Résumés - WHOBulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 125 Recueil d’articles N 7, 2002 Résumés 1 Résumé de l’article publié en anglais dans Bulletin of the World

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé © Organisation mondiale de la Santé, 2002 123Recueil d’articles N° 7, 2002

Résumés

vaccin rBS-WC avec tampon, ou un placebo sanstampon.

Résultats Aucun schéma n’a été associé à des effetssecondaires significatifs. Chez les adultes, environ60 % des sujets vaccinés par l’un ou l’autre produit ontprésenté au moins un quadruplement des anticorpsvibriocides anti-O1 ; environ 40 % des sujets ayant reçule vaccin biv-WC ont présenté une réponse vibriocideanti-O139. La réponse au vaccin biv-WC n’était pasmodifiée par la présence d’un tampon. Les réponses enanticorps vibriocides anti-O1 (environ 90 % danschaque groupe) et anti-O139 (68 % dans le groupebiv-WC) étaient observées plus fréquemment chez lesenfants que chez les adultes.

Conclusion Il a été conclu que le vaccin biv-WC étaitefficace et sans danger, qu’il pouvait être administrésans tampon et qu’il pouvait induire une forte réponseimmunitaire même chez les enfants pour lesquels lerisque de choléra endémique est le plus élevé. �

Objectif Comparer un vaccin anticholérique deproduction locale avec un vaccin disponible dans lecommerce.

Méthodes Lors de deux essais réalisés au Viet Nam,on a comparé un schéma en deux doses d’un vaccinanticholérique oral tué à germes entiers, bivalent anti-O1, anti-O139 de production locale (biv-WC) et d’unvaccin anticholérique oral contenant la sous-unité Brecombinante et des germes entiers tués, monovalentanti-O1, disponible dans le commerce (rBS-WC). Dansle premier essai, 144 adultes ont reçu après tirage ausort le vaccin biv-WC avec ou sans tampon, le vaccinrBS-WC avec tampon, ou un placebo sans tampon. Dansle deuxième essai, 103 enfants de 1 à 12 ans ont reçuaprès tirage au sort le vaccin biv-WC sans tampon, le

1 Résumé de l’article publié en anglais dans Bulletin of the WorldHealth Organization, 2002, 80 (1): 2–8.

variance. Les facteurs présentant l’association positiveindépendante la plus forte étaient l’appartenanceethnique (afro-américains), un niveau d’études inférieurà l’enseignement secondaire, des dépenses de santéMedicare élevées, et la localisation géographique dansdes régions de l’ouest ou du sud. Les facteurs présentantl’association négative indépendante la plus forte étaientl’emploi dans l’agriculture et la foresterie,l’appartenance ethnique (hispaniques) et le revenu partête.

Conclusion Des recherches complémentaires au niveauindividuel sont nécessaires pour déterminer si cesassociations sont causales, car certains des facteursprésentant les associations les plus fortes, comme leniveau d’études, ont une longue période de latence. �


Recherches sur l’innocuité et l’immunogénicité d’un vaccinanticholérique oral tué développé au Viet Nam1

D. D. Trach, P. D. Cam, N. T. Ke, M. R. Rao, D. Dinh, P. V. Hang, N. V. Hung, D. G. Canh,V. D. Thiem, A. Naficy, B. Ivanoff, A.-M. Svennerholm, J. Holmgren et J. D. Clemens

Variation des taux de mortalité dans des sous-populations desEtats-Unis d’Amérique1

David A. Kindig, Christopher L. Seplaki et Donald L. Libby

Objectif Tenir compte des variations des taux demortalité dans des sous-groupes de population desEtats-Unis d’Amérique.

Méthodes Les facteurs associés aux taux de mortalitéajustés sur l’âge dans 336 zones métropolitaines et nonmétropolitaines des Etats-Unis d’Amérique ont étéexaminés pour la période 1990–1992. Ces taux allaientde 690 à 1108 pour 100000 habitants (moyenne : 885� 78 pour 100000).

Résultats Une analyse de régression selon la méthodedes moindres carrés a pu expliquer 71 % de cette

124 Bulletin de l’Organisation mondiale de la SantéRecueil d’articles N° 7, 2002

Résumés

Surveillance de l’observance sur un an du traitement antihypertenseuraux Seychelles1

Pascal Bovet, Michel Burnier, George Madeleine, Bernard Waeber et Fred Paccaud


Objectif Examiner l’observance du traitementpharmacologique chez des patients présentant unehypertension récemment diagnostiquée à la suite d’undépistage de la population générale des Seychelles, unpays en développement rapide.

Méthodes Parmi les 1067 participants à une enquêteen population sur les facteurs de risque cardio-vasculaire, une hypertension a été découverte dans 50cas (chez des personnes qui ignoraient auparavant êtrehypertendues et dont la tension artérielle était égaleou supérieure à 160/95mmHg lors de 3 visites). Ces50 patients ont reçu une prescription pour un traite-ment consistant en la prise quotidienne d’uncomprimé (bendrofluazide, aténolol ou associationd’hydrochlorothiazide et d’aténolol), dont l’observancea été évaluée sur 12 mois au moyen de piluliersélectroniques. L’observance était considérée commesatisfaisante si les patients prenaient en moyenne letraitement 6 ou 7 jours par semaine (ce qui correspondà une observance moyenne �86 %).

Résultats Le premier mois, moins de la moitié (46 %)des nouveaux patients ont atteint un niveaud’observance satisfaisant, et seuls un quart environd’entre eux (26 %) atteignaient un tel niveau audouzième mois. L’observance était meilleure chez les23 patients qui se présentaient régulièrement aux visitesde contrôle, près des trois quarts d’entre eux (74 %)ayant suivi leur traitement de façon satisfaisante lepremier mois et plus de la moitié (55 %) le douzièmemois. Il existait une association directe entrel’observance moyenne sur 12 mois et l’exercice d’uneprofession hautement qualifiée, une bonne prise deconscience des problèmes de santé et l’assiduité auxrendez-vous médicaux. Il existait en revanche uneassociation en sens inverse entre l’observance moyenneet la consommation excessive de boissons alcoolisées.

Conclusion La faible proportion de personnes choisiesdans la population générale et capables de prendrerégulièrement leur traitement antihypertenseur pourraitreprésenter l’efficacité maximale des interventionspharmacologiques reposant sur une stratégie dedépistage et de traitement de l’hypertension enpopulation. Les résultats montrent la nécessité, pouraméliorer la lutte contre l’hypertension, d’associerl’approche fondée sur le dépistage en population etune approche fondée sur les groupes à haut risque. �


Le risque d’infection par Ascaris lumbricoides chez l’enfant en tantqu’indicateur d’hygiène du milieu destiné à guider les activités deprévention à Caparaó et Alto Caparaó (Brésil)1

Fernando Ferreira Carneiro, Enrique Cifuentes, Martha Maria Tellez-Rojo et Isabelle Romieu

Objectif Mettre au point un indicateur d’hygiène dumilieu destiné à servir de base pour l’élaboration demesures préventives contre l’infection par Ascarislumbricoides chez l’enfant dans les municipalités ruralesde Caparaó et Alto Caparaó dans l’Etat de Minas Geraisau Brésil.

Méthodes Une étude transversale a été réalisée entremai et septembre 1998 sur 1171 enfants de moins de14 ans vivant dans 588 logements sélectionnés dans11 communautés. Des enquêteurs expérimentés ontutilisé un questionnaire pour identifier les facteurs derisque d’infection (paramètres socio-économiques etparamètres relatifs à l’assainissement et à l’hygiène) et

ont effectué un prélèvement de selles chez chaqueenfant pour examen parasitologique.

Résultats La prévalence globale de l’infection parAscaris lumbricoides était de 12,2 %. Les résultats ontmontré l’effet protecteur de l’existence d’un point d’eaudans les toilettes et de meilleures conditions en matièred’hygiène, d’assainissement et de niveau socio-économique ; l’effet interactif du surpeuplement étaitcinq fois plus élevé dans les ménages ne disposant pasde point d’eau dans les toilettes que dans les autres. Ily avait une association statistiquement significativeentre l’infection et l’âge de l’enfant.

Conclusion L’indicateur d’hygiène du milieu, quiintègre les plus importants facteurs biologiques,environnementaux et sociaux associés au risqued’infection par Ascaris lumbricoides chez l’enfant dansces communautés, devra contribuer au développementd’outils de surveillance et de mesures de protection dela santé dans la population concernée. �

Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 125Recueil d’articles N° 7, 2002

Résumés



Analyse économique des programmes de formation aux soinsobstétricaux dans le Kalimantan du Sud (Indonésie)1

Damian Walker, Jeanne M. McDermott, Julia Fox-Rushby, Marwan Tanjung, Mardiati Nadjib,Dono Widiatmoko et Enchang Achadi

Afin d’améliorer les connaissances et les compétencesdes sages-femmes de village et de celles qui travaillentdans les établissements de soins dans le Kalimantandu Sud (Indonésie), trois programmes de formation encours d’emploi ont été réalisés en 1995–1998. Leprogramme commun aux deux catégories de sages-femmes comprenait un enseignement dispensé dansun centre de formation, une évaluation par des pairs etune formation continue. Le programme destiné auxsages-femmes de village comportait un stage dans unhôpital de district. Le rapport coût marginal-efficacitéde ces programmes a été évalué du point de vue dudispensateur de soins. Il a été estimé que le premierprogramme pouvait être étendu dans le Kalimantan duSud en augmentant le nombre de sages-femmes

compétentes travaillant dans des établissements desoins et dans les villages de 1 % pour un coût marginalde US $764,6 et US $1175,7 respectivement, et que sice programme était repris en dehors du Kalimantan duSud, il pourrait augmenter le nombre de sages-femmescompétentes travaillant dans des établissements desoins et dans les villages de 1 % pour un coût marginalde US $1225,5 et US $1786,4 par sage-femme. Il aégalement été estimé que le nombre de sages-femmesde village compétentes pouvait être augmenté de 1 %pour un coût marginal de US $898,1 par stagiaire si leprogramme était repris dans une autre région et deUS $146,2 par stagiaire si le programme était étendudans le Kalimantan du Sud. On n’a pas pu établiravec certitude si les programmes de formation avaientun meilleur rapport coût-efficacité que d’autres inter-ventions en faveur de la maternité sans risque car lanature des critères d’évaluation ne facilitait pas lescomparaisons. �

Modélisation de l’épidémie de VIH au Botswana et en Inde : impactdes interventions destinées à empêcher la transmission1

Nico J. D. Nagelkerke, Prabhat Jha, Sake J. de Vlas, Eline L. Korenromp, Stephen Moses,James F. Blanchard et Frank A. Plummer

Objectif Décrire un modèle compartimental dynamiquede simulation pour le Botswana et l’Inde, élaboré dansle but d’identifier les meilleures stratégies de préventionde la propagation du virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH).

