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Sémiologie d'Urgence Troubles de la conscience
Dr Audrey BERTHOUMIEUChef de Clinique AssistantSAU Bichat-Claude Bernard
Introduction
Tout bon examen clinique commence par… Un bon interrogatoire (anamnèse), repose sur des qualités
Relationnelles et cliniques Empathie, capacité d’écoute Capacité entretien Organisation ++++
Anamnèse exhaustive/anamnèse ciblée
Introduction
L'empathie (du grec ancien dans, à l'intérieur et souffrance, ce qu'on éprouve)
notion complexe désignant le mécanisme par lequel un individu peut comprendre les sentiments et les émotions d'une autre personne voire, dans un sens plus général, ses états mentaux non-émotionnels comme ses croyances (on parle alors plus spécifiquement d'empathie cognitive). Dans l'étude des relations interindividuelles, on distingue l'empathie de la sympathie, de la compassion ou de la contagion émotionnelle. (La notion d'empathie n'impliquant pas en elle-même l'idée du partage des mêmes sentiments et émotions, ni d'une position particulière vis à vis de ces derniers)
Introduction
Les antécédents
L’histoire actuelle Interroger le patient, la famille, Les témoins, les pré-hospitaliers, …
Introduction
rechercher notamment: Céphalées (majoration par les mouvements) Photophobie, phonophobie Vertiges Etourdissements Malaise, perte de conscience, syncope Faiblesse Engourdissement Convulsions, absences Tremblements, mouvements anormaux
Examen clinique
Observer +++++++ attention: le patient vous regarde aussi!!!
L’examen clinique doit être complet/ciblé
Si patient difficilement contrôlable (≠ opposant aux soins), contention à discuter
=> Sécurité
Cas 1
Patient de 18 ans Conduit par la BSSP Pour « ivresse » Problème de langue
CAT ?
Cas 1
Prendre les constantes !!!
TA 116/72 FC 122 FR 16 T°: 38.2C
Patient de 18 ans Conduit par la BSSP Pour « ivresse » Problème de langue
Cas 1
Patient de 18 ans Conduit par la BSSP Pour « ivresse » Problème de langue
TA 116/72 FC 122 FR 16 T°: 38.2C
Originaire d’Inde Amaigri Allongé En « chien de fusil » Se plaint… de maux de
tête Agité
Examen neurologique d’urgence
Fonctions supérieures Conscience Langage Mémoire Orientation Jugement
Force musculaire et tonus musculaire ROTs et réflexes cutanés
Examen neurologique d’urgence
Sensibilité Coordination des mouvements Station debout Marche Nerfs crâniens
Pupilles oculomotricité
Signes méningés
Examen neurologique d’urgence
Il n’y a pas que l’examen neurologique
Examen cardiovasculaire Examen pulmonaire Examen abdominal Examen cutané, ostéo-articulaire
Ils permettent de nous orienter vers le Dg et/ou les complcations (inhalation, rhabdomyolise, foyer infectieux…)
Examen de l’état mental du patient
Aspect et comportement Parole et langage Humeur Pensées et perceptions Fonctions cognitives
Sémantique…
Niveau de conscience= vigilance ou l’état de perception de environnement
Attention= capacité à se concentrer sur une tâche ou une activité
(l’interrogatoire par exemple…)
Sémantique…
Orientation = connaissance de son identité, du temps et du lieu
(nécessité mémoire et attention)
Opérations de la pensée = logique, cohérence et pertinence de la pensée
Processus de la pensée= ce que le patient pense.
Aspect et comportement
Niveau de conscience Patient éveillé? Patient vigile? Semble t-il comprendre les questions? Léthargique? Obnubilé? Comportement catatonique:
stupeur, mutisme, postures rigides bizarres, agitation (sans but)
Aspect et comportement
Posture et comportement moteur Agitation? Anxiété? Comportement approprié?
Habillement et soins corporels
Expression du visage
Relation avec environnement
Cas 2
Patiente de 56 ans Antécédent de HTA et DID Trouvée ce matin vers 8h par son mari évanouie « Ne réagissez pas » Conduite par son fils au SAU
CAT ?
Cas 2
TA 165/72 FC 68 FR 18 Dextro 1.8 mMol/l
Patiente de 56 ans Antécédent de HTA et
DID Trouvée ce matin vers 8h
par son mari évanouie Ne réagissez pas Conduite par son fils au
SAU
Cas 2
« Ne réagissez pas »
Mot du mari : précisez le vocabulaire utilisé !!
La conscience…
Qu’est ce que « la vigilance »? Un sujet vigilant ouvre les yeux si vous lui parlez, vous
regarde et répond de façon appropriée aux stimuli (conscience normale)
Le patient vous suit-il du regard? réagit-il à votre présence? répond-il à vos questions? connaît-il
son nom? l‘endroit où il se trouve? la date du jour?....
Cas 3
Patient de 35 ans Ingénieur Antécédents: PMD Sa femme le conduit aux urgences pour troubles du
comportement A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme
ni ses enfants
CAT ?
