Résumés des présentations mondiale contre l'ulcère …Depuis le démarrage des activités, la collecte des données des cas d’ulcère de Buruli se fait avec l’aide des formulaires

Résumés des présentations

9e Réunion annuelle de l'Initiative mondiale contre l'ulcère de Buruli de

l'OMS

15 au 17 mars 2006

1

2

Sommaire

ACTIVITES DES PAYS D'ENDEMIE .......................................................................................7

Ulcère de Buruli : activités réalisées au Cameroun en 2005 (Présentateur : C. Nsom Mba) ...............................................................................................9

Côte d'Ivoire - Bilan Annuel 2005 (Présentateur : M. Diabaté) ............................................13

Activités nouvelles réalisées en 2005 dans la lutte contre l’ulcère de Buruli (UB) en République Démocratique du Congo (RDC) : Confirmation des cas d’UB par Polymérase Chairn Reaction (PCR) dans les anciens foyers (cas de la province de Bandundu) .............19

Situation de l'ulcère de Buruli au Gabon (Présentateur : L. Bayonne Manou)....................21

Activités de programme : l'ulcère de Buruli – Ghana, 2005 (Présentateur : E. Ampadu) ....25

Lutte contre l'ulcère de Buruli en Guinée en 2005 (Présentatrice : A. M. Bangoura)..........29

Ulcère de Buruli à Nzara (Soudan méridional) : escalade de la situation (Présentateur : I. Sindani)....................................................................................................34

Situation de l'ulcère de Buruli dans les districts de Moyo et Adjumani (Ouganda) (Présentateur : H. Wabinga) ................................................................................................36

Le point sur l’nfection à Mycobacterium ulcerans (ulcère de Buruli) en Guyane Française en 2005 (Présentateur : P. Couppié) ...................................................................................37

Mycobacterium ulcerans en Australie – Rapport de 2005 (Présentateur : P. Johnson) ................................................................................................39

ACTIVITES DES ONG ...........................................................................................................41

Activités de l'Association Aide aux Lépreux Emmaüs–Suisse dans l'appui au Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli au Cameroun en 2005 (Présentateur : A. Um Boock) .............................................................................................43

Participation des ALM à la lutte contre l'ulcère de Buruli (2005 - 2006) (Présentateur : P. Saunderson)...........................................................................................46

ANESVAD (Présentatrice : V. Malda) ..................................................................................49

Appui de la Fondation Luxembourgeoise Raoul Follereau (FFL) aux activités de lutte contre l’ulcère de Buruli au Bénin en 2005 et perspectives. (Présentateur : E. China)........54

Le point sur le projet de traitement de l'ulcère de Buruli par l'oxygéno-thérapie hyperbare, Allada, Bénin (Présentateur : F. Poggio) .............................................................................55

3

ANTIBIOTHERAPIE ET AUTRES TRAITEMENTS ...............................................................57

Le point sur l'antibiothérapie au Centre de Pobè, Bénin (Présentatrice : A. Chauty) ..........59

Rôle de l’antibiothérapie spécifique (rifampicine et streptomycine) dans la prise en charge de l’infection à Mycobacterium ulcerans à localisation faciale (Présentateur : M. Phanzu) ..................................................................................................61

Effet clinique et bactéricide du traitement antibiotique de l'infection à M. ulcerans (Présentateurs : R. Phillips/M. Wansbrough-Jones) .........................................................62

Activité in vitro et in vivo de la rifampicine, de la streptomycine, de l'amikacine, de la moxifloxacine, du R207910, du linézolide et du PA-824 sur Mycobacterium ulcerans (Présentateur : B. Ji) ............................................................................................................64

Ulcère de Buruli : essai clinique et thérapeutique – Silicate d'alumine hydraté (Présentateur : J. Son) .........................................................................................................65

PRISE EN CHARGE DES CAS .............................................................................................67

Intérêt de la cicatrisation dirigée dans la prise en charge chirurgicale de l'ulcère de Buruli (Présentateur : R. Zilliox)...........................................................................................69

Organisation de la prise en charge de l’ulcère de Buruli en République Démocratique du Congo: Cas de l’hôpital IME/Kimpese dans la province du Bas-Congo (Présentateur : M. Phanzu). .................................................................................................74

Progrès dans le traitement de l'ulcère de Buruli par l'oxygénothérapie hyperbare au CDTUB d'Allada (Bénin) : Etude pilote (Présentateur : G. Leigheb)...............................77

Association de la chirurgie et de la chimiothérapie pour la prise en charge de l'ulcère de Buruli. Avantages (Présentateur : P. Agbenorku). ..............................................................78

PREVENTION DES INCAPACITES.......................................................................................81

Présentation d'un outil facilitant la transmission des connaissances et du savoir-faire dans la prévention des incapacités liées à l’UB (Présentatrice : V. Simonet) .....................83

Comment organiser et mettre au point les activités de la prévention des incapacités pour la prise en charge de l'ulcère de Buruli (Présentatrice : L. Lehman)...........................86

Positionnement du corps pour éviter les incapacités dues à l'ulcère de Buruli (Présentatrice : L. Lehman) .................................................................................................88

CONFIRMATION DES CAS EN LABORATOIRE ..................................................................89

Fonctionnement d'un système de diagnostic au Ghana (Présentatrice : G. Bretzel) ..........91

Avantages et difficultés du diagnostic anatomopathologique de l'ulcère de Buruli. Partenariat avec une ONG au Bénin (Présentateur : P. Chemaly) ......................................95

4

SURVEILLANCE ET FORMATION........................................................................................97

Intégration de la lutte contre l’ulcère de Buruli dans les formations sanitaires du niveau périphériques (Présentateur : A. Tiendrebeogo).................................................................99

Intérêt de la mobilisation communautaire dans la lutte contre l'ulcère de Buruli : cas du projet pilote de Taabo, Côte d'Ivoire (Présentateur : J. Aké Aké) ..........................100

RECHERCHE SOCIOECONOMIQUE .................................................................................103

Ulcère de Buruli, pauvreté et réduction de la pauvreté dans le Ghana rural en 2003 (Présentateur : G. Mumma) ...............................................................................................105

Déterminants des coûts de l'ulcère de Buruli pour les ménages et les établissements de soins au Ghana (2000–2003) – (Présentateur : G. Mumma) .............................................107

L'ulcère de Buruli, une maladie de l'exclusion. Expériences vécues et isolement social des patients au Cameroun (Présentateur : J. Muela Ribera) ............................................110

Conséquences socio-économiques de l'ulcère de Buruli sur les ménages et les communautés au Cameroun (Présentateur : K. Peeters) ..................................................111

« CAB – Cost Analysis Buruli : mise au point d'un logiciel pour évaluer les coûts du traitement clinique de l'ulcère de Buruli » (Présentateur : M. Stoecker) ...........................112

Maladie et sorcellerie à Ayos au Cameroun : illustration de la complexité des différents discours présents sur le terrain par l'analyse d'un débat entre des élites locales (Présentateur : A. de Almeida) ..........................................................................................113

Identifier les caractéristiques de la situation psychologique, médicale, sociale, économique, des accompagnants de jeunes enfants atteints de l’ulcère de Buruli hospitalisés au Centre de Dermatologie du CHU de Treichville, à Abidjan et les réponses à y apporter (Présentateur : S. Kouassi Kouakou) ...............................................................................115

RECHERCHE FONDAMENTALE ........................................................................................117

Caractérisation moléculaire de souches de M. ulcerans provenant de différents sites géographiques en Australie et en Asie du Sud-Est (Présentatrice : J. Fyfe) .....................119

Diversité génétique de Mycobacterium ulcerans (Présentateur : G. Pluschke) ................120

Diversité des souches et évolution de Mycobactérium ulcérans, révélées par la technologie du microréseau (Présentateur : M. Käser) ..................................................121

Hétérogénéité parmi les différentes souches de M. ulcerans en Afrique (Présentateur : P. Stragier)................................................................................................123

Lésions nerveuses induites par Mycobacterium ulcerans – Rôle de la mycolactone (Présentateur : M. Goto) ....................................................................................................125

Mise au point d'un test diagnostic pour l'ulcère de Buruli (Présentateur : S. Pidot)...........127

5

Utilisation de la séquence génomique complète de Mycobacterium ulcerans pour les recherches prioritaires sur l'ulcère de Buruli (Présentateur : T. Stinear) ...........................128

La génomique comparative de Mycobacterium ulcerans fournit des indices sur son habitat dans l'environnement et de nouveaux outils de diagnostic (Présentateur : T. Stinear) .................................................................................................129

EPIDEMIOLOGIE ET TRANSMISSION...............................................................................131

Application du typage VNTR (nombre variable des répétitions en tandem) aux échantillons PCR-positifs pour M. ulcerans, prélevés dans l'environnement dans l'Etat de Victoria (Australie) (Présentatrice : C. Lavender) ...........................................................................133

Etude des aspects épidémiologiques et entomologiques de la transmission de Mycobacterium ulcerans à l’homme au Cameroun : résultats préliminaires (Présentatrice :S. Eyangoh) ..............................................................................................134

Résultats d'une étude cas-témoins sur les facteurs de risque en Australie (Présentatrice : T. Quek)....................................................................................................135

Réservoirs de M. ulcerans dans l'environnement (Présentatrices : P. Small/ H. Williamson).....................................................................................................................136

Translocation de Mycobacterium ulcerans dans la capsule céphalique de punaises d’eau (Présentateur : J. Aubry)..........................................................................................137

Lien géographique entre le secteur minier artisanal et l'infection à Mycobacterium ulcerans dans le district d'Amansie West (Ghana) (Présentateur : A. Duker) ...................138

Composantes du paysage et habitats aquatiques associés à l'incidence de M. ulcerans au Ghana (Présentateur : E. Benbow)...............................................................................139

ANNEXES

Liste des participants ...........................................................................................................143

6

ACTIVITES DES PAYS D'ENDEMIE

7

8

ULCERE DE BURULI : ACTIVITES REALISEES AU CAMEROUN EN 2005

Docteur Charles Nsom Mba

Introduction

Tel qu’évoqué en perspective pour 2005, le Programme national de Lutte contre l’Ulcère de Buruli du Cameroun a pu mener les activités énoncées, à savoir la poursuite des activités dans les foyers connus d’Ayos et d'Akonolinga, ainsi que l’extension de celles-ci au niveau des nouveaux sites. La coordination de toutes ces activités s’est faite au niveau national. Elles vont être présentées selon les principaux axes stratégiques retenus lors de la dernière réunion de l’Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli avec un aperçu sur les activités programmées en 2006.

1. Dépistage précoce au niveau communautaire, information, éducation et communication

Ces activités ont été menées au niveau des foyers d’Ayos et d’Akonolinga par les personnels des aires de santé et responsables des Centres de Santé intégrés après la formation reçue en 2004. Elles ont eu pour conséquence le nombre élevé des nouveaux cas enregistrés cette année dans les deux foyers au cours de l’année 2005.

2. Respect des protocoles de prise en charge (antibiotique, chirurgie, prévention des incapacités et réhabilitation)

Depuis l’année 2004, lorsque l’antibiothérapie a été retenue dans le traitement de l’ulcère de Buruli, le programme national a adopté cette stratégie. Elle est systématiquement utilisée selon les protocoles de l’OMS. Tous les malades en ont donc bénéficié et elle a permis d’obtenir leur guérison rapide et de réduire les délais d’hospitalisation. Au départ les deux foyers ont bénéficié de l’appui des partenaires pour l’approvisionnement en antibiotiques. Actuellement, des négociations sont en cours avec le Programme national Tuberculose pour des commandes groupées de la streptomycine et de la rifampicine en fonction du nombre de malades attendus.

3. Confirmation des cas

Tous les malades ont fait l’objet d’une confirmation des cas au niveau du Centre Pasteur du Cameroun. Ainsi pour cette année, environ 253 examens ont été pratiqués sur les malades. Parmi eux 113 colorations de Ziehl-Neelsen et 89 PCR ont été réalisées et ont confirmé la présence de Mycobacterium ulcerans. Notons au passage que le Centre Pasteur du Cameroun réalise ces examens dans le cadre de ses activités de santé publique.

9

Tableau 1 : Cas d’ulcère de Buruli au Cameroun en 2005

Ayos Akonolinga Total Pourcentage

Nombre total de cas 83 109 192 100

Nouveaux cas 82 96 178 92,70

Rechutes 1 13 14 7,29

Enfants 35 62 97 50,52

Femmes 35 57 92 47,91

Infirmité au diagnostic 12 32 44 22,91

Formes ulcérées ou mixtes 73 82 155 80,72

Localisation membres inférieurs 52 64 116 60,41

Localisation membres supérieurs 26 41 67 34,89

4. Renforcement du système de santé

Grâce à l’appui des partenaires Aide aux Lépreux Emmaüs–Suisse (ALES) et Médecins Sans Frontières (MSF), des aménagements sur les infrastructures ont été faits au niveau des foyers d’Ayos et d’Akonolinga. Des équipements ont été acquis pour les nouveaux sites de l’ulcère de Buruli et remis aux responsables des formations sanitaires pour leur utilisation. Sur le plan logistique, grâce à ALES la province du sud-ouest a bénéficié d’un véhicule pour démarrer les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli.

5. Formation des agents de santé, des enseignants et des volontaires villageois

Au courant de l’année 2005, avec l’appui d'ALES, le programme a formé le personnel de santé des nouveaux foyers d’ulcère de Buruli à la prise en charge des cas et la gestion du programme. Le personnel comprenait 10 médecins et 90 infirmiers qui seront responsables du programme dans ces nouveaux sites. De même, la personne prenant en charge les cas au niveau des anciens foyers a été recyclée. La formation du personnel enseignant et des volontaires villageois va débuter prochainement.

6. Standardisation du système d’enregistrement et de notification des cas à l’aide du formulaire BU 01 et BU 02 et du HealthMapper

Depuis le démarrage des activités, la collecte des données des cas d’ulcère de Buruli se fait avec l’aide des formulaires UB de l’OMS. Grâce aux récepteurs GPS (Système de Positionnement Global) fournis par l’OMS il y a deux ans, des relevées des coordonnées des villages des deux districts sont en cours en vue de leur utilisation dans le HealthMapper.

7. Suivi et évaluation.

Le suivi des activités du programme se fait du niveau central et au niveau périphérique régulièrement grâce aux missions de supervision et de monitorage des activités programmées.

10

8. Autres activités

Le programme a bénéficié de la visite de David Karashima, de la Fondation nipponne, qui a été très impressionnée par notre programme. Il a promis de lui apporter un appui.

Nous avons participé à la réunion du groupe de travail de l’OMS sur l’ulcère de Buruli en mars 2005 à Genève ainsi qu'à l’atelier de finalisation des modules de formation du personnel sur l’ulcère de Buruli, tenu à Ouidah au Bénin en octobre 2005.

Ulcère de Buruli au Cameroun : activités planifiées en 2006

En 2006, le programme se propose de consolider les acquis du projet à Ayos et Akonolinga et d'étendre les activités au niveau des nouveaux foyers où nous avons débuté avec la formation du personnel.

1. Dépistage précoce au niveau communautaire ; information, éducation, et communication

Le programme compte renforcer le dépistage précoce au niveau communautaire avec l’implication des enseignants du cycle primaire et des relais communautaires au niveau des foyers d’Ayos et d’Akonolinga. Il prévoit l’organisation des campagnes de sensibilisation du public.

2. Respect des protocoles de prise en charge (antibiotique, chirurgie, prévention des incapacités et réhabilitation)

Dans le cadre de la prise en charge, les protocoles seront systématiquement respectés en insistant sur la prévention des incapacités et la réhabilitation. La négociation avec le Programme Tuberculose en vue des commandes conjointes de streptomycine et de rifampicine déjà subventionnés par le gouvernement.

3. Confirmation des cas

Elle sera systématiquement réalisée au niveau du Centre Pasteur du Cameroun. Il sera question d’envisager l’implication d’autres laboratoires dans le programme.

4. Renforcement du système de santé

Dans les nouveaux foyers il est prévu des aménagements des infrastructures notamment à Ngoante dans le Centre et Mbongue dans le sud-ouest grâce à l’appui de ALES.


Il est prévu la formation du personnel de santé ainsi que celle des enseignants et relais communautaires au niveau des anciens et des nouveaux foyers d’ulcère de Buruli. Nous comptons sur l’appui de l’OMS pour les finaliser.

11

6. Standardisation du système d’enregistrement et de notification des cas à l’aide du formulaire BU 01 et BU 02 et du HealthMapper

Les formulaires UB de l’OMS seront utilisés en même temps que va se poursuivre la collecte des coordonnées des villages des districts endémique en vue de leur utilisation dans le HealthMapper.

7. Suivi et évaluation.

Il est prévu des missions de suivi et d’évaluation et de monitorage des activités ainsi qu’une réunion nationale de coordination des activités du programme.

12

COTE D'IVOIRE - BILAN ANNUEL 2005

Docteur Moussa Diabaté

Introduction

L’ulcère de Buruli, mycobactériose cutanée endémique et invalidante, est présente en Côte d’Ivoire depuis 1978 et pose un problème de santé publique. En 1997, des cas ont été notifiés dans 56 des 58 départements que comptait le pays. Le programme national de lutte contre l’ulcère de Buruli, créé en 1995, a mis en place un plan de lutte afin de réduire la morbidité et les infirmités liées à cette maladie. Des progrès étaient perceptibles lorsqu’en 2002, la guerre est venue tout anéantir. En 2005, une nouvelle équipe est mise en place pour la lutte contre l’ulcère de Buruli. Ainsi de nouvelles orientations ont été définies selon des priorités. Au terme de la première année d’exercice, voici présenté le bilan d’activité 2005.

Objectifs

Les objectifs du PNLUB en 2005 étaient de :

1. Objectif général

• Réduire la morbidité et les incapacités dues à l’ulcère de Buruli.

2. Objectifs spécifiques

Ils se résument en sept points :

• Poursuivre la décentralisation de la prise en charge ;

• Intensifier la sensibilisation ;

• Accroître le dépistage actif ;

• Améliorer la prise en charge thérapeutique des malades d’ulcère de Buruli ;

• Promouvoir la recherche sur l’ulcère de Buruli ;

• Renforcer la gestion – coordination du programme ;

• Développer la collaboration intersectorielle.

13

II. Résultats

Les résultats attendus étaient les suivants :

• L’ulcère de Buruli est une maladie connue par tous ;

• Les compétences du personnel ayant à charge l’ulcère de Buruli se sont améliorées ;

• La détection des formes non ulcérées s'est améliorée (au moins 45 % des cas) ;

• L’incidence est réduite d’au moins 10 % ;

• 85 % des cas évolutifs enregistrés ou détectés ont reçu des soins médicaux ;

• Un traitement standardisé de l’ulcère de Buruli est mis en œuvre au niveau national ;

• Au moins un centre supplémentaire de prise en charge intégrée de l’ulcère de Buruli fonctionne ;

• Au moins un projet de recherche sur l’ulcère de Buruli est réalisé ;

• Au moins 10 % des cas d’infirmités post thérapeutiques ont été réhabilités physiquement ;

• Au moins 10 % des victimes d’infirmités dues à l’ulcère de Buruli ont été réinsérées dans le tissu socio – économique ;

• La gestion – coordination du programme est renforcée avec un organigramme fonctionnel et opérationnel.

III. Contribution des services

A. Service de la surveillance épidémiologique :

Tableau 1. Distribution de l’ulcère de Buruli en Côte d’Ivoire en 2005

Nord et est Sud Ouest Centre Total

Effectif 35 245 332 952 1,564

Pourcentage 2,23 15,54 21,23 61 100

La distribution de l’ulcère de Buruli en 2005 est identique celle de 2004.

14

Tableau 2 : Comparaison des résultats de 2004 et 2005

2004 2005

Cumul 22 000 23 564

Incidence 1 110 1 347

Moins de 15 ans 46,46 % 50,12 %

Sex-ratio 1,08 % 1,00 %

Létalité 1,72 % 0,56 %

Incapacités NP 16 %

Le nombre de cas cumulés d’ulcère de Buruli est passé de 22 000 cas en 2004 à 23 564 cas en 2005. Cette augmentation se justifie par l’amélioration de la notification des cas par la distribution des supports d’identification.

Nous notons également que les enfants de moins de 15 ans sont plus touchés (soit 50 %) et la létalité a considérablement baissée. Cette baisse se justifie par une amélioration de la prise en charge thérapeutique grâce à la distribution de médicaments aux structures de prise en charge où plusieurs missions ont été effectuées. Ainsi, il s’est avéré nécessaire d’augmenter le nombre de structures de prise en charge.

B. Service du diagnostic et de la prise en charge thérapeutique

B1. Activité de décentralisation de la prise en charge

Plusieurs missions d’identification à l’intérieur du pays visant à identifier les structures sanitaires publiques pilotes pour la décentralisation ont eu lieu.

Au terme de ces missions nous avons pu notifier plusieurs centres de prise en charge dont les compétences sont indiquées dans le tableau ci-après :

Tableau 3. Répartition des centres de santé retenus selon leur compétence

Activités Centres

Hospitalisation Pansement Chirurgie Laboratoire

Hôpital général de Djékanou Oui Oui Excision Oui

Hôpital général de Taboo Oui Oui Nodulectomie Non

Centre hospitalier régional San-Pedro

Non Non Excision Oui

Hôpital général de Tiassale Non Oui Non Non

District Bondoukou Oui Oui Excision Oui

Hôpital général de Zouan-Hounien

Non Oui Non Non

15

A Zouan-Hounien, une structure italienne a pu accepter de construire un pavillon d’UB au sein de l’hôpital général.

B2. Activités de prise en charge des malades

• Les médicaments ont été mis en permanence à la disposition des structures de prise en charge soit par approvisionnement de leur compte respectif à la Pharmacie de Santé (PSP), soit par remise directe par le programme sur son stock disponible ;

• L’antibiothérapie spécifique telle que recommandée par l’OMS a effectivement débuté en Côte d’Ivoire en mai 2005 ;

• Nous avons renforcé les capacités des centres d’Angré et de Zoukougbeu par l’affectation de médecins et d’anesthésistes pour les blocs.

B3. Activité de recherches

• Projet de confirmation des cas d’ulcère de Buruli avec l’Institut Pasteur de Côte d'Ivoire ;

• Projet d’essai thérapeutique avec l’argile verte, qui arrive à terme ;

• Projet de recherche sur le test rapide du diagnostic d’ulcère de Buruli avec collaboration entre le Programme de Lutte contre l'ulcère de Buruli, l’Institut Pasteur et le service du Professeur Collizzi, en cours d’élaboration ;

et le suivi des activités du programme :

• Manque de moyens logistiques et financiers pour conduire les différents projets de recherches ;

• Insuffisance de la collaboration avec le Centre hospitalier universitaire (CHU).

C- Service communication, formation et supervision

Au cours de l’année 2005, plusieurs conférences ont été prononcées par Docteur Abo N’Takpé et Docteur Son Jérôme sous la direction du Directeur Coordonnateur dans différentes régions de Côte d’Ivoire dont les thèmes étaient :

Thème 1 : Ulcère de Buruli : épidémiologie et impact sur la population

Thème 2 : L’ulcère de Buruli, la lèpre du 3ème millénaire

Thème 3 : L’ulcère de Buruli : symptômes et thérapies.

Thème 4: Prise en charge du malade atteint de l’ulcère de Buruli

Des missions de sensibilisation ont été organisées dans six sous-préfectures de Côte d’Ivoire qui sont : Djékanou, San Pédro, Bouaké, Yamoussoukro, Adzopé, Taabo.

16

Au cours de l’année 2005 :

1. Le Directeur-Coordonnateur a bénéficié de la formation des formateurs au Bénin en décembre 2005 ;

2. Mise à niveau de tous les agents de prise en charge de l’ulcère de Buruli des centres confessionnels d’Angré et de San Pédro ;

3. Une série de rencontres entre les sœurs de Kongouanou (Yamoussoukro) et les habitants des villages environnants ;

4. Un mémoire portant sur les représentations sociales de l’ulcère de Buruli (cas de la sous-préfecture de Taabo soutenue par Zogba Gervais en janvier 2006) ;

5. Dans les services publics ouverts en 2005, le personnel a bénéficié d’une formation ;

6. Nous avons formé des infirmiers de l’hôpital général de Taabo à l’utilisation du protocole streptomycine-rifampicine.

IV. Analyses et commentaires

A. Analyses

Il ressort de ce bilan des objectifs que nous n’avons pas pu atteindre :

• un nombre suffisant de personnel qualifié à la prise en charge ;

• un plateau technique suffisamment équipé pour tous les centres de prise en charge ;

• l'obtention d'une dotation suffisante en médicaments pour couvrir la totalité de nos charges ;

• un niveau de communication efficace ;

• l'obtention d'une source de documentation fiable et disponible ;

• un pool de formateurs pour la formation des agents de santé sur la prise en charge de l’ulcère de Buruli.

B. Commentaires

Les difficultés dans la mise en exécution de nos différentes activités sont liées essentiellement à un appui budgétaire très insuffisant.

V. Perspectives pour l'année 2006

Nous avons retenu pour l’année 2006, les activités suivantes :

1. Organiser la journée nationale de lutte contre l’ulcère de Buruli ;

2. Confectionner et distribuer les supports de communication au cours des conférences publiques ;

17

3. Confectionner un film institutionnel sur l’ulcère de Buruli en Côte d’Ivoire ;

4. Elaborer un programme de dépistage actif ;

5. Organiser la journée nationale de mobilisation des ressources pour la lutte contre l’ulcère de Buruli en Côte d’Ivoire ;

6. Poursuivre la formation du personnel dans les services publics ;

7. Améliorer le plateau technique de tous les centres de prise en charge ;

8. Poursuivre la création des centres de prise en charge dans les services publics ;

9. Elaborer et mettre à disposition des kits de traitement pour l’ulcère de Buruli ;

10. Standardiser le traitement de l’ulcère de Buruli dans tous les centres de prise en charge ;

11. Etablir un algorithme de prise en charge des ulcères de Buruli selon des niveaux 1,2, 3 ;

12. Mettre en place, à l’aide de MAP International, une bibliothèque virtuelle ;

13. Participer à une séance de formation des professionnels de la santé à la prévention des incapacités du 13 au 17 février 2006 à Taabo ;

14. Améliorer la participation du personnel du programme aux différentes activités du programme.

Conclusion

Le bilan de l’année 2005 du PNLUB permet de noter des avancées sur plusieurs plans. Il s’agit notamment d’une amélioration de la notification des cas, d’une augmentation du nombre des centres d’accueil et une baisse de la létalité par rapport à l’année 2004.

Cependant de nombreux efforts restent à faire vu que le nombre cumulé de cas est en nette progression. Les insuffisances du Programme sont largement imputables à l’état de guerre et donc aux contraintes budgétaires.

18

ACTIVITES NOUVELLES REALISEES EN 2005 DANS LA LUTTE CONTRE L’ULCERE DE BURULI EN REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO (RDC) : CONFIRMATION DES CAS D’ULCERE PAR POLYMERASE CHAIN REACTION (PCR) DANS LES ANCIENS FOYERS (CAS DE LA PROVINCE DE BANDUNDU)

Anatole Kibadi Kapay, Jackie Singa Nyota, Leontine Nkuku, Emmanuel Kiangala, Tamfum Muyembe, Françoise Portaels

Introduction

L’ulcère de Buruli est endémique en RDC. Seuls les échantillons provenant de la province du Bas-Congo et de la ville de Kinshasa bénéficiaient jusqu’en 2004 d’une confirmation par PCR. Il nous est apparu important en 2005 de mener des activités nouvelles en confirmant l’ulcère de Buruli par PCR dans les anciens foyers des autres provinces endémiques de la RDC. L’objectif de ce travail a été de confirmer par PCR la présence d’ulcère de Buruli dans la province de Bandundu en vue de contribuer au contrôle de cette affection en RDC.

Méthodologie

Nous avons tout d’abord élaboré des projets de recherche de confirmation de cas d’ulcère de Buruli et puis nous avons cherché des sources de financements. La recherche comportait 3 étapes :

• 1re étape : phase préparatoire sur le terrain d’au moins 1 mois par les relais communautaires ;

• 2e étape : mission proprement dite : recrutement des malades, prélèvements des échantillons, traitement des malades ;

• 3 e étape : analyse des échantillons par Ziehl-Neelsen (sur place), Ziehl-Neelsen et culture (Institut National de Recherche Biomédicale de Kinshasa - INRB), Ziehl-Neelsen, culture et identification, PCR (Institut de Médecine tropicale d'Anvers - ITM), histologie (Armed Forces Institute of Pathology – AFIP).

Résultats

Nous avons effectué en 2005 dans la province de Bandundu deux missions de recherche :

• La 1ère mission financée par l’Organisation mondiale de la Santé au mois d’avril 2005 dans le territoire de Gungu où nous avons obtenu 31 cas d’ulcère de Buruli cliniques : RDC (10 Ziehl-Neelsen positifs), IMT Anvers (3 Ziehl-Neelsen positifs, culture contamination +++ et 2 cas positifs par PCR : réf. 05-0894, 05-0929) ;

19

• La 2ème mission financée par la Fondation Damien-Belgique au mois d’août 2005 dans le territoire d’Idiofa où nous avons obtenu 20 cas d’ulcère de Buruli cliniques : RDC (10 Ziehl positifs), IMT Anvers (3 Ziehl-Neelsen positifs, culture : contamination +++ et 1 cas positif par PCR : réf. 05-2835).

Discussion

Pour la toute première fois, des échantillons provenant de la province de Bandundu sont confirmés par PCR. Le rapport fait dans cette province en 1974 par Meyers et al. s’est basé sur le Ziehl-Neelsen et l’histologie. Mais ces deux courtes missions ne permettent pas de circonscrire l’ampleur de ce fléau dans ce foyer endémique de Bandundu.

Conclusion

Nos deux projets de recherche ont eu lieu et ont permis de confirmer à nouveau la présence d’ulcère de Buruli par PCR dans la province de Bandundu où le premier cas d’ulcère de Buruli de la RDC a été rapporté en 1950 par Van Oye et Baillon.

Perspectives d’avenir

Nous devons poursuivre ces recherches de confirmation de cas d’ulcère de Buruli par PCR dans les autres anciens foyers de la RDC (Kasongo, Watsa, etc.), mais jusqu’à ce jour, nous n’avons pas encore trouvé de sources de financement pour continuer ces missions en vue d’un meilleur contrôle de la maladie en RDC.

20

SITUATION DE L'ULCERE DE BURULI AU GABON

Docteur Bayonne Manou, Docteur Orema Patrick, Monsieur Zikoko Loba

Les activités de dépistage de l’ulcère de Buruli au Gabon remontent à deux ans auparavant, grâce à une franche collaboration entre le Ministère de la Santé publique, l’Organisation mondiale de la Santé d’une part et les organisations non gouvernementales telles que ANESVAD et ALES d’autre part.