Méthodes Les interventions suivantes ont étéexaminées : une intervention comportementale axée surles prostituées ; un programme classique de traitementdes infections sexuellement transmissibles ; unprogramme de prévention de la transmission mère-enfant ; un programme de traitement antirétroviraldestiné à l’ensemble de la population et reposant surun schéma thérapeutique unique ; un programme detraitement antirétroviral axé uniquement sur lesprostituées et reposant également sur un schémathérapeutique unique.

Résultats L’intervention axée sur les prostituées et celleaxée sur les infections sexuellement transmissibles sont

intéressantes du point de vue de la prévention à longterme de l’infection à VIH, mais on ne sait pasexactement laquelle serait la plus efficace. En Inde, uneintervention axée sur les prostituées pourrait conduireà l’extinction de l’épidémie. Au Botswana, aucuneintervention n’y parviendrait à elle seule, mais laprévalence du VIH pourrait baisser de près de 50 %.Les programmes axés sur la transmission mère-enfantpourraient réduire la transmission du VIH auxnourrissons, mais n’auraient aucun impact surl’épidémie elle-même. A long terme, les interventionsaxées sur la transmission sexuelle pourraient même êtreplus efficaces pour réduire le nombre d’enfants infectéspar le VIH que les programmes mère-enfant. Letraitement antirétroviral empêcherait la transmissiondans un premier temps, mais ses effets iraienten diminuant du fait de l’apparition d’unepharmacorésistance.

Conclusion Selon le pays et la façon dont le traitementserait ciblé, la proportion de cas résistants serait de25 à 100 % au bout de 30 ans d’utilisation desantirétroviraux. �


Résumés

Santé, nutrition et prospérité : perspective microéconomique1

Duncan Thomas et Elizabeth Frankenberg

L’existence d’une corrélation positive entre santé etprospérité économique est largement attestée, mais onne sait pas exactement dans quelle mesure elle reflèteun lien de causalité entre la santé et la situationéconomique, et cette question est très controversée. Cetarticle examine deux catégories de données. Toutd’abord, des études soigneusement conçuesd’intervention par tirage au sort, au laboratoire et surle terrain, montrent clairement que les carencesnutritionnelles, et en particulier la carence martiale,réduisent la capacité de travail et dans certains cas laproductivité. Ces résultats sont étayés par une bonneconnaissance des mécanismes biologiques en cause.Certaines de ces études indiquent un renforcement deseffets positifs des services de santé sur le marché dutravail. Ensuite, des études d’observation laissent àpenser que les marqueurs généraux de l’étatnutritionnel, comme la taille et l’indice de massecorporelle (IMC), sont des facteurs prédictifs significatifsde réussite économique bien que leur interprétation

puisse être faussée par le fait qu’ils traduisent desinfluences remontant au milieu familial et aux premièresannées de l’enfance. Ces études ont aussi montré quel’apport énergétique et peut-être aussi la qualité del’alimentation étaient également des facteurs prédictifsde réussite économique. Cependant, l’identification desmécanismes en jeu est malaisée et suppose deshypothèses statistiques difficilement vérifiables sur uneéventuelle hétérogénéité inapparente. L’importancepratique de ce problème est illustrée au moyen dedonnées d’enquêtes. De plus, en raison de l’impossibilitéde tenir compte des interactions dynamiques entreles modifications de l’état de santé et la situationéconomique, les progrès rapportés sont modestes. Enélargissant les études d’intervention par tirage au sortà la mesure des effets d’une intervention donnée sur laprospérité économique, en investissant dans desenquêtes socio-économiques longitudinales enpopulation, et en appliquant les nouvelles technologiesde façon à améliorer la mesure de la santé lors de tellesenquêtes, on obtiendra des résultats extrêmementintéressants qui permettront de mieux connaître lesmécanismes selon lesquels la santé influe sur laprospérité économique. �



Ethique et recherche en santé internationale : le point de vue dumonde en développement1

Zulfiqar Ahmed Bhutta

La recherche en santé joue un rôle central dans laréponse aux inégalités dans le domaine de la santé etdu développement humain, mais pour atteindre sesobjectifs elle doit reposer sur des principes scientifiqueset éthiques solides. Même s’il est reconnu que l’éthiquejoue un rôle central dans la recherche en santé dansles pays en développement, la plupart des débatsportent maintenant sur les controverses qui entourentles recherches financées par un sponsoring internationalet qui, le plus souvent, ont lieu sans une participationappropriée des pays en développement. La relation entreles principes et réglementations en matière d’éthiqueet la recherche en santé publique parrainée par dessponsors locaux n’a pas été suffisamment explorée.

Par exemple, si les principes fondamentaux dela recherche en santé, tels que participation com-munautaire, consentement éclairé et partage desavantages et des charges restent incontournables,d’autres questions, comme les normes en matière desoins et les accords préalables, doivent être davantageapprofondies dans les pays en développment,notamment la relation entre les directives éthiquesexistantes et la recherche en épidémiologie et santépublique. Pour que les travaux ainsi financés soientutiles, il faudra mettre l’accent sur le développementdes recherches en santé qui favorisent l’équité et surcelui des capacités locales en bioéthique. Ce n’est qu’enprenant de telles mesures par anticipation qu’il serapossible de faire face aux nouveaux dilemmes et défiséthiques qui accompagnent la mondialisation et larévolution génomique. �


Résumés

La protection par brevet des outils de recherche : conséquences pourla santé dans le monde en développement1

John H. Barton

Résistance aux antimicrobiens : riposte mondiale1

Richard D. Smith et Joanna Coast


Le régime des brevets s’étend maintenant aux outils dela recherche médicale, y compris les séquences géniqueselles-mêmes. Beaucoup des nouveaux brevets délivréspeuvent potentiellement bloquer de larges secteurs dela recherche médicale et placer des obstacles juridiquesau développement de catégories entières de produits.Aussi les chercheurs devraient-ils étudier la possibilitéde revoir leurs méthodes de recherche pour éviterd’utiliser des techniques brevetées ou renforcer leursefforts pour obtenir des licences de ceux qui détiennentles brevets. Même si le total des redevances de licencesreste d’un niveau raisonnable, le coût des négociationsest énorme et un seul point de blocage peut suffire àentraîner l’annulation de tout un projet. Les recherchesmenées dans les pays développés sont rendues d’autantplus difficiles, ce qui pose d’importants problèmes pourl’avenir de la recherche médicale au profit du tiers-monde. L’incidence probablement la plus importantepour la santé dans les pays en développement est lapossibilité d’un éventuel ralentissement général et d’unecomplication de la recherche médicale. Dans la mesureoú ces brevets ralentiront effectivement les choses, ilsaffaibliront la contribution de la communauté mondialedes chercheurs à la création et à l’application de

technologies médicales au profit des pays endéveloppement. Les brevets peuvent aussi rendre plusdifficile l’octroi de prix de faveur aux pays endéveloppement, car les firmes pharmaceutiques quiessaient de leur offrir ces prix plus intéressants peuventavoir à négocier des arrangements avec les sociétés quidétiennent les outils de recherche, lesquelles peuventsubir un manque à gagner dans l’opération. Trois typesde réponses à ce problème sont envisageables. L’unconsisterait à imaginer un système de licences élargiesou mondiales permettant d’utiliser les technologiesbrevetées pour d’importantes applications dans les paysen développement. Le deuxième consisterait à modifierla doctrine juridique concernant les brevets techniques.Ces changements pourraient être mis en œuvre à lafois dans les pays développés et dans les pays endéveloppement et pourraient être très utiles tout endemeurant compatibles avec l’Accord de l’OMC sur lesADPIC. La troisième solution consisterait à négocier desarrangements de licences spécifiques, dans le cadredesquelles certains outils de recherche pourraient êtreutilisés sur une base convenue pour des applicationsdéterminées. Ces négociations sont délicates etcoûteuses, car elles nécessitent à la fois descompétences scientifiques et des compétencesjuridiques, mais elles constitueront un aspectincontournable de la recherche médicale internationale.�


La résistance aux traitements antimicrobiens réduit leurefficacité et entraîne une augmentation de la morbidité,de la mortalité et des dépenses de santé. Comme lamondialisation rend les pays plus vulnérables auxmaladies qui surviennent dans d’autres pays, larésistance aux antimicrobiens représente partout unegrave menace pour la santé publique et aucun pays nepeut à lui seul protéger la santé de sa population contrece risque. Une action collective internationale est doncindispensable. Mais, comme la responsabilité en matièrede santé publique incombe presque toujours auxautorités nationales, il existe une disparitépotentiellement importante entre les problèmes liés à

la résistance aux antimicrobiens – et leurs solutions –et les institutions et mécanismes disponibles pour y faireface.

Cet article examine la capacité des institutions etmécanismes nationaux et internationaux à organiserune riposte collective à la résistance aux antimicrobiens.Il décrit des stratégies d’endiguement, en citantparticulièrement les activités des pays coordonnées auniveau mondial, évalue l’adéquation des ripostesnationales et internationales à la résistance et souligneles mesures qui pourraient être prises par les organismesinternationaux pour résoudre les difficultés associéesaux mécanismes actuels. Diverses approches sontproposées pour assurer que des mesures collectivespuissent être prises au niveau international dans le butd’endiguer la résistance aux antimicrobiens. �


Résumés

Efficacité du financement communautaire de la santé pour faire faceau coût de la maladie1

Alexander S. Preker, Guy Carrin, David Dror, Melitta Jakab, William Hsiao etDyna Arhin-Tenkorang

L’un des plus grands défis auxquels se trouve confrontéela communauté internationale pour le développementest de savoir comment financer et assurer les soinsnécessaires à plus de 1,3 milliard de travailleurs démunisdes zones rurales et du secteur informel dans les paysà revenu faible et moyen. Cet article récapitule lesprincipaux résultats d’une vaste étude de la littératuretraitant des mécanismes financiers communautaires etprésente un certain nombre d’expériences réalisées enAfrique et en Asie. Pour la plupart, les systèmes definancement communautaire ont été élaborés sur fondde sérieuses difficultés économiques, d’instabilitépolitique et de mauvaise gestion des affaires publiques.Une micro-analyse des données relatives aux ménagesindique que le financement par la collectivité améliorel’accès des travailleurs des zones rurales et du secteurinformel aux soins dont ils ont besoin, leur assurant enquelque sorte une protection financière face au coût

de la maladie. Une macro-analyse de l’ensemble despays vient renforcer de manière empirique l’hypothèseselon laquelle le partage des risques en matière definancement de la santé a d’importantes répercussionstant sur le niveau que sur la distribution des indicateursde la santé, de l’équité du financement et de la capacitéde réactivité.

