Fait clinique

Sclérodermie systémique et lymphome gastrique du MALT

Systemic sclerosis and gastric MALT lymphoma e

Laurent Arnaud a, Ariane Chryssostalis b, Benoît Terris c, Stephan Pavy a, Stanislas Chaussade b,André Kahan a, Yannick Allanore a,*

a Service de rhumatologie A, hôpital Cochin, AP–HP, université Paris-V, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, Franceb Service d’hépatogastroentérologie, hôpital Cochin, AP–HP, université Paris-V, Paris, France

c Service d’anatomopathologie, hôpital Cochin, AP–HP, université Paris-V, Paris, France

Reçu le 22 novembre 2004 ; accepté le 19 janvier 2005

Disponible sur internet le 06 juin 2005

Résumé

Observation. – Une patiente de 76 ans a été hospitalisée pour évaluation d’une œsophagite compliquant une sclérodermie systémique deforme cutanée limitée. Une gastroscopie a montré la persistance de l’œsophagite grade III associée à une lésion érythémateuse antrale serévélant être un lymphome du MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) à la biopsie. La recherche d’Hélicobacter pylori était positive. Lebilan d’extension n’a montré qu’un infiltrat muqueux modéré à l’échoendoscopie. La patiente a été traitée pour éradication d’H. pylori et uncontrôle gastroscopique six mois plus tard montrait la disparition de cette lésion.

Discussion. – Les lymphomes du MALT sont le plus souvent localisés à l’estomac et il existe un lien établi entre infection à H. pylori et cetype de tumeur. Il n’existe pas de manifestation clinique spécifique et les principaux aspects endoscopiques sont l’existence d’une plageérythémateuse ou parfois d’une érosion. Le diagnostic est anatomopathologique, avec présence d’un infiltrat lymphocytaire B monoclonal etimmunophénotypage caractéristique. Le traitement passe par l’éradication d’H. pylori.© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Sclérodermie systémique ; MALT ; Lymphome B ; Hélicobacter pylori

Keywords: Systemic sclerosis; MALT; B-cell lymphoma; Helicobacter pylori

1. Introduction

La sclérodermie systémique est une maladie systémiquecaractérisée par une atteinte vasculaire microcirculatoire, desphénomènes dysimmunitaires, puis une fibrose systémique.Elle atteint la peau, mais aussi le tractus digestif, le cœur, lespoumons et les reins. L’atteinte digestive est une localisationviscérale extrêmement fréquente de la maladie, cliniquementprésente chez 80 à 90 % des patients [1–3].

La maladie peut toucher la totalité du tractus digestif maisles principales manifestations sont des troubles de la motri-

cité œsophagienne responsables d’un reflux gastroœsopha-gien sévère, une malabsorption par pullulation microbiennedu grêle et des épisodes subocclusifs [1,2]. L’atteinte gastri-que principalement décrite est une gastroparésie [4] ; des casd’hémorragie digestive sur ectasie vasculaire antrale (esto-mac pastèque) sont décrits [5]. Nous rapportons l’observa-tion d’un cas de lymphome gastrique du MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) au cours d’une sclérodermiesystémique.

2. Observation

Une patiente âgée de 76 ans était hospitalisée pour biland’évolutivité d’une sclérodermie systémique à forme cuta-

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : yannick.allanore@cch.ap-hop-paris.fr (Y. Allanore).

e Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans lemême volume de Joint Bone Spine.

Revue du Rhumatisme 73 (2006) 105–108

http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/

1169-8330/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.rhum.2005.01.014

née limitée évoluant depuis 11 ans. Elle ne souffrait pas demanifestation viscérale sévère en dehors d’une atteinte œso-phagienne avec œsophagite sévère de grade III depuis deuxans et traitée par inhibiteurs de la pompe à proton. La patientene se plaignait d’aucun signe digestif sous traitement et l’étatgénéral était conservé. L’examen clinique montrait une sclé-rose cutanée des doigts et des mains, un syndrome de Ray-naud actif et une érosion malléolaire externe séquellaire d’uneulcération ancienne. Les aires ganglionnaires étaient libres.Une nouvelle gastroscopie a montré la persistance d’œsopha-gites associée à l’apparition d’une lésion érythémateuseantrale non précédemment décrite, conduisant à la réalisa-tion de biopsies multiples. L’examen anatomopathologiquea révélé un infiltrat lymphocytaire du chorion de la muqueusegastrique (Figs. 1A et 1B) par des lymphocytes B CD20+,CD79a+ (Fig. 2), avec restriction portant sur les chaînes légè-res lambda, en faveur d’un lymphome gastrique du MALT debas grade, lambda restreint. La recherche d’Hélicobacterpylori dans le prélèvement était positive. L’échoendoscopiehaute réalisée pour évaluer l’extension locorégionale mon-

