SANTE DANS LE MONDE TROPICAL COURS 2

Dix principaux risques pour la santé du monde responsable de 40% des 56 m de décès annuels

1. Une insuffisance pondérale de la mère et de l’enfant somalisation : responsable de 15% de la morbidité mondiale (3,4 millions de décès/an dont 1,8 million en Afrique).Le poids des enfants est inférieur à 2,5 kg à la naissance. 800 millions souffrent de malnutrition, 500 millions en Asie du Sud et 300 millions en Afrique.

2. Pratiques sexuelle à risque 2,9 millions de décès/an. Sur 42 millions de sidéens dans le monde, 39 millions sont africains.Cela a des conséquences sur l’espérance de vie, en Afrique elle était de 52 ans en 1992, 47 ans en 2007.

3. Hypertension maladie urbaine, 13% de décès.

4. Le tabagisme devient le grand fléau des pays du Sud (il n’y a pas de politique particulière pour contrer ce tabagisme).

5. L’alcool représente 3 % des décès (Russie).

6. L’eau non potable et le manque d’assainissement 12 millions de décès par an, problème de plus en plus présent en ville.Les problèmes liés à l’eau : avoir accès à l’eau potable, l’évacuation des eaux usées (« péril fécale », émanations), métiers sanitaires (sanitation), maladies…

7. L’ hyper cholestérol facteur de l’obésité (au Nord comme au Sud).

8. Fumée des combustibles solides à la maison (nécessité de cuire aliments déperdition d’énergie), problèmes liés au bois de feu ou charbon (le bois représente 7% de la consommation d’énergie mondiale et 40% de la consommation en Afrique).Pour éviter que les enfants meurent du paludisme, la tradition veut qu’on laisse les bébés à l’intérieur des maisons pour chasser les moustiques, du coup les enfants sont affaiblis par maladies respiratoires. D’où l’importance de fournir une énergie de substitution, abordable = problème des ONG petite bouteille de gaz.

9. Carence en fer responsable de l’anémie des femmes enceintes et des enfants.

10. L’obésité en hausse.

Ces 10 aspects = 46% des décès mondiaux.

Il y a donc 3 types de maladies :

1. Maladies d’environnement2. Maladies du niveau de vie3. Maladies du comportement

Et deux types de formes :

1. Maladies transmissibles2. Maladies non-transmissibles

Pour L’OMS les facteurs qui ont une influence la santé sont :

1. Le mode de vie (43%)2. L’héritage génétique des caractéristiques biologiques (27%)3. L’environnement (19%) et le service sanitaire (11%).

L’Afrique représente 14% de la population mondial actuelle avec un pourcentage en hausse. C’est 25% du « fardeau mondial » des maladies avec 2% de la consommation des médicaments et 3% du personnel sanitaire (40% des praticiens sud-africains, 30% des praticiens ghanéens, les infirmières philippines se trouvent en dehors de leur pays).

Ces pays dépensent des sommes colossales pour former leurs médecins qui ensuite quittent leur pays à cause des bas salaires, ce qui arrange les pays riches qui sont en manque de praticiens fuite des cerveaux.Les ¾ des infirmières étrangères aux US sont philippines.

Le spectre des maladies africaines augmente. Cf. La santé en Afrique (R. COURTIER)

L’Afrique cumule 3 types de maladies

- Les pathologies tropicales (vieilles pathologies qu’on connait depuis le 19e)- Les nouvelles pathologies- Les pathologies de la modernité et de l’urbanisation (mondialisation)

Doit-on parler de pathologies tropicales ou pathologies de la pauvreté ?

La tropicalité est un facteur de maladies (chaleur et humidité) car elle provoque la virulence du complexe pathogène. Il y a les agents pathogènes les plus redoutables (virus, bactéries) + les espèces réservoirs (hôtes : homme, chien, moustique…) + des vecteurs (moyens de transmission).Ex : Ebola se trouve dans les chauves-souris qui vont transmettre le virus à l’homme via nourriture souillée.Max SORRE parle même de « l’insalubrité maximale de l’Afrique ».

Existe-il une insalubrité spécifique au monde tropical ?

D’après P.GOUROU si le monde tropical apparaît malsain, c’est parce qu’on le compare trop au système sanitaire occidental. Or, le système sanitaire du monde tropical est seulement en retard par rapport au notre, et non pas pire.D’une part l’essentiel des techniques médicales déjà maitrisées pourraient aider les pays tropicaux à être aussi sain que l’occident, s’ils pouvaient bénéficier de bonnes administrations (encadrement).Du coup on parle de pathologies du manque du pouvoir d’achat, ou d’absence d’encadrement, de recherche…

Les pathologies tropicales :

L’onchocercose (cécité des rivières), maladie liée à un petit moustique (simulie) qui va avoir un gite larvaire dans les galeries forestière qui entourent les cours d’eau (insalubrité maximale). Jusqu'à 20% d’aveugles dans les villages soudano-sahélien dans les années 80. Ces bêtes pondent des œufs dans les eaux stagnantes, l’eau contaminée infecte ensuite les hommes (18 millions de victimes dans les 70).En 1974 des campagnes sanitaires ont été lancée sous l’OMS dans une quinzaine d’états (Sahel), grâce au médicament ivermectine (1 dose unique tous les 6 mois qui coûte moins de 0.5$) qui protège au moins 6 mois. Plus en forme, moins aveugles, les populations mettent en valeur le terroir des rivières ce qui va détruire le gite larvaire.

Aujourd’hui il y a l’apparition de résistance à l’ivermectine. En l’espace d’une génération l’inventivité de la nature crée des souches résistantes. Aujourd’hui c’est un nouveau défi. Il faut gérer la multiplication de terres agricoles + irrigation créées par l’OMS = création de nouveaux gites larvaires. Les populations ne connaissant pas le risque (pas de mémoire).

Toutes les maladies parasitaires / filariose, schistosomiase (petits animaux de types coquillages qui vont pondre sous la peau), leishmanioses. Ces maladies existent à l’état endémique dans les zones tropicales, le relâchement de surveillance et l’affaiblissement économique fait qu’il y a une nouvelle virulence accentuée par mobilité et absence de traitements efficaces sur des échelles suffisamment vastes pour toucher le plus grand nombre de population.

Cette insalubrité provoque des diarrhées, infections respiratoires … les pathologies endémiques (qui ont toujours existé) ressurgissent sous forme de maladies émergentes de la mondialisation (entrée de l’Afrique : croissance démographique donc déplacements massifs des pop des campagnes vers villes + concentration nouvelles de population dans 3 secteurs spécifiques dont les nouveau quartiers des villes, les quartiers interstitiels inondables, les quartiers anciens promiscuité favorise réapparition de pathologies dont choléra, méningite / dans villes et camps de réfugiés de la période post-guerre froide dont Goma en 1994 à la frontière du Rwanda et Congo)

L’Ebola, SIDA, tuberculose vont apparaitre/ressurgir + pathologies de la modernité telles que l’obésité, hyper tension, le diabète (populations sédentaires qui mange mal), cancer du poumon…On dit que l’Afrique est en « transition épidémiologique » (anciennes maladies + nouvelles maladies avec une amplification du bruit de fond de ces maladies en raison de l’alliance mobilité, pauvreté, conflit et incapacité sanitaire de répondre efficacement à ces questions).« Cumul pathogène porté par un cumul de facteurs de risques » Jeanne-Marie AMAT-ROZE.1 médecin (en ville) pour 24 000 habitants !

Pour l’Anthropologue DE SERDAN ce système sanitaire n’est pas seulement le fruit du mauvais état du système de santé mais la conséquence de la crise de l’état et du pouvoir d’achat qui ne permet pas d’acheter les médicaments. S’ajoute à cela l’apartheid tropical, il n’y a pas de recherches concernant les spécificités tropicales.Dans les systèmes de santé africains, il y a une sur-personnalisation des rapports sociaux. Globalement l’administration fonctionne mal (manque de moyen, pas de paye) et il y a ne différence de payements entre les gens pauvres ou pas connus qui ne seront pas pris en considération et les gens de connaissance qui va être pris en charge. On va s’occuper d’eux beaucoup plus aux détriments des autres qui seront privés de soins sachant que dans les dispensaires il faut apporter sa nourriture, ses draps, acheter ses médicaments. S’ajoute à cela le problème de la bureaucratie des médecins : le temps consacré à recevoir (des bailleurs de

fons, ONG), à effectuer des statistiques, des formations, se fait aux détriments du soin. Utiliser mieux la ressource humaine serait mieux. La langue de bois est courante, on ne dit pas la vérité aux malades.