Ces activités portent essentiellement sur le dépistage actif, un atelier de formation et de sensibilisation des cadres de la santé et une dotation du matériel médico-chirurgical destiné aux provinces de l’Estuaire (Centre hospitalier de Libreville), et du Moyen Ogooué (Centre hospitalier de Lambaréné) pour la prise en charge chirurgicale des malades.

Situation épidémiologique au Gabon en 2005

Dépistage des cas et analyse des données.

Durant l’année 2005 nous avions notifiés 91 cas, décelés et repartis dans trois provinces :

• 83 cas dans la province du moyen Ogooué ;

• 3 cas dans la province du Woleu-Ntem ;

• 5 cas dans la province de la Ngounié.

Tableau 1 : Répartition des cas

Moyen Ogooué Ngounié Woleu-Ntem Total

Hommes 40 1 0 41

Femmes 26 1 2 29

Enfants 17 3 1 21

Total 83 5 3 91

21

Tableau 2 : Formes cliniques


Nodules 2 0 0 2

Papules 0 0 0 0

Plaques/œdèmes 0 0 0 0

Ulcères 81 5 3 89

Total 83 5 3 91

Tableau 3 : Localisations


Membres supérieurs 37 1 0 38

Membres inférieurs 42 4 3 49

Autres localisations 4 0 0 4

Total 83 5 3 91

Distribution géographique

Tous les cas que nous rapportons reviennent de trois régions : la région du Moyen Ogooué, la région de la Ngounié et celle du Woleu-Ntem (frontalière avec le sud du Cameroun et de la Guinée Equatoriale).

Activités réalisées et résultats obtenus

1. Enquête

Une enquête de dépistage a été effectuée dans la province du Moyen Ogooué ; le but de celle-ci était de :

1. Confirmer l’existence d’un foyer actif ;

2. Connaître la prévalence de cette affection dans la province.

Les prélèvements ont été faits chez des patients de tout âge et tout sexe confondus. Au total sur les 121 prélèvements, 83 sont positifs (soit une prévalence de 68,59 %).

Les 8 autres cas proviennent de la Ngounié et du Woleu-Ntem, à souligner que sur les 83 malades porteurs de l’ulcère de Buruli dans la province du Moyen Ogooué, 7 cas ont été déclarés séropositifs (VIH positif).

22

2. Atelier de formation

Un atelier de formation et de sensibilisation des cadres de la santé a été organisé à Libreville au mois d’août 2005. Au total, 49 participants y ont pris part avec l’appui de 4 consultants internationaux de l’OMS (venant du Cameroun, de Côte d’Ivoire, du Bénin, et de Suisse).

Les objectifs de cet atelier étaient de :

1. Mobiliser le personnel de santé au niveau central ;

2. Fournir une information complète sur l’ulcère de Buruli ;

3. Constituer un pool de formateurs nationaux au dépistage et au traitement de l’ulcère de Buruli ;

4. Etablir une base de données permettant de recenser tous les malades atteints de l’ulcère de Buruli.

Il est à noter que sur les 4 consultants internationaux, 3 se sont rendus à Lambaréné pour évaluer les structures d’accueil.

3. La dotation

L’organisation non gouvernementale espagnole (ANESVAD) a fait don au Gabon de matériel médico-chirurgical. Cette dotation a été remise à l’Hôpital central de Libreville et à l’Hôpital de Lambaréné au mois de décembre 2005.

4. Difficultés rencontrées

• La sous-notification des cas ;

• Absence de formation du personnel de santé ;

• Absence de structures d’accueil pour la prise en charge des patients ;

• Difficultés à effectuer des missions d’évaluation (véhicule) ;

• Mobilisation des ressources nationales et auprès de l’OMS pour la sensibilisation, la communication et le système de surveillance épidémiologique, l’organisation des ateliers provinciaux essentiellement dues aux procédures longues.

23

Perspectives 2006

Janvier – juin :

• Mise en place le système de surveillance épidémiologique et renforcer celui-ci ;

• Formation des relais communautaires à la lutte contre l’ulcère de Buruli.

Mars – juin :

• Elaboration des spots éducatifs à l’endroit des populations des zones à risque.

Mars 2006 – octobre 2004 :

• Organisation de 4 enquêtes de dépistage dans 4 régions sanitaires.

Juillet 2006 – juin 2007 :

• Missions de supervision du personnel de santé dans les foyers endémiques.

Remerciements

A l’OMS, pour le financement de l’enquête à Lambaréné, de l’Atelier de formation des cadres à Libreville et le don du matériel audiovisuel.

A l’ONG ANESVAD pour le don d’équipement médico-chirurgical.

A l’ONG ALES pour le soutien moral.

A l’Institut de Médecine tropicale d’Anvers, pour l’analyse de certains prélèvements.

24

ACTIVITES DE PROGRAMME : L'ULCERE DE BURULI – GHANA, 2005

Docteur Edwin Ampadu

Pour mettre en œuvre efficacement les domaines stratégiques mondiaux au Ghana, le programme de lutte contre l'ulcère de Buruli a donné à son action les orientations suivantes :

1. Surveillance et dépistage précoce des cas ;

2. Développement des moyens chirurgicaux ;

3. Développement des ressources humaines ;

4. Réadaptation.

1. Surveillance et dépistage précoce

Au total, 1005 cas ont été enregistrés dans 26 districts d'endémie notifiant actuellement la maladie. Si on analyse la répartition en fonction de l'âge, on observe que les moins de 15 ans continuent de prédominer, avec 53 % des cas, suivis des 15–49 ans (38 %), puis des plus de 50 ans (12 %).

La proportion des diagnostics confirmés en laboratoire est passée de 4,1 % en 2004 à 14,4 % en 2005. Ce résultat est principalement dû à l'introduction de l'antibiothérapie dans la prise en charge et au fait d'imposer la confirmation des cas comme condition préalable à ce traitement. Le programme national continue par ailleurs de rappeler aux médecins l'importance de confirmer le diagnostic avant d'entreprendre tout traitement.

Avec l'aide de certaines ONG (ANESVAD, World Vision International). des bénévoles locaux ont été formés dans 4 districts pour renforcer le dépistage précoce.

Le rapport nodule/ulcère est de 1/3.

2. Développement des moyens chirurgicaux

La prise en charge chirurgicale des cas a été un problème épineux à résoudre pour le programme national de lutte et la plupart des centres des zones d'endémie. En 2005, deux grandes formations ont été organisées. Par ailleurs, quatre visites de soutien par des spécialistes ont eu lieu dans certains des centres de traitement de l'ulcère de Buruli.

25

La formation chirurgicale, d'une durée d'une semaine, rassemble des professionnels de santé sélectionnés dans les centres de traitement de l'ulcère de Buruli : médecins, anesthésistes ou infirmiers anesthésistes, infirmiers de bloc opératoire, infirmiers de service hospitalier, personnel de laboratoire, agents chargés des activités de réadaptation.

La stratégie adoptée est celle de la prise en charge par un travail d'équipe. La formation a concerné le personnel de 8 centres de soins au total.

Centres visités :

1. Hôpital public de Goaso ;

2. Hôpital public de Bechem ;

3. Centre de santé de Dadiesoaba ;

4. Hôpital public de Nkawie ;

5. Hôpital de district de Bekwai.

3. Développement des ressources sanitaires

Le renforcement des établissements de santé, notamment ceux situés en zone d'endémie de l'ulcère de Buruli, fait désormais partie intégrante des activités du programme national de lutte. En 2005, l'action a été avant tout orientée sur deux projets majeurs de construction.

Ces projets incluaient la construction d'un bloc opératoire, de services d'hospitalisation pour les malades atteints de l'ulcère de Buruli, avec une capacité de 30 lits, et d'une salle de physiothérapie.

Les hôpitaux publics de Dunkwa et de Nkawie ont bénéficié de l'assistance d'ANESVAD (Espagne) et d'ILFO (Italie).

En dehors de l'infrastructure elle-même, du matériel et des instruments ont été fournis. L'ensemble devrait être terminé à la fin 2006.

D'autres ONG ont également fourni une aide en matériel au Programme national. La Tri-State Hospital Supply Corporation du Michigan (Etats-Unis d'Amérique), a fait don au programme d'instruments chirurgicaux, par l'entremise de M. Steve Smith et du professeur Richard Merritt. Une ONG locale, Mother & Child Foundation, a fourni au Programme national des médicaments (streptomycine et rifampicine), des pansements chirurgicaux et des lits d'hôpitaux.

4. Réadaptation

C'est un domaine très important mais qui manque de moyens. A mesure que les institutions se dotent de structures pour améliorer les services, elles doivent penser à intégrer la physiothérapie et la réadaptation.

Nous espérons que, d'ici la fin 2006, 4 centres de traitement en zone d'endémie auront été équipés pour dispenser ces services.

26

Enfin, une aide a été apportée à quatre patients gravement atteints, adressés à l'hôpital universitaire par trois établissements.

Remerciements

Le Programme national tient à remercier, pour leur contribution et leur immense soutien tout au long de l'année, les partenaires suivants :

Tableau 1 : Au niveau local

Donateurs Aide apportée

Ministère de la Santé (Ghana) • Financements • Pansements chirurgicaux • Nissan Patrol (véhicule)

Mother & Health Foundation (Ghana) • Médicaments : streptomycine et rifampicine

• Pansements chirurgicaux • Lits d'hôpitaux

Rotary Club, Accra (Ghana) • Financement du traitement chirurgical d'un patient

ILFO (Italie) • Financement de la construction du bloc opératoire à Dunkwa et matériel

DFID (Ghana) • Financement des activités du programme à hauteur de £30 000

World Vision Ghana • Financement de la lutte et de la prise en charge des cas au niveau communautaire

Noguchi Memorial Institute for Medical Research (Ghana)

• Expérimentations sur l'animal

Kumasi Centre for Collaborative Research into Tropical Medicine (KCCR), Kumasi (Ghana)

• Aide à certains centres de traitement pour le travail de laboratoire.

27

Tableau 2 : Au niveau international

Donateurs Aide apportée

ANESVAD (Espagne) • Fonds • Matériel • Infrastructures

• Formation au dépistage précoce des cas et à la chirurgie

• Bloc opératoires, physiothérapie, laboratoire

• Salle de physiothérapie/de classe

• Bloc opératoire • Véhicule • Incinérateur et

accessoires

Organisation mondiale de la Santé

• Matériels éducatifs, appui technique

• Transport

• Toyota Land Cruiser Prado

Tri-State Hospital Supply Corporation, Michigan (Etats-Unis d'Amérique)

• Instruments chirurgicaux et pansements

SASAKAWA (Japon) • Assistance technique

American Leprosy Missions (Etats-Unis d'Amérique)

• Aide à la réadaptation

28

LUTTE CONTRE L'ULCERE DE BURULI EN GUINEE EN 2005

Docteur Adama Marie Bangoura

I. Contexte

• Environnement favorable a l’éclosion de la maladie dans tout le pays ;

• Existence de la maladie en Région Forestière et forte suspicion en Basse-Guinée ;

• Sous-notification des cas ;

• Dépistage tardif / risques d’incapacités permanentes.

II. Situation épidémiologique

• La prévalence nationale n’est pas connue

• Total cumulatif de 1993 à 2005 : 843 cas

• Cas cliniques dépistés en 2005 : 208 cas

Répartition des cas selon le sexe

• Féminin : 113 cas soit 54 %

• Masculin : 95 cas soit 46 %

Répartition des cas selon l’âge

• Moins de 15 ans : 23 %

• 16–45 ans : 63 %

• 45 ans et plus : 14 %

Répartition des cas selon la forme clinique

• Pré-ulcératif : 10 %

• Ulcératif : 85 %

• Séquelles : 5 %

29

III. Activités réalisées

1. Plaidoyer et mobilisation des ressources

1. Réalisation du 25 au 29 mars 2005 d’une mission conjointe de la coordination du Programme national de Lutte contre l'Ulcère de Buruli (PNLUB), du secrétaire général de l'Association guinéenne Raoul Follereau (AGUIRAF) et de M. Robert Kohll, Directeur des projets de la Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau (FFL) à N’Zérékoré.

2. Signature d’un protocole d’accord au mois de mai 2005 entre le Ministère de la Santé publique et la FFL. Il concerne la construction et l’équipement d’un centre de traitement de l’ulcère de Buruli à N’Zérékoré, et d'un appui dans l’approvisionnement en médicaments et consommables et la recherche.

3. L’organisation le 19 décembre 2005 d’une réunion de concertation pour le renforcement du partenariat dans la lutte contre l’ulcère de Buruli a permis de fournir de larges informations sur l’ulcère de Buruli et de faire une sensibilisation dans le but de leur implication dans le contrôle de la maladie. Placée sous la présidence du Ministre de la Santé publique, elle a regroupé les représentants des corps diplomatiques et consulaires, les représentants des institutions internationales et ONG, les cadres des départements de la coopération, de l’Economie et des finances, de la Communication, du Plan et de la Santé publique, soit 53 participants au total.

2. Sensibilisation des communautés

• Projection du documentaire de l’OMS sur l’ulcère de Buruli intitulé « La maladie mystérieuse » et diffusion de messages éducatifs sur l’ulcère de Buruli à la RTG (Radiodiffusion Télévision Guinéenne), la radio rurale de Boké et Kindia, ainsi qu’à la radio communautaire de Kamsar.

• Distribution de bandes dessinées, affiches et dépliants dans les écoles et les structures de santé.

3. Confirmation des cas au laboratoire

Le Ziehl-Neelsen est la seule technique utilisable dans l’ensemble des structures de prise en charge sélectionnées. 137 prélèvements ont été analysés parmi lesquels on note 58 échantillons positifs.

On note une amélioration de:

• la confirmation biologique des cas au niveau national à travers l’augmentation du nombre d’examens réalisés ;

• la collaboration entre les services de chirurgie et de laboratoire ainsi que l’enregistrement des données.

30

Cependant on note de grandes difficultés liées :

• à l’absence de fonds pour le transport des échantillons vers l’extérieur du pays pour leur confirmation par la culture et la PCR ;

• aux mauvaises conditions de transport et les contraintes d’une bonne conservation des échantillons dues à l’éloignement des zones endémiques (2 à 3 jours de voyage).

4. Prise en charge des patients

Elle est essentiellement chirurgicale et se fait principalement dans les hôpitaux de N’Zérékoré, Lola, Yomou, le centre médical de la mission Philafricaine à Macenta, le dispensaire catholique de Samoé et le centre de santé de Palé. Mécecins Sans Frontières–Suisse collabore avec les hôpitaux de Lola et N’Zérékoré dans le cadre du dépistage et la référence des cas suspects d’ulcère de Buruli en provenance du camp de réfugiés de lainé sis à Lola.

Tableau 1 : Situation de la prise en charge des malades en 2005

Rubriques Nombre de cas

Guéri sans séquelles 92

Guéri avec séquelles 6

Total 98

5. Amélioration de l’offre des soins et utilisation des services

• Renforcement des équipements : Don d’un important lot de matériel chirurgical aux Hôpitaux de N’Zérékoré, Lola et Yomou par ANESVAD. La remise de ce matériel a été faite à la Direction régionale de la santé de N’Zérékoré le 28 juin 2005.

• Développement des infrastructures : D’importants efforts ont été orientés vers ce volet afin de permettre à un grand nombre de malades d’accéder aux soins appropriés. La construction d’un centre de traitement de l’ulcère de Buruli à N’Zérékoré par la FFL, en collaboration avec l’Association Guinéenne Raoul Follereau est en cours. La pose de la première pierre de ce centre a eu lieu le 21 août 2005.


Sur le plan national, 7 ateliers de formation ont été réalisés principalement en région forestière et à Kamsar à l’intention du personnel de santé, des agents de santé communautaires et enseignants.

31

7. Standardisation du système d’enregistrement et de la notification des cas à l’aide des formulaires (BU 01, BU 02 et du HeathMapper)

Elaboration et diffusion de supports de collecte de données dans les structures de prise en charge assurant actuellement le traitement des cas. L’ulcère de Buruli, bien qu’étant une maladie prioritaire sous surveillance, n’est pas encore intégré dans le Système national d'Informations et de Gestion sanitaire (SNIGS).

8. Supervision des activités de lutte

Deux missions de supervision ont été réalisées par la coordination dans la région de N’Zérékoré aux mois de juin et octobre 2005. Les objectifs de cette supervision étaient :

• d'évaluer les activités de prise en charge dans les structures sanitaires ainsi que l’utilisation des outils de gestion distribués par le PNLUB ;

• de promouvoir le dépistage et la confirmation biologique des cas.

Les résultats de ces supervisions ont permis de récapituler les problèmes suivants :

1. l’incapacité des structures actuelles à assurer une prise en charge à un grand nombre de malades dépistés (insuffisance de médicaments et de consommables, problèmes liés au recouvrement des coûts et utilisation d’une seule méthode de traitement exigeant l’existence de compétences chirurgicales et un équipement adéquat) ;

2. l’incompétence des ECDS et ERS à superviser les structures de santé dans le cadre de l’ulcère de Buruli par manque de formation.

9.Perspectives pour 2006

• Suivi de la réunion auprès des partenaires en vue d’assurer la mobilisation des ressources nécessaires à la mise en œuvre des activités ;

• Poursuite des activités de formation du personnel de santé pour une large diffusion de l’information sur la maladie et la recherche ;

• Renforcement des infrastructures et des équipements en particulier la finalisation de la construction et l’équipement du centre de traitement de l’ulcère de Buruli à N’Zérékoré et discussions sur l’extension de l’hôpital préfectoral de Dubréka ;

• Renforcement de la surveillance épidémiologique et de la confirmation biologique des cas (extension des activités de lutte vers d’autres zones notamment en Basse Guinée et révision des outils de collecte de données en vue de leur intégration dans le SNIGS.

Conclusion

L’ulcère de Buruli est un problème de santé publique. Il existe des avancées ainsi que des potentialités pour le renforcement des actions de lutte en Guinée malgré les problèmes.

32

Toutefois, les activités de dépistage et de confirmation biologique des cas sont à améliorer. Aussi des contacts fréquents ainsi que la collaboration multi sectorielle sont a poursuivre avec tous les partenaires nationaux et internationaux afin de susciter leur engagement et leur contribution dans la lutte contre cette affection.

Dans le but de parvenir à un contrôle rapide de cette affection invalidante, l’état et les partenaires au développement doivent s’investir davantage. En cela la réunion de concertation avec les partenaires suscite un grand espoir pour la coordination du PNLUB.

Remerciements à tous nos partenaires particulièrement l’OMS, ANESVAD, FFL/ AGUIRAF, la Mission philafricaine.

33

ULCERE DE BURULI A NZARA (SOUDAN MERIDIONAL) : ESCALADE DE LA SITUATION

Docteur Ireneaus Sindani

Introduction

L'ulcère de Buruli était inconnu au Soudan jusqu'à ce que le Comité International de la Croix Rouge (CICR) signale 3 cas dans les années 90 dans les régions du Haut Nil et de Bahr El Ghazal. En juillet 2002, CARE International a donné l'alerte sur la brusque apparition d'une flambée épidémique d'ulcères tropicaux dans les populations déplacées à Mabia (Comté de Tambura, Equateur de l'Ouest). Une équipe conjointe d'enquête de l'OMS, de KEMRI et de CARE a été envoyée d'urgence à Mabia pour prendre en charge les cas et prélever des échantillons en juillet et août 2002. Mycobacterium ulcerans, l'agent causal de l'ulcère de Buruli, a finalement été isolé pour 3 cas en septembre 2002. Depuis lors, on continue de détecter des cas à Tambura comme à Nzara, mais la tendance semble avoir évolué récemment avec un déplacement de l'épicentre de la flambée de Tambura à Nzara. Alors qu'on n'a notifié aucun cas d'ulcère de Buruli à Tambura en 2005, on a signalé 23 nouveaux cas et un cas de rechute à Nzara.

Objectif du programme de lutte contre l'ulcère de Buruli dans le sud du Soudan

Réduire la morbidité par une prise en charge efficace des cas d'ulcère de Buruli.

Méthodologie

La formation des agents de santé au dépistage et à la prise en charge des cas est fondamentale pour atteindre les objectifs que s'est fixé le programme au sud du Soudan. Parallèlement, il faut assurer l'approvisionnement ininterrompu en médicaments dans toutes les zones où l'on détecte des cas et sensibiliser les communautés à la maladie.

Cas dépistés en 2005

En 2005, on a diagnostiqué 24 cas d'ulcère de Buruli à Nzara, contre un total de 13 cas avérés entre 2001 et 2004. Il y a eu 23 nouveaux cas et une rechute. Sur les 24 cas, 11 (45,8 %) étaient des hommes et 13 (54,2 %) des femmes. Neuf présentaient des lésions uniques et 15 des lésions multiples, 17 des lésions de la partie supérieure du corps et 7 de la partie inférieure. La gamme des lésions allait du nodule simple au placard. On a observé des nodules simples chez 3 patients, des ulcérations simples chez 6 patients et des nodules avec œdème chez 3 patients.

34

Il y avait une association d'œdème et d'ulcération chez 7 patients et une association d'œdème, d'ulcération et de placard chez 5 patients. Sur les 24 cas, 7 présentaient des complications (déformations).

Conclusions

Il y a une émergence soudaine de l'ulcère de Buruli dans la zone de Nzara. On ne sait pas très bien s'il faut attribuer cette brusque augmentation du nombre des cas à Nzara à une épidémie dans la région ou au fait que les agents de santé, connaissant mieux cette maladie désormais, sont en mesure de la diagnostiquer. Par ailleurs, grâce à la sensibilisation, les populations ont pris conscience de l'ulcère de Buruli et vont consulter, alors qu'avant, les malades attribuaient leurs lésions à la sorcellerie et n'allaient pas se faire soigner. Nos observations plaident donc pour une intensification du programme de lutte contre l'ulcère de Buruli à Nzara, comme dans d'autres zones du sud du Soudan.

Plan d'action

En 2006, le programme de lutte contre l'ulcère de Buruli au sud du Soudan prévoit d'intensifier ses activités dans cette région en :

• Favorisant le dépistage précoce des cas grâce à la formation des agents de santé ;

• Standardisant la prise en charge des cas, en chirurgie comme au laboratoire ;

• Renforçant les services de laboratoire pour la confirmation des cas ;

• Rénovant les établissements de santé de Nzara et Tambura et en les équipant de kits chirurgicaux et de médicaments ;

• Formant les agents de santé, les enseignants et des bénévoles des villages pour sensibiliser les populations ;

• Standardisant le système d'enregistrement et de notification des cas ;

• Sensibilisant le grand public à l'aide de matériels d'information, d'éducation et de communication ;

• Veillant à une application correcte du programme à l'aide d'une supervision et d'un suivi efficaces.

35

SITUATION DE L'ULCERE DE BURULI DANS LES DISTRICTS DE MOYO ET ADJUMANI (OUGANDA)

Henry Wabinga, Francis Lulu, Ben Khing et Pieter Stragier

La présence de l'ulcère de Buruli a été confirmée dans les districts d'Adjumani et Moyo au cours de la campagne intense de mobilisation des agents de santé en 2005 et de la recherche active des cas dans ces deux districts. Ces deux activités ont permis d'établir que les agents de santé connaissaient bien l'ulcère de Buruli, appelé localement Lupi Lupi. Les visites entreprises par l'un d'entre nous (Pieter Stragier) lui ont permis de découvrir en deux mois 72 cas d'ulcère de Buruli dans ces deux districts. Avec une faible population (200 000 habitants) et un nombre aussi élevé de cas dans ces districts, on peut considérer que l'ulcère de Buruli y est un problème de santé publique. On a aussi de fortes raisons de penser que ces chiffres ne révèlent pas la véritable ampleur du problème, ce qui impose d'établir une surveillance continuelle et de sensibiliser les communautés.

36

LE POINT SUR L’NFECTION A MYCOBACTERIUM ULCERANS (ULCERE DE BURULI) EN GUYANE FRANÇAISE EN 2005

Couppié P1, Quéré O2, Thual N1, Klisnick J1, Rotureau B3, Carme B3, Maubert B4.

1 Service Dermatologie du Centre Hospitalier de Cayenne 2 Centre de Santé du Centre Hospitalier de Cayenne ; 3 Service de Parasitologie du Centre Hospitalier de Cayenne ; 4 Institut Pasteur de la Guyane

Les points discutés portent sur les données de surveillance de 2005, les possibilités d’association à la leishmaniose cutanée, les résultats d’une étude portant sur les étiologies des ulcères de jambes motivant une consultation dans le Service de Dermatologie de Cayenne et la recherche de Mycobacterium ulcerans (MU) dans l’environnement.

Surveillance

Deux nouveaux cas d’infection à M. ulcerans (IMU) ont été diagnostiqués en 2005 contre 17 en 2004.

Association IMU-Leishmaniose cutanée

Nous décrivons 3 situations :

1. Identification dans une même lésion cutanée ulcérée de M. ulcerans (Ziehl-Neelsen+ au direct ; PCR+) et de Leishmania guyanensis (coloration de May-Grundwald Giemsa (MGG) au direct, culture+, PCR+) chez une jeune patiente de 18 ans ;

2. Présence chez une patiente de 31 ans, enceinte, de lésions ulcérées d’un membre supérieur avec mise en évidence de Leishmania spp. au frottis coloré au MGG et d’un nodule du pied avec identification de M. ulcerans (Ziehl-Neelsen+ au direct ; PCR+, culture+) ;

3. Isolement de M. ulcerans (Ziehl-Neelsen+ au direct ; PCR+, culture+) d’une ulcération d’un enfant de 12 ans et diagnostic de leishmaniose simultanément chez 2 de ses sœurs (MGG+ au direct) à partir d’ulcérations cutanées.

Ces 3 observations doivent inciter les cliniciens exerçant dans les zones d’endémies pour ces 2 affections a être vigilant quant au diagnostic précis d’une lésion cutanée nodulaire et/ou ulcérée.

37

Etude prospective des causes des ulcères des membres inférieurs en Guyane

Etude prospective descriptive réalisée dans le service de Dermatologie du Centre hospitalier de Cayenne d’avril 2003 à avril 2004. Les critères d’inclusion des patients étaient : première consultation pour une ulcération cutanée d’un membre inférieur. Des prélèvements à visée microbiologique étaient réalisés en fonction des données épidémiologiques et cliniques.

Résultats

Cent-quarante-trois patients (âge médian 40,5 ans) étaient inclus. L'étiologie des ulcères étaient par ordre de fréquence décroissant : infectieuse (57,4 %) ; vasculaire (17,5 %) ; traumatique (16,1 %) ; diverse (9 %). Les 57,4 % de causes infectieuses se décomposaient en leishmaniose (32,9 %), pyodermite (6,8 %), IMU (3,5 %, soit 5 cas pour 143 cas d’ulcères) et autres (4,2 %). L’ulcère reste le mode de découverte le plus fréquent de l’IMU dans le monde. Il faut rester vigilant quant aux diagnostics différentiels possibles d’IMU car les causes d’ulcère des membres inférieurs sont nombreuses en milieu tropical.

Etude portant sur l’isolement de M. ulcerans de l’environnement

Les prélèvements ont été effectués entre novembre 2004 et février 2005 à Javouhey (zone littorale ouest). Un total de 303 spécimens d’insectes et de poissons ont été prélevés et déterminés, ainsi que neuf végétaux. Toutes les PCR (IS2404) qui ont été effectuées sur les prélèvements sont négatives. Cette zone géographique avait été choisie car l’incidence de l’IMU y est la plus élevée de Guyane. Cependant, les mois qui ont suivi ont connu très peu de cas d’IMU (2 en Guyane en 2005 mais aucun dans cette région) suggérant une importante variabilité de la présence de la bactérie dans l’environnement d’une année sur l’autre en Guyane.

38

MYCOBACTERIUM ULCERANS EN AUSTRALIE – RAPPORT DE 2005

Paul Johnson,1, 2 Janet Fyfe,2 Caroline Lavender,2 Maria Globan,2 John Hayman2

1 Diseases Department, Austin Health and University of Melbourne 2 Victorian Infectious Diseases Reference Laboratory, Melbourne, Australia

Définitions et sources de données

Sont considérés comme cas ceux qui ont été confirmés par culture ou PCR (ou les deux) au Mycobacterium Reference Laboratories du Victoria ou du Queensland.

Rapport

Quanrante-six cas d'infection à Mycobacterium ulcerans confirmés par PCR et/ou culture ont été enregistrés en Australie en 2005, contre l34 en 2004. La majorité étaient des adultes, mais plusieurs enfants ont également dû suivre un traitement. Seuls 6 cas en 2005 provenaient du Queensland ; cependant un nombre inconnu (mais probablement faible) de cas ont été diagnostiqués, par histologie seulement, dans cet Etat (John Hayman, communication personnelle). Un cas confirmé a été diagnostiqué dans le New South Wales mais le malade avait voyagé régulièrement en Papouasie-Nouvelle-Guinée et d'après le typage moléculaire, l'infection ne semblait pas avoir été contractée localement. Parmi les 6 cas du Queensland, 3 provenaient du foyer connu de Mossman/Daintree et un quatrième provenait de Port Douglas, juste au sud de Mossman. Deux cas d'infections sont néanmoins apparus près de Rockhampton, 700 km plus au sud, alors qu'on considérait depuis de nombreuses année que cette zone, active dans le passé, avait été "nettoyée". Dans le Victoria, il y eu 40 cas, contre 25 en 2004. La moitié provenait de la petite station balnéaire côtière de Point Lonsdale, où il y a eu une importante flambée depuis 2002. Parmi les 20 cas restants, seuls 4 provenaient de la zone endémique traditionnelle près de Bairnsdale. Ces 16 patients était en contact avec les Péninsules de Bellarine, de Mornington ou avec les banlieues de la baie la plus au sud-est de Melbourne. Ce dernier foyer a été récemment reconnu et se trouve dans une zone où la densité (population) est importante, a seulement 35 km du centre de Melbourne.

39

Cas d'infection à Mycobacterium ulcerans en Australie en 2005 Etat Lieu probable de contraction Cas

Victoria

East Gippsland (Bairnsdale) Mornington Peninsula St. Leonards Point Lonsdale Bellarine Peninsula other Bay (banlieues les plus au sud-est de Melbourne)

4 3 2

20 5 6

Queensland1 Mossman/Daintree Port Douglas Rockhampton/Yeppoon Autre

2 1 2 1

Australie Total 46

N o rth e rnT e rrito ryW e s te rn

A u s tra lia

S o u thA u s tra lia

Q u e e n s la n d

N e w S o u thW a le s

V ic to ria

T a sm a n ia

C a ir nsM o s sm an

P ro se rpin eM ack ay

T ow n sv ille

B ris b a n e

D ai n tre e R iv e r

B a irn sd a le

M elb ou rn e P h il lip I s la nd

D arw in

R ockham pton

1 Nous remercions Chris Coulter et Chris Gilpin du Queensland Mycobacterium Reference Laboratory, à Brisbane, de nous avoir fourni les données pour ce rapport.

40

ACTIVITES DES ONG

41

42

ACTIVITES DE L'ASSOCIATION AIDE AUX LEPREUX EMMAÜS–SUISSE DANS L'APPUI AU PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE L'ULCERE DE BURULI AU CAMEROUN EN 2005

Docteur Alphonse Um Boock

1. Appui à l'organisation du programme national

• En collaboration avec le Ministère de la santé et le bureau de l’OMS au Cameroun, nous avons organisé l’atelier national d’élaboration du plan stratégique national de lutte contre l’ulcère de Buruli 2006–2009 ;

• Réalisation de l’enquête épidémiologique nationale ;

• Dotation en matériel roulant pour le programme national (1 véhicule 4 x 4 et quatre motos) ;

• Un appui technique et financier à la supervision des activités a été mis en place.

2. Traitement des malades

Le volet traitement s’articule en trois points : rénovation et équipement des infrastructures, formation du personnel et autres.

Rénovation /construction des infrastructures de prise en charge des malades :

• L’hôpital de Mbonge dans la province endémique du sud-ouest a été réhabilité.

Equipement des infrastructures

• Les hôpitaux suivants ont été équipés en matériel médico-chirurgical et d'anesthésie pour la prise en charge de l’ulcère de Buruli : Mbonge, Ayos, Mbalmayo, Mfou, Bandam, Ntui, Eseka, Abong Mbang ;

• La salle de physiothérapie a été entièrement équipée.

Formation du personnel

Un total de 156 agents de santé répartis dans les principales provinces endémiques (Centre, Sud, Sud-ouest, extrême-nord, Est et Adamaoua) ont été formés à la prise en charge de l’ulcère de Buruli.

43

3. Rééducation fonctionnelle

La formation des 8 agents de physiothérapie s'est achevée cette année.

4. Sensibilisation de la population

• Un programme média a été mis en œuvre à travers tous les médias disponibles (radio, télévision, journaux et églises) ;

• Distribution des affiches d’ulcère de Buruli dans les centres de santé.

5. Rattrapage scolaire

• Développement des activités socio-éducatifs.

6. Recherche

Trois sujets de recherche ont été réalisés :

1. Les coûts directs de prise en charge de l’ulcère de Buruli ;

2. Les coûts sociaux de l’ulcère de Buruli ;

3. Le traitement à partir de la thermothérapie en cours.

7. Détection précoce des cas

Campagne de dépistage dans les écoles.

8. Coordination

• Nationale : appui à l’organisation d’une réunion de coordination nationale ;

• Internationale : parrainage des partenaires à la réunion de Genève.

9. Activités en 2005

Consolidation des acquis à travers :

1. La maintenance des infrastructures et équipements ;

2. La transformation de l’hôpital d’Ayos en centre de formation régional ;

3. L'amélioration de la qualité du traitement des malades ;

44

4. L'approvisionnement en médicaments ;

5. La sensibilisation des populations ;

6. Le maintien des relations avec le Centre Pasteur de Yaoundé pour la confirmation des cas ;

7. La surveillance de la maladie.

Etendre le programme dans toutes les provinces endémiques à travers :

1. La formation des relais communautaires en physiothérapie de base ;

2. La sensibilisation des populations ;

3. Le plaidoyer en direction d’autres partenaires ;

4. Les campagnes de détection précoce de la maladie ;

5. La cartographie de la maladie ;

6. La construction / rénovation des infrastructures de prise en charge ;

7. L' équipement des nouvelles structures de prise en charge ;

8. La recherche sur le traitement en collaboration avec les universités de Heidelberg et de Bâle ;

9. Le développement des activités de réinsertion.

10. Gabon

Activités en 2005

Participation au lancement des activités de lutte au Gabon.

Perspectives pour 2006

• Définition d’un cadre de collaboration ;

• Appui au développement du programme national.

45

PARTICIPATION DES ALM A LA LUTTE CONTRE L'ULCERE DE BURULI (2005–2006)

Docteur Paul Saunderson

Traditionnellement, les ALM (American Leprosy Missions) collaborent avec des partenaires locaux non gouvernementaux pour agir plus efficacement auprès des communautés affectées. Les programmes publics peuvent eux aussi bénéficier d'une aide mais, en général, par l'intermédiaire d'une ONG locale.

Les ALM cherchent à agir là où elles peuvent fournir des ressources ou des compétences qui ne peuvent être obtenues autrement. Actuellement, elles apportent une contribution majeure dans le domaine de la prévention des incapacités où leur consultante, Mme Linda Lehman, joue un rôle directeur. En 2005, les ALM ont participé, avec d'autres ONG, à la publication par l'OMS d'un manuel sur la prévention des incapacités pour l'ulcère de Buruli, qui doit paraître en mars 2006.

Les ALM travaillent dans trois centres :

1. Au Ghana, dans la région d'Ashanti, trois activités ont été réalisées dans cette région, coordonnées par le Dr Pius Agbenorku (chirurgien plasticien consultant) :

a. La formation des médecins des hôpitaux de district à la prise en charge de l'ulcère de Buruli ;

b. La formation de professionnels de santé régionaux à la prévention des incapacités ;

c. Le projet pilote de dépistage précoce des cas dans un sous-district (Bomfa).

2. En Côte d'Ivoire : nous soutenons les actions de dépistage précoce dans le cadre d'un projet pilote dans un district (Taabo), par l'intermédiaire d'une organisation partenaire, MAP International.

3. En République démocratique du Congo, à l'Hôpital IME-Kimpese, Bas-Congo : nous aidons à la prise en charge des cas dans cet établissement de référence.

Activités

Ghana

La formation chirurgicale s'est poursuivie en 2005, axée sur les villes d'Obuasi, Nyinahin et Manikraso, où se trouvent des hôpitaux publics de district et un hôpital privé appartenant à une mine d'or. Par ailleurs, des visites de contrôle ont été organisées dans d'autres hôpitaux qui avaient bénéficié de la formation les années précédentes. Linda Lehman a également fait une formation à la prévention des incapacités, consolidant ainsi cette activité entreprise en 2004.

46

Un projet à base communautaire a démarré dans le sous-district de Bomfa, avec l'objectif de sensibiliser la population locale à la maladie et de développer le dépistage précoce. Soixante patients ont été dépistés et traités. Il a fallu néanmoins faire face à un certain nombre de difficultés imprévues, notamment un renouvellement important du personnel, de sorte que les méthodes et l'approche devront être repensées en 2006.

Le principal problème auquel se heurtent les projets au Ghana est celui du remboursement des frais hospitaliers encourus par les patients, contrairement à l'engagement pris auparavant par les autorités ghanéennes de garantir la gratuité des soins de l'ulcère de Buruli. De nombreux hôpitaux de la région d'Ashanti, publics ou privés, se retrouvent ainsi avec des dizaines de milliers de dollars impayés et la crise menace.

Côte d'Ivoire

Deux projets de construction ont été achevés en 2005. Le premier est un service de soins de l'ulcère de Buruli à l'hôpital universitaire de Treichville, à Abidjan. Ce service ne tourne pas encore à plein régime comme centre de référence car, pour diverses raisons, les patients se heurtent à des difficultés pour s'y rendre. Conscient du problème, le programme national a l'intention de prendre des mesures pour faciliter les déplacements des patients dans le pays.

Le deuxième bâtiment est aussi un service de soins de l'ulcère de Buruli, situé cette fois en zone d'endémie dans le sous-district rural de Taabo, à environ 160 km d'Abidjan. Notre partenaire en Côte d'Ivoire, MAP International, a lancé un programme à base communautaire pour promouvoir la santé et le dépistage précoce des cas dans ce sous-district. En 2005, plus de 200 patients ont été identifiés et traités dans cette zone. Les activités dans la communauté ont connu un franc succès. L'absence de chirurgien à l'hôpital de Taabo, qui ne peut donc pas traiter les cas les plus graves, est la principale difficulté à résoudre à présent. Sur papier, la procédure à suivre est d'envoyer ces malades à Treichville mais, en pratique, c'est rarement faisable.

République démocratique du Congo, Hôpital IME/Kimpese,

Le diagnostic et le traitement des cas d'ulcère de Buruli se poursuivent à Kimpese, hôpital de mission qui fonctionne bien, à quatre heures de voiture de Kinshasa. Une certaine mobilisation des communautés a eu lieu dans les zones de plus forte endémie afin de favoriser la présentation rapide des patients. La prise en charge individuelle des cas, comprenant l'antibiothérapie, la chirurgie et la prévention des incapacités, est bien établie à Kimpese.

Plans pour l'avenir

Ghana

• Poursuivre la formation du personnel des hôpitaux de district (chirurgie et prévention des incapacités) de façon à assurer une bonne prise en charge des cas dans la région d'Ashanti.

• Continuer de développer le projet pilote de dépistage précoce des cas à Bomfa, malgré des revers initiaux dû au renouvellement important du personnel ;

• Aider au renforcement des moyens organisationnels pour le développement du projet.

47

• Par la suite, démarrage d'autres projets de dépistage précoce ;

• Entreprendre des projets communautaires de réadaptation couvrant aussi l'aspect socio-économique.

Côte d'Ivoire

• Travailler pour assurer une prise en charge efficace (chirurgie et prévention des incapacités) des cas dépistés dans le district de Taabo.

• Etendre à d'autres zones les succès du dépistage précoce des cas.


Bas-Congo

• Mettre sur pied dans les villages d'endémie des activités pour le dépistage précoce des cas.


48

ANESVAD

Mlle Verónica Malda

La stratégie d’ANESVAD dans le domaine de la lutte contre l’ulcère de Buruli en 2005 a continué à se développer dans 6 grands domaines d’intervention prioritaires qui sont :

1. La prise en charge et le traitement des malades qui comprennent les activités suivantes :

• l’amélioration, la construction d’infrastructures et la dotation d’équipement ;

• l’appui aux interventions chirurgicales dans les centres de prise en charge ;

• l’aide à l’alimentation des malades hospitalisés ;

• la dotation de médicaments pour le traitement des malades hospitalisés et les cas externes.

2. Les campagnes de sensibilisation et de dépistage précoce.

3. La formation de personnel, plus particulièrement des agents de santé et des enseignants.

4. L’appui scolaire et les cours d’alphabétisation aux malades hospitalisés.

5. La prévention des incapacités et la rééducation des malades hospitalisés.

6. L’élaboration de matériel d’information, d'éducation et de communication (IEC) pour les formations, les campagnes de dépistage et les activités de sensibilisation.

Nous avons maintenu le même schéma d’intervention que les années précédentes :

• l’appui direct aux activités des centres de prise en charge de Côte d’Ivoire, du Bénin, du Ghana et du Cameroun ;

• la collaboration avec les programmes nationaux du Bénin et du Ghana ;

• le soutien de certaines activités de l’Initiative mondiale contre l'ulcère de Buruli de l’OMS.

Côte d'Ivoire et Bénin

L’une des nouveautés de notre intervention est la mise en œuvre de projets globaux dans les centres de prise en charge de Côte d’Ivoire et du Bénin : c'est-à-dire, l’appui aux activités proprement dites de prise en charge des malades (traitement, confirmation des cas au laboratoire, alimentation, etc.) en y ajoutant, comme faisant partie du traitement, la prévention des incapacités et la rééducation, l’appui scolaire et l’alphabétisation, et la réinsertion sociale. De plus, certains centres de prise en charge organisent des activités destinées à la sensibilisation et au dépistage précoce dans les villages et les écoles des alentours du centre.

49

Dans quelques centres des journées de formation et de recyclage du personnel sanitaire sont aussi organisées.

Cette structure intégrale a démarré dans les centres de prise en charge suivants :

En Côte d’Ivoire :

• Dispensaire de Kongouanou ;

• Centre Saint-Michel de Zoukougbeu ;

• Centre Anti-ulcère de Buruli Demi-Emile d’Angré ;

• Centre Notre Dame du Carmel de Sakassou ;

• Centre Sainte Famille de Yamoussoukro ;

Au Bénin :

• Gbèmontin de Zagnanado ;

• Saint Camille de Davougon ;

• Hôpital La Croix de Zinvié.

Nous pouvons également mentionner le programme de prévention des incapacités et de rééducation qui se déroule en Côte d’Ivoire et au Bénin. Depuis 2004, Fabrizio Bonifacio collabore avec ANESVAD. Après avoir réalisé, lors d’une première phase, les missions d’identification en Côte d’Ivoire et au Bénin en 2005, les principales activités dans ce domaine ont été les suivantes :

• La mise en œuvre du programme de formation du personnel des centres de prise en charge. Les formations dans chaque centre ont eu une durée de deux mois et on y a abordé des sujets tels que les techniques de mobilisation, la prévention des rétractions, la fabrication d’orthèses et d’autres outils, en utilisant principalement du matériel local.

Jusqu’à présent, la formation a été réalisée dans les centres Saint Michel de Zoukougbeu et Demi-Emile d’Angré, en Côte d’Ivoire; et Gbèmontin de Zagnanado et Saint Camille de Davougon, au Bénin. Actuellement, Fabrizio continue, au Bénin, la formation du personnel des centres de santé de Lalo, d'Allada et de l’Hôpital de Zinvié.

• L’édition d’un premier manuel intitulé «Manuel des techniques de prévention et thérapie des limitations causées par l’ulcère de Buruli» qui s’utilise pendant les formations. Après la mission de Fabrizio au Bénin, le manuel sera complété par de nouvelles images.

• La construction et l'équipement de nouvelles salles de rééducation dans les centres de prise en charge de Côte d’Ivoire et Bénin. Près des salles, des ateliers sont construits pour la fabrication d’orthèses. Ces nouvelles constructions ont suivi des modèles standards pour tous les centres.

Parmi les projets exécutés en 2005 en Côte d’Ivoire, nous pouvons souligner la formation-recyclage organisée par le Professeur Assé dans les centres de prise en charge avec lesquels nous collaborons. Le traitement de l’ulcère de Buruli a évolué pendant les dernières années aussi bien dans le domaine chirurgical que dans celui de l'antibiothérapie, et des aspects comme la rééducation ont été intégrés dans le traitement aux malades.

50

Ces nouveaux aspects de la prise en charge concernent directement le personnel sanitaire des centres puisque ce sont les agents de santé qui sont les premiers en contact avec le malade. Dans la majorité des cas, ces agents n’ont reçu aucune formation qui leur ait permis de renforcer leurs connaissances et aptitudes. Il s’agit pourtant d’organiser une série de journées de formation destinées à actualiser, recycler et standardiser les connaissances et les pratiques dans le traitement des malades en suivant les recommandations de l’OMS. Ces formations ont été réalisées dans les centres mêmes, avec une partie théorique et une autre pratique.

Quant à la collaboration avec le Programme national du Bénin, elle a permis de mettre en place des activités de formation et de dépistage précoce dans les départements du Zou, de l'Atlantique et de Couffo. Les formations étaient adressées aux médecins, aux infirmiers et aux agents de santé communautaires, et abordaient les thèmes suivants : généralités sur la maladie, le diagnostic et le dépistage, le traitement, les conséquences socio-économiques, la prévention et la surveillance de la maladie. La durée des formations était de 5 jours avec une partie théorique et une autre pratique.

En ce qui concerne les activités prévues pour 2006, nous allons maintenir notre niveau d’intervention en Côte d’Ivoire et au Bénin, en généralisant les projets de prise en charge intégraux à tous les centres. Il est prévu de terminer le programme de prévention des handicaps et de rééducation dans les centres du Bénin et, si la situation politique le permet, de compléter la formation dans ce domaine du personnel des centres appuyés par ANESVAD en Côte d’Ivoire.

Ghana

La collaboration d’ANESVAD au Ghana en 2005 a consisté à poursuivre l’amélioration d’infrastructures dans les hôpitaux Saint Martin d'Agroyesum et Nkawie de Atwima dans la région de Ashanti, ainsi que de l’hôpital gouvernemental de Dunkwa dans la région centrale à travers l’ONG IALO. Dans ces centres, nous avons construit des blocs opératoires, des pavillons pour l’hospitalisation, des salles de rééducation ainsi que des classes pour l’alphabétisation et le soutien scolaire aux malades hospitalisés.

Dans le district d’Amansie West, ANESVAD a poursuivi ses activités avec, en deuxième année, son appui au programme de dépistage précoce à travers lequel on a formé 172 volontaires communautaires, 400 enseignants, 110 “vendeurs de médicaments dans les villages”, 96 tradipraticiens, 40 agents de santé et 16 infirmières des 40 communautés les plus endémiques. Le programme comprend des visites à 27 communautés au cours desquelles nous montrons le film de l’OMS pendant la soirée et nous examinons les habitants la matinée suivante. Le programme de cette année a inclus l’achat de 86 bicyclettes pour que les volontaires communautaires puissent faire le suivi des cas dans les villages.

En 2006, il est prévu d’intensifier notre intervention au Ghana dans les zones où nous sommes déjà présents et d’étendre notre collaboration à d’autres régions, comme la zone de l’Hôpital d’Agogo.

51

Cameroun

ANESVAD a commencé à travailler au Cameroun en 2005 à travers Médecins Sans Frontières–Suisse, en soutenant un programme d’amélioration de la prise en charge des malades de l’Hôpital d’Akonolinga. Notre intention pour 2006 est de continuer à soutenir ce programme et de définir notre future stratégie d’intervention dans le pays.

OMS

Tout au long de 2005, ANESVAD a financé l’édition de nouveaux documents d’information, d'éducation et de communication (IEC) pour améliorer la sensibilisation et l’éducation sur l’ulcère de Buruli, principalement au niveau communautaire dont : un documentaire pour les activités de sensibilisation dans les communautés et 35 000 exemplaires (plus de 9 000 en anglais et plus de 25 000 en français) sous différents formats (brochures, affiches et présentoirs) qui seront distribués à des agents de santé communautaires dans 16 pays.

En plus du travail sur le terrain, ANESVAD a pour but d'informer l'opinion publique sur les problèmes, tels que l’ulcère de Buruli, qui frappent les pays en voie de développement. Pour atteindre ce but, nous menons des activités de sensibilisation en Espagne.

ANESVAD a commencé son travail contre l’ulcère de Buruli en 1999 et dès le début, nous avons réalisé l’importance de faire connaître la maladie à l’opinion publique espagnole. Ainsi, nous sommes devenus la première organisation à parler de l’ulcère de Buruli dans notre pays.

1. Campagnes de sensibilisation dans les médias

Pour réussir à faire connaître la maladie, nous avons mené des campagnes à travers les médias, surtout à la télévision. Il faut tenir compte du fait que nous essayons de présenter une maladie pratiquement inconnue et lointaine, avec les difficultés que cela comporte. Pendant ces années, nos efforts ont donc principalement consisté à faire connaître la maladie – ses symptômes, le traitement, les séquelles et les pays d’endémie – plutôt que le travail qu’ANESVAD réalise pour la combattre.

Depuis 1999, ANESVAD a lancé sept campagnes de sensibilisation, parmi lesquelles certaines ont été présentées ici, à l’OMS. Grâce à ce travail, nous avons constaté que la maladie commençait à être de plus en plus connue. Comme preuve, les médias nous contactent pour nous demander des données, des documents et des interviews.

De même, il y a des personnes qui nous contactent pour organiser elles-mêmes des activités de sensibilisation sur l’ulcère de Buruli dans leur entourage. Par exemple, les étudiants d’un établissement d’une petite ville d’Alicante nous ont demandé une vidéo sur l’ulcère de Buruli. Des élèves âgés de 12 ans ont regardé le film et ont préparé une présentation sur la maladie. Puis, ils sont intervenus dans l'ensemble des autres classes pour parler de la maladie à tous leurs camarades.

Par ailleurs, ils ont organisé des activités avec l’association des parents d’élèves, la mairie, le marché municipal, etc. Finalement, la maladie a été présentée à pratiquement toute la ville.

52

2. Activités de sensibilisation

Les campagnes à la télévision sont très efficaces parce qu’elles atteignent un grand nombre de personnes mais, compte tenu des formats de courte durée, elles ne permettent pas d’approfondir l’information. Pour cette raison, il est nécessaire de les compléter avec des activités de sensibilisation qui permettent non seulement un contact direct avec le public auquel elles s'adressent, mais aussi offrent la possibilité d’apporter beaucoup plus d’information.

L’ulcère de Buruli est présent dans toutes les activités dites générales d’ANESVAD (conférences, expositions, ateliers dans les centres éducatifs, etc.) puisqu’il s’agit d’un de nos principaux champs d’intervention. Mis à part cela, nous avons cherché à organiser des activités spécifiques sur la maladie.

En ce sens, nous avons développé un modèle, s'adressant aux facultés de médecine et aux écoles d’infirmerie, qui consiste à organiser parallèlement une conférence et une exposition photographique. L’objectif est de faire connaître deux maladies aux futurs professionnels de la santé : la lèpre et l’ulcère de Buruli. Il s’agit de deux maladies sur lesquelles ANESVAD travaille et qui – surtout pour l’ulcère de Buruli – ne font habituellement pas partie du programme des cours, malgré le nombre de personnes qui en sont affectées dans le monde. Suite à cette idée, la conférence et l’exposition s’intitulent "Maladies oubliées : lèpre et ulcère de Buruli".

Nous visons un public spécialisé et intéressé par les problèmes liés à la santé. La conférence est donnée devant les étudiants et les professeurs : ainsi, nous nous adressons aux futurs professionnels mais aussi à ceux qui les forment. Ces derniers peuvent, à leur tour, parler de ces maladies pendant leurs cours et devenir ainsi une sorte de prescripteurs.

Quant à l’exposition, elle est généralement installée dans le hall des facultés et donc accessible à tous. De plus, ces activités sont communiquées aux principaux médias de la ville où elles sont organisées afin de leur donner une plus grande diffusion.

Jusqu’à présent, nous avons organisé cela dans quatre universités. L’expérience a été positive, et nous prévoyons donc de contacter d’autres centres.

Conclusion

En conclusion, la sensibilisation complète le travail d’ANESVAD sur le terrain. C’est seulement lorsque l’on réussit à réveiller l’intérêt d’une personne que celle-ci peut assimiler l’information, prendre conscience du problème et s’impliquer à la mesure de ses possibilités. C’est ainsi que nous essayons de faire connaître l’ulcère de Buruli, afin de rassembler les efforts de tous.

53

APPUI DE LA FONDATION LUXEMBOURGEOISE RAOUL FOLLEREAU (FFL) AUX ACTIVITES DE LUTTE CONTRE L’ULCERE DE BURULI AU BENIN EN 2005 ET PERSPECTIVES.

China E.,1 Sopoh G. 2

1 Association Raoul Follereau du Bénin, Cotonou, Bénin 2 Centre de Dépistage et de Traitement de l’Ulcère de Buruli (CDTUB), « Le Luxembourg », Allada, Bénin

La Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau apporte un appui à la lutte contre l’ulcère de Buruli au Bénin par l’intermédiaire de son partenaire local l’Association Raoul Follereau du Bénin. Cet appui est essentiellement orienté sur le CDTUB d’Allada, construit et équipé par la FFL et remis à l’Etat béninois pour son fonctionnement depuis juillet 2002.

Ce centre améliore d’année en année ses performances pour atteindre ses objectifs en matière de prise en charge de l’ulcère de Buruli grâce au soutien que continue d’apporter la FFL à cette institution.

L’appui au CDTUB d’Allada en 2005 s’est basé sur 5 projets :

• le renforcement de la capacité du centre ;

• l’appui en médicaments ;

• l’appui à la prise en charge psychosociale et éducative des enfants hospitalisés ;

• l’appui en matériel médicochirurgical ; et

• le financement des activités de sensibilisation.

Le coût global de cet appui s’élève à 267 870 655 FCFA soit 408 366 €.

Pour les années à venir, la FFL entend poursuivre son soutien, dans les domaines ci-après :

• la construction d’infrastructures complémentaires ;

• l’épidémiologie ;

• l’appui en médicaments ;

• la formation du personnel ;

• le suivi des patients hospitalisés ;

• la sensibilisation des différentes cibles ;

• l’acquisition de matériel médico-technique.

54

LE POINT SUR LE PROJET DE TRAITEMENT DE L'ULCERE DE BURULI PAR L'OXYGENO-THERAPIE HYPERBARE, ALLADA, BENIN

Docteur Franco Poggio

Le projet de traitement de l'ulcère du Buruli par l'oxygénothérapie hyperbare, proposé au cours de la réunion de l'OMS et mis en œuvre auprès du CDTUB d'Allada au Bénin, est désormais en fonction.

C'est du moins ce qu'ont pu constater les participants au T. U. B. A. (colloque international sur la tuberculose et l'ulcère de Buruli) qui s'est tenu à Cotonou du 5 au 7 décembre 2005.

Nous avons pu nous rendre compte de l'excellence des structures réalisées par la Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau, qui s'emploie à agrandir de façon importante cet hôpital pour le doter d'un plus grand nombre de lits ainsi que d'un laboratoire d'histopathologie qui sera suivi par notre Docteur C. Clemente.

Nos remerciements tout particuliers vont à Monsieur Kohll et au Professeur Kiniffo de la Fondation Follereau, aux divers Rotary Clubs des Districts 2040 et 2050, et tout spécialement aux Rotary Club de Bergame Nord et de New York Manhattan, à l'Amiral Martines, à la tête des Services sanitaires de la Marine militaire italienne, qui ont donné tout leur soutien à mon Club, le Rotary Milan Aquileia, et qui ont pris part à la réalisation de ce projet dans le plus grand esprit rotarien.

Tous nos remerciements également aux Docteurs Christian Johnson, Ghislain Sopoh et Ange Dossou, présents dans cette salle, et qui soutiennent le projet sur le territoire avec le plus grand dévouement, en collaboration avec une équipe paramédicale.

Dans le cas où les résultats confirmeraient l'efficacité de l'oxygénothérapie hyperbare dans la lutte contre l'ulcère de Buruli, notre Groupe rotarien est prêt à étudier la mise en place d'un second caisson hyperbare, outre celui déjà installé.

En ce qui concerne la partie médico-scientifique, mes collègues, le Professeur Giorgio Leigheb et le Docteur Ange Dossou vous présenteront eux-mêmes leur rapport.

Nous sommes certains que le Ministre de la Santé du Bénin, Madame Dorothée Akoko Kindé Gazard saura poursuivre au mieux l'effort de collaboration fait pour tenter de résoudre ce grave problème sanitaire.

55

56

ANTIBIOTHERAPIE ET AUTRES TRAITEMENTS

57

58

LE POINT SUR L'ANTIBIOTHERAPIE AU CENTRE DE POBE, BENIN

Docteur Annick Chauty

En 2005, le Centre de Dépistage et de Traitement de l’Ulcère de Buruli (CDTUB) de Pobè a intensifié le dépistage et le traitement dans les centres de santé périphériques. Au total, 284 patients ont été dépistés et traités.

Le traitement consiste à suivre le protocole de l’OMS : streptomycine et rifampicine (SR) sont donnés pendant au moins 4 semaines avant une éventuelle proposition chirurgicale qui sera pratiquée au CDTUB lors de la 4ème semaine si possible, souvent après.

La taille des lésions est enregistrée au moment du dépistage :

• 68 patients ont de petites lésions inférieures à 5 cm, 80 % d’entre eux ne nécessitent pas de chirurgie ;

• 133 patients ont des lésions de 5 à 15 cm, 50 % d’entre eux guérissent sans chirurgie ;

• 83 patients ont des lésions supérieures à 15 cm, 33 % d’entre eux refusant la chirurgie guériront cependant.

Les formes graves enregistrés sont :

• Trois patients à localisations cutanées multiples au dépistage :ils ont été traités par SR et chirurgie complémentaire. Aucun n’a disséminé dans les suites du traitement.

• Six patients avec localisations multiples cutanées et osseuses (2,1 %) : ils ont été traités par SR et chirurgie. L’exérèse des séquestres osseux n’a été faite qu’après qu'une seule réaction périostée soit suffisante pour permettre l’exérèse du séquestre. Deux dissémineront en cours de traitement ou dans les semaines suivantes. L’un est atteint d’hépatite B active, l’autre est VIH-positif.

• Huit patients (2,8 %) VIH-positifs ont des localisations cutanées à l’entrée (le VIH est découvert dans le bilan d’entrée) : deux ayant des lésions inférieures à 5 cm guérissent sous SR sans chirurgie et ne disséminent pas. Cinq dont les lésions supérieures à 15 cm sont traitées par SR et chirurgie, 2 disséminent avec lésions osseuses. Un patient dont la lésion est supérieure à 15 cm s’enfuit chez les guérisseurs. Il reçoit plusieurs visites et décide après 7 mois de venir au CDTUB, sa lésion est étendue à tout le membre.

Ces patients VIH-positif ont pu avoir un dosage des CD4 et ont été mis sous antirétroviraux (ARV).

59

Actuellement, les résultats des examens de confirmation biologique disponibles permettre de dire que :

• 64 % des patients ont au moins un frottis positif ;

• sur 197 patients ayant eu une PCR, 152 (77 %) ont au moins une PCR positive.

Conclusion

Il est important de continuer à dépister les patients avec leur centre de santé les plus proches de leur habitation et de les mettre sous streptomycine et rifampicine dès le dépistage.

Plus la lésion est petite et moins la chirurgie est nécessaire. Si le malade refuse la chirurgie, il est important de lui proposer des pansements simples et propres, car une grande proportion de ces patients cicatrisera sans séquelle sous antibiothérapie.

La prise en charge des formes osseuses est améliorée par la SR préalable pendant 4 semaines au moins, qui permet au patient de faire une réaction périostée rendant l’ablation du séquestre possible.

La dissémination, en particulier osseuse, demeure un souci chez les patients ayant une co-morbidité, en particulier une hépatite chronique B, ou une infection au VIH.

60

ROLE DE L’ANTIBIOTHERAPIE SPECIFIQUE (RIFAMPICINE ET STREPTOMYCINE) DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION A MYCOBACTERIUM ULCERANS A LOCALISATION FACIALE

Phanzu M.D.,1,2 Imposo B.B.D.(1), Mahema L.R.1

1 Institut Médical Evangélique (IME) / Kimpese, Bas-Congo, R.D. Congo. 2 Institut de Médecine Tropicale, Unité de Mycobactériologie, Anvers, Belgique.

L’ulcère de Buruli est une maladie invalidante et défigurante.

Le traitement généralement recommandé dans la prise en charge de l’ulcère de Buruli est l’excision des tissus nécrosés suivie de réparation avec ou sans greffe de peau.

Bien que Mycobacterium ulcerans soit sensible à plusieurs anti-mycobactériens in vitro, leur rôle dans le traitement de l’ulcère de Buruli reste à prouver.

Compte tenu des nombreuses difficultés liées à la prise en charge chirurgicale dans les zones endémiques touchées, l’Organisation mondiale de la santé a toujours considéré, depuis la création de l’Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli, que la mise au point d’un traitement médicamenteux était une grande priorité de recherche.

Les formes œdémateuses étendues à localisation faciale ou susceptibles de s’étendre, surtout chez les enfants, sont difficiles à gérer par le seul traitement chirurgical au prix souvent des graves difformités dues à des excisions étendues.

Répondant à l’invitation de l’Initiative mondiale contre l’ulcère de Buruli adressée à tous les professionnels de santé qui appliquent les recommandations provisoires de faire part de leurs commentaires et de leurs expériences, nous présentons quelques observations préliminaires du rôle de l’antibiothérapie spécifique (rifampicine et streptomycine) dans la prise en charge de l’infection à Mycobacterium ulcerans à localisation faciale.

61

EFFET CLINIQUE ET BACTERICIDE DU TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE DE L'INFECTION A M. ULCERANS

Phillips R, Sarfo FS, Osei-Sarpong F, Lartey A, Adentwe E, Ampadu E, Adjei O, Wansbrough-Jones M.

Introduction

On a récemment évalué l'efficacité de l'association de rifampicine et de streptomycine pour tuer M. ulcerans dans les cas de lésions humaines précoces. Les cultures de M. ulcerans ont été positives au stade initial, c'est-à-dire avant le traitement, et après deux semaines de traitement. Elles ont été négatives ensuite, ce qui indique que cette association d'antibiotiques pourrait être utile pour prendre en charge les nodules et les placards, les seuls types de lésions couverts par cette étude. L'observation clinique a été elle aussi encourageante, de même que les mesures montrant qu'aucune lésion ne s'était agrandie et que nombre d'entre elles avaient diminué pendant le traitement. Nous avons comparé l'effet clinique et bactéricide de plusieurs types de traitement, administration quotidienne classique de streptomycine et de rifampicine (SR), administration de streptomycine et de rifampicine un jour sur deux, administration quotidienne de moxifloxacine et de rifampicine (MR), en quantifiant le nombre de bactéries viables sur des biopsies.

Méthode

Trente sujets présentant des lésions précoces (nodules, placards, ulcère de moins de 10 cm de diamètre maximum et œdèmes) ont été recrutés en série et répartis aléatoirement. Seuls ceux de plus de 35 kg ont été retenus pour la moxifloxacine car elle n'est disponible qu'au dosage de 400 mg. Six sujets ont reçu chaque jour 400 mg de moxifloxacine et 10 mg/kg de rifampicine (MR), cinq ont reçu 15 mg/kg de streptomycine et 10 mg/kg de rifampicine un jour sur deux (SRA) et dix-neuf 15 mg/kg de streptomycine et 10 mg/kg de rifampicine tous les jours (SRD). La durée du traitement a été de 8 semaines pour tous. Des biopsies de 4 mm ont été prélevées sur les lésions pour la coloration de Ziehl-Neelsen, la PCR et la culture semiquantitative de M. ulcerans avant le début du traitement, puis pour de nouvelles cultures 4 et 6 semaines après le début de l'antibiothérapie. Les surfaces des lésions ont été mesurées en relevant des schémas en même temps que les biopsies. Tous les patients seront suivis pendant 12 mois.

Résultats

A ce jour, 8 patients sous SRD ont donné des cultures négatives après 4 ou 6 semaines de traitements et leurs lésions ont complètement guéri au bout de 3 mois. Cinq autres patients ont été guéris à plus de 50 % et un à moins de 50 %, mais on ne dispose pas encore des résultats de la culture. Sur 4 patients sous SRA pendant 4 semaines, 3 ont donné des cultures négatives et 1 patient ayant totalement guéri, la biopsie n'a pas été pratiquée.

62

Sur les 4 patients, 3 ont guéri à plus de 50 %, mais un a rechuté à 12 mois de suivi. Sur les 6 patients sous MR, 3 ont donné des cultures négatives après 4 semaines et 1 a eu une réduction de 3 log du nombre des colonies. On n'a observé aucune diminution significative après 4 semaines de traitement chez deux patients. On a observé une guérison complète pour 1 patient, une guérison à plus de 50 % chez 3 patients et une guérison à moins de 50 % chez 2 patients, dont un qui n'avait toujours pas guéri 12 mois plus tard. Les cultures ont été négatives avant et après le traitement pour 14 cas, malgré le diagnostic clinique et une PCR positive.

Conclusions

Ces résultats confirment que l'administration quotidienne de rifampicine et de streptomycine est un traitement efficace de l'infection à M. ulcerans à un stade précoce et que l'on peut se servir des biopsies pour évaluer de nouvelles associations antibiotiques chez l'homme. Il faudra obtenir davantage de données pour faire une évaluation complète des schémas thérapeutiques SRA et MR, mais la réaction clinique et les résultats des cultures sont encourageants. Il se pourrait que le délai pour prélever la seconde biopsie en vue de la culture ait été trop court pour les premiers patients traités avec MR ou SRA. Un intervalle de six semaines doit être prévu à l'avenir. Ces études pilotes sont importantes pour tester les schémas thérapeutiques antibiotiques avant de procéder aux essais cliniques proprement dit.

63

ACTIVITE IN VITRO ET N VIVO DE LA RIFAMPICINE, DE LA STREPTOMYCINE, DE L'AMIKACINE, DE LA MOXIFLOXACINE, DU R207910, DU LINEZOLIDE ET DU PA-824 SUR MYCOBACTERIUM ULCERANS

I

Baohong Ji, Sébastien Lefrançois, Jérôme Robert, Aurélie Chauffour, Chantal Truffot, Vincent Jarlier,

Bactériologie-Hygiène, Faculté de Médecine Pierre et Marie Curie, Université Paris VI (France).

Sept antimicrobiens ont été testés in vitro sur 29 isolats cliniques de Mycobacterium ulcerans. Le R207910 a donné les plus basses CMI50 et CMI90, suivi de la moxifloxacine (MXF), de la streptomycine (STR), de la rifampicine (RIF), de l'amikacine (AMK), du linézolide (LZD) et du PA-824.

A l'exception du PA-824, tous ont donné des CMI significativement plus basses que le pic sérique obtenu en clinique. Administrés en monothérapie à la souris, RIF, STR, AMK, MXF, R207910 et LZD ont manifesté à des degrés divers une action bactéricide, tandis que le PA-824 n'a pas réussi à faire baisser la mortalité, ni le nombre moyen des UFC dans le coussinet plantaire.

Comme des traitements de 4 ou 8 semaines avec les associations RIF-MXF, RIF-R207910 et RIF-LZD ont permis d'obtenir des effets bactéricides comparables à ceux de RIF-STR et RIF-AMK, on pourrait envisager d'administrer ces trois autres associations pour traiter l'ulcère de Buruli.

En prenant en compte le coût, la toxicité potentielle et la disponibilité, l'association RIF-MXF semble être la plus facile à mettre en œuvre sur le terrain. Il faudra néanmoins faire des expériences complémentaires sur la souris pour mieux définir son action contre M. ulcerans.

64

ULCERE DE BURULI : ESSAI CLINIQUE ET THERAPEUTIQUE – SILICATE D'ALUMINE HYDRATE

Docteur Jérôme Son

L’ulcère de Buruli est une mycobactériose cutanée qui sévit sous nos tropiques depuis plusieurs décennies avec des séquelles très invalidantes. Cette maladie guérit très difficilement malgré les nombreuses interventions médicochirurgicales. Devant cette situation plusieurs approches thérapeutiques ont pu germer parmi lesquelles celle avec les silicates d’alumines hydratés (argile).

Le projet fait l’objet d'une présentation intitulée "Essai clinique et thérapeutique : Ulcère de Buruli et silicate d’alumine hydraté". L’objectif principal est d’apprécier l’apport de l’argile dans la prise en charge de l’ulcère de Buruli.

Les critères d’inclusion étaient essentiellement :

1. Cas d'ulcère de Buruli confirmé ;

2. Age inférieur à 55 ans ;

3. Patient séronégatif au VIH.

Les patients étaient répartis en deux groupes :

1. Un premier groupe A, qui constitue le tiers des patients, est traité comme d'habitude (pansement, chirurgie) ;

2. Un second groupe B, qui constitue les deux-tiers des patients, est traité à base d’argile.

Tous les patients sont prélevés dès le début du traitement, et un deuxième prélèvement est fait au deuxième mois de traitement.

Nous avons pu inclure 46 patients dont 20 sous le traitement classique et 26 sous le traitement à l’argile. Dans ce dernier groupe nous avons soumis 8 patients à la chirurgie pour orienter la cicatrisation et cela constitue le troisième groupe C.

Au bout de 6 mois nous avons pu obtenir les résultats suivants :

Tableau 1: résultats des essais cliniques et thérapeutiques

Groupe Evolution

Groupe A en %

Groupe B en %

Groupe C en %

Guérison 18,75 46,67 50,00

Bonne évolution 62,50 40,00 50,00

Mauvaise évolution 18,75 13,33 00,00

65

• Tous les résultats biologiques positifs au début du traitement sont devenus négatifs au quatrième mois de traitement pour tous ceux qui étaient en bonne évolution ou guéris.

• Cliniquement nous avons pu constater que l’argile déterge beaucoup plus vite.

• Les lésions de taille moyenne guérissent beaucoup plus spontanément.

• Les silicates d’alumine hydratés pourraient contribuer efficacement à la prise en charge des malades d’ulcère de Buruli. Nous devons encore pousser les études ensemble pour en déterminer les indications exactes et les différents mécanismes d’action.

66

PRISE EN CHARGE DES CAS

67

68

INTERET DE LA CICATRISATION DIRIGEE DANS LA PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE DE L'ULCERE DE BURULI.

Professeur Henri Assé, Docteur Patrick Meredith, Docteur Rémy Zilliox

La cicatrisation "dirigée" (CD) est un acte thérapeutique volontaire visant à obtenir l'épidermisation d'une plaie à partir des trois phases de la cicatrisation de deuxième intention : détersion, bourgeonnement, épidermisation.

Elle peut parfaire aussi le résultat d'une cicatrisation de première intention incomplète (excision suture). La cicatrisation dirigée n'est pas une négligence ou l'oubli d'un pansement non fait. C'est une alternance bien conduite de pansements pro-inflammatoires et anti-inflammatoires.

La phase de détersion

Elle peut se faire à l'aide de topiques locaux ou débridement avec pansements pro-inflammatoires.

La phase de bourgeonnement

Elle se fera en ambiance humide pro-inflammatoire avec contrôle des éventuelles infections microbiennes locales. Le bourgeon hypertrophique sera contrôlé par un pansement anti-inflammatoire (corticoïde) ou ébourgeonnage chirurgical.

L'épidermisation

Elle se fera à partir des berges de la plaie. Les cellules épidermiques progressant de l'extérieur vers l'intérieur ou bien à partir des "inclusions" épidermiques, vers la périphérie. Cicatrisation centrifuge et centripète. Si cette épidermisation spontanée n'est plus possible, il faut envisager une cicatrisation chirurgicale c'est-à-dire la greffe dermo-épidermique.

69

MEDECINS SANS FRONTIERES (MSF-SUISSE) : PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L’ULCERE DE BURULI A AKONOLINGA (CAMEROUN) – RESULTAT DE 2005

Docteur Eric Comte

Situation

Les districts d’Akonolinga et d’Ayos ont été identifiés comme des régions à forte prévalence de Buruli. Une enquête menée en 2002 par l’ONG ALES estimait que 0,4 % de la population était atteinte.

Depuis 2002, MSF a ouvert un programme de lutte contre l’ulcère de Buruli en coordination avec les autorités médicales locales et nationales dans le district d’Akonolinga.

Objectifs

L’objectif général du programme est de diminuer la prévalence de l’ulcère de Buruli dans le district d’Akonolinga.

Les objectifs spécifiques sont de :

• Promouvoir une détection précoce des cas ;

• Fournir un traitement efficace.

Stratégie

Pour atteindre ces objectifs, MSF–Suisse propose une stratégie en 5 points :

1. Le programme s’inscrit dans le plan national de lutte contre l’ulcère de Buruli en coordination avec les autorités médicales.

2. Un système global de management repose sur un recueil de données permettant un plan d’action.

3. Les ressources humaines et matérielles sont en nombre suffisant.

4. La prise en charge des patients est précoce, continue et globale.

5. L’expérience acquise est capitalisée en vue d’améliorer les recommandations de lutte contre la maladie.

70

Résultats attendus

Les résultats attendus de cette stratégie sont de :

• Détecter 250 cas par an dont 70 % à un stade précoce ;

• Fournir des traitements de qualité pour guérir 80 % des patients sans séquelles.

Activités du programme

• Les activités principales sont au niveau local ;

• Détection a un niveau décentralisé ;

• Diagnostic avec qualité contrôle ;

• Traitement au niveau du district ;

• Education à la santé des patients ;

• Support social des patients ;

• Sensibilisation de la population ;

• Formation des soignants pour la détection et le traitement ;

• Logistique pour mettre en place des structures de prise en charge ;

• Approvisionnement en médicament et matériel médical ;

• Système de monitoring et de supervision incluant la collecte de données ;

• Coordination des activités au niveau local.

MSF–Suisse travaille au sein de l’hôpital d’Akonolinga où sont situés un laboratoire et un bloc chirurgical.

La détection précoce se déroule pour le moment passivement par l’intermédiaire des centres de santé du district ou par accès direct des patients au service de l’hôpital.

Un diagnostic est effectué par ZN au laboratoire de l’hôpital. Une confirmation par PCR et culture est effectuée à l’Institut Pasteur de Yaoundé.

Depuis 2004, le traitement rifampicine-streptomycine a été instauré.

Ressources humaines

L’équipe est composée de 9 personnes dont 1 médecin, 3 infirmiers, 2 assistantes infirmières et 3 personnels techniques. L’équipe travaille en collaboration avec le service chirurgical de l’hôpital d'Akonolinga.

Un infirmier expatrié travaille en permanence à Akonolinga.

71

Bénéficiaires

La population du district est de 79 000 personnes, ce qui, pour une prévalence de 0,4 %, donne un nombre attendu de patients de 250 par an.

Depuis 2002, plus de 434 patients ont été enregistrés.

Résultats enregistrés

Depuis le début du programme en 2002 :

• Le taux de détection est de 46 % en moyenne ;

• 35 % des patients seulement consultent au cours du premier mois après l’apparition des lésions ;

• Seulement 19,3 % viennent avec des lésions précoces ;

• 49,5 % de patients ont consulté un praticien traditionnel ;

• 85,3 % des patients sont traités pour la première fois et 14,7 % sont des récidives ;

• 10,4 % ont moins de 6 ans et 40,9% ont entre 6 et 14 ans ;

• 59,1 % ont guéri sans séquelles ;

• 9,1 % ont présenté des séquelles en fin de traitement ;

• 25 % ont abandonné.

En 2005,

• 109 patients ont été traités ;

• 99 nouveaux cas, 10 anciens cas ;

• 78 ulcères, 2 œdèmes ;

• 7 formes multiples, 102 formes uniques ;

• 54 femmes, 55 hommes ;

• 55% des cas ont moins de 15 ans ;

• 19% d'abandon, 12% de séquelles, 1% décès (sur 101 sorties).

72

Plan d’action 2006

Pour l’année 2006, il est prévu de :

• Développer la sensibilisation de la population ;

• Commencer les dépistages actifs dans les écoles ;

• Améliorer le monitoring des traitements antibiotiques ;

• Améliorer la qualité de la prise en charge ;

• Faire le bilan des diagnostics réalisés depuis le début du programme (ZN, PCR, culture).

Le programme est soutenu financièrement par ANESVAD.

73

ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DE L’ULCERE DE BURULI EN REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO: CAS DE L’INSTITUT MEDICAL EVANGELIQUE DE KIMPESE (HOPITAL IME/KIMPESE) DANS LA PROVINCE DU BAS-CONGO.

Phanzu M.D.,1,2 Nsiangana Z.S.,1 Imposo B.B.D.,1 Kibadi K.A.,2,3,4 Singa N.J.,2 Bafende A.E.1

1 Institut Médical Evangélique (IME) / Kimpese, Bas-Congo, République démocratique du Congo. 2 Institut de Médecine Tropicale, Unité de Mycobactériologie, Anvers, Belgique. 3 Programme National de Lutte contre l’Ulcère de Buruli (PNLUB), Kinshasa, République démocratique du Congo. 4 Université de Kinshasa, Faculté de Médecine, Cliniques universitaires, République démocratique du Congo.

Introduction

L’ulcère de Buruli reste endémique en République démocratique du Congo où des cas ont été signalés dans toutes les provinces excepté les deux Kasaï. La province du Bas-Congo regorge des foyers les plus importants, localisés dans le district de Cataractes et en particulier dans le territoire de Songololo.

L’hôpital IME/Kimpese, situé dans le territoire de Songololo à 220 km au sud-ouest de Kinshasa, reçoit régulièrement des cas d’infection à Mycobacterium ulcerans. Il est l’hôpital général de référence de la zone de santé rurale de Kimpese dont la superficie est de 3 900 km2 avec une population de 160 442 habitants.

De par sa situation géographique dans la province du Bas-Congo, sa localisation dans la cartographie d’ulcère de Buruli, son infrastructure et sa renommée provinciale comme centre missionnaire et de formation médicale depuis 1950, son rôle de première importance dans le contrôle de la lèpre et de la tuberculose, l’hôpital IME/Kimpese a la vocation de jouer un rôle central dans le contrôle de l’ulcère de Buruli dans la province du Bas-Congo.

Développement du projet de lutte contre l’ulcère de Buruli

1. Composition de l’équipe

Une équipe multidisciplinaire a été constituée depuis 2004 et se compose d’un histopathologiste, d’un chirurgien, de deux médecins qualifiés, de trois infirmiers, de trois techniciens de laboratoire, de deux techniciens de radiologie, de deux kinésithérapeutes, d’un nutritionniste, d’un aumônier et de deux administratifs.

74

2. Les stratégies prioritaires de lutte

Elles sont regroupées autour de cinq composantes de lutte telles que préconisées par l'Initiative mondiale contre l'ulcère de Buruli, à savoir :

I. Le renforcement de la capacité des structures de gestion et de prise en charge dans les zones touchées ;

II. La prévention des incapacités et la réadaptation physique ;

III. L'alimentation des malades et prise en charge psychosociale des personnes affectés ;

IV. L'intensification de l’IEC destinée au grand public et la surveillance à base communautaire ;

V. La formation et la recherche.

3. Les partenaires

Le projet ulcère de Buruli de l’hôpital IME/Kimpese collabore sur le plan national avec le Programme National de Lutte contre l’Ulcère de Buruli, la Coordination Lèpre-Tuberculose-Buruli, l’Institut National de Recherche Biomédicale, l’Université de Kinshasa.

Sur le plan international, notre action est soutenue à des degrés divers par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), l’Institut de Médecine tropical (IMT) d'Anvers en Belgique, American Leprosy Missions (ALM), l’Union Européenne (BURULICO), Médecins Sans Vacances (MSV), Pathologie, Cytologie et Développement (PCD), l'Hôpital Régional « F. MIULLI » en Italie, la Sasakawa Memorial Health Foundation, etc.

4. Les résultats préliminaires

Bien avant la période de l’indépendance, la province du Bas-Congo abritait l’un des plus grands foyers dans notre pays, à savoir le foyer de Songololo.

Actuellement, les données disponibles à l’hôpital IME/Kimpese des cas enregistrés ont également montré que le lieu de provenance majeur des patients atteints d’ulcère de Buruli reste le territoire de Songololo dans le district de Cataractes :

• Amélioration de la prise en charge clinique des patients atteints de l'ulcère de Buruli (excision, greffe, prévention des séquelles, chirurgie de correction, traitement médical, etc.) ;

• Taux d’abandon de traitement nul ;

• Accroissement progressif de l’accès à l’information dans les zones touchées ;

• Taux d’admission annuelle multiplié par trois (de 16 à 50 malades hospitalisés) ;

• La confirmation des formes actives atteint 70 % ;

• Suivi post-hospitalisation avec recul d’une année pour plus de 70 % des patients ;

• La reconnaissance de l’ulcère de Buruli comme problème de santé publique dans les zones endémiques par les autorités politico-administratives et sanitaires.

75

5. Perspectives d’avenir

• Détermination de l’ampleur de la maladie dans la province ;

• Instauration d’un système fonctionnel de surveillance à base communautaire ;

• Etablissement de la cartographie actualisée de l’ulcère de Buruli ;

• Renforcement des structures de soins pour une prise en charge de proximité ;

• Etude clinico-épidemiologique et environnementale ;

• Développement d’un laboratoire régional de mycobactériologie.

76

PROGRES DANS LE TRAITEMENT DE L'ULCERE DE BURULI PAR L'OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE AU CDTUB D'ALLADA (BENIN) : ETUDE PILOTE

Leigheb G, Poggio F, Clemente C, Martines V, Leigheb F, Johnson RC, Sopoh GE, Dossou A, Baroguy Y

L'oxygénothérapie hyperbare (OTH), associée si nécessaire à l'antibiothérapie et à la chirurgie, a été employée par le CDTUB d'Allada (Bénin), « Le Luxembourg », pour traiter l'ulcère de Buruli.

Depuis 2005, nous avons mis en œuvre un protocole scientifique, proposé pour évaluer, dans le cadre d'un essai clinique contrôlé, l'efficacité de l'oxygène pour aider à guérir les lésions et, par conséquent, réduire l'ampleur des excisions chirurgicales et raccourcir les hospitalisations. Nous avons réalisé une analyse provisoire de cette étude pilote portant sur trois groupes de cas d'ulcère de Buruli classés selon les stades cliniques.

Pour les cas traités avec l'antibiothérapie standard recommandée (streptomycine et rifampicine), la chirurgie si nécessaire et l'OTH (pendant 28 jours au total) et par rapport à trois groupes témoins (antibiothérapie sans OTH), on a observé au cours du suivi (T28, T60 et T90) une amélioration clinique impressionnante des lésions cutanées avec un raccourcissement du temps de guérison. Un certain nombre d'images cliniques que nous présentons confirment le succès de nos efforts.

En attendant d'avoir soumis un plus grand nombre de cas à notre protocole thérapeutique et d'avoir fait l'analyse statistique définitive, nous sommes satisfaits des résultats cliniques très prometteurs que nous avons obtenus jusqu'ici avec l'OTH.

77

ASSOCIATION DE LA CHIRURGIE ET DE LA CHIMIOTHERAPIE POUR LA PRISE EN CHARGE DE L'ULCERE DE BURULI : AVANTAGES

Dr Pius Agbenorku*, Dr Joseph Akpaloo, Mme Margaret Agbenorku, Mlle Emma Gotah, DrPaul Saunderson

* Plastic & Burns Surgery Unit, Department of Surgery, Komfo Anokye Teaching Hospital, School of Medical Sciences, College of Health Sciences, Kwame Nkrumah University of Science & Technology, Kumasi (Ghana).

Informations générales

L'ulcère de Buruli, maladie des climats tropicaux humides, est l'une des affections les plus courantes dans les villages les plus typiques, comme ceux du sous-district de Bomfa, dans le district d'Ejisu-Juaben de la Région d'Ashanti au Ghana. Les habitants de ces villages sont le plus souvent « les plus pauvres d'entre les pauvres », des fermiers dont l'activité principale est une agriculture de subsistance.

Tous les patients ont été traités en associant la chirurgie et la chimiothérapie, dans le but de trouver le moyen de traiter le plus efficacement possible l'u dans cette population et pour appliquer les lignes directrices de l'Organisation mondiale de la Santé sur la chimiothérapie. Nous avons donc entrepris une étude à l'aide du formulaire d'admission et d'engagement des patients (Patients' Intake and Engagement Form), qui nous a servi de base de données pour trouver les facteurs, parmi lesquels l'association de la chirurgie et de la chimiothérapie, susceptibles d'améliorer le total des patients traités et de nous permettre, dans un deuxième temps, d'éradiquer l'ulcère de Buruli de cette région.

Objectifs de l'étude

• Etablir le rôle de l'association chirurgie-chimiothérapie dans la prise en charge de l'ulcère de Buruli en zone d'endémie.

• Etablir l'effet de cette « double thérapie » sur la durée des hospitalisations.

• Etablir l'approche la plus efficace pour endiguer l'ulcère de Buruli en zone d'endémie.

Méthodes et sujets

Un échantillonnage aléatoire des formulaires d'admission et d'engagement des patients a servi de principale source d'informations.

Patients atteints de l'ulcère de Buruli dans le sous-district de Bomfa, district d'Ejisu-Juaben, région d'Ashanti (Ghana), du 1er janvier au 31 décembre 2005.

78

Résultats

• Soixante-deux (62) patients du sous-district de Bomfa ont été traités en associant la chirurgie et la chimiothérapie au Global Evangelical Mission Hospital entre le 1er janvier et le 31 décembre 2005.

• Les 62 patients étaient âgés de 4 à 79 ans.

• Le nombre des interventions chirurgicales multiples a diminué par rapport à l'époque sans chimiothérapie.

• La taille des œdèmes a beaucoup diminué grâce à la chimiothérapie, ce qui a permis de réduire les zones excisées par rapport à l'époque sans chimiothérapie.

• Il n'y a pas eu de rechute chez les 62 patients suivis jusqu'à ce jour (le suivi continue).

• Sur les 62 patients, 45 avaient des lésions sur les membres inférieurs, soit 72,6 % du nombre total des patients traités.

• On n'a observé aucune complication avec les médicaments employés pour la chimiothérapie de l'ulcère de Buruli (streptomycine et rifampicine).

Conclusion

• La mise en œuvre de la chimiothérapie a permis un recours « minimal » à la chirurgie, par rapport aux débridements étendus pratiqués auparavant.

• Actuellement, l'association de la chirurgie et de la chimiothérapie est devenue le fondement des traitements de l'ulcère de Buruli.

• On a strictement respecté les posologies recommandées pour la rifampicine et la streptomycine.

• Ce mode « double » de traitement (chirurgie + chimiothérapie) a permis de diminuer la longueur des hospitalisations et, donc, une réduction directe des coûts de traitement.

• La chirurgie et la chimiothérapie jouent un rôle majeur pour endiguer l'ulcère de Buruli.

Recommandations

• Les 62 patients de cette série doivent être suivis régulièrement et pendant longtemps pour surveiller l'apparition de signes éventuels de rechute.

• Nous recommandons aux centres de traitement de l'ulcère de Buruli d'associer la chimiothérapie et la chirurgie.

79

80

PREVENTION DES INCAPACITES

81

82

PRESENTATION D'UN OUTIL FACILITANT LA TRANSMISSION DES CONNAISSANCES ET DU SAVOIR-FAIRE DANS LA PREVENTION DES INCAPACITES LIEES A L’ULCERE DE BURULI

Mme Valérie Simonet

Contexte

Au Cameroun, la lutte contre l’ulcère de Buruli s’organise actuellement autour de 5 centres de référence pour la prise en charge des malades dans les principales régions touchées. L’un de ces centres, l’hôpital de district d’Ayos, en tant qu’expérience pilote, se trouve assez avancé au niveau de ces activités menées conjointement par le Ministère de la Santé publique et Aide Aux Lépreux Emmaüs-Suisse. La formation dans la prévention des incapacités liées à l’ulcère de Buruli s’intègre dans la stratégie globale actuellement développée dans ce pays et qui comprend :

1. La formation du personnel médical et des agents communautaires ;

2. La redynamisation des équipes cadres sanitaires des districts concernés ;

3. Le renforcement du système de référence et contre référence ;

4. Le renforcement des activités de prise en charge à base communautaire ;

5. L’équipement des structures de prise en charge et la mise à disposition du matériel roulant ;

6. La fourniture en médicaments et autres consommables ;

7. La recherche active des cas.

En 2005, plusieurs stratégies ont été mises en place afin de renforcer chacun de ces aspects en ce qui concerne plus spécifiquement la prévention des incapacités, comme par exemple l’organisation d’une grande visite pluridisciplinaire hebdomadaire de tous les malades de l’ulcère de Buruli hospitalisés à Ayos ou la constitution d’une équipe cadre destinée à veiller entre autre sur le circuit des patients mis en place et leur suivi en ambulatoire.

Cette présentation est principalement axée sur l’un des domaines stratégiques développés pour la prévention des incapacités : la formation.

83

Buts et principales réalisations 2005 au niveau de la formation sur la prévention des incapacités liées à l’ulcère de Buruli

a. Formation des soignants spécialisés en prévention des incapacités liées à l’ulcère de Buruli

Le troisième et dernier module de formation s’est effectué sur trois semaines et demi entre mai et juin 2005, mettant ainsi à disposition des soignants les bases nécessaires à la prévention des incapacités en ce qui concerne l’ulcère de Buruli. Un suivi a été mis en place sous la forme de rapports et d’échanges par courriels entre l’équipe de rééducation d’Ayos et la formatrice en Suisse. Une évaluation du programme a été effectuée au mois de décembre. Celle-ci a montré des résultats très encourageants, autant sur le plan de l’efficacité des traitements que sur celui de l’intégration des activités de prévention des incapacités dans la prise en charge globale des malades de l’ulcère de Buruli. Les points les plus faibles ont été soulignés et ont donné lieu à la mise en place de nouvelles stratégies, à réévaluer au printemps 2006.

b. Introduction à la prévention des incapacités pour les agents de santé des centres de santé intégrés du district et d’autres régions endémiques

Dans le cadre des formations organisées sur la prise en charge globale de l’ulcère de Buruli, les soignants d’Ayos formés en prévention des incapacités ont eux-mêmes organisé et dispensé un enseignement de base concernant la lutte contre l’œdème et les déformations dues aux rétractions articulaires et extra articulaires.

Buts et objectifs 2006 au niveau de la formation sur la prévention des incapacités liées à l’ulcère de Buruli

a. Amélioration de la qualité des activités de prévention des incapacités à Ayos

Un système de formation continue a été mis en place, comprenant une collaboration régulière avec une physiothérapeute de Yaoundé intégrée dans le programme, un séjour de la formatrice une à deux fois par an à Ayos et le suivi de rapports par internet. La mise en place de protocoles de prise en charge précis est prévue, ainsi qu’une évaluation des compétences acquises une à deux fois par an sur la base d’un document déjà expérimenté sur le terrain avec des indicateurs précis et cotés.

b. Transmission des connaissances et du savoir-faire à d’autres agents de santé appartenant à d’autres centres stratégiques pour la prévention des incapacités

Ayos est devenu le lieu privilégié pour accueillir les soignants en vue de stages pratiques dont le premier se déroulera dans le courant du mois d’avril 2006. Les objectifs et la durée de formation seront énoncés pour chaque stagiaire en fonction du niveau de performance attendu selon la mission du centre auquel il appartient. La supervision de ces nouveaux rééducateurs sera ensuite effectuée sur le terrain régulièrement par l’un des soignants formés en première instance. La formatrice effectuera elle aussi une supervision de ces centres au moins une fois par an, ainsi qu’une évaluation des compétences acquises après le stage à Ayos. En plus du

84

manuel édité par l’OMS sur la prévention des incapacités, des protocoles de prise en charge aideront dans leur tâche les nouveaux soignants en charge de la prévention des incapacités.

c. Transmission des compétences en prévention des incapacités au niveau communautaire

La mise en place d’une itinérance des rééducateurs dans les centres de santé intégrés (CSI), voire directement dans les villages le cas échéant, confirme l’orientation décisive de la prévention des incapacités sur le plan communautaire. Cette stratégie vise à la fois à permettre le suivi des patients en ambulatoire, à augmenter les compétences des soignants des CSI en prévention des incapacités et à poursuivre la formation continue des familles dans la prise en charge de leurs parents touchés par l’ulcère de Buruli. Là encore, des protocoles de prise en charge précis aideront considérablement les uns et les autres dans leur tâche.