Les recherches faites dans le cadre du présent articlefont ressortir cinq grandes options que lesgouvernements peuvent choisir pour améliorerl’efficacité et la viabilité des systèmes de financementexistant au niveau communautaire, à savoir : a)subventions accrues et bien ciblées pour garantir lepaiement des primes des populations à faible revenu ;b) assurance contre les fluctuations des dépenses etréassurance pour augmenter la taille réelle des petitescaisses d’assurance de groupe ; c) techniques efficacesde prévention et de prise en charge des cas pour limiterles fluctuations des dépenses ; d) appui technique pourrenforcer la capacité de gestion des caisses locales ; ete) création et renforcement des liens avec les réseauxofficiels de financement et de prestataires. �



Allégement de la dette et dépenses de santé publique dans les payspauvres très endettés1

Sanjeev Gupta, Benedict Clements, Maria Teresa Guin-Siu et Luc Leruth

L’initiative en faveur des pays pauvres très endettés(initiative PPTE, ou HIPCI en anglais), lancée en 1996,est le premier effort global de la communautéinternationale en vue de réduire la dette extérieure despays les plus pauvres du monde. Elle a pour objectif degénérer des économies substantielles afin de couvrirles dépenses publiques actuelles et passées de ces paysdans le domaine de la santé et de l’éducation.Néanmoins, bien qu’il y ait largement matière àaugmenter les dépenses de santé publique dans lesPPTE, il ne serait peut-être pas judicieux d’y affectertoutes les économies réalisées dans le cadre del’initiative. Toute stratégie globale visant à combattre

la pauvreté doit également viser à améliorer l’efficacitédes services de santé publique et à réattribuer des fondsaux programmes les plus utiles aux pauvres. Pour as-surer que l’allégement de la dette permettrad’augmenter les dépenses visant à réduire la pauvretéet à aider les pauvres, toutes les dépenses de ce type,et non seulement celles qui sont financées par lesressources de l’initiative, devront être suivies. Il faut pourcela que les pays améliorent tous les aspects de leurgestion des dépenses publiques. A court terme, les payspauvres très endettés peuvent prendre quelquesmesures pragmatiques fondées sur les systèmes actuelsde gestion des dépenses publiques, mais à plus longterme ils devront adopter une approche plus globalede façon à renforcer leurs systèmes de formulation,d’exécution et de rapport budgétaires. �


Résumés

Infections de l’appareil reproducteur : prévalence et facteurs de risquedans une région rurale du Bangladesh1

Sarah Hawkes, Linda Morison, Jyotsnamoy Chakraborty, Kaniz Gausia, Farid Ahmed,Shamim Sufia Islam, Nazmul Alam, David Brown et David Mabey

Le commerce des services de santé1

Rupa Chanda

Compte tenu de la mondialisation croissante du secteurde la santé, les différentes manières dont les servicesde santé peuvent être commercialisés sont passées enrevue, en utilisant la caractérisation suivant le mode defourniture définie dans l’Accord général sur le commercedes services. Les modes de commercialisationcomprennent la fourniture transfrontières de servicesde santé par des moyens physiques et électroniques, etle mouvement transfrontières de consommateurs, deprofessionnels et de capitaux. Un examen des incidencespositives et négatives du commerce des services desanté du point de vue de l’équité, de l’efficacité, de laqualité et de l’accès aux soins de santé montre que ledéveloppement du commerce des services de santé adonné des résultats mitigés et que certaines mesuresgouvernementales seraient clairement nécessaires pouren atténuer les conséquences négatives et en renforcer

les effets bénéfiques. Quelques mesures de politiquegénérale et domaines d’action prioritaires sont proposés,y compris des mesures pour lutter contre « la fuite descerveaux », accroître les investissements dans le secteurde la santé en les canalisant davantage vers les secteursprioritaires, et promouvoir les liens entre les servicesdes soins de santé du secteur privé et ceux du secteurpublic pour assurer une plus grande équité. Il faudraitaméliorer à la fois la collecte des données, les mesureset les études sur le commerce des services de santéafin de mieux évaluer l’importance et les répercussionspotentielles de ce commerce. A cet égard, il convientde noter que les coûts et avantages potentiels ducommerce de services de santé sont déterminés par lesconditions structurelles sous-jacentes et par laréglementation, les politiques et les infrastructuresexistantes dans le secteur de la santé. Des politiques etdes mesures de sauvegarde appropriées sont doncnécessaires pour pouvoir tirer profit de la mondialisationdes services de santé. �


Objectif Déterminer la prévalence et les facteurs derisque des infections de l’appareil reproducteur chezles hommes et femmes d’une communauté rurale duBangladesh.

Méthodes Dans la région du Matlab, un échantillonsystématique de femmes mariées non enceintes âgéesde 15 à 50 ans a été constitué à partir d’un systèmecomplet d’enregistrement des ménages et des donnéessanitaires concernant les femmes mariées. Unéchantillon systématique d’hommes mariés oucélibataires de la même tranche d’âge a été établi àpartir d’une liste de surveillance démographiqueobtenue par recensement. Des entretiens individuels onteu lieu avec 804 femmes dans un dispensaire et desprélèvements cervicaux, vaginaux, urinaires etsérologiques ont été effectués. Des entretiens ont été

réalisés et des échantillons de sang et d’urine ont étérecueillis chez 969 hommes vus à leur domicile.

Résultats La prévalence des infections bactérienneset virales de l’appareil reproducteur était faible àmodérée. Par exemple, moins de 1 % des femmesétaient porteuses d’une infection du col de l’utérus.Aucun cas d’infection par le virus de l’immunodéficiencehumaine (VIH) n’a été trouvé. On a cependant rapportéchez les hommes un niveau élevé de comportement àrisque et un faible niveau de protection contre lesinfections.

Conclusion Une faible prévalence des infections del’appareil reproducteur associée à un taux élevéde comportement à risque montre la nécessité deprogrammes de prévention primaire destinés àempêcher une augmentation de l’incidence desinfections de l’appareil reproducteur, des infectionssexuellement transmissibles et de l’infection par leVIH. �



Résumés

Structure et performance des systèmes de surveillance et de riposteconcernant les maladies infectieuses, République-Unie de Tanzanie,19981

Peter Nsubuga, Nicholas Eseko, Tadesse Wuhib, Nestor Ndayimirije, Stella Chungong etScott McNabb

Objectif Evaluer la structure et la performance de cinqsystèmes de surveillance des maladies infectieuses enRépublique-Unie de Tanzanie ainsi que leurs fonctionsd’appui : système d’information pour la gestion de lasanté (HMIS) ; système de notification hebdomadairedes maladies infectieuses (IDWE) ; tuberculose/lèpre :virus de l’immunodéficience humaine/syndromed’immunodéficience acquise ; paralysie flasque aiguë/poliomyélite.

Méthodes Pour évaluer les systèmes, nous avonsanalysé leurs activités centrales (surveillance et riposte)ainsi que leurs fonctions d’appui (sous forme deformation, de supervision et d’allocation de ressources).Les données ont été recueillies à l’aide de questionnaireset provenaient aussi bien d’entretiens qued’observations aux niveaux de la région, du district etde l’établissement de soins dans trois des 20 régionsde République-Unie de Tanzanie.

Résultats Un HMIS a été trouvé dans 26 des 32(81 %) établissements de soins enquêtés et dans la

totalité des 14 bureaux médicaux de district et de région.Les quatre autres systèmes de surveillance ont ététrouvés dans moins de 20 % des établissements desoins et moins de 75 % des bureaux médicaux. Desdéfinitions normalisées de cas n’étaient utilisées quepour 3 des 21 maladies faisant l’objet d’une surveillance.Parmi les établissements disposant d’un HMIS, 19(73 %) avaient des formulaires en quantité suffisante,9 (35 %) effectuaient les notifications en temps voulu,et 11 (42 %) bénéficiaient d’une supervision ou d’unretour d’information. Parmi les bureaux médicauxdisposant d’un HMIS, 4 (29 %) étaient en mesured’utiliser des dénominateurs de population pourl’analyse des données, 12 (86 %) participaient à desinvestigations sur les flambées de cas, et 11 (79 %)avaient mené des activités de prévention dans lacommunauté.

Conclusion Même si le HMIS peut jouer un rôle majeurdans la stratégie de surveillance intégrée des maladies(IDSR) en République-Unie de Tanzanie, il faudradévelopper les activités de supervision et l’utilisationdes définitions normalisées de cas et améliorer la qualitéde la notification, de l’analyse des données et du retourd’information. �

Poliomyélite paralytique associée à la vaccination en Inde pendantl’année 1999 : diminution du risque malgré l’utilisation massive duvaccin oral1

Kathryn A. Kohler, Kaushik Banerjee, W. Gary Hlady, Jon K. Andrus et Roland W. Sutter


Objectif La poliomyélite paralytique associée à la vac-cination (PPAV) est une conséquence rare mais gravede l’administration de vaccin antipoliomyélitique oral(VPO). L’intensification de la vaccination par le VPO aréduit la transmission du poliovirus sauvage en Indemais la PPAV devient un sujet de préoccupation.

Méthodes Nous avons analysé les données desurveillance concernant la paralysie flasque aiguë (PFA)afin d’estimer le risque de PPAV dans ce pays. La PPAVa été définie comme poliomyélite paralytique observéeparmi les cas de PFA avec début de la paralysie en 1999,faiblesse musculaire résiduelle 60 jours après le débutde la paralysie et isolement d’un poliovirus de typevaccinal. Les cas de PPAV chez les sujets récemmentvaccinés constituaient un sous-ensemble de cas chez

lesquels la paralysie débutait entre 4 et 40 jours aprèsl’administration du VPO.

Résultats Au total, 181 cas de PFA répondaient à ladéfinition de cas de PPAV. Les estimations de risquesuivantes ont été faites : risque global, 1 cas pour 4,1 à4,6 millions de doses de VPO administrées ; risquechez les sujets récemment vaccinés, 1 cas pour 12,2millions ; risque chez les sujets ayant récemment reçula première dose de vaccin, 1 cas pour 2,8 millions ;risque chez les sujets ayant récemment reçu une doseultérieure de vaccin, 1 cas pour 13,9 millions.