trait un épaississement de la muqueuse gastrique, respectantles autres couches, sans adénopathie périgastrique. Le restedu bilan d’extension comportant un examen ORL, une tomo-densitométrie thoracoabdominopelvienne et une coloscopien’a pas montré d’autre localisation. Une biopsie ostéomédul-laire n’a pas été réalisée en raison d’une allergie aux anesthé-siques locaux avec antécédent de choc anaphylactique etdevant l’absence d’élément faisant suspecter une extensionhématologique.

La patiente a été traitée pour éradication d’H. pylori paramoxicilline (2 g/jour), clarithromycine (1 g/jour) et majora-tion transitoire du traitement par inhibiteurs de la pompe àproton (oméprazole, 40 mg/jour) pendant sept jours. Uncontrôle gastroscopique réalisé six mois plus tard a montré ladisparition de la lésion érythémateuse antrale précédemmentconstatée. Les biopsies gastriques de contrôle ne mettaientplus en évidence d’infiltrat lymphomateux et la recherche d’H.pylori était négative en culture et à l’examen anatomopatho-logique.

3. Discussion

Les lymphomes gastriques du MALT, tissus lymphoïdesassociés aux muqueuses, ont été décrits [6] pour la premièrefois en 1983. Il s’agit d’un sous-type de lymphomes de lazone marginale de faible malignité, caractérisés par une pro-lifération monoclonale de lymphocytes B. La majorité deslymphomes gastriques du MALT est localisés à l’estomac ouaux ganglions périgastriques [7]. Dans le cas de notre patiente,l’atteinte lymphomateuse était limitée à la muqueuse gastri-que. Une localisation extradigestive peut être mise en évi-dence dans environ 10 à 15 % des cas, les plus fréquentesétant les localisations pulmonaires et ostéomédullaires [7].Récemment, Prochorec-Sobieszek et al. ont rapporté [8] lasurvenue d’un cas de lymphome parotidien du MALT au coursd’une sclérodermie systémique. En 1994, L. Baldini et al. [9]avaient déjà rapporté l’association d’un cas de sclérodermie

Fig. 1A. (Faible grandissement) Infiltrat lymphoïde abondant et mal limité,constitué de petits lymphocytes, siégeant dans la partie profonde de lamuqueuse fundique.

Fig. 1B. (Fort grandissement) Lésion lymphoépithéliale intéressant uneglande fundique.

Fig. 2. (Immunohistochimie) Positivité de l’infiltrat lymphoïde après mar-quage par anticorps anti-CD20+.

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systémique et de lymphome lymphocytique du tractus diges-tif de différentiation intermédiaire.

D’un point de vue physiopathologique, il existe un lienbien établi entre infection chronique à H. pylori et lym-phome gastrique du MALT. En effet, 80 % des patients atteintsd’un lymphome gastrique du MALT sont porteurs d’une infec-tion gastrique chronique à H. pylori, alors que la prévalencede l’infection est de 30 % dans la population générale [10].Le risque de développer un lymphome gastrique du MALTest six fois supérieur chez les patients porteurs d’une infec-tion à H. pylori par rapport aux témoins [11]. L’infection àH. pylori semble particulièrement fréquente au cours de lasclérodermie systémique [12,13] alors que l’incidence duMALT y est très faible. La population lymphocytaire B pour-rait être impliquée dans la physiopathologie de la scléroder-mie systémique ; il existe une hyperactivité polyclonale avecsurexpression de CD19, une augmentation du nombre de cel-lules B naïves et une diminution du nombre de cellules Bmémoires qui sont cependant activées [14]. Ce profil semblene pas exposer à l’activation monoclonale associée au lym-phome du MALT mais aucune conclusion n’est possible enl’absence d’étude spécifique.

