Schizophrénie et violences

Dr VOYER M., CCA, Service Universitaire de psychiatrie adulte, Poitiers,

DIU Psychiatrie criminelle et médico-légale, Poitiers, 14 janvier 2011

Image de la schizophrénie et de la maladie mentale

•  Des « fous dangereux » •  Sentiment de peur

•  Dangerosité des malades mentaux et des sujets schizophrènes

Réalité de la violence des sujets schizophrènes

•  Nombreuses études depuis 20 ans pour déterminer la réalité de la violence liée aux troubles mentaux et à la schizophrénie: –  Prévalence de la violence en population générale –  Suivi de cohortes de naissance –  Prévalence de troubles mentaux chez les auteurs

d’homicides –  Prévalence de troubles mentaux chez les détenus

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (1)

•  Swanson et al. (1990) –  8066 individus (H et F) –  Violence avouée envers autrui l’année passée –  Schizophrénie: 12,7%

•  Sans abus d’alcool: 8,4% •  Avec abus d’alcool:30,3%

–  EDM:11,7% •  Sans abus d’alcool: 3,5% •  Avec abus d’alcool:29,2%

–  Troubles bipolaires:11,1% •  Sans abus d’alcool: 3,5% •  Avec abus d’alcool:29,2%

–  Sans trouble mental: 2,1% –  Les personnes ayant un trouble mental ont 3 à 4 fois plus de risque

de commettre un acte violent –  L’abus d’alcool ou de drogue augmente le risque de violence.

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (2)

•  Steadman et al. (1998) –  Les patients schizophrènes sans ATCD de violence

physique, ayant été hospitalisés, ont néanmoins été violents dans 7% des cas au cours des 20 semaines suivant leur sortie de l’hôpital.

–  L’abus d’alcool ou de drogue joue un rôle majeur dans l’augmentation de la prévalence de la violence

–  Ceux qui sont violents le sont majoritairement dés les 20 premières semaines après la sortie de l’hôpital.

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (3)

•  Wallace et al. (2004) –  2864 schizophrènes H et F –  Condamnation pour violence –  Patients schizophrènes: 8,2% –  Population générale: 1,8% –  Le diagnostic de schizophrénie est associé à un risque plus

élevé de violence –  Les hommes schizophrènes sans abus de substance ont un

risque de violence x 2,7 par rapport à la population générale. –  Entre 6 et 11% des actes criminels violents commis en

Australie seraient du à des patients schizophrènes.

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (5)

•  Fazel et al. (2009) ( Fazel S., Langstrom N et al. Schizophrenia, substance abuse and violent crime, JAMA 2009;301:2016-2023)

–  Risque de crime violent est comparé entre les individus schizophrènes (n=8003) et la population générale (n=80 025).

–  Casier judiciaire pour crime violent ( homicide, agression avec violence, crime sexuel, menaces)

–  Risque de commettre une infraction est multiplié par 2 en cas de schizophrénie/ population générale.

–  Le risque est surtout augmenté en cas de co-morbidité d’abus de substance ( OR=4,4). En absence d’abus OR=1,2.

–  La schizophrénie est associée à une augmentation du risque d’infractions avec violence, mais principalement en cas de co-morbidité d’abus de substance.

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (6)

•  Elbogen et al. (2009) ( Elbogen E., Johnson S. The intricate link between violence and mental disorder: result from the National Epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry, 2009;66:152-161) –  34653 H et F –  2 périodes (2001-2003) et (2004-2005) –  Episodes violents avoués entre les 2 périodes –  Tout type de violences: 2,91% –  Violence majeure: 1,03%

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (7)

•  Elbogen et al (2009) suite: –  Facteurs prédictifs de comportements violents (tout type de

violence): •  Âge (OR=3,60) •  ATCD actes violents (OR=2,99) •  Sexe masculin •  Divorce ou séparation l’année passée ( (OR=2,04) •  ATCD familiaux criminels ( OR=1,65) •  Chômage ou inactivité l’année passée ( OR= 1,57) •  Co-morbidité trouble mental-abus de substance ( OR= 1,6) •  Victimisation l’année passée (OR= 1,47)

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (8)

•  Elbogen et al. (2009) suite: –  Les troubles mentaux sévères, seuls, ne sont pas prédictifs

de comportements violents, alors que des facteurs historiques, contextuels, sont liés, eux, avec un risque de violence future.

–  L’augmentation de l’incidence de comportements violents chez les individus présentant un trouble mental sévère est uniquement significatif chez ceux présentant une co-morbidité d’abus de substance.

–  Importance +++ dans l’évaluation du risque: •  Abus de substance •  ATCD de violences •  Contexte de vie

Etude sur la prévalence de la violence en population générale (9)

•  Fazel et al (2009) méta-analyse: 18423 patients et 1 714 904 pop générale. (Fazel S, Gulati G, Linsell L, Geddes JR, Grann M (2009) Schizophrenia and Violence: Systematic

Review and Meta-Analysis. PLoS Med 6(8): e1000120. doi:10.1371/journal.pmed.1000120). –  Risque de violence x 4 chez l’homme souffrant de

schizophrènie / pop générale (1 à 7) –  Risque de violence x 7,9 chez la femme atteint de

schizophrènie / pop générale ( 4 à 29) –  Risque de violence x 8,9 chez les sujets souffrant de

schizophrénie avec co-morbidité d’abus de substance / pop générale (3 à 25)

–  Risque de violence x 2,1 chez les sujets souffrant de schizophrénie sans abus de substance/ pop générale

–  Le risque homicidaire chez les sujets atteints de schizophrénie est de 0,3% contre 0,02% dans la pop générale (OR=19,5).

Prévalence de la violence chez des sujets atteints de schizophrénie pendant une période de suivi. Etudes prospectives.

•  Fazel et al (2006) –  Patients sortis de l'hôpital psychiatrique entre 1988 et 2000 –  Etude prospective sur 13 ans. –  Condamnations pour crimes violents (homicides, tentative

d’homicide, agression aggravée, crimes sexuels) –  98 082 sujets schizophrènes ou psychose non schizophrénique –  Individus souffrant de troubles mentaux sont à l’origine de 5% des

crimes violents en Suède (OR=3,8). –  La prévalence de condamnation pour crime violent est de 6,6%

chez les sujets souffrant de schizophrénie. –  Le risque de commettre un crime violent est x 3,8 en cas de trouble

mental/population générale.

Etude de suivi de cohortes de naissance (1)

•  Hodgins et al. (1992,1996) –  15117 personnes. –  Le risque de violence est x par 1,7 en cas de trouble mental

(en absence d’abus de substance) par rapport à la population générale

•  Tiihonen et al. (1997) –  12058 individus suivis pendant 26 ans. –  Le risque de condamnation pour crime violent est x 7 pour

un patient schizophrène par rapport à la population générale.

–  Augmentation majorée en cas d’association d’abus de substance

Etude de suivi de cohortes de naissance (2)

•  Erikson et al. (2010, Suède). –  Période de suivi de 35 ans. –  377 sujets schizophrènes –  25% ont été condamnés pour infractions avec

violence hétéro-agressive vs 6% des sujets non schizophrènes (OR=4 pour infractions criminelles).

La schizophrénie multiplie par 7 le risque de condamnation pour violence hétéro-agressive.

Le risque de commettre une infraction criminelle est x par 25 en cas d’association schizophrénie-alcool mais par 2 à 3 en l’absence de co-morbidité.

Prévalence de troubles mentaux chez les auteurs d’homicide (1)

•  Eronen (1996) ( Schizophrenia and homicidal behavior/ Schizopr Bull. 1996;22:83-89) –  86 hommes schizophrènes –  Le double diagnostic de trouble mental majeur et de

dépendance à l’alcool augmente le risque d’homicide par 17 par rapport à la population générale.