Conclusion Le risque estimé de VAPP en Inde, calculéd’après les données d’un système de surveillance trèssensible, est à l’évidence plus faible que dans d’autrespays, malgré l’administration de doses multiples de VPOaux enfants dans le cadre de campagnes de vaccinationde masse. �



Résumés

Audit au niveau du district sur les causes et les circonstances desdécès maternels dans le Kalimantan du Sud (Indonésie)1

Gunawan Supratikto, Meg E. Wirth, Endang Achadi, Surekha Cohen et Carine Ronsmans

Un audit au niveau du district sur la mortalité maternelleet périnatale a été lancé en 1994 dans trois provincesdu Kalimantan du Sud en Indonésie. Les facteursmédicaux et non médicaux ont été répertoriés et ons’est efforcé d’aller au-delà d’une simple évaluation despratiques insuffisantes pour recommander desaméliorations en matière d’accès aux soins et de qualitédes soins. L’audit ne se limitait pas aux établissementsde soins : il cherchait à rattacher les antécédentsfamiliaux et communautaires aux décès maternels,essentiellement par des techniques qualitatives. Les casde décès maternels ont été examinés de façonapprofondie au cours de réunions périodiques avec lesprestataires de soins, les décideurs et les membres dela communauté. Les sources d’information consistaient,outre les dossiers médicaux, en autopsies verbalesréalisées avec les membres de la famille. Entre 1995 et1999, 130 décès maternels ont ainsi été étudiés. Ilsavaient pour causes principales les hémorragies (41 %)et les troubles hypertensifs (32 %). Une prise de décision

tardive et une qualité insuffisante des soins ont étéconsidérées comme ayant contribué au décès dans77 % et 60 % des cas respectivement. On a estimé queles contraintes économiques ont contribué au décèsdans 37 % des cas. La distance entre le domicile et leprestataire ou l’établissement de soins ne semblait pasavoir d’influence significative, non plus que lesproblèmes de transport. L’audit a conduit à uneamélioration de la qualité des soins obstétricaux dansle district, résultat qui a pu être en partie attribué auprocessus de responsabilisation des prestataires de soinscomme des décideurs et à l’amélioration des relationsde travail entre les prestataires des différents niveauxet entre ceux-ci et la communauté. Pour poursuivrecet audit et en étendre la portée, il pourra être nécessairede réexaminer le rôle de l’équipe provinciale, la nécessitéde respecter la confidentialité de la part des pres-tataires de soins, l’avantage supplémentaire queconstituent les audits réalisés dans les établissementsde soins, la nécessité d’intégrer les données scientifiquesau processus d’examen, et la prise en compte éventuelledes complications graves en plus des décès. Il pourraaussi être nécessaire de reconnaître le fait que les sages-femmes de village ne sont pas les seules responsablesdes décès maternels. �


Questionnaires pour le dépistage rapide de la schistosomiase enAfrique subsaharienne1

Christian Lengeler, Jürg Utzinger et Marcel Tanner

De nouvelles initiatives visent à réduire la chargemondiale de la schistosomiase, essentiellement parl’application de la chimiothérapie à grande échelle. Envue d’un ciblage efficace de la chimiothérapie, il estnécessaire de disposer d’une méthode d’évaluationrapide pour identifier les communautés à haut risquequi constituent des foyers de la maladie. Dans cet article,nous examinons l’établissement et la validation dequestionnaires scolaires simples destinés à dépisterde façon rapide et peu coûteuse les infectionsà Schistosoma haematobium et à S. mansoni dans lacommunauté. Ces questionnaires s’adressent surtout àl’Afrique subsaharienne, qui regroupe actuellement85 % de l’ensemble des cas de schistosomiase.

Depuis plus de dix ans, l’approche par questionnaire aété validée dans dix pays, avec 133 880 enfantsinterrogés dans 1282 écoles et 54 996 examinés à larecherche de S. haematobium. Les questionnaires

étaient bien acceptés, fiables et de faible coût. Le succèsde l’utilisation des questionnaires s’explique par le faitque les infections à S. haematobium sont facilementperçues par la présence de sang dans les urines.

D’après les données recueillies auprès de 48 258enfants interrogés dans 545 écoles, la mention de laprésence de sang dans les selles et celle de diarrhéessanglantes sont des indicateurs valables en ce quiconcerne le diagnostic des infections à S. mansoni dansla communauté. En revanche, la valeur diagnostiquedes questionnaires était moins bonne pour S. mansonique pour S. haematobium, et malgré des résultatsencourageants, les questionnaires auraient besoin d’uncomplément de validation. Récemment, desquestionnaires ont été étendus au diagnostic individuelet semblent très prometteurs à cet égard. Il existemaintenant des questionnaires pour déterminerrapidement l’importance de la schistosomiase dans unerégion de grande étendue, ce qui permettra de répartirde façon optimale les ressources limitées attribuées àla lutte contre la morbidité. �



Résumés

Analyses économiques de la rubéole et des vaccins antirubéoleux :le point au niveau mondial1

Alan R. Hinman, Beryl Irons, Merle Lewis et Kami Kandola

Objectif Rechercher si l’introduction du vaccinantirubéoleux dans les programmes de vaccination despays en développement se justifie sur le planéconomique.

Méthodes Une recherche sur MEDLINE a été effectuéepour les articles publiés entre 1970 et 2000 qui traitentdes analyses économiques de la rubéole et des vaccinsantirubéoleux ou à composante antirubéoleuse. Unerecherche sur les bases de données de l’Index Medicuspour la Méditerranée orientale, l’Asie du Sud-Est etl’Afrique ainsi que sur la base de données LILACS pourl’Amérique latine et les Caraïbes a également étéeffectuée.

Résultats Pour les pays développés, cinq analysescoûts-avantages portant sur le vaccin antirubéoleux,cinq sur le vaccin rougeole-oreillons-rubéole et deux

analyses coût-efficacité ont été trouvées. Pour les paysen développement, cinq analyses de coût et cinq analy-ses coûts-avantages ont été trouvées. Toutes les analy-ses coûts-avantages indiquaient un rapport avantages/coûts supérieur à 1 et les analyses coût-efficacitémontraient que la vaccination contre la rubéole étaitun moyen de bon rapport coût-efficacité pour réduirel’impact du syndrome de rubéole congénitale. Lesméthodologies n’étaient toutefois pas normalisées.

Conclusion Les données plaident en faveur del’introduction du vaccin antirubéoleux dans lesprogrammes de vaccination des pays en développementcomme des pays développés et font ressortir desavantages économiques comparables à ceux qui sontassociés au vaccin anti-hépatite B et au vaccin anti-Haemophilus influenzae type b. Il faudra réaliser desétudes supplémentaires sur le coût des soins et de lavaccination en utilisant des méthodologies normaliséeset des informations de source locale. �

Vaccination universelle des nourrissons en Afrique du Sud par defaibles doses de vaccin anti-hépatite B de coût modique dérivéde plasma1

B. D. Schoub, U. Matai, B. Singh, N. K. Blackburn et J. B. Levin

Objectif Evaluer l’efficacité de la vaccination universellecontre l’hépatite virale B chez les enfants de 18 moisdans des zones rurales d’Afrique du Sud.

Méthodes Les enfants ont été vaccinés par une sériede faibles doses (1,5µg) de vaccin anti-hépatite B dérivéde plasma administrées à l’âge de 6, 10 et 14 semaines,et trois marqueurs de l’hépatite B ont été ultérieurementrecherchés dans des prélèvements de sang : l’antigènede surface de l’hépatite B (HbsAg), les anticorps anti-HBs et les anticorps anti-HBc.

Résultats Un an après la vaccination, un titred’anticorps protecteurs anti-HBs d’au moins 10UI/l était

présent dans 669 échantillons de sérum testés sur 769(87,0 %). Seuls 3 enfants sur 756 (0,4 %) étaient positifspour l’HbsAg et un quatrième était positif pour lesanticorps anti-HBc (et négatif pour l’HbsAg). Ces valeursreprésentent une baisse marquée par rapport à laprévalence de l’hépatite B rapportée dans des étudesantérieures. Par exemple, la prévalence de l’HbsAg étaitde 9,9 % parmi les mineurs migrants d’origine ruraleet elle était de 10,1 % chez les enfants de 0 à 6 ansdans la province du Cap oriental.

Conclusion Le vaccin anti-hépatite B dérivé de plasmaadministré à faible dose, à la portée financière de laplupart des pays en développement, était donc trèsefficace contre l’infection endémique par le virus del’hépatite B là oú ce dernier se propage principalementpar transmission horizontale chez les nourrissons et lesjeunes enfants. �




Résumés

Prévalence de l’émaciation d’origine nutritionnelle : construction demodèles explicatifs à partir de données secondaires1

Isabel D. Fernandez, John H. Himes et Mercedes de Onis

Objectif Comprendre de quelle façon le contexte so-cial affecte l’état nutritionnel des populations, mesurépar la prévalence de l’émaciation chez les enfants demoins de 5 ans, en Afrique, en Amérique latine et enAsie ; présenter une procédure systématique de con-struction des modèles de prévalence de l’émaciationselon un cadre conceptuel pour les déterminants de lamalnutrition ; examiner la faisabilité de l’utilisation dedonnées facilement accessibles recueillies au cours dutemps pour construire des modèles de prévalence del’émaciation dans les populations concernées.

Méthodes Les associations entre la prévalence del’émaciation et les paramètres écologiques ont étéexaminées dans les trois régions. Les modèles linéairesmixtes généraux ont été ajustés à l’aide des donnéesd’enquêtes anthropométriques pour les différents paysde chaque région.

Résultats Le faible poids de naissance, l’incidence dela rougeole et l’accès à de l’eau propre expliquent64 % de la variabilité de l’émaciation en Asie. EnAmérique latine, le faible poids de naissance et l’annéede l’enquête expliquent 38 % de cette variabilité ; enAfrique, le faible poids de naissance, l’année del’enquête et l’alphabétisation des adultes en expliquent7 %.

