Section 2 - remplir par le mdecin de la personne accidente

HISTOIRE ET EXAMEN CLINIQUE

Quels sont les symptmes physiques et/ou psychiques mentionns par votre patient ? (sil y a lieu, prcisez la date dapparition des nouveaux symptmes)

Une investigation additionnelle est-elle demande ou prvue ?

Si oui, laquelle ? Date approximative

Une consultation mdicale a-t-elle rcemment eu lieu ?

Mdecin consult :

Oui Non

INVESTIGATION COMPLMENTAIRE

Y a-t-il des rsultats concordant avec les signes cliniques objectifs observs lexamen physique ?

Imagerie mdicale : Copie du rapport jointe

Oui Non

Copie jointe Spcialit :

Indiquez les blessures relies laccident ou leurs complications :

DIAGNOSTIC

Pour toutes lsions psychiques, utilisez le diagnostic multiaxial selon le DSM.

Axe 1 :

Axe 2 :

Axe 3 :

Axe 4 :

Axe 5 : EGF habituelle avant l'accident : EGF actuelle :

Autres : Copies des rapports jointes

Quels sont les signes cliniques constats lexamen physique et/ou mental ?

Rapport mdical dvolution

Socit de lassurance automobile du Qubec

4067 50 (2010-03)

Oui Non Si oui, veuillez les prciser :

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RO

Les frais relatifs ce rapport sont soit pays au mdecin, soit rembourss la personne accidente lorsqu'elle les a pays, et ce, jusqu' concurrence du maximum prvu par la Socit.

Ne rien crire ici

Numro de la rclamation

Nom la naissance, prnomSection 1 - Renseignements sur la personne accidente

Adresse Code postal

Numro dassurance maladie

Nom la naissance, prnom

Date de naissance Date de l'accident

Date de lexamenLa qualit de lvaluation de la rclamation est, entre autres, fonction de la qualit et de la lisibilit de linformation que vous inscrirez dans ce rapport.

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Section 3 - Commentaires additionnels

Oui NonUn traitement est-il toujours requis ?

Psychothrapie (frquence) :

Chirurgical :

Physiothrapie (frquence) :

Date prvue :

Autre :

Pharmacologique (nom) :

La collaboration de votre patient ses traitements vous semble : Suffisante Insuffisante

Un nouvel vnement, externe laccident, est-il survenu ? Oui Non Si oui, date du nouvel vnement :

La condition de votre patient en a-t-elle t modifi e ? Oui Non Veuillez expliquer :

prcisez :

Lvolution des atteintes fonctionnelles de votre patient est considre comme :

Favorable ces atteintes fonctionnelles prendront fi n le : ou se prolongeront de semaines.

VOLUTION ET PRONOSTIC

SUIVI

Stable depuis le :

Dfavorable prciser :

Quelles sont les limitations et/ou les restrictions fonctionnelles persistantes en lien avec ses blessures ?Sont-elles permanentes ?

Oui Non

Je ne peux me prononcer

Est-il probable que les blessures relies laccident entranent :

Oui Non Des squelles permanentes ?

Des cicatrices ? Oui Non Si oui, en prciser la localisation :

Je ne peux me prononcer

Depuis quand assurez-vous le suivi clinique de ce patient ?

Prvoyez-vous poursuivre le suivi clinique de ce patient ? Oui Non Si oui, date du prochain rendez-vous :

Une consultation ou un suivi conjoint auprs dun autre mdecin est-il en cours ou envisag ?

Nom du mdecin :

Oui NonSi oui,date approximative : Spcialit :

Dsirez-vous quun reprsentant de la Socit communique avec vous ? Oui Au besoin Non

TRAITEMENT

4067 50 (2010-03) Page 2 de 2

ROSocit de lassurance automobile du Qubec

La communication de renseignements personnels

Le personnel autoris de la Socit de lassurance automobile du Qubec traite de faon confi dentielle les renseignements personnels qui lui sont confi s. Ils sont indispensables pour appliquer la Loi sur lassurance automobile et le Code de la scurit routire. La Socit communique ces renseignements ses mandataires et certains ministres et organismes, selon la Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ces renseignements peuvent aussi servir des fi ns de statistiques, dtude, de sondage, denqute ou de vrifi cation. Omettre de les fournir peut entraner un refus du service demand. Vous pouvez consulter ces renseignements ou demander par crit les corriger. Pour plus dinformation, adressez-vous aux centres de relations avec la clientle ou consultez la Politique de confi dentialit de la Socit auwww.saaq.gouv.qc.ca.

