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... des solutions pour les salariés partant en retraiteDes garanties santé adaptées aux besoins des seniors
[ COMPLÉMENTAIRESANTÉ ]
RETRAITÉS
santé accueil
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Santé Accueil
Vous quittez votre entreprise ?Continuez à bénéficier d’une complémentaire santé performante !
Vous quittez votre entreprise pour un départ à la retraite/préretraite et de ce fait vous ne pourrez plus bénéficier
de la complémentaire santé souscrite par votre société auprès d’APRIL Entreprise Prévoyance.
Santé Accueil vous concerne si vous avez au moins 55 ans.
Si vous quittez votre entreprise pour un autre motif, nous vous proposons Santé Relais.
Vos avantages Santé Accueil
• Vous n’avez pas à remplir de questionnaire médical.
Votre adhésion prendra effet sans rupture de garanties si votre demande nous parvient au cours du mois suivant
votre départ de l’entreprise ou à défaut le lendemain de la réception de votre demande d’adhésion.
• Vous n’avez aucun délai d’attente et vous bénéficiez d’une garantie viagère immédiate.
• Vous n’avez aucun droit d’entrée à régler.
• Vous bénéficiez d’une tarification performante en âge à l’adhésion : vos cotisations n’évoluent pas en fonction de
votre âge contrairement à la majorité des contrats individuels.
• Vous conservez une qualité de gestion irréprochable avec des remboursements en 24 heures.
Des garanties adaptées à vos besoins
• Des remboursements renforcés chez les spécialistes que vous consultez le plus : cardiologue, ophtalmologue,
rhumatologue, chirurgien orthopédique…
• Une prise en charge optimale des soins les plus coûteux : prothèses auditives et verres multifocaux.
• L’accès à des garanties de prévention et de confort non remboursées par la Sécurité sociale : pédicure, dépistage
glaucome, de la cataracte et du cancer du colon, traitement de la ménopause et des troubles érectiles.
• Un forfait médecine naturelle : prise en charge des consultations d’ostéopathe, de chiropracteur, de diététicien et
d’étiopathe.
• Des garanties d’assistance incluses dans votre contrat quel que soit le niveau souscrit.
Tiers Payant Santé Généralisé :pour ne plus faire l’avance des frais de santé
Un réseau de professionnels de la santé à votre service :
Vous bénéficiez gratuitement de notre partenariat avec plus de 120 000 professionnels de santé répartis sur
l’ensemble du territoire : radiologues, laboratoires d’analyses médicales, opticiens, kinésithérapeutes,…
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Les avantages d’un réseau d’opticiens partenaires
Parce que bien voir ne doit pas dépendre de votre budget, APRIL Entreprise Prévoyance a négocié pour vous des conditionsavantageuses auprès de 5 enseignes partenaires : Optic 2000, Krys, Lynx, Vision Plus, Lun’s.
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Tableau des GarantiesRemboursement Sécurité sociale inclus Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5
HOSPITALISATIONEn secteur conventionnéFrais de séjour 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réelsHonoraires médicaux et chirurgicaux 100% BR 150% BR 200% BR 300% BR 400% BREn secteur non conventionnéFrais de séjour 80% frais réels 80% frais réels 80% frais réels 80% frais réels 80% frais réelsHonoraires médicaux et chirurgicaux 80% frais réels 80% frais réels 80% frais réels 80% frais réels 80% frais réelsAutres frais hospitaliersFrais d’accompagnement par jour (1) 10 € 20 € 30 € 40 € 50 €Forfait journalier 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réels 100% Frais réelsChambre particulière 30 € 30 € 50 € 75 € 100 €
SOINS COURANTSConsultations visites généralistes 100% BR 100% BR 150% BR 200% BR 300% BRConsultations visites spécialistes 100% BR 150% BR 250% BR 300% BR 450% BRParticipation forfaitaire de 18 € pour les actes de plus de 91 € Prise en charge Prise en charge Prise en charge Prise en charge Prise en charge
Radiologie - Auxiliaires Médicaux - Analyses -Honoraires médicaux et chirurgicaux en ville
100% BR 150% BR 150% BR 200% BR 300% BR
Pharmacie prise en charge par la Sécurité sociale 100% TM 100% TM 100% TM 100% TM 100% TMAppareillage, Orthopédie, Prothèses 100% BR 150% BR 250% BR 300% BR 450% BR
Prothèses auditives (2) 100% BR100% BR + 300 €
100% BR + 500 €
100% BR + 750 €
100% BR + 1000 €
Prothèses médicales liées à la chimiothérapieprises en charge ou non par la Sécurité sociale (2)
300 € 300 € 300 € 300 € 300 €
Cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale (2)
100% BR 100% BR + 100 €100% BR + 200 €100% BR + 300 €100% BR + 400 €
Transport du malade 100% BR 100% BR 100% BR 100% BR 100% BRDENTAIRE
Soins dentaires pris en charge par la Sécuritésociale y compris Inlay et Onlay
100% BR 100% BR 150% BR 200% BR 300% BR
Prothèses dentaires inscrites à la nomenclatureprises en charge ou non par la Sécurité sociale (3)
150% BR 200% BR 300% BR 400% BR 500% BR
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale (3) 150% BR 200% BR 300% BR 350% BR 400% BROrthodontie non remboursée par la Sécuritésociale (3)
- - 100% BR 150% BR 200% BR
Implants dentaires / par implant - 200 € 300 € 400 € 500 €Parodontologie et scellement des sillons (2) 50 € 75 € 100 € 150 € 200 €
OPTIQUE (2)Adulte : Monture, verres unifocaux, lentillesacceptées ou refusées, chirurgie de la myopie
50 € 100 € 200 € 300 € 400 €
Majoration forfait si verres multifocaux + 25 € + 50 € + 100 € + 150 € + 200 €Enfant : Monture, verres, lentilles acceptées ourefusées (jusqu'à 17 ans inclus)
50 € 100 € 125 € 150 € 200 €
Partenariat Optique0 € de reste à charge sur vos lunettes,chez nos opticiens partenaires (4)
PREVENTION ET GARANTIES "BIEN-ÊTRE" (2)Ostéodensitométrie non remboursée par laSécurité sociale, Dépistage : Glaucome / Cataracte/ Cancer du côlon
- 50 € 75 € 100 € 125 €
Vaccin antigrippe et autres vaccins ou traitementantipaludéen prescrits non remboursés par laSécurité sociale
50 € 50 € 50 € 50 € 50 €
Traitement de la ménopause - 50 € 75 € 100 € 125 €Traitement des troubles érectiles - 50 € 75 € 100 € 125 €Protections urinaires - 50 € 75 € 100 € 125 €Pédicure - 50 € 75 € 100 € 125 €Forfait médecine naturelle (Ostéopathes,Chiropracteurs, Diététiciens, Etiopathes)
- 50 € 75 € 100 € 125 €
(1) limité à 30 jours par an pour les adultes et les enfants à partir de 16 ans(2) forfait par année d'adhésion et par bénéficiaire(3) le cumul de ces 3 postes est plafonné par bénéficiaire et par année d'adhésion à 2000 € la 1ère année puis 3000 € les années suivantes.(4) Offre valable sur une sélection de montures et pour certaines corrections : • unifocaux avec correction sphérique < ou = à -6 et +6 et cylindrique < 2,
• multifocaux avec correction sphérique < ou = à -4 et +4 et cylindrique < 2 (Niveaux 1et 2 exclus).
GARANTIES ASSISTANCE Incluses sur tous les niveauxSuite à Hospitalisation non programmée de + de 24 h
Garde des enfants au domicile de 7h à 19h pendant 5 joursGarde des animaux domestiques à concurrence de 250 € TTC
Suite à Hospitalisation de + de 48 h ou décès
Transfert des enfants chez un proche (via train ou avion) en France métropolitaineAide Ménagère : 15h sur 2 semaines
Taxi : prise en charge en complément de la Sécurité sociale (maxi 250 € par hospitalisation et 500 € par an)
Enfants malades (arrêt maladie > 3 jours) Présence d’un proche (via train ou avion) en France métropolitaine
Enfants scolarisés (arrêt maladie > 10 jours)Présence d’un proche (via train ou avion) en France métropolitaine
15h de cours par semaine jusqu’au dernier jour de l’année scolaire maximum
Chimiothérapie et radiothérapie ambulatoires5h d’aide ménagère suite à chaque séance dans la limite de 30h
+ accompagnement psychologique
Chirurgie ambulatoireTaxi : prise en charge en complément de la Sécurité sociale (maxi 100 € par intervention)
+ appel du lendemain
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Nouveau !
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Cotisations 2012
Cotisations mensuelles TTC en euros valables jusqu’au 31 décembre 2012
� Tarifs en âge à l’adhésion pour chaque personne à garantir
� L’adhérent principal doit être âgé d’au moins 55 ans.
� Gratuité à partir du 3ème enfant
� Le tarif enfant est valable jusqu’au 31 décembre de l’année des 25 ans. Au-delà les enfants peuvent rester assurés sur le contrat au tarif
adulte.
� Les enfants titulaires d’une carte d’invalidité bénéficient du tarif enfant quel que soit leur âge.
(1) hors assistance, tarif 1,10 € TTC par mois quelle que soit la composition familiale.(2) Tarifs TTC (incluant la TSCA à 7%) applicables jusqu’au 31/12/2012, hors évolutions réglementaires.
Régime général
ImportantL’assistance est incluse sur tous les niveaux.Assistance : Tarifs France et Alsace Moselle : 1,10 € TTC par mois et par familleRetrouvez le détail des garanties assistance en page 4.
(1) hors assistance, tarif 1,10 € TTC par mois quelle que soit la composition familiale.(2) Tarifs TTC (incluant la TSCA à 7%) applicables jusqu’au 31/12/2012, hors évolutions réglementaires.
Régime Alsace Moselle
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Tarif mensuel TTC par personne en euros (1) (2) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5
Jusqu’à 50 ans 40,01 € 48,01 € 64,90 € 77,76 € 88,86 €
De 51 à 59 ans 49,79 € 60,02 € 80,90 € 99,26 € 112,98 €
A partir de 60 ans 60,02 € 71,99 € 97,36 € 118,29 € 134,57 €
Enfant, gratuité à partir du 3ème enfant (jusqu’à 21 ans ou 26 ans si poursuite d’études)
24,70 € 27,50 € 34,49 € 38,70 € 42,40 €
Tarif mensuel TTC par personne en euros (1) (2) Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5
Jusqu’à 50 ans 22,24 € 30,22 € 47,12 € 59,47 € 70,91 €
De 51 à 59 ans 27,55 € 37,79 € 58,67 € 75,85 € 90,11 €
A partir de 60 ans 33,34 € 45,34 € 70,68 € 90,46 € 107,40 €
Enfant, gratuité à partir du 3ème enfant (jusqu’à 21 ans ou 26 ans si poursuite d’études)
13,06 € 15,85 € 22,84 € 27,05 € 30,75 €
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1 Ma demande d’adhésion : remplie, datée et signée.
2 Mon relevé d’identité bancaire ou postal.
3 La photocopie de l’Attestation du régime obligatoire (si plusieurs assurés, joindre unephotocopie de chaque attestation).
4 Un chèque d’acompte de 45 € à l’ordre d’APRIL Entreprise Prévoyance.
Je joins à mon envoi
Votre demande d’adhésion est traitée le jour de sa réception par APRIL EntreprisePrévoyance.
La prise d’effet de vos garanties peut intervenir au plus tôt le lendemain de la date deréception, sous réserve du versement de l’acompte de 45 €.
Dans les jours qui suivent la signature de votre contrat, votre assureur conseil vous remetvotre dossier d’assuré comprenant :
� Votre carte de tiers payant
� Votre certificat d’adhésion
� Votre avis d’échéance (situation de votre compte)
� Un nouvel exemplaire de la notice d’information
� Un résumé de vos garanties
Et après l'adhésion ?
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J'envoie le tout à APRIL Entreprise PrévoyanceImmeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 Lyon Cedex 03
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À compléter obligatoirement Le débiteur
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : Signature :Ville : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Date :
J’autorise l’établissement teneur de mon compte à prélever sur ce derniersi sa situation le permet tous les prélèvements ordonnés par le créancierci-contre. En cas de litige sur le prélèvement je pourrai en faire suspendrel'exécution par simple demande à l’établissement teneur de mon compte.Je réglerai le différend directement avec le créancier.
Le créancier : APRIL Entreprise Prévoyance N° national d’émetteur : 527 224Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle69439 LYON Cedex 03.
Je renvoie cet imprimé à APRIL Entreprise Prévoyance en y joignantobligatoirement un relevé d’identité bancaire (RIB) ou postal (RIP)
Autorisation de prélèvement
Codes Le compte à débiter
Établissement Guichet N° de compte Clé RIB
L’Établissement teneur du compte à débiter
Nom : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal : Ville : ………………………………………………………………………
�
"Je demande mon adhésion à l'Association des Assurés d'APRIL, ainsi qu'à la convention souscrite par elle auprès d'Allianz Vie pour moi-même et mes ayants-droit inscrits sur la demande d'adhésion. Je déclare avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l'Association des Assurés d'APRIL.Je déclare avoir pris connaissance de la notice d’information, référencée AESA 08-06/08, de mes garanties qui sont jointes à cette demande d’adhésion et notamment de mon droit àrenonciation, en accepter les dispositions et en avoir conservé un exemplaire, ainsi que les conditions applicables aux opérations de gestion d’APRIL Entreprise Prévoyance. Dans le cadred’une modification par voie d’avenant, je prends acte que les conditions applicables sont celles de la notice d’information référencée ci-dessus.Je reconnais être informé que les informations recueillies sont nécessaires à l'appréciation et au traitement de mon dossier d'adhésion et que les informations administratives fontl'objet de traitements informatiques par APRIL Entreprise Prévoyance et l'Assureur ou leur mandataire pour les besoins de l'exécution de mon adhésion au contrat. Conformément à la loi du 6 janvier1978 modifiée, je dispose d'un droit d'accès et le cas échéant, de rectification de toutes informations me concernant figurant sur ces fichiers en m'adressant par écrit à APRIL Entreprise Prévoyance Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius Vivier Merle - 69439 LYON Cedex 03.Je déclare en outre avoir pris connaissance que mes communications téléphoniquesavec les services d'APRIL Entreprise Prévoyance peuvent faire l'objet d'un enregistrement, pour les besoins de gestion interne et que je peux avoir accès auxenregistrements me concernant en m'adressant par écrit à APRIL Entreprise Prévoyance(à l'adresse susmentionnée), étant entendu que chaque enregistrement est conservépendant un délai maximum de deux mois. Ma Caisse d'Assurance Maladie étant destinataire d'un certain nombre d'informations, je peux m'opposer par écrit à tout moment à l'envoi par cette dernière de l'image reflet de mes décomptes de Régime Obligatoire à APRIL Entreprise Prévoyance. Je certifie avoirrépondu avec exactitude et sincérité à la présente demande d’adhésion, n'avoirrien à déclarer ou omis de déclarer qui puisse induire en erreur l'Assureur."
Le cachet et le visa de l’assureur-conseil La signature de l’adhérent(e) précédée de la mention “lu et approuvé”
Fait à
le
��
Garanties souscrites : Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Niveau 4 Niveau 5
Demande d'adhésion n° adhérent : n° assureur-conseil :
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Personnesà garantir
Nom Prénom Né(e) le SexeRégime obligatoire
Cotisations TTC mensuellesSS TNS Agric. Alsace
Moselle
Adhérent(e)
Conjoint(e)
1er enfant
2e enfant
3e enfant
4e enfant
............................................
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............................................
............................................
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M F
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= .................................. GRATUIT .....................................€
= .................................. GRATUIT .....................................€
Je choisis mon mode et ma périodicité de paiement
PériodicitéPrélèvement automatique
Chèque
Annuelle
Semestrielle
Trimestrielle
MensuelleImpossibleImpossible
Assistance incluse dans votre contrat :
Indiquez le jour souhaité pour le prélèvement mensuel
de votre cotisation entre le 1er et le 10 du mois .
M. Mme Mlle
Nom : ......................................................................................................................
Prénom : ................................................................................................................
Nom de jeune fille : ...........................................................................................
Né(e) le : ................................................................................................................
Adresse : ................................................................................................................
..................................................................................................................................
Code Postal : Ville : ............................................................
n ° participant sur contrat collectif :
Situation de famille : ..................................
N° de Sécurité sociale de l’adhérent :
Tél. domicile : Tél. portable :
Adresse email : .........................................................................................................................................
J'accepte que les informations relatives à l'exécution de mon contrat me soient transmisespar courrier électronique via cette adresse e-mail, étant entendu que je pourrais y mettrefin à l'occasion de chaque envoi.
(1,10 € inclus)
TOTAL = ......................................................................... €
Date d’effet souhaitée
Je verse ce jour à l'ordre d'APRIL Entreprise Prévoyance un chèque
d'acompte de 45 € minimum.
RTR 0260AESA 08-06/08
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APRIL Entreprise Prévoyance
Immeuble Aprilium
114 boulevard Marius Vivier Merle
69439 LYON Cedex 03
santé accueil
Immeuble Aprilium 114, bld Marius Vivier Merle 69439 LYON Cedex 03 - Fax : 04 72 36 74 10
www.april-entreprise-prevoyance.frSA au capital de 2 441 600 € à Conseil d'Administration - RCS LYON 493 481 816Intermédiaire en assurances immatriculé l'ORIAS sous le n° 08 040 197 - www.orias.frAutorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09Contrat conçu et géré par APRIL Entreprise Prévoyance et assuré par Allianz Vie.
“Si vous an
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hésion, vous pouvez utiliser le fo
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mpter de la date d’émission du certificat d'adhésion ou si ce délai exp
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Je soussigné(e), déclare ren
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Le contrat d’assurance Santé Accueil fait partie d’une conventiond’assurance collective à adhésion individuelle conclue entrel'Association des Assurés d’APRIL et la société Allianz Vie(n°60 250). Elle est soumise à la législation française, au Code desAssurances notamment ses dispositions relatives aux assurancesde groupe (titre IV du livre I).
Objet de la conventionSanté Accueil garantit, en complément de la Sécurité socialefrançaise et dans les conditions prévues ci-après, leremboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagéspar les Assurés, conformément aux garanties souscrites parl’Adhérent.L’adhésion est constituée par la demande d’adhésion, la présenteNotice d’Information et le Certificat d’adhésion précisant lesgaranties choisies, leur date d’effet et les personnes Assurées.
Chaque terme ou expression écrit en gras et en italique estdéfini(e) au Lexique.
1. Qui peut adhérer et être assuré ?Cette convention est ouverte, sans condition de périodeprobatoire ni d'examen ou de questionnaire médical à tous lesanciens bénéficiaires (salariés ou ayants droit) d’un contratFrais de santé collectif obligatoire géré par APRIL EntreprisePrévoyance, ou bénéficiant des accords passés entre l’Organismeassureur et APRIL Entreprise Prévoyance.
La personne doit se trouver dans une des situations suivantes :• Retraité,• Préretraité.Membre de la famille de l’ancien salarié, qui cesse également debénéficier de ces garanties en raison :
- soit du départ du salarié si celui-ci se trouve dans le casvisé ci-dessus,- soit du décès du salarié,- soit de la perte de la qualité d’ayant droit.
La demande d’adhésion doit être adressée dans les six mois quisuivent l’évènement, à savoir la rupture du contrat de travail, leterme de la période de maintien de garanties prévu à l’article 14 del’Accord National Interprofessionnel du 11 janvier 2008, le décèsdu salarié ou la perte de la qualité d’ayant droit.Peuvent également bénéficier de ce contrat à leur demande :• les assurés du contrat Santé Relais dès lors qu’ils sont admis à laretraite,
• les assurés du contrat Santé Accueil, en cas de décès del’Adhérent.
En outre, pour être admissible au contrat Santé Accueil,l’Adhérent doit :• être âgé d’au moins 55 ans,• résider en France métropolitaine,• relever d’un Régime d’assurance maladie français (régimegénéral de la Sécurité sociale ou régime Alsace Moselle).
2. Le contenu de la garantie2.1 - QUE PREND EN CHARGE LE CONTRAT ?Le contrat d’assurance Santé Accueil prend en charge leremboursement des frais médicaux et chirurgicaux engagés parles Assurés et pris en charge par la Sécurité sociale, ainsi que des
dépenses de soins médicalement prescrites à caractèrethérapeutique non prises en charge par la Sécurité sociale maismentionnées au Certificat d’adhésion.Seuls les dépenses et frais correspondant à des actesdispensés pendant la période de garantie pourront êtreindemnisés.
Le contrat Santé Accueil répond au dispositif du « contratresponsable » c’est-à-dire qu’il s’inscrit dans le cadre du dispositiflégislatif relatif aux contrats d’assurance complémentaire santébénéficiant d’une aide, conformément à l’article L871-1 du Codede la Sécurité sociale et à ses décrets d’application.
En conséquence, les garanties et niveaux de remboursementseront automatiquement adaptés en fonction des évolutionslégislatives et réglementaires régissant les « Contratsresponsables » :• sont respectées les obligations minimales de prise en charge desconsultations et prescriptions du médecin traitant,
• est prise en charge la participation de l’Assuré, au sens duparagraphe I de l’article L322-2 du Code de la Sécurité socialepour les prestations de prévention listées par l’arrêté du 8 juin2006 paru au JO du 18 juin 2006, pris pour l’application desarticles L871-1 et R871-2 II du Code de la Sécurité sociale,
• ne sont pas pris en charge les dépassements d’honorairesautorisés et la hausse du ticket modérateur du patient en cas denon respect du parcours de soins, ou en cas de refus par l’assurésocial d’autoriser le professionnel de santé à accéder à sondossier médical personnel.
• ne sont pas prises en charge la participation forfaitaire et lesfranchises respectivement prévues aux paragraphes II et III del’article L322.2 du Code de la Sécurité sociale, dont les montantssont fixés par décret.
Etendue géographique :Les garanties s’exercent dans le monde entier dès lors qu’il y aprise en charge par la Sécurité sociale de l’Assuré sous réserve desdispositions relatives aux frais d’hospitalisation. Les prestationssont remboursées en France et en euros.
2.2 - LES GARANTIESLes montants des remboursements sont exprimés : • en pourcentage du tarif en vigueur fixé par la Sécurité sociale(Base de remboursement),
• ou correspondant au Ticket modérateur pour les dépenses enPharmacie, calculé soit sur la base du tarif forfaitaire deresponsabilité, soit sur la base du remboursement de la Sécuritésociale pour les médicaments où le tarif forfaitaire deresponsabilité ne peut être appliqué.
• ou sous la forme d’un forfait. Ces forfaits sont valables parAnnée d’adhésion et par Assuré. Ils ne sont pas cumulablesd’une année sur l’autre.
Les remboursements sont toujours effectués déduction faite duremboursement de la Sécurité sociale et de tout autreorganisme d’assurance complémentaire dont l’Assuré pourraitégalement bénéficier.
Dans tous les cas, le cumul des divers remboursementsobtenus ne peut excéder le montant de la dépense réelle.
Si les remboursements de la Sécurité sociale sont modifiés aucours de l’année, l’Organisme Assureur se réserve le droit deconserver la Base de remboursement qui était la sienne en valeurabsolue avant cette modification.
Notice d’informationA conserver par l’assuré
AES
A 08-06
/08
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AES
A 08-06
/08
Pour chaque garantie définie ci-après, le montant desremboursements est défini au sein du tableau de garanties enfonction du niveau souscrit et de la nature des dépensesmédicales.
HOSPITALISATION :En cas d’hospitalisation médicale, chirurgicale ouobstétricale et frais annexes afférents :Le contrat intervient pour toute hospitalisation prise en chargepar la Sécurité sociale. Le montant des remboursements varieselon que l’établissement hospitalier est conventionné ou non. Sont également pris en charge les frais exposés :• pour tout séjour pris en charge par la Sécurité sociale, si ce séjourfait suite à une hospitalisation de plus de trente jours ou à uneintervention chirurgicale exonérée du ticket modérateur,
• par une hospitalisation à domicile.