Conclusion Dans les trois régions, le faible poids denaissance se distingue en tant que facteur prédictif dela prévalence de l’émaciation. Les mesures axées surles droits de la femme pourraient avoir un effet sur l’étatnutritionnel des enfants car le faible poids de naissancesemble refléter divers aspects de la condition desfemmes dans la société. Les bases de données doiventêtre compatibles entre elles pour faciliter l’analyseintégrée qui servira aussi bien à la recherchenutritionnelle qu’aux choix politiques. Il faudra de plusaméliorer la validité des paramètres représentant lecadre conceptuel des modèles. �

Inégalités entre hommes et femmes et utilisation des services dechirurgie de la cataracte dans les pays en développement1

Susan Lewallen et Paul Courtright

Objectif Déterminer, à partir des données publiées, lestaux de couverture de la chirurgie de la cataracte selonle sexe et la proportion des cas de cécité due à lacataracte qui pourraient être éliminés si les femmes etles hommes avaient un accès égal aux services dechirurgie de la cataracte.

Méthodes Une recherche documentaire a permisd’identifier des enquêtes sur la cataracte menées enpopulation selon une méthodologie correcte. Les tauxde couverture de la chirurgie de la cataracte ont ététirés des résultats des enquêtes et l’on a comparé lestaux correspondant aux femmes et aux hommes. Lesodds ratios ont été calculés selon la méthode de Petopour chaque enquête et une méta-analyse a été réaliséesur l’ensemble des enquêtes.

Résultats D’après un examen des données publiéeset une méta-analyse des enquêtes sur la cataracte

réalisées dans les pays en développement, nous avonstrouvé un taux de couverture de la chirurgie de lacataracte 1,2–1,7 fois plus élevé pour les hommes quepour les femmes. Les femmes bénéficiaient de cetteintervention avec un odds ratio de 0,67 (IC 95 % : 0,60–0,74) par rapport aux hommes. Bien que disposant d’untaux de couverture plus faible, elles représentaientenviron 63 % de l’ensemble des cas de cataracte dansles populations étudiées, et si elles bénéficiaient d’uneintervention chirurgicale aux mêmes taux que leshommes, la prévalence de la cécité due à la cataractebaisserait d’une valeur médiane de 12,5 % (intervalle :4–21 %).

Conclusion En réduisant les inégalités entre hommeset femmes, on pourrait faire baisser de façon significativela prévalence de la cécité due à la cataracte ; desprogrammes d’intervention tenant compte de cesinégalités sont par conséquent nécessaires pouraméliorer le taux de couverture de la chirurgie de lacataracte chez les femmes. �




Résumés

Estimation de la mortalité par rage humaine consécutive à unemorsure de chien en République-Unie de Tanzanie1

Sarah Cleaveland, Eric M. Fèvre, Magai Kaare et Paul G. Coleman

Le confinement des poliovirus sauvages en laboratoire aprèsl’éradication est-il réalisable ?1

Walter R. Dowdle, Howard E. Gary, Raymond Sanders et Anton M. van Loon

Objectif Etablir des prévisions chiffrées sur l’ampleurde la sous-notification des décès par rage humaine enRépublique-Unie de Tanzanie.

Méthodes Les décès par rage humaine ont été estimésselon une série d’étapes de calcul permettant dedéterminer la probabilité de contracter la rage aprèsmorsure d’un chien suspect, compte tenu des donnéesde terrain sur l’incidence des lésions par morsured’animal, de l’exactitude du diagnostic de rage, de ladistribution des lésions par morsure et du traitementaprès exposition.

Résultats La mortalité prévue par rage humaine a étéestimée à 1499 décès par an (intervalle de confiance à

95 % : 801–2238), soit une incidence annuelle de 4,9(2,9–7,2) décès/100000 habitants lorsqu’on utilisaitles données de la surveillance active de l’incidence desmorsures, et à 193 (32–409) décès par an, soit uneincidence annuelle de 0,62 (0,1–1,32) décès/100000habitants lorsqu’on utilisait les statistiques nationalesconcernant les morsures. La moyenne annuelle officiellepour la même période était de 10,8 (7,7–14,0) décèspar rage.

Conclusion En République-Unie de Tanzanie, les casde rage humaine sont très largement sous-notifiés. Leslésions par morsure de chien sont une source accessiblede données épidémiologiques qui peuvent être utiliséespour estimer le poids de la rage en santé publique etsurveiller les tendances épidémiologiques dans les paysen développement. �

Le but du confinement en laboratoire est d’empêcherla réintroduction du poliovirus sauvage dans descommunautés indemnes de poliomyélite à partir deslaboratoires. Pour obtenir un engagement au niveaumondial en faveur du confinement en laboratoire, lesjustifications doivent en être claires et irréfutables,les niveaux de sécurité biologique en rapport avec lesrisques et les objectifs réalistes. Le confinement absolune peut jamais être assuré. Le non-respect délibéré ouaccidentel des mesures de confinement ne peut jamaisêtre totalement exclu. Un confinement efficace enlaboratoire est toutefois un objectif réaliste. Laprévention de la transmission du virus par des matérielscontaminés détenus par les laboratoires est prévue parles normes de sécurité biologique établies par l’OMS.La principale difficulté est d’éviter la transmission par

des membres du personnel de laboratoire qui seraientinfectieux sans le savoir. Une telle transmission n’estpossible que si les conditions suivantes sont réunies :des matériels infectieux et potentiellement infectieuxcontenant du poliovirus sauvage sont présents dans lelaboratoire concerné, une manipulation de laboratoireexpose un membre du personnel au poliovirus, unmembre du personnel est sensible à une infection quientraîne l’excrétion du poliovirus, et la communauté estsensible à l’infection par le poliovirus. Il est actuellementdifficile d’envisager l’élimination de l’une quelconquede ces conditions. Cependant, les risques associés auxtrois premières peuvent être fortement réduits de façonà constituer une barrière quasi infranchissable contrela propagation du poliovirus dans la communauté. Pourétablir les recommandations définitives en matière desécurité biologique, il faudra attendre l’adoption par lacommunauté internationale des politiques vaccinalesapplicables à la période post-éradication. �




Résumés

Remise en question des indicateurs des besoins en soins obstétricaux1

Carine Ronsmans, Oona Meave Renee Campbell, Jeanne McDermott et Marge Koblinsky

Les difficultés de la mesure de la mortalité maternelleont conduit à réorienter les efforts sur les indicateursde l’utilisation des services de soins de santé plutôt quesur les indicateurs sanitaires eux-mêmes. De plus,sachant que des soins obstétricaux spécialisés sontnécessaires chez certaines femmes pour éviter un décèsmaternel, on a recherché des indicateurs mesurant les

besoins en soins obstétricaux qui ont été satisfaits. Sil’idée paraît séduisante à priori, la conceptualisation etla définition des besoins en soins obstétricaux sont loind’être simples et on n’a encore qu’une expériencerelativement limitée de l’utilisation et de l’interprétationd’indicateurs portant sur le recours aux services de soinsobstétricaux ou le besoin de tels soins. Dans cet article,nous examinons ce type d’indicateurs et exposonsbrièvement quelques questions concernant le recueilde données. �

Secteur sanitaire privé dans les pays à faible revenu :que peut-on faire ?1

Ann Mills, Ruairi Brugha, Kara Hanson et Barbara McPake

Il existe dans les pays à faible revenu un secteur sanitaireprivé très important regroupant un large éventail deprestataires et utilisé par toutes les couches de lapopulation. On peut toutefois s’inquiéter de la qualitédes soins donnés, surtout dans la partie la plusinformelle de ce système. Cela est particulièrement vraien ce qui concerne les maladies d’importance majeureen santé publique comme la tuberculose, le paludismeet les infections sexuellement transmissibles. Comment

peut-on influencer les activités du secteur privé dansces pays de façon qu’elles contribuent à la réalisationdes objectifs sanitaires nationaux ? Bien qu’on nedispose guère de données satisfaisantes, il existe desinformations sur les types d’intervention les plus à mêmed’ influencer directement le comportement desprestataires et sur les conditions requises pour parvenirà des résultats. On connaît moins bien, en revanche, lesapproches efficaces en ce qui concerne les interventionsau niveau de la demande de soins et les politiquesconsistant à renforcer le rôle des pouvoirs publics enmatière d’achat et de réglementation. �



Détection et réponse précoces en cas d’épidémie de méningite àméningocoque en Afrique subsaharienne : évaluation de lastratégie OMS1

J. A. D. Leake, M. L. Koné, A. A. Yada, L. F. Barry, G. Traoré, A. Waré, T. Coulibaly, A. Berthe,H. Mambu Ma Disu, N. E. Rosenstein, B. D. Plikaytis, K. Esteves, J. Kawamata, J. D. Wenger,D. L. Heymann et B. A. Perkins

Objectif Evaluer la sensibilité, la spécificité et la valeurprédictive positive de la stratégie OMS fondée surl’utilisation d’un seuil épidémique pour détecter lesépidémies de méningite à méningocoque en Afriquesubsaharienne, et estimer l’impact de cette stratégiesur une épidémie au niveau du district.

Méthodes Les données sur les cas de méningite àméningocoque au niveau du district ont été recueilliesune fois par semaine auprès des ministères de lasanté, des bureaux régionaux de l’OMS, des bureaux

de l’OMS dans les pays et des organisations nongouvernementales, dans les pays où des épidémies deméningite à méningocoque ont sévi en 1997. Uneépidémie était définie par un taux d’atteinte cumulé auniveau du district d’au moins 100 cas pour 100000habitants de janvier à mai, pendant la période de risqueépidémique. La sensibilité, la spécificité et la valeurprédictive positive du seuil utilisé par l’OMS ont étécalculées, et on a comparé les courbes de sensibilité enfonction de la valeur (1- spécificité) pour différentesvaleurs du seuil et d’autres définitions de l’épidémie.L’impact de la stratégie OMS sur une épidémie survenuedans un district a été estimé par comparaison entre lenombre de cas épidémiques et le nombre estimé decas évités grâce à la vaccination.



Résumés

restaient élevées quelle que soit la taille du district. Lenombre estimé de cas épidémiques potentiels avaitdiminué de près de 60 % dans le groupe d’âge visé parla vaccination dans un district où les directives avaientété appliquées en temps voulu.