Buts et forme de protocoles aidant à la prévention des incapacités liées à l’ulcère de Buruli

Les protocoles de prise en charge remplissent plusieurs fonctions : ils facilitent la réalisation des principales activités de prévention des incapacités, mais ils garantissent également l’homogénéité de l’enseignement et favorisent le maintien de la qualité des traitements. Ils peuvent se présenter sous plusieurs formes. ALES a choisi de les exprimer sous la forme d’un guide pratique de terrain organisé en différents modules selon les besoins individuels. L’OMS et Handicap International ont déjà édité sur ce mode de très bons manuels de terrain destinés autant aux agents de santé qu’aux familles. C’est dans cet esprit que ce guide, spécifiquement orientés sur les problèmes posés par l’ulcère de Buruli, pourrait devenir un important outil d’application sur le terrain du très attendu manuel qui voit le jour cette année sur la prévention des incapacités liées à l’ulcère de Buruli.

85

COMMENT ORGANISER ET METTRE AU POINT LES ACTIVITES DE LA PREVENTION DES INCAPACITES POUR LA PRISE EN CHARGE DE L'ULCERE DE BURULI

Mme Linda F. Lehman

L'exposé porte sur les procédures à suivre et les difficultés à surmonter pour organiser les activités de la prévention des incapacités dans le cadre de la prise en charge de l'ulcère de Buruli (UB). Des stratégies sont nécessaires au niveau local comme à celui des centres spécialisés, qui mettront d'abord en place une fondation solide, avec l'instauration des activités essentielles, puis se développeront pour inclure des interventions plus complexes. Pour cela, il faudra disposer d'un encadrement, ainsi que de l'appui politique, technique et financier des gouvernements, des communautés et des organisations non gouvernementales. Le recours à une équipe technique pluridisciplinaire travaillant dans l'optique de la santé publique, des besoins cliniques et de la réadaptation est important pour la planification, le suivi et l'évaluation de l'élaboration et de la mise en place des services de prévention des incapacités à tous les niveaux. Cette équipe sera plus efficace si ses membres ont eux-mêmes l'expérience de l'organisation et de la mise en œuvre de ce type d'activités dans le cadre de l'action qu'ils mènent contre l'UB.

Nous allons énumérer ci-dessous les étapes importantes à franchir :

1. Reconnaissance politique et appui de l'Initiative mondiale OMS contre l'ulcère de Buruli, qui a fait de la prévention des incapacités une composante essentielle de la prise en charge de l'UB, à part égale avec la chirurgie et l'antibiothérapie.

2. Préparation d'un manuel, d'une affiche et d'une brochure que l'initiative remet aux administrateurs de la santé et aux soignants pour leur permettre de mieux comprendre la prévention des incapacités et ses éléments fondamentaux à mettre en œuvre.

3. Explication des activités fondamentales à enseigner, mettre en œuvre et superviser dans les services de santé locaux prenant en charge des cas d'UB.

4. Reconnaissance du fait que la prévention des incapacités implique les efforts de toute une équipe, ce qui suppose la collaboration et la participation des malades, de leur communauté et de tous les soignants.

5. Inclusion d'un module sur la prévention des incapacités dans le programme de formation chirurgicale de l'Initiative mondiale OMS contre l'ulcère de Buruli

6. Engagement pour la préparation de matériels supplémentaires de formation à la réadaptation et de cours destinés aux spécialistes (physiothérapeute et ergothérapeute) travaillant dans les établissements spécialisés sur l'UB.

La formation en cours d'emploi (FCE) pourrait être l'une des stratégies les plus efficaces pour enseigner les activités fondamentales de la prévention des incapacités. Les expériences de FCE dans les régions de Taabo (Côte d'Ivoire) et d'Ashanti (Ghana) en 2005 et 2006 seront diffusées. La FCE s'appuie sur les services de santé et les ressources existantes pour enseigner aux employés les connaissances et les compétences qui leur permettront d'éviter les incapacités chez les patients pris en charge dans leurs services.

86

Les possibilités de résoudre les problèmes à l'aide des ressources locales, ainsi que celles de contrôler et d'observer immédiatement les changements, peuvent encourager les soignants et les personnes affectées par l'UB à reconnaître les mérites des moyens pratiques qui, au quotidien, permettent de prévenir les incapacités.

Notre expérience a montré que l'exclusion ou l'intégration limitée des soignants se chargeant des pansements et des chirurgiens dans la formation précédente à la prévention des incapacités a nui à sa mise en œuvre dans la prise en charge de l'UB. Nous allons démontrer le rôle important joué par le chirurgien, les soignants se chargeant des pansements et les malades eux-mêmes dans la prévention et la prise en charge des incapacités. L'exposé amènera les participants à évaluer leur méthode pédagogique, ainsi qu'à étudier les avantages des discussions théoriques et de l'expérience pratique intégrant des concepts théoriques. Pour le formateur ou le superviseur, le défi consistera à devenir un animateur qui assure un apprentissage participatif. C'est grâce à cette expérience que les connaissances, les compétences et les attitudes nécessaires seront acquises pour mettre en œuvre les activités de la prévention des incapacités.

L'encadrement périodique inclut des FCE programmées et sera crucial pour garantir l'élaboration et l'application des activités de prévention des incapacités en fonction de la situation et des ressources locales. La désignation de centres spécialisés et les procédures de recours à ces centres devront être clairement comprises. Une équipe technique peut mettre au point les critères de ce recours. Il faut veiller à ce que les services de santé locaux soient en mesure d'assurer les activités fondamentales pour la prévention des incapacités et qu'ils n'adressent les patients que lorsque les activités supposent une formation spécialisée. Les établissements spécialisés doivent apporter la preuve d'une mise en œuvre de qualité des gestes essentiels de la prévention des incapacités par une équipe pluridisciplinaire travaillant dans le cadre de leurs services. A mesure que les services de prévention des incapacités se mettront en place, un personnel de réserve se constituera à partir des centres locaux et spécialisés pour assurer l'appui technique (prise en charge et traitement).

87

POSITIONNEMENT DU CORPS POUR EVITER LES INCAPACITES DUES A L'ULCERE DE BURULI

Mme Linda F. Lehman

Le positionnement incorrect des parties du corps atteintes pendant la prise en charge de l'ulcère de Buruli est l'une des principales causes d'incapacités et de déformation. L'instauration d'une position anti-déformation est un geste fondamental, devant être exécuté avec compétence, pour obtenir des résultats positifs. Avec une bonne prise en charge des œdèmes, des lésions, des soins cutanés, des cicatrices, associée très rapidement à des exercices et à des activités, le positionnement correct des parties atteintes permet d'éviter les complications et d'améliorer le fonctionnement. Les positions anti-déformation contribuent à obtenir des résultats positifs lorsqu'elles sont bien comprises par tous les membres de l'équipe : chirurgiens, cliniciens, infirmiers, aides-soignants, thérapeutes, le malade lui-même et les membres de sa famille qui le soignent. De fait, ils doivent tous saisir leur importance cruciale et, par ailleurs, collaborer pour instaurer un positionnement correct dès le début du traitement et le maintenir pendant toute la durée du processus de guérison, jusqu'à complète maturation de la cicatrice.

Les connaissances et les compétences dans ce domaine doivent être améliorées par la formation et l'encadrement. Il faut utiliser et adapter les matériaux et les ressources locales pour veiller à ce que les soignants comme les personnes affectées par l'ulcère de Buruli positionnent régulièrement et correctement les parties du corps atteintes. Les problèmes les plus fréquemment rencontrés sont des immobilisations prolongées, de mauvaises positions de la main, par exemple l'extension des articulations métacarpo-phalangiennes, avant et après la greffe cutanée, aboutissant à un grand nombre de dysfonctionnements et de déformations.

En bref, le processus normal de guérison des tissus sera examiné en s'attachant à trouver les meilleures positions pendant la phase inflammatoire évolutive, la phase de réparation ou de prolifération et la phase de maturation ou remodelage. On vise ainsi à lutter contre l'œdème, à préserver la mobilité des tissus mous et des articulations et à faciliter le fonctionnement. Il faudra souvent accorder une grande attention aux forces très incapacitantes de rétraction des tissus qui s'exercent jusqu'à la maturation des cicatrices (1 à 2 ans). La rétraction des lésions est un processus évolutif gouverné par les myofibroblastes. La production excessive de collagène, dénommée fibrose, peut entraîner des raideurs et gêner le fonctionnement.

Il y aura une démonstration des positions qui provoquent des œdèmes, ainsi que la rétraction des tissus mous et des articulations et, à l'inverse, des positions qui permettent d'éviter les déformations, contribuent à résorber les œdèmes et améliorent la longueur des tissus mous, ainsi que les mouvements et la fonction des articulations. Cette présentation a pour objectif de sensibiliser les participants au fait qu'une grande partie des incapacités observées avec l'ulcère de Buruli résultent directement d'un mauvais positionnement des parties atteintes et d'immobilisations prolongées. L'amélioration des connaissances et des compétences sur les positions anti-déformation devrait permettre de réduire à l'avenir le nombre des incapacités dues à l'ulcère de Buruli.

88

CONFIRMATION DES CAS EN LABORATOIRE

89

90

FONCTIONNEMENT D'UN SYSTEME DE DIAGNOSTIC AU GHANA

Gisela Bretzel1, 2, Vera Siegmund1, 2, Jörg Nitschke2, William Thompson3, Erasmus Klutse4, Bernhard Fleischer2, Felicitas van Vloten2, Paul Racz2, Erna Fleischmann1, Ohene Adjei5

1 Département des Maladies infectieuses et de Médecine tropicale, Université de Munich (Allemagne) ; 2 Institut Bernhard Nocht de Médecine tropicale, Hambourg (Allemagne) ; 3 Agogo Presbyterian Hospital, Agogo (Ghana) ; 4 Dunkwa Government Hospital, Dunkwa-on-Offin (Ghana) ; 5 Kumasi Centre for Collaborative Research in Tropical Medicine, Kumasi (Ghana).

Afin de renforcer les moyens de diagnostic, des efforts ont été entrepris pour créer un réseau de diagnostic comprenant au départ deux grands centres de traitement dans deux régions d'endémie du Ghana, un laboratoire local de référence et deux laboratoires de référence externes.

Dépistage des cas et critères d'inclusion

Le dépistage des cas a fait appel aux services des bénévoles établis dans les communautés pour adresser les cas suspects aux centres de traitement. Après examen par le chirurgien local, les patients ayant un diagnostic clinique de lésions pré-ulcératives ou ulcératives et une durée de la maladie de moins de six mois (« lésions précoces ») ont été retenus pour le diagnostic du laboratoire. Celui-ci ne traitait que des jeux d'échantillons complets, munis du dossier clinique d'accompagnement.

Recueil standardisé des informations sur les patients

Les informations pertinentes (clinique, épidémiologie, traitement et spécification des échantillons) ont été consignées sur un formulaire de laboratoire et le formulaire BU1.

Sachets standard de recueil des échantillons

Afin de conserver et de transporter les échantillons dans des conditions optimales et pour faciliter leur recueil, des sachets standard ont été distribués dans les hôpitaux. En dehors du formulaire vierge du laboratoire, des écouvillons, de bistouris jetables et de pinces, il y avait aussi dans ces sachets des tubes à essai contenant du milieu de conservation et de transport pour les analyses suivantes :

91

Echantillons pré-ulcératifs

Echantillons d'ulcérations

Milieu de transport/conservation Test diagnostic

– écouvillon 5 ml de milieu PANTA microscopie/culture

– écouvillon 700 µl de solution de lyse cellulaire PCR (réactif à sec)

– écouvillon 700 µl de solution de lyse cellulaire PCR standard

tissu tissu 5 ml de milieu PANTA microscopie/culture

tissu tissu 700 µl de solution de lyse cellulaire PCR (réactif à sec)

tissu tissu 700 µl de solution de lyse cellulaire PCR standard

tissu tissu 5 ml de formol neutre tamponné à 10 % histopathologie

Compte tenu des possibilités très limitées de réfrigération, les sachets d'échantillons étaient transportés à température ambiante. Ceux qui n'avaient pas été utilisés étaient remplacés par le personnel du laboratoire de référence au bout de six mois, afin d'éviter la détérioration des milieux. Une fois les échantillons recueillis dans les sachets, on recommandait la conservation à froid.

Recueil standardisé des échantillons

L'écouvillonnage était réalisé en passant l'écouvillon, avant l'intervention chirurgicale, sur tout le tour de l'ulcère au niveau des bords creusés. Les échantillons tissulaires, d'une taille maximale de 10 x 10 mm ont été obtenus à partir des tissus excisés. En cas de lésions pré-ulcératives, ils ont été prélevés au centre de la lésion par une incision au centre en quatre segments égaux longitudinaux et horizontaux. Pour les ulcérations, ils ont été prélevés sur le bord des lésions, en dessous de l'extrémité des bords creusés où se trouve du tissu nécrosé. Les quatre échantillons tissulaires ont été prélevés sur des sites adjacents de façon à pouvoir comparer les résultats de tous les tests diagnostics effectués. Pour le diagnostic, il était obligatoire, sous peine de rejet, que l'échantillon contienne du tissu sous-cutané adipeux.

Transport des échantillons aux laboratoires de référence

Le personnel du laboratoire du KCCR collectait régulièrement les sachets d'échantillons (en fonction du nombre de patients, au moins une fois par mois) avec un moyen de transport local. A l'arrivée au centre du KCCR, le personnel examinait les sachets pour voir s'ils étaient bien complets. A l'arrivée au laboratoire, les données des patients étaient saisies dans la base de données et les échantillons étaient traités. Les lames, la PCR standard et les échantillons pour l'histopathologie étaient envoyés régulièrement à des laboratoires externes de référence pour l'assurance de la qualité et les diagnostics différentiels.

92

Tests

Le laboratoire local de référence exécutait à partir des écouvillons et des échantillons tissulaires l'examen microscopique, la mise en culture, la PCR (réactif à sec). Les laboratoires externes de référence se chargeaient de l'histopathologie et de l'assurance de la qualité (réexamen des lames, PCR standard de référence).

Traitement des résultats de laboratoire et procédures d'assurance de la qualité

Dans le cadre de l'étude, on a défini comme étant positifs les tests de laboratoire dont les résultats étaient confirmés par l'assurance de la qualité, c'est-à-dire réexamen des lames, test en parallèle des échantillons par une méthode standard de PCR, confirmation des cultures positives par la coloration de Ziehl-Neelsen et la PCR. En cas de résultats contradictoires entre deux laboratoires, les deux établissements recommençaient les tests et, s'ils ne parvenaient pas à des résultats concordants, on considérait le résultat final comme « indéterminé ».

Communication avec les hôpitaux

Les résultats obtenus au KCCR en première analyse étaient communiqués aux chirurgiens avec la mention « Résultats préliminaires ». Une fois que le laboratoire externe avait rendu les résultats de l'examen microscopique et de l'assurance de la qualité pour la PCR, un rapport final était envoyé. Les résultats de l'histopathologie étaient communiqués séparément aux chirurgiens, en fonction de leur disponibilité.

Echantillons traités

Entre janvier 2003 et août 2005, on a recueilli des échantillons pour 205 patients pour lesquels le diagnostic clinique de l'ulcère de Buruli avait été posé. Selon les critères d'inclusion, 20 jeux incomplets d'échantillons ont été rejetés. Par conséquent, 185 jeux d'échantillons ont été analysés par le laboratoire (ulcères : n = 115 ; nodules : n = 70).

Confirmation par le laboratoire des lésions pré-ulcératives

Au total, 65 % de ces lésions ont été confirmées soit par examen microscopique des tissus (40 %), soit par PCR à sec (25 % de plus). L'examen histopathologique a été pratiqué pour les 35 % restants.

93

Confirmation par le laboratoire des lésions ulcératives

Avec les écouvillons, 70 % des lésions ulcératives ont été confirmées soit par microscopie (30 %), soit par PCR à sec (40 % de plus). L'analyse en laboratoire des écouvillons permet donc de faire un diagnostic en laboratoire non invasif avant la chirurgie pour la majorité des patients. Le rendement supplémentaire de l'examen microscopique de tissus et de la PCR à sec sur échantillon tissulaire a été de 5 %. L'histologie a été pratiquée pour les 25 % restants.

Assurance externe de la qualité

Microscopie

Le réexamen en aveugle de 287 lames (frottis à partir d'écouvillons : n = 106, frottis de tissus : n = 181) a donné un taux de concordance de 81 % entre le laboratoire local et l'établissement externe de référence. Un second réexamen en aveugle a amené ce taux à 97,9 %.

PCR

Les tests simultanés de 265 échantillons analysés par PCR (écouvillons : n = 98, tissus : n = 167), soit à sec, soit par la méthode standard ont eu un taux de concordance de 84 % entre le laboratoire local et l'établissement externe de référence. La seconde batterie de tests dans les deux laboratoires a permis d'élever ce taux à 95 %

Ce projet a reçu l'appui de la Fondation Volkswagen.

94

AVANTAGES ET DIFFICULTES DU DIAGNOSTIC ANATOMOPATHOLOGIQUE DE L'ULCERE DE BURULI : PARTENARIAT AVEC UNE ONG AU BENIN

Docteur P. Chemaly,1, Docteur AR Wann,2, Professeur MT Akpo,3, Docteur MC Ballé4

1 Association PCD, 2 Hôpital Saint Vincent de Paul Paris, Association PCD, 3 Hôpital de Cotonou 4Centre Padre Pio, Cotonou

Nous rappelons le rôle de l’anatomie pathologique dans le diagnostic positif et différentiel de l’ulcère Buruli. La nécrose ischémique du derme et de l’hypoderme, la présence de bacilles acido-alcoolo-résistants et la discrétion de la réaction inflammatoire sont tout à fait caractéristiques en phase de début et de pleine évolution. Le diagnostic peut être assuré en quelques jours par tout laboratoire normalement équipé pour une pratique de routine par les médecins mêmes du pays.

Malheureusement, l’examen anatomopathologique n’est pas facilement accessible dans les pays où l’ulcère de Buruli est répandu.

Nous avons mené une mission d’évaluation des besoins au Bénin du 1/12/05 au 10/12/05 en collaboration avec des collègues responsables de la lutte contre l’ulcère de Buruli. Les besoins sont importants et nous en avons dressé la liste à l’Hôpital de Cotonou et au Centre Padre Pio. Le matériel est parfois insuffisant ou vétuste. Les colorants et réactifs font souvent défaut. La panne d’un appareil entraîne parfois la cessation de l’activité du laboratoire. Le prix du matériel est élevé. Une autre difficulté tient au prix du transport et aux tracasseries douanières.

Malgré cela l’examen anatomopathologique reste moins onéreux que la PCR ou la culture.

L’Association Pathologie Cytologie Développement travaille depuis douze ans à la promotion de l’anatomie pathologique en Afrique et dans certains pays du sud-est asiatique et de l’ex-URSS :

• Fourniture de matériel collecté dans les laboratoires publics ou privés. Ce matériel est révisé, réparé et livré bénévolement ;

• Constitution de ‘’kits’’ de dépannage d’urgence pour les réactifs et colorants ;

• Fourniture de livres et de revues d’anatomie pathologique ;

• Aide au stage en France de nos collègues ;

• Organisation sur place en Afrique depuis 2004 de modules de perfectionnement des techniciens en anatomie pathologique ;

95

• Participation au dépistage cytologique du cancer du col de l’utérus par transmission d’image des cas difficiles dans trois pays (Cambodge, Mali, Algérie) en collaboration avec le groupe LEDA–Med (Liaison-Education-Diagnostic–Médecine) et le Ministère français de la recherche.

Nous sommes en relation avec la majorité des CHU de l’Afrique francophone. Pour ce qui concerne plus spécialement l’ulcère de Buruli, une deuxième mission d’évaluation vient d’avoir lieu en République démocratique du Congo et fera l’objet d’un rapport spécifique ultérieur.

Les différentes facettes de l’activité de notre ONG et, son implantation en Afrique, peuvent aider à la lutte contre l’ulcère de Buruli par un diagnostic précoce en renforçant les structures existantes en anatomie pathologique. Nous avons le matériel, les hommes et les femmes dévoués et compétents.

Les anatomopathologistes béninois sont demandeurs et les autorités sanitaires sont enthousiastes. Le système de collecte des prélèvements mis en place par le PNLUB du Bénin facilite grandement la tâche mais nous sollicitons des aides pour continuer à mener à bien notre mission.

96

SURVEILLANCE ET FORMATION

97

98

INTEGRATION DE LA LUTTE CONTRE L’ULCERE DE BURULI DANS LES FORMATIONS SANITAIRES DU NIVEAU PERIPHERIQUES

Docteur Alexandre Tiendrebeogo

L’ulcère de Buruli est une maladie tropicale négligée (MTN) et la plupart des pays touchés sont en Afrique où la maladie frappe les communautés rurales et pauvres qui ont une faible couverture en services de santé. En 2004, la confirmation de l’efficacité de combinaisons antibiotiques contre M. ulcerans a ouvert la voie au traitement médical non invasif de l’ulcère de Buruli. Pour améliorer la lutte, le dépistage et la prise en charge des cas d’ulcère de Buruli, les activités doivent être :

• Etendues et décentralisées des hôpitaux de référence et de districts vers les formations sanitaires du niveau périphérique ;

• Intégrées aux autres activités de lutte contre les maladies transmissibles dans ces formations sanitaires et dans les districts sanitaires.

A cet effet, la Région Africaine de l’OMS a :

• Publié des directives pour la lutte contre l’ulcère de Buruli dans la Région en 2004 ;

• Elaboré et finalisé des modules de formation sur l’organisation et la gestion de programme de lutte contre l’ulcère en 2005.

La présentation décrit comment les pays africains peuvent utiliser ces deux outils pour décentraliser les activités de lutte contre l’ulcère de Buruli et les intégrer aux activités de lutte contre les autres maladies transmissibles, notamment les programmes d’élimination de la lèpre et d’éradication du ver de Guinée.

99

INTERET DE LA MOBILISATION COMMUNAUTAIRE DANS LA LUTTE CONTRE L'ULCERE DE BURULI : CAS DU PROJET PILOTE DE TAABO, COTE D'IVOIRE

Docteur Julien Aké, Monsieur Aubin Yao

Contexte

En Côte d’Ivoire, 80 % des districts sanitaires sont des districts d’endémie de l’ulcère de Buruli. En vue d’un meilleur contrôle de la maladie, un projet pilote de lutte contre l’ulcère de Buruli est développé dans le sous-district d’endémie de Taabo. L’objectif est d’expérimenter un modèle d’intégration de la lutte contre l’ulcère de Buruli dans les structures sanitaires publique de Côte d’Ivoire qui soit efficient et applicable à l’ensemble des districts d’endémie. Ce projet a pris en compte la mobilisation du réseau de relais communautaires (agent de santé communautaire – ASC) développé autour des structures sanitaires. A cet effet, ceux-ci ont été formés pour assurer la communication pour le changement de comportement des membres de leurs communautés respectives et la détection précoce et la référence des cas. Cette étude veut mesurer l’impact des actions entreprises dans le cadre du projet en direction de ces relais communautaires.

Objectifs de l'étude

Mesurer la contribution des relais communautaires dans la détection précoce des cas au cours de l’année 2005.

Méthodologie

Analyse des données des rapports périodiques d’activités et des documents de gestion du projet.

Résultats

Les indicateurs calculés sont les suivants :

• Nombre de cas référés par les relais communautaires : 144 ;

• Proportion de référence accomplie : 96 cas soit 67 % ;

• Proportion de formes pré-ulcératives détectées par les relais communautaires : 38 % ;

• Proportion de cas référés par les ASC confirmés par les professionnels de la santé à l’examen clinique : 85 %.

100

Commentaires

Accroissement du nombre de cas détectés (213 pour l’année 2005) comparativement aux années antérieures (20 en 2001, 19 en 2002, 73 en 2003) du fait d’une mission de détection conduite par le programme national et 39 en 2004 à la mise en route du projet.

Accroissement progressif du nombre de cas précoces détectés (38 %) au détriment des cas avancés. Ce taux est d’environ 30 % dans la littérature. Il s’améliore progressivement dans le temps. La tendance est une inversion des chiffres avec plus de formes pré-ulcératives que de formes ulcérées.

La qualité des détections faites est satisfaisante. 85 % ont été confirmés par les professionnels de la santé à l’examen clinique.

Conclusion

La contribution de la mobilisation communautaire au contrôle de l’ulcère de Buruli est indéniable. L’impact des actions en direction des relais communautaires est réel.

101

102

RECHERCHE SOCIOECONOMIQUE

103

104

ULCERE DE BURULI, PAUVRETE ET REDUCTION DE LA PAUVRETE DANS LE GHANA RURAL EN 2003

Mumma GA1, Whitney EAS1, 2, Dadzie F5, Asiedu K3, Adomako J4, Etuaful S4, Ampadu E4, Klutse E4, Appah B4 et Ashford DA1

1 Centers for Disease Control and Prevention 2 Université Emory 3 Organisation mondiale de la Santé 4 Ministère de la Santé ghanéen.

Introduction

Si on ciblait l'ulcère de Buruli, maladie négligée jusque-là, on pourrait apporter aux populations les plus démunies une aide sanitaire très utile. Néanmoins, les pays et les populations affectées par cette maladie sont pauvres pour la plupart et n'ont pas les ressources leur permettant de s'y attaquer. En 2004, 80 % des 30 pays notifiant des cas étaient classés par la Banque mondiale dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire de la tranche inférieure. En 2003, le Ghana, pays d'endémie, avait un revenu national brut par habitant de US$ 320 et la dette extérieure s'élevait à 106 % du revenu national brut. Bien que le gouvernement ghanéen et des donateurs publics et privés subventionnent en partie les coûts du traitement de l'ulcère de Buruli, la charge des dépenses revient dans une grande proportion à ceux qui en souffrent. C'est grâce à ses revenus que la population peut se procurer des biens et des services, dont les soins de santé. Toutefois, aucune étude n'a comparé jusqu'à présent les coûts de l'ulcère de Buruli par patient par rapport aux revenus des ménages affectés.

Méthodes

En octobre 2003, nous avons collecté des informations sur les aspects socio-économiques (revenus des ménages et transferts, toutes sources confondues), démographiques, sur la maladie, l'utilisation des ressources et la prise en charge, au moyen d'une enquête rétrospective auprès des ménages affectés par l'ulcère de Buruli de janvier à septembre 2003 dans trois districts d'endémie au Ghana : Amansie West, Upper Denkyira et Atwima. Nous avons calculé le coût annuel total (direct et indirect) de l'ulcère de Buruli par patient pour les ménages touchés. Nous avons utilisés les revenus par tête déclarés par les ménages eux-mêmes comme indicateur indirect du revenu réel par tête dans ces ménages et nous avons calculé des seuils pour établir des quartiles (dénommés ci-après quartiles de revenus), quartile le plus pauvre, deuxième, troisième quartile et quartile le plus riche. Pour chaque quartile de revenus, nous avons déterminé le coût de l'ulcère de Buruli par patient pour le ménage affecté. Nous avons aussi calculé le pourcentage représenté par le coût total de l'ulcère de Buruli par patient par rapport aux revenus du ménage par tête pour comparer les deux chiffres. Nous avons examiné les modifications des résultats au moyen d'une analyse par régression en se basant sur un ménage de référence avec certaines caractéristiques du patient, du ménage et de l'aidant.

105

Tous les résultats des calculs, exprimés en cedis, la devise locale, ont été convertis en dollars des Etats-Unis de 2003 (US$). Nous avons annualisé les dépenses encourues en 2003 en appliquant un facteur de 4/3, puis nous avons saisi les données dans Microsoft Access et fait les analyses à l'aide de STATA.

Résultats

Nous avons recruté et interviewé 468 patients appartenant à 390 ménages. Sur ces 468 patients, 83 ont été exclus de l'analyse en raison de réponses incomplètes ou n'entrant pas en ligne de compte pour d'autres raisons.

L'âge médian des patients retenus était de 15 ans, la durée médiane de la maladie de 3 ans et 55 % étaient de sexe féminin. Les seuils des quartiles ont été pour 2003, du plus pauvre au plus riche, de US$ 32,83, US$ 88,80, US$ 329,35 et US$ 2008,27. Par quartile de revenus, le coût moyen de l'ulcère de Buruli par patient a été de US$ 153,12 (Intervalle de confiance (IC) 95 % : 94,14–207,09) pour le plus pauvre, US$ 215,86 (IC 95 % : 153,79–277,94) pour le deuxième, US$ 229,50 (IC 95 % : 153,53–305,48) pour le troisième et US$ 466,90 (IC 95 % : 268,31–666,50) pour le quartile le plus riche.

L'analyse multivariée par régression a montré que les coûts de l'ulcère de Buruli par patient sont très importants par rapport aux revenus par tête déclarés par les ménages. Le coût total de l'ulcère de Buruli par patient atteint 93,5 % (IC 95 % : 89,2–104,9 %) des revenus par tête déclarés par les ménages. En outre, par rapport au ménage de référence, le coût va de 242,1 % (192,6–314,8 %) dans les ménages appartenant au quartile le plus pauvre à 90,3 % (89,1–92,1 %) pour les ménages habitant dans le district d'Upper Denkyira.

Conclusions

Ce sont les ménages les plus pauvres qui doivent assumer, pour l'ulcère de Buruli, les coûts les plus élevés par rapport aux revenus déclarés. L'ulcère de Buruli pourrait appauvrir les ménages affectés en les empêchant de dépenser une part importante de leurs maigres ressources sur autre chose que le traitement de la maladie.

106

DETERMINANTS DES COUTS DE L'ULCERE DE BURULI POUR LES MENAGES ET LES ETABLISSEMENTS DE SOINS AU GHANA (2000–2003)

Mumma GA1, Whitney EAS1, 2, Dadzie F1, Asiedu K3, Addo BO4, Adomako J4, Etuaful S4, Ampadu E4, Klutse E4, Appah B4, Ashford DA1

1 Centers for Disease Control and Prevention 2 Université Emory 3 Organisation mondiale de la Santé 4 Ministère de la Santé ghanéen.

