C O M M U N I C A T I O N B RI:I: V E

Sarcome de Kaposi compliquant une corticoth@rapie au long cours pour asthme s@v@re

A. BRUET*, A. MAHE*, J.F. SEI**, C. MATHE*, C. FELSENHELD***, L. LECHEVALIER***, J.P. FENDLER*

R $ s u m ~ - - Le d~veloppement d'un sarcome de Kaposi est souvent associ~ ~ un ~tat d'immunod~ficience qui peut @tre iatrog~ne, d~ ~ un traitement cortico'~'de et/ou immunosuppresseur. L'observation que nous rapportons est celle d'un patient de 75 ans, trait~ par prednisone de fa~on ininterrompue depuis 7 ans pou r un asthme s~v~re. Les donn~es de la litt~rature montrent bien le r61e de la corticoth~raple comme facteur d~clenchant d'un sarcome de Kaposi chez des patients poss~dant habituellement plusieurs autres facteu rs pathog~niques de la maladie : d~ficit immunitaire pr~existant, facteurs environnementaux (virus), facteurs g~n~tiques. L'arr~t de la corticoth~rapie peut conduire parfois ~ une r@gression complete des I~sions cutan~es.

Rev Med Interne 1990; 11 : 322-324

Le sarcome de Kaposi (SK) a ~t~ d6crit au cours de nombreux 6tats d'immunod@ficience (1). La forme classique est parfois associ6e ~ une prolif6ration lympho'fde maligne et le SK est fre- quent chez les patients recevant un traitement immunosuppres- seur et/ou une corticoth6rapie, transplant~s ou atteints d'une maladie auto-immune. Plus r6cemment, le SK a ~t~ observ~ au cours du syndrome d'immunod~ficience acquise (SIDA) dont il repr6sente un crit~re clinique essentiel du diagnostic.

Nous rapportons ici I'observation d'un patient de 75 ans, sans facteur ethnique favorisant, atteint d'un SK alors qu'il recevait une corticoth6rapie au long cours de fa~on quotidien ne depuis 7 ans pour un asthme s~v~re.

OBSERVATION

Le patient est hospitalis6 en f6vrier 1988 pour une ~ruption cutan~e d'@volution chronique depuis 8 mois int6ressant les membres inf6rieurs, associ~e & de volumineux ced~mes (Fig 1 A). Dans ses ant~c6dents, on retrouve une transfusion sanguine en 1970 pour h~morragie digestive d'origine ulc~reuse. II re~:oit un traitement corticdl'de au long cours depuis 1981 sous forme de prednisone ~ des posologies comprises entre 15 et 40 mg/jour pour un asthme compliqu6 d'insuffisance respiratoire chronique.

* Service de Mddecine Inteme-N~phrologie (Pr J.P. FENDLER). "" Service de M~decine Interne-Castro-entdrologie (Pr J. QUEVAUVILLIERS). *** Service d'Anatomo-pathologie (Dr A. BERGUE). C.H.U. Poissy ; 10, rue du Champ Gaillard ; 78303 POISSY ccSdex.

Correspondance et tirds :~ part : Dr A. BRUET ,~ I'adresse Ci.dessus.

L'6ru ption cutan~e, faite de mu Itiples nodu les violac~s, ~vo- que imm~diatement un SK. Outre les membres inf~rieurs, qtiel- ques ~l~ments beaucoup plus rares sont notes sur les membres su- p~rieurs (Fig I B), sur la partie sup~rieure du thorax, sur la face et sur le palais (Fig IC). Le reste de l'examen clinique est normal. Aucune ad~nopathie n'est palpable ou retrouv~e sur la radiogra- ph ie du thorax et lors de l'~chograph ie abdominale. Les fibrosco- pies gastrique et bronchique sent normales. La biopsie d'un nodule cutan~ confirmera le diagnostic de SK en r~v~lant dans le derme moyen et profond une double proliferation vasculaire et fibroblastique caract~ristique (Fig I D).