–  La schizophrénie seule augmente le risque par 7,3.

•  Tiihonen (1996) –  Le risque de commettre un homicide est x par 9,8 en cas de

schizophrénie

Prévalence de troubles mentaux chez les auteurs d’homicide (2)

•  Wallace et al. (1998) ( Serious criminal offending and mental disorder. Br J Psychiatry, 1998;172:477-84) –  168 auteurs d’homicides/12 sujets atteints de

schizophrénie. –  Risque d’homicide est x par 7 chez les patients

schizophrènes sans abus de substance mais par 28,8 en cas de co-morbidité d’abus de substance.

Prévalence de troubles mentaux chez les auteurs d’homicide (3)

•  Schanda et al. (2004) –  Etude rétrospective sur 25 ans –  Auteurs d’homicides en Australie. 1087 auteurs

d’homicides/62 sujets souffrant de schizophrénie. –  Prévalence: 7% de troubles mentaux majeurs dont

75% de schizophrénie. –  Risque d’homicide est multiplié par 6,5 pour un

homme schizophrène et par 25,86 pour une femme schizophrène par rapport à la population générale.

–  Risque d’homicide chez patient schizophrène en absence d’abus d’alcool est multiplié par 7, alors qu’il est multiplié par 20 en cas de co-morbidité schizophrénie/alcool.

Prévalence de troubles mentaux chez les auteurs d’homicide (4)

•  Meehan et al. (2006) –  5% de schizophrènes chez les auteurs d’homicides en

Angleterre.

•  Erb et al. (2001) –  10% de schizophrènes chez les auteurs d’homicides

•  Large et al. (2009) méta-analyse: 18 études –  6,6% de schizophrènes (1086) sur un total de 16460 auteurs

d’homicides. Le taux d’homicides commis par des patients schizophrènes est corrélé au taux d’homicides dans la population générale.

Faible prévalence de patients schizophrènes chez les auteurs d’homicides (10%) mais surreprésentation de la schizophrénie chez les meurtriers/population générale (1%).

Risque d’homicide chez les sujets schizophrènes/population générale

Auteurs OR genre indifférencié

OR Hommes OR Femmes

Schanda et al. 2004

8,76 (6,66-11,50)

5,85 (4,29-8,01)

18,38 (11,24-31,55)

Erb et al. 2001

12,7 (11,2-14,3)

Wallace et al. 1998

10,1 (5,45-18,61)

10,6 (1,4-80,4)

Eronen et al. 1996

8 (6,1-10,4)

6,5 (2,6-16)

Prévalence de troubles mentaux chez les détenus

•  Fazel et Danesh (2002): –  3,7%: troubles psychotiques –  10%: EDM –  65%: trouble de la personnalité dont 47% TPA

•  Rouillon et al. (2007): –  55% : Troubles anxieux –  50% : EDM –  25%: Troubles psychotiques dont 8%

schizophrénie.

FACTEURS DE RISQUE DE VIOLENCE ET SCHIZOPHRENIE

Evaluation du risque de violence

•  Evaluer le risque de comportements violents nécessite la mise en évidence de facteurs de risque.

•  FdR : pas de relation causale avec la violence, mais

une corrélation. Ne permettent pas la prédiction d’un passage à l’acte

•  Facteurs de risque statiques/dynamiques

Facteurs de risque de violence

INDIVIDUELS Age Sexe

Statut socio-économique

HISTORIQUES Antécédents de violence

agie ou subie

CLINIQUES Symptomatologie

Insight Troubles neurologiques

Addictions Trouble de la personnalité

Adhésion aux soins

CONTEXTUELS Lieu de vie

Affectif Professionnel

STATIQUES DYNAMIQUES

Facteurs de risque statiques •  Individuels: Identiques à la population générale

–  Age: jeune < 30-40 ans –  Sexe: ne doit pas être considéré comme un FdR. L’augmentation du risque

de violence est plus important chez les femmes schizophrènes que chez les hommes ( Brennan et al. 2000, risque d'arrestation pour violence x 23 chez les femmes schizophrènes et x 4,6 chez les hommes). Pas de différence significative du taux de violence entre les hommes et les femmes après la sortie de l’hôpital (Monahan et al., 2001). En milieu hospitalier certaines études montrent une prévalence d’actes violents > F/H

–  Niveau socio-économique: Bas niveau socio-économique ( Fazel et al., Risk factors for violent crime in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2009). Isolement social.