Honoraires médicaux et chirurgicaux :Cette garantie prend en charge le remboursement des fraismédicaux relatifs à une hospitalisation ou à une interventionchirurgicale. Le montant des remboursements varie selon qu’il y aou non hospitalisation, et dans ce dernier cas selon quel’établissement hospitalier est conventionné ou non.
Le forfait de 18 euros :Le contrat prend en charge la participation forfaitaire de 18 eurosque la Sécurité sociale peut laisser à la charge de l’Assuré pour lesactes dispensés dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros (ouayant un coefficient égal ou supérieur à 50).
Forfait journalier : Le contrat prend en charge le remboursement du forfaithospitalier, dont le montant réglementé, destiné à couvrir des fraisd’hébergement et d’entretien, est facturé par les établissementshospitaliers publics ou privés pour tout séjour supérieur à 24heures.
Chambre particulière :Les frais de chambre particulière, en secteur conventionné ou nonconventionné, sont pris en charge dans la limite d’un forfait parjour d’hospitalisation, indiqué au tableau des garanties. Sont toujours exclus de cette garantie les frais de chambreparticulière relatifs à un séjour en maison de repos ou assimilé, ouà une hospitalisation psychiatrique.
Frais d’accompagnant :Les frais exposés pour le lit d’accompagnement en casd’hospitalisation sont pris en charge dans la limite d’un forfaitindiqué au tableau des garanties, avec un maximum de 30 jourspar Année d’adhésion pour les Assurés d’au moins16 ans.
Frais de transport :Il s’agit des frais exposés lors du transport lorsqu’il est prescrit parun médecin et remboursé par la Sécurité sociale.
La prise en charge des frais exposés dans les cas suivants estlimitée :Les séjours dans un établissement d’enfants à caractère sanitaire,ainsi que les traitements de maladies nerveuses ou mentales dansun établissement privé sont pris en charge pendant une duréemaximale de trente jours par Année d’adhésion et par Assuré.Le montant du remboursement des frais engagés à l’étrangeret liés à une hospitalisation est limité à 200% du montantremboursé par la Sécurité sociale.
Ce que le contrat ne prend pas en charge :• l’hébergement et les soins relatifs au placement en « foyerretraite » ou effectués dans le cadre des unités ou services
dits de longs séjours, en établissement public ou privé,• les cures de toutes natures (sauf cures avec hospitalisationmentionnées ci-dessus, et cures thermales prises en chargepar la Sécurité sociale), les soins esthétiques, lathalassothérapie.
AUTRES GARANTIES :Consultations et visites :Sont pris en charge les honoraires pratiqués pour une consultationen cabinet ou en milieu hospitalier, ou pour une visite effectuéepar le médecin au domicile de l’Assuré, et prise en charge par laSécurité sociale. Les remboursements varient selon qu’il s’agitd’un généraliste ou d’un spécialiste.
Auxiliaires médicaux, radiologie, analyses :Sont pris en charge:• les honoraires des auxiliaires médicaux (infirmiers,orthophonistes, orthoptistes, pédicures/podologues,kinésithérapeutes et sages-femmes),
• les frais d’analyses, d’examens et de radiologie,• les frais consécutifs à des actes de prélèvement,• les frais d’actes cliniques et techniques.Ces frais doivent avoir fait l’objet d’un remboursement préalablede la Sécurité sociale.
Forfait cure thermale prise en charge par la Sécurité sociale :Les dépenses engagées sont remboursées à hauteur de 100% dela Base de remboursement, sous déduction du remboursement dela Sécurité sociale. Les frais restant à charge sont remboursés dansla limite du forfait supplémentaire indiqué au tableau desgaranties (sauf pour le niveau 1). Il n’est versé qu’un seul forfait parAssuré et par Année d’adhésion.
Prothèses non auditives :Cette garantie concerne les frais d’orthopédie, d’appareillage et lesprothèses non auditives.
Prothèses médicales liées à la chimiothérapie, non prises encharge :Les dépenses liées à ces prothèses sont remboursées dans la limitedu forfait prévu. Il n’est versé qu’un seul forfait par Assuré et parAnnée d’adhésion.
Prothèses auditives :Les dépenses engagées sont remboursées à hauteur de 100% dela Base de remboursement, sous déduction du remboursement dela Sécurité sociale. Les frais restant à charge sont remboursés dansla limite du forfait supplémentaire indiqué au tableau desgaranties (sauf pour le niveau 1). Il n’est versé qu’un seul forfait parAssuré et par Année d’adhésion.
Soins dentaires :Le montant des remboursements liés à l’orthodontie et auxprothèses dentaires est plafonné, conformément au tableau desgaranties, par Assuré et par Année d’adhésion.
Parodontologie et scellement des sillons :Les dépenses liées à la parodontologie sont prises en charge dansla limite du forfait indiqué au tableau des garanties. Il n’est versé qu’un seul forfait par Assuré et par Année d’adhésion.
Forfait implants dentaires :Les dépenses liées à la pose d’implants sont prises en charge, dansla limite du forfait indiqué, par implant, au tableau des garanties(sauf pour le niveau 1).
Optique :Les dépenses liées à la monture, les verres, les lentilles acceptées
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ou refusées, et pour les adultes, la chirurgie réfractive de la myopie,sont prises en charge dans la limite d’un forfait global indiqué autableau des garanties. Il n’est versé qu’un seul forfait optique parAssuré et par Année d’adhésion.Pour les adultes et les enfants à compter du jour de leur 18èmeanniversaire, un forfait supplémentaire est prévu si le défaut visuelnécessite une correction multifocale.
Actes de prévention et garanties « Bien-être » :Les dépenses engagées sont prises en charge dans la limite duforfait prévu. Il n’est versé qu’un seul forfait par Assuré et parAnnée d’adhésion.Parmi les actes ci-dessous indiqués, seuls ceux mentionnés autableau des garanties pourront faire l’objet d’un remboursement :• Ostéodensitométrie non remboursée (sauf niveau 1),• Depistage du glaucome, de la cataracte, du cancer du colon (saufniveau 1),
• Vaccins prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale (ycompris le vaccin antigrippal),
• Médecine naturelle : Ostéopathes Chiropracteurs, Diététiciens,Etiopathes reconnus professionnellement et habilités (saufniveau 1),
• Traitement de la ménopause, des troubles érectiles, protectionsurinaires, pédicure (sauf niveau 1).