Le bilan biologique retrouve une VS ~ 27 mm & la premi@re heure, la N FS est normale, les lymphocytes totaux ~ 1848/mm3. L'~tude des sous-populations lymphocytaires retrouve des lymphocytes T4 ~ 813/mm3. T8 ~ 370/mm3, et un rapport T4/'I'8 h 2,2 (normale entre I e t 3). Les IgG plasmatiques sont 6,78 g/I, les IgM ~ 0,28 g/I, les IgA ~ 2,75 g/I. La recherche d'anticorps anti-nucl~aires est n~gative, de re@me que Latex et Waaler- Rose, et les s~rologies de la syphilis et de I'h~patite g. Les s~rologies (ELISA) pour les virus HIV 1 et 2 sont n~gatives. La recherche d'anticorps de type IgG anti-cyton~galovirus (CMV) est positive ~ un titre ~lev~ : 1/1280 ~'', celle d'lgM anti-CMV n~gative.

Re~u le 28-9-1989 Renvoi pour correction le 26-1-1990 Acceptation ddfinitive le 21-5-1990

3 2 2 A. BR UET et coll. La Revue de Mddecine I n t e r n e

Juillet - Ao~t

B

Figure 1 : Sarcome de Kaposi. Aspect macroscopique des Iocalisations cutan6es (A/B) et muqueuses (C).

Aspect histologique (Trichrome Masson) (D) : prolif6ration cellulaire fusiforme et nombreuses cavit6s vasculaires avec hdmaties extravas6es (fl#.che).

Une monochimioth6rapie par perfusion bi-mensuelle devin- blastineest propos6e, sans am61 ioration sign ificative des l~sions. Seule une irradiation ~ faibles doses limit6e aux membres inf~- rieurs provoque une r6gression partielle des 16sions sans influen- cer I'eed~me. Le patient d6c~de en octobre 1988 d'une d~com- pensation aigui~ de son insuffisance respiratoire ~ I'occasion d'une surinfection bronchique.

DISCUSSION

Le SK recouvre plusieurs entit6s cliniques et ~volutives. Le SK • ^ e

classique ~ lul-meme correspond ~ deux formes distinctes de la maladie. La forme ~< sporadique ~ ou ~ europ6enne • atteint sur- tout le sujet &g6 (60-70 ans), de sexe masculin (10 ~ 15 hommes pour une femme), tr~s souvent d'origine n~dit~rran6enne ou juive ashk6naze. Les 16sions l imit6es ~ la peau int6ressent quasi- excl usivement les membres inf~rieu rs, leur ~volution est lente, la survie r~guli~rement sup~rieure ~ 10 ans. La forme <c end6mique africaine ~ (Afrique 6quatoriale) atteint des sujets plus jeunes (30 ans) voire des enfants, elle 6volue vers uned iss~mination visc~- rale des I~sions, la survie moyenne ne d6passe pas 3 ans.

Si I'incidence du SK est faible, 0,06 p 100 dans la population g6n6rale, il est rapport6 avec une fr6quence accrue danstous les 6tats d'immunod6pression. Sa fr6quence au cours du SlDA est ~valu6e h 40 p 100 des cas (2), elle atteint 50 p 100 dans la population homosexuelle. II repr6sente 3 p 100 des tumeurs survenant de novo chez les greff6s soumis h un traitement immunosuppresseur et cortico'l'de (3). Le risque de SK est 6gale- ment plus61ev6chez les maladesatteintsde n6oplasies malignes en particulier lymphofdes (maladie de Hodgkin, lymphome non hodgkinien, mycosis fungoTde, my61ome) (4). Enfin le SK est rapport6 chez nombre de patients indemnes de Sl DA ou d'affec- tion n6oplasique, non greff6s, mais recevant une corticoth6rapie (et parfois un traitement immunosuppresseur) souvent, mais non exclusivement dans le contexte d'une maladie auto-immune (5, 6, 7, 8, 9, 10). Schottstaedt et coll. (11) en col ligent 27 observa- tions dans la litt6rature en 1987, les pri ncipales affections rencon- tr6es 6rant le pemphigus vulgaire, la pemphigo'(de bulleuse, la dermatomyosite, le lupus 6ryth6mate~ux diss6min6, la polyar- thrite rh umatdl'de, la pseudo-polyarth rite rhizorn61ique, I'art6rite temporale de Horton, le purpura rhumatdfde, 1'll6"fte de Crohn, le purpura thrombop6nique idiopathique, une an6mie auto-im-

