides et des glucides alimentaires Pr. Denis Lairon

Interactions médicaments – alimentsPr. Jean-Pierre Reynier

Présentation générale en pharmacologieDr. Bruno Lacarelle

Médicaments psychotropes et alimentationPr. Christophe Lançon

Nutrition et cancer :

les complications des traitements anticancéreux Dr Marjorie Baciuchka-Palmaro

Prise en charge nutritionnelle précoce du patient traité par chimiothérapie Anne-Marie Ameline

Les profils nutritionnels :

un outil pour évaluer la qualité nutritionnelle globale d’un aliment ou d’un repas Véronique Azais-Braesco

Utilisation de la programmation linéaire pour concevoir des régimes équilibrés Nicole Darmon

De la crèche à la maison de retraite : la nouvelle recommandation nutrition du GEM RCNMarie-Line Huc

Etiquetage nutritionnel et harmonisation européennePr. Irène Margaritis

Les textes sont écrits sous la responsabilité de leurs auteurs.

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SOMMAIRE

L’aide alimentaire, sous différentes formes, a toujours existé. Expression du partage, de laconvivialité, du refus du gaspillage, de la pitié, de la commisération, de la générosité, de lasolidarité…, ce n’est que récemment que l’aide alimentaire a dépassé sa fonction originelle :donner à manger à ceux qui ne peuvent subvenir à ce besoin vital ; pour devenir un outil sanitaireet social, mettant l’usager en cœur de cible.

Le traité de Rome (1957) indique en son article 33 que tout Etat membre de la CommunautéEuropéenne doit répondre aux besoins vitaux de ses résidents. S’alimenter est, s’il en est, un besoin vital.

Ce n’est qu’au milieu des années quatre-vingt que la base de ce qui est aujourd’hui l’aidealimentaire, a vu le jour : mise en place du programme européen de l’aide aux plus démunis grâceà l’existence des surplus agricoles, création des associations telles la Fédération Française desBanques Alimentaires, les Restaurants du cœur, etc.

Deux acteurs ont pris en charge cette aide : les associations chargées de la distribution auxbénéficiaires et le ministère de l’agriculture chargé de suivre le plan européen.

Au niveau sanitaire et social un virage a été pris en 2003 lorsque Dominique Versini a mis en placele programme alimentation et insertion (PAI) et a commandé l’Etude ABENA.

LA PAI A DEUX OBJECTIFS :

L’un sanitaire :

Diffuser de façon adaptée les préconisations du PNNS afin d’éviter les carences et pathologies liéesà une alimentation déséquilibrée,

Améliorer la qualité des aliments distribués dans le cadre de l’aide alimentaire ;

L’autre social :

mettre à profit "le besoin" d’aide alimentaire pour rompre l’isolement, créer du lien social,

utiliser l’approche "alimentation" pour favoriser l’insertion.

Quant à l’étude ABENA, ses résultats ont généré un grand choc : les bénéficiaires de l’aidealimentaires vont mal tant physiquement que psychologiquement et socialement.

A ce jour la voie physiologique et sanitaire de l’alimentation est venue rejoindre la voiepsychologique et sociale, la fourchette est devenue un outil d’insertion offrant à l’usager toute unegamme de réponses allant, pour les plus marginaux, du simple fait de reconnaître son besoind’alimenter son corps, jusqu’au plaisir de l’échange et de la table pour les moins désocialisés.

Le champ d’action de l’aide alimentaire est donc particulièrement large, devant s’adresser à despublics très variés, des situations sociales multiples, des besoins sanitaires et sociaux pluriels qui nedoivent pas être dissociés mais pris en globalité pour respecter l’entité humaine constituée de chairet d’esprit.

Il convient, à partir de ce carrefour, de construire une nouvelle route suffisamment large pourn’oublier personne et répondre aux besoins de chacun. C’est une tâche immense à laquelle lesusagers doivent participer et où tous les acteurs sociaux, sanitaires, associatifs, institutionnels,industriels… ont leur place.

L’AIDE ALIMENTAIRE : CARREFOUR DU SANITAIRE ET DU SOCIAL

MARIANNE STOROGENKODirection Générale de l’Action Sociale

Bureau de la lutte contre les exclusions5

La situation nutritionnelle des personnes vivant en situation de précarité est le plus souventextrapolée à partir d’études analysant, en population générale, les relations entre les statuts socio-économiques les plus faibles et les comportements alimentaires. L’Unité de surveillance etd’épidémiologie nutritionnelle (USEN) a développé l’étude sur l’Alimentation et l’état nutritionneldes bénéficiaires de l’aide alimentaire (ABENA) pour répondre en partie et dans un premier tempsà ce besoin de données, dans le cadre notamment du Plan Alimentation Insertion (PAI) et du PlanNational Nutrition Santé (PNNS). L’étude a été réalisée en collaboration avec l’InsermU557/Inra/Cnam/Paris 13 sur la base d’un questionnaire portant sur une population de 1164personnes bénéficiant de l’aide alimentaire, tirées au sort et réparties dans quatre zones urbaines(département de Seine-Saint-Denis et villes de Paris, Dijon et Marseille). Ce questionnaire était poséen face à face au sein même des associations par 4 diététiciennes durant la campagne d’hiver denovembre 2004 à mai 2005. Un examen clinique et des prélèvements biologiques ont étéproposés et ont été acceptés par 257 personnes.

Les résultats de cette étude permettent de mieux cerner la consommation alimentaire et lescaractéristiques de l’état nutritionnel des personnes ayant recours à l’aide alimentaire en France. Ilapparaît notamment que cette population, compte tenu d’apports alimentaires qui s’éloignentconsidérablement des apports optimums pour la santé cumule des risques à la fois d’obésité et dedéficits nutritionnels importants.

En effet, la moyenne par personne, des dépenses alimentaires est estimée à 2,60 euros par jour (alors quel’on estime à 3,5 euros la somme minimale nécessaire à couvrir de façon satisfaisante les besoinsnutritionnels).

L’aide alimentaire est la première source d’approvisionnement pour plus des trois quarts despersonnes interrogées. Un quart des participants déclarent prendre deux repas maximum par jour,et la moitié des personnes a déclaré n’avoir parfois ou souvent pas assez à manger.

Les féculents sont consommés au moins trois fois par jour dans près de 50 % des cas. C’est pour lesproduits laitiers et, plus encore, pour les fruits et légumes, que les taux de concordance avec lesrepères de consommation du PNNS sont les plus bas, puisqu’ils sont respectivement à 9,2 % (troisproduits laitiers par jour) et 1,2 % (au moins 5 fruits et légumes par jour).

L’obésité concerne 27,4 % des participants. Cette obésité touche particulièrement les femmes (36% contre 13 % chez les hommes), soit deux à trois fois plus que dans la population générale. Unquart des participants sont par ailleurs hypertendus. Quant aux taux de cholestérol et detriglycérides, sans excéder franchement les valeurs observées en population générale, ils restentélevés et contribuent, avec l’obésité et l’hypertension, à exposer ces personnes à un risque cardio-vasculaire important. Alors que l’âge moyen des participants à l’étude des marqueurs nutritionnelsétait de 42 ans, le niveau de risque est, en ordre de grandeur, celui constaté 20 ans plus tard enpopulation générale. S’ajoute à cela un état d’anémie (vraisemblablement par manque de fer)chez 18 % des femmes – 30 % en deçà de 40 ans – contre 2 à 4 % dans la population générale.

Les résultats de l’étude Abena permettent aujourd’hui de pointer une situation critique, d’une part,au niveau de l’inadéquation des apports alimentaires et de ses conséquences sur la santé despopulations défavorisées, et d’autre part, sur le rôle de l’aide alimentaire qui se trouve confrontéeà ne plus être un complément de l’alimentation des personnes précaires qui sont aujourd’hui ensituation de grande dépendance par rapport à cette aide.

ALIMENTATION ET ÉTAT NUTRITIONNEL DES BÉNÉFICIAIRES DE L’AIDEALIMENTAIRE : L’ÉTUDE ABENA

DR. VALÉRIE DESCHAMPS INVS ET FLORENCE FRANZINI Diététicienne

Hôpital Ambroise Paré, Marseille6

L’ORGANISATION

79 Banques Alimentaires, associations loi 1901 à but humanitaire, sont implantées en France etregroupées au sein de la Fédération française des Banques Alimentaires.

Les Banques Alimentaires collectent gratuitement des denrées auprès :

De l’Union Européenne : PEAD (programme européen d’aide aux plus démunis)

De l’État : PNAA (programme national d’aide alimentaire) et produits de retrait

De professionnels : Industriels, Grande distribution, Producteurs…

Du grand public : collecte de denrées non périssables le dernier week-end de novembre.

Les Banques Alimentaires trient, gèrent et stockent ces denrées dans leurs entrepôts, dans le plusgrand respect des règles d’hygiène et de sécurité alimentaire. Des formations ont été élaboréespour mettre en œuvre cette réglementation dans le réseau.

Les Banques Alimentaires partagent ensuite ces denrées avec un réseau de 4890 associations etorganismes sociaux de proximité (CCAS…) dont la mission est d’accompagner les personnes ensituation de précarité pour qu’elles retrouvent leur place au sein de la société. L’aide alimentaireest un moyen d’y parvenir.

En 2006, les Banques Alimentaires ont distribué 71700 tonnes de denrées représentant l’équivalent de143 millions de repas et 201 millions d’euros. 760 000 personnes environ ont pu bénéficier de cette aide.

LE FONCTIONNEMENT

Les Banques Alimentaires travaillent avec les associations, organismes sociaux, CCAS… grâce à uneconvention de partenariat alimentaire dont l’objectif est la promotion d’une alimentation favorableà la santé et créatrice de lien social en passant d’une logique de distribution à une dynamiqued’accompagnement. Depuis 2004, le réseau s’est engagé dans le programme

"Alimentation et Insertion" (PAI) qui développe un volet santé (équilibre alimentaire) et un volet lien social.

Les Banques Alimentaires ont créé des outils pour mieux prendre en compte les besoins alimentairesdes personnes défavorisées :

Des cuisinettes mobiles pour développer des ateliers cuisine, lieux de rencontre et de convivialitéau cours desquels des messages nutritionnels peuvent être transmis. C’est aussi l’occasion pour lespersonnes accueillies de partager leur savoir faire.

Un guide pratique et une affiche comprenant des recommandations spécifiques à l’aidealimentaire en accord avec le PNNS (programme national nutrition santé) sous forme d’undiagramme "idéal", accompagnés d’une application informatique interne permettant d’évaluer ladistribution de chaque Banque Alimentaire.