3. Pièces à fournir pour lerèglement des prestationsLes documents originaux visés ci-après doivent être adressés àAPRIL Entreprise Prévoyance dans les 3 mois qui suivent lepaiement de la Sécurité sociale, l'arrivée d'un enfant, ou la datedes actes et soins non pris en charge par la Sécurité sociale :• les décomptes (ou volets) originaux de la Sécurité sociale saufdans le cas de la télétransmission,
• les notes ou factures acquittées des professionnels de santé pourles actes et soins non pris en charge par la Sécurité sociale,
• les décomptes originaux établis par d'autres organismes deprévoyance, notamment lorsque le Conjoint est assurépersonnellement par ailleurs.
En cas d’hospitalisation :• un certificat médical détaillé, • le bulletin de situation, factures et notes d’honoraires.
Les frais réels supérieurs à la Base de Remboursement de laSécurité sociale devront être justifiés.
4. Prise d’effet, durée,modification et cessation des garanties4.1 - DATE D'EFFET DES GARANTIES La date d’effet des garanties est la date figurant sur la demanded’adhésion et au plus tôt le lendemain zéro heure de la date deréception de cette demande par APRIL Entreprise Prévoyance, souscondition suspensive du paiement de la première cotisation et del’acceptation par APRIL Entreprise Prévoyance concrétisée parl’émission d’un Certificat d’adhésion. Toutefois, lorsqu’APRILEntreprise Prévoyance reçoit la demande d’adhésion dans le moissuivant la cessation des garanties du contrat frais de santé collectifobligatoire, les garanties pourront prendre effet au plus tôt le 1erjour de ce même mois.
Les garanties sont acquises à chaque membre de la famille del’Adhérent :• à la même date que l’Adhérent si l’affiliation a été demandéeconjointement,
• au plus tôt le lendemain à zéro heure de la date de réception desa demande d’affiliation par APRIL Entreprise Prévoyance en casde modification de la situation de famille (mariage, pacs,déclaration de concubinage ou naissance) si celle-ci intervientpostérieurement à l’affiliation de l’Adhérent.
La faculté de renonciation :La faculté de renonciation applicable au contrat est régie parl’article L112-9 du Code des assurances, sous la seule condition den’avoir eu connaissance de la survenance d’aucun sinistre mettanten jeu une garantie du contrat à la date de renonciation àl’adhésion.«Toute personne physique qui fait l'objet d'un démarchage à sondomicile, à sa résidence ou à son lieu de travail, même à sademande, et qui signe dans ce cadre une proposition d'assuranceou un contrat à des fins qui n'entrent pas dans le cadre de sonactivité commerciale ou professionnelle, a la faculté d'y renoncerpar lettre recommandée avec demande d'avis de réceptionpendant le délai de quatorze jours calendaires révolus à compterdu jour de la conclusion du contrat, sans avoir à justifier de motifsni à supporter de pénalités.»
Pour exercer le droit à renonciation, un modèle de lettre estdétaillé ci-après :«Je soussigné(e) M ………..(nom, prénom, adresse) déclarerenoncer à mon adhésion au contrat «Santé Accueil» n°……………que j’avais souscrit le ……………………..J’attesten’avoir eu connaissance à la date d’envoi de cette lettre, d’aucunsinistre mettant en jeu une garantie du contrat depuis la dated’effet mentionnée au Certificat d’adhésion. Fait à …………..le……………signature ……….. ».La lettre de renonciation doit être adressée à APRIL EntreprisePrévoyance - Immeuble Aprilium - 114 Boulevard Vivier Merle69439 LYON Cedex 03. Les garanties cessent à la date de réceptionde la lettre de renonciation et APRIL Entreprise Prévoyance vousremboursera les cotisations déjà versées à l’exception de cellescorrespondant à la période de garantie déjà écoulée.
4.2 - DURÉE DES GARANTIES L’adhésion est effective pour une période se terminant le 31décembre de l’année au cours de laquelle elle a pris effet. Elle serenouvelle ensuite par tacite reconduction le 1er janvier dechaque année pour une durée d’un an, sauf dénonciation de celle-ci par l’Assuré dans les conditions fixées à l’article 4.4.Les garanties sont viagères dès la date d’adhésion, c’est-à-dire quel’Organisme assureur ne pourra résilier le contrat sauf dans les casmentionnés au paragraphe 4.4 «Les garanties du contrat cessent».
4.3 – LA MODIFICATION DES GARANTIES L’Adhérent peut demander à bénéficier d’un autre niveau degarantie :• tous les ans au premier janvier, sous réserve d’en faire la demandeavant le 31 octobre et que la demande soit parvenue dans les 15jours qui suivent,
• en cas de changement de situation de famille. La modificationprend alors effet au plus tôt le 1er jour du mois suivant laréception de la demande.
Si la modification est faite en vue de bénéficier d’un niveau degarantie inférieur à celui précédemment choisi, elle rendimpossible tout nouveau changement à la hausse.
4.4 - LES GARANTIES DU CONTRAT CESSENTLes garanties cessent dès la résiliation du contrat selon lesmodalités suivantes :
A l’initiative de l’Adhérent : a) à l'échéance annuelle au 31/12, par envoi d’une lettrerecommandée à APRIL Entreprise Prévoyance, avec un préavis de 2mois au moins, soit avant le 31 octobre,b) en cas d’évolution des cotisations, selon les dispositions duparagraphe « Evolution des cotisations ».c) en cas de refus des modifications apportées par voie d’avenantconsécutives à l’évolution des dispositions législatives ouréglementaires. L’Adhérent pourra demander la résiliation de soncontrat dans les trente jours. Elle prendra effet le 1er jour du mois
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civil suivant la demande, ou à compter de la date de modificationproposée si elle est postérieure au jour précité.d) lorsque l’Adhérent justifie être obligatoirement assuré sur uncontrat collectif obligatoire dans le cadre d’un nouvel emploi. Dansce cas, les garanties cessent le dernier jour du mois civil au coursduquel les justificatifs demandés sont reçus par APRIL EntreprisePrévoyance.
