Se préparer à la prophylaxie pré-exposition (PPrE) pour empêcher l’infection par le VIH

Se préparer à la prophylaxie pré-exposition (PPrE) pour empêcher

l’infection par le VIH

James WiltonCoordonnateur de projetSciences biomédicales de la prévention du VIH [email protected]

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Le VIH/sida au Canada

• Nombre de personnes vivant avec le VIH• 57 000 en 2005• 65 000 en 2008

• 2 200 à 4 200 personnes infectées en 2005• 2 300 à 4 300 personnes infectées en 2008

• HRSH (44 %)• UDI (17 %)• Femmes (26 %)• Autochtones (12,5 %)

Source : Agence de la santé publique du Canada

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Améliorer la prévention du VIH

1. Faire mieux avec les stratégies qu’on a déjà

2. Développer les nouvelles technologies biomédicales pour prévenir le VIH

3. Adopter une approche plus complète en matière de prévention du VIH

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Se tourner vers les antirétroviraux comme moyen de prévention

L’utilisation des antirétroviraux comme moyen de prévention pour…

1. Les personnes séropositives afin de réduire leurs risques de transmettre le VIH

– Traitement comme outil de prévention

2. Les personnes séronégatives afin de réduire leurs risques d’infection

– Prophylaxie post-exposition (PPE)– Prophylaxie pré-exposition (PPrE)

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Qu’est-ce que la prophylaxie pré-exposition (PPrE)?

• Pré Avant (et après)

• Exposition Lorsqu'un liquide contenant du VIH entre en contact avec une muqueuse ou une peau non intacte

• Prophylaxie Action visant à prévenir une infection ou une maladie

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En quoi consiste la PPrE pour prévenir l’infection au VIH?

• L’usage continu d’un ou deux antirétroviraux par des personnes séronégatives qui commencent le traitement avant une exposition et continuent après

• Une option possible pour prévenir l’infection après des expositions continues au VIH durant des périodes à risque

• Une stratégie récemment prouvée, avec d’autres études en cours

• La PPrE n’a pas été approuvée par Santé Canada

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Elle marche comment, la PPrE?

• L’infection n’a pas lieu tout de suite après une exposition au VIH• Le virus a besoin de se rendre

dans tout le corps• Cela peut prendre jusqu’à 3 jours

après l’exposition

• La « période propice » à la PPrE• Courte période suivant l’exposition

durant laquelle l’infection n’a pas encore lieu

• Durant cette période, la PPrE peut empêcher le VIH de causer l’infection

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Types de PPrE possibles

De quelle façon sont pris les antirétroviraux?

• Comprimé par voie orale• Gel topique (microbicide)

•Rectal•Vaginal

• Injection • Anneau intravaginal

À quelle fréquence sont-ils pris?

• Tous les jours• Par intermittence• Avant des rapports sexuels

Combien faut-il en prendre? • Comprimé unique• Combinaison

Quels médicaments utilise-t-on?

• Plus de 25 types de médicaments disponibles

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Quelles inquiétudes soulève l’utilisation de la PPrE?

• Effets secondaires et toxicité

• Résistance médicamenteuse

• Observance thérapeutique

• Compensation des risques

• Accès

• Coût

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Sur quoi fait-on des recherches?

Études de grande envergure• Comprimé de Viread ou Truvada pris tous les jours

• Viread ténofovir• Truvada ténofovir + emtricitabine

• Gel vaginal de ténofovir utilisé avant/après les rapports sexuels ou tous les jours

Études de petite envergure• Gels appliqués dans le rectum• Comprimés utilisés de façon intermittente ou

avant/après les rapports sexuels• Anneaux intravaginaux à libération lente • Injections à effets persistants• Antirétroviraux autres que le ténofovir et

l’emtricitabine

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Comment la recherche est-elle menée?

• Essais biomédicaux de prévention• Critères de participation• Randomisés• Contrôlés• À l’aveugle

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• Essais biomédicaux de prévention• Critères d’inclusion/d’exclusion des participants• Randomisés• Contrôlés• À l’aveugle

• Ensemble complet de services de prévention• Counseling sur la réduction des risques• Accès à des condoms masculins et féminins• Counseling sur l’observance• Dépistage du VIH• Diagnostic et traitement des ITS• Prophylaxie post-exposition

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• Essais biomédicaux de prévention• Critères d’inclusion/d’exclusion des participants• Randomisés• Contrôlés• À l’aveugle

• Ensemble complet de services de prévention

• Plusieurs résultats mesurés• Infections au VIH• Observance thérapeutique• Effets secondaires et toxicité• Comportements à risque

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Limites des essais biomédicaux de prévention

• Préoccupations éthiques

• Évaluation de l’observance thérapeutique

• Généralisabilité pour d’autres populations

• Applicabilité à la « vraie » vie

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Qu’est-ce que la recherche nous révèle au sujet de la PPrE?