Cas 3
Hospitalisé en psychiatrie
Patient de 35 ans Ingénieur Antécédents: PMD Sa femme le conduit aux
urgences pour troubles du comportement
A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants
Cas 3
Patient de 35 ans Ingénieur Antécédents: PMD Sa femme le conduit aux
urgences pour troubles du comportement
A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants
Hospitalisé en psychiatrie
Quelques jours après, T 38.9°C, toujours confus, désorienté…
Cas 3
« A fait caca dans le salon… ne reconnaît pas sa femme ni ses enfants »
Pour les psy , la non reconnaissance des personnes n’est pas un symptôme psy !!!! Mais organique
Examen des fonctions supérieures
Niveau de conscience => éveil
Fonctions cognitives Langage Geste Reconnaissance Mémoire Facultés intellectuelles
Examen des fonctions supérieures
Niveau de conscience (éveil) LéthargieObnubilationStupeurComa
Léthargie : abattement, apathie, atonie,torpeur. Sommeil profond et continu qui donne au malade une
apparence d’insensibilité complète Obnubilation : Littéralement ce terme signifie
obscurcissement de la conscience. Plus précisément il s'agit d'un trouble de la vigilance (attention, surveillance active) se caractérisant par l'absence de réaction à des stimulations simples comme un bruit ou encore une lumière soudaine…
Stupeur : abattement, anéantissement, consternation, effarement,torpeur
Examen des fonctions supérieures Score de Glasgow
Coma
C’est l'abolition de L’éveil cortical (phénomènes conscients) L’éveil comportemental (réactivité non spécifique)
Coma
Que faut-il chercher ?
notion de prise de toxiques (s) Antécédents psychiatriques Glycémie, TA, FR, FC Signes de déshydratation Synd méningé Fièvre/hypothermie Odeur anormale de l’haleine Morsure de langue Trauma crânien Examen cutané
Coma
Examen des fonctions sup. Suite…
Langage
Examen des fonctions sup. Suite…
Langage
Examen des fonctions sup. Suite…
Gestes
Examen des fonctions sup. Suite…
Reconnaissance
Examen des fonctions sup. Suite…
Mémoire
Examen des fonctions sup. Suite…
Facultés intellectuelles
Syndrome Confusionnel
Troubles de l’attention Troubles de la mémoire Troubles de la réflexion De l’orientation spatiotemporelle Obnubilation
Contact difficile Troubles de la concentration
Délire onirique Hallucinations (visuelles) troubles du comportement (agressivité, TS)
Perplexité anxieuse
Syndrome Démentiel
Troubles des fonctions cognitives mémoire Trouble du jugement Trouble du langage (aphasie) Apraxie
Agnosie
Idées délirantes, hallucinations Vigilance respectée
Confusion VS Démence
Dg différentiels trouble de la vigilance
Syndrome démentiel
Aphasie de Wernicke (tble langage, pas de la vigilance, jargon et paraphrasie)
Ictus amnésique (tble transitoire de la mémoire)
Affections psychiatriques (mélancolie stuporeuse ou délirantes, PHC, BDA)
Dg différentiels trouble de la vigilance
Syndrome de Korsakoff Lésion des 2 corps mamillaires, interruption du circuit
hippocampo-mamillaire de Papez.Il peut se voir après un état confusionnel mal traités ou
chez l’éthylique carencé en vit B1État irréversible:-troubles mnésiques antérogrades (tble de fixation)-DTS-fabulations avec fausses reconnaissances
CAT Anamnèse (atcd, prise médicamenteuse…) Rechercher:- Fièvre (infection ou complication type inhalation)- Signes de localisation neurologique- Syndrome méningé- Astérixis, myoclonies (causes métabo ou toxique)- Sujets âgés : globe, fécalome, infections U et pulm- Signes associés (cutanés, abdominaux….)
Bilan étiologiques (glycémie, iono,NFS,CRP,toxiques,..)EEG, TDM cérébral….
Étiologies à rechercher
Causes toxiques
- OH - médicaments ( sujets âgés!!, psychotropes…)attention aux sevrages (opiacés, barbituriques,BZD)- Intox CO- Drogues (cocaine,LSD…)
Étiologies à rechercher
Causes infectieuses
Tble de cs fébrile =>PL (TDM avant si signe neurologique)Hypothermie: infection BGN mais aussi intox sédatifs
comme barbituriques, OH , alcoolMéningites et méningoencéphalites (herpétique)Toxo cérébrale et cryptococcose chez immunodéprimésNeuropaludisme , typhoide chez le voyageurSujets âgés (inf. pulm ou urinaire)
Étiologies à rechercher
Causes métaboliquesHypoglycémie (déficit neuro focal possible,
dysnatrémie,hyperCa, encéphalopathie hépatique, IRénale ou IRespiratoire)
Diabétique: acidocétose, coma hyperosmolaire)I. surrénalienne, dysthyroidie
Causes neurologiquesProcessus expansif, hémorragie méningée,
thrombophlébite cérébrale, épilepsie, hématome sous dural, AVC
Cas 4
Patient de 82 ans Séjour récent à Bichat pour
chutes Atcd:
HTA, DNID, Alzheimer, hypertrophie de la prostate
Adressé par la maison de retraite car confus depuis hier et ce matin somnolant
TA 119/75 FC 110 FR 22 Glasgow 9 (OY 2, RV 2, RM
5) Pas de signe déficitaire Abdomen sensible en
hypogastre (masse?)
Cas 5
Patient de 19 ans AVP
Moto >50Kms/h)
Douleur ++++ genou droit TA 116/80 FC 108 FR 20 Sat 99%
Casque + Enfoncement du casque Sang sur l’oreiller Tuméfaction Ne se souvient pas de
l’accident, ne se souvient pas des quelques minutes/heures avant l’accident
Vomissements +++ Glasgow 15
Cas 6
Patiente de 18 ans Etudiante en médecine Arrive conduite par son
ami Elle a perdu
connaissance pendant un rapport sexuel
TA 189/102 T 37.6°C FC 52 Glasgow 8 (OY 2; RV
2; RM 4) Pupilles dilatées, pas
ou faible réaction à la lumière
Cas 7
Patient 28 ans Schizophrénie Sous zyprexa Conduit pas sa femme car
depuis quelques jours, ne sort plus, ne veut plus manger, assis avec les jambes recroquevillées, ne parle pas
