Ruptures traumatiques de lRuptures traumatiques de l’’aorte thoracique:aorte thoracique:

Traitement endovasculaire vs

Traitement chirurgical

L Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-AnéL Canaud, Pierre Alric, Ch Mary-Ané

CHU de MontpellierCHU de Montpellier

Généralités

Pathologie rare2 cas/an/millions d'habitant

Patient jeuneAge moyen: 35 ans

Traumatisme sévère

Lesions associées: Lésions thoraciques sévères : 85,2 % Traumatismes crâniens ou rachidiens sévères: 48,1 % Lésions abdominales sévères: 51,8 %

Haut risque chirurgical

Traitement chirurgical:

Mortalité: 8% à 15%

Paraplegie: 2.3% à 14%

IntroductionIntroduction

Patel JVS 2009JVS 2009

Matériel / Méthode

MéthodesMéthodes

1.1. Traitement chirurgical Traitement chirurgical

• Assistance circulatoire

• Thoracotomie postéro-latérale

• Suture directe ou interposition prothètique

2.2. Traitement endovasculaire Traitement endovasculaire

• Collet 15 mm

• Transposition sous clavière si hémodynamique stable

• Oversizing 15 à 20%

PopulationPopulation

1995-20101995-2010

81 patients:81 patients:

77 H77 H

Ages moyen 37 ansAges moyen 37 ans

Chirurgie:Chirurgie: Suture directe: 13 Interposition prothétique: 23

Mortalité: 11.1% (n:4) Peropératoire: 8.1% (n:3)

Rupture libre: 3Rupture libre: 3 Périopératoire: 2.7% (n:1)

SDRA

Groupe: ChirurgieGroupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8

AVC, paraplégie: 0

Morbidité: 4 Paralysie récurrentielle 1 Faux anévrysme

Groupe: ChirurgieGroupe: Chirurgie 36 patients 34 hommes, age moyen: 35.8

Groupe: EndovasculaireGroupe: Endovasculaire 45 patients 33 hommes, age moyen: 41

Succès technique 100% (4 abords de l’iliaque primitive)

Endoprothèses: Diamètre 18 à 40 mm (moyenne: 27 ± 4 mm) Longeur 100 à 200 mm (moyenne: 106 ± 22 mm).

Mortalité: 2.2% (n:1): hématome intracérébral

AVC, paraplégie: 0

Sous clavière: 10 dont 2 revascularisation préalable

Carotide commune gauche: 1 transposition

Groupe: EndovasculaireGroupe: EndovasculaireMorbidité

Couverture accidentelle TSAOCouverture accidentelle TSAO: n=2 Carotide commune gauche: traction de l'endoprothèse

Tronc brachio-céphalique: Stenting de l’ostium carotidien gauche Pont aorte TABC CCG pour sténose du stent à 1 an

Groupe: EndovasculaireGroupe: EndovasculaireMorbidité

Collapsus de l’endoprothèse: n=2 Explantation et remplacement prothètique Nouvelle endoprothèse

Rupture iliaque: n=1

Résultats

Chirurgie

ISS: 37±5

Lésions: Faux anévrysme 19 Hématome intramural 13 Rupture libre 4

Suivi moyen 13 ans (9-20)

Mortalité: 11.1% (n:4)

Morbidité:14.2%

Chirurgie vs EndovasculaireChirurgie vs EndovasculaireEndovasculaire

ISS: 34±7

Lésions:Faux anévrysme 17 Hématome intramural18Rupture libre 5

Suivi moyen 3.1 ans (0.2-9)

Mortalité: 2.2% (n:1)

Morbidité:15 %

Comparable p=0.6

Non significatif p=0.06

Discussion

Discussion: 1 de première intention?

CHU Montpellier: 11.1% vs 2.5% p=0.06

AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/2008 Prospective non randomisée Différence significative: 7.2% vs 23.5%

Mortalité:Mortalité: Supériorité du TT endovasculaireSupériorité du TT endovasculaire

CHU de Montpellier 1995-2002: Traitement chirugical A partir de 2002: 46 patients

45 Endovasculaire 1 Chirurgical

AAST1 and AAST2 (n:193): J Trauma 1997/2008

1997: 100% tt chirurgical 2008: 65% tt Endovasculaire

Traitement de première intentionTraitement de première intention

Discussion2 Timing

Chirurgie différée

Diminution mortalité 35% vs 14%35% vs 14%

Mais risque de rupture secondaire 4.5%4.5%

Symbas Ann Surg 2002

Maggisano Ann Vasc Surg 1995

Délais traumatisme-traitement

Fonction du statut hémodynamique:Fonction du statut hémodynamique: Instable: TT en UrgenceInstable: TT en Urgence Stable: Dépendant des lésions associéesStable: Dépendant des lésions associées

Autres lésions associées engageant le pronostic: après leur traitement Pas d’autres lésions associées: tt dès que possible

Risque du traitement différé: Grabenwoger EJCTS 2003

Risque de rupture secondaire+++Risque de rupture secondaire+++

Compliance pariétale modifiée, compression structure adjacente

Hypotension: hypoperfusion cérébrale: traumatisé cérébral

Discussion3 Traitment Chirurgical

Assistance circulatoire ou clamp-sew?