Participants à l’étude

Stratégie de la PPrE

Risques d’infection au VIH réduits

Dans l’ensemble

Utilisateurs réguliers

Préoccupation quant à l’innocuité

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CAPRISA 004


Femmes hétérosexuelles

Type de PPrE Gel de ténofovir avant les rapports sexuels (vaginal)


Dans l’ensemble 39 %


54 %

Préoccupations quant à l’innocuité

• Diarrhée

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CAPRISA 004 iPrEx



Hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HRSH) et femmes transgenres


Comprimé de Truvada tous les jours


Dans l’ensemble 39 % 44 %


54 % 73 %


• Diarrhée • Nausées • Maux de tête• Réduction de la fonction rénale et de la densité osseuse• Résistance médicamenteuse

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CAPRISA 004 iPrEx FEM-PPrE









Dans l’ensemble 39 % 44 % 0 %


54 % 73 % -



• Aucune préoccupation majeure quant à l’innocuité

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CAPRISA 004

iPrEx FEM-PPrE TDF2





Hommes et femmes hétérosexuels






Dans l’ensemble 39 % 44 % 0 % 63 %


54 % 73 % - 78 %




• Nausées• Vomissements• Étourdissements

2020


CAPRISA 004

iPrEx FEM-PPrE TDF2Partenaires

PPrE




Hommes et femmes hétérosexuels

Couples hétérosexuels sérodiscordants

Gel de ténofovir avant les rapports sexuels (vaginal)




Comprimé de Viread tous les joursComprimé de Truvada tous les jours

39 % 44 % 0 % 63 % 62 % (Viread)73 % (Truvada)

54 % 73 % - 78 % -

• Diarrhée • Nausées • Maux de tête• Réduction de la fonction rénale et de la densité osseuse


• Nausées• Vomissements• Étourdissements

• Nausées• Étourdissements

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Que savons-nous au sujet de la PPrE?

• En combinaison avec un ensemble complet de services de prévention…

1. Le comprimé de Truvada pris tous les jours réduit les risques d’infection lorsqu’il est utilisé par • Les HRSH et les femmes transgenres• Les hommes et les femmes hétérosexuels

2. Le comprimé de Viread pris tous les jours réduit les risques d’infection lorsqu’il est utilisé par les hommes et les femmes hétérosexuels

3. Un gel vaginal de ténofovir utilisé avant et après les rapports sexuels réduit les risques d’infection lorsqu’il est utilisé par les femmes.

• Elle doit être utilisée de façon régulière pour être efficace.• Les risques d’effets secondaires, de toxicité et de résistance

médicamenteuse sont faibles.

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Ce que nous ignorons au sujet de la PPrE

• Innocuité/efficacité…• D’un comprimé pris occasionnellement• D’un gel appliqué dans le rectum• Options de longue durée (anneau intravaginal ou

injection)• Autres antirétroviraux

• Innocuité/efficacité de Viread, Truvada et du gel de ténofovir…• Chez les populations qui ne faisaient pas partie des essais• Sur une plus longue période de temps• Dans la « vraie » vie

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Quelle est la prochaine étape pour la PPrE orale et topique?

1. Recherche continue

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Recherche continue sur la PPrE

Étude Endroit Population Intervention Échéance

CDC 4370 Thaïlande 2 400 utilisateurs de drogues injectables

• Comprimé de Viread pris tous les jours

2012

VOICE Afrique de l’Est/du Sud

5 000 femmes hétérosexuelles

• Comprimé de Viread pris tous les jours• Comprimé de Truvada pris tous les jours• Gel de ténofovir tous les jours

2013

Visitez www.avac.org pour les derniers renseignements en matière d’essais

http://www.avac.org/

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2. Homologation réglementaire• Santé Canada• Données sur l’innocuité et l’efficacité• Prescription pour une utilisation non indiquée sur

l'étiquette

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2. Homologation réglementaire

3. Introduction• Répercussions en dehors de l’essai clinique

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Répercussions en dehors de l’essai clinique

1. Utilisation• Combien de personnes l’utilisent-elles?

• Sensibilisation – les personnes savent-elles qu’elle est disponible?