Conclusion L’utilisation de la stratégie OMS était unmoyen sensible et spécifique de détection précoce desépidémies de méningite à méningocoque qui ont touchéles pays d’Afrique subsaharienne en 1997 et a eu unimpact important sur l’épidémie dans un district.Néanmoins, le poids de la méningite à méningocoquedans ces pays reste énorme et des mesures de luttesupplémentaires sont nécessaires. �

Résultats L’analyse a porté sur 48198 cas rapportésdans 174 districts du Bénin, du Burkina Faso, de Gambie,du Ghana, du Mali, du Niger et du Togo. Ces casreprésentaient 80,3 % des cas rapportés par l’Afriqueà l’OMS pendant la période épidémique de 1997. Lesdistricts comptaient entre 10298 et 573908 habitants.Le seuil épidémique a été franchi pendant deuxsemaines consécutives dans 69 districts (39,7 %) et 66districts (37,9 %) ont été touchés par une épidémie.Globalement, la sensibilité du seuil épidémique pour laprévision des épidémies était de 97 %, sa spécificité de95 % et sa valeur prédictive positive de 93 %. Prisesensemble, ces valeurs étaient équivalentes ousupérieures aux valeurs correspondantes pour des seuilsdifférents et d’autres définitions de l’épidémie, et

Grossesses ectopiques à Conakry (Guinée)1

Patrick Thonneau, Yolande Hijazi, Nathalie Goyaux, Thierry Calvez et Namory Keita

Objectif Evaluer l’incidence des grossesses ectopiquesdans les hôpitaux de Conakry, la capitale de la Guinée(Afrique de l’Ouest). Les données sur l’incidence desgrossesses ectopiques dans les pays en développementsont rares et souvent dépassées, notamment en Afrique.

Méthodes Une étude rétrospective a été réalisée enexaminant tous les cas de grossesse ectopiqueenregistrés entre 1995 et 1999 dans les dossiersmédicaux de deux maternités de recours situées dansles hôpitaux universitaires Donka et Ignace Deen.

Résultats L’incidence des grossesses ectopiques dansles deux maternités est passée pendant la périodeconsidérée de 0,41 % à 1,5 % des accouchementspratiqués chaque année. Un hémopéritoine a étéobservé chez la plupart des femmes, avec rupture tubairedans 93 % des cas ; seules 6 femmes ont bénéficiéd’un traitement conservateur.

Conclusion D’après les résultats, l’incidence desgrossesses ectopiques par accouchement a augmentéau cours de la dernière décennie dans les hôpitaux decette capitale d’Afrique de l’Ouest ; les professionnelsde santé et les responsables de la santé publique despays en développement, en particulier en Afrique,doivent considérer ces grossesses comme un problèmeobstétrical majeur du point de vue de la morbiditématernelle. �



Niveau d’études et syndrome coronarien aigu : résultats de l’étudeépidémiologique CARDIO20001

Christos E. Pitsavos, Demosthenes B. Panagiotakos, Christina A. Chrysohoou, John Skoumas,Christodoulos Stefanadis et Pavlos K. Toutouzas

Objectif En tant que mesure de la situation socio-économique, le faible niveau d’études est positivementassocié au risque d’accidents de santé. La présenteétude avait pour but d’examiner la relation entre leniveau d’études et le risque de syndrome coronarienaigu non mortel.

Méthodes En 2000 et 2001, 1619 personnes choisiespar tirage au sort dans plusieurs régions de Grèce ont

été recrutées dans une étude cas-témoins ; 750 d’entreelles étaient des patients ayant un premier épisode desyndrome coronarien aigu et 869 étaient des témoinshospitalisés sans antécédents de maladie cardio-vasculaire. Les tendances des facteurs de risque cardio-vasculaire ont été examinées en fonction du nombred’années d’études chez les cas et chez les témoins.

Résultats Chez les patients comme chez les témoins,on a observé une relation entre le niveau d’études et lasituation économique et professionnelle, le tabagisme,la sédentarité, la consommation d’alcool et la non-observance du traitement. Après ajustement sur ces


Résumés

Insuffisance du traitement et soins de santé primaires pour lespersonnes atteintes d’épilepsie dans des zones rurales de Gambie1

Rosalind Coleman, Louie Loppy et Gijs Walraven

Objectif Etudier, au moyen d’enquêtes encommunauté, la prise en charge de l’épilepsie au niveaudes soins de santé primaires dans des zones rurales deGambie.

Méthodes Après un dépistage dans la population, desvisites ont été faites par un médecin qui a décritl’épidémiologie de l’épilepsie et sa prise en charge. Lesécarts entre la prise en charge nécessaire et la prise encharge effective ont fait l’objet d’une investigation aumoyen d’entretiens avec les personnes concernées etde discussions de groupe au sein de la communauté.

Résultats La prévalence de l’épilepsie sur la vie entièreétait de 4,9/1000 et le taux de traitement continu étaitinférieur à 10 %. Le choix du traitement était guidé parla croyance en une cause extérieure, surnaturelle, del’épilepsie et le but recherché était curatif plutôt quepréventif. Le traitement permettait rarement de maîtriserles convulsions, mais lorsqu’il y parvenait, les personnes

épileptiques étaient mieux acceptées par lacommunauté. Toutes les personnes atteintes avaientcherché à se soigner par des méthodes traditionnelles.Parmi les 69 personnes souffrant d’épilepsie active, 42(61 %) ont déclaré qu’elles souhaiteraient recevoir untraitement biomédical préventif si cela était possibledans leur communauté. Les facteurs clés du programmeprévoyaient la fourniture locale d’un traitement efficaceet l’information de la communauté, avec en parallèledes explications sur l’utilisation du traitement préventifet une réelle intégration parmi les sources traditionnellesde traitement et de conseil.

Conclusion La prise en charge de l’épilepsie au niveaudes soins de santé primaires pourrait être intégrée dansun programme de lutte contre les maladies chroniquesportant sur l’hypertension, le diabète, l’asthme et lasanté mentale. Le diagnostic et la prescription initialepourraient avoir lieu loin de la périphérie, mais lesrenouvellements pourraient être faits au niveau local.Compte tenu des étiologies probables de l’épilepsie,une prévention primaire pourrait être envisagée par lebiais d’un renforcement des services de santé maternelleet infantile. �

facteurs de risque et d’autres facteurs de risqueclassiques ainsi que sur l’âge et le sexe, nous avonstrouvé que, par rapport aux sujets ayant fait des étudessupérieures, le risque coronarien était augmenté de82 % (odds ratio (OR) � 1,82 ; p � 0,05) chez lessujets ayant un faible niveau d’études et de 65 % (OR� 1,65 ; p � 0,05) chez ceux ayant un niveau d’étudesstandard.

Conclusion Bien que les personnes ayant le niveaud’études le plus faible adoptent un mode de vie moinsfavorable à la santé que les autres, l’association inverseentre le niveau d’études et le risque coronarien estindépendante de ces facteurs. Elle peut être due à desdifférences d’ordre psychosocial, et des études decohorte prospectives devront être réalisées pourconfirmer ou infirmer ces résultats. �

Le traitement de masse par l’ivermectine peut-il éliminerl’onchocercose en Afrique ?1

M. Winnen, A. P. Plaisier, E. S. Alley, N. J. D. Nagelkerke, G. van Oortmarssen,B. A. Boatin et J. D. F. Habbema

Objectif Déterminer les conditions dans lesquelles letraitement de masse par l’ ivermectine réduitsuffisamment la transmission d’Onchocerca volvuluspour éliminer l’infection dans une communautéd’Afrique.

Méthodes ONCHOSIM, un modèle de microsimulationde la transmission de l’onchocercose, a été utilisé pourexplorer les répercussions de différents intervalles de

traitement, taux de couverture et niveaux d’endémicitéavant traitement sur la probabilité d’une éliminationde l’infection.

Résultats Les simulations ont indiqué que desstratégies de lutte reposant exclusivement sur letraitement de masse par l’ivermectine pouvaientéliminer l’onchocercose. La durée de traitementnécessaire pour éliminer l’infection dépendait largementdu programme appliqué et du niveau d’endémicité avanttraitement. Dans les régions ayant un taux d’infectionmoyen à élevé, des traitements de masse annuels avecun taux de couverture de 65 % pendant 25 ans étaient




Résumés

nécessaires. D’après les prévisions du modèle, destraitements répétés pendant plus de 35 ans seraientnécessaires en cas d’hétérogénéité marquée del’exposition de la population aux piqûres d’insectesvecteurs et donc de variation importante desnumérations de microfilaires au niveau de l’individu. Siles intervalles de traitement étaient de 6 mois au lieude 12, la durée totale du programme pourrait êtredivisée par deux au moins et l’élimination pourrait êtreréalisée dans des régions d’hyperendémicité, à condition

que l’effet de chaque traitement soit le même qu’encas de traitement annuel. Il était toutefois douteux qu’untaux élevé de couverture puisse être maintenu assezlongtemps pour atteindre l’éradication mondiale.

Conclusion L’élimination de l’onchocercose dans laplupart des foyers d’endémie en Afrique semble possible.Toutefois, les exigences en termes de durée, decouverture et de fréquence du traitement peuvent êtreprohibitives dans les régions de forte endémicité. �

Tendances et distribution spatiale des décès chez l’enfant de 12 à 60mois à São Paulo (Brésil), 1980–19981

José Leopoldo Ferreira Antunes et Eliseu Alves Waldman

Objectif Décrire les tendances de la mortalité chezl’enfant de 12 à 60 mois et réaliser une analyse de ladistribution des données spatiales au niveau des districtsdu centre de la ville de São Paulo de 1980 à 1998.

Méthodes Les données officielles de mortalité ont étéanalysées par rapport aux causes de décès. Lapopulation d’enfants de 12 à 60 mois, répartie parsexe et par âge, a été estimée pour chacune des années.Le niveau d’instruction, le revenu, la situationprofessionnelle et divers autres indicateurs socio-économiques ont également été évalués. Le traitementstatistique des données des séries chronologiquesa utilisé le logiciel « Statistical Package for SocialSciences ». La régression généralisée par la méthodedes moindres carrés décrite par Cochrane-Orcutt apermis d’estimer les paramètres du modèle rendantcompte de l’autocorrélation de premier ordre. L’analysedes données spatiales a utilisé la discrimination des tauxde décès et des indicateurs socio-économiques auniveau des districts du centre de la ville. La classificationdes taux de décès par secteur géographique a utilisél’algorithme des centres de groupe dit méthode des« K-means ». La corrélation spatiale entre les variables

a été analysée par la méthode autorégressivesimultanée.

Résultats Au cours des années 1980, on observe undéclin constant du taux de décès à la vitesse moyennede 3,08 % par an, suivi d’une stabilisation. Les maladiesinfectieuses restent la cause principale de mortalité,représentant 43,1 % des décès au cours des troisdernières années de l’étude. Les traumatismesreprésentent 16,5 % des décès. Les taux de mortalitépar secteur géographique mettent nettement enévidence l’iniquité de la situation sanitaire au sein dela ville : on observe en effet un accroissement de l’écartentre les couches sociales riches et défavorisées.