Dans le cas que nous rapportons, il existait une infectiongastrique chronique avec présence d’H. pylori sous-jacente.Sur le plan cytogénétique, l’anomalie la plus fréquente [15]est la translocation t(11;18)(q21;q21), entraînant la fusion dedeux gènes, nommés API2 et MALT1, impliqués dans la régu-lation de l’apoptose. La protéine de fusion résultant de cetteanomalie cytogénétique aurait un rôle promoteur du facteurnucléaire NFkB, impliqué dans la genèse de nombreusestumeurs. Mise en évidence dans environ 40 % des cas, cettetranslocation est plus fréquemment retrouvée dans les lym-phomes gastriques du MALT sans infection chronique à H.pylori [16]. Elle détermine également une moins bonneréponse au traitement d’éradication d’H. pylori [17]. Notrepatiente n’était pas porteuse de cette translocation et la réponseau traitement d’éradication d’H. pylori fut favorable avec dis-parition de l’infiltrat lymphomateux.

Cliniquement, il n’existe pas de manifestation spécifique-ment évocatrice du diagnostic de lymphome gastrique duMALT. Les patients présentent essentiellement des épigas-tralgies, plus rarement une dyspepsie avec nausées ou vomis-sements, ou un tableau d’hémorragie digestive [7]. Les prin-cipaux aspects endoscopiques [7] sont l’existence d’une plageérythémateuse, parfois d’une érosion ou d’une lésion ulcé-rée. Les lésions bourgeonnantes sont rares. Aucun de cesaspects n’est spécifique. Dans le cas de notre patiente, la lésiongastrique mise en évidence se limitait à une discrète plageérythémateuse antrale.

C’est l’examen anatomopathologique des biopsies gastri-ques multiples qui permet le diagnostic de lymphome duMALT, mettant en évidence une infiltration lymphocytaire Bmonoclonale avec un immunophénotypage caractéristique [6](CD20+, CD21+, CD35+, IgM+, IgD-). Dans le cas de notrepatiente, l’immunophénotypage lymphocytaire a mis en évi-dence un infiltrat ayant les caractéristiques immunologiques

typiques d’un lymphome du MALT. Le bilan d’extension doitcomporter un examen ORL et pneumologique, une colosco-pie, une échoendoscopie, un scanner thoracoabdominopel-vien, et une biopsie ostéomédullaire. Ce bilan était négatifdans le cas de notre patiente. L’échoendoscopie à unique-ment montré un infiltrat gastrique limité à la muqueuse, defaible épaisseur, et sans adénopathie périgastrique.

Le traitement de première intention du lymphome gastri-que du MALT est le traitement d’éradication d’H. pylori [18],c’est-à-dire l’association d’un inhibiteur de la pompe à pro-ton à double dose et de deux antibiotiques parmi l’amoxicil-line, le métronidazole ou la clarithromycine. Une rémissioncomplète, évaluée par une gastroscopie de contrôle réaliséeau plus tôt six mois après la fin du traitement, et définie par ladisparition des lésions endoscopiques et de l’infiltrat lympho-mateux, s’observe dans 50 à 80 % des cas [19]. Dans le casde notre patiente, un contrôle gastroscopique réalisé à six moismontrait la disparition de la lésion antrale précédemmentconstatée et la normalisation des biopsies. En cas d’exten-sion ganglionnaire périgastrique [20], d’extension extragas-trique marquée ou de translocation t(11;18) [21], la réponsefavorable au traitement d’éradication est moins probable etd’autres stratégies thérapeutiques peuvent être discutées, tel-les la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie et/oul’immunothérapie [19]. Ces traitements, réservés aux formesplus avancées, n’étaient pas indiqués chez notre patiente ayantune atteinte limitée à la muqueuse gastrique.

L’association de la sclérodermie systémique à un risquenéoplasique augmenté reste l’objet de discussion [22]. Pourles lymphomes, si des données anciennes avaient suggéré uneassociation [23], des données plus récentes sur une largecohorte n’ont montré qu’une association significative avec lamaladie de Hodgkin [24].

4. Conclusion

Nous rapportons à notre connaissance le premier cas éta-bli de lymphome gastrique du MALT au cours d’une scléro-dermie systémique. Le diagnostic a été une découverte for-tuite, et malgré la fréquence de l’infection à H. pylori au coursde la sclérodermie systémique, cette complication sembleexceptionnelle. Elle doit cependant être évoquée en casd’aspect macroscopique atypique au cours d’une endoscopiedigestive haute. L’évolution à été favorable après traitementd’éradication d’H. pylori, avec absence de récidive au termed’un suivi de six mois.

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