A l’initiative de l’Organisme assureur ou de l’Association desAssurés d’APRIL :e) en cas de non-paiement des cotisations, selon les dispositionsprévues au paragraphe 5.3,f ) dès que l’Assuré cesse de réaliser les conditions prévues dans lecadre duquel il a adhéré à la présente convention.
La cessation des garanties entraîne simultanément, tant pourl’Adhérent que ses ayants droit, la suppression du droit auxprestations pour tous les actes et soins intervenus à compter de ladate de cessation même s’ils ont débuté ou été prescrits avantladite date.
4.5 - SANCTIONS EN CAS DE FAUSSE DÉCLARATION :Conformément aux articles L113-8 et L113-9 du Code desassurances, l’omission, la réticence ou la fausse déclarationintentionnelle ou non de la part de l’Assuré portant sur leséléments constitutifs du risque au moment de l’adhésion ouen cours d’adhésion, peuvent entraîner la nullité de l’adhésionou la réduction de la prestation.
5. Les cotisationsLes cotisations sont déterminées à l’adhésion en tenant comptedes garanties souscrites, du nombre d’Assuré(s) adulte(s) ouenfant(s) mentionné(s) au Certificat d’adhésion, et de leur âge.Elles sont indiquées sur l’appel de cotisation.Détermination de l’âge de chaque Assuré :L’âge de chaque Assuré est toujours déterminé par différence demillésimes, c’est-à-dire la différence entre l’année de prise d’effetdes garanties et l’année de naissance. En cas de modification du niveau de garantie ou de changementde régime de Sécurité sociale d’un Assuré, il sera tenu comptepour le calcul de la cotisation, de l’âge des Assurés à la date deprise d’effet de ladite modification.
5.1. L’EVOLUTION DES COTISATIONS Les cotisations évoluent en fonction de la ConsommationMédicale totale. Elles pourront évoluer en fonction de laconsommation médicale du groupe assuré.Les augmentations de cotisation ont lieu chaque année au 1erjanvier ou, éventuellement, en cours d'année si la participation à lacharge de l’assuré social venait à être augmentée par uneréglementation ultérieure de la Sécurité sociale ou, si la législationsociale et fiscale venait à être modifiée.APRIL Entreprise Prévoyance communiquera les augmentationsde cotisation. En cas de désaccord, l’Adhérent pourra résilier son adhésion parlettre recommandée avec avis de réception adressée à APRILEntreprise Prévoyance dans un délai d’un mois à compter de lanotification de la modification des montants de cotisation parAPRIL Entreprise Prévoyance. La résiliation prendra effet le premierjanvier de l’exercice suivant.
5.2. LE PAIEMENT DES COTISATIONS Les cotisations sont payables d'avance annuellement à compter dela date d’effet indiquée au Certificat d’adhésion, directement parl’Adhérent, seul responsable de leur versement. Elles peuvent fairel'objet d'un fractionnement semestriel, trimestriel ou mensuel,selon le mode de paiement choisi par l'Adhérent (uniquement parprélèvement automatique dans les deux derniers cas).
En cas d’option pour un paiement fractionné de la cotisation, lemontant de l’acompte versé par l’Adhérent à la signature de lademande d’adhésion s’impute sur celui des cotisations dues autitre du premier exercice.
5.3. LE NON PAIEMENT DES COTISATIONSSi une cotisation n’a pas été versée à l’expiration d’un délai de 10jours après la date d’échéance, l’Adhérent recevra une lettrerecommandée de mise en demeure. Si la cotisation n’est pasintégralement payée dans un délai de 40 jours après l’envoi du plirecommandé, son adhésion est résiliée.
6. PrescriptionConformément à l’article L114-1 du Code des assurances, toutesactions dérivant de la convention sont prescrites par deux ans àcompter de l’événement qui y donne naissance.Toutefois, ce délai ne court :• en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexactesur le risque couru, que du jour où l’Assureur en a euconnaissance ;
• en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont euconnaissance, s'ils prouvent qu'ils l'ont ignoré jusque là.
7. Changement dans lasituation des assurésL'Adhérent doit informer APRIL Entreprise Prévoyance par écrit,dans le mois qui suit tout changement dans la situation d’unAssuré. Si la modification entraîne un changement du montant dela cotisation. L’Adhérent dispose d’un délai de trente (30) joursaprès l’envoi de cette proposition pour accepter ou refuser. En casde refus, la résiliation du contrat prendra effet au terme de cettepériode de 30 jours. En cas de changement d’adresse, à défautd’information, les courriers transmis à la dernière adresse connueproduiront tous leurs effets.
8. RecoursConformément au Code des assurances, le bénéficiaire desprestations donne subrogation à l’Assureur en vue d’engagertoute action récursoire à l’encontre de tout tiers responsable.L’Assureur renonce à toute action récursoire contre l’Assuré.
9. Quelle démarche en casde réclamation ?Les réclamations écrites peuvent être adressées à APRIL EntreprisePrévoyance - Immeuble Aprilium - 114 boulevard Marius VivierMerle 69439 LYON Cedex 03.Si, au terme de cet examen, les réponses données ne satisfont pasà l'attente des Assurés, APRIL Entreprise Prévoyance adressera leurréclamation à :Allianz - Service Relations Clientèle - Tour Neptune - 20, place deSeine, 92086 La Défense Cedex.Les Assurés pourront également adresser leur réclamation àAllianz Vie.
Enfin, en cas de désaccord définitif avec Allianz Vie relatif à unegarantie, l’Association des Assurés d’APRIL ou l'Assuré aura lafaculté de faire appel au Médiateur dont Allianz Vie lui indiquera,sur simple demande, les coordonnées et ceci, sans préjudice desautres voies d'actions légales.
10. Gestion administrativedu contrat
Le contrat est géré par APRIL Entreprise Prévoyance située
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Immeuble Aprilium, 114 Boulevard Vivier Merle 69439 Lyon Cedex03.Les documents cités dans la présente Notice d’Information ainsique toute correspondance relative à l’adhésion sont à adresser àAPRIL Entreprise Prévoyance.Dès lors que l’Adhérent communique son adresse électronique, ilaccepte que les informations relatives à l’exécution de son contratsoient transmises à cette adresse. A tout moment, l’Adhérent peutdemander par écrit à APRIL Entreprise Prévoyance de cesser cemode de communication.