Numro de la rclamation

Si oui, lequel ?

Au mdecin : Remettre l'original de ce rapport la personne accidente ou son reprsentant. la personne accidente : Acheminer par courrier : Socit de lassurance automobile du Qubec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qubec (Qubec) G1K 8A2 Par tlcopieur : 1 866 289-7952

Nom et prnom (caractres dimprimerie)

Renseignements sur le mdecinNumro de permis dexercice

Adresse (numro, rue, appartement) Code postal

Tlphone Poste

Signature du mdecin (ne pas utiliser destampille) Date

Tlcopieur Courriel

Municipalit

Omnipraticien Spcialiste, prcisez :

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois Jour

Anne Mois

Ind. rg.Ind. rg.

Section 2 - Renseignements sur le rapport mdical

Reu pour un rapport mdical

Socit de lassurance automobile du Qubec

4063 50 (2010-03)

Acheminer par courrier : Socit de lassurance automobile du Qubec, Case postale 2500, succ. Terminus, Qubec (Qubec) G1K 8A2 Par tlcopieur : 1 866 289-7952

Section 1 - Renseignements sur la personne accidente (Champs obligatoires pour le remboursement)

Section 3 - Reu du rclamant

Nom la naissance, prnom

Montant rclam Signature du mdecin (ou de la personne responsable)

(J'atteste avoir reu de la personne accidente le montant rclam)

Date

Type de rapport mdical

Rapport mdical initial * (IT) Rapport mdical d'volution (IO)

Rapport mdical d'valuation (IV) Rapport mdical sur les squelles (IQ)

Numro de rclamation

* Le remboursement des frais relatifs un rapport mdical initial n'est effectu que lorsque la Socit reoit de la personne accidente le formulaire Demande d'indemnit. Pour obtenir ce formulaire, communiquer avec la Socit du lundi au vendredi de 8 h 30 16 h 30 en composant le 1 888 810-2525 ou consulter le site Web de la Socit au www.saaq.gouv.qc.ca.

NE RIEN CRIRE ICI

IM

Anne Mois Jour

BtInfo: tab: Effacer: txtNom: txtAdresse: txtNam: txtDateNais: txtDateAcc: infoNAM: Entrez le numro dassurance maladie sous la forme ABCD12345678 (4 lettres suivie de 8 chiffres).infoDate1: Entrez la date sous la forme (anne, mois, jour) AAAAMMJJ. Par exemple, pour inscrire 26 mars 2011, tapez 20110326.txtDateExam: txtSymptomes: optOuiNon5: txtImageMd: txtAutres: caseCopie: caseCopies: optOuiNon6: txtInvest: txtDateApprox: optOuiNon7: caseCopie2: txtSignes: txtBlessures: txtBlessures2: txtNumRecl: txtAxe1: txtAxe2: txtAxe3: txtAxe4: txtAxe5: txtAxe6: casePharma: txtPharma: txtPharma2: txtPharma3: txtPharma4: caseChirur2: txtChirur: txtDatePrvueLe: casePhysio2: txtPhysio: casePsycho2: txtPsycho: caseAutres2: optSuff: txtSemaines: txtDateDepuis: txtDateAtteinte: txtDatevne: txtDateSuivi: optOuiNon11: optOuiNon12: txtDateApprox2: txtNomMd: txtSpcialit3: txtComment: optReprsent: txtNom2: txtPermExerc: optOmniSpec: txtSpec: txtAdresse2: txtCodPostal2: txtTel2: txtPoste: txtTelec: infoCodePostal2: Entrez le code postal sous la forme lettre, chiffre, lettre, chiffre, lettre, chiffre, sans espace. Par exemple : G1V3X4infoDate2: Entrez la date sous la forme (anne, mois) AAAAMM. Par exemple, pour inscrire mars 2011, tapez 201103.ReportNom: ReportNum: txtMontRecl: txt$: $optONPT2: optOuiNon10: txtLocal: optOuiNon9: txtvolut: txtLimitations3: optPerma: optvolu: optOuiNon8: optOuiNon85: txtMdecinConsul: txtSpcial: txtAutresTrait: txtPrciser: txtPrciser2: infoCourriel2: Entrez ladresse de courrier lectronique sans espace. Par exemple : abc@def.ghitxtCourriel2: txtCodPostal: infoCodePostal: Entrez le code postal sous la forme lettre, chiffre, lettre, chiffre, lettre, chiffre, sans espace. Par exemple : G1V3X4Encadre-boutons: Imprimer: txtDateRend: