SEMINAIRE DU 21 ET 22 NOVEMBRE 2012 - … · HTA et Dyslipidémie Première journée : après midi Atelier cas clinique : HTA et Diabète HTA chez le diabétique Atelier cas clinique

20/11/2012 Dr DOMEREGO

SEMINAIRE DU 21 ET 22 NOVEMBRE 2012

AMIFORM

Dr DOMEREGO Jean Jacques

Cardiologue

Clinique Les Sources NICE

1

Complications CV du diabète

HTA et Dyslipidémie

Première journée : après midi

Atelier cas clinique : HTA et Diabète

HTA chez le diabétique

Atelier cas clinique : Dyslipidémie et

diabète

Dyslipidémies chez le diabétique

20/11/2012 2 Dr DOMEREGO

HTA et Diabète

20/11/2012 Dr DOMEREGO 4

Traiter le risque associé ?

Observance

Education

thérapeutique

Lipides et rein

Antiagrégants

Hypolipémiants

Anti SRA

Antidiabétiques

et RHD

Epidémiologie

Diabétique type II de plus de 45 ans

80 % sont HTA (> 140/90 mmHg)

50 % ont une PA > 160/95 mmHg

Diabétique type I

51 % ont une HTA

49 % des diabétique de type II ne sont pas à

l’objectif (invs.fr, Entred 2007-2010)

(Tarnow et al., Diabetes Cares, 1994, 17:1247-51)

Physiopathologie

de l’HTA du diabétique

Diabète Type I :

Néphropathie diabétique+++ (HTA tardive) Marre et Al., Méd Ther, 1996; 2:87-92

Diabète Type II:

HTA essentielle qui précède le Diabète ++

7% seulement développe une Néphropathie clinique

Insulinorésistance Hyperinsulinémie réactionnelle

Rétention sodée + Hyperactivité sympathique ?? Mais le Trt par insuline n’induit pas d’HTA ….

Rôle de l’hyperglycémie Stimule l’enzyme de conversion de

l’angiotensine

HTA + Diabète

Conséquences

Complications Macroangiopathiques ↗ 10mmHg ↗ 15% Risque CV

↘ PAD ≤ 80mmHg ↘ 51% évènements CV majeurs

Complications microangiopathiques

Néphropathie diabétique :

↗ 20mmHG PAS double la vitesse d’évolution

Rétinopathie ?

Neuropathie ?

(Hanson et al., Lancet, 1998)

(UKPDS, BMJ 1998)

Schmidtz et al, diabetologia, 1994


0 . 5

1

5

1 1 0 1 2 0 1 3 0 1 4 0 1 5 0 1 6 0 1 7 0

Infarctus du myocarde

12% réduction pour 10 mm Hg↓ de pression artérielle

UKPDS 36. BMJ 2000; 321: 412

Pression artérielle systolique

Ris

qu

e r

ela

tif

L’hypertension artérielle du diabétique est

un facteur de risque coronarien

Chaque mm compte vraiment !

Une baisse de 10 mm Hg de la PAS est

associée à une réduction

• du risque de complications liées au diabète

de 12 %,

• de décès liés au diabète de 15 %,

• d’IDM de 11 %

• et d’atteinte microvasculaire de 13 %.


Risques associés :

HTA

Le contrôle TA est aussi important que le contrôle

glycémique pour la prévention des complications

micro et macrovasculaires (niveau de preuve A)

Recommandations SFC / ALFEDIAM sur la prise en charge du patient diabétique vu par le cardiologue. 2004

50 à 75% d’HTA chez les D2

• Trois diabétiques sur quatre sont hypertendus*

• Le risque cardiovasculaire est multiplié par 2 chez les diabétiques hypertendus comparativement aux hypertendus non diabétiques

• Risque accru de rétinopathie et de néphropathie

Qui est Hypertendu ??

Seuils définissant l’HTA : 140/90 mmHG

•MAPA éveil / Automesure: 135 / 85 mm Hg

Pourquoi < 140 / 90 mmHg

Etude FEVER

9800 Patients HTA traités

(Felodipine) versus Placebo

137,3/82,5 vs 142,5/85

–4 mmHg sur la systolique / -2 sur la diastolique

Diminution de 27% du Risque CV

(IDM,AVC,DC)

Liu et al. J hypertens 2005;23:2157-2172

« Le seuil Véritable d’HTA doit être fixé de

manière souple plus haut ou plus bas selon le

risque de chaque individu »

Quid de la PA des diabétiques ?

Recommandation européenne 2007: PA< 130/80

Mais en 2011 Bangalore et Al. Dans Circulation:

Méta Analysis : Blood pressure targets in type 2 diabete

« Un contrôle intensif de l’HTA < 130 mmHg diminue uniquement le risque d’AVC mais majore le risque de morbimortalité »

Objectif entre 130 et 135 mmhg de Systolique

Mesures de la pression artérielle pour le

diagnostic et le suivi du patient hypertendu Recommandations 2011 de la SFHTA

10 conseils





1A Privilégier la mesure électronique de la PA pour le :

- Diagnostic / Suivi / Cabinet médical / Ambulatoire.

1B Appareils de bras avec brassard adapté > poignet.

1C Si rythme cardiaque irrégulier Répéter les mesures.

1



2A Repos de plusieurs minutes.

2B Position assise ou couchée.

2C Dépister l’hypotension orthostatique lors du diagnostic de l’HTA, lors des modifications thérapeutiques, ou lorsque la clinique est évocatrice.

2



3A Automesure tensionnelle, en position assise avec trois mesures le matin au petit-déjeuner, trois mesures le soir avant le coucher, trois jours de suite (règle des 3), les mesures étant espacées de quelques minutes.

3B Un professionnel de santé doit au préalable faire au patient une démonstration d’AMT.

3



Automesure

Règle des trois

3 mesures matin et soir

3 jours

MOYENNE > 135/85

Biais évité par appareils mémoire ou impression

Liste appareils validés : site afsapps.santé.fr ou automesure.com ou www.comitehta.org

Si poignet : niveau du coeur

EDUCATION

DU PATIENT

APPROPRIATION

PAR LE MG


http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.distrimed.com/acatalog/images_nais/nais_comment_tensio.jpg&imgrefurl=http://www.distrimed.com/acatalog/fp_nais_comment_tension.htm&h=512&w=500&sz=23&tbnid=ItbxtvYQvGKaEM:&tbnh=128&tbnw=125&hl=fr&start=4&prev=/images?q=automesure+tension&svnum=10&hl=fr&lr=&rls=GGLR,GGLR:2005-50,GGLR:en&sa=X

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.destockplus.com/pic_prod/1595305993990538295.jpg&imgrefurl=http://www.destockplus.com/acheter/c-36214-LOT-DE-5-TENSIOMETRES-pour-44-50E-pi-egrave-ce.html&h=295&w=400&sz=16&tbnid=ddB_8fZjc8CMgM:&tbnh=88&tbnw=120&hl=fr&start=1&prev=/images?q=tensiom%C3%A8tres&svnum=10&hl=fr&lr=&rls=GGLR,GGLR:2005-50,GGLR:en&sa=X

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://www.materielmedical.fr/boutique/images_produits/oronm5i_1.jpg&imgrefurl=http://www.materielmedical.fr/boutique/fiche_produit.cfm?type=16&ref=0211211010&code_lg=lg_fr&pag=1&num=19&h=286&w=293&sz=18&tbnid=jzMbUKxL7MDXyM:&tbnh=108&tbnw=111&hl=fr&start=58&prev=/images?q=tensiom%C3%A8tres&start=40&svnum=10&hl=fr&lr=&rls=GGLR,GGLR:2005-50,GGLR:en&sa=N

Automesure de la pression

artérielle par un appareil au

poignet.

Le niveau de mesure doit

être à la hauteur du cœur

(position « les bras croisés »).

AUTOMESURE soit par poignet, soit par voie humérale

Automesure de la pression

artérielle par un appareil

huméral. Le coude est posé

sur la table et l’avant bras

tendu.

Ne pas tenir compte de la première mesure

4A Valeurs normales de PA en automesure et MAPA sont

différentes de la mesure au cabinet.

4B Valeurs normales au cabinet médical : < 140 / 90 mmHg.

Valeurs normales en automesure et pdt période diurne de la

MAPA : < 135 / 85 mmHg.

4C La MAPA : valeurs normales de sommeil <120 / 70 mmHg.