–  Célibat (Fazel et al., Risk factors for violent crime in schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2009)

Facteurs de risque statiques (2)

•  Historiques: –  Antécédents de violence agie

•  Antécédents de violence multiplient par 4 le risque de violences futures sévères. (Elbogen et al., 2009)

•  Antécédents d’incarcération dans l’enfance ou adolescence multiplient le risque de violence par 3. (Elbogen et al., 2009).

•  Plus le comportement délinquant a commencé tôt, plus le risque de violence est grand: rechercher l’âge de la 1ère infraction et du 1er acte de violence (Hodgins et al. 2005; Tengstrom et al., 2001.

–  ATCD de Violence subie: •  Victimisation x 2-3/ population générale (Hiday et al., 1999).

•  Victimisation violente X 11,8/ population générale (Teplin et al., 2005)

•  Prévalence de la victimisation violente sur un an: 16-22% ( Lovell et al., 2008).

•  En France: prévalence de viol vie entière chez des patients schizophrènes: 23% (Darves et al., 1995)

•  ATCD victimisation dans l’enfance et adolescence multiplient par 6 le risque de violence (Swanson et al. 2002).

Facteurs de risque dynamiques (1)

•  Cliniques –  Symptomatologie psychotique

–  Symptômes psychotiques positifs: »  Fréquence des formes paranoïdes chez les schizophrènes

auteurs d’homicides (50-65%). »  Score élevé à la BPRS et à la PANSS »  Présence d’idées délirantes au moment du PA homicide: ( 33

à 88% avec une moyenne>60%) et hallucinations auditives ( 20-72% avec une moyenne > 50%)

»  Persécution »  syndrome d’influence avec ordre de violence

–  Symptomatologie psychotique négative: violences mineures –  Insight: faible capacité (Buckley et al.,2004; Alia Klein et al.,2007)

–  Troubles neurologiques: atteinte frontale, trouble du contrôle pulsionnel. Récidive violente en institution (Hoptman et al., 2002; Joyal et al., 2008).

–  Approche dimensionnelle: impulsivité, colère.

Facteurs de risque dynamiques (2)

•  Abus/dépendance à l’alcool ou toxiques –  La consommation d’alcool et de toxiques augmente ++ le risque de

violence en population générale et en cas de trouble mental. Risque x 3 à 7 suivant les études.

–  Sans abus de substance le risque de passage à l’acte violent chez un sujet souffrant de schizophrénie est x par 1,2 à 2,5 selon les études ( méta-analyse de Fazel en 2009: OR= 2,1).

–  Le risque d’homicide est augmenté significativement en cas de co-morbidité d’abus de substance-Schizophrénie/pop générale.

Auteur OR Schizophrénie sans OH

OR schizophrénie avec OH

Schanda et al. 2004 7 20

Wallace et al. 1998 7 29

Eronen et al. 1996 H 7 F 5

H 17 F 81

Facteurs de risque dynamiques (3)

Méta-analyse de Fazel et al. (2009)

Risque de violence est quasiment identique en cas d’abus de substance seul/ abus de substance + schizophrénie

Facteurs de risque dynamiques (4)

•  Trouble de la personnalité antisociale/psychopathie associée –  TPA chez patients schizophrènes associé à des actes de

violence précoces, avant émergence de la maladie et une augmentation du risque de PA violent (Hodgins et al.,2005; Joyal et

al., 2004). –  Certains patients schizophrènes seraient violents non pas du

fait d’idées délirantes, mais du fait du trouble de la personnalité.