Introduction

L'ulcère de Buruli provoque des lésions cutanées entraînant parfois des traitements prolongés et onéreux et des incapacités sur le long terme. Le coût par patient peut être substantiel pour les ménages affectés et les systèmes de santé. Pourtant, peu d'études ont examiné les facteurs influant sur les coûts. La connaissance de ces facteurs pourrait aider les administrateurs des programmes de lutte contre l'ulcère de Buruli à planifier les soins et la prise en charge.

Méthodes

Pour examiner le coût de l'ulcère de Buruli dans les ménages concernés, nous avons fait une enquête rétrospective sur les ménages affectés de 1998 à 2003 dans trois districts d'endémie au Ghana : Amansie West, Upper Denkyira et Atwima. Cette enquête a porté sur les caractéristiques socio-économiques et démographiques, sur la maladie, l'utilisation des ressources et la prise en charge. Les ménages nous ont indiqué les coûts de l'ulcère de Buruli en fonction de l'année où ils ont été encourus. Nous avons utilisé les données de l'enquête sur les ménages et une approche "coûts de la maladie" pour calculer le coût annuel total par patient pour un ménage. Nous avons utilisé ensuite une analyse multivariée par régression pour étudier les facteurs influant sur le coût total par patient pour les ménages (ci-après dénommé modèle des ménages) de 2000 à 2003. La variable dépendante pour le modèle des ménages était le coût total de l'ulcère de Buruli par patient et par ménage. Les variables indépendantes se basaient sur le stade retenu de la maladie, la prise en charge et les caractéristiques socio-économiques d'un patient de référence. Le patient de référence pour le modèle des ménages avait le profil suivant : sexe masculin avec un nodule situé sur un membre inférieur ; pas d'automédication ou pas de consultation dans un établissement de santé ; âge moyen de 20,85 ans (intervalle : 0,83 – 88,00 ans) ; durée moyenne de l'ulcère de Buruli de 3,33 ans (intervalle : 0,08 – 15 ans) ; a une occupation mais n'est ni étudiant, ni agriculteur ; habite le district d'Upper Denkyira en 2003 dans un ménage dont le chef de famille a eu une scolarité officielle ne dépassant pas six années ; vit dans un ménage ayant un revenu annuel de US$ 159,68 (intervalle : 0,05 – 5 477) par tête ; a un aidant qui n'est ni agriculteur, ni commerçant et qui n'est ni un parent, ni un frère ou une sœur. Pour analyser les coûts de l'ulcère de Buruli sur pour les systèmes de santé, nous avons examiné les dossiers médicaux des hôpitaux de 725 cas d'ulcère de Buruli traités de 2000 à 2004 à l'hôpital St Martin (district d'Amansie West) et à l'hôpital de district de Dunkwa (district d'Upper Denkyira) pour recueillir des informations sur les patients, le stade de la

107

maladie et les coûts. Tout identifiant a été éliminé. Nous avons utilisé les données des établissements de santé pour calculer le coût annuel total par patient pour un établissement de santé. Nous avons utilisé une analyse multivariée par régression pour étudier les facteurs influant sur le coût total par patient pour les établissements (ci-après dénommé modèle des établissements) de 2000 à 2004. La variable dépendante pour le modèle des établissements était le coût total de l'ulcère de Buruli par patient pour l'établissement. Les variables indépendantes se basaient sur un patient de référence ayant le profil suivant : sexe masculin, nodule, âge moyen de 21,07 ans (intervalle : 0,5 – 90 ans), hospitalisation moyenne de 76,82 jours (intervalle : 1 – 365 jours) à l'hôpital St Martin en 2004. Tous les calculs ont été convertis du cedi, la devise locale, en dollar des Etats-Unis de 2003 (US$). Les dépenses encourues en 2003 ont été ajustées en fonction de la préférence temporelle en appliquant un coefficient de 3 % en moins. Les données ont été saisies sur Microsoft Access et analysées à l'aide du logiciel STATA.

Résultats

Pour le modèle des ménages, nous avons recruté et interviewé 468 patients appartenant à 390 ménages. Sur ces 468 patients, 57 ont été exclus de l'analyse à cause de leurs réponses incomplètes et deux pour des réponses n'entrant pas en ligne de compte pour d'autres raisons. L'intégration des quatre années de données pour 409 patients devait potentiellement fournir 1 636 observations (4 ans x 409) des coûts de l'ulcère de Buruli à étudier pour tous les patients. Sur ces 1 636 observations, 360 ont été exclues de l'analyse en raison de données manquantes. Pour le modèle des établissements, il y avait des données pour 725 patients au total : 415 de l'hôpital St Martin et 310 de l'hôpital de district de Dunkwa, de 2000 à 2004. Les résultats du modèle des ménages montrent que le coût annuel total de l'ulcère de Buruli par patient pour un ménage ayant un patient de référence était de US$ 53,16 (IC 95 % : US$ 44,42–150,74), avec une grande variation selon le profil du patient. Par rapport au patient de référence, le coût annuel total moyen de l'ulcère de Buruli par patient va de US$ 45,36 (IC 95 % : US$ 174,16–83,44) pour les patients présentant un ulcère sans atteinte articulaire à US$ 407,68 (IC 95 % : US$ 245,23–570,06) pour un patient amputé. Les coûts de l'ulcère de Buruli par patient sont beaucoup plus élevés (> 75 % par rapport au patient de référence) pour les patients présentant un ulcère avec atteinte d'une articulation, une cicatrice avec rétraction visible, une amputation, une lésion située au-dessus du cou, ceux qui vivaient dans le district d'Atwima, sont allés se faire soigner dans un établissement de santé, ont fait de l'automédication puis sont allés se faire soigner dans un établissement de santé, étaient étudiants, et ceux qui avaient un aidant agriculteur. Les résultats du modèle des établissements montrent que le coût annuel total moyen de l'ulcère de Buruli par patient pour un établissement traitant un patient de référence était de US US$ 154,25 (IC 95 % : US$ 149,39–159,11). Par rapport au patient de référence, le coût annuel total moyen de l'ulcère de Buruli par patient va de US$ 100,76 (IC 95 % : US$ 99,29–109,22) en 2002 à US$ 211,96 (IC 95 % : US$ 191,32–232,60) pour les patients ayant eu le traitement d'un œdème. Les coûts par patient sont plus élevés par rapport au patient de référence pour les femmes, les patients hospitalisés longtemps et ceux présentant des œdèmes, des placards ou des ulcères.

108

Conclusions

Le coût de l'ulcère de Buruli par patient est substantiel pour les ménages affectés et les systèmes de santé. Toutefois, il varie beaucoup en fonction du profil du patient. Aux fins de la planification, les administrateurs de programmes qui doivent prendre des décisions pour les ménages affectés et le système de santé doivent étudier le profil du patient typique dans la situation envisagée. Par exemple, les administrateurs projetant d'aider les ménages ayant des patients amputés mais, par ailleurs semblables au patient de référence, doivent prévoir pour leur budget US$ 407,65 et pas US$ 53,16.

109

L'ULCERE DE BURULI, UNE MALADIE DE L'EXCLUSION. EXPERIENCES VECUES ET ISOLEMENT SOCIAL DES PATIENTS AU CAMEROUN

Docteur Joan Muela Ribera

Les données accumulées au cours d'études antérieures et confirmées par la présente, montrent que les patients atteints de l'ulcère de Buruli abandonnent souvent prématurément le traitement biomédical, même lorsqu'il est efficace. Pour mieux comprendre les facteurs qui interviennent, nous avons enquêté et analysé dans les régions d'Ayos et d'Akonolinga (province Centre du Cameroun) les déterminants socioculturels et économiques de la recherche des soins au niveau individuel et à celui de la famille, en associant des méthodes qualitatives et quantitatives de recherche et en faisant une analyse qualitative comparative.

Nous avons collecté des informations auprès de 79 patients dans les hôpitaux d'Ayos et d'Akonolinga, les deux seuls établissements du pays ayant des programmes spécifiques sur l'ulcère de Buruli. Par ailleurs, des informations approfondies sur 72 cas sélectionnés dans des communautés d'endémie voisines ont été recueillies. La croyance des patients dans la sorcellerie et leur confiance dans les guérisseurs traditionnels ont été citées comme les motifs probables les amenant à interrompre le traitement biomédical.

Toutefois, notre étude montre qu'en fait, l'isolement social et les dépenses indirectes élevées jouent un rôle essentiel. On s'attendait à ce que le pourcentage élevé de patients victimes d'un isolement social temporaire ou définitif, observé aussi bien avec les méthodes traditionnelles qu'avec le traitement biomédical, soit imputable à la croyance selon laquelle la maladie est provoquée par la sorcellerie ou des infractions au code et à l'ordre social. Pourtant, il résulte avant tout du problème d'assumer la maladie et les dépenses qui vont de pair.

Au niveau individuel, les effets physiques et psychosociaux, dus aux incertitudes quant aux causes, à la nature et aux conséquences de la maladie, influent davantage sur l'isolement. Au niveau des ménages, la rupture volontaire ou involontaire, temporaire ou définitive, des relations sociales entre les membres de la famille et les patients, due aux coûts directs, indirects et occasionnels extrêmement élevés de la maladie, semble conduire de manière inévitable à l'isolement d'un grand nombre de patients, y compris les enfants. Les résultats de cette étude remettent en question l'hypothèse courante, selon laquelle les conceptions traditionnelles de la maladie jouent un rôle essentiel dans l'isolement social et la stigmatisation.

110

CONSEQUENCES SOCIO-ECONOMIQUES DE L'ULCERE DE BURULI SUR LES MENAGES ET LES COMMUNAUTES AU CAMEROUN

Docteur Koen Peeters

L'ulcère de Buruli est une maladie catastrophique dont l'évolution chronique et les conséquences souvent irréversibles représentent une lourde charge pour les individus, leurs familles et les communautés. Les coûts directs et indirects de cette affection et les stratégies des ménages pour y faire face ont fait l'objet d'une enquête. Les résultats proviennent du travail effectué sur le terrain auprès de 79 patients des hôpitaux d'Ayos et d'Akonolinga et de 72 cas dans des communautés où sévit l'endémie, dans la province Centre du Cameroun. Nous avons reconstitué l'itinéraire médical complet de tous les patients à l'hôpital comme au niveau des communautés. Nous avons enregistré et analysé les coûts directs et indirects des traitements biomédicaux et traditionnels.

Le traitement de l'ulcère Buruli est souvent long et difficile, en raison du stade avancé auquel les patients se présentent quand ils arrivent à l'hôpital spécialisé. Les malades des hôpitaux d'Ayos et d'Akonolinga avaient consulté en moyenne trois fois avant de venir trouver les services spécialisés de ces établissements. Il est à noter cependant que, pour 56 % d'entre eux, la première option avait été dans le secteur biomédical (mais pas dans un service spécialisé). Seuls 14 % de ces cas avaient reçu un diagnostic correct et un traitement initial fructueux. On ne peut donc pas seulement attribuer les stades avancés, que l'on observe lorsque les patients se présentent dans les hôpitaux d'Ayos et d'Akonolinga, au fait qu'ils ont tardé à aller se faire soigner, soit en médecine classique, soit auprès de tradipraticiens.

D'un autre côté, au niveau communautaire, les malades évitent les coûts directs et indirects très élevés et l'isolement social, en cherchant à se faire traiter soit dans leur localité, soit dans celle où habite un parent. Ils essaient donc souvent de ne pas aller dans un hôpital lointain. Du point de vue socio-économique, un système décentralisé de traitement, avec des séjours hospitaliers limités au maximum, permettrait d'éviter l'isolement des patients chroniques, la perturbation des activités sociales et économiques et l'appauvrissement des ménages. Il convient donc d'envisager une étude pluridisciplinaire pour évaluer un système de soins décentralisé et une coordination avec les tradipraticiens locaux, afin d'améliorer l'accès au secteur biomédical.

111

« CAB – COST ANALYSIS BURULI : MISE AU POINT D'UN LOGICIEL POUR EVALUER LES COUTS DU TRAITEMENT CLINIQUE DE L'ULCERE DE BURULI »

Docteur Manuel Stoecker

CAB résulte de la mise au point d'un logiciel d'aide à la gestion des organisations pour calculer le coût de leurs projets sur l'ulcère de Buruli. Cet outil a deux grands domaines d'application : 1. le calcul des coûts de traitement dans un service hospitalier spécialisé déjà existant ; 2. la production de scénarios pour la planification de projets et la vérification des coûts si le projet se réalise. Ce logiciel est facile à utiliser et comprend divers rapports écrits et des graphiques. Il sera gratuit et pourra être téléchargé sur un site annoncé au cours du congrès.

Il propose de nombreux outils d'interprétation. Les rapports écrits et les graphiques en sont la composante principale. Il permet d'établir le coût total pour tout un hôpital. Il peut également faire ressortir des indicateurs, comme le coût du traitement par patient, par symptôme clinique, par étape thérapeutique, par poste de dépense, etc. L'administration décide dans quelle mesure il convient d'ajouter les dépenses indirectes (administration, mobilisation de fonds, infrastructure, etc.) aux coûts directs afin de compléter les calculs. Le convertisseur de devises intégré permet d'afficher en même temps des résultats exprimés en plusieurs devises, ce qui facilite la comparaison des projets entre les pays.

Le CAB a été mis au point pour satisfaire le besoin des organisations de mieux connaître en détail les dépenses de leurs hôpitaux traitant l'ulcère de Buruli. Il peut révéler les activités du projet qui utilisent trop de fonds, celles qui travaillent plus économiquement et les raisons de la situation. Par ailleurs, ce logiciel peut produire des chiffres essentiels, comme le coût du traitement clinique par patient ou le coût global pour tous les patients. Ces sont des données importantes pour la communication avec les partenaires des projets, les gouvernements, les responsables politiques et les bailleurs de fonds. Enfin, si une organisation veut connaître le coût d'un futur projet quand il sera réalisé, elle peut en faire une simulation virtuelle. A partir de données estimatives, on peut définir différents scénarios et calculer les dépenses pour chacun d'entre eux.

La saisie des données dans CAB suit une structure « arborescente » dans le cadre de laquelle on entre chaque étape des procédures de traitement avec le coût qu'elle implique. Les utilisateurs ayant une connaissance usuelle des applications de bureau pourront comprendre les fonctions de cet outil après une courte période d'apprentissage. Comme il fonctionne sur le principe des bases de données, les modifications de prix des intrants peuvent être facilement ajustées, toutes les données étant liées. Au cours de l'exposé, nous allons faire une démonstration de l'utilisation du logiciel avec des exemples.

CAB résulte de la collaboration entre Lepra.ch, la société softEnvironment et Manuel Stoecker, diplômé de l'Université des Sciences appliquées, dans le nord-ouest de la Suisse. En 2004, cet étudiant a passé 4 semaines au Cameroun pour travailler sur sa thèse de « Management international ». A Ayos, dans la province Centre du Cameroun, il a étudié le coût du projet de Lepra.ch, l'hôpital local traitant l'ulcère de Buruli. Ce sont les résultats de ses travaux qui ont permis de mettre au point le CAB.

112

MALADIE ET SORCELLERIE A AYOS AU CAMEROUN : ILLUSTRATION DE LA COMPLEXITE DES DIFFERENTS DISCOURS PRESENTS SUR LE TERRAIN PAR L'ANALYSE D'UN DEBAT ENTRE DES ELITES LOCALES

Monsieur António de Almeida

La communication que je me propose de vous présenter aujourd’hui aura pour contenu l’analyse d’un débat auquel j'ai pu assister au Cameroun en janvier 2004. Deux prêtres, un philosophe et un docteur discouraient autour des notions de sorcellerie et de développement. La maladie avait alors une place centrale dans ce débat fort animé !

Les croyances locales sont souvent considérées comme des facteurs entravant la venue des malades à l'hôpital. Pour que ces croyances ne constituent plus des obstacles au soin de la maladie et à la prise en charge du malade par l’hôpital, tous les points de vue sur celles-ci doivent être pris en considération par l’appareil institutionnel médical, les ONG et les « développeurs » pour qu'une réelle solution efficace puisse être trouvée.

Dans cette présente communication, je cherche à démontrer que la croyance en un système biomédical peut parfois desservir ses propres desseins, son propre paradigme, si elle n’est pas accompagnée d’un discours se voulant ouvert à d’autres systèmes de soins et de pensée. C'est par l’analyse du discours du docteur, en balance à ceux des autres intervenants, que je vais essayer d’expliciter cette problématique.

En guise de prélude

Je vais analyser des passages de discours tenus à un endroit donné, à un moment donné, pour un public donné. A aucun moment, je ne cherche à juger ce qui est dit. Je cherche au contraire à le mettre en évidence, afin de réaliser ce que veut et peut représenter le système biomédical, « l’avis de la science », face à deux autres systèmes de croyance, le système traditionnel (défendu par le philosophe) et le système religieux (par les deux prêtres).

Le système biomédical affirme la supériorité, parfois avec arrogance, de la science, du progrès et de la technologie. Ne gagnerions nous pas pour autant, dans notre combat contre l’ulcère de Buruli, à être ouverts à d’autres systèmes de santé, à relativiser l’efficacité de notre paradigme scientifique ? Sommes nous en mesure d’accepter un univers de pluralisme médical, c'est-à-dire à l’acceptation de l’efficacité et la coexistence de plusieurs systèmes de santé et de guérison à la fois ?

Cela étant dit, nous pourrons percevoir par l’analyse de cette conférence, ce vers quoi peut mener notre système de référence s’il ne tient pas compte des questions soulevées : mauvaise compréhension par les populations indigènes de la mise en place de campagnes de prévention et de dépistage de la maladie ; prise en charge du malade non-optimale ; processus de soin au sein de l’institution hospitalière mené avec de grandes difficultés ; guérison et « réintégration » du malade dans la société insatisfaisant, etc. Voilà le propos, à peine voilé, de cette analyse.

113

Cette communication vise donc à ce que chacun d’entre nous se reconnaisse en ce système paradigmatique scientifique et que chacun d’entre nous soit amené à réfléchir sur sa propre pratique quotidienne, sur la façon dont il expose et définit son système de référence, son système de soins, sa médecine, sa vision du monde à des personnes qui ne font pas partie du même univers de pensée.

114

IDENTIFIER LES CARACTERISTIQUES DE LA SITUATION PSYCHOLOGIQUE, MEDICALE, SOCIALE, ECONOMIQUE, DES ACCOMPAGNANTS DE JEUNES ENFANTS ATTEINTS DE L’ULCERE DE BURULI HOSPITALISES AU CENTRE DE DERMATOLOGIE DU CHU DE TREICHVILLE, A ABIDJAN ET LES REPONSES A Y APPORTER

Docteur Samuel Kouassi Kouakou

Objectif

Notre objectif en conduisant la présente étude a été d’aider à mieux comprendre le phénomène de l’accompagnement du jeune enfant atteint de l’ulcère de Buruli hospitalisé au Centre de dermatologie du Centre hospitalier Universitaire de Treichville, à Abidjan, afin de relever les facteurs sur lesquels mener des actions améliorerait la condition de cet accompagnant.

Méthodologie

Une enquête d’une semaine allant du 28 mai au 3 juin 2005, combinant l’investigation par fiche d’enquête, l’observation et des entretiens directs a été réalisée auprès des accompagnants de malades, du service social et du personnel de la direction du Centre de dermatologie du Centre de Dermatologie du Centre hospitalier Universitaire de Treichville à Abidjan. Nous avons effectués une double analyse quantitative et qualitative de nos résultats.

Résultats

Sur nos 21 accompagnants investigués, 90 % était de sexe féminin et 10 % de sexe masculin. Les sujets de l'étude, provenant de 6 groupes ethniques de l’Afrique de l’Ouest, se sont tous accordés pour donner la primauté au sexe féminin comme accompagnant. Trois types de personnes ont désigné les accompagnants à savoir le conjoint, la famille, et l'accompagnant lui-même. Dix-sept accompagnants soit 82 % ont été malades pendant l’accompagnement et ont présenté l’association paludisme, insomnie et asthénie. Six accompagnants malades pendant l’accompagnement, ont présenté une dermatose. Quinze accompagnants dormaient au sol à côté du lit du malade, 3 accompagnants dormaient eux dans le même lit que le malade, et 6 accompagnants ont partagés les rations servies aux malades.

115

Conclusion

La santé de l’accompagnant, son mode de logement fort détestable, ses difficultés à se nourrir, à se procurer des médicaments, l’éloignement des amis et parents ont été identifiés comme des caractéristiques de la situation psychologique, médicale, sociale, économique, des accompagnants de jeunes enfants atteints de l’ulcère de Buruli hospitalisés au Centre de Dermatologie du CHU de Treichville, à Abidjan. Cette condition peut connaître des aménagements en optimisant les services des soins infirmiers, en dotant le centre en compresses, bandes et autres pansements jetables suffisants.

Mots clés : Accompagnant, accompagnement, ulcère de Buruli et jeunes enfants.

116

RECHERCHE FONDAMENTALE

117

118

CARACTERISATION MOLECULAIRE DE SOUCHES DE M. ULCERANS PROVENANT DE DIFFERENTS SITES GEOGRAPHIQUES EN AUSTRALIE ET EN ASIE DU SUD-EST

Janet Fyfe1, Maria Globan1, Caroline Lavender1, Paul Johnson2 et Tim Stinear3

1 Mycobacterium Reference Laboratory, Victorian Infectious Diseases Reference Laboratory, North Melbourne, Victoria (Australie) 2 Department of Infectious Diseases, Austin Hospital, Heidelberg, Victoria (Australie) 3 Department of Microbiology, Monash University, Clayton, Victoria (Australie)

On observe des flambées d'infections à Mycobacterium ulcerans dans les zones côtières de l'Etat de Victoria depuis les années 40, avec la détection de cas sporadiques chez l'homme et l'animal sauvage indigène. On signale également des cas dans l'extrême nord du Queensland et le Territoire du Nord, ainsi qu'un cas unique récent dans le nord de l'Australie Occidentale.

Nous avons utilisé en association quatre méthodes de génotypage (2426 PCR, variables de répétitions en tandem (VNTR), pTBN12-RFLP et le typage génomique multilocus (MLST)) pour définir les caractéristiques des bacilles isolés dans chacune de ces zones géographiques. Nous avons ensuite déduit la phylogénie de l'ensemble des données. Contrairement à ce qu'il se passe pour les souches africaines, très semblables du point de vue du génotype, on observe une diversité génétique très grande en Australie.

Certains génotypes identifiés sur des isolats australiens ont été retrouvés avec des souches provenant de Papouasie-Nouvelle-Guinée et de Malaisie. Sur les quatre méthodes utilisées, c'est le typage par VNTR, que l'on peut réaliser sur de l'ADN extrait de lésions provoquées par M. ulcerans, qui s'est avéré le moyen d'associer le plus rapidement et le plus précisément les nouveaux cas avec des flambées connues.

119

DIVERSITE GENETIQUE DE MYCOBACTERIUM ULCERANS

Gerd Pluschke, Diana Diaz, Markus Hilty, Michael Käser, Simona Rondini, Dorothy Yeboah-Manu

Institut Tropical Suisse, Bâle (Suisse)

Le typage moléculaire par des méthodes telles que le typage génomique multilocus (MLST), le séquençage des ARNr 16S, le polymorphisme de longueur des fragments de restriction et l'analyse séquentielle des gènes de M. ulcerans pour les antigènes immunodominants ont révélé un manque remarquable de diversité génétique de M. ulcerans et même une structure clonale des populations bacillaires dans certaines régions géographiques. Le pouvoir discriminant de toutes ces méthodes est notablement insuffisant pour pouvoir distinguer les isolats africains.

Le typage par le nombre variable de répétitions en tandem (VNTR), technique reposant sur la PCR pour identifier des allèles ou des régions bien définies de l'ADN renfermant un nombre variable de copies de courtes séquences, a un pouvoir discriminant plus grand. Le typage d'une collection d'isolats du Ghana à l'aide de cette technique nous a permis de démontrer la présence de trois génotypes différents dans ce pays. Ces résultats semblent indiquer qu'une micro-évolution de M. ulcerans est en cours et que de nouveaux variants se propagent (1). Toutefois, le degré de résolution obtenu avec le typage par VNTR est encore insuffisant pour les études épidémiologiques locales visant à mettre à jour les voies de transmission et les réservoirs du bacille dans l'environnement. Il faudra donc faire appel à des méthodes innovantes d'identification moléculaire pour cela.

Notre analyse génomique comparative des isolats cliniques de M. ulcerans à l'aide d'une nouvelle technologie de microréseau à partir d'un plasmide a révélé de nombreux polymorphismes de séquences étendues témoignant d'une réduction progressive du génome. La catégorisation des gènes délétés par leur fonction biologique donne à penser que M. ulcerans est en train de s'adapter à un environnement plus stable. La diversité importante des insertions/délétions mise à jour par l'analyse à l'aide d'un prototype de microréseau couvrant moins de 10 % du génome laisse penser qu'un support couvrant l'ensemble du génome pourrait mettre à la disposition des études de micro-épidémiologie une méthode par empreinte génétique.

1. Hilty M, Yeboah-Manu D, Boakye D, Mensah-Quainoo E, Rondini S, Schelling E, Ofori-

Adjei D, Portaels F, Zinsstag J, Pluschke G. Genetic diversity in Mycobacterium ulcerans isolates from Ghana revealed by a newly identified locus containing a variable number of tandem repeats. J Bacteriol. 2006;188:1462-5

120

DIVERSITE DES SOUCHES ET EVOLUTION DE MYCOBACTERIUM ULCERANS, REVELEES PAR LA TECHNOLOGIE DU MICRORESEAU

Michael Käser, Simona Rondini, Timothy Stinear et Gerd Pluschke

Informations générales

Mycobacterium ulcerans, agent causal de l'ulcère de Buruli, se caractérise par un manque remarquable de diversité génétique. Les méthodes classiques de génotypage des souches n'ont pas une résolution suffisamment bonne pour les études de micro-épidémiologie, et il faut donc trouver de meilleures méthodes d'identification pour percer les secrets de la transmission et de la propagation de cet agent pathogène émergent.

Méthodes

Nous avons fait une hybridation génomique comparative de 30 souches de M. ulcerans provenant du monde entier à l'aide d'une nouvelle technologie de microréseau à partir d'un plasmide qui convient pour les organismes où il y a des lacunes d'information au niveau de la séquence génomique. Les différences génomiques trouvées ont été analysées par PCR, séquençage et on a procédé à une comparaison des séquences in silico avec M. marinum.

Résultats

L'analyse génomique comparative sur microréseau a mis à jour de nombreux polymorphismes de séquences étendues parmi les isolats cliniques de M. ulcerans. Ces réorganisations génomiques par insertion/délétion témoignent d'une réduction progressive du génome comparable à celle que l'on a observée pour l'apparition de M. ulcerans à partir de son précurseur, M. marinum, une mycobactérie de l'environnement. La catégorisation des gènes délétés a révélé des fonctions biologiques qui ne sont peut-être plus utiles pour l'agent pathogène. Il ressort de l'analyse en profondeur que les souches asiatiques et sud-américaines seraient plus proches de M. marinum que les isolats africains ou australiens, ce qui conforte le scénario ébauché sur l'évolution de M. ulcerans.

121

Conclusions

L'analyse comparative des génomes des isolats de M. ulcerans laisse entrevoir que cet agent pathogène émergent est en train de s'adapter à un environnement plus stable. La grande diversité génomique révélée par l'analyse à l'aide d'un prototype de micropuce donne à penser qu'un microréseau couvrant un bien plus grand nombre de séquences pourrait permettre de trouver une méthode d'identification génomique dont on a besoin d'urgence pour les études de micro-épidémiologie et pour caractériser les voies de transmission et les réservoirs de M. ulcerans dans l'environnement. Un microréseau couvrant l'ensemble du génome, reposant sur le spotting des produits de la PCR, est en train d'être mis au point.

122

HETEROGENEITE PARMI LES DIFFERENTES SOUCHES DE M. ULCERANS EN AFRIQUE

Monsieur Pieter Stragier

L'ulcère de Buruli, troisième infection mycobactérienne la plus courante après la tuberculose et la lèpre, pose un problème majeur de santé publique dans plusieurs pays d'Afrique de l'Ouest et du Centre. Le ou les modes de transmission, le ou les réservoirs naturels et d'autres aspects essentiels de l'épidémiologie restent partiellement méconnus, en partie à cause d'une diversité génétique apparemment insuffisante de M. ulcerans, comme l'ont révélé plusieurs marqueurs génétiques indépendants (2-5). Les données conventionnelles et moléculaires donnent à penser que M. ulcerans est un agent pathogène présent dans l'environnement en raison de l'association sélective des foyers d'endémie de l'ulcère de Buruli avec les terres marécageuses, les berges inondées des cours d'eau et de la découverte de séquences spécifiques de M. ulcerans dans l'eau, la boue, les insectes et les plantes aquatiques. On ne peut arriver à définir précisément le ou les réservoirs spécifiques de l'agent causal ; toutefois, nous avons obtenu une culture de M. ulcerans à partir d'un seul insecte aquatique du Bénin.

Il est à noter que les méthodes de typage actuelles ont permis d'établir une remarquable homogénéité géographique et temporelle entre les souches africaines isolées en Angola, au Bénin, en République démocratique du Congo (RDC), au Ghana, en Côte d'Ivoire et au Togo (2-5). Il est donc essentiel de mettre au point des méthodes de typage plus sélectives pour dévoiler l'origine et les modalités de la transmission de M. ulcerans, ainsi que d'autres aspects de l'épidémiologie de l'ulcère de Buruli.

Nous allons faire état dans le présent document de la première preuve de diversité génétique chez des isolats de M. ulcerans provenant de RDC, du Soudan et de l'Ouganda. On avait identifié auparavant des loci de répétitions en tandem (2, 5) dans le génome de M. ulcerans. On a utilisé pour cette étude une sélection de ces séquences répétées dispersées mycobactériennes (MIRU : Mycobacterial Interspersed Repetitive Units) et de ces VNTR afin d'analyser des extraits de M. ulcerans obtenus à partir d'échantillons tissulaires au Bénin, au Togo, au Gabon, en Ouganda, au Soudan et des isolats obtenus à partir de patients du Cameroun, de RDC et du Congo Brazzaville.

La comparaison du nombre des copies MIRU-VNTR en utilisant 4 loci a révélé 11 profils différents. Les isolats de RDC et les extraits tissulaires provenant de patients du Soudan (Nzara) et d'Ouganda (Nakasongola) avaient des profils distincts, différents du génotype homogène africain d'origine (tableau 1). En RDC, on a désormais 3 génotypes différents correspondant à 3 régions : Bas-Congo, Maniema (Kasongo) et Orientale (Bunia). Les isolats du Gabon, du Congo Brazzaville et du Cameroun présentent le génotype africain typique, que l'on appelle désormais génotype atlantique africain.