Des dépliants nutritionnels reprenant les repères du PAI et des fiches recettes.

Les Banques Alimentaires sont un maillon fédérateur entre tous les acteurs locaux de l’aidealimentaire pour :

Faire de l’alimentation un élément de lutte contre l’exclusion.

Construire des rapports de complémentarité et d’échanges avec les personnes accueillies.

Valoriser le repas, créateur de lien social.

Porter plus fortement la question alimentaire dans les débats publics.

LE RÉSEAU DES BANQUES ALIMENTAIRES

MARIE-JOSÉ ROZIÈRESDiététicienne, Fédération nationale des banques alimentaires

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L’évaluation et l’intervention nutritionnelle doivent faire partie intégrante des soins de santé continusdispensés aux personnes atteintes d’une infection par le VIH.

La création du dispositif nutrition par le Réseau Santé Marseille Sud (RSMS) est issue d’uneobservation de terrain et d’une évaluation des besoins qui apparaissent lorsque l’état de santénécessite une prise en charge globale, dont un accompagnement médico-psycho-social.

Le dispositif nutrition du RSMS a été créé en mai 2005 grâce à un financement Sidaction. L’objectifest de permettre aux personnes d’avoir accès gratuitement à des conseils soit par des consultationsindividuelles soit par des réunions. Il n’est pas facile pour des personnes qui sont le plus souvent dansune situation de précarité d’aborder leurs problèmes de nutrition.

CONSULTATION INDIVIDUELLE À DOMICILE ET À L’ASSOCIATION

Les personnes atteintes par le VIH et/ou les hépatites ont particulièrement besoin d’avoir des conseilsnutritionnels personnalisés. La prise de traitements, leurs effets secondaires, les régimes spécifiques,les troubles tels que le manque d’appétit ou la malnutrition, sont relativement fréquents chez despersonnes touchées par une pathologie lourde tel que le VIH ou l’hépatite C (VHC).

Nous proposons aux personnes, en complémentarité du cadre hospitalier ou des associations, un suivipar un professionnel. Ces consultations permettent, entre autres, d’améliorer et de suivre l’étatnutritionnel des personnes, d’adapter leur alimentation à leur pathologie, aux modifications conseilléespar le médecin, et au contexte psycho-social. Des suivis à plus long terme permettront aussi de palieraux effets des infections et des effets secondaires des médicaments : variations de l’Indice de MasseCorporelle, malabsorption, perte du goût, altérations métaboliques, lipodystrophie…

L’originalité des consultations est de proposer aux personnes de les rencontrer à domicile. Ellespermettent aussi de cerner le contexte, le mode de vie de chaque personne, d’évaluer lesconditions psychosociales et économiques afin de trouver les réponses les plus adaptées. Pour lespersonnes, le fait de montrer l’environnement où elles prennent leur repas, l’état de la cuisine, lecontenu du réfrigérateur, l’électroménager disponible (et leur état de marche), facilite l’évaluationde leurs besoins, et permet aussi de soulever les questionnements qui ne pourraient pas apparaîtrehors du domicile (tels que hygiène, qualité des aliments achetés, lecture des étiquettes,compléments alimentaires...), questions pour lesquelles des réponses sont apportées par desconseils techniques, des astuces et des explications concrètes.

Il apparaît que la majorité des personnes souhaite des consultations au domicile, car cela permet d’avoirun échange plus "ouvert". Les personnes sont chez elles, dans une situation de détente, ce qui les changedes nombreuses consultations médicales à l’extérieur (elles sont en moyenne dans 3 services différents).Dans ce cadre, le travail réalisé est de très bonne qualité, il permet une réelle implication des personneset ainsi une évolution du comportement alimentaire, donc de la santé et du bien-être.

En 2006, 114 consultations ont été faites pour 44 personnes : 109 à domicile et 5 au siège du RSMS.Le nombre de consultations par personne varie de 1 à 6 avec une moyenne de 2.6.

41 personnes sur 44 sont atteintes du VIH dont 21 concernées par le VIH, 16 co-infectées VIH/VHCet 4 co-infectées VIH/VHB. 3 personnes sont mono-infectées VHC.

Parmi les bénéficiaires, 24 sont des femmes et 20 des hommes.

88.6 % des personnes (39 sur 44) sont en situation de précarité. Elles vivent avec des minimasociaux, le plus souvent l’allocation adulte handicapé (AAH). Certains budgets étant incompressibles,il est classique que le premier budget en souffrance soit celui de l’alimentation. Les conséquencessur l’alimentation sont multiples dont la prise d’un seul repas par jour pour plus de la moitié despersonnes. L’analyse des enquêtes alimentaires montre de nombreuses déficiences alors que lesbesoins avec cette pathologie sont augmentés pour certains nutriments.

AMÉLIORATION DU STATUT NUTRITIONNEL DES PERSONNES SÉROPOSITIVES, L’EXPÉRIENCE D’UN RÉSEAU

DR. CHRISTOPHE DUBOIS,Nutritionniste, Réseau Santé Marseille Sud

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RÉUNIONS EN GROUPE

Les réunions ont plusieurs objectifs : échanger sur les problématiques que rencontrent les personnespar rapport à leur alimentation, informer les personnes avec des explications sur l’importance d’unealimentation équilibrée et adaptée, réaliser éventuellement des outils pédagogiques pour faciliterla diffusion des informations, et enfin pour faire connaître le dispositif aux professionnels et auxpersonnes susceptibles d’avoir besoin de ses services.

Depuis la mise en place du dispositif, plusieurs réunions (10 en 2006) ont été effectuées au sein dequelques associations, et nous avons noté que ces actions "collectives" ont permis aux personnes des’impliquer davantage. Avec notamment le partage de suggestions, d’idées, des astuces de chacunpour gérer son alimentation, d’aborder ensemble les problèmes liés à la nutrition, de trouver despoints communs, de comparer les problématiques, et ainsi d’avancer dans la prise en charge deleur santé. Et ce, en prenant en compte notamment des conditions de vie précaires (ressourcesfaibles) et du manque de motivation que montrent les personnes isolées en particulier, pours’intéresser à leur alimentation.

CONCLUSION

La première année a nécessité un investissement important afin de faire connaître le dispositif auxstructures associatives, aux médecins et donc aux personnes. Ainsi, la distribution d’une plaquetteaux personnes n’est pas suffisante et il est nécessaire d’avoir un accompagnement.

La principale difficulté rencontrée pour les consultations concerne l’absentéisme mais reste minime(6 absences pour 114 consultations). Le travail réalisé est de bonne qualité. Un des élémentsfacilitant est la rencontre des personnes à leur domicile, mais demande un investissement important.

Sur Marseille, différentes actions existent en parallèle : des consultations par les diététiciens dans leshôpitaux et à l’association le Tipi, des réunions organisées sous la forme de repas (AIDES, ASUD, LeTIPI, SOS Habitat et Soins, MAAVAR…) et l’aide alimentaire proposée par des restaurants associatifsainsi que la banque alimentaire.

Travailler sur le thème de la nutrition avec des personnes malades en situation de précarité nécessiteune prise en charge globale afin de les impliquer et ainsi les remobiliser. Le travail en réseau avecdes professionnels des domaines social, médical, psychologique est nécessaire afin de résoudre lesproblèmes rencontrés.

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J’ai décidé depuis fort longtemps que je devrais aider les autres quel que soit mon métier. Le faitd’avoir des parents travaillant dans le social m'a sûrement influencée dans ce désir. Déjà en tantqu'étudiante en diététique j'avais décidé de mettre à profit mes connaissances pour mener desactions auprès de populations défavorisées.

Depuis, je propose des ateliers théoriques et pratiques dans des associations marseillaises. Lesateliers sont un outil pédagogique très intéressant car malléable et adaptable à toutes circonstances.La population auprès de laquelle j’interviens, a besoin, dans sa majorité, d'explications très simplesadaptées à son mode de vie, culture et budget.

Chaque atelier a un objectif précis, par exemple insister sur l'importance des produits laitiers pourl'apport en calcium, ou sur l'importance des fruits et légumes pour les vitamines et les fibres. Biensûr cela n'était pas expliqué en ces termes aux personnes auprès desquelles j’interviens. Durantl'atelier, des jeux et des discussions portent sur l'objectif fixé. Il me semble très important de nedonner qu'une seule information à chaque fois. Les personnes n'ont pas la capacité d'assimilerplusieurs informations différentes en même temps. Quand il s'agit d'ateliers ponctuels, les thèmesportent généralement sur l'alimentation des enfants : manger plus de légumes, manger plus deproduits laitiers, diminuer le grignotage, diminuer les produits sucrés et gras. On choisit un thèmeavec les responsables de l'association.

L'atelier se déroule en trois temps. En premier, chacun se présente, la plupart du temps je demandeaussi de me citer un plat traditionnel confectionné en famille. Dans un deuxième temps, j'expliquele jeu et chacun doit participer à son tour. La présence de la famille entière me permet de repérercelui ou celle qui est timide ou n'ose pas. La plupart du temps la mère a peur de se tromper, lesenfants sont là pour la motiver ou inversement la mère donne un exemple et motive ses enfants.Le troisième temps est celui du plaisir : on se retrouve autour d'un thé et d'un petit goûter. Mêmesi ce n'est pas le sujet, je demande aux enfants ce qu'ils mangent au goûter, je leur demande aussice qu'ils aimeraient manger au goûter, ce qui me permet la plupart du temps de corriger le goûteren incluant moins de sucre et plus de produits laitiers et de fruits.

Mon objectif personnel durant ces ateliers est que des personnes d'origines différentes se mélangent,communiquent, mais aussi de découvrir des plats et des traditions culinaires que je ne connais pas.La transmission des connaissances doit être dans les deux sens.

ACTION D'UNE DIÉTÉTICIENNE AU SEIN DE FAMILLES IMMIGRANTES EN SITUATION PRÉCAIRE

EMILIA PASCAL, Diététicienne, Marseille

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notes

L'aide alimentaire s'organise avec les restos du cœur et les banques alimentaires. Elle est conçuecomme une aide provisoire et pourtant la demande s'accroît. Devant cet état de fait, les structuresdéveloppent l'accueil, l'écoute, les échanges et aussi des interventions éducatives.

COMMENT INTERVENIR ET RÉALISER UNE ÉDUCATION À L'ALIMENTATION

AUPRÈS DE CE PUBLIC ?

En premier lieu, il paraît primordial de donner la parole aux participants. Donner la parole pourconnaître les participants en situation de précarité. Il s'agit d'une connaissance pour l'action, pour latransformation des pratiques et qui contribuera donc à améliorer leurs conditions de vie.