Facteurs de risque dynamiques (5)

•  Adhésion aux soins/Observance du traitement: –  Risque de violence maximum dans les 20 semaines suivant

la sortie d’hospitalisation (Steadman et al., 1998, Robbins et al., 2003)

–  Un suivi hebdomadaire diminue par 4 le risque de comportement violent par rapport à un suivi mensuel (Swanson et al., 2000, Swartz et al., 2004).

–  La mise en place de soins sous contrainte diminue le risque de récidive violente (Swanson et al., 2000)

–  L’absence d’observance de traitement multiplie par 2 à 4 le risque de violence.

Facteurs de risque dynamiques (4)

•  Contexte/ Environnement de vie stressant: •  Cadre de vie •  Relations affectives: séparation, divorce •  Professionnel: chômage, licenciement…

•  Le nombre d’événement de vie stressant dans l’année précédent un PA criminel était multiplié par 3 chez des patients schizophrènes/schizophrènes non criminels (Senninger et al., 1996)

Sous-groupes de patients à risque de violence

•  Violence liée à une symptomatologie productive: geste violent souvent vers une cible désignée, souvent un membre de la famille. Récidive plus rare.

•  Violence liée à des troubles neurologiques: violence en

réaction à une intolérance à la frustration, pas de cible, récidive fréquente.

•  Violence liée à un trouble de la personnalité associé: passage

à l’acte impulsif, en lien avec consommation de toxiques. Risque de récidive important.

Joyal et al. 2004. Characteristics and circumstances of homicidal acts commited by offenders with schizophrenia. Psychol Med. 2004;34:433-42.

Victimes, lieux

•  Victimes: –  Famille +++++ (26-61%) –  Amis++ –  Inconnu+ ( 8-20%)

•  Lieux:

–  au domicile de la victime ( 50-80%)

Prise en charge thérapeutique de la violence chez des sujets schizophrènes

(1) •  Chimiothérapie:

–  Antipsychotiques: Clozapine (Leponex®)>Risperidone, olanzapine>Haldol

–  Anticonvulsivants: •  Valproate (Dépakine®)> Lamotrigine (lamictal®)>carbamazépine

(Tégretol®) –  Antidépresseur ISRS –  Bbloquant:

•  Propanolol (Avlocardyl®), Nadolol (Corgard®) –  Antiandrogènes

•  Cyproterone (Androcur®): démence •  Acétate de Medroxy-progestérone (Provera®)

–  ECT •  Psychothérapie: TCC, psychodynamique…

Prise en charge thérapeutique de la violence chez des sujets schizophrènes

(2) •  Si violence en lien avec symptomatologie psychotique

positive: antipsychotiques, clozapine. •  Si violence en lien avec troubles neurologiques:

antipsychotiques, anticonvulsivants et Bbloquants •  Si violence en lien avec un trouble de la personnalité: TCC,

interventions psychosociales… •  Prise en charge des co-morbidités d’abus de substance, unité

d’addictologie. •  Suivi hebdomadaire les 20 premières semaines suivant la

sortie de l’hôpital.

•  « La psychiatrie, dès qu’elle se trouve sollicitée non plus de donner un avis sur l’éventualité d’un état de démence au temps de l’action ou sur la présence d’une pathologie mentale précise et avérée, mais de rendre compte d’une grande partie des conduites d’infraction, se retrouve devant un dilemme. Ou bien elle mesure lucidement les limites de son savoir et aussi de son savoir-faire, mais au prix de décevoir une demande à certains égards légitime et de laisser sans réponse des questions graves, faute d’explications rationnelles fondées sur ses connaissances effectives; ou bien elle dépasse ce qu’elle sait, allant vers un usage sans critiques de l’analogie et de l’à peu près, c’est-à-dire au bout du compte, vers un croire savoir et faire croire que l’on sait infiniment préjudiciable à la vérité et à la déontologie. » G. Lanteri Laura (1997)