• Assistance + héparinisation 18.2 %

• Cross Clamping 16 %

Von Oppel ATS 1994

Taux de Paraplégie

• Pré-opératoire 8,4 %

• En fonction de la technique

• Cross clamping 19,2 %

• Shunt actif 2,3 % (p<0.001)

• En fonction du temps de clampage

1er cas à 24 min puis exponentiel (18 % à 34 min)

Von Oppel ATS 1994

Assistance circulatoire

Circulation Extra-Corporelle partielle Héparinisation générale Fémoro-fémoral

Shunt actif: OG - Fémorale Cell saver Héparinistion

Shunt passif

Shunt actif > passif

1.5% vs 7.5%

Verdant JVS 2010

Assistance circulatoire: Shunt actifAssistance circulatoire: Shunt actif

Cannulation auriculo fémorale

Cell saver

Héparinistion 0.5mg/kg

Discussion4 Artère sous clavière gauche

Artère sous clavière gauche

Couverture: 25% des patientsCouverture: 25% des patients

Revascularisation: Patient instable:

secondairement si symptomatiquesecondairement si symptomatique Patient stable:

Revascularisation préalable:

Morbidité neurologique: AVC, Paraplégie Transposition > Pontage

EUROSTAR JVS 2008

Discussion5 Morbidité TT endovascualaire

Patients: 2

Stent-graft: Tag (Gore)

Symptomatique 1

Treatment: Endovasculaire: 2ème stent-graft

Conversion chirurgicale

Collapsus de l’endoprothèse

Diamètre proximal: 23.1 mm

Angulation: 104.5°

Oversizing: 24.75%

Défaut d’apposition proximal

Collapsus de l’endoprothèse

Facteurs favorisants: Angulation Oversizing: Aorte petit diamètre Conformabilité de l’endoprothèse

Défaut d’apposition proximal

Facteurs liés

Options thérapeutiques: Explantation Endovasculaire

Palmaz stent Stent-graft

Strategie: Endovasculaire Conversion

Collapsus de l’endoprothèse

En cas de facteur de risque Chirurgie conventionelle? Choix de l’endoprothèse

Force radiale / Conformabilité

En cas de défaut d’apposition proximal Surveillance TDM Améliorer la conformabilité

Stent-graft Palmaz stent

Collapsus de l’endoprothèse: Prévention

Couverture accidentelle des TSAOCouverture accidentelle des TSAO

Couverture accidentelle TSAO: 2 casCouverture accidentelle TSAO: 2 cas

Traitement:Traitement:Traction ballon basse pressionStenting: chimneyRevascularisation chirurgicale

Prévention:Prévention:ExpérienceSystème Tip Capture

Rare actuellement:

Expérience des équipes Expérience des équipes Nouvelles endoprothèses:Nouvelles endoprothèses:

Système de largage précis: Tip Capture Conformation aux angulations Diamètre des endoprothèses disponibles 22 mm Introducteur 20 Fr

Morbidité: Morbidité: Complications liées à la techniqueComplications liées à la technique

Aucune complication depuis 2007

3ème génération d’endoprothèses

Discussion6 Collet proximal

Anatomie de la crosse aortique:

angulation/ topographie TSAO

25 ans

Rupture splénique

Limite technique du TT Endovasculaire

Anatomie de la crosse aortique:

angulation/ topographie TSAO

Extension à la crosse aortique Extension à la crosse aortique

15 ans

SDRA

Trauma cérébral

Double transposition par cervico-manubriotomie

Conclusion

Traitement endovasculaire: Première intention

Diminution de la mortalitéDiminution de la mortalité

Limite: anatomie de la crosse Angle aigu Petit diamètre Proximité des TSAO

ConclusionConclusion

Morbidité spécifique Collapsus, couverture accidentelle des TSAO, accès Prévention:

Expérience Endoprothèses:

se conformant système de largage précis

Suivi régulier et à long terme

ConclusionConclusion