• Acceptabilité – les personnes veulent-elles l’utiliser?• Accessibilité – les personnes y ont-elles accès si elles la veulent?

• Qui l’utilise?

2. Observance thérapeutique• Les personnes l’utilisent-elles de façon régulière et

correctement?

3. Comportement à risque• Les personnes ont-elles un comportement plus à risque?

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3. Introduction• Répercussions en dehors de l’essai clinique• Approche globale

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Intégrer la PPrE à une approche globale

• Services cliniques

• Services non cliniques

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• Services cliniques• Évaluation de l’admissibilité et prescription• Dépistage du VIH• Dépistage de la résistance médicamenteuse• Suivi médical et clinique• Traitement et diagnostic des ITS

• Services non cliniques

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• Services cliniques• Évaluation de l’admissibilité et prescription• Dépistage du VIH• Dépistage de la résistance médicamenteuse• Suivi médical et clinique• Traitement et diagnostic des ITS

• Services non cliniques• Sensibilisation et éducation• Counseling sur la réduction des risques• Soutien pour l’observance thérapeutique• Revendication

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3. Introduction• Répercussions en dehors de l’essai clinique• Approche globale• Faisabilité

• Études pour une utilisation non indiquée sur l'étiquette

• Projets de démonstration

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Lignes directrices des CDC concernant la PPrE• En 2011, les CDC ont publié un document

d'orientation provisoire à l’intention des fournisseurs de soins de santé quant à la prescription de la PPrE

• « La PPrE a le potentiel de contribuer à une prévention efficace et sécuritaire du VIH chez les HRSH si

1. Elle cible les HRSH à risque élevé d’infection2. Elle est offerte dans le cadre d’un ensemble

complet de services de prévention (réduction des risques et counseling pour l’observance thérapeutique, accès à des condoms, diagnostic et traitement des ITS)

3. Elle s’accompagne d’un suivi à intervalles réguliers du statut sérologique, des effets secondaires, de l’observance thérapeutique et des comportements à risque ».

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Lignes directrices des CDC concernant la PPrE

• Pourquoi ces lignes directrices ont-elles été publiées avant l’homologation réglementaire?

• « On craint que sans orientation précoce, des pratiques non sécuritaires et possiblement moins efficaces liées à la PPrE se développent »• Telles que…

• L’utilisation d’autres antirétroviraux• L’utilisation d’autres horaires de prise de médicaments• Le statut sérologique ne soit pas contrôlé avant le début

de la PPrE• Elle soit fournie sans être accompagnée d’autres

services de prévention du VIH

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La PPrE est-elle justifiée au Canada?

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• La PPrE n’est pas totalement efficace – Une efficacité de seulement 44 % est bien trop faible pour obtenir l’homologation de la FDA à titre d’outil de prévention. Si un traitement efficace à seulement 44 % était envisagé pour protéger la population générale, serions-nous en train de célébrer?• Manque d’information pour l’application dans la vraie vie – 44 % des participants ayant bénéficié du traitement au Truvada ont bénéficié d’un counseling complet tous les mois et ont passé des tests de dépistage fréquents pour les infections sexuelles. Ceci n’est vraiment pas représentatif de la vraie vie.• Risques accrus – Est-il vraiment logique de penser que des hommes non infectés prendraient des comprimés tous les jours pour le restant de leur vie afin de prévenir une infection possible au VIH? Les conséquences sur les patients prenant le médicament Truvada sans respecter leur ordonnance sont qu'ils deviendront infectés, développeront une résistance médicamenteuse et propageront un virus résistant aux médicaments.• Les condoms fonctionnent – Il n’a pas été démontré que la prévention du VIH à l’aide du médicament Truvada était aussi efficace que l’utilisation de condoms. L’utilisation de médicaments pour prévenir une infection repose sur le principe que nous ne pouvons réussir à faire en sorte que les hommes gais adoptent les condoms. Sommes-nous vraiment prêts à renoncer à ce que les hommes gais se protègent et protègent leurs partenaires?

Il n’existe pas de petite pilule magique

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Ressources de CATIE

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Merci!

Documents

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