Sécurisation de l’utilisation des Benzodiazépines

Sylvie Bonin-Guillaume (Marseille)Elisabeth André Fouët (Lyon)

Hygiène, Risques et qualités chez la personne âgéeNîmes, 14 Septembre 2010

Pharmaco-épidémiologie des psychotropes

Pharmacoépidémiologie des psychotropes

France : premier rang de la consommation de psychotropes en Europe (données ESEMed 2002-2003)

Constat observé depuis de nombreuses années (Zarifian 1996)

Consommation traitement psychotropes après 50 ans

Simiand-Erdociain et al. Drug consumption in a very elderly community-dwelling population. European Journal of Clinical Pharmacology 2001,57 691-692

Consommation des psychotropes à partir des remboursements des

caisses assurance maladie

Instaurer un traitement par BZD

Les Benzodiazépines : aspects pharmacodynamiques

Action anxiolytique Action sédative Action anticonvulsivante Action amnésiante Action myorelaxante

Les Benzodiazépines : aspects pharmacodynamiques

Indications variables selon les molécules – Anxiété – Insomnie – Epilepsie – Contractures musculaires– Pré-médication en anesthésie

Durée maximale de traitement variable selon l’indication– Basée sur un phénomène de tolérance qui est très rapide selon

les effets (effet hypnotique atténué en qq jours et amendé en qq semaines)

– Basée sur un risque d’effet indésirable (3 mois de traitement est un FDR de la pharmacodépendance)

La sédation• fonction de la dose, des caractéristiques pharmacologiques

de la molécule et de la susceptibilité du sujet (âge) • somnolence diurne, asthénie, impression de faiblesse,

sensation vertigineuse• Dans de rares cas, on peut noter une dysarthrie, une ataxie,

des difficultés à la marche

Troubles cognitifs • En particulier ralentissement idéomoteur, troubles de

l’attention, troubles mémoire non verbale

Effets paradoxaux, troubles du comportement : Desinhibition avec impulsivité, Comportement agressif

Les Benzodiazépines : Effets Indésirables

Règles de bon usage des anxiolytiques et des hypnotiques

1- Son indication- Démarche diagnostique et étiologique

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007

2- Instauration du traitement– Débuter le traitement par une dose minimale +++– Prise au coucher pour les hypnotiques– Associé à traitement non médicamenteux– Choix du produits (1/2 vie courte, sans métabolite actif)

3- Informations sur la durée du traitement - max 4 semaines (hypno), 12 sem (anxio)

4- Information sur les modalités d’arrêt+++

5-Surveillance du traitement– Effets sur la symptomatologie anxieuse– Effets indésirables– Vérifier les modalités de prises +++– Ré-évaluation de la posologie, de la poursuite du traitement

Règles de bon usage des anxiolytiques et des hypnotiques

Consommation médicamenteuse du sujet âgé

• Polymédication : 4,6 produits/j après 85 ans

• Consommation (971 euro/mois)– produits cardiovasculaires 51%– antalgiques 20%– appareil digestif 17%– psychotropes 16%

• Iatrogénie : – sur et sous consommation, ou consommation inappropriée– 10% des hospitalisations après 70 ans

Rapport DGS, 27 03 2003, 595-601

Modifications pharmacocinétiques chez le sujet âgé

Phases Modifications Conséquences

Absorption sécrétion gastrique

vidange gastrique

motilité intestinale

flux sanguin rate

Précaution /Ph

Pas de modification

Distribution masse maigre

volume total eau

masse grasse

albumine plasmatique

Modification de la répartition des médicaments et fraction libre action médicaments

Métabolisation débit sanguin hépatique

volume hépatique

métabolisme hépatique

clairances hépatiques

biodisponobilité (1er passage)

Elimination filtration glomérulaire

flux sanguin rénal

sécrétion tubulaire

clairance d’élimination

Conséquence : biodisponibilité + élimination toxicité

Modifications corporelles et âge

6% 5%

19% 12%

61%

53%

14%30%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

25 ans 70 ans

masse osseuse masse maigre eau masse grasse

Lipschitz DA, Texbook of Geriatric Medecine

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés

chez le patient âgé

HAS Novembre 2007

DSMIV: Troubles liés à la

dépendance à une substance

Applicabilité des critères DSMIV au sujet âgé

Poursuite du comportement malgré les conséquences négatives présente

Perte de contrôle et nécessité d’augmenter les doses absente

Recherche compulsive de satisfaction immédiate absente

Réduction des activités professionnelles sociales et familiales inadaptée

Jaulin P, NPG, 2008

Risques à la consommation et bénéfices de l’arrêt des BZD

Risque de chute: surtout au cours de la 1ère semaine de traitement

Risque de fracture augmenté : (OR = 1,34, IC95 % 1,24 – 1,45) mais pas d’impact de l’arrêt sur la survenue de fracture

Amélioration des performances cognitives 24 et 52 semaines après l’arrêt de BZD

Conduite automobile: résultats contradictoires

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007

Modalités d’arrêt des BZD et médicaments apparentés chez le patient âgé, HAS, Octobre 2007

Précautions particulières chez le sujet âgé

• les patients âgés qui ont eu des échecs aux tentatives d’arrêt antérieures,

• les malades déments,• les patients âgés alcoolodépendants,• les patients âgés ayant une dépression caractérisée,• les patients âgés ayant une insomnie chronique,• les patients âgés ayant des troubles anxieux caractérisés

(trouble panique, TOC, troubles anxieux généralisés).

• Il n’est pas souhaitable de réaliser un arrêt des BZD chez des patients en fin de vie.

Population cible

Patients de plus de 65 ans consommant de façon quotidienne et chroniques une BZD

Les patients âgés répondent rarement aux critères de dépendance du DSMIV

Il n’existe pas de profil type de consommateur de BZD chez les sujets âgés

Toute instauration et renouvellement de prescription doit être l’occasion de s’interroger sur une possibilité d’arrêt

Stratégies d’arrêt

• Arrêt progressif sur 4 à 10 semaines• Traiter les pathologies associées (exemple

dépression) avant d’envisager un arrêt• Pas d’utilité à remplacer ou adjoindre un

autre psychotropes• Bonne tolérance clinique