Le système de santé est en faillite, on voit émerger des stratégies alternatives dont le recours aux médecines traditionnelles qui sont plus ou moins performantes et qui laissent un grand poids au religieux, aux pratiques magiques ce qui ouvre les portes aux charlatans. Il y aussi les ONG, qui a un risque d’affaiblir un système de santé traditionnel (elle recrute les médecins locaux du secteur en leur proposant des payes plus intéressantes). Il y a aussi le poids du réseau, et les tentatives de combattre via social l’échec du politique et économique. Il y a aussi le problème des faux médicaments (les pharmacies de la coopération sont vidées et se retrouvent sur le marché parallèle car on est mal payé, on est confronté au problème de la contrefaçon et aux médicaments périmés ou mal conservés). 70% des patients à Douala en 2000 s’approvisionnent au marché illicite des médicaments sachant que 2/3 de ces médicaments leurs étaient inadaptés, inefficaces voire toxiques.

On parle de la « Ceinture de la méningite » dans la savane subsaharienne (LAPEYSONNIE, médecin colonial) qui marque le point de contact entre les grandes villes (carrefour commerciaux de Dakar à N’Djamena) avec des taux de mortalité juvénile important (1 enfant sur 3 n’atteint pas l’âge de 5 ans). Dans cette zone, la période la plus dure est février à avril (pas de pluies, températures élevées, beaucoup de vent qui transporte avec lui des maladies) qui provoque une flambée épidémique de méningite, « fièvre de l’Harmattan (vent du désert) ». Cela va se traduire chez les enfants va enveloppe protectrice du cerveau et de la moelle épinière, on tousse et contamine les autres. Cela peut être enrayé par l’injection unique d’un antibiotique peu couteux (si on le prend à temps), le chloramphénicol. Encore faut-il pouvoir déceler la maladie et la soigner correctement. Les enfants sont souvent hors d’atteinte des systèmes de santé à tel point que la fabrication de cet antibiotique a été abandonnée dans les années 90.

Les états confrontés à ce problème sanitaire ont mis en place des campagnes de vaccinations, ce vaccin coute peu cher et suffit d’une fois, mais il protège uniquement contre les méningites africaines et ne protège pas les nourrissons (en plus il n’est pas intéressant financièrement). Du coup on a décidé de vacciner uniquement lorsque l’épidémie est déclarée pour ne pas perdre de l’argent. Sauf qu’un vaccin c’est préventif, pas curatif. Il faut aussi que quelqu’un donne l’alerte ce qui pose problème pour le tourisme (grande source de revenu car grand pouvoir d’achat) et les pèlerinages à la Mecque (image de marque du pays). Du coup on hésite beaucoup à avouer la vérité, cela s’explique par l’opportunisme politique.

Autre problème, l’organisation des campagnes de vaccinations (qui sont fabriqués des Etats-Unis ou de l’Europe d’où l’importance des délais), le respect de la chaine de froid et des gens qualifiés pour vacciner. On peut financer une vaccination de routine (sachant qu’une vaccination protège pendant 5 ans) comme au Bénin, mais ils ont suspendu ça en 1988 quand il y a plus de malades, ce qui relance la maladie en 1995 (stop and go). Ce n’est qu’en 1998 qu’on a repris la création de l’antibiotique (mais avec de nouvelles spécificités) avec l’aide des laboratoires et de la NDN. Tests médicaux faits sur la population (Niger) placebo morts. Aujourd’hui on cherche un vaccin qui fonctionnerait avec toutes les méningites du monde, ce qui risque d’augmenter son coût. Ce qui détournera d’office le marché africain.

Selon NOIM, l’Afrique perd 2/4 de sa population pendant la colonisation (en 50 ans) à cause de leurs déplacements, ils perdent leur immunité. D’où l’importance ensuite de la médecine coloniale pour préserver ce capital humain (bétail humain selon CELINE). C’était efficace car on contrôlait un grand nombre des maladies (plus de paludisme ni de maladie de sommeil).