123

Il est évident que les isolats africains de M. ulcerans présentent une grande homogénéité. Tous ceux de l'Afrique de l'Ouest (Côte d'Ivoire, Ghana, Togo et Bénin) et d'Afrique centrale (Cameroun, Gabon, Congo Brazzaville, Bas-Congo en RDC et Angola) ont le même profil MIRU-VNTR et tous proviennent de régions (Bas-Congo) ou de pays en bordure de l'Océan Atlantique. Les isolats provenant de régions ou de pays situés dans le bassin du Nil (Orientale en RDC, Soudan et Ouganda) ou dans le bassin du Congo (Maniema) ont des profils distincts.

Ces résultats sont importants pour plusieurs raisons : i) c'est la première fois qu'on démontre une hétérogénéité de M. ulcerans entre différents pays africains ; ii) c'est la première fois qu'on détecte des MIRU et des VNTR dans des échantillons cliniques, même négatifs au frottis (6).

Références

1. Debacker M. et al. Trends in Mycobacterium ulcerans disease (Buruli ulcer) patients as seen in a rural hospital of Southern Benin, 1997 through 2001. Emerging Infect. Dis. 2004. 10:1391-1398.

2. Ablordey A., et al.. Multilocus variable-number tandem repeat typing of Mycobacterium ulcerans. J. Clin. Microb. 2005. 43:1546-1551.

3. Ablordey A., et al. PCR amplification with primers based on IS2404 and GC-rich repeated sequence reveals polymorphism in Mycobacterium ulcerans. J. Clin. Microbiol. 2005. 43:448-451.

4. Stinear T et al. A simple PCR method for rapid genotype analysis of Mycobacterium ulcerans. J. Clin. Microb. 2000. 38:1492-1487.

5. Stragier P., et al. Genotyping Mycobacterium ulcerans et M. marinum by using mycobacterial interspersed repetitive units. J. Bacteriol. 2005. 187:1639-1647. 6. Stragier P., et al. First report on heterogeneity among Mycobacterium ulcerans from African countries. EID. 2006. Accepté.

124

LESIONS NERVEUSES INDUITES PAR MYCOBACTERIUM ULCERANS – ROLE DE LA MYCOLACTONE

Masamichi Goto1, Junichiro En1, Kazue Nakanaga2, Norihisa Ishii2, Suguru Yonezawa1, Hajime Saito3, Pamela Small4

1 Department of Human Pathology, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences. 2 LeprosyResearch Center, National Institute of Infectious Diseases. 3 Hiroshima Environment and Health Association. 4 Department of Microbiology, University of Tennessee.

Finalité

L'ulcère de Buruli est une maladie cutanée chronique indolore provoquée par Mycobacterium ulcerans. Nous avons déjà signalé dans une communication précédente (Goto M et al., Am. J Pathol, sous presse) que, quand on inocule M. ulcerans à une souris, le bacille envahit et lèse les faisceaux nerveux. Il produit une toxine lipidique, la mycolactone, qui provoque une apoptose dans les lésions chez le cobaye. Dans cette étude, nous avons cherché à savoir si la mycolactone pouvait induire des lésions nerveuses.

Méthode

Nous avons isolé la mycolactone A/B à partir de M. ulcerans 1615. Nous l'avons dissoute dans une petite quantité d'éthanol, puis diluée dans le bouillon 7H9 et, enfin, inoculée dans le coussinet plantaire gauche de souris femelles BALB/c âgées de six semaines. Les jours 4 et 7, nous avons examiné les perturbations sensorielles du coussinet plantaires avec les filaments de Von Frey. Au jour 7, nous avons fixé les tissus au paraformaldéhyde à 4 % ou au paraformaldéhyde à 4 % + glutaraldéhyde à 1 %. Nous avons examiné le coussinet plantaire, la rate, le thymus, les poumons, le foie, l'intestin grêle et les reins en coloration H&E (hématoxyline et éosine). Nous avons aussi examiné des coupes de coussinets plantaires incluses en résine epon.

Résultats

1, 3 et 10 µg de mycolactone n'ont pas provoqué de modifications histologiques notables (pour chacune n = 3). A 30, 100 et 200 µg de mycolactone, on a observé une tuméfaction locale (au jour 7, témoin : 2,2 mm ; 30 µg : 2,8 mm ; 100 µg : 3,7 mm ; 200 µg : 3,7 mm), un érythème et une érosion sur le site d'injection (pour chacune n = 5). Les tests sensoriels n'ont pas établi de modification significative au jour 4, mais on a observé une hyperesthésie au jour 7 (P=0,02). L'examen histologique des coussinets plantaires a révélé une érosion focale de

125

l'épiderme, un œdème modéré du stroma, et une légère infiltration de neutrophiles. On a observé une prolifération des veinules endothéliales et des hémorragies en foyer.

Dans les faisceaux nerveux, il est apparu une perte des noyaux des cellules de Schwann et/ou des hémorragies intraneuronales en dessous de l'érosion. On a observé des dégénérescences non spécifiques de certaines cellules de Schwann, mais on n'a pas encore retrouvé les vacuoles intracytoplasmiques qui apparaissent en inoculant M. ulcerans. En inoculant 100 et 200 µg, on a observé une légère tuméfaction de la rate, mais aucune modification significative du thymus, des poumons, du foie, de l'intestin grêle ou des reins.

Discussion

Notre étude a établi que l'on pouvait obtenir avec la mycolactone des lésions semblables à celles de l'ulcère de Buruli, associées à une dégénérescence nerveuse. Toutefois, le test sensoriel de Von Frey n'a pas révélé de paralysie du site de la lésion, mais plutôt une hyperesthésie. Ce résultat ne concorde pas avec notre étude précédente sur l'inoculation de M. ulcerans à la souris, au cours de laquelle le même test avait mis en évidence une perte de sensibilité (Goto et al., sous presse). Il faudra donc faire de nouvelles études pour évaluer les effets neurotoxiques de la mycolactone sur le long terme.

126

MISE AU POINT D'UN TEST DIAGNOSTIC POUR L'ULCERE DE BURULI

Sacha J Pidot1, Jessica L. Porter1, Paul D. R. Johnson2, John K. Davies1, Timothy P. Stinear1

1 Department of Microbiology, Monash University, Clayton (Australie) 2 Infectious Diseases Department, Austin Health & University of Melbourne, Heidelberg (Australie)

L'ulcère de Buruli est une maladie grave qui a atteint des proportions épidémiques dans de nombreuses régions d'Afrique de l'Ouest et du Centre. Le dépistage précoce est une stratégie essentielle pour éviter les formes les plus sévères de la maladie. La mise au point d'un test diagnostic des formes pré-ulcératives sur le terrain est donc, pour l'Organisation mondiale de la Santé, une priorité de la recherche pour lutter contre cette infection.

Dans cette étude, nous avons utilisé une technique de génétique inverse pour essayer d'identifier des antigènes spécifiques de Mycobacterium ulcerans, susceptibles de servir au développement d'un test de diagnostic rapide et simple d'emploi, comme une bande réactive utilisable sur un petit échantillon de sang. En se servant du séquençage complet du génome, qui vient d'être achevé, nous avons trouvé 33 séquences géniques spécifiques de M. ulcerans.

Ces gènes s'expriment sous la forme de protéines recombinantes chez Escherichia coli et sont maintenant testés sur des sérums de convalescence de patients, de contacts familiaux et de témoins non infectés pour essayer d'identifier une réaction des anticorps qui soit spécifique des patients (c'est-à-dire une réaction des lymphocytes B).

Jusqu'à présent, on a testé 16 des 33 protéines recombinantes, mais aucune n'a été reconnue spécifiquement par les sérums des patients. Le criblage des antigènes se poursuit et va s'intensifier dans une deuxième phase du projet, où l'on étudiera la capacité des 33 antigènes candidats de stimuler une réaction spécifique des lymphocytes T chez les patients atteints d'ulcère de Buruli. Les antigènes provoquant régulièrement une réaction soit des lymphocytes T, soit des lymphocytes B, serviront ensuite à développer un test diagnostic.

127

UTILISATION DE LA SEQUENCE GENOMIQUE COMPLETE DE MYCOBACTERIUM ULCERANS POUR LES RECHERCHES PRIORITAIRES SUR L'ULCERE DE BURULI

Docteur Tim Stinear

La génomique a joué un rôle important dans la lutte contre Mycobacterium tuberculosis. Depuis la publication du premier génome de M. tuberculosis en 1998, on a fait des progrès importants pour trouver des options thérapeutiques efficaces : nouveaux vaccins antituberculeux et progression spectaculaire de notre compréhension de la pathogénie. Dans ce domaine, l'un des progrès les plus récents et les plus prometteurs a été la découverte de nouveaux principes actifs contre la tuberculose.

Comment la connaissance de la séquence génomique complète de Mycobacterium ulcerans va-t-elle nous aider à maîtriser l'ulcère de Buruli ? Son étude par diverses équipes de recherche a déjà permis d'obtenir de nouveaux outils pour améliorer le diagnostic et la connaissance de l'épidémiologie moléculaire, de découvrir les bases de la synthèse de la mycolactone, la toxine de cette mycobactérie, et de révéler des voies biochimiques communes avec M. tuberculosis.

Les nouveaux antituberculeux ciblent certaines de ces voies biochimiques et leur existence chez M. ulcerans laisse entrevoir des applications de ces principes actifs dans le traitement de l'ulcère de Buruli. L'étude du génome de M. ulcerans a aussi permis de prévoir la production par ce bacille de protéines spécifiques, potentiellement antigéniques, qui font actuellement l'objet de recherches pour mettre au point un test sanguin utilisable sur le terrain.

A l'instar de ce qui s'est passé pour la recherche post-génomique sur la tuberculose, les connaissances tirées du génome de M. ulcerans se traduiront par une amélioration de la santé pour ceux qui sont exposés au risque de contracter l'ulcère de Buruli ou qui en sont déjà atteints.

128

LA GENOMIQUE COMPARATIVE DE MYCOBACTERIUM ULCERANS FOURNIT DES INDICES SUR SON HABITAT DANS L'ENVIRONNEMENT ET DE NOUVEAUX OUTILS DE DIAGNOSTIC

Docteur Tim Stinear (au nom de l'équipe du projet sur le génome de M. ulcerans),

Les études de génomique comparative entre M. ulcerans et Mycobacterium marinum, étroitement apparentées, ont montré que l'évolution de M. ulcerans s'était principalement orientée sur la simplification du métabolisme. La formation de pseudogènes et la délétion de l'ADN de gènes essentiels pour la voie anabolique, comme ceux de la biosynthèse de l'isoprénoïde, donnent à penser que la bactérie a évolué vers une croissance lente.

La reconstitution in silico des voies métaboliques semble indiquer que les lipides exogènes sont une source importante de carbone et d'énergie pour la bactérie. Les analyses des chaînes de transport d'électrons impliquent une croissance de M. ulcerans qui pourrait être déficiente dans les conditions microaérophiles et anaérobies.

A partir de ces données et d'observation antérieures comme celles relatives à la production de la mycolactone, la préservation des phthiodiolones ou la diminution importante du répertoire antigénique (par exemple les protéines de la famille PE/PPE et ESX), on peut émettre l'hypothèse que la bactérie survit à l'état d'organisme relativement inerte, à croissance lente, peut-être dans une niche intracellulaire aérobie.

La génomique comparative a également révélé des séquences d'ADN spécifiques de M. ulcerans (c'est-à-dire autres que IS2404, IS2606 ou le plasmide pMUM codant la mycolactone et qui n'existent pas chez M. marinum). L'examen de la répartition de ces séquences entre les différentes souches de M. ulcerans révèle que certaines d'entre elles pourraient servir de nouveaux marqueurs moléculaires pour la détection de M. ulcerans dans l'environnement.

129

130

EPIDEMIOLOGIE ET TRANSMISSION

131

132

APPLICATION DU TYPAGE VNTR (NOMBRE VARIABLE DES REPETITIONS EN TANDEM) AUX ECHANTILLONS PCR-POSITIFS POUR M. ULCERANS, PRELEVES DANS L'ENVIRONNEMENT DANS L'ETAT DE VICTORIA (AUSTRALIE)

Caroline Lavender1, Maria Globan1, Paul Johnson2, Tim Stinear3 et Janet Fyfe1,

1 Mycobacterium Reference Laboratory, Victorian Infectious Diseases Reference Laboratory, North Melbourne, Victoria (Australie) 2 Department of Infectious Diseases, Austin Hospital, Heidelberg, Victoria (Australie) 3 Department of Microbiology, Monash University, Clayton, Victoria (Australie)

Le typage du nombre variable des répétitions en tandem (VNTR), qui consiste à amplifier les séquences d'ADN des régions de répétitions en tandem et à déterminer le nombre de séquences d'ADN répétées sur chaque locus, est devenu un outil utile pour déterminer les relations épidémiologiques et l'origine géographique des isolats de M. ulcerans.

Nous avons récemment détecté M. ulcerans par PCR en temps réel dans du sol extrait d'un système de drainage des eaux de pluies, d'un lac ornemental et d'une petite proportion (0,33 %) des moustiques piégés en 2004–2005 dans une zone de l'Etat de Victoria (Australie) où M. ulcerans est endémique.

Notre but était d'utiliser le typage VNTR pour : 1) confirmer que l'ADN extrait des échantillons provenant de l'environnement était bien celui de M. ulcerans ; 2) montrer que M. ulcerans dans ces échantillons avait le même génotype que celui retrouvé chez les patients atteints d'une infection à M. ulcerans dans cette région.

Nous avons mis au point une PCR nichée pour le locus 9 afin d'améliorer la sensibilité de la réaction (nos extraits de l'environnement ayant une faible concentration d'ADN par rapport aux isolats). L'utilisation du locus 9 se justifie par le fait qu'il permet de faire la distinction entre les divers génotypes des M. ulcerans circulant en Australie.

Nous avons obtenus des produits de PCR pour trois échantillons prélevés dans l'environnement : deux échantillons de sol provenant d'un puits d'infiltration et un ver de terre du même site. Les trois produits de PCR avaient des séquences identiques à celle de la souche de référence d'un cas humain dans la région.

Nous prévoyons de poursuivre nos travaux en augmentant le nombre des loci examinés et en améliorant encore la sensibilité de la PCR pour établir les génotypes d'un plus grand nombre d'échantillons prélevés dans l'environnement.

133

ETUDE DES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES ET ENTOMOLOGIQUES DE LA TRANSMISSION DE MYCOBACTERIUM ULCERANS A L’HOMME AU CAMEROUN : RESULTATS PRELIMINAIRES

Docteur Sara Eyangoh

Enquête cas - témoins

Nous avons mené une enquête cas-témoins rétrospective pour rechercher les facteurs de risque d’expression clinique de l’ulcère de Buruli et les facteurs de risque d’exposition à M. ulcerans auprès de 100 cas et de 100 témoins. Les premières analyses n’ont pas ressorti un facteur de risque significatif pour le développement de l’ulcère de Buruli.

Prévalence de M. ulcerans de l’environnement

Les récoltes des insectes ont été effectuées dans les points d’eau (marais du Nyong ou d’autres rivières) à proximité des lieux où se faisaient les interviews des patients et des cas témoins dans le cadre de l’enquête épidémiologique. Les analyses par PCR ont mis en évidence la présence de M. ulcerans dans les Ranatres, dans les naucoridés, belostomatidés, larves de libellules, larves de dytiques et des nèpes.

Caractérisation phénotypique et génotypique des souches isolées

À partir des broyats et glandes salivaires des insectes aquatiques mis en culture, nous avons isolé et identifié 5 souches de mycobactéries par l’analyse du polymorphisme du gène hsp65 et le séquençage de l’ARN 16S (M. arupense (2), M. terrae, M. houstonense, M. perigrinum).

L’analyse génomique des souches de M. ulcerans isolées a été réalisée par les marqueurs VNTR et RFLP IS2404 qui montre une grande homogénéité.

Aspects entomologiques

Nous avons inventorié différents insectes aquatiques : Nepidae, Ranatrinae, Belostomatidae, Naucoridae, Notonectidae, Corixidae, éphéméroptères, trichoptères. Deux types de coléoptères aquatiques de la famille des Hydrophilidae et des larves de dytiques, des Gyrinidae.

134

RESULTATS D'UNE ETUDE CAS-TEMOINS SUR LES FACTEURS DE RISQUE EN AUSTRALIE

Mlle Tricia Quek

En Australie, les cas d'ulcère de Buruli ont été circonscrits en grande partie à la partie est de l'Etat de Victoria. Toutefois, au cours des sept dernières années, on a observé plusieurs flambées sur la péninsule de Bellarine, au sud-est de l'Australie, et l'on considère désormais qu'elle est en totalité une zone d'endémie de M. ulcerans. Afin de mieux comprendre la cause et le traitement de cette infection, nous avons effectué une étude cas-témoins pour définir les facteurs favorisant l'apparition de la maladie chez l'homme.

Nous avons préparé un questionnaire couvrant divers facteurs, comme la vie en plein air, le comportement général, le sol, l'eau douce, l'exposition aux insectes, et nous l'avons envoyé par courrier à nos sujets, cas et témoins. Par l'intermédiaire du Department of Human Services de l'Etat de Victoria et des médecins participant à notre étude, nous avons identifié 61 cas adultes. Nous avons obtenu des réponses de 49 d'entre eux (taux de réponse de 80 %). Sur les 810 habitants de la péninsule de Bellarine, sélectionnés aléatoirement à partir des listes électorales, 608 ont répondu à notre étude (taux de réponse de 78 %). Nous avons donc reçu au total 657 questionnaires remplis.

Le groupe des patients ayant participé à l'étude se compose de 24 hommes et de 25 femmes (âge médian 70 ans : écart interquartile 58–82). Nous avons déterminé l'odd ratio pour l'apparition de l'ulcère de Buruli, et nous avons ajusté l'analyse en fonction de l'âge et de la ville de résidence. Les modes de vie confortent l'hypothèse actuelle selon laquelle une voie directe d'inoculation est indispensable pour la transmission. Les résultats initiaux donnent à penser que certaines mesures pour se protéger de l' ctes (OR : 0,38 ; IC 95 % environnement diminuent l'odd ratio de l'ulcère de Buruli : produits répulsifs contre les inse: 0,20–0,71), vêtements couvrant les membres inférieurs (0,51 ; 0,27–0,97), chaussures couvrant en totalité le pied pendant l'été (0,31 ; 0,11–0,88). Selon nos données, les médicaments immunosuppresseurs ou l'exposition à des animaux sauvages ou domestiques ne seraient pas des facteurs de risque. Une analyse complémentaire multivariée est en cours.

Les facteurs modifiables que nous avons identifiés pour diminuer le risque d'ulcère de Buruli pourraient être utiles pour éviter de nouveau cas. Ils peuvent faire l'objet de messages relativement simples de santé publique et méritent donc d'être étudiés davantage.

135

RESERVOIRS DE M. ULCERANS DANS L'ENVIRONNEMENT

Heather Williamson1, Lydia Mosi1, Brian Branger1, Richard Lee2, Eric Benbow3, Rich Merritt3, Angelo Colorni4, Martha Rhodes5 et P.L.C. Small1

1 Department of Microbiology and School of Veterinary Medicine, University of Tennessee, Knoxville, TN (USA) 2 Department of Pharmaceutical sciences, University of Tennessee, Memphis, TN (USA) 3 Michigan State University, MI (USA) 4 National Center for Mariculture Israel Oceanographic and Limnological Research, Eilat (Israel) 5 Institute of Marine Sciences, Maryland (USA).

Mycobacterium ulcerans est un agent pathogène environnemental associé aux nappes d'eau à débit lent. La PCR IS2404 a montré que l'on retrouvait de l'ADN de M. ulcerans chez des insectes aquatiques appartenant à au moins cinq genres, des gastéropodes, des batraciens, de petits poissons, dans la végétation aquatique, dans les détritus et dans de nombreuses autres sources aquatiques.

C'est le Professeur Françoise Portaels qui, la première, a proposé l'idée que les insectes pouvaient être un réservoir de M. ulcerans, après avoir détecté la séquence d'ADN IS2404 chez des punaises d'eau (Naucoridae et Belostomatidae) ramassées en Afrique de l'Ouest. Par la suite, les élégants travaux de laboratoire de Laurent Marsollier ont montré que M. ulcerans pouvait coloniser des punaises d'eau prédatrices (Naucoridae) ramassées dans des terrains marécageux en France. Pour étudier le lien entre M. ulcerans et les insectes aquatiques en Afrique de l'Ouest, nous avons travaillé sur les insectes et d'autres matériels aquatiques ramassés dans des zones d'endémies et des zones exemptes au Ghana, afin d'établir la présence de M. ulcerans dans des échantillons de l'environnement. Par ailleurs, nous avons mis sur pied des modèles de laboratoire utilisant des insectes aquatiques prédateurs sauvages du Ghana et nous avons étudié la possibilité pour M. ulcerans de coloniser ces insectes. Les résultats préliminaires de ces études donnent à penser qu'il est impossible pour M. ulcerans d'établir une infection productive chez les Belostomatidae recueillis au Ghana.

La recherche par PCR de l'ADN de M. ulcerans dans un grand nombre d'échantillons aquatiques donne à penser que la présence de la séquence IS2404 ne peut pas être utilisée comme seul critère établissant la présence d'ADN de M. ulcerans. Bien que l'adjonction de sondes spécifiques de la mycolactone améliore la spécificité, nous avons découvert récemment une nouvelle mycolactone codée par un plasmide, la mycolactone F, dans 9 isolats de M. marinum isolés chez des poissons malades en Israël et en Grèce, ainsi que 5 isolats de M. pseudoshottsi recueillis sur des poissons malades aux Etats-Unis. Ces isolats contenaient aussi de multiples copies de IS2404.

Les résultats de ces études indiquent que les espèces mycobatériennes produisant de la mycolactone sont beaucoup plus répandues qu'on ne le pensait auparavant et qu'il faudra travailler davantage pour mettre au point des sondes spécifiques pour la détection de M. ulcerans dans l'environnement.

136

TRANSLOCATION DE MYCOBACTERIUM ULCERANS DANS LA CAPSULE CEPHALIQUE DE PUNAISES D’EAU

Docteur Laurent Marsollier 1 et Professeur Jacques Aubry 2

1 Unité de Génétique Moléculaire Bactérienne, Institut Pasteur, F-75015 Paris

2 Université de Nantes, INSERM U601, Institut de Biologie, 9 quai Moncousu, F- 44035 Nantes.

M. ulcerans est la seule mycobactérie à pouvoir se multiplier dans les glandes salivaires de punaises d’eau (Naucoridae). La colonisation survient à la suite de l’ingestion de proies contaminées par ce bacille. La punaise saisit sa proie avec ses pattes ravisseuses recouvertes de soies vulnérantes en même temps qu’elle y enfonce ses quatre stylets, mandibulaires et maxillaires, par lesquels arrive le suc salivaire ; ce sont des pièces rétractables du rostre qui après un repas infectant sont logées dans une capsule située dans la tête de l’insecte. C’est en adhérant à la membrane basale de la capsule que s’effectue la translocation des bacilles vers la cavité générale selon un processus encore inconnu. A ce stade la mycolactone, toxine produite par M. ulcerans, ne joue pas un rôle important puisque des résultats identiques ont été obtenus avec un mutant ne synthétisant pas de toxine. Quelle que soit la souche, les bacilles sont alors phagocytés par les plasmatocytes qui jouent le rôle de cellules navettes vis à vis des glandes salivaires. Mais c’est seulement à ce stade intermédiaire que la mycolactone, joue un rôle essentiel dans la colonisation des glandes salivaires. En effet le mutant ne produisant pas de toxine ne sera pas détectable dans les glandes salivaires.

(Recherche soutenue par l’Association française Raoul Follereau)

137

LIEN GEOGRAPHIQUE ENTRE LE SECTEUR MINIER ARTISANAL ET L'INFECTION A MYCOBACTERIUM ULCERANS DANS LE DISTRICT D'AMANSIE WEST (GHANA)

Alfred A. Duker1, 2 et Martin Hale1

1 International Institute for Geo-information Science and Earth Observation, Enschede (Pays-Bas) 2 University of Science and Technology, Kumasi (Ghana)

Résumé

Depuis l'adoption au Ghana en 1989 de la loi sur la petite industrie minière pour enregistrer et légaliser les mines artisanales, on a constaté une forte augmentation des flambées d'ulcères de Buruli, maladie cutanée provoquée par Mycobacterium ulcerans. Le district d'Amansie West, dans la région aurifère d'Ashanti, est le plus touché. Au Ghana, l'or se trouve dans des minerais sulfureux, notamment le mispickel (arsénopyrite), et l'on a émis l'hypothèse d'un lien entre l'incidence de l'ulcère de Buruli et les conséquences de l'exploitation artisanale des gisements aurifères sur l'environnement. Les analyses de proximité révèlent un rapport inversement proportionnel entre l'incidence de l'ulcère de Buruli et la distance des mines artisanales. On pense que l'exposition des localités voisines à une augmentation des teneurs en arsenic, due aux activités minières et à l'oxydation de l'arsénopyrite, pourrait accroître le risque d'infection.

Mots clés : ulcère de Buruli, mines, mines artisanales, lien géographique, arsenic, Offin

138

COMPOSANTES DU PAYSAGE ET HABITATS AQUATIQUES ASSOCIES A L'INCIDENCE DE M. ULCERANS AU GHANA

Auteurs : M. Eric Benbow, Richard W. Merritt, Jiaguo Qi, Ryan Kimbirauskas, Daniel Boakye, Pam Small.

On admet couramment que la forte prévalence de l'infection à Mycobacterium ulcerans est souvent liée à des habitats aquatiques aux eaux stagnantes près desquels les composantes du paysage ont été perturbées par les activités humaines. Toutefois, cette relation n'a pas encore été étudiée quantitativement. Une première étape pour comprendre la transmission de cette maladie consiste à mettre à l'épreuve cette première hypothèse pour obtenir des informations précieuses sur la situation géographique générale de l'infection et les facteurs écologiques qui s'y associent et qui pourraient être importants pour les réservoirs dans l'environnement ou les vecteurs.

Nous avons utilisés des images LandSat ETM+ du Ghana pour définir les relations entre l'utilisation et l'occupation des terres à différentes échelles de résolution (c'est-à-dire, au niveau de la région, du district et de la communauté) afin d'étudier les caractéristiques générales de la diversité géographique s'associant à l'incidence de la maladie. A l'échelle régionale, l'incidence élevée dans le sud du pays est liée avant tout à la mosaïque de forêts et de terres agricoles, avec des plages éparses de forêt et de savane. Dans les régions du nord, où l'incidence est plus faible, on trouve avant tout des forêts à feuilles caduques et des terres plantés d'arbustes et d'arbres clairsemés, moins perturbées par les activités de l'homme. Toutefois, au niveau des districts et des communautés, on observe une grande variation de l'utilisation et de l'occupation des sols par rapport à la charge de morbidité et les analyses se poursuivent.

Dans le cadre d'études visant à comprendre l'écologie des habitats aquatiques à l'intérieur des régions comment entre régions comportant à la fois des districts d'endémie et des districts exempts de la maladie, nous avons recueilli des échantillons pour analyser la qualité de l'eau, les macroinvertébrés et M. ulcerans sur 20 sites. Ces analyses ont mis en évidence des différences écologiques substantielles entre les districts et celles-ci semblent n'avoir aucun rapport avec la notification générale de la maladie au niveau du district. En revanche, elles pourraient jouer un rôle important d'une communauté à l'autre. Nous proposons donc, pour les travaux de recherche ultérieurs sur l'écologie de l'ulcère de Buruli, d'examiner soigneusement la charge de morbidité dans le cadre des liens avec l'utilisation et l'occupation des terres. Il conviendra d'inclure dans ces analyses l'écologie aquatique et microbienne à des échelles géographiques et démographiques distinctes bien définies.