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mune ou u n asthme bronchique comme pour notre patient (5, 6). Quelques remarquespeuvent ~tre faites ~ propos de ces observa- tions. L'~ge de s patients se situe dans une fourchette tr~s large (34

82 ans), la prddominance masculine y est extr~mement faible (1,4 homme pour 1 femme) proche de celle des greff~s atteints de SK (2 hommes pour 1 femme). Le ddlai d'apparition des premieres Idsions cutan~es par rapport au d~but de la corticoth~rapie est variable, de 3 semaines ~ 10 ans pour les patients recevant un traitement ininterrompu, en moyenne 32 tools. L'aspect clinique du SK se rapproche de la forme classique, I'extension cutande se limite habituellement aux membres infdrieurs. Une dissemina- tion cutanf~e plus dtendue, comme pour notre malade, avec atteinte muqueuse, ou une atteinte visc~rale avec dvolution fulminante sont plus rares reals possibles (7). L'dvolution apparatt parfois parall~le aux variations des doses de cortical(des : dans certains cas I'arr~t de la th~rapeutique a permis d'observer une amelioration voire une r~gression compl&te du sarcome (8). Cependant, une dvolution semblable est possible alors n~me que la corticoth~rapie n'est pas interrompue.

La pathog~nie du SK n'est pas connue mais quelques obser- vations privildgides semblent d~montrer une relation dtroite entre plusieursfacteurs(7, 9, 10, 11 ) : ~tat immunitaire du sujet atteint (maladie auto-immune pr~existante, lymphome), facteurs envi- ronnementaux (drogues immunosuppressives, virus) ou facteurs gdndtiques (12). Le r61e des cortical(des par leur multiples effets sur le systbme immunitaire semble trbs important et pour des patients prddisposds, leur r~le de facteur ddclenchant dans le d~veloppement d'u n SK apparatt clairement: homosexuel atteint d'un lymphome de Burkitt (9), homosexuel au stade de prd-SIDA

(10). L'arr~t de la corticothdrapie inductrice, Iorsqu'il est possi- ble, est la premiere mesure thdrapeutique ~ prendre, il peut ~tre suivi d'une r~gression, voire d'une disparition complete des Idsions nous I'avonsvu. Si aucune amelioration n'est obtenue, ou si les cortico'(des ne peuvent ~tre interrompus, les indications th(~rapeutiques ddpendent de I'i mportance des I~sions et de leurs Iocalisations. L'abstention thdrapeutique est la r~gle en cas de Idsions mod~r~es et peu g~nantes. Une irradiation h faibles doses peut ~tre indiqude pour des Idsions plus dtendues ou affichantes. En dernier recours, une monochimiothdrapie utilisant un alca- Io'fde de la pervenche, vincristine ou vinblastine dont la neuro- toxicitd est moindre, est parfois propos~ avec le risque cepen- dant d'aggraver I'dtat d'immunod~pression ant~rieur du patient.

Summary-- Kaposi's sarcoma complicating long-term corticosteroid therapy for severe asthma.

Kaposi's sarcoma frequently develops in patients with immune deficiency which may be drug-induced (corticos- teroids, immunodepressants). We report a case of Kaposi's sarcoma in a 75-year old man who had been taking oral prednisofie continually for 7 years as treatment of severe asthma. Data from the literature clearly showthat corticos- teroid therapy may trigger the development of Kaposi's sar- coma in patients who usually possess several other patho- genetic factors of that disease, such as pre-existing immune deficiency, environmental (viruses) or genetic factors. In some cases, withdrawing corticosteroids may result in complete remission of the cutaneous lesions.

B I B L I O G R A P H I E

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