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Observations Un patient âgé de 49 ans atteint d’un mélanomemétastatique recevait du vémurafenib en deuxième ligne de traite-ment. Il avait pour antécédent une HTA et un astrocytome pariétalgauche opéré. Le bilan biologique à l’introduction du traitementmontrait un hémogramme, un ionogramme sanguin et un bilan hépa-tique normaux. La créatininémie était à 120 �mol/L (clearance à85 mL/min), stable depuis 5 ans. À 15 jours de l’introduction du trai-tement la créatininémie augmentait à 193 (clearance à 52 mL/min),sans autre anomalie biologique. L’examen clinique ne trouvait pasd’œdème des membres inférieurs, les pouls étaient tous percus, iln’y avait aucune autre prise médicamenteuse, le sédiment urinaireétait normal. La protéinurie était à 5 g/24 h et l’échographie rénalenormale. Le vémurafenib était interrompu, permettant à 15 joursun retour à la créatininémie antérieure. Après avis spécialisé, letraitement était repris à pleine dose et, à j8 de la réintroduction,une récidive était observée (créatininémie 200 �mol/L, clearance50 mL/min) motivant l’arrêt et permettant un retour aux chiffresusuels. Devant la régression complète des lésions au scanner, ilavait été décidé une reprise à 50 % de la dose mais au vu de laréascension immédiate de la créatininémie, le vémurafenib étaitfinalement arrêté définitivement et une déclaration à la pharmaco-vigilance effectuée. Une biopsie rénale a été réalisée, confirmant latoxicité médicamenteuse devant la présence de lésions de nécrosetubulaire aiguë associant des lésions débutantes de glomérulopathiemésangioproliférative révélant une maladie de Berger.Discussion Quatre cas d’insuffisance rénale aiguë sous vémura-fenib ont été publiés dans la littérature mais sans aucune preuvehistologique rénale. Ce nouveau cas impose une vigilance accrue etune surveillance étroite de la créatininémie lors d’un traitementpar vémurafenib.Conclusion Nous décrivons un premier cas d’insuffisance aiguëpar néphrotoxicité du vémurafenib objectivée à la ponction biopsierénale révélant une pathologie rénale latente débutante asympto-matique.Mots clés Insuffisance rénale aiguë ; Maladie de berger ;VémurafenibDéclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.394

P195Gingivite pustuleuseimmuno-allergique induit par levémurafénib : nouvelle toxicité desinhibiteurs de BRAF�

C. Jaffelin ∗, J.L. Perrot , B. Labeille , F. CambazardDermatologie, CHU de Saint-Étienne, Saint-Étienne, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Le vémurafenib améliore la survie des patientsmutés BRAF au prix parfois d’une toxicité cutanée importante. Ilest classiquement responsable d’une photosensibilité, d’une xérosecutanée, de rashs maculopapuleux généralisés allergiques, maisaussi du développement de carcinomes cutanés. Aucune toxicitémuqueuse n’avait été décrite jusqu’ici.Observations Nous rapportons le cas d’une patiente de 57 ans,suivie pour un mélanome métastatique porteur de la mutation BRAF,chez laquelle un traitement de première ligne par vémurafenib a étéintroduit. La malade a présenté de manière rapidement extensive,dans le mois suivant l’introduction du vémurafenib, une éruptionbuccale et vulvaire. Il s’agissait de lésions leucokératosiques de laface interne des joues, des gencives et des lèvres, ainsi qu’au niveaudes petites et grandes lèvres vulvaires. Les lésions étaient doulou-reuses, empêchant une alimentation orale normale et nécessitantune hospitalisation pour nutrition parentérale.Devant l’aspect lichénien et hyperkératosique d’évolution rapide-ment défavorable, une biopsie a été réalisée afin d’éliminer un

carcinome épidermoide, à l’instar du risque de carcinome cutanédéjà bien connu pour le vémurafenib. La biopsie, n’ayant pu êtreréalisée qu’au niveau buccal de par le caractère très douloureux deslésions, montrait une spongiose avec exocytose de nombreux poly-nucléaires éosinophiles, des papilles congestives, inflammatoires,sans atypie. Le PAS était négatif. Le diagnostic retenu était celuid’une gingivite aiguë pustuleuse riche en polynucléaire éosinophilesfaisant évoquer un processus immuno-allergique.Discussion Il s’agit du premier cas de la littérature de gingivitepustuleuse immuno-allergique secondaire à la prise de vémurafenib.L’évolution a été progressivement favorable sous corticothérapielocale et générale.Conclusion De la même manière que le vémurafenib peut êtreresponsable d’effets secondaires cutanés sévères, il faut penser àrechercher une atteinte muqueuse. Cette atteinte n’a jusque-là pasété décrite dans la littérature. Elle est d’autant plus sévère qu’ellepeut gêner l’alimentation orale à cause des douleurs.Mots clés Effet secondaire ; Mélanome métastatique ;VemurafenibDéclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.� Iconographie disponible sur CD et Internet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.395