On a cru avoir éradiqué le paludisme en 1955.

Cf. Le monde 27 avril 2005, Une maladie parasitaire transmise par le moustique (polycopié à demander).

Le paludisme a été depuis longtemps le « tombeau de l’homme blanc », pendant la colonisation on a appliqué la politique des ilots vierges – suppression des endroits ou le moustique pouvait pondre des larves - (il faut associer tout ce qu’on a appliqué durant l’histoire pour éradiquer le paludisme actuellement) ; dans les années 30-50 on a utilisé la quinine (pillage végétal en Amazonie pour planter le quinquina en Afrique) ; on découvre le DTT (insecticide puissant de Paul Muller) et après la 2GM on lance une action volontariste avec des antipaludiques de synthèse et une campagne de désinsectisation massive.

En 1955, l’OMS lance le même programme mais à échelle planétaire. On va distribuer plus de 12 millions de nivakine, chlorokine systématiquement aux enfants, on passe le DTT, on informe les parents… Dans les années 70, lors des premières prémices de l’écodéveloppement et le premier sommet mondial de Stockholm va aboutir à l’interdiction du DTT (traumatisme du Vietnam et du napalm). On est passé d’une période où les restrictions de déplacements de populations étaient élevées à une forte mobilité accentuée par une forte urbanisation. On a cru que le paludisme était sous contrôle alors qu’en réalité il y avait déjà des résistances à la nivakine dès les 60’s en Asie orientale et en Amérique du Sud, avec les déplacements de population ça sera de même en Afrique plus tard. G. SALEM évoque l’apparition de formes plus violentes de paludisme à Pikine en 1988.

Cf. Libération 2001, La recherche de nouvelles molécules au point mort.Coût économique du paludisme + peur. Un certain nombre de médicaments de synthèse sont élaborés mieux que la nivakine.Réponses actuelles : moustiquaires imprégnées de produits anti-moustiques (nécessite un insecticide non toxique + entretien, ré-imprégnation du produit)

La maladie s’étend géographiquement, et s’intensifie, estimation de 12 milliards de $ en Afrique subsaharienne. En 2002 l’OMS lance Roll back malaria (paludisme) c’est-à-dire décider de nouveau de lancer une campagne mondiale de repousser la maladie. 25 avril devient la journée mondiale contre le paludisme.Les cas grave partent directement à l’hôpital, on éduque les populations, on donne des moustiquaires, quand on sait qu’il y aura un pic de pluviosité on lance des campagnes de désinsectisation au DTT (comme ça pas de problème de rémanence ni de résistance).C’est ce qu’on fait à la Réunion contre chikunguya.

« Le temps plutôt que de l’argent, la continuité plutôt que le court terme », l’accent va être mis sur l’application du local face un problème mondial (faciès épidémiologique de la maladie en fonction du territoire et des modes de vie des populations, de leur niveau de formation, d système de santé). Les grands fonds mondiaux, les fondations privées font qu’on est en train de trouver de nouveaux antipaludéens qui semblent efficace comme le coartem (lancé en 1996) Volonté de vendre à prix coutant le coartem (accord entre OMS et coartis), on a fabrique 100 millions de dose alors que la demande a finalement été de 30 millions. Il y a toujours un écart entre le diagnostique et la réalité.

Cf. Jeune Afrique du 4 au 10 mars 2007, Paludisme : enfin un médicament efficace et pas cher.

Un médicament non breveté donc pas de problèmes de monopole ni de prix. Mais il existe à prix plus élevé selon les pays. Les recherches pour le vaccin sont abandonnées. En 2002 l’institut Pasteur à éditer le séquençage du génome du parasite. L’ASAQ = espoir thérapeutique colossal.

On considère que la différence entre société développée et non développés c’est la vulnérabilité.La première va être capable de mettre en place une trilogue gagnant : prévision/prévention en amont avant le risque, protection pendant le risque et reconstruction (développement + tremplin économique).

Ci-dessous scans de la bibliographie et de 3 autres documents liés au cours