11. Loi informatique etlibertésConformément aux dispositions de la loi Informatique et Libertésn° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, l'Adhérent dispose d'un droitd'accès et de rectification de toutes les données à caractèrepersonnel le concernant figurant sur les fichiers à l'usage del'Organisme assureur en s'adressant à APRIL EntreprisePrévoyance. Les informations recueillies sont indispensables pourl'enregistrement, la gestion et l'exécution des adhésions parl'assureur ou ses mandataires. Sauf opposition écrite de l'Adhérent,les informations de nature administrative pourront être utiliséesen vue de la prospection notamment commerciale par APRILEntreprise Prévoyance.L'Adhérent peut également faire usage de son droit derectification auprès d'Allianz Vie.
LexiqueAdhérent : Personne physique membre de l'Association des Assurés d’APRIL,qui adhère à la présente convention de groupe Santé Accueil.
Allianz Vie : l’Organisme assureurAllianz Vie est une Compagnie d’assurance vie au capital de 643054 425 euros (RCS PARIS 340 234 962), dont le siège social estsitué 87 rue de Richelieu 75002. Elle est régie par le Code desAssurances, soumise au contrôle de l’Autorité de Contrôle desAssurances et des Mutuelles (ACAM : 61 rue Taitbout, 75436 Pariscedex 09).
Année d’adhésion : Période d’un an qui sépare deux dates anniversaires de la prised’effet des garanties. Le point de départ de cette période est ladate d’effet de l’adhésion portée au Certificat d’adhésion pourchaque Assuré.
Association des Assurés d’APRIL :Association loi 1901, située 114 Boulevard Vivier Merle 69439 Lyoncedex 03 (enregistrée à la Préfecture du Rhône sous len°W691060414), dont l’objet social est d’étudier, de souscrire et depromouvoir au profit de ses Adhérents, tout type d’assuranceautorisé par la loi, sous forme d’assurance collective et dont lerisque est assuré par des organismes d’assurance habilités,relevant soit du Code des assurances, soit du Code la mutualité ouencore du Code de la Sécurité sociale.
Assuré : L’Adhérent et éventuellement ses ayants droit relevant d’unrégime d’Assurance Maladie Obligatoire français, définis ci-dessous, admis à l’assurance. Ils sont alors inscrits sur le Certificatd’adhésion.Le Conjoint : l'époux ou l'épouse, non divorcé ni séparé de corpspar un jugement définitif, ou à défaut le partenaire lié par un PacteCivil de Solidarité, ou à défaut le (a) concubin(e) déclaré(e)(certificat de vie commune délivré par la Mairie ou tout autrejustificatif de domicile commun de nature contractuelle ouémanant d’un organisme administratif ).
Les Enfants : il s’agit des enfants fiscalement à charge jusqu'au31/12 de leur 25ème anniversaire ayant droit aux prestations ennature d’un régime d’assurance maladie obligatoire français. Les enfants titulaires de la carte d’invalidité prévue à l’article L241-3 du Code de l’action sociale et des familles, attribuée alors quel’enfant était encore à charge de l’Assuré ou son Conjoint, peuventêtre assurés sans limite d’âge.Les Assurés peuvent également être désignés Bénéficiaires.
Base de Remboursement :Tarif de base déterminé par la Sécurité sociale française et pris encompte pour le calcul du remboursement des actes médicauxeffectués par des praticiens conventionnés ou non conventionnés.
Certificat d’adhésion : Document remis à l’Adhérent confirmant l’adhésion à la présenteconvention de groupe et qui précise pour chacun des Assurés, lesgaranties souscrites et leur date d’effet.
Consommation médicale totale :La consommation de soins et biens médicaux à la charge desménages et des organismes d’assurances complémentaires(montant en euros des soins et biens médicaux figurant dans lesComptes nationaux de la Santé sous les rubriques « débours desménages », « Mutuelles et Assurances privées »).
Hospitalisation :Fait de recevoir des soins nécessitant un séjour d'au moins 24heures dans un établissement hospitalier (un hôpital ou uneclinique habilitée à pratiquer des actes et des traitementsmédicaux auprès de personnes malades ou accidentées,possédant les autorisations administratives locales permettant cespratiques, ainsi que le personnel nécessaire).
Notice d’Information :La notice d’information définit notamment les garanties, leursmodalités d’entrée en vigueur et les formalités à accomplir en casde sinistre. Elle est établie conformément à l’article L141-4 du Codedes assurances, d’après les dispositions prévues dans laconvention conclue entre l’Organisme assureur et l’Associationdes Assurés d’APRIL.
Sécurité sociale :Terme générique utilisé pour désigner le régime d’AssuranceMaladie auprès duquel l’Assuré est affilié.
TFR (Tarif Forfaitaire de Responsabilité) : Base de remboursement calculée sur la base d’un tarif deréférence applicable à certains médicaments, dont la liste estétablie par Arrêté ministériel.
TM (Ticket Modérateur) :Différence entre la Base de remboursement de la Sécurité socialeet la part prise en charge par la Sécurité sociale.
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Immeuble Aprilium114 boulevard Marius Vivier Merle69439 LYON Cedex 03Tél. : 04 72 36 75 35www.april-entreprise-prevoyance.fr
- Fax : 04 72 36 79 95
SA au capital de 2 441 600 € à Conseil d'Administration - RCS LYON 493 481 816Intermédiaire en assurances immatriculé l'ORIAS sous le n° 08 040 197 - www.orias.frAutorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout 75436 PARIS Cedex 09Contrat conçu et géré par APRIL Entreprise Prévoyance et assuré par Allianz Vie.
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A sa création en 1988, APRIL a pris l’engagement de changer l’image de l’assurance en plaçant le client au cœur de son organisation.Aujourd’hui, ce sont plus de 2 millions d’assurés qui con"ent chaque jour la protection de leur famille et de leurs biens aux 3500 collaborateurs et 70 sociétés du groupe.APRIL a su gagner leur con"ance en leur proposant des contrats qui respectent un juste équilibre entre le prix, le niveau de protection et le service associé et a ainsi démontré que l’assurance n’est plus ce qu’elle était.
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