P196Sarcoïdose sous inhibiteur de BRAF :une activation paradoxaleauto-immune�

C. Lheure 1,∗, N. Kramkimel 1, N. Franck 1, S. Laurent 2,A. Carlotti 2, A. Queant 3, F. Goldwasser 4, N. Dupin 1, M.-F. Avril 1

1 Dermatologie, Cochin, Paris, France2 Anatomo-pathologie, Cochin, Paris, France3 Ophtalmologie, Cochin, Paris, France4 Oncologie, Cochin, Paris, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Le vémurafenib (VMF) inhibiteur du gène BRAF estun des traitements de première ligne des mélanomes inopérablesporteurs de la mutation V600. Nous rapportons 4 cas de sarcoïdosesous VMF.Observations Deux hommes et 2 femmes, âgés de 38 à 43 ans,étaient traités par VMF pour un mélanome de stade IV avec muta-tion BRAF, prescrit en première ligne pour 3 patients et en septièmeligne (après, entre autres, interféron et ipilimumab) pour unepatiente. Des lésions d’hypodermite ou des papules érythéma-teuses lupoïdes à la vitropression apparaissaient entre 2 et 9 moisaprès le début du vémurafenib. La biopsie de ces lésions trouvaitdes granulomes épithélioïdes et giganto-cellulaires sans nécrose,compatibles avec une sarcoïdose. La découverte de sarcoïdose étaitfortuite chez 1 patient devant la présence de granulomes épi-thélioïdes intra-dermiques sur la pièce de l’exérèse d’un nævusatypique. L’enzyme de conversion de l’angiotensine était élevéechez 2 patients. Une localisation extra-cutanée de sarcoïdose étaittrouvée chez 2 patients : adénopathies hilaires bilatérales chez unepatiente (contemporaines des lésions cutanées), uvéite antérieureet intermédiaire bilatérale chez une autre (1 an après les lésionscutanées). Les lésions cutanées régressaient rapidement sous der-mocorticoïdes malgré la poursuite du VMF. La survie moyenne sousVMF était de 18 mois (4,5—32+), avec 3 réponses complètes et 1réponse partielle. La prévalence des sarcoïdoses sous VMF était de5,7 % dans notre service (70 patients traités).Discussion Une prévalence de 0,58 % des sarcoïdoses a été rap-portée dans une série de 1199 patients atteints de mélanome.Des sarcoïdoses apparues sous traitement par interféron et ipili-mumab ont été décrites. Dans nos observations, l’imputabilité duVMF est plausible devant l’absence de signes évocateurs de sar-coïdose avant le début du traitement et le développement rapide

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des symptômes (à M2 dans 2 cas). L’explication pourrait être uneactivation paradoxale de la prolifération lymphocytaire Th1 dansles cellules sans mutation BRAF. La sarcoïdose semble associée àune meilleure réponse aux inhibiteurs de BRAF. Par ailleurs, lesuvéites sont un des effets indésirables connus de ces traitements, etcelle de notre patiente en présentait les caractéristiques cliniques.Notre observation suggère toutefois de rechercher des localisationsviscérales de sarcoïdose en cas d’uvéite.Conclusion Le VMF, qui a aussi une action immunomudulante, doitêtre ajouté, comme les interférons alpha et l’ipilimumab, à la listedes traitements inducteurs de sarcoïdose.Mots clés BRAF ; Mélanome ; SarcoïdoseDéclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.� Iconographie disponible sur CD et Internet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.396

P197Mélanome de Dubreuilh traité parmébutate d’ingénol topique�

A. Karam ∗, L. MiseryDermatologie, CHU de Brest, Brest, France∗ Auteur correspondant.

Introduction Le mébutate d’ingénol (MI), un ester de diterpènemacrocyclique, est l’agent actif présent dans la sève de la planteEuphorbia peplus. Il a été longtemps utilisé comme remède tra-ditionnel pour traiter les lésions cutanées cancéreuses [1]. Il estindiqué dans le traitement des kératoses actiniques, mais il a aussidémontré ses effets apoptotiques « in vitro » sur les mélanocytesmalins d’origine humaine, ainsi que son efficacité thérapeutiquedans le mélanome malin transplanté chez des souris transgéniques[2]. Nous avons traité par MI (après accord du comité pluridis-ciplinaire cancérologique) avec succès une patiente porteuse demélanosm de Dubreuilh (MD) du visage.Observations Une patiente âgée de 70 ans, avait une MD éten-due de la paupière inferieure et de la joue droite évoluant depuisplusieurs années. Le traitement par imiquimod (5 applicationspar semaine pendant 2 mois) s’était avéré inefficace clinique-ment et histologiquement. Un traitement par mébutate d’ingénol(Picato®, LEO pharma, gel à 0,015 %) avec 3 applications à 24 heuresd’intervalle a été instauré. Le traitement était bien toléré (éry-thème, prurit, sensation de brûlure les premières 24 heures, œdèmemodéré de la paupière à 48 heures, décollement cutané superficielen papier de cigarette après la troisième application). Au 14e journous avons constaté une régression clinique complète de la MD etdes effets secondaires locaux du traitement. Après deux mois, lapatiente était toujours en rémission clinique et anatomopatholo-gique.Discussion Nous rapportons la première observation de MD traitépar MI. Le mécanisme d’action est probablement pléiotrope, avecune mort cellulaire rapide et directe et des réponses immunitairesliées à l’activation spécifique de la protéine kinase C- (�, �, �, �, �,�, ), incluant la toxicité oxydative médiée par les polynucléairesneutrophiles et l’élimination de la tumeur [2]. Par ailleurs le moded’administration simple (3 applications à 24 heures d’intervalle) etles effets secondaires strictement locaux (absence de passage sys-témique) confère un fort avantage à cette molécule par rapportaux autres moyens thérapeutiques proposés dans le MD (chirurgie,radiothérapie, imiquimod, photothérapie dynamique).Conclusion Ces résultats thérapeutiques et ces données expéri-mentales et fondamentales rationnelles peuvent donner un nouvelespoir aux patients atteints de cette néoplasie progressive multifo-cale et multirécidivante (25 % des cas) et méritent une confirmationpar une étude multicentrique contrôlée.Mots clés Mébutate d’ingénol ; Mélanome ; Mélanome deDubreuilh

Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir deconflits d’intérêts en relation avec cet article.Références[1] Lebwohl M, Shumack S, Stein Gold L, Melgaard A, Larsson

T, Tyring SK. Long-term follow-up study of ingenol mebutategel for the treatment of actinic keratoses. JAMA Dermatol2013;149:666—70.

[2] Ersvaer E, Kittang AO, Hampson P, Sand K, Gjertsen BT, Lord JM,et al. The protein kinase C agonist PEP005 (ingenol 3-angelate)in the treatment of human cancer: a balance between efficacyand toxicity. Toxins 2010;2:174—94.

� Iconographie disponible sur CD et Internet.

http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2014.09.397

Photodermatologie

P198Quand les habits aident au diagnosticd’une photodermatose rare�

H. Haim ∗, H. Dutartre , M. Saint-Jean , A. Brocard , L. Peuvrel ,G. Querreux , B. DrénoService de dermatologie, CHU Hôtel Dieu, Nantes, France∗ Auteur correspondant.

Introduction L’urticaire solaire (US) est une forme rared’urticaire physique déclenchée par l’exposition solaire. Nous pré-sentons ici un cas de sémiologie trompeuse chez une patiente dontle T-shirt, porté le jour de la consultation, permettait d’évoquerune US avant sa confirmation par des phototests.Observations Une patiente de 30 ans, sans antécédents d’atopie,s’est présentée pour une éruption intermittente érythémateuseet prurigineuse évoluant depuis 3 ans et atteignant uniquement letronc en été et parfois le visage en hiver, sans symptômes systé-miques associés. Le jour de sa consultation, la patiente portaitun T-shirt sans manches, rouge rayé de blanc. L’éruption étaitérythémateuse, prurigineuse, légèrement papuleuse, uniquementsituée au niveau des bandes blanches, sans aucune atteinte deszones photo-exposées. Le diagnostic d’US était suspecté devantle déclenchement rapide après 1/4 h d’exposition solaire et sur-tout leur disparition après mise à l’ombre (< 1 h). Il n’y avaitpas d’arguments en faveur d’une urticaire cholinergique ou d’uneurticaire de contact à la chaleur, qui peut être un diagnostic diffé-rentiel. Le déclenchement à l’âge adulte n’était pas en faveur d’uneprotoporphyrie érythrocytaire, le dosage des protoporphyrines éry-throcytaires était normal.Les phototests ont confirmé le diagnostic d’US et déterminé sonspectre : la lumière visible.Un double traitement anti-histaminique H1 à double dose a permisune nette amélioration cutanée. Une induction de tolérance solaireau printemps par expositions répétées de plus en plus longues sousantihistaminique a été proposée à la patiente.Discussion L’US est une photodermatose dont l’agent photosensi-bilisant n’est pas encore connu, survenant habituellement chez desfemmes entre 20 et 40 ans. Elle est caractérisée par des plaquesurticariennes prurigineuses siégeant au niveau des zones exposéeshabituellement couvertes avec possibilité d’association à des signessystémiques. L’évolution est chronique avec des poussées estivales.La tolérance acquise l’été sur les zones exposées (visage et dosdes mains) est fréquente et peut être déroutante pour le dia-gnostic d’une photodermatose. L’atteinte paradoxale des zonescouvertes comme le tronc peut être expliquée par les rayons qui tra-versent les vêtements légers et clairs, comme l’illustre bien notreobservation.