Conclusion Le taux de mortalité global des enfantsde 12 à 60 mois a chuté de près de 30 % pendant lapériode d’étude. Le déclin se situe pour l’essentielpendant les années 80. Un grand nombre de personnesvivent encore dans le dénuement et dans des zonesmal desservies. L’analyse des séries chronologiques etdes données spatiales fournit des indications sur l’intérêtpotentiel de la planification des politiques sociales pourla promotion du bien-être ; à cette fin, on identifiera lesfacteurs qui interviennent dans la survie de l’enfant etles régions où le profil sanitaire est le plus défavorable,vers lesquelles seront dirigés préférentiellement lesressources et les programmes. �



Résumés

Evaluation de deux années de chimiothérapie de masse contrel’ascaridiase dans la province de Hamadan (République islamiqued’Iran)1

Mohammad Fallah, Akbar Mirarab, Farzad Jamalian et Ahmad Ghaderi

Objectif Evaluer le traitement de masse de l’ascaridiasedans les zones rurales de la province de Hamadan(République islamique d’Iran).

Méthodes Un programme de lutte, commencé ennovembre 1997 dans les zones rurales de la provincede Hamadan, consistait à administrer à chaque habitantune dose unique de 400mg d’albendazole tous les 3mois. L’efficacité du traitement a été évaluée par examendes selles après concentration (méthode formol-éther)et par la méthode quantitative de Stoll.

Résultats Le taux moyen d’infection par Ascaris étaitde 53,3 % avant traitement, avec des valeurs allant de40 % dans le district de Hamadan à 75 % à Toysercan.Deux zones, Malayer et Nahavand, ont été exclues duprogramme en raison de leur faible taux d’infection(13 % et 4 % respectivement). Après deux années detraitement de masse, le taux d’infection est tombé à6 % et la proportion de cas positifs n’excrétant quedes œufs non fécondés est passée à 32 %. Aucun effetsecondaire n’a été observé.

Conclusion Un traitement de masse systématique avecun fort taux de couverture s’est révélé très efficace pourlutter contre l’ascaridiase, malgré l’absence d’autresmesures préventives. �

Voyages aériens et thrombo-embolie veineuse1

Shanthi Mendis, Derek Yach et Ala Alwan

Une importante publicité a récemment été faite autourdu risque de survenue d’une thrombose veineuse aprèsun voyage aérien de longue durée. Cet article examineles données concernant l’association entre les voyagesaériens et la thrombo-embolie veineuse. Il s’agituniquement de comptes rendus de cas, d’études cas-témoins et d’études d’observation utilisant des critèresintermédiaires, ou encore d’avis d’experts. Certainesétudes tendaient à montrer qu’il n’existait pasd’association claire, tandis que d’autres indiquaient

l’existence d’une relation marquée. Dans l’ensemble, ilapparaît qu’il existe probablement un lien entre lesvoyages aériens et la thrombose veineuse, mais ce lienest vraisemblablement faible et concerne surtout lespassagers qui présentent d’autres facteurs de risquede thrombo-embolie veineuse. Les données disponiblesne permettent pas de quantifier le risque. Il n’existepas suffisamment de données scientifiques pour quel’on puisse établir des recommandations spécifiques envue de la prévention, autres que des exercices desmembres inférieurs à pratiquer pendant le vol. Il esturgent et nécessaire de réaliser des études plus pousséesafin de déterminer de façon prospective l’incidence decette affection et de définir les sujets à risque. �



Définition et mesure de la santé génésique1

Ritu Sadana

Une définition conceptuelle de la santé génésique,acceptée au niveau international, est appliquée audéveloppement et à l’essai d’indicateurs pratiquesdestinés à être utilisés dans la communauté. Des critèresde base sont proposés pour l’élaboration d’un outilpermettant de mesurer la santé génésique – paropposition à la morbidité et la mortalité – lorsd’entretiens, en adaptant les méthodes de mesure de

l’état de santé. Les domaines et indicateurs proposésen relation avec la définition de la santé génésiqueadoptée lors de la Conférence internationale sur lapopulation et le développement (Le Caire, 1994) doiventêtre comparables d’une population à l’autre et au seind’une même population. Deux séries de domainesdécrivant la santé génésique sont recommandés en vuede leur développement et de leur essai : sept quiconcernent directement la santé et six autres quiévaluent des aspects du bien-être en relation avec lasanté. �



Résumés

Elimination des troubles dus à une carence en iode : rôle du Conseilinternational dans le partenariat mondial1

Basil S. Hetzel

Rapport coût-efficacité du recours à des agents de santécommunautaires dans la lutte contre la tuberculose au Bangladesh1

Md. Akramul Islam, Susumu Wakai, Nobukatsu Ishikawa, A. M. R. Chowdhury etJ. Patrick Vaughan

La carence en iode est la plus fréquente des causesévitables de lésions cérébrales. L’OMS estime que 2,2milliards de personnes sont exposées au risque decarence en iode dans 130 pays. Un programmed’iodation universelle du sel a été créé en 1994 dans le

La stratégie DOTS en Chine : résultats et leçons de dix ansd’expérience1

Xianyi Chen, Fengzeng Zhao, Hongjin Duanmu, Liya Wan, Lixia Wang,Xin Du et Daniel P. Chin

but d’éliminer ce problème à l’horizon 2000. Cet arti-cle fait le point des progrès réalisés, en soulignant enparticulier le rôle essentiellement scientifique du Conseilinternational pour la lutte contre les troubles dus à unecarence en iode, organisation non gouvernementalefondée en 1986, et qui consiste maintenant en unréseau multidisciplinaire de 600 spécialistes répartisdans 100 pays. �


Objectif Analyser la stratégie en cinq points de luttecontre la tuberculose (DOTS) dix ans après sa mise enœuvre dans la moitié de la population chinoise, etindiquer les leçons à tirer de cette expérience en vue defutures applications.

Méthodes Nous avons analysé les tendances de ladétection des cas et de l’issue du traitement après lamise en œuvre de la stratégie DOTS dans chaque district,en utilisant les données de notification du projet IEDCde lutte contre les maladies infectieuses et endémiques(1991–2000). Nous avons également déterminé laproportion de districts possédant différents niveaux dedétection des cas pour les cinquième et sixième annéesde mise en œuvre du DOTS.

Résultats De 1991 à 1995, le DOTS a rapidement étéétendu jusqu’à couvrir plus de 90 % de la population

et des districts cibles. En 2000, 8 millions de cas sus-pects ont bénéficié d’un diagnostic gratuit : 1,8 millionde cas de tuberculose ont été trouvés, un traitementgratuit a été fourni à 1,3 million de patients à frottispositif et plus de 90 % d’entre eux ont été guéris. Pen-dant la période d’application du DOTS, le pourcentagede cas chez des sujets ayant déjà été traités a diminuéparmi les cas à frottis positif et l’issue du traitements’est améliorée. Malgré ces résultats, le taux de détectiondes nouveaux cas à frottis positif n’a été que de 54 %en 1998, et dans 41,2 % des districts le taux dedétection des cas était faible ou inférieur à la moyenne(avec d’importantes variations d’une province à l’autre).

Conclusion Le projet IEDC a démontré qu’il est possibled’étendre rapidement le DOTS à grande échelle. La cibleglobale consistant en un taux de guérison de 85 % arapidement été atteinte, et le projet a probablementréduit le taux de pharmacorésistance. Toutefois, le tauxde détection des cas n’a pas atteint la cible globale de70 %, et il faudra poursuivre les recherches en vued’améliorer ce résultat. �



Objectif Comparer le rapport coût-efficacité duprogramme de lutte antituberculeuse conduit par leBangladesh Rural Advancement Committee (BRAC) –qui fait appel à des agents de santé communautaires –

à celui du programme gouvernemental de lutteantituberculeuse – qui n’utilise pas ce type de personnel.

Méthodes Les statistiques de la lutte antituberculeuseet les données sur les coûts pour la période juillet 1996-juin 1997 ont été rassemblées pour les sous-districtsdesservis par le programme gouvernemental et leprogramme du BRAC dans des zones rurales du


Résumés

Bangladesh. Pour mesurer le coût par patient guéri, ona divisé le coût total par le nombre total de patientsguéris.

Résultats Dans les zones desservies par le programmedu BRAC et par le programme gouvernemental, on aidentifié sur un an, respectivement, 186 et 185 patientsatteints de tuberculose, avec des taux de guérison de84 % et 82 % chez les sujets à frottis positif. Le coûtpar patient guéri était cependant de US $64 dans lazone desservie par le BRAC contre US $96 dans la zonedu programme gouvernemental.

Conclusion Pour un résultat identique, le programmeBRAC coûtait 33 % de moins. Bien que les deuxprogrammes aient obtenu des taux de guérisonsatisfaisants en appliquant une stratégie en cinq pointsappelée DOTS, la participation d’agents de santécommunautaires s’est avérée d’un meilleur rapport coût-efficacité dans les zones rurales du Bangladesh. Abudget égal, le programme du BRAC pourrait guérirtrois malades contre deux avec le programmegouvernemental. �

Traitement de la tuberculose basé sur le DOTS et lutteantituberculeuse dans un contexte de conflits civils et d’épidémiede VIH dans le district de Churachandpur (Inde)1

Alison J. Rodger, Mike Toole, Baby Lalnuntluangi, V. Muana et Peter Deutschmann

Objectif Expérimenter les directives DOTS pour letraitement de la tuberculose chez des personnesdéplacées victimes de conflits dans le district deChurachandpur (Etat de Manipur) dans le nord-est del’Inde, oú l’on observe depuis de nombreuses annéesune épidémie de VIH, l’usage de drogues injectables,des troubles civils, des taux élevés de tuberculose etune insuffisance des services de prévention et detraitement de la tuberculose.

Méthodes Les conditions préalables aux programmesde lutte antituberculeuse ont été définies. Les directiveset protocoles de l’OMS ont été adaptés à la situationlocale. Des agents de santé périphériques ont étérecrutés dans chacun des groupes ethniques impliquésdans le conflit et ont reçu une formation. Des procéduresde contrôle de la qualité et d’évaluation ont étéintroduites.

Résultats La tuberculose a été diagnostiquée chez 178personnes entre juin et décembre 1998. Sur les 170malades atteints de tuberculose pulmonaire, 85 étaientà frottis positif. Une issue favorable a été enregistréechez 91 % de l’ensemble des malades et chez 86 %des cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif. Letaux d’abandon et le taux de mortalité étaient tous lesdeux faibles (3 %). La séropositivité vis-à-vis du VIHétait le seul facteur associé à une issue défavorable dutraitement.

Conclusion Le traitement de la tuberculose et la lutteantituberculeuse étaient possibles dans un contexte deconflits, et les cibles établies par l’OMS pour les tauxde guérison étaient atteignables. Les facteurs associésà la réussite du programme étaient un fort soutien dela communauté locale, le recrutement d’agents de santéparmi les groupes ethniques impliqués dans le conflitde façon à assurer l’accès à tous les secteurs et tous lesmalades, l’administration du traitement sousobservation directe trois fois par semaine au lieu d’unefois par jour pour assurer une meilleure sécurité, et laréduction des distances devant être parcourues par lesagents de santé périphériques et par les malades. �


Extension rapide du DOTS en Inde1

G. R. Khatri et Thomas R. Frieden

Depuis la fin 1998, la couverture de la stratégie DOTS aété rapidement étendue en Inde. En 2000 et 2001, cepays a probablement représenté plus de la moitié del’augmentation mondiale du nombre de patients traitésselon la stratégie DOTS, et au début de 2002 plus d’unmillion de patients y étaient traités par cette méthode.

Près de 200 000 vies ont ainsi été sauvées. Les leçonsde ce programme soulignent l’importance des élémentssuivants : 1) bien utiliser les connaissances et veiller àl’excellence technique ; 2) susciter l’engagement despouvoirs publics, assurer le financement et en mêmetemps une certaine souplesse d’utilisation des fonds ;3) maintenir les objectifs et les priorités ; 4) évaluersystématiquement chaque secteur avant de mettre enroute les services ; 5) assurer la fourniture demédicaments sans interruption ; 6) renforcer



Résumés

Elargir le champ de la recherche pour améliorer la politique de santéet la prestation des services et pour rendre les systèmes de santé plusperformants dans le domaine de la lutte contre la tuberculose :point de vue de l’OMS1

Paul Nunn, Anthony Harries, Peter Godfrey-Faussett, Raj Gupta, Dermot Maher et MarioRaviglione

La mise en œuvre en 1995 de la stratégie DOTS del’OMS pour lutter contre la tuberculose a conduit àélargir, adapter et améliorer la recherche opérationnelledans ce domaine. Partant d’une mosaïque d’étudesd’envergure limitée axées sur les aspects de la prestationdes services, la recherche opérationnelle a évolué auprofit souvent de projets multipays de plus grandeenvergure, englobant aussi politique de santé et besoinsdes systèmes de santé. Les programmes nationaux delutte contre la tuberculose tiennent actuellement comptedes résultats obtenus. En 1998, un comité spécial a

défini les principaux facteurs faisant obstacle àl’élargissement de la stratégie DOTS : absence devolonté politique et d’engagement, insuffisance desappuis financiers pour combattre la tuberculose,mauvaise organisation et gestion des services de santé,insuffisance des ressources humaines, approvi-sionnement en médicaments irrégulier, épidémie de VIH/SIDA et augmentation de la polypharmacorésistance.On trouvera dans cet article une analyse de la rechercheopérationnelle actuelle compte tenu de ces obstaclesainsi que des exemples de projets ayant abouti. Y sontégalement évoqués les préalables indispensables pourmener à bien un projet, les faiblesses du programmesoutenu par l’OMS ainsi que les défis et les besoinsfuturs. �



l’infrastructure existante et apporter un appui au per-sonnel ; 7) soutenir les infrastructures nécessaires dansles zones urbaines ; 8) assurer un appui et unencadrement techniques indépendants et à plein temps,en particulier pendant les premières étapes de la miseen œuvre ; 9) assurer une surveillance intensive et unretour d’information en temps utile ; et 10) assurer unesupervision permanente.

La lutte antituberculeuse se heurte encore à de gravesdifficultés en Inde. Le programme de lutte devra :continuer à s’étendre de façon à couvrir le reste du pays,qui dans la plupart des cas possède une infrastructureplus faible que les parties déjà couvertes ; augmenterson accessibilité dans les parties déjà couvertes de façonà pouvoir traiter un plus grand nombre de patients ;

assurer sa viabilité ; améliorer la convivialité des ser-vices ; s’occuper des cas de tuberculose associée àl’infection par le virus de l’immunodéficience humaine(VIH). On prévoit que le VIH fera augmenter le nombrede cas de tuberculose d’au moins 10 % et mêmebeaucoup plus selon le degré d’extension de l’infectionà VIH.

L’expérience de l’Inde montre que le DOTS permetd’atteindre des taux élevés de détection des cas et deguérison, même avec une technologie imparfaite etsouvent avec une infrastructure de santé publiqueinsuffisante. Cependant, ces résultats ne peuvent êtreobtenus que si le programme est correctement conçuet efficacement géré. �

Epidémiologie moléculaire de la tuberculose : acquisitions récentes etenjeux1

Megan Murray et Edward Nardell

Ces dix dernières années, des méthodes moléculairespermettant le typage des souches de Mycobacteriumtuberculosis sont apparues. Elles ont permis auxchercheurs d’étudier certains aspects importants maisnon encore élucidés de l’épidémiologie de latuberculose. Par exemple, certaines micro-épidémiespassées inaperçues ont été mises en évidence et il aété démontré que la contribution relative des casrécents à la charge de la tuberculose dans nombre decontextes était largement supérieure à ce que l’on

pensait. Ces résultats ont conduit à renforcer la lutteantituberculeuse. D’autres travaux ont démontrél’existence de réinfections exogènes dans les zones deforte incidence et en ont décrit la fréquence. Récemment,de nombreux travaux ont porté sur la variationphénotypique entre souches et ont évalué latransmissibilité, la virulence et l’immunogénicitérelatives de différentes lignées de bacilles tuberculeux.Cet article résume les acquisitions récentes dans ledomaine de l’épidémiologie de la tuberculose grâce auxtechniques de typage moléculaire et examine lesrépercussions de ces techniques sur la conception etl’analyse des études épidémiologiques. �


Résumés

Vaccins antituberculeux : quoi de neuf ?1

Ann M. Ginsberg

Depuis dix ans, le développement de vaccinsantituberculeux fait de nouveau l’objet de recherchesactives. Ce regain d’intérêt a été suscité par le fait que,malgré l’administration du BCG à environ 90 % desnouveau-nés dans le monde grâce au Programme élargide vaccination, Mycobacterium tuberculosis continue àprovoquer chaque année plus de 8 millions de nouveaux


cas et plus de 2 millions de décès. Plus de 100 vaccinscandidats faisant appel à diverses approches pourinduire une immunité protectrice ont été préparés. Cesvaccins expérimentaux subissent en général un premiertri sur de petits modèles animaux de tuberculoseprimaire pour tester leur pouvoir protecteur contre unesouche virulente de M. tuberculosis. Les plusprometteurs d’entre eux commencent maintenant à fairel’objet d’essais d’innocuité chez l’homme, ce quiconstitue la première véritable avancée dans ce domainedepuis 80 ans. �

Lutte contre la tuberculose multirésistante et accès aux médicamentscoûteux : un cadre rationnel1

Ariel Pablos-Méndez, Deepthiman K. Gowda et Thomas R. Frieden

L’émergence et la propagation de la tuberculosemultirésistante, c’est-à-dire présentant une résistanceà au moins l’isoniazide et la rifampicine, pourraitmenacer la lutte antituberculeuse dans le monde entier.La conduite à tenir face à la tuberculose multirésistantedans des contextes de ressources limitées estcontroversée. En 1999, l’OMS a créé un groupe de travailsur le DOTS-Plus, une initiative explorant la faisabilitéprogrammatique et le rapport coût-efficacité dutraitement de la tuberculose multirésistante dans lespays de revenu faible à moyen, afin d’examiner la priseen charge de cette affection dans les conditions de miseen œuvre du programme. En fait, les problèmes de cettemise en œuvre se sont avérés plus ardus que ceux poséspar l’accès à des médicaments de deuxième intention,dont les prix ont commencé à baisser.

A partir de données du projet de surveillance OMS/Union internationale contre la Tuberculose et lesMaladies respiratoires, nous avons groupé les pays selonla proportion de malades tuberculeux ayant achevé leurtraitement avec succès et la proportion de cas detuberculose multirésistante parmi les patients n’ayantencore jamais été traités. La matrice ainsi obtenuefournit un cadre permettant de décider d’utiliser ou nondes médicaments de deuxième intention dans unprogramme national. Les pays dans lesquels le taux deréussite du traitement – c’est-à-dire la proportion denouveaux malades qui vont jusqu’au bout du traitementprévu, que la guérison bactériologique soit documentée

ou non – est inférieur à 70 % devraient donner lapriorité à l’introduction ou à l’amélioration du DOTS, lastratégie de lutte antituberculeuse en cinq pointsrecommandée par l’OMS et l’Union internationalecontre la Tuberculose et les Maladies respiratoires.Un programme défectueux peut générer unemultirésistance plus vite qu’il n’est capable de la traiter,même en disposant de ressources illimitées. Là oú latuberculose avec multirésistance primaire reste endessous de 1,5 %, son traitement n’est pas prioritaire,mais les cas individuels peuvent être adressés à unspécialiste. Les « points chauds », c’est-à-dire les paysou régions où la prévalence de la multirésistance parmiles nouveaux cas de tuberculose dépasse 3 % et lamultirésistance primaire dépasse 5 %, représentent dessituations d’urgence en santé internationale. Uneattention particulière doit être accordée aux pratiquesde lutte contre l’infection dans de tels contextes. Lessituations intermédiaires sont idéales pour effectuer desrecherches complémentaires comparant le DOTS à diversschémas thérapeutiques individualisés.

Il n’existe pas de recette unique pour lutter contre latuberculose multirésistante sinon une utilisationjudicieuse des divers outils disponibles : tout d’abordun DOTS correctement appliqué et des pratiques de luttecontre l’infection, et ensuite le recours approprié à desmédicaments de deuxième intention. L’intervalle entreces deux phases dépendra du contexte et des ressourceslocaux. Lorsque des fonds sont alloués pour le traitementde la tuberculose multirésistante, il est nécessaired’augmenter les ressources humaines et financièrespour étendre l’utilisation du DOTS dans le monde. �


Documents

Résumés - WHOBulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 125 Recueil d’articles N 7, 2002 Résumés 1 Résumé de l’article publié en anglais dans Bulletin of the World