Créer les conditions de la rencontre pour que la parole se dise et que la confiance s'instaure entreles participants et les professionnels. Ecouter ce qui se dit en prenant ce qui est dit tel que sanschercher tout de suite à l'interpréter.

Plus que de transmettre des connaissances, un atelier santé doit valoriser les compétences et lesavoir faire. "L'essentiel, c'est de leur faire découvrir tout ce qu'elles peuvent réaliser pour se valoriseret apprendre aux autres".

Rendre les bénéficiaires acteurs de leur propre développement. Bâtir un projet ensemble. Inventeravec elles, susciter la création pour dépasser leurs peurs. "Une lutte efficace contre la pauvreté passepar la participation des plus pauvres à une réflexion, à la mise en place de solutions".

Le temps est une notion à prendre en compte. La durée est absolument nécessaire pour établir unerelation qui permettra à la personne de devenir acteur de son propre avenir.

Evaluer ce qui bouge chez les personnes au fur et à mesure en notant ce qui est dit, vu, réalisé.

"Le travail avec les plus pauvres suppose par dessus tout une conviction : croire et faire appel àl'intelligence des pauvres".

DE L'AIDE ALIMENTAIRE À L'ÉDUCATION NUTRITIONNELLE

MARIE-THÉRÈSE DUPÉ,Diététicienne, DDASS, Nantes

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notes

Projet original, créé en 2000 par le CASIM (Comité d’Action Sociale Israélite de Marseille),association Loi 1901.

L’idée est de rendre leur dignité aux plus démunis, en leur permettant de redevenir desconsommateurs, donc des acteurs à part entière de la société… Le concept de "boutique sociale"repose sur cette ligne de conduite : en finir avec l’assistanat, permettre aux personnes exclues deretrouver leur dignité.

La Boutique Sociale, espace de 180 m2, a ouvert ses portes dans le 5e arrondissement de Marseilleau 36, rue Roger Brun.

OBJECTIFS

Apporter une aide alimentaire aux personnes et familles en situation précaire par la possibilité defaire leurs achats librement en contre partie du paiement d’un prix très modique (10 % du prix réel)et d’un contrat moral établi avec le travailleur social du CASIM.

Remobiliser ces personnes sur leur vie quotidienne et leur santé et réduire leur isolement socialen leur offrant la possibilité de participer à des ateliers pédagogiques et éducatifs.

Amorcer une insertion professionnelle en proposant un emploi par le biais de contrats aidés parl’intermédiaire de l’antenne emploi du CASIM, "Espace Réussite", et "Pôle 13".

Faciliter l’accès à la culture.

PUBLIC CONCERNÉ

Public en grande précarité :

bénéficiaires des minima sociaux,

chômeurs de longue durée.

D’une manière générale, toute personne ayant des revenus inférieurs à 7,5 € par jour, rencontrantdes difficultés pour se nourrir correctement.

Il est attribué à chaque bénéficiaire client un chéquier alimentaire mensuel d’un montant de 68 €pour une personne seule, à 168 € pour une famille de plus de 6 personnes.

La Boutique Sociale a l’apparence d’un commerce classique, mais les prix sont beaucoup plus doux.L’huile coûte 10 centimes d’euros, la farine 0,3 centime, le sucre 12 centimes, etc. L’affichage estdouble (prix réel et prix consenti), car il ne faut pas perdre de vue la réalité. A la boutique sociale,on peut choisir ce que l’on achète, et si l’on paie avec des chèques délivrés par le service social duCASIM, le client doit tout de même s’acquitter de 10 % du prix de ses achats. Sa contribution estessentielle.

Depuis sa création, de nouveaux projets sont proposés dans les locaux de la Boutique Sociale :

salon de coiffure et d’esthétique,

bibliothèque,

médiathèque,

boutique vestiaire,

boutique sociale itinérante.

LA BOUTIQUE SOCIALE - UNE APPROCHE PLURIELLE : DIGNITÉ, DYNAMISME, DIÉTÉTIQUE

HÉLYETTE NIDDAM,Responsable du service social, CASIM, Marseille

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REMARQUES PRÉLIMINAIRES

Nous nous trouvons confrontés à la précarité :

Celle qui se manifeste

Mais celle qui est cachée ?

Impact à relativiser par rapport à la santé, l’obésité, etc. : nombre total important de repasdistribués, mais impact minime au niveau de la personne aidée (chaque bénéficiaire a un quota,qu’il est libre de prendre ou non).

Rappel de la toute première déclaration des Restaurants du Cœur, le 14 octobre 1985.

RÔLE DE L’ASSOCIATION NATIONALE

Dépendance du Plan européen d’aide aux plus démunis (PEAD) à hauteur de 25 %, mais libertépar rapport aux achats, à hauteur de 75 %.

Travail avec les diététiciens sur l’équilibre des repas : protides, accompagnements, fromages,desserts, lait. Par ailleurs, travail sur les compléments, produits d’hygiène et d’entretien, produits pourbébés (lait, changes, petits pots). L’ensemble représente aujourd’hui un total de 160 produits, et lamise en place d’un Guide de la Distribution.

APPROCHE SUR LE TERRAIN

"Digérer" ce guide de distribution avec utilisation d’une technique particulière (distribution par points).

Il convient de tenir compte de difficultés très particulières dans les Bouches du Rhône : spécificités dela métropole, spécificité des centres extérieurs. De plus, il s’agit de mettre en œuvre une dynamiqueindividuelle dans chaque centre, par l’intermédiaire du génie inventif des bénévoles : collectes,dons divers (pain, fruits…).

Six diaporamas servent de support à la formation des bénévoles en vue d’un meilleur impact auprofit des bénéficiaires.

EN CONCLUSION : un équilibre alimentaire meilleur, plus adapté pour une aide à la personneplus pertinente.

PRÉSENTATION DU FONCTIONNEMENT ET DE L’ACTION DES RESTAURANTS DU COEUR

DANIEL PARIN, Bénévole au sein des Restaurants du Coeur

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La prévalence de l'obésité est aujourd'hui inversement proportionnelle à la situation sociale. Cettesituation expose les personnes socialement les plus vulnérables aux affections les plus graves. Lesobservations des professionnels de terrain travaillant auprès des groupes sociaux défavorisésmontrent une trop faible consommation de fruits, légumes, produits laitiers, et poisson.

La diffusion de messages nutritionnels dans les médias, dans les associations auprès de cespopulations a peu d’impact sur la modification des habitudes alimentaires, les actions visant àvaloriser les compétences des participants donnent de meilleurs résultats.

Quel est l’effet de la précarité sur les habitudes alimentaires ?Quels sont les freins à la consommation de fruits et légumes par ces populations ?Quelle est la démarche de la CPAM 94 au travers de son action nutrition santé ?

EFFETS DE LA PRÉCARITÉ SUR LE RÔLE SOCIAL DES REPAS.La perte du repère temporel : La précarité engendre les sauts de repas fréquents, la prise

alimentaire peut se faire à toute heure, les repas peuvent être remplacés par du grignotage.

La perte du repère culturel : L’alimentation et le repas reposent sur des habitudes socioculturelles.Les habitudes alimentaires sont apportées par le patrimoine familial, socioculturel et personnel (lesexpériences, les croyances, les plaisirs gustatifs, les aversions…). L’alimentation d’un sans-abri subit defortes contraintes, certaines habitudes socioculturelles ne sont pas compatibles avec la vie dans la rue.

Dans les milieux socialement défavorisés, on observe une perte du savoir faire culinaire, on passede moins en moins de temps à cuisiner, les parents n’ont plus le temps de transmettre et de partagerla culture alimentaire avec leur enfants. Dans les populations issues de l’immigration, les enfantsexpriment un refus des plats habituellement préparés par leur mère, pourtant la cuisinetraditionnelle est souvent source d’équilibre.

Le plaisir de partager un repas : Le repas est un moment d’échange : partager et communiquer.L’alimentation a perdu sa dimension conviviale : solitude lors de la prise des repas, les repas festifssont quasiment inexistants, plus de moyens matériels ou financiers d’inviter d’autres personnes àpartager un repas, raréfaction des invitations.

L’aspect organoleptique : La monotonie alimentaire lasse, les contraintes et l’irrégularité desrentrées financières induisent des modifications dans la fréquence et la diversité des repas. A la findu mois le nombre et la qualité des repas diminuent en même temps que les ressources disponibles(Réduction de la consommation des produits frais : laitages, fruits et légumes, viandes).

LES FREINS À LA CONSOMMATION DE FRUITS ET DE LÉGUMES.Les spots publicitaires nous informent : il faut consommer 5 fruits et légumes par jour. Mais dans lapratique, sur le terrain, les acteurs constatent que ce message se heurte à de nombreuses difficultés,de la théorie à la pratique : le pas à faire reste grand.

Le coût élevé des fruits et des légumes.

Les contraintes liées à la consommation de fruits et de légumes

La mauvaise connaissance des fruits et légumes

La peur de la nouveauté

PRÉSENTATION DE L’ACTION NUTRITION SANTÉ DE LA CPAM DU VAL DE MARNEHistorique de l’action : Le 15 décembre 2003, la CPAM du val de Marne organise un colloque

nutrition santé pour des partenariats durables, il permet la mise en route de premiers partenariatsentre l'assurance maladie et trois associations nationales intervenant sur le département auprès despersonnes en situation précaires (Restaurants du cœur, Emmaüs et la Diaconie).

ACTION NUTRITION SANTÉ DE LA CPAM 94OU COMMENT AUGMENTER LA CONSOMMATIONDE FRUITS ET LÉGUMES DE PERSONNES EN SITUATION PRÉCAIREMATHILDE CAZARETH-GOUILLONDiététicienne

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La formation par une diététicienne des équipes et des bénévoles commencée en 2004 permet latenue de premiers ateliers d'éducation nutritionnelle ouverts aux usagers des associations partenaires(400 participants en 2004). Dès 2005, augmentation du nombre de partenaires. En 2006,augmentation des interventions des diététiciennes et participation d’une psychologue auprès desbénéficiaires et des bénévoles.

But de l’action : Cette action a pour but de sensibiliser le public à la consommation des fruits etlégumes. Le constat réalisé lors de différentes études montre que plus le niveau de ressource estbas, moins la consommation de produits frais est importante. Deux axes de travail : le premier :permettre la distribution de fruits et légumes frais par les associations d’aide alimentaire, le second :sensibiliser cette population précarisée à la consommation de produits frais, tout en tenant comptedu facteur économique.

LES ATELIERS NUTRITIONNELS DES DIÉTÉTICIENNESLes ateliers nutritionnels sont variés, et répondent aux besoins et aux contraintes des structures et desbénéficiaires. La diététicienne anime ces ateliers auprès des bénéficiaires, mais forme égalementle personnel et les bénévoles des structures.