139

140

ANNEXES

141

142

Liste des participants A Abo, Dr N'Nakpe Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, 22 BP 1701, Abidjan 22, Côte d'Ivoire Tél. : +225 22 42 50 90, Fax : +225 22 42 53 66

Abram, Dr George International Anti-Leprosy Organization, PO Box 851, Legon, Accra, Ghana – Tél. : +233 31 24855, Fax : +233 31 1580, Email : [email protected]

Adou Abo, Docteur Dominique ONG PCE-CI, 08 BP 2407, Abidjan 08, Côte d'Ivoire – Tél. : +225 22 48 91 84, Fax : +225 22 48 91 84

Adjei, Professor Ohene School of Medical Sciences, Kumasi Centre for Collaborative Research in Tropical Medicine (KCCR), Kwame Nkrumah University of Science and Technology, Kumasi, Ghana – Tél. : +233 51 60511, Fax : +233 51 62017, Email : [email protected]

Addo, Dr Phyllis Department of Animal Experimentation, Noguchi Memorial Institute for Medical Research, College of Health Sciences, University of Ghana, Legon, PO Box LG 581, Legon, Accra, Ghana – Tél. : +233 21 513208, Fax : +233 21 502182, Email : [email protected]

Adomako, Mr Joseph Amansie West District Health Administration, c/o Regional Health Administration, PO Box 1908, Kumasi, Ghana – Tél. : +233 244 65 17 57, Email : [email protected]

Agbernorku, Mrs Margaret Health Education Unit, Global Evangelical Mission Hospital, Apromase-Ashanti, UPO Box 448, KNUST, Kumasi, Ghana

Agbernorku, Dr Pius Reconstructive Plastic Surgery & Burns Unit, Department of Surgery, School of Medical Sciences, UST Komfo, Anokye Teaching Hospital, Kumasi, Ghana –Tél. : +233 51 60429, Fax : +233 51 60137, Email : [email protected]

Ahmed, Dr Abdullahi M. WHO South Sudan Office, PO Box 63565, UN Avenue, Gigiri, Nairobi, Kenya Tél. : +254 20 622 832, Tél. : +254 20 622 843, Fax : +254 20 623 640, Emails: [email protected]; [email protected]

Aké Aké, Docteur Julien MAP International, 01 B.P. 1658, Abidjan 01, Côte d'Ivoire – Tél. : +225 22 471 383, Tél. : +225 22 471 382, Fax : +225 22 47 38 08, Emails: [email protected] / [email protected]

Alvar, Dr Jorge Département de la Lutte contre les Maladies tropicales négligées, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27, Suisse – Tél. : + 41 22 791 38703, Fax : +41 22 791 4777, Email : [email protected]

Ampadu, Dr Edwin National Buruli Ulcer Control Programme, Ministry of Health, PO Box KB 493, Accra, Ghana – Tél. : +233 21 686 337, Fax : +233 21 686 336, Email : [email protected]

143

mailto:[email protected]











Aoyama, Mr Kunihiro Block 88, Panter Jane Morgan Penglais Aberystwyth, Aberystwyth, Wales SY23 3TG, Royaume-Uni, Email : [email protected]

Asare, Ms Theresa St. Martin's Catholic Hospital, Agroyesum, Kumasi, Ghana – Tél. : +233 24 458 924 (ext. 011), Email : [email protected]

Asiedu, Dr Kingsley Initiative mondiale contre l'ulcère de Buruli, Département de la Lutte contre les Maladies tropicales négligées, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27, Suisse – Tél. : +41 22 791 2803, Fax : +41 22 791 4777, Email : [email protected]

Assah, Monsieur Valéry Centre Anti Ulcère de Buruli, Frères Capucins, 06 BP 2546, Abidjan 06, Côte d'Ivoire –Tél. : +225 22 50 27 30, Email : [email protected]

Assé, Professeur Henri UFR des sciences médicales d'Abidjan-cocody, 22 BP 688, Abidjan 22, Côte d'Ivoire – Tél. : +225 22 43 60 44, Email : [email protected]

Aubry, Professeur Jacques Université de Nantes, Institut de Biologie - U601 Inserm, 9, quai Moncousu, F-44093 Nantes cedex, France – Tél. : +332 40 08 47 47, Fax : +33 02 40 35 66 97, Email : [email protected]

Awuah, Dr Peter Nkawie Toase Hospital, Kumasi, Ghana – Tél. : +233 27 745 1290, Email : [email protected]

B Bangoura, Docteur Adama Marie

Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, Ministère de la Santé publique, PO Box 585, Conakry, Guinée – Tél. : +224 40 70 07, Tél. : +224 55 59 04, Email : [email protected]

Bayonne Manou, Docteur Louis Centre Hospitalier de Libreville, B.P. 3205, Libreville, Gabon – Tél. : +241 06 24 98 35, Email : [email protected]

Benbow, Dr Eric Department of Biology, DePauw University, Greencastle, IN 46135, Etats-Unis d'Amérique Tél. : +1 765 658 4776, Fax : +1 765 658 4771, Email : [email protected]

Boakye, Dr Daniel Department of Parasitology, Noguchi Memorial Institute for Medical Research, College of Health Sciences, University of Ghana, Legon, PO Box LG 581, Legon, Accra, Ghana – Tél. : +233 21 500 374, Fax : +233 21 502 182, Email : [email protected]

Brantus, Dr Pierre Chimioprévention et lutte contre la transmission des maladies, Département de la Lutte contre les Maladies tropicales négligées, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27, Suisse – Tél. : +41 22 791 2131, Fax : +41 22 791 4777, Email : [email protected]

Bretzel, Dr Gisela Department of Infectious Diseases & Tropical Medicine, Ludwig-Maximilians University Munich, Leopoldstrasse 5, 80802 Munich, Allemagne – Tél. : +49 (0) 89 21 80 35 17, Fax : +49 (89 33 61 12, Email : [email protected]

144














C Chauty, Docteur Annick

Centre de dépistage et de traitement de l'ulcère de Buruli "Raoul et Madeleine Follereau" de Pobè, B.P. 191, Pobè, Bénin – Tél. : +229 25 05 08, Email : [email protected]

Chemaly, Docteur Philippe 16, rue Gabriel Péri, 94220 Charenton le Pont, France – Email : [email protected]

China, Docteur Emile Association Raoul Follereau du Bénin, 08 BP 121 TP, Cotonou, Bénin – Tél. : +229 30 13 50, Fax : +229 30 95 74, Email : [email protected]

Chipman, Ms Emily 2, rue Roumanille, 13090 AIx en Provence, France – Tél.. +336 26 32 74 35, Email :[email protected]

Chukwuekezie, Dr Okechukwu National TBL Control Programme, Department of Public Health, Federal Ministry of Health, Federal Secretariat Complex, Phase III, Ahmadu Bello Way, Central Business District, Abuja, Nigéria – Fax : +234 42 452311, Email : [email protected]

Comte, Docteur Eric Medical Department, Médecins Sans Frontières, 78, rue de Lausanne, 1211 - Genève 27, Suisse –Tél. : +41 22 849 89 41, Email : [email protected]

Couppié, Docteur Pierre Service de Dermatologie, Centre Hospitalier Général de Cayenne, BP 6006, Rue des Flamboyants, 97306 - Cayenne Cedex, Guyane Française – Tél. : + 594 594 39 53 25/53 59, Fax : +594 594 39 52 83, Email : [email protected]

Crofts, Dr Kimball Plastic Surgery Institute of Utah, 385 West 600 North, Lindon, UT 84042, Etats-Unis d'Amérique Tél. : +1 801 785-8825, Emails: [email protected] / [email protected]

D Dadzie, Mr Frank

1317 Lake Knoll Dr NW, Lilburn, GA 30047-8719, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 770 925 0551, Fax : +1 404 880 6276, Email : [email protected]

Daumerie, Dr Denis Département de la Lutte contre les Maladies tropicales négligées, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27, Suisse – Tél. : + 41 22 791 3919, Fax : +41 22 791 4777, Email : [email protected]

de Almeida, Monsieur António 85, rue des Parcs, 2000 - Neuchâtel, Suisse – Tél. : +41 32 721 36 91, Email : [email protected]

de Biurrun Bakedano, Mademoiselle Elisa Centro Nacional de Medicina Tropical, Instituto de Salud Carlos III, C/Sinesio Delgado n°4, Pabellón 13, 28029 Madrid, Espagne – Tél. : +91 822 29 40, Fax : +91 387 77 56, Email : [email protected]

de Charette, Madame Bénédicte Association Française Raoul Follereau, 31, rue de Dantzig, BP 79, F-75722 Paris Cedex 15, France Tél. : +331 53 68 98 98, Fax : +331 48 56 22 22, Email : [email protected]

145















Diabaté, Docteur Moussa Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, 22 BP 1701, Abidjan 22, Côte d'Ivoire – Tél. : +225 22 42 50 90, Mobile: +225 08 05 30 50, Fax : +225 22 42 53 66, Email : [email protected]

Diefenhardt, Dr Adolf Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe e.V., German Leprosy and TB Relief Association, Mariannhillstr. 1 c, D-97074 Würzburg, Allemagne – Tél. : +49 931 7948-112, Fax : +49 931 7948-160, Email : [email protected]

Dogbey, Dr Samuel Sunyani Municipal Hospital, Ghana Health Service, Muni Health Directorate, P.O. Box 311, Sunyani B/A, Ghana. – Tél. : +233 61 28786, Tél. : +233 61 27256

Dossou, Docteur Ange Centre de dépistage et de traitement de l'ulcère de Buruli d'Allada, 01 BP 875, Cotonou, Bénin – Tél. : +229 37 13 75, Fax : +229 37 13 76, Email : [email protected]

Doyle, Mr Chris American Leprosy Missions, 1 ALM Way, Greenville, SC 29601, Etats-Unis d'Amérique – Email : [email protected]

E Eddyani, Mrs Miriam

Mycobacteriology Unit, Microbiology Department, Institute for Tropical Medicine, Nationalestraat 155, 2000 Antwerpen, Belgique – Tél. : +32 3 24 76 336, Fax : +32 3 24 76 333, Email : [email protected]

Ekodogo, Monsieur Kombang c/o Bureau régional pour l'Afrique, Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, BP 5807, Yaoundé, Cameroun – Tél. : +237 222 2378, Fax : +237 222 0563

En, Mr Junichiro Department of Human Pathology, Field of Oncology, Kagoshima University Graduate School of Medical and Dental Sciences, 8-35-1 Sakuragaoka, Kagoshima 890-8544, Japon – Tél. : +81 99 275 5270, Fax : +81 99 265 7235, Email : [email protected]

Etuaful, Dr Samuel 4472 Regalwood Terrace, Burtonsville, MD 20866, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 301 549 1617, Fax : +1 301 549 1767, Email : [email protected]

Eyangoh, Docteur Sara Laboratoire des Mycobactéries, Centre Pasteur du Cameroun, BP 1274, Yaoundé, Cameroun – Tél. : +237 222 99 15, Fax : +237 223 15 64, Email : [email protected]

F Fleischer, Professor Bernhard

Bernhard Nocht Institute for Tropical Medicine, Bernhard Nocht Strasse 74, 20359 Hambourg, Allemagne – Tél. : +49 40 4 28 18 401, Fax : +49 40 4 28 18 400, Email : [email protected]

Frenette, Professeur Jérôme Département de Réadaptation, Faculté de Médecine, Université Laval, Québec G1K 7P4, Canada – Tél. : +418 656 4141 (Ext. 47779), Fax : + 418 654-2145, Email : [email protected]

146











Fujikura, Professor Tetsuya 9-1-6 Koyocho-naka, Kigashinada-ku, Kobe 658-0032, Japon – Email : [email protected]

Fukami, Ms Ryuta Flat 2, 11 Terrace Road Aberystwyth, Ceredigion, SY23 1NY, Royaume-Uni – Email : [email protected]

Fukunishi, Dr Kazuyuki 906 Coop Nomura Oike Fuyacho, 230-1, Fuyacho Nijo Sagaru Owarimachi, Nakagyo-Ku, Kyoto, Kyoto 604-0934, Japon – Tél. : +81 75 212 2675, Email : [email protected]

Fyfe, Dr Janet Mycobacterium Reference Laboratory, Victorian Infectious Diseases Reference Laboratory (VIDRL), 10 Wreckyn Street, North Melbourne, Victoria 3051, Australie – Tél. : +61 3 9342 2617, Fax : +61 3 9342 2666, Email : [email protected]

G Galoforo, Dr Antonio

Vicolo San Giuseppe, 10, c.a.p. 25123, Brescia, Italie

Gaulier, Docteur Alain Centre hospitalier d'Argenteuil, 69, rue Proudhon, 95107 Argenteuil cedex, France – Tél. : +331 34 23 17 59 / +331 34 23 18 63, Email : [email protected]

Gómez Echevarría, Dr José Ramón Sanatorio Fontilles, 03791 Vall de Laguart, Alicante, Espagne – Tél. : +34 96 558-3350, Fax : +34 965 58 33 76, Email : [email protected]

Goto, Professor Masamichi Department of Human Pathology, Field of Oncology, Kagoshima University Graduate School of Medicine, 8-35-1 Sakuragaoka, Kagoshima 890-8544, Japon – Tél. : +81 99 275 5270, Fax : +81 99 265 7235, Email : [email protected]

Grosset, Professor Jacques Center for Tuberculosis Research, Johns Hopkins University School of Medicine, 424 N. Bond Street, Baltimore, MD 21231-1001, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 410 955 3507, Fax : +1 410 614 8173, Email : [email protected]

Guédénon, Docteur Augustin Association Française Raoul Follereau, BP 79, 31, rue de Dantzig, F-75722 Paris Cedex 15, France Tél. : +331 53 62 98 98, Fax : +331 48 56 22 22, Email : [email protected]

H Hans, Dr Keumo

c/o Bureau régional pour l'Afrique, Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, BP 5807, Yaoundé, Cameroun – Tél. : +237 222 2378, Fax : +237 222 0563

Hausmann-Muela, Dr Susanna UBS Optimus Foundation, Augustinerhof 1, CH-8098 Zürich, Suisse –Tél. : +41 44 237 27 36, Fax : +41 44 237 27 43, Email : [email protected]

Hawil, Monsieur Assad Association guinéenne Raoul Follereau, 030 BP 204 Kipé, Conakry, Guinée – Tél. : +224 34 88 52, Email : [email protected]

147












Hehl, Docteur Adrian Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Spitalgasse 9, 3001 - Berne, Suisse – Tél. : +41 31 311 7797, Fax : +41 31 318 0841 – E-mail: [email protected]

Hehl, Docteur Richard Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Spitalgasse 9, 3001 - Berne, Suisse – Tél. : +41 31 311 7797, Fax : +4131 318 0841, Email : [email protected]

Herdener, Monsieur Jacques Service d'Entraide médicale, Missionnaire SEMM, Rue J.J. 2 Sellon, 1202 - Genève, Suisse – Email : [email protected]

I Ibarguren, Ms Ainhoa

ANESVAD, Henao 29, Bilbao 48009, Espagne – Tél. : +34 94 441 80 08, Fax : +34 94 441 07 39, Email : [email protected]

Imai, Ms Minako Asia Pacific Society, University of Wales, Flat2, 3Bridge street, Aberystwyth, Wales SY23 1PY UK, Royaume-Uni – Email : [email protected]

J Jannin, Dr Jean

Prise en charge de la maladie : innovation et intensification, Département de la Lutte contre les Maladies tropicales négligées, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27, Suisse – Tél. : + 41 22 791 3779, Fax : +41 22 791 4777, Email : [email protected]

Ji, Dr Baohong Association Française Raoul Follereau, 31, rue de Dantzig, BP 79, 75722 - F-Paris Cedex 15, France – Tél. : +331 53 68 98 98, Fax : +331 48 56 22 22, Email : [email protected]

Johnson, Docteur Christian Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, Ministère de la Santé publique, 06 BP 2572, Cotonou, Bénin. Tél. : +229 33 1827, Fax : +229 33 7057, Email : [email protected]

Johnson, Dr Paul Infectious Disease Department, Austin Health, Heidelberg 3084, Melbourne, Australie Tél. : +613 9496 6678, Fax : +613 9496 6677, Email : [email protected]

K Käser, Dr Michael

Department of Molecular Immunology, Swiss Tropical Institute, 4002 - Basel, Suisse – Tél. : +41 61 284 8235, Fax : +41 61 271 8654, Email : [email protected]

Klutse, Dr Erasmus Yao District Director of Health Services, Dunkwa Government Hospital, PO Box 49 - Dunkwa-on-Offin, C/R, Ghana – Tél. : + 233 37 2343/233 20 813 462, Fax : + 233 37 2242, Email : [email protected]

Kohll, Monsieur Robert Fondation luxembourgeoise Raoul Follereau, 151, avenue du 10 Septembre, 2551 - Luxembourg – Tél. : +352 44 66 061, Fax : +352 45 96 53, Email : [email protected]

148













Kouassi Kouakou, Monsieur Samuel ONG PCE-CI, 08 BP 2407, Abidjan 08, Côte d'Ivoire – Tél. : +225 22 48 91 84, Fax : +225 22 48 91 84, Email : [email protected]

L Lajoumard, Monsieur Christian

ACROBATES FILMS, 78, rue Orfila, 75020 Paris, France – Tél. : +331 43 15 89 99, Fax : +331 43 15 90 00, Email : [email protected]

Lali, Dr Ferdinand

Department of Biochemistry, JICA Building, Main Campus, Makerere University, PO Box 7062, Kampala, Ouganda. Tél. : +256 41 530 555, Tél. : +256 41 530 556, Email : [email protected]

Lavender, Ms Caroline Mycobacterium Reference Laboratory, Victorian Infectious Diseases Reference Laboratory (VIDRL), 10 Wreckyn Street, North Melbourne, Victoria 3051, Australie – Tél. : +61 3 9342 2617, Fax : +61 3 9342 2666, Email : [email protected]

Lehman, Ms Linda F. American Leprosy Missions, R. Castelo de Alenquer 390 Apt 302, (Castelo), 31330-050 Belo Horizonte, Minas Gerais, Brésil – Tél. : +55 31 3476 6842, Fax : +1 720 293 2512, Email : [email protected]

Leigheb, Mr Fabrizio c/o Professor Leigheb, Dermatologic Clinic of Novara, Ospedale Maggiore della Carità, University of Eastern Piedmont "A. Avogadro", Corso Mazzini 18, 28100 Novara, Italie

Leigheb, Professor Giorgio Dermatologic Clinic of Novara, Ospedale Maggiore della Carità, University of Eastern Piedmont "A. Avogadro", Corso Mazzini 18, 28100 Novara, Italie – Tél. : +39 0321 373 3269, Fax : +39 0321 373 3586, Email : [email protected]

Lugor, Dr Yatta Lori Yambio Hospital, Southern Sudan, Eldoret, Kenya – Tél. : +254 072 233 3072, Email : [email protected]

M Malda, Ms Verónica

ANESVAD, Henao 29, Bilbao 48009, Espagne – Tél. : +34 94 441 80 08, Fax : +34 94 441 07 39, Email : [email protected]

Marco, Père Centre Anti Ulcère de Buruli, Frères Capucins, 06 BP 2546, Abidjan 06, Côte d'Ivoire –Tél. : +225 22 50 27 30, Email : [email protected]

Mensah-Quainoo, Dr Ernestina Municipal Health Directorate, Ghana Health Service, Private Mail Bag, Tema, Ghana Tél. : + 233 22 91 00 07, Email : [email protected]

Meredith, Docteur Patrick Fondation Meredith pour le développement de la chirurgie reconstructive et réparatrice en Afrique de l'Ouest, La Bassire, 1267 - Vich, Suisse – Tél. : +41 22 362 2766, Fax : +41 22 362 3447, Email : [email protected], [email protected]

149













Merritt, Professor Richard W. Department of Entomology, Michigan State University, 243 Natural Science Building, East Lansing, MI 48824, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 517 355 8309, Fax : +1 517 353 4354, Email : [email protected]

Mosi, Ms Lydia University of Tennessee, 409 Walters Life Science, Knoxville, TN 37996-0845, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 865 974 4042, Fax : +1 865 974 4007, Email : [email protected]

Muela Ribera, Dr Joan Department of Social Anthropology, Autonomous University of Barcelona, 08193 Bellaterra (Barcelone), Espagne – Tél. : +34 93 581 18 04, Email : [email protected]

Mumma, Dr Gerald PEFP/CDD/OWCD, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, MS E-92, Atlanta, GA 30333, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 404 498 6296, Fax : +1 404 498 6145, Email : [email protected]

Murphy, Monsieur Patrick Médecins Sans Frontières - Yaoundé, Quartier Mballa 2, Route de Dragages, BP12069, Yaoundé, Cameroun. Tél. : +237 2 20 90 29/+237 2 21 08 82, Fax : +237 2 20 90 29, Email : [email protected]

N Nienhuis, Ms Willemien A.

Parcours 4, 9285 - SC Buitenpost, Netherlands – Email : [email protected]

Nitschke, Dr Joerg Kaulbachstr 28, 22607 Hambourg, Allemagne – Tél. : +49 40 89 70 99 58, Fax : +49 40 8970 99 59, Email : [email protected]

Niiyama, Mr Tomoki 1-6-26-203 Higashi Sumiyoshi, Higashi-Nada, Kobe, Japon – Tél. : +81-90-1332-9008, Emails : [email protected], [email protected]

Nomenyo, Docteur Akpedze Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, Ministère de la Santé, Direction des soins de santé primaires, Service des maladies transmissibles, Lomé, Togo – Tél. : +228 220 66 72, Email : [email protected]

Nsiangana, Dr Zele Samuel Institut Médical Evangélique (IME)/Kimpese, PO Box 68, Projet UB, Kimpese, République démocratique du Congo – Tél. : +243 81 510 8250, Email : [email protected]

Nsom Mba, Docteur Charles Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, Ministère de la Santé publique, Direction de la lutte contre la maladie, Yaoundé, Cameroun – Tél. : +237 223 93 48, Fax : +237 222 44 19, Email : [email protected]

O Obvala, Docteur Damas

Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, Ministère de la Santé publique, 17 rue Gampourou, Mikalou 2, Brazzaville, Congo – Tél. : +242 666 59 76, Fax : +242 94 17 26, Email : [email protected]

150















Oludotun Olusegun, Mr Jaiyesimi Eye Foundation Hospital, 27B, Isaac John Street, G.R.A, Ikeja, Lagos, Nigéria – Tél. : +234 1 493 8141, Fax : +234 1 497 1015, Email : [email protected]

Opata, Dr Harry WHO Office in Ghana, N° 29 Volta Street, Airport Residential Area, Accra, Ghana Email : [email protected]

Ouattara, Docteur Djeneba Communauté Catholique pour le Soutien Sanitaire aux Personnes Démunies (CSSPD), 02 BP 65 - Abidjan 02, Côte d'Ivoire – Email : [email protected]

P Paparo, Docteur Claudio

Rotary International, via Ospedale, 4, c.a.p. 20010 Milan, Italie – Tél. : +39 2 972 890 84, Fax : +39 2 972 891 47, Email : [email protected]

Peeters, Dr Koen Baal 58, 3980 Tessenderlo, Belgique – Email : [email protected]

Phanzu, Dr Mavinga Delphin Institut Médical Evangélique (IME)/Kimpese, PO Box 68, Projet UB, Kimpese, République démocratique du Congo – Tél. : +243 81 517 80 71, Tél. : +243 81 519 70 59, Email : [email protected], [email protected]

Phillips, Dr Richard Department of Medicine, Komfo Anokye Teaching Hospital, PO Box 1924, Kumasi, Ghana – Email : [email protected], [email protected]

Pidot, Mr Sacha Department of Microbiology, Monash University, Wellington Road, Clayton, VIC 3800, Australie – Email : [email protected]

Pittet-Cuenod, Docteur Brigitte Service de chirurgie plastique et recontructrice, Université de Genève, Genève, Suisse – Tél. : +41 22 37 27 997, Email : [email protected]

Pluschke, Professor Gerd Department of Molecular Immunology, Swiss Tropical Institute, 4002 - Basel, Suisse Tél. : +41 61 284 8235, Fax : +41 61 271 8654, Email : [email protected]

Priuli, Docteur Gian Battista Hôpital Saint Jean de Dieu, B.P. 7, Tanguiéta, Bénin – Tél. : +229 83 00 11, Tél. : +871 76 24 68 340, Fax : +229 8300 10/871 76 24 68 341, Email : [email protected]

Poggio, Docteur Franco Rotary Club Milano Aquileia, Rotary International, Distretto 2040, Piazza Velasca, 5, 20122 Milan, Italy. Tél. : +39 02 80 40 16, Fax : +39 02 72 022 844, Email : [email protected]

Portaels, Professeur Françoise Mycobacteriology Unit, Department of Microbiology, Institute of Tropical Medicine, Nationalestraat 155, 2000 Anvers, Belgique –Tél. : +32 3 247 6317, Fax : +32 3 247 6333, Email : [email protected], [email protected]

151

















Q Quek, Ms Tricia

Department of Infectious Diseases, Barwon Health, GPO Box 281, Geelong, Victoria 3220, Australie Tél. : +61 3 5226 7414, Email : [email protected]

R Renault, Mr Lance

American Leprosy Missions, 1 ALM Way, Greenville, SC 29601, Etats-Unis d'Amérique –Tél. : +1 864 271 7040 or Tél. : +1 800 543 3135, Fax : +1 864 271 7062, Email : [email protected] / [email protected]

Rockefeller Koua, Monsieur Jean bruce SOS Enfants en Détresse, 03 BP 3165, Abidjan 03, Côte d'Ivoire –Tél. : +225 07 02 29 66, Email : [email protected]

Roberts, Ms Sophie 88 Corringham Road, Hampstead Garden Suburb, London NW11 7EB, Royaume-Uni – Email : [email protected]

Rondot, Monsieur Jehan-Michel Association Française Raoul Follereau, BP 79, 31, rue de Dantzig, F-75722 Paris Cedex 15, France – Tél. : +331 53 68 98 98, Fax : +331 48 56 22 22, Email : [email protected]

Roux, Docteur Jean-Jacques Service d'Anatomie et Cytologie Pathologiques, Centre Hospitalier de Chambéry, BP 1125, 73011 Chambéry Cedex, France – Tél. : +334 79 96 50 55, Fax : +334 79 96 56 99, Email : [email protected]

S Saunderson, Dr Paul

American Leprosy Missions, 1 ALM Way, Greenville, SC 29601, Etats-Unis d'Amérique –Tél. : +1 864 241 1750, Fax : +1 864 271 7062, Email : [email protected]

Savioli, Dr Lorenzo Department of Control of Neglected Tropical Diseases, World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Suisse – Tél. : + 41 22 791 2664, Fax : +41 22 791 4777, Email : [email protected]

Schertenleib, Docteur Pierre Service de chirurgie plastique et reconstructive, Réseau Santé Valais, CHCVs, Hôpital de Sion, Av du Grand-Champsec 80, Case postale 736, 1951 - Sion, Suisse – Tél. : +41 27 603 4435, Fax : +41 27 603 4342, Email : [email protected]

Semret, Dr Makeda McGill University Health Centre, Research Institute RS1-105, 1650 Cedar Avenue, Montreal, Quebec H3G 1A4, Canada – Tél. : +514 934 1934 (Ext. 44621), Fax : +514 934 8261, Email : [email protected]

Serwaah, Ms Vida Regional Health Directorate, Ghana Health Service, P.O. Box 1908, Kumasi, Ghana – Tél. : +233 51 22089/23651, Fax : +233 51 26219, Email : [email protected]

152













Shahrivar, Ms Mehrnoosh Hojd vagen 35, SE-142 51 Stockholm, Suède – Tél. : +46 73 947 40 66, Tél. : +44 77 26 89 19 68, Email : [email protected]

Shimomura, Professor Yuki Kobe International University, 9-1-6 Koyocho-naka, Kigashinada-ku, Kobe 658-0032, Japon – Tél. : +81 78 845 3410, Fax : +81 72 664 6149, Email : [email protected]

Siegmund, Ms Vera Department of Infectious Diseases & Tropical Medicine, Ludwig-Maximilians University Munich, Leopoldstrasse 5, 80802 Munich, Allemagne – Tél. : +49 89 2180 3618, Fax : +49 89 336112 – Email : [email protected]

Simonet, Madame Valérie Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Spitalgasse 9, 3001 - Berne, Suisse – Tél. : +41 31 311 77 97, Fax : +41 31 318 08 41, Email : [email protected]

Sindani, Dr Ireneaus WHO South Sudan Office, PO Box 63565, UN Avenue, Gigiri, Nairobi, Kenya – Tél. : +254 20 622 382 or Tél. : +254 20 622 383, Fax : +254 20 623 640, Email : [email protected]

Singa Nyota, Docteur Jackie Programme national de Lutte contre l'Ulcère de Buruli, Ministère de la Santé publique, s/c Institut national de Recherche biomédicale (INRB), Avenue des Huileries, Kinshasa-Gombe, République démocratique du Congo – Tél. : +243 81 51 88 310, +243 99 86 20 310, Email : [email protected]

Small, Professor Pamela L. Department of Microbiology, University of Tennessee, 409 Walters Life Science, Knoxville, TN 37996-0845, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 865 974 4042, Fax : +1 865 974 4007, Email : [email protected]

Son, Docteur Jérôme Programme national de lutte contre l'ulcère de Buruli, Ministère de la Santé publique, 22 BP 1701, Abidjan 22, Côte d'Ivoire – Tél. : +225 22 42 50 90, Fax : +225 22 42 53 66, Email : [email protected]

Sopoh, Docteur Ghislain Centre de dépistage et de traitement de l'ulcère de Buruli d'Allada, 01 BP 875, Cotonou, Bénin – Tél. : +229 37 13 75, Fax : +229 37 13 76, Email : [email protected]

Spotts Whitney, Mrs Ellen A. Center for Public Health Preparedness and Research, Rollins School of Public Health, Emory University, 1518 Clifton Road, NE, Atlanta, GA 30333, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 404 727 2714, Fax : +1 404 712 8345, Email : [email protected]

Stäheli, Monsieur René Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Spitalgasse 9, 3001 - Berne, Suisse – Tél. : +41 31 311 7797, Fax : +41 31 318 0841, Email : [email protected]

Stienstra, Dr Ymkje Department of Internal Medicine, University Hospital Groningen, PO Box 30.001, 9700 RB Groningen, Pays-Bas. Tél. : +31 50 36 11 501, Fax : +31 50 36 13 216, Email : [email protected]

Stinear, Dr Tim Department of Microbiology, Monash University, Wellington Road, Clayton, VIC 3800, Australie Tél. : +61 3 9905 4809, Fax : +61 3 9905 4811, Email : [email protected]

Stoecker, Mr Manuele Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, Spitalgasse 9, 3001 - Berne, Suisse – Tél. : +41 31 311 7797, Fax : +41 31 318 0841, Email : [email protected]

153















Stragier, Mr Pieter Mycobacteriology Unit, Department of Microbiology, Institute of Tropical Medicine, Nationalestraat 155, 2000 Antwerpen, Belgique – Tél. : +32 3 247 6317, Fax : +32 3 247 6333, Email : [email protected]

T Tanghe, Docteur Audrey

Immunologie mycobactérienne, Institut Pasteur de Bruxelles, Rue Engeland 642, 1180 Bruxelles, Belgique – Tél. : +32 2 373 33 65, Email : [email protected]

Thompson, Dr William Agogo Presbyterian Hospital, PO Box 27, Agogo, Ashanti region, Ghana – Tél. : +233 243 320 552

Tiendrebeogo, Dr Alexandre World Health Organization, Regional Office for Africa, Highlands, P.O. Box BE773, Belvedere, Harare, Zimbabwe. Email : [email protected]

Toomer, Ms Elizabeth Belgique – Email : [email protected]

Torres Muñoz, Dr Pedro Laboratorio, Sanatorio Fontilles, 03791 Vall de Laguart, Alicante, Espagne – Tél. : +96 558 33 50, Fax : +96 558 33 76, Email : [email protected]

U Um Boock, Docteur Alphonse

Bureau régional pour l'Afrique, Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse, BP 5807, Yaoundé, Cameroun – Tél. : +237 222 2378, Fax : +237 222 0563, Email : [email protected]

V van der Graaf, Dr Winette

Department of Internal Medicine,University Medical Centre Groningen, PO BOX 30.001, 9700 RB - Groningen, Pays-Bas – Email : [email protected], [email protected]

van der Werf, Professor Tjip Department of Internal Medicine, Groningen University Medical Centre, PO Box 30001, 9700 RB - Groningen, Pays-Bas –Tél. : +31 50 36 11 501, Fax : +31 50 36 13 216, Email : [email protected]

von Stamm, Dr. Thomas Leprosy Relief Emmaus Switzerland, Spitalgasse 9, 3000 Bern 7, Suisse – Tél. : +41 31 310 55 64, Fax : +41 31 318 08 41, Email : [email protected]

W Wabinga, Professor Henry

Department of Pathology, Faculty of Medicine, Makerere University, Kampala, Ouganda – Tél. : +256 41 53 17 30, Fax : +256 41 53 04 12, Email : [email protected]

154











Wann, Dr Abdoul Rahim Service d'Histo-Embryologie et Anapath, Hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 74 Avenue Denfert Rochereau, 75014 Paris, France – Tél. : +331 40 48 82 34, Fax : +331 40 48 8347, Email : [email protected], [email protected]

Wansbrough-Jones, Dr Mark Division of Infectious Diseases, St George's Hospital Medical School, Cranmer Terrace, London, SW17 0RE, Royaume-Uni – Tél. : +44 208 725 5827, Fax : +44 208 725 3487, Email : [email protected]

Williamson, Ms Heather Department of Microbiology, University of Tennessee, 409 Walters Life Sciences, Knoxville, TN 37996-0845, Etats-Unis d'Amérique – Tél. : +1 865 974 4042, Fax : +1 865 974 4007, Email : [email protected]

Z Zilliox, Docteur Rémy

Interplast-France, 1, rue Laborde, 69500 Bron, France – Tél. : +334 78 75 21 61, Fax : +334 78 74 86 69, Email : [email protected]

155






Documents

Résumés des présentations mondiale contre l'ulcère …Depuis le démarrage des activités, la collecte des données des cas d’ulcère de Buruli se fait avec l’aide des formulaires