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Rétention urinaire et personnesâgées

Docteur Anne Marie MathieuChef de service

Hôpital Corentin Celton AP-HP

Rétention urinaire et personnes âgées

• La rétention urinaire complète est uneurgence diagnostique et thérapeutique.

• Risque vital par:– Insuffisance rénale aigue– Pyélonéphrite ascendante ou septicémie

• Risque de rétention chronique par« claquage » du détrusor

Rétention urinaire et personnes âgéesparticularités

–grande fréquence: au minimum 10%de notre population âgée

–Étiologies multiples

–Symptomatologie complexe

Rétention urinaire et personnes âgéesParticularités

Grande Fréquence liée :

– Au vieillissement physiologique– A la polypathologie– A la iatrogénie

Rétention urinaire et personnes âgéesVieillissement physiologique

• Le vieillissement touche plusieurs cibles:– Le système nerveux intrinsèque et

extrinsèque.– Le système musculaire lisse et

strié:diminution des forces de contractionmusculaire

Rétention urinaire et personnes âgéesVieillissement physiologique

• Le système endocrinien

– Chez la femme : carence oestrogénique

– Chez l’homme:hypertrophie prostatique

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Rétention urinaire et personnes âgéesVieillissement physiologique rénal

– Une augmentation du volume de la diurèsenocturne

• secondaire à la réduction des capacités tubulaires deconcentration des urines

– Diminution de la clairance de la créatinine• par diminution du flux sanguin rénal et diminution de la filtration glomérulaire

– La créatinine sanguine peut rester stable• en raison de la diminution de la masse maigre au profit du tissu adipeux

Risque de surdosage médicamenteux

Rétention urinaire et personnes âgéesFréquence liée au:

vieillissement physiologique

• Le vieillissement vésicosphinctérienne semble pas entraîner à lui seulune rétention.

• Il apparaît comme facteur facilitantdès qu’un facteur précipitant sesurajoute.

Rétention urinaire et personnes âgéespathologies associées

Les atteintes neurologiques: neuropathies périphériques, pathologies

médullaires basses (hernie discale,canallombaire étroit, fracture du sacrum,tassement vertébral lombaire bas, néoplasiesacrée ou pelvienne,chirurgie pelvienneélargie,pathologie du SNC ,anesthésie etchirurgie pour fracture du col fémoral…

• Souvent associées à des pathologies uro-gynécologiques préexistantes :

- obstacle cervicoprostatique,- modification de la statique pelvienne,- chirurgie du petit bassin…

Rétention urinaire et personnes âgéespathologie associée

Rétention urinaire et personnes âgéesFréquence liée à: la polypathologie

• Majorée par des circonstances aggravantes,alitement prolongé, anesthésie péridurale,constipation…

Rétention urinaire et personnes âgéesLa iatrogénie

• Souvent favoriséepar la polymédication et lesmodificationsphysiologiques liéesà l’âge qui affectentla cinétique dumédicament etmajorent ainsi lerisque iatrogénique

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Première cause des rétentions chez la PA

La liste est longue : anticholinergiques , antispasmodiques, sympathomimétiques, antidépresseurs tricycliques, adrénergiques β2

mimétiques, inhibiteurs calciques, dérivésopiacés,certains myorelaxants, anti histaminiques,anti parkinsoniens,neuroleptiques...

Rétention urinaire et personnes âgéesLes médicaments dysuriants

Polymédication, nomadismemédical

Auto médication Mauvaise observance

Rétention urinaire et personnes âgéesLes médicaments associés

Rétention urinaire et personnes âgéesle diagnostic

• Le diagnostic n’est pas toujours simple etl’interrogatoire est le moment important dudiagnostic

• Lors de la rétention vésicale complète;– douleur absente , simple pesanteur pelvienne ou

fuites• En raison de troubles cognitifs, aphasie ….

– Parfois agitation , confusion, agressivité,– trouble du comportement inhabituel

Rétention urinaire et personne âgéeCirconstances de découverte

• La rétention chroniqueest le plus souvent dedécouverte fortuitechez l’homme et lafemme.

• En ambulatoire:lespatients consultent leplus souvent pour uneincontinence, trèsrarement pour unedysurie .

Rétention urinaire et personnes âgéesCirconstances de découverte

En hospitalisation: vigilance de tous les

instants

Rétention urinaire et personnes âgéesLa clinique: Point clé de la rétention

• L ’examen clinique minutieux, conduit defaçon rassurante va permettre d ’examinerle malade et rechercher l ’ancienneté dutrouble, les circonstances déclenchantes, laqualité avec examen neuropérinéal et TR,avec étude de la miction.

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Rétention urinaire et personnes âgéesLa clinique: Point clé de la rétention

• En fonction des étiologies le bilan seracomplété par des examens complémentaires

• Bilan urodynamique : Consentement dupatient

• échographie portable, scanner , IRM…• et des avis spécialisés.

Rétention urinaire et personnes âgées Cas clinique

Patiente de 93 ans

Accident vasculaire ischémique sylvienGauche avec hémiparésie résiduelledroite , aphasique.

Crise comitiale justifiant un traitementantiépileptique :dépakine trileptal.

Troubles de la déglutition justifiant la misesous opiacés pour la pose d’une sondede gastrostomie.

Épisode d’agitation sans résidu postmictionnel à l’entrée, en rapport avec sadifficulté d’expression.

Surveillance par bladder scan au décours del’introduction des antalgiques, rétentioncomplète à 600ml justifiant la pose d’unesonde à demeure .

Rétention urinaire et personnes âgéesLe traitement

Chez l’insuffisant rénal :

adapter la posologie à la clairance de la créatinine

Diminuer les doses de moitié

Espacer les prises

Rétention urinaire et personnes âgéesDouleur chez le sujet âgé

Formule de COCKROFTFormule de COCKROFT

Si la créatininémie est exprimée enSi la créatininémie est exprimée enµmol/lµmol/l

Clairance de la créatinine exprimée en ml/mn= F x (140 - âge) x poids (kg) 0.814 x créatininémie (µmol/l)

NB : F = 1 chez l ’homme et 0.85 chez la femme

Rétention urinaire et personnes âgéesTraitement médical

• Oestrogénothérapie locale• Les

Rétention urinaire et personnes âgées

• Le traitement dépendde 3 facteursessentiels

• Demande etmotivation du patient

• Degré decompréhension et decoopération

• Bénéfices risquepour le patient

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Rétention urinaire et personnes âgéesTraitement

• Le drainage desurines.– Par cathéter sus

pubien– Les hétéro sondages– Les auto sondages– La sonde à demeure

Rétention urinaire et personnes âgéesPrévention

• Contrôle du diabète• Prévention des AVC• Traitement de la constipation distale• Éviction ou réduction des traitements à

risque• Réévaluation périodique des traitements

au long cours

Rétention urinaire et personnes âgéesConclusion

le traitement est souvent efficace chez le sujetâgé , encore faut-il penser au diagnostic

Rétention urinaire et personnes âgéesconclusion

Photographies Thierry Colin