La formation des équipes et des bénévoles : Informer les équipes et les bénévoles des structuresd’aide pour qu’ils deviennent le vecteur de l’information et pour les sensibiliser à la nécessité pourla santé d’une alimentation équilibrée (recommandations PNNS 2).

Les ateliers auprès des bénéficiaires

La finalité de ces ateliers est :- Informer les bénéficiaires de l’aide alimentaire sur les recommandations du PNNS 2 afin de les

sensibiliser sur la relation entre une alimentation équilibrée et la prévention en terme de bonne santé.- Redonner goût à la consommation des fruits et légumes- Valoriser les bonnes pratiques, rassurer, informer.

Réalisation et partage de cocktails

Les groupes de parole sur le thème de l’alimentation

Les exposés oraux de trois heures

Les ateliers culinaires

Les repas débats

EN CONCLUSION Les effets de la précarité sur l’alimentation sont connus : saut de repas, diminution de laconsommation de produits frais au profit des plats riches en graisses saturées, des sodas … Lesconséquences de cette malnutrition sur la santé sont devenus un véritable enjeu public, le PNNS 2permet aux acteurs de santé de connaître la ligne à suivre pour informer le grand public.L’information du public à grande échelle n’étant pas suffisante pour modifier les pratiques, elle doitêtre relayée par des actions de terrain. La mise en place d’atelier culinaire peut redonner le goûtde cuisiner et transmettre le savoir faire lié aux produits frais à des personnes non informées oumaltraitées par la vie.

L’action nutrition santé soutenue par la CPAM du Val de Marne permet la distribution de végétauxfrais diversifiés et de qualité. Tous les bénéficiaires des associations partenaires utilisent les fruits etlégumes de l’action.

La diététicienne, aidée par les acteurs sociaux des différentes structures apportant une aidealimentaire aux personnes en situation précaire, joue un rôle important dans l’information et lechangement des habitudes alimentaires, son champ d’action est diversifié et elle dispose d’un panelassez diversifié d’ateliers à mettre en place, à condition de savoir s’adapter à la populationrencontrée, aux besoins des structures et aux contraintes liées à leur fonctionnement.

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Mes expériences auprès de publics en situation de précarité, m’ont amenée, avec mes partenaires,à revoir les priorités nutritionnelles et la façon d’aborder les questions d’alimentation. Mesinterventions se déroulent collectivement, sur des créneaux horaires courts (1h30 à 3h), et c’est unvéritable défi avec chaque nouveau groupe, non seulement de travailler les messages nutritionnels,mais surtout de les amener à considérer la nutrition comme un paramètre indispensable pour leurbien être et leur santé.

PRÉSENTATION DES INSTITUTIONS

"Le Bus Info Santé" du "Rhône" (cofinancé par le Conseil Général, la DDASS, et la CPAM), est un véhiculeaménagé, mobile, disposant d’un coin salon à l’arrière, permettant d’accueillir une dizaine depersonnes. Véritable outil de promotion de la santé, il s’adresse en priorité à des publics en situation deprécarité. Tous les thèmes de la santé y sont abordés : les conduites addictives, la sexualité,l’alimentation, et le sommeil. Lieu de parole par excellence, il autorise, de la part des personnes quiviennent à sa rencontre une parole plus libre. La parole "s’en va avec le bus", ce qui permet auxparticipants de se livrer plus facilement. Deux professionnels de santé coordonnent toutes les actions etchaque intervention est co-animée par un de ces animateurs du bus et l’intervenant spécialisé.

Les organismes qui font appel au Bus Info Santé sont principalement les centres sociaux, lesassociations de quartier, les communes et l’éducation nationale.

Les Missions Locales ; elles assurent l’accueil et l’accompagnement des jeunes de 16 à 25 ans, sortisdu système scolaire et rencontrant des difficultés pour entrer dans la vie active. Outre le soutien auprojet professionnel, la santé des jeunes est prise en compte, en leur proposant des informations,des examens de santé ou visites médicales et des ateliers de vie sociale et vie quotidienne. C’estdans le cadre d’ateliers "Alimentation et rythme de vie" que je rencontre ces "très jeunes adultes", surdes séances collectives de 3h.

LE PUBLIC

Des adolescent(e)s, des mères de famille, des femmes en cours d’alphabétisation ou en foyerd’hébergement, en ce qui concerne le Bus info Santé. Ce public a choisi de participer aux séances et connaîtparfois déjà bien le Bus et l’infirmière pour avoir participé à des interventions sur d’autres thématiques.

Pour les missions locales, l’alimentation est parfois un thème qu’ils ont choisi, mais pour certains, c’est,ou bien leur conseiller qui les a fortement dirigé vers l’atelier, ou bien l’alimentation fait partieintégrante d’un module (AFPS par exemple). Les groupes sont souvent mixtes et très hétérogènes ;à 20 ans on peut-être parent de 2 enfants ou avoir un statut familial de "grand adolescent" et lesorigines culturelles sont très diverses.

LES THÉMATIQUES ABORDÉES

Pour le public du Bus, l’alimentation a parfois déjà été abordée ou par une infirmière du Bus, ouavec les professionnels des structures (des conseillères ESF en l’occurrence).

Le DIETETICIEN est sollicité face à des demandes spécifiques ou face aux difficultés à mettre enpratique les recommandations. Faire aimer les légumes aux enfants, gérer la prise de poids,l’alimentation des enfants, mais aussi, la place du "Bio", intérêt des produits allégés, les régimesamaigrissants… Au cours des séances, en présence de l’infirmière, le public pourra s’exprimerlibrement, sur des questions que parfois il n’ose pas poser au médecin, sur ses difficultés à concilierla satisfaction du mari, du père, de la fratrie d’enfants (du bas âge au grand ado), les coutumes

CONFIDENCES ALIMENTAIRES ET PORTÉE DES MESSAGES NUTRITIONNELS : UNE EXPÉRIENCE AUPRÈS DE PERSONNES EN SITUATION DE PRÉCARITÉ DANS LE RHÔNEDANIÈLE COLIN Diététicienne libérale

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alimentaires, tout en étant en accord avec les recommandations nutritionnelles. Les adolescentsnous interpellent sur la relation entre la nourriture et la transformation de leur corps, sur les situationsconflictuelles avec leur famille, mettant en péril la convivialité des repas. L’image de la femme, dela mère, autour de l’alimentation est régulièrement discutée. Certains débats déboucheront parfois,sur de nouveaux projets d’intervention du Bus avec un autre intervenant spécialisé.

En mission locale c’est l’acte alimentaire en général qui est abordé, traitant ainsi du mode de vie.L’alimentation déstructurée et parfois nomade est le reflet de la vie familiale et sociale. Lesdifférents comportements alimentaires, et le lien avec la santé mentale sont traités, ce qui, pour uncertain nombre, est un soulagement, de pouvoir s’exprimer sur ses motivations à manger ou à nepas manger. Le marketing et la publicité sont régulièrement discutés.

LES MESSAGES NUTRITIONNELS

On aurait pu envisager avec les différents partenaires de recréer des documents plus adaptés à ce typede population. Nous avons choisi de travailler avec ces personnes, plutôt sur leur capacité décisionnelle,à modifier ou à améliorer certains comportements alimentaires, tout en ne perdant pas de vue lafonction hédonique de l’alimentation. Des réponses sont apportées aux questions spécifiques,lesquelles nous servent surtout de tremplin pour développer les thématiques telles que :

Place des produits sucrés,Place de la restauration rapide,Achats et menus ; qui décide … ?Impact de la publicitéFréquences des prises alimentaires,Diversification alimentaire, (néophobie, éducation parentale, …)Quantité d’aliments mis en œuvre et adaptation des portions,Comment préparer, apprécier et consommer les fruits et légumes.Convivialité.

Les grands principes des besoins physiologiques, et les mécanismes comme, faim, satiété, et soif,nous servent à asseoir nos arguments.

Il faut avant tout déculpabiliser, rassurer, redonner confiance afin de les guider par un cheminementprogressif vers les repères de consommation du PNNS, qui, s’ils ne sont pas commentés mettentencore plus ces personnes dans un sentiment d’échec.

Pour les jeunes de mission locale, nous nous attachons à réfléchir avec eux, à une attitude "active"sur leur alimentation, comme celle qu’ils peuvent développer dans leur vie quotidienne ou pourleur future vie professionnelle.

Ces rencontres sont l’occasion également, de les mettre en lien avec des structures existantes, (REPOP, CMP, …)

CONCLUSION

A l’heure où la publication des guides PNNS s’est largement diffusée, facilitant la transmission desinformations, où la question de l’alimentation et de plus en plus abordée par des professionnels médicauxou bénévoles en association, il me semble que le diététicien, reste un acteur privilégié et reconnu de laprévention nutritionnelle, auprès de ces populations, par la technicité de son métier, à la condition d’êtredans une écoute attentive et dans la capacité à adapter et à hiérarchiser les objectifs en fonction desdifférentes situations. La fonction hédonique de l’alimentation occupe une place sans doute encore plusgrande pour ces personnes, de par la précarité de leur situation, et si cette dernière n’est pas suffisammentprise en compte, nos conseils risquent fort de se limiter à de simples théories.

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Le premier des paradoxes réside dans la massification de la pauvreté dans notre société. Plus de 7millions de personnes vivent en dessous du seuil de pauvreté dont deux millions d’enfants et deuxmillions de personnes disposant d’un travail mais vivant dans un ménage pauvre.

La pauvreté, c’est aussi une certaine richesse. Le revenu des pauvres, de l’ordre de 50 milliardsd’euros par an, soit un peu moins du montant global de l’impôt sur le revenu.

Du fait que les pauvres épargnent peu, une masse monétaire qui alimente un marché d’envergure :alimentation, logement, santé,….un marché à la fois global mais également de niches.

En matière de consommation, les populations pauvres adoptent les mêmes comportements queles moins pauvres : un comportement très stratégique (la recherche du moins cher), soucieux desécurité (alimentaire..), marqué par les médias (publicité, comportements d’achat, rapport auxmarques…).

Ce comportement stratégique est particulièrement à l’œuvre dans l’usage des produits bon marché,mais aussi de l’aide caritative.

La similitude des comportements ne se traduit pas de la même façon selon les groupes sociaux.Une conception de l’alimentation moins exigeante que pour la population dont les niveaux de vieet de formation sont plus élevés.

Un impact négatif trop longtemps sous estimé de la consommation alimentaire et des modes devie sur l’état sanitaire de la population pauvre.

Face aux risques d’une éducation normative à l’alimentation et à la consommation qui nes’appuierait pas sur un échange, il faut probablement privilégier des réponses qui favorisent ledéveloppement de liens sociaux.

PRÉCARITÉ ET SOCIÉTÉ DE CONSOMMATION :QUELQUES PARADOXE

MICHEL LEGROSResponsable du département Politiques et InstitutionsEcole nationale de la santé publiqueMembre de l’Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale

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notes

Cette affection, la MC, appartient au groupe des maladies inflammatoires cryptogénétiques del’intestin (MICI). Elle est chronique et peut atteindre simultanément ou successivement n’importe quelsegment du tube digestif (de la bouche à l’anus), mais de façon préférentielle elle touche l’iléon.Bien que les mécanismes étio-pathogéniques impliqués dans cette pathologie soient encore malconnus, on sait que les lésions intestinales repérées sont secondaires à une activation non contrôléedu système immunitaire muqueux, conséquence probable d’interactions complexes entre certainsfacteurs environnementaux et génétiques.

Le choix de cette étude, portant sur une maladie intestinale, permet de saisir et de mieuxcomprendre les rapports des individus affectés vis-à-vis de leurs objets comestibles.

Effectivement, atteignant plus spécifiquement le tube digestif, la MC touche un lieu symboliqued’entrée des aliments, le passage obligé des nourritures. Ces personnes vont ainsi développer despeurs alimentaires, voire une crainte de l’incorporation. Cette porte, enflammée par la maladie,entraînera une crise alimentaire et engendrera un ou des nouveaux régimes, des thérapiesnutritionnelles, mais surtout une quête du bon aliment pour se soigner et ne pas rechuter. Il ressortbien ici, le thème contemporain répandu, du savoir manger "nutritionnellement correct" pour vivrelongtemps en "bonne santé".

Par ailleurs, dans l’étiologie que les malades donnent à leurs maux de ventre, les aliments sont aussiparfois incriminés. Pour certains, l’alimentation (un composant) est responsable du déclenchementde cette maladie. Mais, malheureusement à ce jour "malgré de nombreuses recherches, on ignorela nature de ces facteurs alimentaires, bénéfiques ou néfastes"1 . Ainsi un certain facteur alimentaireserait un éventuel danger pour ces personnes. Cette hypothèse au sujet de l’alimentation "néfaste"perdure dans l’esprit des patients comme des thérapeutes, même si elle ne fait plus la une del’actualité. Croyance ou réalité ? Cette question sera, dans ce projet, à nouveau posée et on partiradonc sur une approche anthropologique de leur alimentation.

La réponse sur l’utilité de l’anthropologie de l’alimentation est donnée par Annie Hubert, dans unarticle sur : L’anthropologie de l’alimentation, quelle utilité pour la nutrition humaine ? publié dansles cahiers de Nutrition et Diététique en 1999.

En effet, elle étudie les interactions entre les hommes et leurs aliments en dehors des aspectsstrictement nutritionnels. Elle décrit des systèmes alimentaires et cherche à comprendre lescomportements vis-à-vis de la nourriture. Par des enquêtes de terrain de type qualitatives, elleprocède à une mise en contexte du fait alimentaire.

Notre présentation actuelle repose sur un travail s’élaborant dans le cadre d’un doctoratd’anthropologie, en cours.

La méthode utilisée est celle des récits de vie. Le chercheur parle à des sujets s’exprimant sur leurssituations vécues. La démarche choisie est celle d’un travail inductif dans la tradition sociologiquenotamment celle de Chicago qui fut toujours très liée à l’ethnologie.

Les données recueillies sur lesquelles nous nous appuyons ici, reposent sur des entretiens : d’une partune série de 60 entretiens semi directifs, avec des personnes âgées entre 18 et 38 ans, habitantdans le Sud Ouest de la France, et d’autre part des consultations d’experts au total : 10.

Les interviewés se décomposent en deux groupes, l’un de 30 personnes atteintes de la maladie deCrohn2 et l’autre de 30 témoins en "bonne santé". Chaque personne malade est appariée par le sexe,l’âge (+/– 2 ans), l’habitat urbain ou rural, la catégorie socioprofessionnelle ou le niveau d’étude.

Ces entretiens se déroulent au domicile, la personne est rencontrée sur son territoire, insérée dansson habitat, en présence souhaitée de proches : mère, concubin, épouse créant une situationsocioculturelle pour reconstituer l’histoire de leur vie, et permettre "le recoupement de témoignagesavec les éléments pour valider ces souvenirs"3. Dans ce contexte autobiographique, les grandes

POURQUOI UNE APPROCHE ANTHROPOLOGIQUE DE LA MALADIE DE CROHN (MC) ?

VIRGINIE MASDOUADiététicienne, doctorante en anthropologie, Université de la Méditerranée, Marseille

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1. Ecrits de J.Cosnes, 2002. 2. Recrutées d’après des registres d’hôpitaux universitaires.3. Ecrits de J. Poirier, S. Clapier- Valladon, P. Raybaut cités dans la bibliographie.

thématiques anthropologiques sont abordées : l’habitat, les modes de subsistances et la structureéconomique : l’alimentation, l’emploi du temps, l’environnement de l’homme avec son réseausocial, et enfin ses croyances sur la santé et la maladie. Ainsi on remonte dans le tempsaccompagnant les personnes, au moins 10 ans en arrière, avant notre entrevue. C’est au cours deces échanges que la mémoire recherche plus loin, certains affirment que d’autres événementsimportants se sont déroulés et veulent les raconter. Ainsi se découvre l’histoire de leur alimentation etde leur corps en santé, pour l’ensemble de cette population résidant dans le sud-ouest de la France.

Les rencontres d’experts concernent des médecins hépato-gastroentérologues ou immunologistesqui travaillent dans des Centres Hospitaliers Universitaires français mais également desanthropologues du corps et de l’alimentation.

Ces discours sont analysés et complétés par des lectures après des recherches bibliographiques surl’anthropologie de la maladie, du corps et de la santé et la maladie de Crohn, et aussi sur la socio-anthropologie de l’alimentation.

Une partie de notre travail de thèse consiste à étudier auprès de cette population française de 18-38 ans,leurs schémas de consommation, leurs croyances alimentaires pour les personnes dont les corps sont"sains". Cependant les trajectoires de vie et de santé seront différentes, en conséquence onregardera le processus de construction de l’acte alimentaire pour tous ces "mangeurs" qui sedéclarent être en bonne santé au moment de l’entretien.

L’objectif est de faire émerger les mots sur leur nourriture et d’écouter leurs mille et une bouchées.Parce que l’on regardera l’influence de l’environnement social direct et indirect sur la construction deleurs savoirs et pratiques alimentaires (et aussi corporelles) dans leur enfance ou leur adolescenceet de l’impact sur leur corps. Quelles sont les histoires alimentaires de ces mangeurs ? Quelles sontles représentations du corps, de l’appareil digestif en haut, comme en bas ?

Dans cette perspective, on posera le décor de la nourriture de leur enfance et comparera les menus,les goûts de ceux qui ont un jour découvert la maladie de Crohn versus des personnes du mêmeâge ayant vécu dans la même région avec des conditions de vie similaires, et qui présentent uncorps en "santé".

Chemin faisant, se révélera la transmission socioculturelle des peurs alimentaires, des normes,opinions, attitudes, valeurs, symboles que les hommes et les femmes portent sur leurs objetsalimentaires. Il s’agit bien de s’engager dans les voies de la construction des savoirs sur les saveursdes aliments et de l’apprentissage du langage alimentaire, réalisés par un environnement socialdirect et indirect, dilués dans les faits et gestes du quotidien. Une anthropo-logique contemporainedu goût et des dégoûts alimentaires se dessine alors dans les discours de nos mangeurs. L’espacedu mangeable est restreint pour un des deux groupes, comme il nous le raconte.

Ils sont difficiles et c’est l’angoisse devant l’assiette. Ils n’ont pas faim. Notre but premier est de rendrecompréhensif que certains enfants se restaurent facilement alors que pour d’autres ils n’aiment pas,ils refusent et cela sans jugements. A cause de cela, la bouche sera forcée, des conduitesalimentaires seront imposées, mais de ces viols digestifs, que reste-t-il ?

On verra aussi à quel point cette réflexion sollicite tous les paramètres de la représentation alimentaireen lien avec le corps et une posture digestive. Le risque "alimentaire ou de maladie digestive", autravers de ces récits de vie apparaît véritablement comme une donnée anthropo-logique traversant tousles registres de la condition humaine celle de la douleur comme celle du plaisir. Ce répertoire qui écritsur les corps, qui s’adaptent et se modifient comme autant de métamorphoses4.

BIBLIOGRAPHIE Le breton D. 1995, Sociologie du risque. Paris, P.U.F.Hubert A.1988, Modes de vie et cancer. Paris, R.Laffont.Poulain J.-P. 2002, Sociologies de l’alimentation. Paris, P.U.F.Poirier J., Clapier- Valladon S., Raybaut P. 1983, Les récits de vie- théorie et Pratique. Paris, PUF.4. David Le Breton, anthropologue du corps, présente le risque comme une donnée anthropologique traversant la condition humaine.

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BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES DU TRAITEMENT DE LA MALADIE DE CROHN

PR. JEAN-CHARLES GRIMAUDChef de Service de Gastro entérologie, Hôpital Nord, Marseille

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notes

Lorsque tout va bien, alimentation équilibrée, alimentation plaisir.

En cas de poussée modérée et en post-opératoire les régimes pauvres en résidus et pauvres enfibres sont toujours d’actualité.

En cas de poussée sévère : régime pauvre en résidus strict, ou recours au MODULEN, ou les deuxassociés. Tout ceci fait partie de la panoplie classique…

IL EXISTE CEPENDANT QUELQUES IDÉES NOUVELLES.

Pas de régimes vraiment désodés lors des traitements par corticoïdes.

La restriction en sel sera très modérée, il suffit en général d’éviter les excès de sel. Le régime sanssel n’a malheureusement aucun effet préventif ni sur la prise de poids ni sur le gonflement du visageque l’on peut observer chez certains patients sous corticoïdes.

IL EXISTE DES NUTRIMENTS QUI ONT DES PROPRIÉTÉS INTÉRESSANTES :

Les pro biotiques : il s’agit de micro-organismes vivants qui, lorsqu’ils sont ingérés en quantitéadéquate, ont des effets bénéfiques sur l’organisme hôte. Ils sont utilisés en prévention et enadjuvant de traitement. Certains pro biotiques permettent de diminuer les récidives inflammatoiresdans les pochites. Pour les M.I.C.I. des travaux sont en cours. Les sources sont les bactéries lactiquescontenues dans certains produits laitiers ou sous forme lyophilisée en capsules ou en poudre.

Les pré biotiques et les fructo-oligosaccharides. Les pré biotiques stimulent la croissance de la floreen place, les bifidobactéries, en permettant leur multiplication. Il s’agit de l’inuline et des oligofructoses. L’inuline est extraite le plus souvent de la racine de chicorée. On la trouve donc le plussimplement dans les extraits ou les poudres de chicorée. On trouve aussi de l’inuline dans la pulpede betterave, les artichauts, les oignons, l’ail, le poireau, le topinambour, l’asperge, la banane.

Il est parfois question de symbiotiques : ce sont des pré + pro biotiques, les pré biotiquesnourrissent les ferments et optimisent leur action.

Différentes études ont montré que les oméga 3 et les oméga 6 pouvaient moduler la réactioninflammatoire et ainsi permettre de diminuer la posologie des corticoïdes.

L’aloé-vera : à travers de nombreux travaux scientifiques expérimentaux et cliniques, il estdésormais confirmé que l’aloé-vera améliore les défenses immunitaires. Les produits utilisés sont àbase de pulpe fraîche au naturel ou contiennent une proportion importante de cette pulpestabilisée naturellement.

Le curcuma : une étude conduite au Japon laisse à penser que l’absorption régulière de curryindien pourrait avoir un effet favorable sur l’évolution de la R.C.H.

Les antioxydants.

Une dernière touche avec un régime sans benzoate et sans cannelle pour les cas degranulomatoses orofaciales associées à la maladie de crohn.

Les groupes de parole et les associations de patients sont une aide précieuse. Présentation ettémoignages de patients.

SPÉCIFICITÉS DIÉTÉTIQUES DANS LA PRISE EN CHARGE DES MICI

ANNICK LAURENT, MIREILLE MAZMANIANDiététiciennes, Marseille

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Le fait que le tube digestif soit le lieu de passage des aliments en fait la cible privilégiée, mais nonexclusive, des pathologies liées à l’alimentation. On estime, en effet que l’alimentation moderne dite"industrielle" serait responsable, à des degrés variables, d’un nombre important de pathologiesdigestives et extra digestives. Trente cinq à 70% des décès par cancer seraient liés à ce typed’alimentation. Une inadéquation entre nos possibilités physiologiques, héritées de nos lointainsancêtres du paléolithique supérieur, inchangées depuis près de 40 000 ans et la nature ou lacomposition de l’alimentation moderne issue de 2 révolutions culturelles ; l’une au néolithique avec lasédentarité et l’autre il y a 150 ans avec les progrès industriels et l’apparition d’aliments recomposés.Ainsi est née la notion de pathologies à double composante, l’une génétique et l’autre épigénétique.

LES PRINCIPALES PATHOLOGIES DIGESTIVES RELEVANT DE CES 2

MÉCANISMES SONT :

Les cancers colo-rectaux : les principaux facteurs d’induction du cancer colique ou rectal seraient : unrégime hypercalorique associé à une activité physique réduite ; un apport excessif en graissesanimales ainsi qu’une consommation trop faible de végétaux, de céréales et de fruits.

Les maladies chroniques inflammatoires de l’intestin : les poussées évolutives seraient déclenchéeset/ou entretenues par l’ingestion régulière et massive d’AGPI n-6 responsables de la productiond’eicosanoïdes associée à un déséquilibre de la flore intestinale et en relation avec un trouble dela perméabilité cellulaire.

Les colites fonctionnelles chroniques : les symptômes décrits au cours de ces affections trèsfréquentes seraient directement en relation avec une alimentation trop riche en graisses, hydratesde carbone ou en certains végétaux.

CONCLUSION : revenir à l’alimentation plus adaptée, actuellement recommandée par le PNNS.

ALIMENTATION INDUSTRIELLE ET PATHOLOGIES DIGESTIVES

DR JACQUES DI COSTANZOService d’Hépato-Gastroentérologie et de Nutrition - Hôpital de la Conception, Marseille

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notes

Les lipides alimentaires, essentiellement des triglycérides, sont insolubles dans l’eau, et doivent êtreémulsifiés en gouttelettes dans l’estomac et l’intestin. Sous cette forme ils sont partiellementhydrolysés dans l’estomac par la lipase gastrique puis en quasi totalité dans l’intestin par la lipasepancréatique. Les esters de cholestérol et de vitamines liposolubles (A, E), ainsi que lesphospholipides sont aussi hydrolysés par des lipases dans l’intestin. Ces produits de lipolyse générés(acides gras, mono glycérides, cholestérol, vitamines liposolubles, lysophospholipides), sontdispersés par les sels biliaires et leur captation au niveau de la bordure en brosse des entérocytessera alors possible.

On a longtemps pensé que l’absorption de ces molécules par l’intestin grêle était passive, bien qued’intensité variable. En fait, des travaux des dernières années viennent de montrer que destransporteurs protéiques (SR-BI, NCP1L1, …) présents dans la bordure en brosse facilitent et contrôlentl’absorption de ces molécules. Ceci laisse donc penser que des régulations peuvent exister, ainsi quedes différences entre les individus qui pourraient être en partie liés à des polymorphismes génétiquesdans les gènes codant pour ces transporteurs. Suite à l’ingestion d’un repas contenant des lipides et àces processus, l’intestin re-sécrète dans la lymphe et la circulation des lipoprotéines riches entriglycérides (chylomicrons) qui s’accumuleront transitoirement dans la circulation.

Les glucides alimentaires sont surtout de l’amidon, un mélange d’amylose et d’amylo-pectine, dontles propriétés physico-chimiques peuvent varier selon l’aliment et les traitements technologiques.Ceci peut moduler le taux de digestion par l’amylase salivaire puis pancréatique, générant desdextrines. Au niveau de la bordure en brosse, des enzymes spécifiques libèrent des glucides simplesqui seront captés par l’entérocyte. Dans ce cas là aussi, l’absorption des glucides peut être facilitéeet contrôlée par des transporteurs protéiques (SGLT1, GLUT) présents dans la bordure en brosse desentérocytes. Selon la vitesse de ces processus, l’augmentation transitoire de la glycémiepostprandiale après ingestion sera plus ou moins forte, caractérisée par l’Index Glycémique et enconséquence l’Index Insulinémique.

Nous avons recherché récemment si les glucides interfèrent sur l’absorption intestinale des lipides et ducholestérol. Avec un modèle de cellules en culture, nous avons en effet montré que le glucosed’origine alimentaire stimule de façon dose-dépendante la captation intestinale par les entérocytes.Ceci montre la complexité de ces phénomènes et suggère que des recherches doivent être poursuiviespour mieux comprendre ce domaine et pouvoir affiner les recommandations nutritionnelles.

LA DIGESTION ET L’ABSORPTION DES LIPIDES ET DES GLUCIDES ALIMENTAIRES

PR. DENIS LAIRONUMR 476 INSERM / 1260 INRA Université de la Méditerranée “Nutrition humaine et lipides”, Marseille

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Un tel sujet lorsqu’il ma été proposé, me paraissait correspondre à un souci permanent de santépublique.

Pour le présenter, j’ai commencé par feuilleter les 5 ou 6 ouvrages les plus connus, les plusrenommés, les plus pertinents (?), en pharmacologie et thérapeutique.

Sur un total d’environ 4000 pages, je n’ai trouvé que 20 lignes sur un tel sujet.

POURQUOI ?

l’interaction des médicaments avec les aliments est-elle à ce point bien connue qu’elle ne mériteplus que l’on s’y arrête ;

le problème est trop complexe pour être traité d’une manière générale et ne peut qu’obéir àdes logiques cas par cas ;

rien n’existe sur le sujet car il est sans intérêt et ce problème ne se pose pas.

Comme toujours, la vérité dans ce domaine compliqué se retrouve dans chacune des trois réponses.

Les laboratoires industriels au cours de leurs études notamment préclinique et de phase 1 évaluentles principales interactions et très souvent l’influence du repas qui peut conditionner le moment dela prise.

Si des règles générales existent : prise du médicament à jeun, un peu avant le repas et avec unpeu d’eau froide, de nombreux cas supposent des règles particulières à cause du risque d’interaction(CYCLINES, VIT B1, BIPHOSPHONATES, jus de pamplemousse, aliments gras …).

Enfin, les interactions ne sont pas d’un niveau de gravité tel qu’il faille prévoir un jeûne, sinon unediète stricte chaque fois que l’on prend un médicament.

Les conférenciers que nous allons écouter cet après-midi vont certainement nous permettre demieux appréhender ce sujet et de prévenir d’éventuels effets délétères pour nos patients.

INTERACTIONS MÉDICAMENTS - ALIMENTS

PR. JEAN-PIERRE REYNIERResponsable du Département Pharmacie, Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille

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notes

PRÉSENTATION GÉNÉRALE EN PHARMACOLOGIE

DR. BRUNO LACARELLELaboratoire de pharmacocinétique, Hôpital de la Timone, Marseille

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Des interactions entre certains aliments et certains médicaments sont décrites. Celles-ci participent àla variabilité de la réponse thérapeutique et ont parfois des conséquences (bénéfiques ou néfastes)qui doivent être prises en compte.

Les aliments peuvent entraîner des modifications de l’absorption des médicaments. Ils peuventégalement inhiber leur métabolisme augmentant ainsi les concentrations plasmatiques et doncpotentiellement les effets (effets souhaités ou effets indésirables).

Parmi les principaux aliments responsables de modifications des concentrations plasmatiques demédicaments (interactions pharmacocinétiques) cliniquement significatives, les plus souvent citéssont: ail, jus de pamplemousse, caféine, thé… Ainsi le jus de pamplemousse augmente lesconcentrations des antihypertenseurs de la famille des anti-calciques avec parfois des modificationshémodynamiques.

Certains aliments interfèrent directement avec le mécanisme d’action des médicaments(interactions pharmacodynamiques). Il s’agit notamment de ceux contenant du tryptophane, de latyramine, ou de la vitamine K. Par exemple, épinards, choux de Bruxelles et brocolis, riches envitamine K peuvent diminuer les effets des anticoagulants oraux de la famille des antivitamines K.

Dans des conditions bien standardisées, les mécanismes et l’intensité des interactions aliments-médicaments sont bien connus et dans certains cas ceci peut conduire à des précautions d’emploi.Ainsi la prise de médicaments devra être décalée de celle de certains aliments. Au contraire, il peutêtre conseillé de prendre un médicament au cours des repas de façon à favoriser le passage dansla circulation générale. L’étude de l’effet de l’alimentation sur les médicaments est souvent devenueobligatoire lors du développement de nouveaux médicaments. Néanmoins, là encore lesconditions expérimentales sont bien standardisées (petit déjeuner américain ou européen) etsouvent éloignées des habitudes alimentaires de la population générale, variables en fonction despays et du contexte socio-culturel.