4



5 Il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical pour confirmer l’HTA, avant le début du traitement antihypertenseur médicamenteux, sauf HTA sévère.

5



6 Suivi de l’hypertendu: il est recommandé de mesurer la PA en dehors du cabinet médical, en particulier lorsque la PA n’est pas contrôlée en consultation.

6



7 La MAPA est utile dans les situations suivantes:

- Poser le diagnostic d’une HTA en l’absence d’AMT

- Si discordance entre la PA au cabinet médical et en AMT

- Si PA normale et d’une atteinte des organes cibles ;

- Si suspicion d’hypotension artérielle.

7



8A La reproductibilité de la mesure de la PA est meilleure en AMT et en MAPA qu’au cabinet médical.

8B L’AMT et la MAPA sont toutes deux plus fortement corrélées à l’atteinte des organes cibles (cœur, artères, reins) et au risque de complications cardiovasculaires, que la PA au cabinet médical.

8



9A L’AMT / MAPA permettent de diagnostiquer l’HTA blouse blanche

9B En cas d’HTA blouse blanche, un suivi au long cours sera réalisé

pour dépister l’évolution vers l’HTA permanente.

9C L’HTA masquée = PA au cabinet médical normale et PA élevée en

dehors. Proposer une intensification du traitement

9




Etude SHEAF : quatre situations

de pronostic différent INTERET AUTOMESURE TA ++

Etude française menée en médecine générale 4939 hypertendus traités > 60 ans suivis pendant 3 ans


Quelle est la fréquence de l’HTA

Masquée chez l’Hypertendu Diabétique?

Entre 20 % et 30%

1

2

3

4

Entre 30 % et 40%

Entre 40 % et 50%

Entre 10 % et 20%

The usefulness of HBPM in this population is particularly related to its ability to detect masked hypertension.

Indeed, diabetic patients have a very high (47%) prevalence of masked hypertension, detected with HBPM, and are at a higher risk of developing brain and kidney damage .

Hence, out-of-office monitoring of BP should be performed in diabetic patients whose OBP is normal, particularly in treated patients, because of the possibility of obtaining information on trough BP levels.

Journal of

Hypertension 2008,

26:1505–1530 20/11/2012 27 Dr DOMEREGO

10 L’AMT et la MAPA apportent au médecin des

informations qui doivent être prises en compte pour

l’adaptation de la prise en charge thérapeutique

10



HTA résistante (13%)

Rechercher des facteurs de résistance :

Mauvaise observance : TRT ou RHD (ex OH)

Cause iatrogène (AINS, stéroides...)

Apnée du sommeil

Néphropathie

Surcharge volumique: sel, I. rénale, poso diurétique

insuffisant

HTA secondaire

PA > objectif malgré l’association

d’au moins 3 classes (dont un D.

thiazidique)

Ou PA à l’objectif mais avec 4 classes

Le Patient est Hypertendu,

What Else ?

Effectuer un Bilan Initial

Evaluer le Risque Cardio Vasculaire

Envisager une Prise en Charge

Examens complémentaires :

Bilan initial

•Glycémie à jeun

•Bilan rénal + Ionogramme sanguin

•Bilan lipidique

•Bandelette réactive urinaire (protéinurie, sang)

•ECG de repos

FDR, AOC, Orientation étiologique

What Else ?

Evaluer le risque

cardio vasculaire

Sujets à Haut risque

HTA Grade III (> 180/110mmHg) (Sujet Agé : PAS > 160mmhg avec PAD < 70mmhg)

ATCD Cardiovasculaires

Atteinte infra clinique des organes cibles

Diabète / Syndrome Métabolique

What Else ?

Prise en Charge du patient

Hypertendu diabétique

BUT :

Réduire au max le risque Cardiovasculaire

Objectif TA < 135/80 mmHg

Mesures non pharmacologiques systématiques

Médicaments anti-hypertenseurs

Prise en charge du risque global

Une Hygiène de Vie

pour tout le monde !

Diminue les chiffres tensionnels

Moindre Trt médical

Réduire l’incidence du diabète

Diminue le risque Cardio vasculaire ?????

Difficile car Modification du mode de vie

Arrêt du Tabac

N’abaisse pas la Pression Arterielle

Diminue le risque cardio Vasculaire

Substitut nicotinique

Bupropion : Zyban

Varenicicline : Champix


HTA chez le diabétique : stratégies thérapeutiques

• Il y a un avantage à prescrire des antagonistes du système rénine-angiotensine (IEC ou sartans) en première intention

• Puis à y associer un diurétique, en privilégiant les thiazidiques

• Il n’y a pas de contre-indication à l’utilisation des bêta-bloquants

• Une polythérapie est souvent nécessaire

Recommandations SFC / ALFEDIAM sur la prise en charge du patient diabétique vu par le cardiologue. 2004

Traitement pharmacologique :

PLURITHÉRAPIE quasi systématique :

1. AA2 ou IEC

2. AA2 ou IEC plus diurétique

3. ………………………………plus inh. Calcique

4. ……………………………………………………plus BB

Attention à l’association BB diurétique qui est « diabètogène »

Selon méta-analyse incluant 27 essais et 158000 pts dont 33000

D.(Arch Int Med – 2005) : diminution des événement Cv sous trt

quelque soit la classe thérapeutique donc : le bénéfice est plus

dépendant de la baisse de la PA que de la classe thérapeutique .

Traitement de l’HTA du

diabétique

Sur des études randomisées :

dans le DID : priorité aux IEC

dans le DNID : il est établi que :

AA2 > aténolol (LIFE)

AA2 > amlodipine

AA2 = IEC sans réduction de mortalité évident .

Des études sont en cours pour confirmer la diminution

de l’apparition du DNID sous AA2 et IEC (pas

diminution de l’insulino résistance

et différenciation des pré-adipocytes :

Traitement de l’HTA du

diabétique


RECO AFFSAPS

Conférence de consensus

• Les nerfs naissent de D10-L2 • Les nerfs se ramifient autour de l’artère et

se situe principalement dans l’adventice

Anatomie Nerveuse Rénale

Lumière du vaisseau

Media

Adventice

Nerfs

rénaux

• Technique interventionnelle standard

(abord fémoral 6F)

• 4-6 x 2 min. de traitement par artère

• Générateur radiofréquence breveté

• Automatisé

• Faible puissance (5-8 W)

• Algorithmes de sécurité intégrés

Système d’ablation Medtronic

44

Spacing of

e.g. 5 mm.

Système d’ablation St Jude Medical • Grand Panier : 18 mm longueur, 8 mm diamètre

• Petit Panier : 16 mm longueur, 6 mm diamètre

Symplicity HTN-1 : Reductions de la

Pression Artérielle pendant 3 ans

Variation

PA

(mmHg)

*Expanded results presented at the American College of Cardiology Annual Meeting 2012 (Krum, H.)

-32

-12

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

1

-12

0

-50

-40

-30

-20

-10

0

10

32

Symplicity HTN-2: La Dénervation

Rénale Supérieure au Traitement

Pharmacologique seul, Réductions

Maintenues à 18 mois

∆ de la

Baseline

à

6 Mois

(mmHg

Critère primaire :

•80% des patients avec RDN avec une réduction de la PA systolique ≥ 10

mm Hg

•5 patients ont eu une réduction de la PA systolique ≤ 5 mm Hg

Systolique

Diastolique

Systolique Diastolique ∆ de la

Baseline

à

18 Mois

(mmHg)

Systolique

Diastolique

Critère primaire

(6 mois post-Randomisation)

Dernier Suivi

(18 mois post-Randomisation)

p <0.01 pour la

différence par

rapport à la

baseline

p <0.01 pour la

différence

entre RDN et

Contrôle

RDN (n=49) Contrôle (n=51) RDN (n=43)

Pré-requis et contre-indications

de la dénervation rénale

Courtesy Pr Bernard Waeber (Lausanne)

Pilulier électronique

Parlons ……OBSERVANCE



Mesure de l’Observance du Traitement

Profil d'observance pour des patients suisses allemands

Chronologie de la prise d’un traitement journalier sur 1 an

Dates



Profil d'observance pour des patients suisses italiens





Profil d'observance pour des patients suisses français


Dates



Causes de l’absence d’équilibre

Manque d’observance : moins de 50 % des sujets

suivent leur tt (OMS 2003)

Vrijens B. BMJ 2008;336;1114-1117

Bonne observance = réduction du risque de

mortalité de 44%

Simpson S et al. BMJ 2006 ; 333 : 15-20.


Test d’évaluation de l’observance (TEO)

1. Ce matin avez vous oublié de prendre votre médicament ? Oui Ͱ Non Ͱ

2. Depuis la dernière consultation avez vous été en panne de médicament ? Oui Ͱ Non Ͱ

3. Vous est il arrivé de prendre votre traitement avec retard par rapport à l ’heure habituelle ? Oui Ͱ Non Ͱ

4. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours votre mémoire vous fait défaut ?

Oui Ͱ Non Ͱ

5. Vous est il arrivé de ne pas prendre votre traitement parce que certains jours vous avez l ’impression que votre traitement vous fait plus de mal que de bien ? Oui Ͱ Non Ͱ

6. Pensez vous que vous avez trop de comprimés à prendre Oui Ͱ Non Ͱ

Interprétation du test:

Bonne observance (0 oui)

Minime problème d’observance (1 ou 2 oui)

Mauvaise observance ( 3 oui) Presse Med 2001


Médecins : Inertie Thérapeutique

Cardiomonitor: 21053 patients hypertendus dont 3140 en France, suivis par 52 cardiologues et 201 généralistes

Wang , Arch Intern Med. 2007;167:141-147

Dans 85% des cas le traitement n’a pas été modifié lors de la consultation alors que la PA était

mal contrôlée


Dyslipidémie du

diabétique

Atelier cas cliniques

Dyslipidémie et diabète

Dépistage et suivi

d’une dyslipidémie chez le

diabétique

A jeun depuis 12 heures

Bilan Lipidique Annuel

Contrôle à 2 mois après changement de dose

Anomalie du bilan lipidique

Quantitative

Modifications modeste quand diabète de type II

Diabète type I : bilan lipidique souvent normal

Qualitative +++

Particule de LDL glyquées dépôt,

Athérome+++

modérée

Mais taux de LDL peu augmenté

Prise en charge thérapeutique

Recommandations HAS

HAS, novembre 2006

4 objectifs LDL-C :

• < 1,9 g/l diabète évoluant depuis moins de 5 ans pas d’autre FRV, pas de microangiopathie

• < 1,6 g/l au plus 1 FRV additionnel

• < 1,3 g/l au moins 2 FRV additionnels à un diabète évoluant depuis moins de 10 ans

• < 1,0 g/l diabète à haut risque cardiovasculaire

MSD

-10-

F-30

00-S

S

64 MSD-10-F-3000-SS

Règles hygieno-diététiques

Chez tous les diabétiques

quelque soit le résultat du bilan lipidique

Diminution des Apports en AG saturés

Favoriser Omega 3, Stenol et stérol, fibres

Perte de poids

Activité physique

Pour baisser

le cholestérol Total

et le LDL

Quel Traitement médical

Statines

Il est recommandé - au vu des essais d’intervention par

hypolipémiant consacrés spécifiquement aux diabétiques,

(les études HPS et CARDS) et de la compilation des essais

comportant des sous-groupes de diabétiques - d’introduire,

quel que soit le niveau du LDL-cholestérol, une statine ayant

démontré une efficacité sur la réduction du risque de

complication ischémique (atorvastatine, simvastatine).

(Recommandations de grade A)

Recommandations HAS

HAS, novembre 2006

Situations de Prévention Secondaire ou de risque équivalent

68 MSD-10-F-3000-SS

Lancet 2003; 361: 2005-16

Effets de la simvastatine sur les évènements vasculaires majeurs chez des patients diabétiques

Tolérance :

Pas de différence significative entre le groupe placebo et le groupe Simvastatine sur l’augmentation de l’HbA1c (p=0,8) ni sur l’apparition de nouveaux cas de diabète (p=0,10).

Les élévations des enzymes hépatiques et des CPK ont été rares et comparables dans les 2 groupes.

Réduction significative du risque : 22% (13-30) p<0,0001

69 MSD-10-F-3000-SS

Reduction relative du risque : 37% (95% IC : 17-52)

Critère primaire : incidence cumulée des événements cardiovasculaires

Lancet 2004; 364: 685-696

Tolérance :

Pas de différence significative entre le groupe placebo et Atorvastatine concernant les effets indésirables et les effets indésirables graves. Aucun cas de rhabdomyolyse n’a été rapporté.

Années

328 305

694 651

1074 1022

1361 1306

1392 1351

Atorva Placebo

1428 1410

Placebo 127 événements

Atorvastatine 83 événements

0

5

10

15

0 1 2 3 4 4,75

P=0,001

Inci

den

ce c

um

ulé

e d

es é

vén

emen

ts (%

)

Recommandations HAS - Diabétique, Indications thérapeutiques :

• Traitement de 1ère intention : Statine atorvastatine simvastatine (grade A) HAS, novembre 2006 70

cards ~

MSD-10-F-3000-SS

71

Efficacité pour une réduction de 1 mmol/l (40 mg/dl) du LDL-c

Mortalité totale - 9 % 0.82-1.01

Mortalité CV - 13 % 0.76-1.00

Mortalité coronarienne - 12 % 0.75-1.03

Evénements CV majeurs - 21 % 0.72-0.86

AVC - 21 % 0.67-0.93

(CI)

Méta-analyse CTT : Efficacité statines chez les patients diabétiques

14 études - 18 686 patients

Lancet 2008; 371:117-125

Une statine pour quel diabétique

en 2011 ?

Diabète Type I + Microalbuminurie / I rénale

Diminuer de 30 % le LDL quelque soit le niveau

Basal

Diabète Type II ATCD CV ou I rénale

+ 40 ans avec au - 1 autre FDR ou AOC

Autres Diabétiques Type II < 1g/l

0.7g/l

Quelle recommandation suivre ?

Afssaps 2005 - HAS 2007

ESC/ESH 2009

ESC 2011

Standards of medical care in diabete 2012

Il faut désormais raisonner

en Risque CV global

Risque CV très élevé

Risque CV élevé

Risque Faible ou modéré

Le diabétique est à risque CV

élevé/très élevé.

CIBLE DU LDL

Chol

< 0,7 g/l Ou Réduction > 50%

si ATCD CV

< 1,15 g/l

< 1 g/l

Une Statine pour Qui en 2012 ?

Si ATCD Cardiovasculaire (prévention secondaire)

Tous les diabétiques

Seule Exception les – 40 ans avec LDL< 1g/l

Contre indication chez la femme enceinte

Les Objectifs lipidiques

en 2012

Objectif LDL :

1 g/l en prévention primaire

0.7 g/l en prévention secondaire

Si impossible: Baisse du LDL de 30-40%

(souhaitable TG < 1.5g/l )

(souhaitable HDL > 0.4g/l (H) et 0.5g/l (F))

Standards of medical care in diabetes, diabetes care, 2012

Quelle cible thérapeutique ?

Connaître l’équivalence thérapeutique

des statines :

Patient diabétique non à l’objectif LDL-C sous statine

Stratégies thérapeutiques :

1. Doublement de la posologie de statine

2. Changement pour une statine plus puissante

3. Association statine-ézétimibe

81

LDLc < 1,0 g/l diabète à haut risque cardiovasculaire 20/11/2012 81 Dr DOMEREGO

Étude CRUZ

D’après Cruz-Fernandez, p 625.

Pourcentage de patients ayant atteint l’objectif de LDL-C < 1 g/l

22 % 24 % 19 %

(n = 219) (n = 225) (n = 118) (n = 116) (n = 101) (n = 109)

EZE + ATV

Placebo + ATV

AT 10 mg

81 %

AT 20 mg

82 %

Ensemble

81 %

ATV = atorvastatine 10 mg et/ou atorvastatine 20 mg

Plus de 80% de patients à l'objectif de LDL-C avec l'ajout d'EZETROL versus la statine en monothérapie

p ≤ 0,001

L’Atorvastatine est indiqué dans le cadre de la prévention des évènements coronaires et cérébrovasculaires chez des patients diabétiques de type 2 avec un autre facteur de risque, avec ou sans hyperlipidémie associée (voir rubrique 5.1 du RCP, Propriétés pharmacodynamiques)

82 MSD-10-F-3000-SS

Étude IN-CROSS : évolution du critère principal (LDL-C) chez des patients avec ou sans DT2, non à l’objectif LDL-C sous statine

-27,7%

-17,0%

Interaction entre traitements par sous-groupe

p-value = 0,015

% moyen de variation du LDL-C par rapport à l’état basal (sous statine)

-30,3%

-11,5%

-26,5%

-18,0%

% m

oye

n d

e va

riat

ion

(SE

)

Vaverkova et al. Cardiovasc Ther 2010, online

p < 0,001

83

n 305 296 94 80 211 216

Il faut de nouvelles

recommandations française…

Retenir une philosophie :

+ de risque CV - de LDL chol

Prévention Secondaire ( ATCD CV, Atteinte Rénale)

LDL à moins de 1g/l mais mieux si moins de 0,7g/l

Prévention Primaire

LDL à moins de 1.3 g/l et mieux si moins de 1g/l

Si impossibilité d’atteindre les chiffres - 30%

Statines à fortes

doses

Au banc ……du sur risque!

Méta-analyse Lancet

Essai/inciden

ce du diabète

Statine

Taux

d'événement

* %

Placebo ou

contrôle

Taux

d'événement*

%

OR

Poids

ASCOT-LLA

N=7773

11,9

10,5

1,14 (0,89-

1,46)

7,07 %

HPS

N=14573

9,2

8

1,15

(0,98-1,35)

13,91 %

JUPITER

N=17802

16

12,8

1,26 (1,04-

1,51)

11,32 %

WOSCOPS

N=5974

5,2

6,5

0,79 (0,58-

1,10)

4,24 %

LIPID

N=6997

6

6,6

0,91(0,71-1,71

)

6,53 %

CORONA

N=3534

20,9

18,5

1,14 (0,84-

1,55)

4,65 %

PROSPER

N=5023

20,5

15,8

1,32 (1,03-

1,69)

6,94 %

MEGA

N=6086

10,8

10,1

1,07

(0,86-1,35)

8,03 %

AFCAPS/TEX

CAPS

N=6211

4,5

4,6

0,98 (0,7-1,38)

3,76 %

4S

N=4242

17,5

16,8

1,03

(0,84-1,28)

8,88 %

ALLHAT

N=6087

16,4

14,4

1,15

(0,95-1,41)

10,23 %

GISSI HF

N=3378

34,8

32,1

1,10 (0,89-

1,35)

9,5 %

GISSI PREV

N=3460

27,5

30,6

0,89 (0,67-1,2)

4,94 %

Total

1,09

(1,02-1,17)

100 %

Sattar N,Preiss D, Murray HM, et coll.Statins and risk of

incidence diabetes: a collaborative randomised statin

trials.Lancet 2010

Et le Fenofibrate …

Y a t’il encore une place pour les fibrates ?

ACCORD Lipid Fibrate et Simvastatine chez

les diabétiques = pas de réduction des

évènements CV et décès sur 4.7 ans malgré

un effet sur HDL et TG

Muscle et Statines…

Douleurs musculaires chez 5 à 10 % des

patients (Sujets agés / Femmes)

ESC 2011 : En l’absence d’elevation CPK :

Poursuivre si possible

Stop / reduction doses / changement molecules /

prescrire 1 jours sur 2 ou moins…

Faible dose + inhibiteur de l’absorption intestinale

(+EZETROL, INEGY)

Questions Pratiques ! Enzymes hépatiques

Questions Pratiques ! Enzymes hépatiques

Questions Pratiques !

CPK

Questions Pratiques !

CPK

Muscle et Statines…

Intérêt de donner de la vitamine D ???

Patient avec VIT D < 32ng/ml

3 mois de Vit D

92 % n’ont plus de myalgies

Patient diabétique non à l’objectif LDL-C sous statine

Stratégies thérapeutiques :

1. Doublement de la posologie de statine

2. Changement pour une statine plus puissante

3. Association statine-ézétimibe

94

LDLc < 1,0 g/l diabète à haut risque cardiovasculaire 20/11/2012 94 Dr DOMEREGO

Documents

SEMINAIRE DU 21 ET 22 NOVEMBRE 2012 - … · HTA et Dyslipidémie Première journée : après midi Atelier cas clinique : HTA et Diabète HTA chez le diabétique Atelier cas clinique