En conclusion, dans certains cas les aliments ont un effet sur la pharmacocinétique et/ou lapharmacodynamie. Ces interactions ont parfois des conséquences cliniques. La grande variabilitédes habitudes alimentaires peut être responsable de variations d’efficacité et/ou de tolérance desmédicaments, mais ce phénomène reste difficilement évaluable pour un patient particulier.

L'introduction de nouveaux médicaments dans le traitement des troubles psychiatriques et plusparticulièrement la schizophrénie ont conduit à modifier le suivi et l'évaluation du bénéfice/risque.

Les nouveaux neuroleptiques encore appelés neuroleptiques atypiques ont en général unemeilleure tolérance que les médicaments les plus anciens.

Toutefois, les questions de la prise de poids et de complications lipidique et glycémique sontdevenus des sujets majeurs de préoccupation avec l'usage grandissant de ces médicaments.

L'accompagnement diététique constitue dans bon nombre de cas une mesure indispensable pouréviter de telles complications.

Certains de ces aspects pratiques restent encore à développer dans un univers psychiatrique souventfermé à la prise en compte des pratiques de prévention en matière de santé.

MÉDICAMENTS PSYCHOTROPES ET ALIMENTATION

PR. CHRISTOPHE LANÇONChef de service en psychiatrie, Hôpital Ste Marguerite, Marseille

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notes

Les patients atteints de cancer présentent des troubles physiques et psychologiques qui sont dus à lamaladie elle-même et aux conséquences des traitements anti-cancéreux.

Sur le plan somatique, on retrouve des troubles à type de malnutrition qui se définissent par unesimple dénutrition protéino-énergétique ou une véritable cachexie cancéreuse, résultat d’uneanorexie variable, d’une atrophie musculaire périphérique progressive, d’une dysfonction dusystème immunitaire et de nombreuses altérations métaboliques. De nombreuses études estimenten effet que plus de 50 % des patients présentent une malnutrition, avec des variations de 30 à 87 %en fonction du type de tumeurs et du stade avec une fréquence élevée pour les patients porteursdes cancers des voies aérodigestives (50 %), des cancers du sein (40 %) et des tumeurs pulmonaires(60 %). Ces troubles peuvent être aggravés par les effets secondaires digestifs et métaboliques destraitements spécifiques (chimiothérapie, hormonothérapie, radiothérapie…) et des traitementsadjuvants tels que les corticoïdes majorant ainsi la morbidité et la mortalité par rapport aux patientsne présentant pas de troubles nutritionnels. Plus particulièrement, sont décrits une diminution de laréponse aux traitements anticancéreux, un impact négatif sur la survie et une diminution de laqualité de vie.

A l’opposé, on constate des prises de poids chez les patients sous traitement hormonal et même enrémission, problème fréquemment rencontré par exemple chez les patients atteints de cancerhormonodépendants comme le cancer du sein ou de la prostate.

La malnutrition est un problème majeur et commun à la plupart des patients cancéreux et sesrépercussions sur la qualité de vie et les traitements sont multiples. Une évaluation précoce du statutnutritionnel est donc nécessaire pour une prise en charge optimale du patient avec l’adaptationindividuelle des différents modes d’alimentation artificielle.

La nutrition en cancérologie doit être considérée comme un véritable acte thérapeutique ets’intègre totalement dans une démarche de soins continus et de relation d’aide.

NUTRITION ET CANCER : LES COMPLICATIONS DES TRAITEMENTS ANTICANCÉREUX

DR MARJORIE BACIUCHKA-PALMAROService d’Oncologie médicale, Hôpital de la Timone, Marseille

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notes

Dans un contexte de dénutrition fréquente en cancérologie, la prise en charge nutritionnelle despatients doit faire partie de la stratégie anti-tumorale globale.

La spécificité des troubles nutritionnels des patients cancéreux n’est plus à démontrer. Lesconséquences de la dénutrition sont graves et multiples, pouvant aller d’une altération de la qualitéde vie à une augmentation de la morbidité voire de la mortalité. De plus, la dénutrition aggravele pronostic des cancers et elle altère la réponse positive aux traitements. Devant de tels enjeux ladénutrition doit être prévenue ou prise en charge précocement pour en limiter les effets.

La chimiothérapie dont l’objectif est de ralentir ou de stopper la croissance et la multiplication descellules cancéreuses va également affecter les cellules saines et être ainsi à l’origine d’atteintes dessurfaces muqueuses et de troubles digestifs. L’Institut National du Cancer (l’INCa) a publié enseptembre 2006 les résultats d’une enquête destinée à dresser un état des lieux des troubles liés àla chimiothérapie et ayant un impact sur l’alimentation des patients. Cette étude confirmel’existence et l’importance de troubles alimentaires chez les malades traités par chimiothérapie.

L’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL DES PATIENTS S’APPUIE SUR :

L’examen clinique (IMC, perte de poids en % etc.)

L’évaluation biologique (Albumine, transthyrétine, C Reactive Protein, etc.)

L’utilisation des scores de risques : Nutritional Risk Index (NRI), Pronostic Inflammatory andNutritional Index (PINI), etc.

L’évaluation des ingesta

La Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer (FNCLCC) a réalisé un guide debonnes pratiques diététiques en cancérologie (portant sur la dénutrition et l’évaluation nutritionnelle,la consultation en établissement hospitalier, la prestation alimentaire) ainsi qu’un guide des bonnespratiques de la nutrition entérale en cancérologie. Ces documents sont élaborés selon la méthodedes Standards, Options, Recommandations (S.O.R.) Ces recommandations pour la pratique cliniquevisent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients atteints de cancer et fournissent auxprofessionnels de santé des outils et une aide à la décision facilement utilisables, actualisés et validéspar des comités d’experts.

Le mécanisme de la dénutrition au cours des affections malignes est complexe car il fait intervenirde très nombreux déterminants. Toute dégradation lente et inexorable va conditionner l’évolutionde la maladie, les complications et l’efficacité des traitements, c’est pour cela qu’il est recommandéd’instaurer une consultation diététique précoce pour tout patient atteint de cancer, qu’il aitdéveloppé ou non des troubles nutritionnels.

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLEPRÉCOCE DU PATIENT TRAITÉ

PAR CHIMIOTHÉRAPIE

ANNE-MARIE AMELINE, Cadre de Santé Diététicienne - CHU de Montpellier

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Les nutritionnistes, chercheurs scientifiques, diététiciens ou cliniciens, s’accordent pour promouvoir lanotion bien connue d’ "alimentation équilibrée", dans laquelle tout aliment peut trouver sa place,pour peu que la fréquence et la quantité consommée soient adaptées en fonction de la qualiténutritionnelle de cet aliment.

Cette notion apparemment simple de "qualité nutritionnelle" est en fait très délicate à préciser etcela représente un véritable enjeu à l’heure où les scientifiques, consommateurs, industriels, pouvoirspublics débattent du rôle et de la responsabilité de chacun dans les modifications de notrealimentation et ses conséquences sur la santé. En particulier, le règlement européen 1924/2006 quientrera en vigueur le 1er juillet prochain réserve les allégations nutritionnelles ou allégations desanté aux seuls produits alimentaires présentant un profil nutritionnel adéquat.

Le concept de profil nutritionnel, qui s’est développé dans les toutes dernières années, cherche àévaluer la qualité nutritionnelle globale d’un produit alimentaire, et permet une classification desproduits et donc des comparaisons entre produits. Plus d’une vingtaine de systèmes ont étédéveloppés, par des agences gouvernementales, des associations de prévention, ou des opérateursprivés et les questions méthodologiques, si elles ne sont pas toutes résolues, ont néanmoinslargement progressé. En effet, le développement de tels systèmes soulève plusieurs interrogations,qui seront brièvement exposées, comme le seront les solutions proposées par différents outils deprofilage pour tenter d’y répondre. Reste la délicate question de la validation de ces outils entermes scientifique et en termes de Santé Publique.

Au-delà de l’effervescence actuelle autour des systèmes de profilage nutritionnel, due àl’imminence de l’entrée en vigueur du règlement européen, la réflexion et le développement deces outils de profilage nutritionnel est intéressante à plusieurs niveaux. Elle permet d’approfondirnotre connaissance des aliments et de mieux appréhender les démarches d’éducation nutritionnellebasées sur des recommandations alimentaires et non plus seulement sur des recommandationsnutritionnelles (food-based dietary guidelines). Il s’agit en fait de mieux appréhender le délicatpassage de conseils portant sur des nutriments spécifiques, ou sur des groupes d’aliments (parexemple calcium et produits laitiers) à un discours plus précis permettant d’évaluer la place dechaque aliment dans le régime global. Une telle évolution, s’il est possible de la mener jusqu’aubout, devrait permettre au consommateur de disposer d’orientations et d’informations beaucoupplus utilisables.

Enfin, il faut noter que les systèmes de profilage sont aujourd’hui mis en place au niveau depopulations, mais on peut imaginer que des démarches analogues puissent s’adapter à desgroupes, voire à des individus spécifiques, fournissant ainsi une aide appréciable lors de conseilsdiététiques personnalisés.

LES PROFILS NUTRITIONNELS : UN OUTILPOUR ÉVALUER LA QUALITÉ NUTRITIONNELLEGLOBALE D’UN ALIMENT OU D’UN REPAS

VÉRONIQUE AZAIS-BRAESCODirectrice de recherches honoraire INRA

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L’optimisation (ou modélisation) de rations par programmation linéaire est une méthode rigoureuseet rapide pour concevoir des régimes alimentaires qui respectent à la fois les recommandationsnutritionnelles et les habitudes alimentaires.

L’approche est basée sur la mise en œuvre d’une technique de calcul particulière, la programmationlinéaire, qui consiste à optimiser une fonction linéaire de variables (appelée fonction objective) touten respectant un ensemble de contraintes, linéaires elles aussi, sur ces variables. En nutrition, lesvariables sont des aliments dont on connaît la composition nutritionnelle, le prix (éventuellement)et les habitudes de consommation par l’individu, le groupe ou la population auxquels on destinela ration modélisée. La ration obtenue est une combinaison d’aliments, souvent appelée "panier",qui respecte un ensemble de contraintes sur les nutriments (les recommandations nutritionnelles) etun ensemble de contraintes sur les aliments ou les groupes d’aliments (les habitudes alimentaires).Selon l’objectif recherché, ce "panier" peut correspondre à une ration journalière, à une recette, ouà un simple mélange d’aliments. De même, on peut choisir comme fonction optimisée le prix totaldu panier (on cherchera à le minimiser), ou sa valeur énergétique (on cherchera selon les cas à laminimiser ou à la maximiser) ou tout autre fonction linéaire des variables (minimisation oumaximisation du contenu du panier en un nutriment donné, ou en un groupe d’aliments donné…).

Il est aujourd’hui relativement aisé de concevoir des rations optimisées par programmation linéaire,grâce à l’outil "solveur" du logiciel excel.

Il faut commencer par concevoir un modèle, c’est à dire définir : i) les variables, ii) la fonctionobjective, et iii) les contraintes que devront respecter ces variables. Une fois le problème clairementposé, il est résolu en quelques secondes. Il arrive que le solveur ne trouve pas de solution. Celasignifie que les contraintes sont incompatibles entre elles et/ou que la liste des aliments disponiblesne permet pas de respecter ces contraintes. Cela peut être le cas lorsque les disponibilitésalimentaires sont limitées (contexte des pays pauvres notamment) et/ou les besoins nutritionnels trèsélevés (nourrissons, femmes enceintes, personnes âgées…). En cas d’impossibilité, le solveur indiquepourquoi c’est impossible et propose une solution approchante, la "moins pire" au regard descontraintes nutritionnelles et de palatabilité imposées.

En dehors de ces cas particuliers, il existe généralement plusieurs solutions qui respectent toutes lescontraintes et, par définition, le solveur donne toujours la meilleure d’entre elles par rapport à lafonction objective choisie, c'est-à-dire par rapport au problème spécifique qui lui a été posé (parexemple quel est LE panier le moins cher ?).

Nous présenterons de façon détaillée un exemple simple d’application de cette méthode à laconception d’un mélange nutritionnellement optimal d’huiles végétales.

L’optimisation de rations par programmation linéaire est à ce jour la seule approche performanteet rigoureuse permettant d’obtenir une combinaison d’aliments respectant strictement une longueliste de contraintes nutritionnelles et de palatabilité. Appliquée aux Apports Nutritionnels Conseillés,cette approche a permis non seulement de démontrer la faisabilité de l’ensemble de cesrecommandations (en macronutriments, vitamines, minéraux, fibres et acides gras essentiels) maisaussi de calculer l’apport énergétique minimal et le coût minimal nécessaire pour les atteindre touten respectant au mieux les habitudes alimentaires de la population française.

UTILISATION DE LA PROGRAMMATION LINÉAIRE POUR CONCEVOIR DES RÉGIMES ÉQUILIBRÉS

NICOLE DARMONUnité Mixte de Recherches en Nutrition Humaine, Inserm 476/Inra 1260

Faculté de Médecine de la Timone, Marseille. nicole.darmon@medecine.univ-mrs.fr31

Le GEM (Groupe d’Etude des Marchés) est un organe administratif qui dépend de la direction desaffaires juridiques du Ministère de l’Economie et des Finances et de l’Industrie. Il a pour fonctiond’aider les acheteurs publics à élaborer le cahier des charges de leurs contrats. Le GEM RCN(Restauration Collective et Nutrition) concerne les contrats de restauration collective.

En fait, il s’agit de la nouvelle appellation du GPEM DA nutrition depuis l’automne 2006.

POUR PRÉSENTER 2007, UN RETOUR VERS 2001 : QUELS SONT LES

OBJECTIFS NUTRITIONNELS À ATTEINDRE EN RESTAURATION COLLECTIVE ?

Garantir une offre adaptée aux besoins des convives.Limiter les apports en graisses.Assurer la couverture des besoins en fibres, en protéines et en fer, en calcium.Concevoir des menus variés.Jouer la transparence en informant les convives sur la composition des produits et des recettes.Valider les menus par cycle de 20 menus successifs en utilisant le tableau d’analyse des fréquences.

POURQUOI UNE NOUVELLE RECOMMANDATION EN 2007 ?

La recommandation de 2001 a été préparée avant la publication du PNNS 1. La recommandation de 2001 était peu pertinente pour les structures de personnes âgées, et muettesur l’offre alimentaire proposée dans les structures d’accueils des nourrissons.

AU COMMENCEMENT, IL Y A UN RAPPEL DU CONTEXTE

Dans un contexte de baisse générale du niveau moyen d’activité physique et de l’augmentationdes problèmes de surcharge pondérale et d’obésité, il importe de veiller davantage à la qualiténutritionnelle des calories apportées qu’à leur quantité.

LES OBJECTIFS GÉNÉRAUX DU GEM RCN 2007:

Augmenter la consommation de fruits, de légumes et de féculents.Diminuer les apports lipidiques et rééquilibrer la consommation d’acides gras.Diminuer la consommation de glucides simples ajoutés.Augmenter les apports en fer.Augmenter les apports calciques.Veiller aux excès d’apport en sodium ajouté ou mis en œuvre.

LES OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR LES NOURRISSONS ET JEUNES ENFANTS:

Augmenter la consommation de fruits, de légumes et de féculents.Rééquilibrer la consommation d’acides gras.Diminuer la consommation de glucides simples ajoutés.Diminuer les apports en protéines en garantissant la couverture des besoins en fer.

LES OBJECTIFS SPÉCIFIQUES POUR LES PERSONNES ÂGÉES EN INSTITUTION :

Augmenter la consommation de fruits, de légumes et de féculents.Diminuer les apports lipidiques et rééquilibrer la consommation d’acides gras.Augmenter les apports protidiques.

DE LA CRÈCHE À LA MAISON DE RETRAITE : LA NOUVELLE RECOMMANDATION NUTRITION DU GEM RCN

MARIE-LINE HUCDiététicienne, Angoulême

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QUELQUES PRÉCISIONS PUISÉES AU FIL DE LA RECOMMANDATION, POUR:

AUGMENTER LA CONSOMMATION DE FRUITS, DE LÉGUMES ET DE FÉCULENTS

La fréquence de service des crudités augmente légèrement et les portions de fruit proposées auxenfants également.On recommande pour les personnes âgées, un service quotidien de 200ml de jus de fruit.

DIMINUER LES APPORTS LIPIDIQUES ET RÉÉQUILIBRER LA CONSOMMATION

D’ACIDES GRAS

On limite la fréquence de services des recettes et produits contenant plus de 15% de lipides.On recommande l’usage de différentes huiles pour les assaisonnements et les cuissons.

DIMINUER LA CONSOMMATION DE GLUCIDES SIMPLES AJOUTÉS

On limite la fréquence de service des desserts contenant plus de 20g de sucres simples totaux.On recommande de retarder l’introduction du sucre ajouté et des produits sucrés industriellementdans l’alimentation du jeune enfant.

AUGMENTER LES APPORTS EN FER

On introduit un changement important sur le critère viande rouge qui disparaît pour se transformeren viande non hachée de bœuf, de veau, d’agneau et d’abat de boucherie.

AUGMENTER LES APPORTS CALCIQUES

3 critères retenus pour classer les produits laitiers. On limite les fréquences de service des fromages car richesen graisses saturées et on encourage la consommation des laitages demi-écrémés, riches en calcium.

AUGMENTER LES APPORTS EN PROTÉINES POUR LES PERSONNES ÂGÉES

EN INSTITUTION

L’augmentation des besoins impose une grande vigilance sur le choix des produits, les portionsservies et les fréquences.

POUR VALIDER TOUS CES OBJECTIFS, ON ANALYSE LES MENUS À

PARTIR DE 3 TABLEAUX DES FRÉQUENCES

Un pour chaque contexte nutritionnel spécifique: nourrissons, enfants-adolescents-adultes-portage,personnes âgées en institution. Pour ces dernières, la grille de fréquences des déjeuners estdifférente de celle des dîners.

Enfin, l’annexe grammages a été revue et enrichie, intégrant notamment les grammages des goûters.

LE TEXTE, À L’HEURE OÙ NOUS NOUS RÉUNISSONS, DOIT ÊTRE

DISPONIBLE SUR LE SITE DU MINEFI.

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ETIQUETAGE NUTRITIONNEL ET HARMONISATION EUROPÉENNE

PROFESSEUR IRÈNE MARGARITISResponsable Unité Nutrition, AFSSA

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La mise en ?uvre des dispositions réglementaires (Directive n°90/496/CEE relative à l’étiquetagenutritionnel et ses textes d’application) n’est pas parue totalement satisfaisante par lesconsommateurs, les scientifiques et les industriels. La nécessité d’une révision au regard desrecommandations nutritionnelles actualisées est apparue, pour rendre l’information plus pertinente,plus utile, plus claire et plus facilement comparable d’un produit à l’autre. Il conviendra de préciserles catégories de nutriments qui devraient prioritairement apparaître sur l’étiquetage ; les mentionsles plus pertinentes pour permettre au consommateur d’adapter ses consommations à ses besoins.La pertinence de l’étiquetage nutritionnel dépendant de la nature de l’information et de la manièredont celle-ci est présentée au consommateur, les informations nutritionnelles portées sur l’étiquetagedoivent apparaître selon un mode d’expression scientifiquement fondé, assez simple. Elles doiventfournir une information factuelle. Actuellement les repères sont basés sur la prise en compte deréférences uniques, tant en termes d’apport énergétique recommandé (2000 kcal/j (8,36 MJ/j)),qu’en termes d’apports en macro- et micro-nutriments. Or, ces valeurs repères surestiment dans lamajorités des cas les besoins réels et les sous-estiment dans d’autres. Ainsi, ces repères ne concernentplus qu’une minorité de la population (l’homme adulte de faible dépense énergétique). L’équilibrenutritionnel peut être atteint par une grande variété de régimes alimentaires, ce qui argue enfaveur d’un étiquetage des nutriments et non des catégories d’aliments. La compositionnutritionnelle d’un aliment étant « déséquilibrée » par nature, le système d’étiquetage présentéencourageant des choix par compensation, par une approche intuitive du consommateur sur labase d’informations justes. Les informations présentées par l’étiquetage renseignent sur lacomposition globale de l’aliment indiquant - au regard des recommandations – si l’aliment est unfort contributeur ou non de chacun des macronutriments. La perception de telles informations ne doitpas conduire à rechercher un aliment totalement équilibré. A contrario, une telle compositionnutritionnelle doit inciter à associer des aliments de compositions complémentaires. Cet objectif estcohérent avec le concept d’équilibre global de l’alimentation et non avec celui de l’alimentconsidéré de manière isolée. L’étiquetage nutritionnel devra s’accompagner d’une éducationnutritionnelle qui permettra au consommateur de gagner en autonomie de choix alimentairescohérents avec ses besoins.

notes

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